Peu de Risc Cristina

Peu de risc
Cristina Muntanya i Julià

Peu de Risc
2019-2020
Carolina Padrós Sanchez
Universitat de Barcelona
Podologia
Cristina Muntanya i Julià;
Peu de risc; 2019-2020
SISTEMA CIRCULATORI
1.1 Sistema circulatori

El sistema circulatori: és un conjunt de teixits i òrgans que la seva funció és:
- Transportar: O2, substàncies nutritives, hormones a les celules de tot el
cos, i recollir i transportar els desfets metabòlics per a que arribin als òrgans
excretors.
- Participar: en la regulació de la temperatura corporal.
- Protegir: en la regulació de la temperatura corporal
- Mantenir: Un estat d’equilibri intern en l’organisme.
El sistema circulatori està format per: (dos subsistemes):
- Sistema cardiovascular format per:
o Cor
o Vasos sanguinis  Arteries i venes
o Sang
 Circulació menor o pulmonar: La sang

surt del cor per les arteries i es dirigeix als
pulmons, on s’oxigena.
Després torna al cor per les venes
pulmonars.
 Circulació major o sistèmica: La sang
oxigenada surt del cor per l’arteria aorta, es distribueix per tot el cos i trona
al cor per les venes caves.
Cicle cardíac: Quan es produeix la sístole ventricular la sang és impulsada a les

grans arteries. Així és genera una ona expansiva que passa fins les arteries més
petites, per arribar finalment als capil·lars. Aquesta ona és la què ens serveix per
mesurar la freqüència cardíaca de determinats llocs.
El batec del cor consta de varies fases:
1. Diàstole
(relaxació)
2. Sístole
auricular
(contracció)
3. Sístole
ventricular
(contracció)
Pressió Arterial:
- És la força aplicada per la sang sobre la paret arterial com a
conseqüència de la contracció i la relaxació del cor.
- Pressió sanguínia sistòlica  força exercida sobre la paret arterial quan el
cor és troba contret.
- Pressió sanguínia diastòlica  força exercida sobre la paret arterial quan
el cor és troba relaxat.
2
Venes: són les encarregades de la circulació sanguínia de retorn des dels
teixits perifèrics al cor. Recull la sang carbó-oxigenada i els elements de
rebuig per a transportar-los als pulmons i als òrgans excretors.
Capil·lars: Són els conductes més prims en que es divideixen les arteries,
penetren en tots els òrgans del cos, subministrant oxigen i nutrients a les
cèl·lules i recollint el gas carbònic, al unir-se de nou formen les venes.
Arteries: Són les encarregades de portar la sang oxigenada i els nutrients cap
als teixits. S’inicien al cor a través de l’arteria aorta i arriben a les zones més
distals denominant-se.
La sang:
- Teixit format per una porció liquida ( plasma el 55%) i altres cel·lules com
ara (elements figurats 45%).
o Plasma: La part fluida de la sang, és una solució aquosa en la
que estan dissolts i suspesos els nutrients, productes de rebuig, sals
capaces de regula el ph sanguini, anticossos, hormones,
proteïnes plasmàtiques i altres substàncies.
- Teixit: perquè està format per cèl·lules que tenen un origen en comú. (és
més viscosa que l’aigua), té un ph bàsic =7,36
o Cèl·lules:
 Glòbuls blancs  leucòcits
 Glòbuls rojos  Eritrocits
 Plaquetes  trombòcits
- La quantitat de sang en l’organisme és de 5-6 litres, per a un adult,
depenent del pes corporal.
3
- Sistema Limfàtic:
És el encarregat de drenar el plasma excedent generat a partir dels
processos d’intercanvi cel·lular, de la mateixa manera aquest sistema
funciona com un verdader filtre per atrapar bactèries i residus de
l’organisme.
Està compost per:
o Vasos limfàtics
o Ganglis limfàtics
o Limfa
Patologia vascular:
- Arterial
 Isquèmica
 Aneurismàtica
- Venosa
 Insuficiència venosa
 Malaltia tromboembòlica
- Limfàtica
 Linfedema
1.2 Patologia Venosa

Malalties de les venes
Sistema venós:
- Sistema venós superficial: Tenen una vàlvula, però no estan envoltades
per músculs. La sang de les venes superficials no es impulsava cap al
cor, i flueix més a poc a poc en diferencia de les venes profundes.
- Sistema venós profund: Desenvolupen un paper crucial en la propulsió
de la sang cap al cor. Les vàlvules en sentit únic de les venes profundes
eviten que la sang torni enrere, i els músculs que envolten aquestes
venes les comprimeixen, el que contribueix a l’impulsar la sang cap al
cor.
Venes
Les venes estan formada per 3 capes o túniques:
 ÍNTIMA: Al seu interior es troben les vàlvules venoses a modo de
niu de paloma, aquestes vàlvules augmenten en les venes de
l’extremitat inferior donat que la posició erecta del ser humà li
obliga a suportar un major efecte de la gravetat sobre aquest
sector.
 Capa mitja: / Túnica mitja: Escassament desenvolupada a
diferència de la “capa mitja” arterial, no presenta fibres
elàstiques.
 Capa externa: Formada per teixit connectiu i fibres elàstiques.
Varius:
- És la dilatació de la red venosa superficial dels membres inferiors amb
una alteració permanent de la paret, és irreversible i amb un control de
per vida.
- La pateixen del 15 al 20% de la població.
- El 60 – 70% són dones.
4
Insuficiència venosa superficial:
1er període:
- Pesadesa i cansanci al final del dia
- Rampes nocturnes
- Inflamació de turmells
- Aparició de venes superficials
Telengiectasis
2n període:
- Evidencia de dilatació i tortuositat
- Edemes en zones distals
- Possibilitat de instauració de complicacions
3er període
Edemes en el 1/3 distal de la cama de caràcter crònic.
Instauració de lesions cutànies:
o Pigmentació ocre
o Engruiximent cutani
o Úlcera varicosa
Factors de risc:
- Edat avançada
- Obesitat
- Predisposició genètica
- Tabac
- Calor
- Dieta pobre en fibra
- Embaràs
- Anticonceptius orals
- Estar assentat, roba ajustada
Embolia pulmonar:
- Signes i símptomes:
o Dolor d’aparició brusca
o Dificultat respiratòria
o Malestar
- Tractament:
o Hospitalització urgent
o Heparina E/V
o Oxigen
5
Tromboflebitis superficial
- Causes: Trombosis
o Aparició aguda
o Dolor intens
o Eritema i calor
- Tractament:
o Antiinflamatoris
o Heparina
o V. Compressiu
o Repòs
Varicorragia
- Causes: Traumàtiques
- Signes: Hemorragia
- Tractament:
o Compressió
o Elevació
o Repòs
o Analgèsic
o Antiinflamatori
o Heparina
Trombosis venosa profunda:

- Causes: Trombosis
- Signes:
o Dolor
o Edema
o Sensació de pesadesa
o Coloració vermella blavosa
o Temperatura baixa
Insuficiència venosa crònica:

Disfunció del sistema venos en general:
o Dolor
o Sensació de pesadesa
o Edema
o Varius
o Trastorns tròfics cutanis (atrofia
blanca).
Trastorns cutanis:
o Apareixen en 1/3 distal de la cama. (Cara
interna de la zona mal·leolar).
o Engruiximent fibrós de la pell.
o Pigmentació ocre
- Tractament:
o Cirurgia  correcció de la patologia venosa
6
Úlcera varicosa
o 1/3 distal de la cama
o Indolora
o Acompanyada d’edema, èczema
o Hiperpigmentació
o Cel·lulitis indurada
o Associada a una flebitis
- Tractament:
o Tractament tòpic
o Mesures de prevenció e higiene
Tractament insuficiència venosa

- Tractament mèdic farmacològic
- Tractament conservador – preventiu
- Tractament mèdic estètic
- Tractament mèdic quirúrgic
- Tractament podologic
Tractament mèdic farmacològic:

- Objectius:
o Evitar la progressió i complicació
o Aliviar, disminuir i corregir els símptomes
- Indicacions:
o Pacients sense contraindicacions
- Contraindicacions quirúrgiques:
o Edat > 70 anys. Embarassada, limfedema
o Obesitat mòrbida
o Riscos quirúrgics derivats per una altre patologia
Tractament mèdic farmacològic:

- Flebotonics:
o Útils en el tractament dels símptomes funcionals
o Efecte protector de l’endoteli
o Augmenta el to de la paret venosa i capil·lar, disminueix la
permeabilitat capil·lar venosa.
S’ha d’anar en compte:

- Són de curta durada
- Es desconeix la seva eficàcia en l’ús crònic
Si es prescriuen la indicació acceptada en el
nostre entorn és nomes per alleujar a curt plac el
edema i símptomes relacionats amb la IVC.
7
Tractament conservador:
- Mesures higièniques:
o Reducció de pes, i control de la obesitat
o Evitar períodes perllongats en bipedestació o sedestació
o Utilitzar calçat ample i còmode
o Realitzar exercici que faciliti el bombeig muscular, flexió dels
turmells.
o Elevar els peus a nivell del cor durant uns 20-30 minuts varis cops
al dia
o Dormir amb els peu elevats a 15 cm.
o Evitar la calor
- Compressió externa:
o Indicada en pacients amb simptomatologia de IVC, varius e
Índex mal·lèol braç > 0,9.
Tractament mèdic – estètic:

- Escleroteràpia  trombosis del trajecte venós.
o Esclerosis química: S’introdueix una substància liquida que irrita la
paret de la vena i fa que aquesta s’esclerosi.
o Làser superficial: s’aplica des de l’exterior, a través de la pell.
S’utilitza principalment per tractar les vericles i aranyes vasculars i
petites venes superficials.
Tractament mèdic – quirúrgic:
- Flebectomía: Extracció quirúrgica de un segment.
8
- Fleboextracció per invaginació: Extracció quirúrgica de tot el trajecte
venós.
Tractament quirúrgic de la insuficiència venosa:

- Reconstrucció valvular
- Transposició valvular
- Transplant d’un segment venós amb vàlvules sanes.
Seria efectiu realitzar un by-pass venós o una tromboectomía venosa.
Tractament podologic o de la insuficiència venosa:

- Diagnòstic precoç
- Suport plantar  correcció de problemes de recolzament, activació de
la plantilla de lejars.
- Mesures de prevenció
- Educació sanitària
1.3 Patologia Arterial

Arteries
Formades per 3 capes o túniques:
- Interna o endoteli: Membrana prima, llisa de teixit connectiu, aquesta
redueix la fricció de la sang.
- Mitja: capa més desenvolupada, presenta fibres musculars llises
involuntàries i fibres elàstiques que permeten la contracció i dilatació de
les arteries.
- Externa: Membrana gruixuda i resistent presenta teixit connectiu i fibres
elàstiques. Evita el trencament al augmentar la pressió sanguínia.
Arteriosclerosis: Augment del gruix de la cama intima, amb pèrdua de

l’elasticitat i augment del contingut
de calci en la paret arterial. Lesió
sistèmica. ( Senil, hipertensiva,
diabètica).
Ateromatosis: Trastorn degeneratiu de les capes intimes i mitja que consisteix en

l’acumulació de lípids,
carbohidrats, teixit fibrós i
depòsits de cèl·lules endotelials.
9
Evolució de la Ateromatosis:
- Lesió de les cèl·lules
- Adhesió de les plaquetes
- Acumulació de lípids
- Placa fibrosa
Complicacions:
- Calcificació (DM)
- Aneurisma
- Oclusió
- Embolització
Isquèmia aguda:
Obstrucció arterial que apareix de forma brusca impedint el pas de la sang a
la extremitat.
- Oclusió
- Embolització
Dolor d’aparició brusca que no cedeix en tot el dia
Antecedents de risc cardiovascular o c.intermitent.
Antecedents de valvulopatia.
Diagnòstic de la isquèmia aguda:

- Dolor d’aparició brusca què no cedeix amb analgèsics
- Molt intens
- Opressiu
- Localitzat en qualsevol punt de l’extremitat
- Dolor que continua en repòs
- Millora amb calor
- Empitjora en decúbit o amb l’elevació de la cama
Tractament quirúrgic urgent.
- Trasllat del pacient amb l’extremitat afectada en posició horitzontal.
- Injectar al pacient heparina per via subcutània o endovenosa. Mai
intramuscular.
- Administració d’analgèsics potents per evitar el dolor intens.
- Adjuntar informe amb antecedents i exploració.
- En l’hospital es farà el diagnòstic localitzant la lesió mitjançant
arteriografia i intervenció quirúrgica.
La intervenció és viable abans de les 6-8 hores de l’inici del procés.
Isquèmia aguda crítica.
10
Isquèmia aguda / critica per infecció.
Isquèmia aguda / critica

per congelació
Isquèmia crònica:
Disminució de la irrigació dels teixits produïda per una reducció de la llum
vascular en més del 70%.
Absència de polsos distals.
- Criteris clínics: Dolor en repòs persistent i recurrent que requereix
analgèsia regular més de dues setmanes o úlcera o gangrena en el peu
o en els dits.
- Criteris hemodinàmics: Pressió sistòlica en el turmell <_ 50mmHg (no
diabètics), i/o pressió sistòlica en el dit del peu <_ 30mmHg (diabètics).
Classificació de la isquèmia crònica:

Graus de Leriche Fontaine
I  Asimptomàticinespecific.
II a Claudicació > 150m. No invalidant.
II b  Claudicació <150m. Invalidant.
III  Dolor en repòs
IV  Lesions isquèmiques.
Claudicació intermitent
El símptoma principal de la EAP és la claudicació intermitent.
- Dolor
- Molèstia
- Entumiment
- Cansansi què apareix en determinats grups musculars durant l’esforç i
s’alleuja durant el descans.
Aparició de símptomes 10% dels casos
- 50% símptomes atípics
- 40% asimptomàtics
11
Presenta més freqüentment:
- Localització al bessó
- Rarament glutis  + fumadors
- Apareix al caminar
- Cedeix al parar
La distància sol ser constant:
Augmenta:
- Al pujar pendents
- Al caminar més ràpid
- Amb el fred
- Després d’una ingesta copiosa
La aterosclerosis:
- Tabac
- Colesterol
- Afectació de vasos més proximals
La aterosclerosis diabètica:
- Afectació de vasos més distals
- Més oclusió que estenosis
- Oclusió més llarga i amb pocs colaterals.
Diagnòstic diferencial de la EAP:

- Obstrucció venosa greu
- Afeccions lumbars
- Estenosis de la columna vertebral
- Osteoartritis (maluc, genoll)
- Malalties musculars inflamatòries
- Neuropaties doloroses
Anamnesis  Localització i característiques dolor:
- L’aparició en relació al exercici, a la posició corporal i efecte repòs.
- Signes : edema, color, dolor, claudicació.
Diagnòstic de la isquèmia crònica:

Avaluació física:
- Índex t/b
- Pèrdua de pel
- Ungles engruixides
- Pell suau, i llustrosa
- Edema perifèric
- Disminució de la temperatura
- Pal·lidesa
12
Diagnòstic precoç  arteriopatia IND M/B
IP M/B <0,5 Derivar al cirurgià vascular

(Arteriopatia)
IP M/B= 0,5 – 0,7 Símptomes de claudicació
intermitent
IP M/B= 0,7-1,00 Malaltia arterial perifèrica lleu

(control)
IP M/B= 1,00-1,3 Normal
IP M/B= >1,3 Calcificació (IP. D/B)
Diagnòstic de la isquèmia crònica:

- Test de Samuels:
o Pal·lidesa dintre dels 60º d’elevació del membre
o Eritema als 15º de passar a la posició assentada.
- Test de chamberlein:
o Proba d’esforç després d’un I T/B normal.
o Normalitat vascular arterial  Índex de pressió M/B < que en
repòs
 Patologia oclusiva
Diagnòstic no invasiu de la EAP:

- Doppler: Detecta canvis en les característiques del flux a nivell de les
estenosis.
- Ecografia: Associa imatge a so en temps real.
o Segur i poc costós.
o Informació anatòmica i funcional ( gradient de velocitat).
o Personal experimentat
o Impossibilitat d’explorar regions amb calci
o Selecció de pacients candidats a arteriografia o cirurgia
endovascular
- Claudicometria: Prova d’esforç.
o Valora la distancia de claudicació en
 Condicions estàndard
 Velocitat i pendent
o Evidencia les lesions subclíniques amb escàs o nul gradient de
pressió en repòs.
- Medició transcutània d’oxigen: Calcula de manera indirecta la
quantitat d’oxigen que arriba a la superfície cutània.
- Pletismògraf: Mesura els canvis de volum en diferents zones de
l’extremitat.
Diagnòstic invasiu de la EAP:

- Arteriografia convencional:
o Invasiva
o Cara
13
o NO rutinàriament en claudicants
o Sempre en isquèmia crònica
- Angioresonancia: Administració de contrast.
o Possible tècnica d’elecció futura, dificultats per diferenciar lesions
molt estenosants i oclusions completes.
- Angiotac: Administració de contrast:
o Sector proximal, molt sensible a la presencia de calcificacions,
reconstrucció tridimensional.
Tractament mèdic conservador EAP

- Mesures generals:
o Deixar el tabac
o Règim dietètic
o Exercici físic
o Control d’altres malalties  hipertensió, diabetis.
- Tractaments farmacològics:
o Antiagregants plaquetaris:
 Àcid acetil salicílic: Tromalyt, Adiro, A.A.S, Vasodilatador i
antiagregant plaquetari.
 Clopidogrel: Plavix  prevenció d’acontexements
aterotrombotics i tromboembolics.
 Cilostazol  100mg / 12 hores. Pletal. Vasodilatador i
antiagregant; augmenta HDL-colesterol i disminueix els
triglicèrids.
 Pentoxifilina  Hemovas, Elorgan. Substància
hemorreològica.
 Naftidrofuryl  Praxilene 600mg / dia. Millora el
metabolisme muscular i es antiagregant.
Actuació podologica
- Exploració:
o Anamnesis
o Inspecció
o Exploració vascular
- Quiropodia:
o No ferides
o No càustics
o No tractaments humits
Tractament ortopodologic: evitant lesions per fricció.
Tractament quirúrgic: Amb autorització del cirurgià vascular
Mesures preventives: Educació sanitària.
Criteris de remissió al especialista:

- Valoració contraindicació quirúrgica
- Absència de polsos
- Claudicació invalidant o isquèmia crítica
- Úlcera complicada: celulolinfangitis, abscés, osteïtis.
14
Eritema perni:
Lesió dels teixits que s’acompanya
d’edema i oclusions trombòtiques de les
arteries distals, provocades per falta de
circulació en els petits capil·lars que
irriguen la pell. El fred i la pressió del
calçat en els peus poden produir-los o a
gravar-los.
Malaltia de Raynaud:
Vasoconstricció extrema dels vasos sanguinis perifèrics que redueix el
subministra de sang i causa la decoloració dels dits de les mans i els peus.
L’estrès i el fred són indicadors del fenòmen, pot progressar a necrosis o
gangrena de les llemes dels dits.
Arteritis obliterant:
Malaltia Friedländer. Endarteritis: Inflamació de les arteries distals pot
desenvolupar tumefacció i creixement excessiu de les cèl·lules que entapissen
el vas sanguini, provocant la obstrucció complerta de l’arteria. És molt
dolorosa.
1.4 Patologia limfàtica
Sistema limfàtic
El sistema limfàtic és el conjunt de teixits i òrgans que participen en la resposta
immune.
Està constituït per òrgans, vasos, ganglis i teixits limfàtics.
Compleix tres funcions:
- Defensa
- Absorció de grasses i nutrients
- Intercanvi capil·lar
Funció:
- Utilitza les seves cèl·lules per defendre el cos contra els microorganismes
patògens.
15
- Recuperar l’excés de líquid i proteïna dels teixits i els
torna a la circulació sanguínia.
- Absorbeix els nutrients provinents del sistema digestiu i
els trasllada, junt amb l’oxigen, als llocs on ho hi hagi
capil·lars.
Els capil·lars limfàtics són molt fins i d’extrem cec.
Vasos limfàtics amb vàlvules semilunars.
- Ganglis limfàtics on s’uneixen els vasos limfàtics.
Actuen com a filtres, a tenir una estructura interna de
teixit connectiu en forma de ret, reomple de limfòcits
que recullen i destrueixen les bactèries i virus.
Els òrgans limfàtics són:

- Bas: Té la funció de filtrar la sang i netejar-la de les formes cel·lulars
alterades.
- Tim i medul·la òssia: compleixen la funció de madurar els limfòcits.
Vasos limfàtics:
- Els vasos limfàtics formen un sistema de
transport unidireccional, que absorbeix
l’excés de fluït dels teixits i els verteix a la
sang, per restaurar i mantenir el volum.
- Són semblants a la seva estructura a les
venes sanguínies.
o La limfa es recollida per dos grans
conductes:
 Conducte toràcic
 Conducte limfàtic
Ganglis limfàtics:
- Són unes estructures nodulars que formen part del sistema limfàtic
formant agrupacions en forma de raïms localitzats en:
o Les axil·les
o Engonals
o Coll
o Abdomen
- Els ganglis limfàtics actuen com a filtres, al
posseir una estructura interna de teixit
connectiu fi, en forma de red, reomplint els
limfòcits que recullen i destrueixen bactèries i
virus, per el que els ganglis limfàtics també formen part del sistema
immune.
Limfa:
És un líquid transparent pobre en proteïnes i ric en
lípids, què circula per els vasos limfàtics, gràcies a les
contraccions dels músculs i arteries properes i el
moviment de les extremitats superiors e inferiors.
16
Patologia limfàtica:
- Adenopatia: Trastorn inespecífic dels ganglis limfàtics, tumefacció,
augment del volum o inflamació dels ganglis limfàtics, acompanyat o
no de febre.
- Adenitis: Quan el trastorn és deu a una infecció.
- Limfangitis: Quan la infecció ocupa els canals limfàtics.
Malalties limfàtiques:
- Limfedema: Edema ric en contingut proteic, i què respon a una
alteració orgànica i/o funcional del sistema limfàtic.
- Linfoma: Càncer del sistema limfàtic
o Limfoma de Hodgkin
o Limfoma no Hodkin
- Limfedemes primaris: De causa desconeguda, sol ser de tipus congènit,
amb freqüència s’associen a hipoplàsies dels vasos limfàtics.
S’associen a factors hereditaris i solen aparèixer més freqüentment en
nens i joves.
o Tipus: Congènit, hereditari (malaltia de Nonne-Milroy).
 Congènit no hereditari
- Secundaris:
o Infeccions
o Infeccions parasitàries (filarias)
o Traumatismes o cirurgia
o Radiacions
o Post-flebítiques
o Neoplàsies
Complicacions de malalties limfàtiques

- Elefantiasis: Quadre evolutiu, crònic que si no es tracta pot adquirir una
magnitud tal que dificulta el trasllat del membre afectat, sol anar
acompanyat d’una sèrie d’alteracions a nivell de la pell amb un
engruiximent de la mateixa.
Tractament de les malalties limfàtiques:

- Conservador: El tractament conservador del limfedema.
Mesures de prevenció i cuidat:
- Evitar sobrepès i la ingesta de sal
- Evitar traumatismes sobre la zona afectada
- Evitar sobrecarregues de pes i esforços amb l’extremitat afectada
- Practicar exercicis
- Evitar l’ús de peces ajustades
- Mesures higièniques sanitàries
17
Mesures per millorar el drenatge limfàtic:
- Drenatge postural
- Mesures de contenció elàstica
- Massatge limfàtic
- Massatges amb aparells especials  (pressoteràpia).
DIABETIS
2.1 Diabetis
Diabetis
La diabetis mellitus, és un trastorn metabòlic crònic, d’etiologia múltiple, que es
caracteritza per una hiperglucèmia crònica mantinguda, desencadenant
alteracions en el metabolisme dels carbohidrats, grasses i proteïnes, provocat
per una disminució de la secreció de insulina, per un mal funcionament
d’aquesta, o per les dues causes a la vegada.
La majoria de diabètics, que veurem tractarem, i que atendrem, seran de tipus

2.
Insulina  es troba entre l’estomac i budells, secreció a nivell de l’intestí, i es
genera a les cèl·lules beta, als illots de langerhans, quan no s’agrega o es fabrica
de mala qualitat, hi ha una assimilació de sucres i fa que els hidrats de carboni,
no es metabolitzin i hi hagi un augment de glucosa en sang i a la orina.
Quan tenim un augment en sang, es quan tindrem complicacions, com ara el
peu diabètic.
“ Imaginem que tenim un vas sanguini ple de glucosa, i una clau que seria la
insulina, quan tenim molta glucosa en sang, el nostre sistema autònom, avisa
que tenim molta glucosa en sang, avisa al pàncrees que hi ha molta, i comença
a fabricar insulina, i la fabrica, quan està a la sang, s’adhereix a la molècula de
glucosa, i poc a poc conjuntament amb la insulina, es el caudal que obra la
porta a la cèl·lula, perquè pugui entrar dintre i es pugui metabolitzar, i es
converteix en energia. Fa que es redueixi la glucosa en sang, i es converteixi en
energia.
Quan hi ha una alteració en el sistema nerviós, o una alteració, la informació de
que hi ha molta sang, o moltes molècules, el cervell anul·la, no informa al
pàncrees, i la insulina no entra, i per tant es queda al sistema circulatori, i no es
metabolitza, i no es transforma en energia. Aquesta glucosa segueix anant lliure
en sang, i es deposita a dintre de les parets de l’arteria, a dintre de les
membranes dels òrgans, sobre dels nervis, ronyo, i comporta les complicacions
de la diabetis.
Ens mataran les complicacions, per les complicacions dels òrgans:
- Nefropatia
- Retinopatia
- Sistema nerviós
- Arteries
- Demes òrgans que deixen de funcionar
Perquè la seva funcionalitat es veu mermada.
18
Tipus de diabetis:
- Tipo 1 Autoimmune o idiopàtica: el pàncreas deixa de funcionar, es
d’aparició rapida, i es considera que predomina a la gent jove, però
també pot aparèixer en gent gran. Es tracta amb insulina. No es pot
tractar amb antidiabètics orals.
És caracteritza per la destrucció de les cèl·lules Beta del pàncreas que
provoca un dèficit de la producció de insulina.
Aparició juvenil, nens que acostumen a tenir entre 3-7 anys.
És diagnostica perquè tenen ansietat, molta gana, però s’aprimen, i el
més característic és que són nens que el pipi fa una olor afruitada, perquè
tenen cossos cetònics a la orina, poden tenir nivells entre 300-500.
Tractats a nivell d’hospitalització, i directament amb insulina.
Persones que comencen amb debut diabètic, per damunt de 300-400,
hospitalitzats per controlar la glucèmia en sang.
- Tipo 2 predomini de insulino-resistència: Cos fabrica una resistència cap

a la insulina. Inici molt lent, amb predomini en la gent gran. Règim, i
alguna glucèmia alta.
Persones grans, però es te que tenir en compte que aquest tipus de
diabetis, pot ser d’aparició juvenil, vol dir que pot haver-hi diabetis de
tipus 2 en gent de 17-20 anys, per culpa la mala alimentació.
En aquest cas l’inici sol ser asimptomàtic, i es diagnostica per una
urgència, o anàlisis de control, i es troba de casualitat.
“Alimentació equilibrada, i esport + però acaben amb antidiabètics
orals”.
Es sensible a patir un peu diabètic, que no un diabètic de tipus 1.
- Diabetis gestacional: A partir del 3-4 mes, desapareix després del part,
tenen antecedents, i molta probabilitat que a la llarga desenvoluparan
una diabetis tipus 2. La causa d’aquesta aparició es el sobreesforç del
pàncreas per mantenir al infant, en unes condicions estables, i a la mare.
- Diabètics defectes genètics
- Endocrinopaties
- Malalties del pàncreas
- Induïdes per drogues: produeix un estres al pàncreas, són diabetis que es
tracta amb insulina.
Les pujades i baixades d’un pacient, són les que comportaran a que pugui patir
un peu diabètic.
Diabètic tipus 2 es el que més trobarem a la clínica.
Diagnòstic:
- Glucèmia al atzar +200mg en presencia de símptomes de diabetis
(poliúria, polidípsia o pèrdua de pes inexplicat).
- Glucèmia en dejú (al menys durant 8 hores) >126 mg/dl.
- Glucèmia >200mg/dl a les 2 hores darrere la sobrecarrega oral amb 75 g
de glucosa (SOG).
- Hemoglobina glucosilada (HbA1c) >6,5%
- En les tres ultimes, opcions es necessari confirmar al diagnòstic amb una
nova determinació de glucèmia en dejú, sobrecarrega oral de glucosa o
19
hemoglobina glucosilada. Per realitzar la confirmació en preferible repetir
el mateix test que s’utilitza en la primera ocasió.
Si trobem la glucosa alta, en un pacient, i repetirem l’analítica, demanant la

hemoglobina glucosilada, i si aquesta segueix sent alta, el derivarem al endocrí.
I sempre hem d’estar segurs el que derivem, i d’això depèn el nostre prestigi
professional.
- Glicèmia en dejú
- Prova de les embarassades  glicèmia bassal, en 8 hores, es dona una
sobrecarrega oral de glucosa, i aquest líquid s’ho pren la embarassada, i
la glucèmia es fa cada 30 min, a la hora, 1.30minuts, i 2 hores, i sabem
com actua el pàncreas a la hora de segregar la insulina.
Signes i simptomatologia
- Polidípsia
- Polifàgia
- Poliúria
- Astènia
- Prurit
- Pèrdua de pes
- Afecció cutània
Diferencies entre diabètics
DM1  Autoimmune
Factors de risc a patir diabetis

- Factors genètics, historia familiar
- Factors demogràfics i ètnics
- Estil de vida:
o Obesitat
o Inactivitat física
o Dieta
o Costums urbanes
- Alteracions prèvies de la glucosa
- Intolerància a la glucosa
- Resistència a la insulina
20
- Diabetis gestacional
Insulina  És una hormona polipeptídica formada per 51 aminoàcids, produïda

i secretada per les cèl·lules Beta dels illots de Langerhans del pàncrees.
Característiques de la insulina
- Temps d’inici: és la velocitat, en el moment d’administrar la, fa efecte a
la glucosa. Deixar que la glucosa entri a la cèl·lula.
- El punt pic d’acció màxima: Es basa amb el temps que te el màxim
efecte, el te quan administrem la insulina, als 15min, 30min, 1 hora, 2h.
Moment que es metabolitza més glucosa.
- Duració: seria el temps que la insulina treballa reduint el nivell de la
glucosa.
El pacient pot tenir 2-3 insulines a la vegada, i depèn de la diabetis.
Diabetis que fa pujades i baixades de cop, es controla amb insulina.
Tipus d’insulina
- Insulina d’acció ràpida: Comença a sorgir el seu efecte als 15 minuts
després de la seva injecció.
Un cop s’administra en 15 minuts comença a metabolitzar la glucosa,
però no te el pic màxim. El seu efecte màxim és al cap de 1 hora.
Es tota la insulina que el diabètic coneix.
- La insulina d’acció breu: Generalment arriba al flux sanguini en 30 minuts,
després de la injecció.
Comença a fer el seu efecte 30 minuts després de la seva administració,
i en metabolitzar la glucosa, i el seu efecte màxim és a les 2-3 hores.
Malalts que no es controlen bé la glicèmia, o àpat important.
- Insulina d’acció intermitja: És la que comença a fer efecte a les 2-4 hores
després de la injecció, i dura entre 4-12 hores. Duració treballant seria una
campana perllongada de 4-12 hores, i baixa fins les 18 hores, i és la que
es punxa el pacient al matí i a la nit. Pacients que es posen insulina al matí
i nit.
- Insulina d’acció perllongada: comença a fer el seu efecte després de
varies hores de la injecció, es sol posar a la nit, i sol començar a treballar
a les 2 hores, i són perquè la que s’ha posat el dia anterior, deixi de fer el
seu efecte i aquesta faci el seu efecte, per això és posa a la nit, i dura
unes 24 hores. “Lantus”, pacients que estan molt ben controlats, dieta
especifica, però són obedients. Ç
25/03/2020
L’administració de la insulina:
- Braç
- Panxa
- Glutis
- Quàdriceps
El mateix pacient, va rotant els punts d’administració, per no deixar lesió.
Bomba de insulina: sistema de mesuració del funcionament del cor, amb

elèctrodes, i ell mateix pot dosificar-se, amb les hores, que li diu el rellotge.
És molt útil, perquè el pacient no s’ha d’estar punxant cada cop.
21
Complicacions de la diabetis:
- Hipoglucèmia: és la més freqüent. Descens brusc de la glucèmia per sota
dels valors normals. És pot definir amb xifres de glucèmia per sota de
50mg/dl.
És sol caracteritzar, perquè te una diabetis hàbil, i li baixa, o bé perquè el
pacient no esmorza, i de cop es mareja, no es troba bé, esta nuvolat etc.
Els símptomes són:
o Tremolor
o Sudoració
o Mareig
o Ansietat
Mareig  desmaio  coma
Tractament d’urgència:
o 1-2 Sobres de sucre
o Suc
o Beguda ensucrada
o Glucosmón
- Hiperglucèmia: No la veurem a la consulta, però la podem trobar en

algun familiar, persona gran nens..
o Somnolència
o Molt pipi
La pell està calenta i seca, cansanci excessiu, i l’alè olora molt fort a fruita dolça.
Passarem a fer la prova, de la glucèmia, per veure si hi ha una pujada o baixada.
31/03
2.2 Fisiopatologia del peu diabètic
Peu diabètic: Alteració clínica de base etiopatogènica neuropàtica i induïda

per una hiperglucèmia mantinguda, amb o sense coexistència d’isquèmia, i
previ desencadenament traumàtic, es produeix lesió i / o ulcera del peu.
OMS: És defineix com ulceració, infecció i/o gangrena del peu associat a
neuropatia diabètica, i amb diferents graus de malaltia arterial perifèrica, com
a resultat de la interacció de diferents factors metabòlics.
Almenys un 15% dels diabètics al llarg de

la seva vida, patiran alguna ulcera, i el 85%
dels pacients pateixen una amputació o
la han patit prèviament.
És molt important, fer una valoració visual,
ja que aquesta és molt important, per a
poder veure si hi ha alguna ferida, que ell
no s’ho hagi vist.
ES comença amb una amputació del dit,
i va progressant, i fa que hi hagi altres,
ulceres i amputacions.
22
Factors predisponents:
- Factors basic inicial:
o Nivell plasmàtic de glucosa > 126 mg/dl
o HbA1c > 7. La Hb fixa tanta més glucosa, quant més alta sigui la
concentració en sang durant el període de la vida del hematies.
El % de HbA1c tenen una excel·lent correlació amb la mesura de
la glucèmia, per les ultimes 6-8 setmanes.
- Factors primaris neuropatia:
o Sensibilitat valors erronis, perquè diu que si o que no.
o Pacients que tenen una neuropatia
o Es calcula que a partir dels 10 anys, te una neuropatia instaurada.
o Neuropatia
o Microangiopatia
 Funcional: microcapilars a nivell arterial, formació de
shoots arteriosos, per un cúmul de glucosa, o bé de
colesterol. Zona lateral dels dits, pulpells.
 Orgànica: Seria el mateix que la funcional.
 Macroangiopatia:
 Ateromatosis: obstrucció de la arteria, per lípids, o
colesterol, a les plaques d’ateroma.
 Calcinosis: Les poden detectar fent una RX, però sol
ser asimptomàtica.
- Factors secundaris:
o Hematològics:
 Agregació plaquetari PUJA
 Fibrinòlisis BAIXA dissolució de la fibrina
 Puja la viscositat hemàtica  sang espessa
 Baixa la reducció de la deformitat
o Immunològics:
 Alteració a la diapedesis  quan el cervell rep que hi ha
una infecció, estimula al sistema circulatori i immunològic,
que intenta actuar sobre la bactèria que ha entrat al cos.
 Alteració de la adherència leucocitària 
 Alteració de la quimiotaxis 
 Alteració fagocitosis  més important. Fagòcit, té la
capacitat de fagocitar, i té la funció d’entrar al cos. Intenta
combatre-les.
o Articulars
 Puja l’activitat osteoclàstica
 Afectació teixit connectiu periarticular
o Dermatològics:
 Puja glucosilació de les proteïnes
 Puja rigidesa fibril·lar
 Puja queratina plantar
- FACTORS DESENCADENANTS
o Factors intrínsecs:
 Baixa mobilitat
 Puja zones de pressió
o Factors extrínsecs
 Traumàtics
23
 Tèrmics
 Químics
- Factors agravants:
o Infecció  important. Pacient diabètic dits inflats, porta d’entrada.
I davant del dubte realitzar una pauta amb ATB oral d’ampli
espectre, i recitar en uns dies, ja que pot estar amagat algun lloc
que no ho veiem.
o Isquèmia
Peu diabètic neuropàtic :
- Parestèsies
- Peu acotxat
- Pell seca
- Temperatura normal
- Polsos palpables
- Ulcera ben definida, localitzada en punts de pressió
- No és dolorosa
- Bon pronòstic  amb un tractament adequat
Neuro-isquèmic:
- Claudicació intermitent
- Dolor nocturn i en repòs
- Pell fina, brillant, tròfica, freda.
- Pell vermella, amb absència de pell.
- Polsos no palpables
- Necrosis, mal aspecte
- Ulcera irregular
- Apareix en preferència als talons, zones laterals del peu i punta dels dits
- Molt doloroses
- Mal pronòstic  tractament de revascularització
1/04
2.3 Neuropatia de Charcot
Neuropatia de charcot
Peu de Charcot: La osteoartropatia neuropatia de Charcot, o neuro-artropatia

de Charcot, millor coneguda com a peu de Charcot. És un síndrome que afecta
l’os, articulació i teixit tou del peu i turmell, es caracteritza per inflamació en la
fase més precoç i per varis graus de desorganització en les articulacions i os.
Epidemiologia
- Sol afectar a pacients diabètics amb més de 10 anys d’evolució de la
DM.
- La incidència és d’un 15% en persones habitualment entre 40 i 60 anys,
amb poli-neuropatia simètrica distal. Sol ser bilateral en el 20% dels casos,
apareix habitualment de la forma asimètrica.
- Amb afectació principal de la zona del tars.
- Igual en dones que en homes, i que el tipus de la DM.
- Un 40% dels pacients pateixen ulceració plantar.
24
Per disminució del calci, es disloquen, per altre banda són pacients en els que hi
ha un augment de la pressió, i un augment de HPQ, i tenen molts traumes.
Os es trenca per la falta de calci, i és tornen a unir, destrucció de l’os,
reestructuració de l’os, i remodelació d’aquesta zona.
Evolució ràpoida, és millor fer un diagnostic precoç.
Diagnostic clinic
- Fase aguda:
o Peu vermell, calent, inflamat, edematos i amb absencia
d’infecció.
o S’associa un augment de temperatura de 2º a 8º amb relació del
peu contralateral.
o Pot haver-hi una historia de trauma i només 1/3 del peu de
Charcot, refereixen dolor o molesties.
o Anamnesis, antecedents i factors de risc.  Control metabolic,
(glucèmia basal), des de quan és diabètic?.
o Variables biomecànics, i antropometriques del peu
o Determinació de variables analitiques i cliniques
o Proves d’imatge
Factors de risc:
- Mal control metabolic (HbA1c>7%)
- Temps d’evolució diabetis de menys de 10 anys
- Obesitat (IMC> 25KG/m2)
- Cirurgia previa  pacient que ha patit una protesis de genoll, o de
cadera per exemple. (Durant un temps determinat, ha recolzat, més
temps el peu contralateral),
- Revascularització recent  pacients, que la cama afectada, ha tingut un
deficit de la zona afectada, i la zona del peu estarà menys
vascularitzada, etc..
- Amputació previa  Pacient que la major carrega va al “peu bo”.
- Cirurgia de la infecció ossia
- Calcificació arterial
Variables antropomètriques i biomecàniques

- Limitació 1ª MTF
- Limitació TPA
- Limitació ASA
25
- Aplanament o absència de l’arc longitudinal intern  moment de
decúbit veurem un peu sense arc, i l’altre amb arc.
- Pronació ASA
- Incongruència articular astragalo-escafoidea.
Sempre farem una comprovació bilateral.
Classificació de Eichenholt:
 Fase inicial:
o Peu vermellós
o Calent
o Edematós
o Absència d’infecció
o RX normal
Fase I d’evolució i fragmentació osteo-articular:

 Duració 3-4 mesos
 Tumefacció i eritema, flogosis.
 RX: erosió del cartílag, luxacions.
Fenòmens de reabsorció òssia i destrucció d’articulacions (podem trobar
luxacions i fractures).
“ Pot ser dolorosa i obliga al diagnòstic diferencial amb un procés d’infecció 
osteomielitis”.
La RX és obligada, sempre s’ha de demanar.
En aquesta fase el més important és immobilitzar el peu.
Fase II de coalescència:
 Duració de 8-12 mesos
 Finalitzant els fenòmens de destrucció
 Inici del procés reparador, cicatrització de les fractures
 Desapareix el rubor, edema i la calor.
 RX evidencia de presencia de neoformacions òssies i fusió dels fragments
i articulacions destruïdes.
Fase en la que comença a reabsorbir-se la fase de destrucció, dura de 8-12
mesos, i desapareixen totalment els processos de destrucció.
Poc a poc desapareix l’edema, el rubor, i la calor disminueix.
A la RX es veu un callo de fractura.
Aconseguir que el callo de fractura estigui alineat, és el més important en
aquesta fase.
Fase III consolidació o reconstrucció:

 Indolora
 Estabilització de la deformitat
 Normo tèrmia  desapareix la temperatura
 Baix procés inflamatori
 Alt risc d’ulceració
 RX maduració callo fractura, i remodelació, fusió i augment de la densitat
òssia.
L’important en aquesta fase és que si hem intentat, mantenir el peu des d’un
principi, no hi haurà tant de risc, de que pateixi una ulceració, si és desorganitzat
i malament, solen tenir el risc de patir úlceres.
26
Classificació de Sanders
Pot afectar més d’una articulació o sortir-se d’una línia anatòmica.
- I Metatarsofalàngica / falanges
- II Llisfranc
- III Chopart
- IV Subastragalina / turmell
- V calcani
Classificació de Brodsky :
Tractament ortopodològic en fase aguda

Primer aconsellarem que es posi una bota (bota de muntanya, que agafi bé el
peu, amb cordons etc), i una ortesis plantar, per immobilitzar el peu, que sigui un
suport rígid, amb la finalitat de mantenir l’arc en la millor posició possible.
A mesura que va passant aquesta fase, o tinguem el diagnòstic, passarem a un
altre tractament.
Podem fer varis tractaments:
- Fèrula de plàstic cas
“La que més utilitzen, són les fèrules de Wolker”, ja que entren per la seguretat
social, i es fan a la ortopèdia.
Sempre en el moment, que es posi de peu, es quan la necessita.
Aquesta fèrula sola no es suficient, ja que el peu dintre d’aquesta fèrula es plana,
i per tant, no te ajuda a l’arc, i l’únic que aconseguiríem que a l’hora de que hi
hagi una remodelació, o destrucció òssia, quedaria un peu pla.
Sempre ha d’anar acompanyat d’un suport plantar, rígid, amb la forma
anatòmica del peu, un arc mig, arc extern i zona del calcani.
Pot ser fins a mitja cama, o més a munt de gel genoll.
Tractament de la úlcera:
Tractament conservador amb descarregues:
o Feltre, i acomodar a la sabata
o Feltre, i acomodar a la fèrula, i el faríem caminar una sabata post-
quirúrgica.
o Descarrega a través d’una plantilla.
Un cop superada la fase aguda, passem a la fase crònica:

- Ortesis: dintre del calçat.
- Calçat a mesura: Dintre de la SS, entra una sabata a mesura a l’any, a
través de l’informe, especial a ortopèdia). Aconsellar, que busqui unes
sabates, amb les indicacions, i que se’l compri.
27
Tractament quirúrgic
Objectiu:
o Peu estable
o Plantígrad  acomodable a una ortesis – calçat  derivat al
fracàs, un tractament ortopodològic.
o Funcional  funcionalment muscular equilibrat
Evitar una amputació major
El més important, es que podem convertir aquest peu, en un peu estable, i en un
peu mantingut, i equilibrat, i estabilitzat.
Tècniques quirúrgiques:
- Artròdesis
- Exostectomia
- Allargament del tendó d’Aquil·les
2.4 Tractament de úlceres de peu diabètic
15/04/2020
Ferides cròniques: Lesions deprimides que apareixen en els peus amb una
afectació variable, que poden arribar des de la epidermis fins les estructures
òssies, amb la característica comuna de: “ La dificultat de cicatrització”.
Les ulceres de peu diabètic, estan definides com a ferides cròniques.

En la majoria dels casos les ulceres que nosaltres tractarem seran les
neuropàtiques, i en la majoria de casos, les haurem de derivar.
Classificació segons la seva etiopatogenia:

- Ulcera neuropàtica 45-60%
- Ulcera neuro-isquèmica 40-55%
- Úlcera purament isquèmica 5%, s’ha de derivar si o si.
- Ulcera infectada. ( Neuropàtica o neuro-isquèmica), cel·lulitis, infecció
necrotitzant i osteomielitis.
Hem de tenir en compte, que tota úlcera es pot infectar, ja que la immunologia
esta en deficiència, i tenen més facilitat d’infecció, que un pacient que no es
diabètic.
Per molt, que no hi hagin signes de infecció, hem de fer un cultiu i RX però això
és el principal que s’ha de fer, i després tot lo que vingui.
Grups de risc:
- Antecedents d’ulceracions prèvies.
- Amb neuropatia perifèrica
- Amb malaltia vascular isquèmica  ho veurem, perquè són pacients
que a la anamnesis, o a la exploració en llitera, o el mateix pacient ho
expressa.
- Amb deformitats òssies  Hàl·lux valgus, dits en urpa, supraductus o
infraductus, peu cavo, peus que augmenten el risc de fregament, o
sobrecarrega. Ja que segons la deformitat que tingui, serà candidat en
un tractament quirúrgic, i això és un risc.
- Antecedents d’alcoholisme Pacients que tenen un problema social,
no es cuiden, tenen una falta d’higiene, per tant aquest tipus de
pacient, és de risc.
28
- Amb aïllament social  No seria només l’aïllament social dit, si no que
una persona gran que no s’arribi als peus, una persona gran que la seva
família passin d’ell, l’estatus i entorn familiar.
Valoracions:
- Conèixer la etiopatogenia de la úlcera: Ens permet realitzar una pauta
d’un tractament. Diagnòstic de la úlcera, si hi ha dolor.
- Valoració especifica de la ferida: Dimensions, presencia i grau de dolor,
presencia i quantitat de teixit necròtic o esfàcels, profunditat, pell
perilesional i temperatura de la pell.
Valorar la úlcera com és, si és gran o petita, dimensions, fer una
fotografia: (per saber com evoluciona la úlcera, si és fa més gran o no, i
veure com evoluciona si lentament o ràpidament, i tindrem més
informació respecte a ella).
- Utilització d’escales: Per pronosticar i seleccionar el tractament
adequat. ( Wagner, Texas, pedis).
Estat de la pell perilesional:

- Teixit sa  Teixit vermell, que no hi ha molta
hiperqueratosis al voltant, que li creixi la pell, el teixit de
granulació ha crescut del tot.
- Hiperqueratosis: seca/ macerada  Normalment aquest tipus

d’ulceres van bordejades per hiperqueratosis, o perquè hem fet
una cura inicial i hem laminat la HQ, el veurem blanc perquè
està macerat, no esta edematitzat, i és una ulcera que podem
tenir a la consulta.
- Teixit desvitalitzat: sec/ quartejat  Teixit i localització

plantar i distal, teixit de granulació sa, i ulcera superficial,
però no hi ha HQ al voltant, i aquesta és molt dolorosa.
El tractament serà diferent per cada un dels casos.
Estat del teixit:

- Ferides negres  teixit necròtic: Aquest tipus de ferida
és distal, el pacient casi sempre ens dirà que es
dolorosa, no te HQ al voltant, teixit necròtic que
avarca tota la ferida, i la úlcera és isquèmica. Edema
o estat del peu, vermellós, és distal.
29
- Ferides mixtes  Groc, gris, marró o negre. Consistència tova, i dura en
les bores. Ferida tant gran, sol aparèixer
després d’una amputació, té teixit necrosat,
teixit groc, vermellós, no el veurem a no ser que
treballem en una unitat de peu diabètic en un
hospital. O la veurem en una zona plantar
petita, ulcera que ha anat avançant, i s’ha
contaminat, amb esfàcels, i granulaitats, és
una úlcera infectada d’un pacient neuropàtic.
- Ferides grogues  Teixit esfacelat. Zona plantar, zona de recolzament,

localització exclusiva plantar, ulcera neuropàtica,
que ja es va tractar amb una descarrega, i no
apareix HQ, per la descarrega, al pacient se li va fer
una descarrega amb feltre que li abarcava tota la
zona, i no recolzava la zona afectada. Després se li
va fer un padding, amb goma espuma. Úlcera
neuropàtica, ja que el teixit es d’esfàcel, tractament
desbridar de manera mecànica, i tractament
farmacològic, per a poder desbridar el que quedi. El més important, es
que creixi el teixit de granulació, i llavors intentarem treure el teixit
esfacelat, com no podrem amb tot, li apliquem un tractament
farmacològic, com ara “ IRUXOL NEO, o bé PLATA”, i aquest ens ajudarà
a seguir, amb el desbridament.
- Ferides vermelles  Teixit de granulació. Quan el

pacient comença a granular, veurem que el teixit
es vermell, hi ha molt poc esfàcel, el podem treure
amb bisturí, i NO APLICARIA POMADA, per que ho
maceraria, però SI apòsit amb plata.
Fase de cicatrització complerta.
- Ferides verdes  Pseudomones. Extensió ens crida l’atenció, però el què

més, és el color de la ferida, i el color verd només està
al voltant de la ferida, per tant és important quan es fa
una neteja de la ferida, de dintre a fora, per a que no
caigui la contaminació dintre, i podríem infectar la
ferida.
Farem 2 cultius que seran els següents:
El primer cultiu el farem de la zona interna de la úlcera
per la part interna.
Segona mostra, la zona que entra en contacte amb la
pell, la que limita la úlcera amb la pell verda, sempre
indicat al tub de cultiu, per saber si la pseudomona,
que esta fora esta penetrant a la zona de dintre.
Mai posarem la turunda de la zona externa per a no
contaminar, la úlcera.
“ Laminar de dintre a fora, per evitar que la pell caigui dintre.”
“ Turunda de dintre a fora, per no contaminar la úlcera”.
30
Posar una gassa amb suero, al llarg de la ulcera, i deslaminem la zona externa,
així evitem que la caigui dintre de la zona oberta de la úlcera.
“Tractament oral, si la pseudomona, penetra el teixit profund”.
Wagner, ens ha de
cridar l’atenció, els
colors.
En vermell són úlceres
que hem de derivar, o
han d’estar visitades per
la unitat de peu diabètic
del hospital, i tenim que
fer el tractament
multidisciplinari.
Molts articles, ve
de França.
En vermell són
les que hem de
derivar.
En quan a
sensació no s’ha
de derivar.
Si no hi ha una
lesió isquèmica,
o arriba al os o
es sistèmica, no
fa falta derivar.
Només hem de saber, que

els 2 quadrants de 2 i 4.
El més important són les
lletres, per tant quan una
de les ferides esta dintre
de les franges, que esta
de color, granatos, són les
que hem de derivar a
hospital amb caràcter
d’urgència. Quadrants
vermells, derivar però
sense urgència, però segons el nostre criteri hem de derivar.
31
Nosaltres utilitzem la de TEXAS O Wagner.
Tots els quadres que estan a nivell de la C seria derivar a ambulatori
Els de D seria derivar a hospital.
Nosaltres només tractarem 1-2, i les lletres seria A 0-1-2-3, i B-0-1-2
17/04/2020
Peu de risc
Primer de tot s’ha de fer el diagnòstic, per a poder seguir amb tots els passo.
Pla de tractament: Precisen d’un tractament multidisciplinari, que inclou:
- Cura eficaç de la ferida; en funció de la ferida que tinguem.
- Control de la infecció ; si no està infectada, posar tots els medis
possibles, inclús l’educació del pacient per a que no s’infecti, i si ho està
posar tots els medis, per tractar la infecció.
- Control de la pressió ; en aquest cas és el més important, però sobretot
en les neuropàtiques, perquè son les que més veurem, i més tractarem.
Primer aplicar padding de descarrega, el que pensem que serà eficaç
davant de la ulcera que tinguem davant, i tractament ortopodològic,
perquè no es torni a obrir o es quedi tancada.
- Restauració o manteniment del flux sanguini
- Control metabòlic
- Valoració holística del pacient: valoració general del pacient, són les
coses que l’envolten, ja sigui social, si es cec, si no s’arriba els peus... ja
què se’l haurà de planificar diferent les cures, que no una persona que
visqui acompanyada, o que s’arribi als peus.
Derivaríem el pacient a l’ambulatori, i hauríem de demanar que fos ates
per l’assistenta social.
S’ha de plantejar un tractament, que serà necessari per a curar la ferida.
“Cas Carolina”
Pacient que li anava per una úlcera, i tenia una assistenta social que
l’acompanyava, un dia es va trencar el fèmur, li van posar una pròtesis i la van
ingressar al hospital.
Com vivia sola, la van deixar ingressada, per fer rehabilitació, i tractar-la.
Cada setmana la Carolina anava a curar-la. És va curar, sense tractament. Se
li va curar la úlcera perquè estava molt ben controlada, la infecció, la pressió,
la nutrició, etc.
32
Per això és molt important a l’hora de fer el plantejament del tractament ho
fem tot súper bé.
Cura seca: Consisteix en netejar la ferida i aconseguir l’aparició de la crosta, el

que produeix la epitelització en profunditat.
Per això s’utilitza tot tipus d’antisèptics amb l’objectiu de que la úlcera estigui
lliure de gèrmens.
- Netejar la ferida amb antisèptic, i aplicar un tractament per aconseguir
o amb l’objectiu de que la ferida s’assequi i apareix una crosta. Ho
facilita el que no es maceri la ulcera o l’entorn, i què es produeixi una
epitelització en profunditat.
La ulcera no es maceri, perquè no s’infecti, això només està dirigit a les
ulceres arterials. Amb la finalitat que no es maceri.
Qualsevol tractament, amb pomada, o coses així, poden donar lloc a
maceració.
És una úlcera arterial, que li aplicarem

yode, i li aplicarem la gassa amb yode, i li
farem un embenat, perquè estigui tot el
rato en contacte amb el yode, i pugui fer,
un assecat de la ferida.
Cura humida: És basa en mantenir el llit de la ferida aïllat del medi ambient
exterior, reproduint el microambient de temperatura i humitat que existeix en
l’interior del nostre organisme. L’entorn òptim per la reparació tissular.
- Consisteix en aplicar un tractament farmacològic, aplicar-lo al llit de la
ferida, perquè la ferida estigui aïllada del medi exterior.
Podem aplicar tot tipus de tractaments, menys antisèptics que assequin.
Neuropàtiques, ferides vasculars, provocades per fregament, etc.
Neteja de la ferida:
- Retirar restes orgàniques e inorgàniques presents en la lesió, exsudat i
desfets metabòlics.
- Netejar el llit de la ferida i de la zona periulceral amb suero salí isotònic.
- Utilitzar la mínima força mecànica al netejar la úlcera.
Utilitzar suero fisiològic, en monodosis, perquè així ho podem tirar.
Aigua oxigenada (peròxid d’hidrogen) H2 O2: (Antisèptic).

- Efecte desbridant del teixit necròtic per acció mecànica.
- Aporta oxigen en les ferides anaeròbies
És bona amb precaució.
Quan posem aigua oxigenada a una ferida, veiem la efervescència, però avui
en dia està molt qüestionada.
Indicada en ferides que la zona profunda tingui anaerobis, ferides fistulitzades,
perquè aporta oxigen a les zones més profundes, i destrueix les bactèries que
habiten a les zones més profundes. Ferides amb mala olor, fistulitzades, etc.
No esta indicada en ferides superficials, en vermelles, grogues, amb esfàcel
que no estiguin fistulitzades.
33
Alcohol (70%) antisèptic:
- Bactericida, ampli espectre.
- Molt irritant
- S’inactiva front a matèria orgànica
- Produeix dolor local en els teixits
S’utilitza molt poc, només s’utilitza per netejar, es d’ampli espectre, però és
molt irritant. Hem de saber que si l’apliquem sobre de la ferida ens pot trencar
el fràgil teixit de granulació, que tinguem.
Clorhexidina 1% solució (antisèptic)

- Antisèptic d’ampli espectre derivat de les biguanides i amidines.
“ Nom comercial: Cristalmina, Menalmina, Clorxil”
L’avantatge es que s’aplica en forma d’esprai, i que és transparent.
Ferides neuropàtiques, com antisèptic d’elecció, davant del yode,
perquè aquest taca, per tant la cristalmina no ens emmascararia.
Mercurocrom (antisèptic)
- No reconegut com a segur i efectiu, per el seu contingut de mercuri.
Violeta de Genciana (antisèptic)

- Metilrosanilinio clorur
- Potent bactericida i fungicida en especial per la Candida Albicants.
( Pot produir irritació i pot arribar a pigmentar de forma permanent en la
pell i les mucoses).
Solució descontaminant YODO (antisèptic)

- Bactericida d’ampli espectre, esporicida, fungicida viricida.
- Antisèptic dermatològic.
- Un us sistèmic pot produir disfunció renal i tiroidea.
- Pot inactivar desbridacions enzimàtiques com la col·lagenasa, i no es
pot utilitzar com a derivats mercurials.
- En forma de Povidona Yodada: temps de contacte, 3 minuts, efecte
residual en 3 hores.
- En forma d’alcohol yodat, acció més ràpida.
- Formulacions d’alliberació lenta.
Cura neuropàtica yode en gel.
Quan vulguem fer la cura d’una ferida, d’una mixta, o arterial, i vulguem treure
la gassa, i només posem yode.
Li explicarem al pacient:
- Que abans de que es retiri la gassa amb yode, la haurà d’empapar
amb aigua o suero fisiològic.
- Que posi el peu sota l’aigua.
- Mai pot netejar-se la ferida, posant els peus dintre, d’un barreny. (
Mullar l’embenat, si, però no posar els peus allà. I netejar-se la ferida).
Mai en aigua estancada, es contraindicat, perquè quan el pacient
posa els peus en aigua, tota la porqueria, tota la pols, tots els elements
estranys, es depositen a l’aigua, i allò es un caldo de cultiu, i tots els
gèrmens contaminants que tinguem a la pell, es dipositarà en caiguda
lliure a l’aigua, i es torna turbia, i entraran a la ferida.
- Aconsellar amb aigua corrent, o suero fisiològic.
34
Ulceres arterials no fistulitzades  Suero fisiològic, i després yode sol

Ulceres arterials fistulitzada  Suero fisiològic, aigua oxigenada, i yode per
assecar.
Ulceres neuropàtiques  suero fisiològic, clorhexidina
TIME
T (tissue) Control teixit no viable  netejar i desbridar
I (infection) Control d’infecció
M (mmoisture) Control d’exudat
E (edge) Estimulació de bores
Serà el que haurem de tenir en compte.
Desbridar la ferida:
- Acció de retirar els teixits desvitalitzats d’una ferida.
- És realitzarà quan existeixi teixit necròtic, esfàcels o detritus ja que
constitueix un medi favorable per la infecció impedint el procés de
cicatrització.
- El temps de desbridament es decideix en funció del tipus de qualitat,
profunditat, i localització del teixit necròtic, la rapidesa, la presencia de
dolor o signes d’infecció, l’estat del pacient i cost econòmic.
És eliminar el teixit necròtic, que és teixit negre, és retira l’esfàcel o tot el que
puguem, tot el detritus, tot el que impedeix el procés de cicatrització. Perquè
una úlcera curi, s’ha de treure tot aquest teixit, que es sobrant.
Segons l’estat del pacient i de la infecció, escollirem el millor tipus de
desbridament.
 Funcions:
o Elimina el teixit necròtic i hiperqueratòsic.
o Redueix la pressió
o Permet examinar millor la ferida i valorar la seva extensió
o Facilita el drenatge
o Estimula la cicatrització  si trèiem tot el que està a sobre, i
aconseguim que sagni una mica, estimularà la cicatrització, i
ajudarem a que es regeneri el teixit.
Eliminar el teixit, que impedeix el creixement, desbridar també vol dir treure la
HQ per reduir la pressió, també ens permet quan haguem tret tot el que
l’envolta examinar millor la ferida doncs si es profunda aigua oxigenada, si ens
facilita el drenatge.
En casos de pacients neuropàtics és millor treure tot el teixit de sobre, per veure
que és el que queda a sota.
Desbridament:
- Quirúrgic: És la retirada complerta del teixit necròtic i desvitalitzat. És fa
en un quiròfan. I esta encaminat en les ferides que són molt grans, que
tenen os a la vista, que estan infectades, fistulitzades, i tallem tot,
nosaltres no ho realitzarem. Requereix un quiròfan, i un pacient que el
tindrem en hospital de dia, i poder veure la seva evolució, i molts casos
són imprescindibles introduir un antibiòtic per via endovenosa.
35
- Tallant / mecànic: Retirant de manera selectiva del teixit desvitalitzat en

diferents sessions, fins arribar al nivell de teixit sa. És realitza a la consulta.
Mecànic, perquè el realitzem nosaltres, com quan fem una quiròpodia.
Sempre ens hem d’en recordar, d’utilitzar 2 fulles de bisturí una per la
zona externa, i l’altre per la zona interna, sempre de fora a dintre, i evitar
a la major mesura, intentar que no penetri de fora a dintre, si estigues
infectada per pseudomones, posaríem una gassa, per cobrir la úlcera
perquè no penetri dintre de la ferida.
- Enzimàtic: Consisteix en la utilització d’enzims exògens que funcionen de

forma sinèrgica amb els enzims endògens que tenen la capacitat de
destruir la fibrina, el col·lagen desnaturalitzat i la elastina, sense destruir
el teixit viable.
Aplicació local d’enzims exògenes, col·lagenasa.
“ Iruxol mono”  és realitza amb el tractament indicat.
Forma de pomada, no barrejar amb metalls i protegir la pell
perilesional.
Pacient que s’haurà d’aplicar una pomada, perquè destrueixi el esfàcel
que es crea. És un tractament tòpic, o en apòsit.
Hem de tenir en compte, que macera molt, per tant hem d’explicar bé i
ensenyar al pacient o persona responsable, que ha de posar-se poca
quantitat, perquè si no macerarà massa, i no és el que volem.
Són apòsits, que estan concebuts, per realitzar cures d’ambient humit, són no
oclusius, i afavoreixen la cicatrització, depenent del component que tinguin,
eliminen l’esfàcel o bé afavoreix la cicatrització.
S’utilitzen quan tenim teixit de granulació, o bé hi ha un teixit d’esfàcel.
Si hi ha un teixit amb esfàcel, posarem un tractament farmacològic, li
aplicarem iruxol.
Si hi ha un teixit de granulació però amb esfàcel, aplicarem un apòsit,
que ens realitzi les dues funcions, la de ajudar el teixit de granulació. i la
de desbridar.
- Auto lític: S’apliquen apòsits concebuts amb el principi de cura en

ambient humit, no oclusiu que afavoreix l’acció del enzims i macròfags
presents en la ferida.
Forma de desbridament més selectiu i sense trauma. Acció lenta en el
temps.
És propicia amb l’aplicació de qualsevol dels apòsits concebuts al
principi de la cura en ambient humit.
“ Alginats; Hidrocoloides”  És realitza amb el tractament indicat.
- Osmòtic: Aplicació de substàncies hiperosmolars. Mel natural, extreta de

les abelles, que esta en forma, de pomada.
- Teràpia larval: Utilització de les larves estèrils de Lucilia Sericata.

És renoven cada 24-48h, s’apliquen, es tapen, i es tapa oclusivament, i
al dia següent es treu tot, si no hi ha esfàcel, si n’hi ha es torna aplicar.
36
Substàncies desbridants:
Iruxol, Dertrase, Hypergel.
- Són substàncies compostes per enzims exògens ( col·lagenasa,
estreptoquinasa, papaïna, tripsina, quimotripsina) que funcionen de
forma sinèrgica amb els enzims endògens, degradant la fibrina, el
col·lagen desnaturalitzat i elastina.
S’utilitzen per eliminar el teixit necròtic, esfàcels, fibrina, biofilm, escara
tova i escara seca de la ferida.
S’apliquen en quantitat necessària per sobre la ferida sense sobrepassar
els marges perquè no maceri.
És poden barrejar amb hidrogels per augmentar l’efecte de granulació.
No barrejar amb AG.
Mai ho farem servir amb apostis amb plata, o ferides exsudatives.
No ens interessa pomada, perquè macerarà més, posarem un apòsit que
sequi.
Tractament únic.
Barrejar amb hidrogels, quan es una ferida exsudativa, o poc exsudativa, i te
molt contingut d’esfàcel, i poc de granulació. Però no estaria molt indicat.
Inactiva la plata, si ho apliquem junts, només la posarem en apòsit, i mai
barrejada amb pomada enzimàtica.
Iruxol sol  en ferides exsudatives.
Apòsits de fibres hidrodetersives de poliacrilat microadherent:

- D’alt poder d’absorció, principalment indicat en el tractament de
ferides exsudatives en la fase de desbridament. ( Necrosis humida).
- Gran capacitat d’absorció d’exsudat i fibrina.
- Proporciona un ambient humit en la ferida.
Per desbridar, indicades en ferides molt exsudatives.
En el moment de la desbridació tenim molts tipus d’excipients:

- Apòsits en metxes
- Apòsits en enganxina  no estaria indicat
22/04/2020
Infecció  Control d’infecció
- Contaminació: Presencia de bactèries en la superfície de la ferida.
- Colonització: Presencia i multiplicació de microorganismes en la
superfície de la ferida sense produir infecció.
- Infecció: Multiplicació e invasió de microorganismes en els teixits
produint un dany cel·lular. Serà la causant de la mort de les cèl·lules i
teixit.
Moltes de les ferides comencen amb les ferides contaminades i acaben
colonitzades. És quan apareix la bactèria i es multiplica, a sobre de la bactèria
de la ferida.
Colonització:
- Biofilms: Comunitats de cèl·lules microbianes complexes/ mixtes, que és
localitzen en la superfície de les ferides.
La formació d’aquestes colònies, són les responsables de que hi hagi
una infecció.
Dificulta l’acció dels ATB i antimicrobians.
37
Mentre hi hagi un biofilm sobre la ferida, mai es curarà.
Dificultats: Biofilms  colonització critica:

- Existeix un desequilibri microbià,
sense signes d’infecció.
- Retràs de la cicatrització
Colonitza, i aquesta colonització es cobreix
per una matriu extracel·lular que manté en
contacte les cèl·lules de la ferida.
Realitza una malla, de colonització sobre la
ferida. Seria de color transparent, però en
pseudomones, seria de color verd.
En aquest tipus de ferides, si no trèiem el biofilm, no permet l’entrada de res, ni
suero, ni antibiòtic.
Nosaltres utilitzarem la tècnica amb el bisturí,
1. Netejar la ferida
2. Desbridar
3. I treure tot el biofilm que hi hagi.
4. Control de la infecció
Control de la infecció:
Indicadors generals:
- Olor  ens indicarà
- Color
- Rubor
- Dolor  neuropàtica, no hi haurà dolor, si fa mal, hauríem
d’encendre els signes d’alarma.
- Edema
- Supuració
- Retràs en la cicatrització
Indicadors específics:
- Llit de la ferida gris- groga.
- Decoloració fosca dels teixits de les bores
- Fluctuació i crepitació al tacte
- Exsudat purulent
- Escarificació de la ulcera i dels teixits de les bores
- Afectació òssia
- Abscessos
- Mala olor
- Retràs de la cicatrització
38
Infecció lleu.
Infecció lleu
moderada: No hi ha
afectació articular ni
òssia. Nosaltres la
tractarem a la
consulta.
Totes les següents,
seran les que
nosaltres derivarem.
El que marca la
diferencia és l’abscés
la limfangitis, la
isquèmia i l’afectació
de l’os.
Abans de prendre una mostra de cultiu, hem de fer una bona neteja i
desbridament de la ferida. Perquè si no, no ens servirà de res.
Recollida de mostres:
- Recollida adequada: Base de la úlcera, després del desbridament, no
zones necròtiques.
- Mostres per el cultiu:
o Turunda / hisops: senzill, disponible, del fons de la úlcera. Ho
etiquetem, i ho enviem amb un informe del pacient.
o Aspiració percutània: cel·lulitis, col·leccions
o Raspat, curetatge de teixit profund. Un cop extreta la mostra, la
podem posar a la capsula de petri. Només es fa quan tenim un
laboratori al costat, algun cop en ambulatori o hospital, si tenim
un laboratori al costat, però no és aconsellable.
o Biòpsia  tub estèril, afegit amb suero fisiològic, per que no
s’assequi la mostra.
o Hemocultius  cultius en sang, que només són de regim
hospitalari.
Tractament tòpic per controlar la infecció :

Solució descontaminant: Prontosan ( polihexanida)
- Capacitat de neteja i descontaminació
- Redueix el temps de cicatrització
- Elimina la mala olor
- El gel està indicat per colonització critica infecció i biofilms
Només donarem ATB oral, si viem que els signes d’infecció són majors a 2cm de
la úlcera.
Ajuda a la cicatrització, perquè no deixa créixer el biofilm.
Acció descontaminant Plata AG:

- Actua sobre: aerobis, anaerobis, llevats, fongs, gram positius,
estafilococs, i pseudomones.
- Es viricida
- Efecte residual alt, aproximadament 14 dies.
- Pot produir al·lèrgies, precaució en persones amb sensibilitat a la plata.
- Existeixen diferents formats i amb diferents associacions.
39
Majoria que són al·lèrgics als metalls, possiblement ho seran a la plata. S’ha
d’anar amb compte, i hauríem de posar IRUXOL NEO.
La plata, va amb unió amb altres tractaments, com ara amb carbó actiu, amb
alginat, etc. Existeixen diferents formats.
No es pot tractar plata + iruxol. (Posaríem abans plata que iruxol).
La plata va molt bé, per ferides que semblen infectades, i per desbridar
l’esfàcel.
Acció descontaminant  malla bactericida

( Antisèptic d’acció immediata)
- Sense agent químic actiu
- Utilitza un principi físic, propietats hidròfobes.
- La seva efectivitat es basa en l’atracció
intermolecular
- Ferides brutes, contaminades, infectades,
independentment de la seva etiologia.
- Existeixen diferents formes de presentació.
- No és pot barrejar amb olis ni pomades
Te com avantatge que no necessita cap tractament farmacològic, per a que
funcioni. És només una malla que té una acció d’hidrofòbia, actua amb tots els
components, i adhereix tots els components de la ferida.
L’efectivitat és atraure totes les molècules, bactèries, que hi hagi a la ferida, i
ens serveix per ferides cavitades, brutes, infectades, fistulitzades.
Hi ha diferents formats, com a turunda, rotllo.
Si es tanques en fals, aquest exsudat no podria sortir, fins arribar a ferides més
profundes.
Ferida fistulitzada :
Productes antimicrobians  Nitrofurazona. Àcid fusidic, Mupirocina.

Són productes antimicrobians per el tractament de les ferides, cremes amb ATB
tòpic.
- Nitrofurazona = furacin
- Àcid fusidic = Fucidine
- Mupirocina = Bactroban, Mupirocina
Estan indicats ens les ferides contaminades o infectades.
S’utilitzen:
- Neteja de la ferida i assecat.
- Una capa de pomada de 1-3mm
o Furacin c/24h
o Fucidine c/8-12h
o Mupirocina c/8-12h
40
Mai més de 24 hores. Per un costat la duració de la pomada, i perquè el
pacient s’ha de curar cada dia, ja que ha de veure la seva evolució.
Sulfadiacina Ag. Silvederma

Útil per tractar infeccions.
Silvederma està indicada en el tractament i prevenció de les infeccions.
C/12 h cura tòpica.
Està indicada, per tractar les infeccions amb pseudomona.
TRACTAMENT ÚLCERA INFECTADA:

Antibioteràpia tòpica
- Gentamicina: ATB tòpics que es poden comprar a la farmàcia, i s’utilitzen
en pacients, que prenen ATB sistèmic, o ulceres que vulguem assecar.
Gentamicina, és un dels més utilitzats, sobretot en pacients, en els que
vulguem assecar la ferida, i aquest antibiòtic no te cap tipus de resistència, i
l’utilitzarem en casos que la ferida estigui infectada. Ens interessa assecar la
ferida, i a la vegada un que al mateix temps no ens realitzi un rebuig.
Si tenim un pacient que pensem que la úlcera pot estar infectada, fins que
no tinguem el resultat d’antibiograma, li pautarem gentamicina, ja que
aquest no s’administra per via oral, en comparació amb els altres, només per
via tòpica, pomada, solució o intravenosa, i fa que sigui un antibiòtic que
doni molts pocs casos de resistència, per tant pensem que ens anirà bé.
Si no, el podem posar en pomada, la diprogenta que porta corticoide +
gentamicina.
- Ciprofloxacina  a utilitzarem en el cas que el pacient, estigui tractat
oral amb aquest, perquè així augmentem la dosis, ja que la via sistèmica
a vegades esta mermada, i aplicarem també per via tòpica. També es
pot aplicar per via òptica.
- Clindamicina  La podem trobar per vials, la tenim que carregar des de
la botella, i envasos per l’acne.
Per tant, primer de tot posarem la gentamicina, si pren oral li donarem

Ciprofloxacina, i si no clindamicina.
Infeccions superficials o recents:

- Monomicrobianes
- Cocs gram positius (S. Aureus, Streptococcus).
Infeccions profundes o de llarga evolució. Ingressos previs o antibiòtic previ:
- Polimicrobians
- Mixtes
- Cocs GP, bacils GN, G anaerobis, Candida spp.
Infeccions profundes seran les que nosaltres no tractarem. Però la
simptomatologia del pacient, i l’estat del pacient, ja ens avisarà que no el
tractarem.
MARSA= Staphylococcus aureus resistent a la meticil·lina

És localitza, principalment a la pell i a la mucosa de les foses nasals, ungles
axil·les i periné.
També el podem trobar en esputs, drenatges purulents, úlceres, lesions per
pressió, líquid cefaloraquidi, o en sang.
41
La majoria de les persones que ho tenen son portadores sanes d’aquest

microorganisme i la difusió d’una persona o altre pot realitzar-se per diferents
mecanismes:
- Per contacte directe, a través de les mans.
- Per contacte indirecte, a través dels diferents materials sanitaris o
objectes contaminats.
BLEE: Betalactamasses d’espectre perllongat.

Són enzims produïts per alguns tipus de bactèria.
Aquests enzims augmenten la resistència de la bactèria als ATB.
El que provoca és la necessitat d’utilitzar ATB molt més forts per la seva
eliminació.
Els blee, són bactèries que d’alguna manera eliminen uns enzims, que fan que
aquesta bactèria sigui resistent a molts ATB, provoca que s’hagin de tractar
infeccions amb ATB molt més potents, com ara per via Intravenosa.
Que augmenta el risc d’infecció per MARSA o per BLEE?

- Tractaments mèdics de llarga duració
- L’ús d’ATB
- Sondes o vies dintre del cos
- Lesions: ferides quirúrgiques, cremades greus. Ferides obertes que
augmenten el risc d’infecció.
- Malalties cròniques: malalties a llarg plac, com diabetis etc.
- Edat avançada: a mesura que es va fent gran, el seu sistema
immunològic pot debilitar-se.
Aquestes infeccions són greus i poden arribar a ser mortals.
Seguirem els protocols, i donarem un ATB sistèmic.
I donarem unes pautes, als familiars, ja que es un pacient molt susceptible.
A tenir en compte:
Bactèries multiresistents:
- Antibioteràpia prèvia
- Duració del tractament antimicrobià
- Duració de l’estància hospitalària, ingressos previs
- Presencia osteomielitis
- Neuropatia
- Mida de la úlcera
Davant d’un MARSA s’ha de tenir un antibiograma, i s’hauria de donar, un
antibiòtic, per via sistèmica, però ho haurà de fer un metge de capçalera. Si és
un MARSA, l’enviarem a fer un cultiu, si ja el te, llavors aplicarem el que ens
digui.
1. Netejar amb suero

2. Desbridar
3. Netejar amb suero
4. Assecat minuciós
5. Cultiu
6. Aplicar tractament que s’hagi de fer, si és lleu amb pomada ATB, si és greu
ATB ampli espectre, seria un augmentine.
42
Pacient, amb heloma interdigital.

Si el pacient té tiritones o febre, directe cap al hospital,
i avisar que si en te que es dirigeixi al hospital.
Si no, el tractem nosaltres. RX I CULTU IMPORTANT.
No te signes de sistèmic, ni necròtic.
Podem posar ATB ampli espectre, o malla bactericida.
ATB ORAL.  augmentin o amoxicil·lina.
Presencia de cel·lulitis.
Infeccions lleus / moderades:

Considerar administració oral:
- Amoxicil·lina – clavulànica 7-14 dies.
- Clindamicina / ciprofloxacina / Levofloxacino / Moxifloxacino
Que ens guiarà a pautar un o altre?
- Sempre en espera del resultat de l’antibiograma, i pautarem sempre
amoxicil·lina , si es un pacient que no va al hospital, i només està tractat
a nivell extra hospitalari utilitzarem ciprofloxacina.
Amoxicil·lina amb pacients que han estat ingressats molt recents, o amb
diàlisis, etc.
Pacients que no són crònics de caràcter hospitalari, cirpofloxacino.
Infeccions moderats – severs: Via endovenosa:

- Microorganismes resistents, polimicrobians, risc de mort o amputació 
ampli espectre.
1. No sospita de P. Aeureginosa:
o Amoxicil·lina – clavulànic, Ceftriaxona + metronidazol.
o Clindamicina + ciproflox
o Ertapenem +/- vancomicina, linezolid o daptomicina, tigeciclina.
2. Cobertura empírica de P. Aeruginosa:
- Piperacilina / tazobactam, imipenem
- Ceftazidima + metronidazol +/- Vancomicina
Maneig de la infecció
Tractament antibiòtic empíric  ajustar en funció de cultius i sensibilitat
- Fracàs d’un tractament d’antibiòtic correcte: URGENCIES
o Desenvolupament de resistències
o Sobre infecció
o Extensió al os
- Evolució a urgències:
o Sospita o evidencia d’isquèmia per el color
o Sospita o evidencia d’osteomielitis  per que quan laminem
veurem l’os.
o Infecció lleu que no millora rere 7 dies de tractament adequat
o Infecció moderada o greu
o Signes d’afectació sistèmica
Infecció lleu  Maneig ambulatori + adequat seguiment
Infeccions moderades  Adequat seguiment + control signes i símptomes
Ingrés hospitalari:
43
- Pacients amb signes sistèmics d’infecció greu
- Infecció de plans profunds o infeccions ràpidament progressives
- Necrosis extensa
- Presencia d’isquèmia crítica
- Necessitat d’abordatge quirúrgic diagnòstic i/o terapèutic
- Absència d’un suport social adequat.
Ulcera que tinguem a la consulta tenim que identificar els signes d’infecció. Si
són locals, la tractarem nosaltres, si són sistèmics serà remitida al hospital, i
tractaran amb endovenós.
Úlcera exsudativa
Úlcera exsudativa, estarà macerada, tumefacció, rubor etc, mai posarem
pomada amb ATB, perquè macerarem més la úlcera, per tant si unim la
pomada amb l’exsudat de la úlcera hi haurà una solució d’exsudat molt gran.
En aquest cas estaria indicada la gentamicina en solució, ja que té la
capacitat d’assecar-la
Posaríem ciprofloxacina o clindamicina, estigui tractat amb aquest tipus
d’antibiòtic, si el cultiu ens dona que és sensible, a la Ciprofloxacina per
exemple, i li donarem per via oral i per via tòpica.
Si és sensible a Clindamica, li donaríem per via tòpica i via oral.
Úlceres infectades sense exsudat:

Posaríem pomada amb antibiòtic, per exemple Mupirocina, etc, i faríem un
control de 3 dies, i amb una fotografia abans.
Úlceres fistulitzades
ATB per via oral què podria ser Augmentine, i a la fístula li podríem posar una
malla bactericida en forma de turunda o gassa. Si donem una solució entrarà
per un canto i sortirà per un altre.
Fistulitzada vol dir que la ferida és molt important.
Sempre esperant el resultat del cultiu, donarem augmentin.
24/04/2020
Control de l’exsudat
Generalitats:
- Identificació de l’exsudat
- Utilització d’un apòsit que gestioni l’exsudat
- Un excés d’exsudat pot macerar la pell
- Encara seguint el concepte de cura en ambient humit, mai s’utilitza en
una úlcera isquèmica. On la intenció és assecar i deixar momificar.
Important, que una úlcera isquèmica amb yode, si fos infectada antibiòtic
amb solució.
44
Tipus d’exsudat:
- Exsudat serós color blanquinós, líquid
intersticial. Suero. Quantitat d’exsudat serà en
funció de la úlcera.
- Exsudat purulent  infectat
- Exsudat hemàtic  diferents casos, pot ser una
úlcera molt profunda o bé que s’estigui
necrosant.
El color ens dirà l’estat de la úlcera.
Gassa de color verd que tapa la ferida, ens indica que la infecció
és amb pseudomona, el color de la gassa quan la trèiem és
indicativa del tipus d’infecció que té.
Si és com en aquest cas, que és verda és pseudomona.
Groga  infectada amb pus.
Fosc  úlcera molt profunda, també podria ser una úlcera que
s’estigui necrosant.
Blanquinós  que estigui infectada.
El més important és que sapiguem que hem d’aplicar en cada cas.
Hidrocoloides:
- Composició: Lamines de carboximetilcel·lulosa sòdica.
- Formes de presentació:
o Lamines o parxes autoadhesius
o Oclusius
o Grànuls
o Pasta
- Característiques: L’apòsit és desfà i es barreja amb l’exsudat formant un
gel, que s’absorbeix.
- Indicacions: Úlceres o ferides de major profunditat amb esfàcels o teixit
necròtic i amb poc exsudat.
- Avantatges: Afavoreix al desbridament i estimula la granulació.
 Inconvenients: Sempre en grànuls, o pasta, mai en apòsit oclusiu.
És un COMPEED, apòsit petit, fet a base de gelatina, què es barreja amb
l’exsudat, i fa un gel, que l’absorbeix.
La avantatge és que converteix aquest exsudat en material o solució que
afavoreix el creixement.
45
Pacients diabètics, no posarem mai, perquè estan molt temps en contacte al
peu, clar i correm el risc de que si s’infecta no ho veurem, a les 24 hores no es
pot retirar, i per tant no ens funcionarà. No està indicat. Perquè poden estar de
1-5 dies aplicat.
Hidrocoloides en apòsits:
Posologia: Segons la saturació del producte entre 1-5 dies, segons la
localització de la úlcera.
GESTIÓ DE L’EXSUDAT
Hidrocoloide en malla:
- S’utilitza en cas d’exsudat lleu.
- Proporciona una cura en ambient humit.
- Ajuda a epitelitzar
- Retirada suau.
El posarem en exsudat lleus, permet un ambient humit de la ulcera, i ajuda a
epitelitzar, retirada suau, té tendència assecar-se.
Hidrocoloide en fibres:
- En cas d’exsudat lleu
- Carboximetil cel·lulosa
- Gran absorció d’exsudat, en forma de gel.
- Proporciona humitat sense afectar a la pell perilesional.
- No produeix dolor a la retirada.
- Precisa d’apòsit secundari.
- Existeix amb plata iònica.
Planxa  capacitat d’absorció mitja, superficials.
Metxa  és el que afavoreix la introducció a zones més profundes.
Hidrocoloide unit a plata  serveix per ferides planes amb esfàcel.
Absorbirà l’esfàcel, i la plata eliminarà l’esfàcel de la ferida.
Espumes polimèriques:
- En cas d’úlceres amb un exsudat moderat.
- Lamina o pel·lícula plàstica de poliuretà adhesiu.
- Hidrocelulars, hidropolimèrics o hidroalveolars.
- Semioclussius, i generalment transparents.
- Gran absorció
- Permeables a gasses, impermeable a líquids.
o En forma de:
 Apòsits transparents.
 Hidrofòbics ( foam)
 Plaques fines autoadhesives.
Mepilex, Biatain, askina, tielle, tegaderm.
Les utilitzem poc, perquè són tractaments que necessiten molt canvi, i a nivell
ambulatori, aquestes espumes són adhesives.
És poden utilitzar per úlceres de decúbit, o per descarregar.
El seu ús és més de descarregar, i protegir la úlcera més què de gestió del
exsudat.
46
Alginats:
Característiques: Gran capacitat d’absorció del exsudat. És transforma en
un gel ric en proteïnes naturals i aminoàcids, que afavoreixen el factor de
creixement. És pot utilitzar en ferides infectades.
Indicacions: Úlceres infectades, ferides molt exsudatives.
Posologia: Cada 12-24 h ( saturació del producte a les 24hores).
- Escollir un apòsit algú més gran que la mida de la ferida, aplicar-lo en
contacte directe, i que quedi a la superfície completament coberta.
- Pot utilitzar-se la metxa en superfícies cavitades.
Observacions: S’ha de canviar l’apòsit quan estigui saturat.
Avantatges: Afavorir la desbridació. Mantenir la humitat i la temperatura
adequada. Reomplir la cavitat ulcerosa. Alta capacitat d’absorció.
Inconvenients: No són útils en cas de crostes, úlceres superficials o amb poc
exsudat. No s’absorbeix perquè no hi ha exsudat, i no es compleix, no té
cap valor o no està indicat, en ferides poc exsudatives o poc exsudatives.
Només està indicat en ferides exsudatives.
ÚLCERA NO INFECTADA:
Apòsits què contenen carbó actiu:
- Acció bactericida unit a apòsits de AG.  S’utilitza en ferides
exsudatives que presenten mala olor. Afavoreixen la desbridació, no
són útils en cas de ferides seques o crostes.
Indicades, per quan hi ha ferides amb olor. Això serveix per neutralitzar la
pudor.
Ferides amb molt mala olor, farem servir apòsits amb carbó actiu.
O la podem utilitzar amb hidrocoloides, molts cops estan formats per
compostos, de carbó actiu amb hidrocoloides, i estarà indicat per exsudatives
amb mala olor.
Alginat + ag mala olor
Plata + ag  ferides amb esfàcel amb mala olor
ESTIMULACIÓ DE BORES
Films de poliuretà:
- Posologia: 1 cop a la setmana  en funció de la adhesivitat.
Composició: Làmina sintètica de poliuretà estèril.
o Permeable al vapor d’aigua i oxigen.
o Impermeable a l’aigua i a les bactèries.
o Capacitat de retenció d’exsudat elevat.
Indicacions:
- Úlceres en fase d’epitelització, ferides superficials, laceracions erosions
de la pell, i per prevenir els efectes de la fricció continuada.
Avantatges:
- S’adapta perfectament al contorn del peu
Desavantatges: NO transpira.
Úlcera superficial, film de poliuretà permet que no es contamini la ferida,
permet que tingui la suficient humitat perquè hi hagi un creixement de les
cèl·lules, i que hi hagi una visió, i el podem tenir varis dies posat, ja què ens
permet una visió de la lesió.
Evita que qualsevol germen pugui penetrar dintre de la ferida.
També s’utilitza en cirurgies, sobre tot en cirurgies abdominals.
47
No fa falta que transpiri, i quan sigui una ferida una mica exsudativa, el film es
caurà, i llavors serà el moment de canviar-la.
Davant d’una ampolla, el primer que s’ha de fer és que la hem de petar. Per
un cantó la hem d’obrir, i per altre hem de deixar la pròpia pell perquè es curi,
bé.
Tractament: Úlcera NO infectada.

- Hidrogels:
 Proporcionen un medi humit què estimula els mecanismes autolítics
naturals.
Hidrata els teixits secs, reomple els espais morts. Tenen propietats
analgèsiques, són fàcils d’aplicar i de canviar, protencien l’efecte
d’altres productes.
- Inconvenients: No són útils en cas d’escares negres ni amb molt
d’exsudat. Protegir la pell perilesional.
Necessiten un apòsit secundari.
Tenim que tapar sempre el gel, amb una gassa, en ferides que estiguin a punt
de cicatritzar.
La consistència es de gel.
Hidrogels  Intrasite, Askina, etc.

Posologia: cada 12h/24h.
- Composició: Polímer l’almidó insoluble, amb un elevat contingut
d’aigua (70-90%) (lamines).
- Característiques: Afavorir els processos auto lítics. No són adhesius.
- Indicacions:
o Úlceres seques, amb esfàcel o teixit necròtic.
o Úlceres profundes amb escàs exsudat
o Cremades, úlceres vasculars.
No està indicada en ulceres seques, ni en ulceres exsudatives, ni en necrosis
Només esta indicada en necrosis.
POMADES
 Blastoestimulina:
o Composició: Extracte de centella asiàtica 0,010g.
Neomicina ( sulfat) 0,0035g.
Contraindicacions: Al·lèrgia a la neomicina.
És un tipus de tractament que s’ha utilitzat sempre, el que aquesta va unida a
la neomicina, i la podem utilitzar en ferides POC exsudatives, o que nosaltres
pensem que el pacient sigui descuidat i pugui evitar la infecció.
Hem de tenir en compte, al moment de receptar la pomada, és indicar la
quantitat exacta, ha d’estar relacionada amb la mida de la úlcera.
 Apòsit lípid-col·loide:
o Afavorir una cicatrització ràpida a l’estimular la proliferació dels
fibroblasts.
o No s’adhereix a la ferida, manté la humitat i no és dolorosa al
retirar l’apòsit.
o És apropiat per ferides de difícil localització.
Indicat en ferides molt extenses.
48
 Moduladors de les metalproteases:

o Són apòsits que es col·loquen de forma superficial a les ferides.
o Utilitzar en ferides netes i amb granulació
o Modula e inactiva l’excés de proteases i protegeix dels factors de
creixement endògens.
o Poden anar acompanyades d’espumes de poliuretà per
gestionar l’exsudat.
Estimulen els factors de creixement, i gestionar l’exsudat.
 Regenerador cel·lular  CIKAGEL va molt bé, i s’utilitza a nivell de

l’hospital.
 Col·lagen (Promogran, Catrix)
No són tractaments que nosaltres pautarem, però el pacient ens els pot portar,
perquè els hi apliquem degut a que és de us ambulatori.
Teixit no viable:
- Nitrat de plata: Barres cutànies de 50mg. 42,5 Nitrat de plata + 7,5 nitrat
de potassi.
Funció: Tractament càustic de granulomes i fibromes.
S’utilitzen:
- Substància corrosiva i càustica.
- Només s’utilitza a la zona a tractar, durant uns segons.
- Són d’un sol ús.
- S’han de humir prèviament amb aigua.
Contraindicacions:
- Al·lèrgies al nitrat de plata.
- No utilitzar en ferides infectades.
Observacions:
- El nitrat de plata, produeix una taca negre que desapareix amb el
temps, abans d’utilitzar-se és recomana protegir les bores de la lesió
amb cremades olioses o barreres.
- Pot causar una dermatitis i cremades.
Nom comercial: argenpal 50mg.
Hi ha teixits de creixement, que seria per exemple un granuloma, que hi ha un
hipercreixement, i podem utilitzar el nitrat de plata, és pot utilitzar en pacients
diabètics amb granuloma.
Fa una corrosió de la ferida, i taca tot el teixit del voltant, no seria el més
indicat. S’aplica a sobre al teixit de creixement, directament, primerament
havent-ho mullat en suero.
49
Hi ha una hipercreixement de
la granulació, hem
d’aconseguir que vagi als
seus nivells normals, ja que no
aconseguirem que la pell
vagi per sobre.
En pacients diabètics i planta
del peu no es malignitzen i
menys quan estan tant
vermells, es malignitza quan
el creixement no és degut a
una úlcera, per exemple el fregament, etc.
Si és negre, o és molt gran, si és més gran de 6milimetres, és millor realitzar una
biòpsia perquè ens podem trobar moltes sorpreses.
Tractament que farem en aquests casos serà Diprogenta que va associada a
la gentamicina.
El corticoide fa més petit el teixit, i ens servirà per la hipergranulació, també
hem de saber que qualsevol tractament amb la pell, no pot superar els 15 dies,
s’ha de parar. Després si torna a aparèixer, ho tornem a donar.
Destrueix els gèrmens de la pell, de manera que la pell està sotmesa a una
pressió major.
També podem donar povidona yodada perquè seca, en aquest cas posaríem
povidona yodada i taparíem la ferida amb una placa de tul yodada, ho
posaríem tapant, perquè quan nosaltres retirem aquesta gassa, no arranquem
el teixit, una altre solució seria, posar povidona yodada i abans de retirar mullar
amb suero o aigua.
Betatul està indicat, quan el pacient no recordi que s’ha de mullar la gassa
abans de la seva retirada, perquè d’aquesta manera, s’endurà tota la crosta
amb ell.
PROTECCIÓ DE BORES
Generalitats:
- Les bores de les úlceres neuropàtiques han de quedar ben arrodonides i
ben desbridades, sense cap barrera física, que impedeixi el creixements
de l’epiteli.
- En úlceres necròtiques o dits necròtics, la línia de separació entre
gangrena i teixit viable és molt propici a infectar-se. També els punts de
contacte entre un dit sa i un dit infectat.
- Això ho podem evitar utilitzant els apòsits secs entre les diferents zones.
- Eviten la maceració, mitjançant protectors de barrera no irritants i
controlen l’exsudat de la úlcera.
Posarem qualsevol que protegeixi la

ferida, i faci una barrera perquè no
penetri a la pell.
Evitar que les bores de la pell es maceri, i
per tant, posarem molta.
- Eviten la maceració, mitjançant protectors de barrera no irritant i

controlen l’exsudat de la úlcera.
50
Altres tractaments:
- Pressió negativa  Teràpia VAC
o L’objectiu: És aconseguir un gradient de pressió que disminueixi
des de que surt de la bomba generadora de la pressió fins que
arriba a la ferida.
 Contraure la ferida
 Eliminar l’exsudat i el teixit
no viable.
 Millorar l’aporta sanguini
 Promoure la formació de
teixit de granulació (
capil·lars i teixit
connectiu).
 Estimular físicament la mitosis
o El dispositiu està compost per:
 Mini bomba capaç d’aplicar una pressió negativa de
80mmHg durant 7 dies.
 Apòsit que conté una capa d’aire que permet que la
pressió negativa es distribueix uniformement en tota la
superfície del apòsit i que consta de 3 capes:
 Capa amb adhesiu de silicona en contacte amb la
pell que assegura la fixació i facilita el sallat sense
fer malbé la pell.
 Capa poliacrilat depositat sobre les fibres de
carboximetilcel·lulosa que actua com a material
d’alta absorció.
 Capa de film de poliuretà en l’exterior que permet
l’evaporació i evita que l’aire penetri.
o Ferides profundes i complexes del peu diabètic: per reduir la
complexitat i mida de la ferida.
Per estimular la curació profunda,
No indicada si el teixit presenta infecció intensa o una
isquèmia inicial, o bé, osteomielitis no tractada.
o Ferides post – quirúrgiques del peu diabètic:
Després d’una amputació parcial oberta del peu.
Per facilitar la fixació d’ingerts cutanis o per reforçar-los.
o Ferides superficials del peu diabètic:
És des aconsellable com a tractament d’elecció en les
ferides superficials.
- Oxigen hiperbàric :
o Estímul de la cicatrització i repitelització:
 La teràpia d’oxigen hiperbàric (TOH) implica respirar al
100% oxigen en una cambra sallada. Aquesta
concentració és 5 cops major que l’aire normal que
respirem.
 La Camara també està pressuritzada per crear pressió
atmosfèrica de 1,5 a 3 vegades del normal. Aquests canvis
poden millorar la circulació sanguínia, i la capacitat de la
sang per entregar l’oxigen al cos.
51
Augment d’oxigen en sang.
Càmeres que només s’utilitzen per el peu, estan molt limitades perquè es
d’absorció intracel·lular. Hi ha molt poques, a Catalunya només hi ha 3, una es
de l’exercit, que s’utilitza per des pressurització que quan van els submarinistes,
que fan un canvi de pressió molt gran i de cop.
L’altre es al Broggi, per problemes respiratoris, i es tracten úlceres de peu
diabètic.
Illes medes també hi ha una altre que només serveix per submarinistes.
- Ozonoterapia:
o Estímul de cicatrització i repitelització:
 Tècnica que utilitza l’ozó com a teràpia, per la seva alta
capacitat oxidant i de cicatrització.
 L’ozó és un derivat del oxigen, la seva molècula està
formada per tres àtoms d’oxigen. O3.
 Té propietats antiinflamatòries, antisèptiques, millora la
circulació perifèrica i a la vegada millora la seva
oxigenació tissular.
Augmenta la quantitat d’oxigen, que està en contacte amb el peu. S’utilitza
per desinfectar superfícies locals, etc.
L’experiència personal d’ella, és que ho van utilitzar en un pacient que tenia
una úlcera, i que es va infectar, perquè era una úlcera que estava
contaminada, no van veure que estava infectada, i al cap dels dies no saben
si va ser per això o per una altre cosa, al fer un tractament continuat, portaven
més oxigen a la zona, i si hi ha bactèries aeròbies, com administrem més
oxigen, llavors es multipliquen amb més facilitat i aconseguim crear una
infecció, per tant, ells van deixar d’utilitzar-ho.
- Factors de creixement:
o Derivats dels fibroblasts
o Derivats de les plaquetes
Funcionen, van molt bé, i no provoquen infeccions.
Consisteix en l’extracció de sang del propi pacient, es centrifuga, i el plasma
que queda en la part superior es distribueix, per sobre d’un pot de vindre
s’espera un temps, es torna una massa gelatinosa, i es posa a sobre de la
úlcera, s’utilitza molt, l’únic que la utilització en consultes és molt complicat, ja
que es te que fer en un lloc amb una campana de flux laminar.
Hi ha laboratoris que ho fan, que ens poden preparar el factor de creixement i
portar-lo a la consulta, per a què ho podem utilitzar.
El primer que farem quan

vingui un pacient serà:
- Exploració vascular
per veure si es
neuropàtic o arterial,
farem igualment la
valoració vascular.
- Valorarem l’estat
de la ulcera
- Desbridament
52
- Cultiu
- Classificació
- Tractament
- Descàrrega
- Controls periòdics
Si la ferida té una bona evolució mantindrem el pla de cuidats, i una bona
educació sanitària.
Si té una mala evolució reavaluarem el tractament, verificar el compliment del
cuidat de la ferida, perquè a vegades el pacient no fa cas del que nosaltres
diem, i llavors si no el derivem al metge de capçalera.
Si el pacient compleix, però es cosa nostre, canviarem el tipus de tractament

farmacològic, i el farem venir més sovint.
Classificar la infecció, i si ho fem, valorarem si hi ha una ulcera superficial, no hi
ha isquèmia aguda, si hi és amb cel·lulitis de - de 2 cm, infecció que no
amenaça al pacient, desbridarem, tractament antibiòtic, i descarrega.
Si es gran i va creixent hi ha cel·lulitis important, infecció important, amb una

cel·lulitis amb + de 2cm, infecció que amenaça la extremitat, doncs l’enviarem
a urgències, i a partir d’aquí és pot prendre la decisió pertinent, per tant, es
demanaran RX, avaluar la revascularització, o bé amputació.
53
2.5 Tractament de descarregues

Descarrega: Acció de treure o disminuir la pressió i pes sostingut per una
estructura.
El seu objectiu és disminuir la pressió (força vertical i de cisallament de la zona
afectada).
Una descarrega té una acció determinada, l’acció es disminuir la pressió, i
sostenir una estructura, disminuir la força vertical que seria el nostre cos amb
l’impacte del terra, i el cissallament de la zona del terra).
Úlcera neuropàtica – neuro-isquèmica = augment de pressió
P= F/S
P: Directament proporcional a la força (pes).
Si aumenta la força llavors augmenta
la pressió
P: Inversament proporcional a la superfície.
Si augmenta S llavors baixa la pressió.
Aspectes a tenir en compte:

1. Conèixer l’anatomia i biomecànica  perquè en funció de la úlcera, o
de l’anatomia del peu, li farem un tipus de descarrega o una altre.
2. Realitzar un bon diagnòstic / pronòstic  En una úlcera infectada no
posarem, una descarrega, o bé una que haguem d’hospitalitzar.
3. Aspectes socials, del pacient.
Capacitat de comprensió  no solament del pacient, si no del
cuidador també, sigui en la patologia que sigui.
Dificultat en la mobilitat  si el pacient viu sol, i no s’arriba als
peus.
Si és una persona gran, si te suficient visió, per tallar la descarrega.
Viu sol?
4. Controlar l’acció de la descarrega
Descarrega provisional:
- Zones de pressió amb lesió inicial
- Úlceres grau 1,2,3: A-B (texas).
Úlceres inicials, o zones de risc que podem observar que se li farà una ulcera.
54
Descarregues definitives:
- Sobrecarrega per trastorns estructurals
- Sobrecarrega per trastorns de la marxa
- Per evitar la re ulceració
Les adaptarem al pacient, les receptarem o les farem al pacient, quan hi hagi
una sobrecarrega per trastorn estructural, o trastorn de la marxa, o bé una
úlcera que s’hagi tancat li farem un SP, i li farem una descarrega, perquè
tindrà la pell molt més dèbil.
Descarregues provisionals:
Objectiu: Descarregar la zona lesionada fins a obtenir la recuperació total.
- Feltres adhesius
- Descarregues digitals amb tubitón i tubifoam
- Guixos / fèrules de descarrega/ plàstic cast
- Calçat de descarrega / descarrega en el calçat  en funció de la
úlcera que tinguem. Ja te la descarrega incorporada. O bé que li
prescrivim, i vaig al sabater.
- Botes de descarrega
L’objectiu d’aquestes es descarregar la zona lesionada, fins a la recuperació.
Les posaríem en tot tipus de úlceres neuropàtiques o neuroisquèmiques.
 Feltres adhesius:
o Esta indicat per ulceres de grau 0,1 i 2 (A) Texas amb un
component neuro-isquèmic.
o Pacients amb bona mobilitat per l’autocura.
Contraindicat:
o Úlceres isquèmiques
o No es pot posar en un pacient que tingui úlceres infectades o
amb edemes
o Pacients obesos
Serà el què més utilitzarem.
Tenen que aplicar-se només, en pacients amb bona mobilitat per l’autocura.
Pacient amb un mal perforant al 4rt cap

metatarsal.
Desbridem la úlcera.
Posem feltre de descarrega en el moment
d’aplicar el tractament.
Sempre ha de ser oberta, i per la zona més
distal.
Podem observar que hi ha HQ, i que sempre
queda un teixit de cicatrització, i que aquest progressa mitjançant una HQ.
55
Aplicació de una descarrega bàsica segons la localització de la úlcera.
En funció del primer dit.
Fixem la localització de la úlcera, ho
posaríem sempre amb el major espai
en la zona més proximal, perquè recolzi
i cobreixi, zona plantar.
Zona lateral que ocupi totes les bores, i
la zona més amplia a la zona
intermetatarsal.
Si estigues interdigital, un feltre adherit.
Te que estar ben tallat per les bores.
Mai proximal a la zona de l’avantpeu
Fase de curació, i feltre.
Mentre no estigui deprimida no fa falta

canviar el feltre, només canviar la gassa,
que ho netegi amb suero fisiològic, i que
canvi el feltre quan estigui deprimit, i
normalment es fa a la nit.
Un cop feta la cura, es posa el feltre. I la
pell descansa.
Ulcera neta, es pot curar amb cicagel, i

amb una bona descarrega, i una bona
neteja, i el pacient responsable, aquesta
cura es cura ràpid.
56
Peu de Charcot, cremada provocada per

una ampolla d’aigua calenta.
En aquest cas ens interessa descarregar
la pressió de la sabata. Si poséssim al
revés, augmentaríem la pressió plantar i
la sabata seguiria roçant. I per tant,
posem el feltre en la zona superior, en
funció de la úlcera.
Deixarem de posar una descarrega amb feltre, estigui molt sensible, i

passaríem a fer un altre tipus de descarregues.
Oberta sempre per la zona

lateral, i la zona estarà
completament descarregada.
Aquesta li faltaria tallar les bores a
45º.
Feltre amb un gruix suficient, perquè

pugui descarregar, i la pressió de la
sabata sigui excercida a la sabata, i
no al juanete.
57
Sempre podem fer un patró que s’adapti a les nostres necessitats.
Sempre adaptarem les nostres necessitats amb les dels pacients.
Estarien indicades en úlceres

infectades, de fet s’hauria de fer.
Molt més interessant que no un
feltre.
I per caminar per casa també se
la ha de posar.
Pacients que siguin al·lèrgics al
feltre.
Quan no podem aplicar

i controlar la descarrega
per les circumstàncies
que siguin, podem
aplicar la descarrega en
el calçat, de manera
provisional, fins que
puguem aplicar un
definitiu.
58
Descarregues digitals amb tubitón i tubifoam.
Descarrega feta amb goma

espuma.
Veiem una mica de tubitón i mefix.
Perquè evitar la urpa d’aquests
dits, omplim el tubitón de tubifoam
doblegat, i després l’ajuntem amb
una mica de mefix, i descarreguem
i evitem la urpa d’aquests dits.
Els feltres no es poden posar als pulpells del dits, perquè es deprimeixen i són
molt complicats de posar.
Aquesta descarrega estaria indicada,

en el 2n dit, que s’està necrossan, i
fem una descarrega, i posem
tubifoam a dintre, el dobleguem, i
fem com una anella, i així evitem la
pressió sobre els dits.
Guixos/ fèrules de descarrega / plàstic cast

Només estan indicades en úlceres neuropàtiques i quan hi ha una adequada
funció vascular.
Contraindicat en úlceres digitals, osteomielitis i en pacients molt obesos.
Botes de guix, que estan indicades

en ulceres neuropàtiques.
Avui en dia es fan molt poc,
costen de treure, piquen i són molt
molestes.
Aquest tipus de plàstic cast, es fa amb una

fibra de vidre, vena de plàstic que es com un
guix, es mulla i s’adapta al peu del pacient, i
es fa una descarrega amb el feltre dintre i es
posa amb una bota quirúrgica.
Actualment s’utilitza menys, perquè ferles es
una mica rotllo.
59
Descarregues en el calçat:
Aquestes descarregues estan indicades en pacients amb lesió de grau 0-1 A, o
en fase de curació, en pacients amb dificultat per la autocora, sense infecció
ni edema.
S’utilitza quan la úlcera està localitzada en un lloc, i fer la descarrega es molt
complicada
Descarrega a la sabata, primer

localitzar el punt de carrega.
Sempre s’ha de fer en les dues

sabates.
Jove, diabètic, i va fer alergia al feltre,

li van fer unes plantilles, però li van fer
una descarrega a la sabata.
Quan la úlcera estava en fase de
cicatrització, li van fer unes plantilles, i
sempre en totes les sabates, se li ha fet
la descarrega a la bamba-
Calçat de descarrega:
Indicat en tot tipus d’úlceres:
- Neuropàtiques
- Isquèmiques
- I amb osteomielitis.
Calçat de descarrega anterior per úlceres anteriors, per úlceres digitals i
d’avantpeu, i el calçat de descarrega posterior per úlceres de taló.
Úlceres de taló
infectades, tipus de
botí per descarregar
les de la zona
anterior, zona dels
dits... etc.
Sabata en balancí,
pero el problema d’aquests es la desestabilització del pacient.
60
Úlcera a nivell del 2n dit, i amputació del

3er.
Seria un calçat de descarrega.
Úlcera d’avantpeu.
Serviria per úlceres importants, en fase de
cicatrització podríem posar una plantilla i una
descarrega adaptada a la sabata.
Úlcera de taló i lateral, que va

amb sabata oberta, per el
lateral.
Peu de Charcot, bota de descarrega serveix per descarrega tota la zona

plantar.
Per la part de la planta no te
forma, per tant, hem de fer una
plantilla adaptada a la planta
del peu, i enganxada amb
feltres de 2 cares, que són
adhesius per les dues cares.
Se li ha posat a la zona plantar,
un feltre, i li han fet una plantilla
adaptada, i a la part de la
plantilla una descarrega, fins a
la curació total.
BOTES DE DESCARREGA
Bota de descarrega, que

són Walkers que porten
una palmilla, que estan
fetes per hexàgons o
quadredetes.
Si tenim aquest tipus de
bota, tenim que buscar la
zona on recolza molt el pacient i borrar els hexàgons.
61
Faria una plantilla adaptada al

pacient, perquè es una
superfície plana, i no
descarrega lo suficient.
Una plantilla descarregaria
tota la planta del pacient.
Descarregues definitives:
Objectiu:
- Descarregar les zones de pressió per evitar que es lesionin.
- Descarregar la zona lesionada per evitar la reulceració.
o Suports plantars
o Ortesis de silicona ( descarregues digitals)
o Pròtesis substitutives
Úlcera ja tancada, i evitar la zona de pressió, perquè es torni a ulcerar.
Suports plantars:
- Indicats en alteracions estructurals, per corregir, compensar o protegir:
En pacients amb neuropatia sensitiva, etc.
Pacient amb
plantilla
d’amortiguació.
Suports plantars amb descarrega
Descarrega amb la zona d’avantpeu.
Descarrega que genera una

HQ.
62
Silicones de descarrega:
Descarrega dels dits.

Silicona només quan esta tancada, la
úlcera.
Silicones substitutives:
Substitueix els radis, que hem tret.

Al mateix temps evita la pressió dels
altres dits.
Pròtesis substitutiva: substitueix el segment amputat, en les ferides ja

cicatritzades.
Pacient jove.
Es tindria que posar una plantilla,
però ens trobem amb el problema
de que es jove, i que porta un tipus
de sabata, i estaria indicat fer una
silicona.
63
Amputació del primer dit.
Recordar:
Anàlisis biomecànic de les pressions plantars permet detectar el risc de la lesió
en cada una de les persones analitzades i pautar mesures preventives.
- Podem determinar les zones de màxima pressió.
- Quantifica la pressió en Kilo / pascals/ cm2
- Risc d’ulceració:
o P> 1,1Kilo Pascals/cm2
- Molts equips ens permeten comprovar la eficàcia de les descarregues
tant amb el pacient descalç com calçat.
Conclusions:
- El tractament amb descarregues només serà efectiu, si sabem
transmetre al pacient, la importància del mateix.
- El pacient ha d’implicar-se en el tractament, assumint la seva
responsabilitat en el procés de curació.
Si el pacient que estem tractant, i ve amb pitjors condicions, i preguntar-li que
fa quan cura la ferida, i que ens expliqui pas a pas, perquè si veiem que no
funciona, pot ser es perquè no ho ha entès, no ho sap fer, o no ho fa bé.
2.6 Úlceres en el peu diabètic

Davant d’una úlcera el primer que hem de tenir en compte és si està
infectada o no. Si presenta exsudat, no té perquè estar infectada.
Si està infectada i té exsudat no està indicat pautar un antibiòtic tòpic, ni
pomada ni antibiòtic en solució. Estaria indicat pautar un antibiòtic per via oral,
i posar un tractament amb alginat que aquest pugui absorbir l’exsudat.
L’alginat es converteix en gel i aquest ajudarà a la cicatrització de la ferida.
L’antibiòtic no és pot unir ni a la plata ni al alginat.
Els feltres en una úlcera infectada, estan totalment contra indicats, posaríem un
altre tipus de descarrega.
Úlcera isquèmica  tractament tòpic amb solució

yodada, cura seca.
Haurem de mirar si hi ha polsos.
Si no està tractada per un cirurgià vascular, l’enviarem
al metge de capçalera, perquè aquest el derivi.
64
Úlcera neuropàtica, neta, i és una que te

una mica d’esfàcel, per tant no està
infectada, ho sabem perquè està
vermella, és uniforme i no té escares.
Té una mica de maceració al voltant.
No és veu ni colors grisos ni verds.
Podríem posar com a tractament:
- Apòsit de plata, per netejar l’esfàcel, i
mantenir l’exsudat.
- O bé un alginat en làmina, en funció
de l’empapat que hi hagi, i no es maceri
més.
- Demanarem al pacient que es realitzi
les cures amb alginat a casa, i dir que s’haurà de canviar l’alginat quan
aquest estigui ple d’exsudat.
1. Úlcera isquèmica seca i no infectada,

pell seca i no està inflamada. Cura amb
yode.
2. Úlcera isquèmica infectada, i té el
primer dit amb una necrosis, ho sabem
perquè el dit està inflamat, amb edema, i la
pell està tensa, no brilla.
1. Desbridar
2. Cultiu
Donar antibiòtic oral i pot ser tòpic, però si o
si oral.
No és veu que estigui molt macerada, té

molt de biofilm, i en aquest cas podem
posar varis tractaments:
Hidrocoloide que estaria indicat, ens
ajudarà al creixement del teixit i netejarà el
biofilm que hi hagi.
- Si exsuda molt iruxol.
- Si exsuda poc Iruxol neo
- És una úlcera que quan la netegem
està vermella posar un cicatritzant.
Úlcera neta no infectada, però amb esfàcel. La podem

curar amb plata o iruxol. Si té exsudat posar plata si no,
iruxol. Sabem si exsuda perquè la gasa estarà
empapada.
65
Úlcera completament neta, però està macerada en les

bores. Això es a causa perquè el pacient posa massa
pomada. Dir-li al pacient que no es posi tanta
quantitat.
Posar un gel de cicatrització, no fa falta més pomada.
Ampolla amb inflamació al voltant. Sabem si està

infectada quan retirem la pell. El més probable és
què hi hagi pus en l’interior.
Si la ferida està vermella i té bon aspecte, no fa falta
que posem una pomada, estaria indicat un
hidrocoloide, que ens permeti tenir un millor control
sobre ella, i augmentarà la cicatrització.
Dir-li al pacient què és curi cada 12-24h però que se
la controli, i el dia següent enviar foto de la úlcera.
Úlcera neta, què comença a fer biofilm, amb HQ al

voltant. Eliminar el teixit HQ, i netejar la zona macerada.
Augment del teixit de granulació, quan veiem això
tenim que posar yode o pomada amb corti (
Diprogenta). La pomada farà què es mantingui el teixit
de granulació dintre dels marges de la úlcera.
En aquest cas posaria diprogenta, ja que porta
corticoide i gentamicina, i aquest no crea resistències, i
evitarà el creixement del biofilm.
Ferida isquèmica, curar amb cura seca.

Si el di està inflamat vol dir que la necrosis està
causada per una infecció.
Derivarem.
A la zona sembla tenir una zona necrosada i poc
inflamada, el que faríem, és controlar-la i si al dia
següent està pitjor, derivar-la.
Ferida no infectada, la tractarem amb un cicatritzant.

No te esfàcel.
66
1. Ferida infectada. Curar amb
antibiòtic. Aquesta zona és fàcil de
macerar, per tant li posarem plata o
una fibra d’alginat amb plata, que
cobreixi la ferida i antibiòtic oral.
No podem posar pomada perque la
ferida macerarà.
2. Infecció curada, però està
infectada, posarem Hidrogel.
La 3 i 4, és una ferida macerada i
està infectada i te una gangrena.
Farà una trombosis, i per tant és un
pacient que segurament cursi amb
una gangrena, i sigui candidat a una
amputació. DERIVAR.
Ferida infectada, porta un penros, què serveix

per drenar, posar un sorbak o fibra termo
adhesiva.
Cas d’hospitalització.
Ferida neta, perquè te les bores rectes, color

vermell, de fons, és veuen les cèl·lules de
creixement.
Problema d’aquesta úlcera, que te una mica
d’esfàcel. Tractar amb plata i alginat, i al
mateix temps ajudarà al teixit de granulació, o
amb pomada enzimàtica.
Derivar sempre al vascular, si està neta però no
ha sigut visitat per el vascular, ho haurem de fer.
Perquè les ferides isquèmiques, les hauran de re-vascularitzar.
Tenim que tenir en compte, que
ha de ser un treball multi
disciplinar.
La ferida del taló seria cura seca.
La ferida del mal·lèol és una en
decúbit, i s’ha de tractar, ja que
te un teixit amb esfàcel.
El color groc ve donat per el teixit
d’esfàcel.
Podem donar antibiòtic per via
oral, si no estem segurs de si està
o no infectada.
Ho sabrem perquè està vermella,
i tal, realitzant un cultiu.
Antibiòtic en solució no faria res.
Desbridament mecànic, i
podríem posar un tractament amb iruxol o amb plata si és exsudativa.
67
Està infectada, faríem un cultiu, desbridar i derivar-la.

Si ens la deriven ja vindrà amb tractament.
Ferida post amputació

Antibiòtic amb via oral, o tractament
farmacològic que ajudi a desbridar, podríem
posar plata.
Si és exsudativa posaríem plata, o bé una
pomada.
Tampoc la veurem nosaltres.
Ferida infectada, el peu està inflamat té líquid en la zona

més proximal.
La derivarem, te tota la zona del primer radi infectada.
Informe i derivar-la.
Vindrà a nosaltres perquè no te dolor.
1. Úlcera infectada. El fons de la

ferida és gris, exsudat de color e
inflat. Indicat antibiòtic via oral i
tòpic. El millor serà derivar.
Podem fer un cultiu.
La curaríem amb cura seca, és
úlcera isquèmica.
2. Ferida infectada, el millor és
derivar-la.
Pacient recent operada, i s’ha infectat.

Li han donat l’alta fa 3-4 dies.
Anar al hospital.
Ferida te mal aspecte, ferida infectada.
68
Charcot, que s’ha infectat.

Derivar amb informe, que al hospital li faran un
desbridament quirúrgic, ja que nosaltres no realitzem
aquest tipus de desbridament.
Ferida vermella, amb un color maco, pero que te una

inflamació al voltant, és calenta, tota la zona de
l’avantpeu edematitzada, això vol dir que té una
infecció.
Ho sabrem per el calor, edema.
Derivar-la, no podrem fer cultiu.
Ferida infectada, i ho sabrem per el color,

aspecte, zona.
Amputació del 4rt dit que s’està començant a
necrosar, i esta pujant la infecció. Entre la zona
del 5è dit, i 4rt dit que ha estat amputat.
Derivar-lo, i l’ingressaran.
Ferida que té una ampolla.

En aquest cas hem d’obrir l’ampollla, i veure si aquesta té
un exsudant purulent o si només està localitzada en
aquesta zona. I mirar, si la resta del peu està infectat o
no.
Haurem de valorar si la úlcera del 3-4 dit és profunda.
L’alarma ens donarà quan veiem la zona interdigital
inflamada.
En aquest cas hem de valorar si aquesta úlcera
interdigital es profunda o no, si ho és la derivarem.
Si no és profunda i està neta i seca, i vermella, doncs el
seguirem tractant nosaltres.
Si hi ha una connexió entre l’ampolla i la úlcera del 3er i
4rt dit, l’haurem de derivar.
69
Úlcera neta, i fem un desbridament del biofilm, posem un

padding de descarrega.
L’estem tractant amb un cicagel, o hidrocoloide, un
tractament que ajudi a regenerar les ferides.
Però al cap d’uns dies, ens torna a la consulta i està com la
imatge de sota.
Ell es va posant el padding, i veiem

aquesta imatge.
La zona necrosada acompanyada de
l’edema del dors, vol dir que sens ha
infectat.
El derivarem, ja que és una úlcera
isquèmica i hi ha edema.
Pacient que ve perquè te un dit inflat, mirem la planta del peu i veiem que té
la planta del peu així, té una úlcera infectada. Quan una úlcera ve infectada,
normalment és veu en el peu.
Úlcera del cap del 2n meta, faríem un cultiu i derivar-la, o directament al
hospital.
Si ve sense el dit inflat, i és molt exsudativa la tractaríem amb antibiòtic oral,
perquè està molt macerada i es molt profunda i és molt exsudativa, i el més
segur és que estigui infectada, per evitar que passi lo del dit és el que hauríem
de fer, i li posaríem un alginat tipus metxa.
70
Infectat, infecció molt important i si derivaríem.
Ferida infectada a la planta del peu,

aspecte horrible. Està vermella, però
infectada.
En aquest cas, tenint en compte que esta
començant a sortir per el dit, la derivarem.
Quan comencem a desbridar veiem que el

bisturí comença a penetrar per dintre, amb
una gúbia comprovarem fins on arriba.
En aquest cas faríem un cultiu, RX, i li podríem
posar una cura amb un drenatge:
- Tira verda, sorbac d’un canto a l’altre.
- Ferida netejar per tots els cantons,
- Antibiòtic oral, fins a tenir resultat del
cultiu.
- Encara que la ferida estigui infectada,
hem de fer la quiropodia.
La quiro, se li ha de fer abans de curar la
ferida, per evitar problemes majors.
1. Ferida infectada, perquè te el dit

vermell, i infectat.
Té molt esfàcel, i hem de realitzar un cultiu.
Donar antibiòtic, i li direm al pacient que si
el dit se li inflames o li supura, que torni a la
consulta. Si és al·lèrgic, donarem
Eritromicina.
2. Tractarem amb plata, ens el podem
quedar nosaltres.
71
1. Ferida infectada, molt
profunda, teixit del fons està
grisos, i és molt exsudativa perquè
el voltant està molt blanc.
Posaríem alginat, en aquest tipus
de ferides haurem de fer un
cultiu.
En aquest cas tractarem amb
antibiòtic per via oral, si posem
una pomada el mateix exsudat
no deixarà que entri.
Una metxa de hidrocoloide.
La segona foto, posarem un
apòsit d’hidrocoloide, perquè la plata no serviria perquè no permet un
creixement del teixit de granulació.
No està infectada, la segona foto.
1. Ferida contaminada, el fons està net,

però vermell a la superfície, i al voltant
està contaminada, per tant en aquest
cas estaria indicat posar una pomada,
que atregui a les pseudomones,
mupirocina, fungicide. La HQ del voltant,
és verda.
Hem de tenir en compte en aquest cas,
que la quantitat de la pomada ha de ser
mínima, fer cura interna i cura externa.
2. Úlcera neta, no macerada, vermella, la tractaríem amb un hidrocoloide,
tallant-lo sempre en la mida, amb col·lagen, amb cicagel. No li
aplicarem un alginat.
3. Calçat teràpia
Definició: Conjunt de peces que recobreixen o protegeixen el peu i tenen sola.
La utilització del calçat, inclou la protecció del peu, la higiene o el simple
adornament.
El calçat és una de les causes de traumatismes que provoquen lesions, i a la

seva vegada també és una part fonamental en la prevenció i tractament de
lesions en el pacient diabètic.
- Protegir de factors ambientals i mecànics.
- Adaptar-se al peu sense oprimir-lo, evitant fregaments
- Absorbir impactes derivats de la força reacció del terra.
72
És la part principal
del tractament.
L’ha d’escollir
segons l’activitat
que faci, segons el
sexe i el tipus de
peu, que tingui.
La funció bàsica és
la protecció, per la
part plantar, per
evitar la pressió dels
metes.
Factors ambientals,
no pot cremar, evitar les friccions, evitar el fred...
La sabata està
formada per
diferents elements.
Planta, enfranque i
tacó.
Hem de tenir en compte que una sabata pot donar molts problemes.
Per un mal ajustament, pot ser una sabata molt ample o molt estreta, que no
estigui ben ajustada, serà un problema en pacients neuropàtics, perque
provoca una exposició continuada, i donarà lloc a una lesió continuada,
aquest provocarà una fricció que a la llarga es convertirà en una ampolla, i
derivarà a una ulceració.
Quan un pacient es compri una sabata, li hem de dir que es miri el peu 3-4
cops al dia, per veure que no hi ha cap complicació  úlcera.
El que no modifica, és una carga anòmala
73
L’amplada ha
d’anar
ajustada a la
del pacient.
Hi ha tendes,
que estan
especialitzades
en peus
estructurals,
amplada i
allargada.
Una sabata
estreta,
apretarà, i pressió lateral i el 1er i 5è estaran apretats.
Si parlem d’amplada, hi haurà una fricció, i això pot provocar una úlcera.
Saló no està indicat,

perquè provoca a
nivell de la puntera.
Anglès, es molt estret
de la punta però
ademés te costures a
la part de la pala, i
aquestes provoca
gruixos i friccions a la
part dels dits.
La sabata ideal és un
Blucher!, indicat
sobretot per persones
joves, i persones grans que tinguin una activitat laboral activa.
Sandàlia i manoletina
està contraindicada
Huarache, per aquest
tipus de pacient
estaria contraindicat.
Mocassí casi no es
porta, està format per
una pell molt dura, i la
part del dors no es
dona. Contraindicat
en pacients diabètics.
A vegades dona
patologia a la inserció del Aquil·les.
74
Grau 0:
- Calçat fisiològic
- Amb capacitat per SP
- Longitud i amplada adequada al peu
- Forro intern de materials naturals i flexibles
- Sola de base amplia  sobretot a nivell de taló
- Contrafort
- Cordons o velcro
- < 4cm de tacó d’ample
A grosso modo, ha de complir totes aquestes característiques.
Grau 1,2,3
Si hi ha deformitat i depenent del tipus
s’optarà per un calçat especial
individualitzat.
Saber que es pot demanar unes sabates
fetes a mesura, i el pacient només ha de
pagar l’IVA. S’ha de demanar un volant al
metge de capçalera.
PRIMERA  té dos
problemes. Té la sola en
forma de cunya, la part
posterior ha de ser amplia. Hi
ha una costura a la part
lateral del peu, i vigilar que
no hi hagi prominències
provocades per les costures.
El material com el xarol, pot
provocar problemes
SEGON  Estaria més
indicat, perque te un forro clar, vol dir que ens permet que si el pacient té una
lesió, i exsuda o sangrat, quan el pacient miri el calçat, veurà una taca. La
sabata ha de tenir un fons clar. Per una altre banda tenim la puntera, estaria
contra indicada.
Puntera  Quadrangular  Altura mínima 22,3 mm

Longitud  12-15 mm amb relació al peu
Plantilla  Potenciar capacitat d’amortiguació
Sola  Balancí  redueix la pressió a l’avantpeu 50%
 Espessor 8-10mm
 Dibuix per permetre dispersió de contaminants
Taló  3cm per mantenir musculatura de manera fisiològica “mantenir la
forma fisiològica del peu”.
Contrafort  Estabilitza el retropeu
Tancament  Cordons  permet un bon ajustament i evita ajustament i evita
desplaçament.
Llengüeta  Contribueix a la distribució de pressions i l’absorció dels canvis de
volum.
75
Material del tall  pell flexible  mínima pressió en deformitats digitals.
 Forro de colors clars amb foam  permet observar possibles ulceracions
i afavorir l’absorció de la humitat.
 Evitar costures
Actuació en el calçat que el podòleg pot realitzar, per evitar les hiperpresions.
Dits en garra, supraductus, luxacions totals de la AMTF amb un dit desalineat

totalment i en posició retrògrada: calenta la
zona dorsal del calçat amb pistola de calor i
fer pressió des de l’interior intentant deformar
el sostre del calçat per donar més altura i
flexibilitat al material.
Directament a la sola es pot fer les

descarregues selectives mitjançant pulit o afegir sola complerta amb la
descarrega selectiva realitzada.
Si el pacient sol portar calçat econòmic per casa, és realitzaran obertures per
evitar qualsevol tipus de pressió en zones de conflicte, aquestes obertures
poden ser per deixar lliure un dit en urpa, un juanete de 1er o 5º radi o una
pressió de la tuberositat posterior del taló
Si el calçat és d’us exterior i té un cost elevat, mirarem de

solucionar les descarregues mitjançant afegits a l’interior del
calçat. Si no hem optat per juaneteres, omegas, crestes o
anells ( pot ser perquè el pacient econòmicament no pot),
podem realitzar les descarregues mitjançant EVA, NORA o
feltres al seu interior.
Les modificacions en la sola de la sabata s’utilitzaran en casos en que no es

pugui descarregar amb un altre tipus d’ortesis o per augmentar la descarrega
dels suports plantars u ortesis.
76
Per la resta de modificacions en el calçat derivar amb descripció al sabater

per a que li acopli una tapeta i una mitja sola en cada un de les sabates al
metge de capçalera, el sabater o al fabricant.
4.Prevenció i educació peu diabètic

Impacte de la DM:
439 millons al 2030
640 millons en el 2040
Prevenció
- És el conjunt d’accions que realitzem, destinades a prevenir l’aparició
de malalties i encaminades a conservar la salud
El seu objectiu és limitar la incidència de la malaltia mitjançant el control
de les seves causes i el control dels factors de risc.
PREVENCIÓ PRIMARIA  Primers estadis de la malaltia:

- Tota la població diabètica: L’objectiu és reduir el risc a patir “Peu
diabètic”.
- Metodologia:
o Educació
o Diagnòstic precoç:
 Valoració física:
 Alteració sistèmica
 Alteració estructural
 Alteració dèrmica
PREVENCIÓ SECUNDÀRIA  Correspon a les accions destinades a la detecció

precoç de les complicacions de la malaltia i el tractament adequat per
recuperar la salut.
- L’objectiu és curar als pacients i/o reduir les conseqüències més greus
de la malaltia mitjançant el diagnòstic i tractament precoç.
- Estadis avançats de la malaltia:
o Pacients amb lesió instaurada
o Per evitar la reulceració
77
Prevenció / Educació
La educació diabetològica consisteix en establir conductes adequades com a
tractament per millorar la qualitat de vida de les persones que pateixen DM.
Educació:
- La educació podològica en el cuidat dels peus, té com a objectiu
prevenir o retardar, l’aparició de les complicacions.
Beneficiant-se d’aquests cuidats, tot l’organisme.
Cuidar els peus = SALUT
Com ho podem aconseguir?
La educació implícita:
- Per part del pacient i/o personal a càrrec:
o Adquisisió de coneixements
o Instaurar o modificar actituds i hàbits
- Per part del podòleg:
o Proporcionar i facilitar al pacient l’adquisició de coneixements i
adiestrament suficient.
o Aconseguir la implicació del pacient en el seu auto-cuidat.
o Instaurar un mètode bi-direccional, que faciliti la comunicació.
- Control de la glucèmia
- Dieta equilibrada
- Desterrar hàbits tòxics
- Higiene:
o Diària amb aigua a menys de 37ºC, és pot afegir cullerades d’oli
de parafina, si es vol que el bany sigui més emol·lient.
o La duració del bany no serà més de 5 minuts
o Utilitzar sabó neutre o lleugerament àcid, també es pot utilitzar
sabó de coco, segons el tipus de pell.
o Esponja natural, o molt suau.
o Assecat minuciós dels espais interdigitals o amb tovalloles primes,
teixits suaus o mocadors de paper.
- Observació:
o Espais interdigitals
o Plantes i talons
o Vigilar amb les durícies
o Vigilar amb l’estat de les ungles
o Utilitzar un mirall
o Ulleres si és necessita
o Lupa si és necessari
o Bona il·luminació
- Mitjons i mitjes:
o Utilitzar mitjons de cotó, fil o llana, sempre sense costures
gruixudes.
o No utilitzar mitjons de fibres sintètiques.
o Els mitjons no han de comprimir la cama.
o Utilitzar pantis
o No utilitzar ni mitjes, ni liges
o A l’estiu sempre portar pickys
- Calçat:
78
o Pell natural i suau
o Cordons i velcro
o Flexibles i que pesin poc
o Punta quadrada
o Transpirables
o Interior sense costures
o Forro color clar
o Taló no superior a 3cm (H) i 5cm (D)
o Sabates adequades per a casa ocasió: ball, esport, platja...etc.
Coses que hem de tenir en compte per evitar complicacions amb el calçat:
- Horari de compra a partir de les 18h
- No estrenar-los ni portar-los tot el dia
- No utilitzar plantilles incorrectes
- Comprovar i revisar diàriament l’interior del calçat amb la ma:
o Forro doblegat o en mal estat
o Costures descosides
o Objectes punxants dintre del calçat, xinxetes, botons, vidres,
pedres, etc..
Què hem d’explicar al pacient amb relació a les lesions:

- Consultar sense cap retràs
- Observar i rentar a diari totes les lesions per petites que siguin
- No persistir en la causa de la lesió. Ja sigui sabates, caminar descalç, tall
de pells i durícies, etc.
- No punxar-se les ampolles un mteix
- Utilitzar esperadrap de paper o hipo-al·lèrgic
- No pintar la lesió amb mercurocromo, violeta de genciana, etc..
- No realitzar embenats incorrectes
Quins utensilis no han d’utilitzar:

- Tintes que pintin
- Callicides: enganxats o líquids
- Apòsits que no es desenganxen
- Bolses d’aigua calenta
- Assecadors de cabell
- Fulles d’afaitar, rascadors de durícies, freses elèctriques, etc.
Aplicar-se a diari crema hidratant, des de la punta dels dits, peu i turmell
pujant per la cama i evitant els espais interdigitals.
No arrodonir la bora lliure (ungla).

No tallar la cutícula
Consultar qualsevol dubte o aspecte anòmal de la ungla.
Indicar al pacient, que si te dificultat per tallar-se les ungles, per pèrdua de
d’agudesa visual i/o mobilitat.
Si les ungles són massa gruixudes ha d’anar al podòleg.
79
Casos clínics
Ulcera neuropàtica, provocada per callicida.
Fa pocs dies que està infectada.
Primer netejar.
Dolor per estar infectada
Úlcera isquèmica.
És seca, i no l’enviem a casa, perquè se li ha de fer cura
seca.
“Derivar al metge de capçalera”.
Pacient que acudeix per mal a la ungla.

Observar que la ungla està
desenganxada.
Tenim que veure la bolsa, i fer una bona
anamnesis.
Retirarem la ungla, i tractament  Cicagel
o tisuderma.
Primer de tot necessitem RX, perquè la pinça va cap a

dintre.
Si és una ferida fistulitzada hem de donar ATB oral, per
evitar que hi hagi una osteomielitis.
S’arregla amb feltre.
80
Peu desestructurat.
No era viable una amputació, per el
sobrepès de la pacient.
Li van fer una descarrega provisional
I li van fer un suport de trididensité, i es va
curar.
81

Peu de Risc Cristina

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Peu de Risc Cristina

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Peu de risc

Cristina Muntanya i Julià

1.1 Sistema circulatori

 Circulació menor o pulmonar: La sang

Cicle cardíac: Quan es produeix la sístole ventricular la sang és impulsada a les

1.2 Patologia Venosa

Trombosis venosa profunda:

Insuficiència venosa crònica:

Tractament insuficiència venosa

Tractament mèdic farmacològic:

Tractament mèdic farmacològic:

S’ha d’anar en compte:

Tractament mèdic – estètic:

Tractament mèdic – quirúrgic:

- Flebectomía: Extracció quirúrgica de un segment.

Tractament quirúrgic de la insuficiència venosa:

Tractament podologic o de la insuficiència venosa:

1.3 Patologia Arterial

Arteriosclerosis: Augment del gruix de la cama intima, amb pèrdua de

Ateromatosis: Trastorn degeneratiu de les capes intimes i mitja que consisteix en

Diagnòstic de la isquèmia aguda:

Isquèmia aguda crítica.

Isquèmia aguda / critica per infecció.

Isquèmia aguda / critica

Classificació de la isquèmia crònica:

Diagnòstic diferencial de la EAP:

Diagnòstic de la isquèmia crònica:

Diagnòstic precoç  arteriopatia IND M/B

IP M/B <0,5 Derivar al cirurgià vascular

IP M/B= 0,7-1,00 Malaltia arterial perifèrica lleu

IP M/B= 1,00-1,3 Normal

IP M/B= >1,3 Calcificació (IP. D/B)

Diagnòstic de la isquèmia crònica:

Diagnòstic no invasiu de la EAP:

Diagnòstic invasiu de la EAP:

Tractament mèdic conservador EAP

Criteris de remissió al especialista:

1.4 Patologia limfàtica

Els òrgans limfàtics són:

Complicacions de malalties limfàtiques

Tractament de les malalties limfàtiques:

La majoria de diabètics, que veurem tractarem, i que atendrem, seran de tipus

- Tipo 2 predomini de insulino-resistència: Cos fabrica una resistència cap

Si trobem la glucosa alta, en un pacient, i repetirem l’analítica, demanant la

Diferencies entre diabètics

Factors de risc a patir diabetis

Insulina  És una hormona polipeptídica formada per 51 aminoàcids, produïda

Bomba de insulina: sistema de mesuració del funcionament del cor, amb

- Hiperglucèmia: No la veurem a la consulta, però la podem trobar en

2.2 Fisiopatologia del peu diabètic

Peu diabètic: Alteració clínica de base etiopatogènica neuropàtica i induïda

Almenys un 15% dels diabètics al llarg de

Peu de Charcot: La osteoartropatia neuropatia de Charcot, o neuro-artropatia

Variables antropomètriques i biomecàniques

Fase I d’evolució i fragmentació osteo-articular:

Fase III consolidació o reconstrucció:

Tractament ortopodològic en fase aguda

Un cop superada la fase aguda, passem a la fase crònica:

2.4 Tractament de úlceres de peu diabètic

Les ulceres de peu diabètic, estan definides com a ferides cròniques.

Classificació segons la seva etiopatogenia:

Estat de la pell perilesional:

- Hiperqueratosis: seca/ macerada  Normalment aquest tipus

- Teixit desvitalitzat: sec/ quartejat  Teixit i localització