Tutor: Dr.

Comet
Especialistes: Dr. Comet, Dra. Castañer, Dra. Teixidor, Dr. Casabella, Dra. Escoda, Dr. Vallano

Maria Álvarez, Pau Gabarró, Berta Guijarro

Xiaoxiang Liu, Pere Posas, Ares Prats, Pelayo Prida
Júlia Sánchez, Marina Sánchez, Yeray Vizcaino, Antonio Ramón
ANTECEDENTS
PERSONALS
ANTECEDENTS PERSONALS I PATOLÒGICS
HOME, 48 ANYS
ESQUIZOFRÈNIA PARANOIDE
DISLIPÈMIA
ASMA BRONQUIAL
HEPATITIS AGUDA 12/2021
FUMADOR DE 15 paq-any

MOTIU DE CONSULTA:
Dispnea, edemes i dolor toràcic
EXPLORACIÓ
FÍSICA
 EXPLORACIÓ CARDIOVASCULAR
Pols paradoxal Pressió venosa central

>10 mmHg
En inspiració
No és patognomònic
Sorolls de Korotkoff

↑ Pressió hidrostàtica capil·lar
Insuficiència cardíaca
Insuficiència renal
Pericarditis constrictiva
Fàrmacs
Embaraç
↑ Permeabilitat capil·lar
Cremades
Traumatismes
Sepsis o inflamació
Reaccions de hipersensibilitat
SDRA
EDEMES
↓ Pressió oncòtica plasmàtica
Síndrome nefròtic
Hepatopatia
Enteropatia perdedora de proteïnes
Desnutrició
Obstrucció venosa ↑ Pressió oncòtica intersticial
Cirrosi hepàtica Linfadenectomia
Edema agut de pulmó Linfedema
Estenosi/trombosi venosa Filariosi
Síndrome postrombòtic Hipotiroïdisme (mixedema)
 EDEMES
MECANISMES COMPENSADORS DE LA DISMINUCIÓ DE VOLÈMIA
 PROVES
COMPLEMENTÀRIES
EXPLORACIÓ CARDIOVASCULAR
ECG a la pericarditis
 Ecocardiograma
Cas del pacient Classificació
-Sac anterior presenta 19-20mm
-Sac posterior 18mm
-Pla apical es visualizen fins 40mm de vessament pericàrdic. -Lleu: <10mm.
-Colapse parcial de l'aurícula dreta. -Moderat: 10-20mm.
-VCI dilatada sense colapse amb inspiració. -Sever: >20mm.
Conclusió: vessament pericàrdic sever amb signes de taponament
clínic i ecocardiogràfic.
-FEVI: Conservada.
 Placa d'Octubre de 2017

RADIOLOGIA

Placa actual Juliol 2022

GROC: ADENOPATIES

VERMELL: LESIÓ A APÒFISI TRANSVERSA DE D3

LESIÓ OCUPANT D'ESPAI HEPÀTICA
INTERVENCIÓ
 CAUSES DE VESSAMENT PERICÀRDIC
FREQÜENTS INFREQÜENTS

PERICARDITIS MALALTIES AUTOIMMUNES

TUBERCULOSI RADIOTERÀPIA
IATROGÈNIA POST IAM
NEOPLÀSIA MALIGNA DISSECCIÓ AÒRTICA
(METÀSTASI) PNEUMOPERICARDI

L'abordatge DX es fa d'acord amb les patologies freqüents

 LÍQUID PERICÀRDIC PATOLÒGIC
TRANSSUDAT EXSUDAT
ICC MALALTIES INFECCIOSES
CIRROSIS SAGNAT
MALALTIES INFLAMATÒRIES
NEOPLÀSIA (PRIMARIA O
METÀSTASI)

*classificació segons criteris de Light!

 PERICARDIOCENTESI

En cas de VESSAMENT PERICÀRDIC

 PERICARDIOCENTESI

Afectació cavitats dretes = OFEC = posició 45º

 PERICARDIOCENTESI
INDICACIONS COMPLICACIONS
1. URGENT: tractament taponament cardíac 1. Perforació pericàrdica
2. NO URGENT: diagnòstic líquid cavitat pericàrdica 2. Hemorràgia hepàtica
3. Infecció en cirurgia (infreqüent)
CONTRAINDICACIONS
(poques contraindicacions en emergències mèdiques)

Pacient descoagulat o obès

 Els diagnòstics que ens
Fins ara tenim:
plantegem són
-vessament pericàrdic
-NEOPLÀSIA DISSEMINADA
-massa pulmonar
(primari pulmonar?)
-LOEH+lesions òssies
-TUBERCULOSI
MICROBIOLOGIA
 RESULTATS
BIOQUÍMICA:
Glucosa 14 mg/dL, Proteïnes 55 g/L, LDH 639 U/L, ADA 34.3 U/L.

CITOLOGIA:
Hties 509200 /mm³, Cèl·lules nucleades 4545 /mm³ (Cèl·lules polimorfonuclears
20%, Cèl·lules mononuclears 80 %).

MICROBIOLOGIA:
Cultiu bacteriològic per la TBC negatiu. Tinció Ziehl-Neelsen negativa, PCR
Mycobacterium tuberculosis complex negatiu.
 LÍQUID PERICÀRDIC NORMAL
Clar, translúcid, color groc clar
Concentració electrolítica similar a plasma
Concentració proteïca < plasma
Concentració albúmina > plasma
 LÍQUID PERICÀRDIC PATOLÒGIC
TRANSSUDAT EXSUDAT

APARENÇA DEL LÍQUID El líquid sembla clar El líquid sembla tèrbol

CONCENTRACIÓ D’ALBÚMINA
Baix Alt
O DE PROTEÏNES

RECOMPTE CEL·LULAR Presència de poques cèl·lules Augmentat

 LÍQUID PERICÀRDIC PATOLÒGIC
TRANSSUDAT EXSUDAT

APARENÇA DEL LÍQUID El líquid sembla clar El líquid sembla tèrbol

CONCENTRACIÓ D’ALBÚMINA
Baix Alt
O DE PROTEÏNES

RECOMPTE CEL·LULAR Presència de poques cèl·lules Augmentat

EXSUDAT proves addicionals!

PROVES BIOQUÍMIQUES TRANSSUDAT EXSUDAT

El líquid sembla
Aparença del líquid El líquid sembla clar
tèrbol

LDH <200 U/L >200 U/L

Prot. al líquid/Prot. al sèrum <0,5 >0,5

LDH al líquid/ LDH al sèrum <0,6 >0,6

Concentració d’albúmina <3,1 g/dL >3,1 g/dL

Glucosa >60 mg/dL <60 mg/dL

Densitat <1012 >1012

PROVES BIOQUÍMIQUES TRANSSUDAT EXSUDAT

El líquid sembla
Aparença del líquid El líquid sembla clar
tèrbol

LDH = 639 U/L <200 U/L >200 U/L

Prot. al líquid/Prot. al sèrum <0,5 >0,5

LDH al líquid/ LDH al sèrum <0,6 >0,6

Concentració d’albúmina = 5,5 g/dL <3,1 g/dL >3,1 g/dL

Glucosa = 14 mg/dL >60 mg/dL <60 mg/dL

Densitat <1012 >1012

 ESTUDI MICROBIOLÒGIC
1.MICROSCOPIA
Tincions:
Gram Ziehl-Neelsen/Auramina

- +

2.CULTIU + PROVES SENSIBILITAT

Löwenstein-Jensen
 ESTUDI MICROBIOLÒGIC
3.SEROLOGIA

4.ALTRES
PCR
TST
ADA
Interferó gamma
 TUBERCULOSI
Sensiblitat

Tinció de Ziehl-Neelsen i Auramina 0-42%

Cutliu pel micobacteri 53-75%

PCR 75%

ADA 94-100%

Interferó gamma 92%

 TUBERCULOSI
Sensiblitat

Tinció de Ziehl-Neelsen i Auramina 0-42%

Cutliu pel bacil de Koch 53-75%

PCR 75%

ADA = 34,3 U/L (<40 U/L) 94-100%

Interferó gamma 92%

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
TBC NEOPLÀSIA
ANATOMIA PATOLÒGICA
 PROCESSAMENT DE MOSTRES (citologia)

Giemsa
TINCIONS
Papanicolau

BLOC CEL·LULAR
IMATGES I DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
Agrupació
cel·lular

Pleomorfisme
nuclear

Hipercromatisme

Nombre de
leucòcits
HE Papanicolau
 TÈCNIQUES IMMUNOHISTOQUÍMICA

Calretinina Ber-EP4

Mesotelial o metàstasi?
TÈCNIQUES IMMUNOHISTOQUÍMICA

TTF-1

Adenocarcinoma
pulmonar
 TÈCNIQUES IMMUNOHISTOQUÍMICA
PD-L1

NGS
ONCOMINE: múltiples marcadors
 Conclusió
Tumor primari d'adenocarcinoma pulmonar estadi IV

PD-L1 de 95%
FARMACOLOGIA
 Objectius

Dolor oncològic Escala tractament del dolor

de la OMS

Tractament càncer de
pulmó no microcític en tipus de tractaments
estadi IV

Escala del dolor

de la OMS
Tres pasos a seguir en el tractament
del dolor.
Elecció del analgèsic en funció de la
intensitat del dolor i les seves
necessitats individuals
 Efectes adversos
AINES
Alteracions gastrointestinals
Risc d’úlceres gastrointestinals
i hemorràgies.
Reaccions d’hipersensibilitat
toxicitat en dosis altes.
Hipotensió (Nolotil)
PARACETAMOL
Toxicitat hepàtica
Increment de la toxicitat en
dosis altes, presenta un
“sostre terapèutic”
Risc cardiovascular ( IAM,
ictus,IC)
OPIACIS
Nàusees, vòmits,
restrenyiment.
Depresió respiratoria
Bradicardia, hipotensió
Alteracions nivel de la
consciencia
•No combinar opiacis forts
i dèbils

Tractament dolor oncologic en el nostre cas clinic

Ubicar-se a la escala Inici del tractament Revalorar, combinar i

ascendir
Evaluació del dolor Iniciar amb farmacs Efectes adversos i
del primer esglaó tòxics.
Ajustar dosi.
 Necessitats
Efectes adversos
individuals

Tolerància Evolució
OBJECTIUS DEL TRACTAMENT CPNM IV

PERLLONGAR LA CONTROL DE LA
SUPERVIVÈNCIA SIMPTOMATOLOGIA

MILLORAR LA QUALITAT DE VIDA

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC CPNM IV

QUIMIOTERÀPICS IMMUNOTERÀPIA

TERÀPIA DIRIGIDA ANTIANGIOGÈNICS

MECANISMES D'ACCIÓ DELS IMMUNOTERÀPICS
ANTI-PD1/PD-L1 ANTI-CTLA4
ESQUEMES DE TRACTAMENT
PDL1< 50% IT + QT
ECOG 0-1
PDL1 > 50% IT
CPNM IV
ESCATÓS ECOG 2 QT

PDL1< 50% IT
ECOG 0-1
PDL1 > 50% IT + QT
CPNM IV NO
ESCATÓS
ECOG 2 QT
 EFECTES INDESITJATS DE LA IMMUNOTERÀPIA
ANTIPD-1/PD-L1 ANTICTLA-4

Alteracions hormonals, colitis,miastènia gravis, neuropaties,

nefritis, pneumonitis,
Multisistemics Vòmits, diarrea, anèmia, trombocitopènia, limfopènia,
neutropènia, fatiga, anorèxia, erupció cutània i prurit

Elevació de transaminases, FFA,

ESPECÍFICS Elevació transaminases
creatinina, lipasa i amilasa.
PRESA DE DECISIONS I COMPETÈNCIA
CONCLUSIÓ