TEMA 5.

ATENCIÓ A LA PERSONA DIAGNOSTICADA

DE TRASTORN PSICÒTIC O ESQUIZOFRÈNIA

Definició de trastorns psicòtics i esquizofrènia

Un TRASTORN PSICÒTIC és un procés patològic on es produeix una distorsió del pensament i la pèrdua de contacte
amb la realitat. Aquest procés genera una absència de reconeixement de malaltia (és a dir, la persona no sent que està
malalta) i una dificultat per a la introspecció (doble desestructuració)—> incapacitat en reconeixer la ralitat externa i la realitat
interna

Les psicosis, entre elles l’ESQUIZOFRÈNIA, es caracteritzen per anomalies del pensament, la percepció, les emocions, el
llenguatge i la conducta. Aquesta varietat simptomatològica produeixen un quadre variat però que es sol caracteritzar per
l’aparició d’idees delirants (creuen coses que no son veritat), al·lucinacions (alteració de la realitat), llenguatge desorganitzat
(Disgregació i incoherència) i comportament desorganitzat i alteracions en la conducta, entre altres símptomes
psicopatològics. —> AIXÒ ES CONEIX COM A ESPECTRE DE L’ESQUIZOFRÈNIA I ALTRES TRASTRONS PSICÒTICS**

L’esquizofrènia per la seva major prevalença i la seva història, és el tipus de trastorn psicòtic més reconegut.

“Esquizo” --> trencament // “frènia” --> cervell --> no entens el què diuen, es mostren amb agitació psicomotriu, tenen
al·lucinacions...

El diccionari de llengua catalana fa una definició --> Quan no hi ha director, i no hi ha partitures en un concert, cadascú va a la
seva bola, i per tant acaba repercutint en tot lo que l'envolta.

Per què passa això? Quin és l’origen? No se sap la causa. La causa de l’esquizofrènia és multifactorial. Molts factors
poden causar esquizofrènia.

**Espectre de l’esquizofrènia i altres trastorns psicòtics)—> presència d'anomalies en un o més dels cinc dominis: deliris, al·lucinacions, pensaments o
discurs desorganitzat, comportaments molt anòmals o catatònics i símptomes negatius.
Les manifestacions dels trastorns psicòtics, i esquizofrènia són molt semblants.

MAGNITUD DELS TRASTORNS PSICÒTICS:

• Els trastorns psicòtics afecten, segons la OMS, a 21 milions de persones al món, això correspon al 0,3%. Tot i així, es
calcula que aproximadament l’1% de la població mundial té TP (esquizofrènia).

• Afecta a 12 milions d’homes i 9 milions de dones.

• Els TP s’associen a una alta discapacitat educativa, social i laboral (els de més llarga durada sobretot).

• Les persones amb TP tenen entre 2 i 2,5 cops més de probabilitat de morir més joves que la resta de la població.

• Més del 50% de les persones amb TP no reben l’atenció apropiada.

• 10% moren per suicidi.

Classificació segons el DSM-5

• Trastorn delirant “paranoies…”

• Trastorn psicòtic breu —> Trastorn de caràcter psicòtic: al·lucinacions auditives i visuals entre d’altres, idees delirants,
trastorns de conducte (dificultats per comportar-se, de llenguatge ) inherència, desgregació.

◦S’anomena psicòtic breu perquè apareixen aquests símptomes de forma sobtada en almenys 1 dia i menys d’1 mes. Si
desapareixen els símptomes en menys d’un mes, ens quedem en un trastorn psicòtic breu, si després evoluciona a
més d’un més i per ser més concret, més de 6 mesos després sí que ja es podrà parlar d’esquizofrènia. Hi ha persones
que els ha passat en situacions d’estrès molt dur han tingut un trastorn psicòtic breu puntual al llarg de la vida.

• Trastorn esquizofreniforme —> Fa referència a les característiques psicòtiques de l’esquizofrènia però no acaben de tenir
tots els símptomes. Té un comportament estrany però no és suficientment exagerat. NO podem parlar d’esquizofrènia. Els
simptomes apareiexen entre 1 i 6 mesos.
• Esquizofrènia —> simptomatologia superior a 6 mesos. L’esquizofrènia és una malaltia que funciona per brots, de forma
general, i cada vegada que apareix pot millorar o empitjorar.
• Trastorn esquizoafectiu —> apareixen simptomatologia psicòtica, i es combina/barreja amb simptomatologia afectiva —>
pot estar hipomàniac (alterat) o depressiu a més a més de tenir al·lucinacions, idees delirants...Es barreja el trastorn bipolar,
amb el trastorn esquizofrènic. L’estat d’ànim de la persona puja i baixa. (Part psicòtica + part afectiva)
• Trastorn psicòtic induït per substàncies —> simptomatologia psicòtica però amb consum de drogues (molt donat amb la
marihuana)
• Trastorn psicòtic degut a malaltia mèdica —>pancreatitis, tumor cerebral...
• Catatonia associada a un altre trastorn mental —> trastorn depressiu molt greu pot mostar-se catatònic (no mengen,
estan molt quiets, no fan res...)c
• Trastorn catatònic degut a una altra afectació mèdica
• Catatonia no especificada
• Altre trastorn de l’espectre de l'esquizofrènia especificat i altre trastorn psicòtic
• Trastorn de l’espectre de l'esquizofrènia no especificat i altre trastorn psicòtic

ESQUIZOFRÈNIA DSM-V: (EXAMEN:No cal saber els períodes de temps. Més important la simptomatologia.)

Criteris bàsics:

• Símptomes característics durant un mes

• Disfunció social o ocupacional

• Durada símptomes superior a 6 mesos

• No atribuïble a trastorns de l‘afectivitat o esquizoafectiu

• No atribuïble a ús de substàncies o malaltia mèdica general

Criteri A: símptomes característics

Almenys dos dels següents símptomes, present cadascú d'ells durant un interval de temps significatiu en un període d'un mes
(o menys si es va tractar amb èxit.

• Idees delirants (alteració del contingut del pensament)

• Al·lucinacions (alteració de la percepció)

• Llenguatge desorganitzat (disgregació o incoherència freqüent)

• Conducta catatònica o desorganitzada

• Símptomes negatius (aplanament afectiu (no canvis afectius), alògia o abúlia). Explicació més endavant!!!

Quan tu dons antipsicòtics que són sedants, a un de negatiu, empitjora, però la positiva millora. La RISPERIDONA, s'està

veient que funciona.

Criteri B: disfunció social o ocupacional

• Una o més àrees de funcionament notablement per sota del nivell previ

◦Treball

◦Relacions interpersonals

◦Cura personal

No es pot mantenir la mateixa activat que portàvem anteriorment. Davallada en el treball, les relacions personals, en la cura...
Els prodròmics són els símptomes que apareixen abans de que apeixeixi la malaltia, i en el cas de l'esquizofrènia, un d'ells és
la davallada de la cura personal.

• Inici en la infància o adolescència: si no s’arriba el nivell de desenvolupament que caldria esperar

◦Interpersonal

◦Acadèmic o Ocupacional

Com més tard presenti la malaltia millor, ja que en el cas d'un nen pot perdre les habilitats més ràpid.

Criteri C: durada global

• Signes continus del trastorn almenys durant 6 mesos

• Aquest període de 6 mesos ha d'incloure almenys un mes amb símptomes que compleixin criteris A (símptomes de fase
activa) i pot incloure períodes de símptomes prodròmics o residuals—> aquests símptomes apareixen quan ha de venir
un nou brot psicòtic. Comença a dormir malament, té somnis molt estranys com si fossin veritat...

• Durant aquests períodes prodròmics o residuals, els signes del trastorn poden manifestar-se com símptomes negatius
només, o dos o més símptomes dels enumerats en el criteri A si es presenten de forma atenuada (creences estranyes o
experiències perceptives insòlites)

Criteri D: Exclusió de trastorns afectius o esquizoafectius:

Es descarten els trastorns esquizoafectius i els afectius amb trets psicòtics perquè:

• No hi ha hagut episodis depressius majors o maníacs simultàniament als símptomes de fase activa

• Si els episodis afectius han ocorregut durant els símptomes de fase activa, la seva durada total ha estat breu en relació amb
la durada dels períodes actiu i residual.

Criteri E: Exclusió de consum de substàncies i malaltia mèdica

El trastorn no es deu als efectes directes de:

• Una substància (drogues d'abús, medicació...)

• Una malaltia mèdica

ESQUIZOFRÈNIA:

L´esquizofrènia resulta ser una malaltia, en ocasions, difícil de delimitar, degut a l’heterogeneïtat de la simptomatologia.
(simptomatologia negativa --> pot semblar una depressió).

L’etiologia és multifactorial (vulnerabilitat genètica, factors personals i socials...) --> Hi ha més esquizofrènia en entorns més
pobres i amb més desarrelament familiar.

Manifestació principal: trencament del JO. --> la persona canvia brusca

Hi ha però un eix essencial i és la ruptura del JO. (És la manifestació principal). —> la persona canvia bruscament, sembla
una altre persona.

També es presenta una alteració de la comunicació. Hi ha, per tant, dos factors comuns que defineixen a la persona amb
un trastorn esquizofrènic:

• El tipus de relacions que l’individu manté amb l´entorn (falta de lògica / il·lògica).

• La no consciència de malaltia pròpia, sinó en ocasions de trastorn imposat.

Això fa que la persona no es prengui la medicació, perquè per ell està bé, i la medicació el deixa fet pols. Quan te la prens i
millores una mica, ja dius que n'hi ha prou. Hi ha moltes recaigudes per aquest motiu. La consciència de la malaltia es
comença a treballar, quan fa un temps que convius amb ella.

Hi ha doncs una doble desestructuració: la de la realitat externa (la realitat és diferent de com jo la veia abans) i la de la
pròpia identitat psíquica (la interna). Aleshores el pacient esquizofrènic pateix trastorns en diverses àrees:

• Trastorns afectius (deficitaris generalment)

• Trastorns del pensament (llenguatge estrany).

• Trastorns de la conducta (actituds estrafolàries, absència de conducta, etc.).

ETIOLOGIA DE L'ESQUIZOFRÈNIA:

Actualment es desconeix la causa.

Diferents teories intenten explicar-ho mitjançant els factors genètics, biològics, bioquímics, psicològics, socioculturals…

Any passat—> teoria psicodimàmica (Freud)

Actualment diem que l'esquizofrènia té un origen biopsicosocial.

En homes 18 anys i en dones 21 —> això és la mitjana d'edat, què la gent jove debuta amb aquesta malaltia. Actualment la
mitjana d'edat va disminuint, i sembla a ser que és la marihuana, perquè és molt més al·lucinògena que 10 anys enrere.

Actualment es porta a terme, l'efecte tolerància, reduïr riscos, però no abolir-la. No se sap perquè debuta diferent en homes i
en dones. Es diu que la dona pot ser degut al casament, perquè abans es casaven aquesta edat, i tots els factors
desencadenants que porten a terme.

CLASSIFICACIÓ:

Existeixen diferents classificacions que parteixen d’uns criteris de simptomatologia, on els aspectes principals en què es
diferencien els trastorns són:

Forma d´inici.

El trastorn esquizofrènic sol aparèixer a l’adolescència o a l’inici de l’edat adulta. En funció de la presentació, es parla d’inici:

• Agut (=brot), és un inici sobtat, aparatós i molt cridaner, tot i que sol anar precedit d´un període prodròmic de breu durada
on es denoten en el subjecte un canvi de personalitat com irritabilitat, tristesa, canvis d´humor, conductes estranyes, etc.

• Insidiós, on el trastorn es va imposant lentament, de manera que el quadre pot passar desapercebut fins que el quadre està
força instaurat. En els trastorns esquizoides i paranoides s’ha vist l’existència d’una personalitat premòrbida. La quantitat
d’episodis aguts o brots, són un dels factors indicats de pronòstic de la malaltia.

Evolució.

Evolució segons la regla dels 3 terços:

L’esquizofrènia és una malaltia d'evolució crònica; evolució per episodis / brots o progressiva (com més brots, més
deteriorament en la persona).

Aquesta deterioració afecta a l'aspecte conductual i social (amb deterioració de la vida personal, autònoma i de relació). És
un deteriorament progressiu, és a dir, la persona cada vegada perd més capacitats per anar-se mantenint ella mateixa.

Per tant, per a que l’evolució de la persona millori davant del deteriorament, cal contraposar una estimulació externa per
millorar, o si més no, no empitjorar les capacitats de la persona. —> Quan hi ha simptomatologia negativa, és molt
important estimular-lo externament, perquè la persona no vol fer res

L’evolució finamelnt arriba a un estat residual o defectual (arriba un moment, després de tants anys de malaltia, que la
persona acaba sent incapaç de comunicar-se, parlar...), on hi ha un deteriorament sobretot de les capacitats intel·lectuals,
persistint les característiques d'estranys i rars, i amb una disminució dels símptomes més evidents que caracteritzen
l'esquizofrènia.

Potser que vagi relacionada amb la creativitat.

Simptomatologia més evident: simptomes + i - de l’esquizofrènia

Dos autors suecs van investigar els trastorns psicòtics i van crear dos grups (1 que millorava amb el tractament, i l'altre que
no).

• Els que milloraven tenien la simptomatologia positiva (al·lucinacions, idees delirants, desorganització del pensament i de la
conducta…): són simptomes que abans no estaben presents- Tendien a l’acció, activitat…

• L'altre grup tenia la simptomatologia negativa (anhedorisme (manca del plaer), abúlia, pèrdua de motivació, inexpressió
verbal, pèrdua de la lògica i coherència (alògia)…): son símptomes que perden la càpacitat prèviament adquirida. No
tendeixen a l'activitat.

Pronòstic.

L'edat d'inici matinera sol considerar-se de mal pronòstic, a l'igual que els antecedents familiars d'esquizofrènia, mentre que
l'inici agut és millor que l'insidiós.

Primer fàrmac antipsicòtic→clorpromazina 1951, 1952 es comença a comercialitzar, anys 60 arriba a Espanya. Fa
relativament poc que tenim antipsicòtics realment efectius.

• Ha millorat molt el pronòstic; tot i que és reservat i greu. L'inici agut, és millor que l'insidiós.

• Risc de recaiguda després d'un primer brot dins els 2 anys següents:

◦si no es tracta correctament: 60-80%

◦Si es tracta correctament 15-20%

• Hi ha evolucions catastròfiques.

• Augmenta la vulnerabilitat a l'estrès. Pots fer un brot, per un episodi d'estrès, però si no es tractabé, arribarà un moment
que encara que no hi hagi estrès, farà brots igual.

• Tipus de deteriorament:

◦Lleu (25%)

◦Moderat (50%)

◦Greu (25%)—> disminueixen molt les seves capacitats tant socials, psicomotrius, intel·lectuals...

• Hi ha factors que permeten determinar quin pronòstic té cada cas:

La persona adulta té més capacitats, habilitats. Tot i la

malaltia, ja tindrà moltes coses apreses i li serà més fàcil
recuperar la seva vida tot i la medicació.

Perquè si no hi hagués hagut aquest factor precipitant, la

malaltia no hauria sortit a la llum des d’un principi i no

s’hagués pogut tractar tan bé.

Dones comencen més tard que els homes, i actuen més

ràpidament.

FORMES CLÍNIQUES DE L’ESQUIZOFRÈNIA:

• Esquizofrènia hebefrènica: Inici precoç i coincideix amb l’adolescència. Hi ha un predomini de trastorns afectius i
conductuals, empobriment del comportament i deterioració intel·lectual.

• Esquzofrènia catatònica: Es caracteritza per una inhibició profunda de la psicomotricitat, és poc freqüent, però és un
quadre que comporta una gravetat greu, tot i que el tractament (farmacològic o TEC) sol ser molt efectiu.

• Esquizofrènia paranoide: És d’inici més tardà, el què permet una millor adaptació social. La simptomatologia està
dominada per trastorns del pensament de tipus persecutori, poc sistematitzats i estructurats.

• Esquizofrènia indiferenciada: Es caracteritza per un progressiu empobriment personal i social, degut a una pèrdua gradual
d’interessos, ambició i iniciativa.

TRASTORN DELIRANT:

• Trastorn paranoide, psicosi delirant crònica o paranoia.

• Individu que presenta idees delirants durant 1 mes o més temps.

◦El més freqüent és més temps.

◦1 idea delirant o vàries idees delirants, solen estar molt ben estructurades, ben muntades, poden arribar a ser
creïbles per la resta de la gent.

‣ Exemple: algú em vol fer mal, tal persona m’està perseguint, sé que una persona em roba els apunts per treure
millor nota que jo, la veïna camina amb talons per molestar-me a mi, etc.

◦Idees delirants progressives. Muntatges que es fan a poc a poc.

‣ Exemple: Un dia penses que la teva companya et té mania, llavors et fas fixant i cada dia veus que et mira més, i si
succeeix quelcom més fort ja explotes i hi ha molta ansietat.

• No hi ha al·lucinacions habitualment, ni alteracions relacionades amb el llenguatge o l’afectivitat.

◦ Entre paranoics hi ha persones aparentment normals. Tenen un discurs molt correcte, ben argumentat.

• Si hi ha hostilitat, desconfiança, agressivitat i eufòria degut als deliris.

• Si s’han produït episodis maníacs o depressius han estat breus

⬆ ️Examen: saber diferenciar paranoide i delirant!!!⬆ ️

QUADRES PARANOICS MÉS FREQÜENTS:

• Erotòman: Eròtiques. Gent del teu entorn et desitja, té relacions amb tu.

◦Exemple: dona explica que té relacions sexuals amb un psiquiatre, que quan tenen visita tenen relacions, t’explica qui
és l’home i ella té 80 anys i ell 30 i algo, i a sobre no la visitava ell a ella, no la coneixia.

• De grandesa: Un creu que té moltes propietats, que és algú molt important.

• De gelosia (gelotípics): Freqüent en persones alcohòliques.

• Persecutori: La més freqüent.

• Somàtic: Exemple: Que el cos s’està podrint, fent malbé. Que se li han mogut els òrgans, que l’estómac li ha baixat.

ESQUIZOFRÈNIA vs. PARANOIA

En el trastorn delirant paranoide o paranoia trobem:

• Sempre hi ha un factor desencadenant:

◦Si vas a buscar sempre trobes quelcom que ha generat aquell deliri

• El deliri està argumentat, és “creïble”.

◦En alguns trastorns psicòtics també poden ser creïbles.

• La personalitat de base no està afectada.

◦Si no fos pels deliris la persona té capacitat de parlar correctament, de fer la seva vida, de treballar, té habilitats.

• No hi ha consciència de malaltia ni crítica del trastorn

◦Aquestes persones no tenen cap consciència de malaltia, d’aquesta manera és més difícil que acceptin el tractament,
és a dir, encara que millorin, seguiiran pensant que estan bé. En canvi, en la esquizofrènia si milloren amb el tractament
seran cosncients d’això.

• Evolució més persistent i contínua, amb etapes d’encapsulament

◦Encapsulament = no vol parlar del tema, es queda amagat però llavors tornen a aparèixer una altra vegada els deliris.

• El quadre paranoic (el guió) sempre és el mateix.

• No hi ha deteriorament.

• Tendència a l’aïllament (com en l’esquizofrènia, no és una diferència)

• Dificultat de seguir el tractament (per no consciència del trastorn)

• Al·lucinacions poc freqüents

• Pronòstic reservat

◦No sabem ben bé el pronòstic. Depèn de molts factors.

Tractament dels trastorns psicòtics

Hi ha 3 tipus de teràpia possibles:

• Farmacològica

• Biològica o no farmacològica (TEC)

Si els combines és quan millor evolució hi ha de la malaltia.
• Psicoterapèutica

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC:

Fàrmacs neurolèptics o antipsicòtics: Són el tractament d’elecció. Aquests fàrmacs intenten normalitzar l’estat neuronal.

També intenten controlar els símptomes i evitar recaigudes i afavorir la integració. Alguns són de per vida.

Els fàrmacs neurolèptics tenen dos funcions/efectes principals diferenciats: antipsicòtic** + sedant:

• Antipsicòtic: disminuir psicosi, simptomatologia positiva (idees delirants, al·lucinacions)

◦Haloperidol + antipsicòtic, poc sedant.

• Sedant: disminuir capacitat de la persona, fer-lo dormir més.

◦Sinogan, larlactil menys psicòtic, més sedant

Normalment es barreja un fàrmac molt antipsicòtic amb un d’una mica de sedant, per baixar una mica l’activitat de la persona.

**Hi ha 2 tipus d’antipsicòtics:

• Típics o clàssics: No tant efecte en simptomatologia positiva.

• Atípics: Funcionen bastant bé per la simptomatologia negativa.

Com més antipsicòtic, més efectes secundaris extrapiramidals.

Principals efectes secundaris extrapiramidals:

• Acatísia: Incapacitat per manternir-se quiet. PRIMPERAN

• Parkinsonisme: Petits tremolors distals. Li poden impedir fer segons què com cosir, cuinar.

• Distonies agudes: Contraccions musculars involuntàries del terç superior del cos, principalment.
Aquestes contraccions van des de les crisis oculogires (se li en van els ulls enlaire, marxen),
contracció muscular que giren el coll o tot el cos cap a un costat, se’ls hi corba el tronc (Opistòtonus
(tètanus) ), contracció de mandíbula. S’han arribat a fer fractures. Per evitar això es dona LACTATO
DE BIPERIDENO (AKINETON®) IM o inclús IV (també per l’acatíssia, parkinsonisme). Donar relaxant
muscular (sedant): DIAZEPAM/VALIUM (IV lenta o anal) .

• Discinèsies tardanes: Passa en gent que pren durant molts anys (20,30) fàrmacs neurolèptics i acaben tenint uns
moviments rotatoris de llengua, xasquejant la boca, són com tics inevitables. Quan apareixen ja no desapareixen. Sobretot
amb els neurolèptics d’acció perllongada.

• Síndrome neurolèptic maligne: Apareix quan s’inicia un tractament o al canviar el tractament. No

es gaire freqüent però cal tenir-lo present. Apareix una disminució de la consciència, la persona

comença a quedar obnubilada, li costa respondre. Sol aparèixer febre i molts cops també HTA.

Genera que s’hagi de tallar el tractament immediatament i generalment s’ha de fer el trasllat a la Efectes secundaris no
unitat de cures intensives.

tant freqüents

• Agranulocitosi: Apareix en algun fàrmac en concret: CLOZAPINA (LEPONEX®) (fàrmac atípic,

pràcticament no té cap efecte secundari). Disminució dels granulòcits, dels glòbuls blancs, i de
les defenses. Se li dóna el fàrmac i se li fan analítiques molt freqüents. Si amb el tractament
apareix febre es miren glòbuls blancs i si cal es para el tractament. Amb qualsevol signe
d’infecció es miren directament els glòbuls blancs. A pesar d’això és molt bon fàrmac perquè té
menys efectes secundaris i no té efectes extrapiramidals.

Fàrmacs neurolèptics perllongada (NAP) o Depot: S’administren per via IM. Sol ser utilitzat per persones que no volen el
tractament oral o bé en persones que tenim molta dificultat per accedir a ells, per a que segueixin el tractament.

S’administra cada 15 dies, 3 setmanes o un mes. Amb una injecció al mes en fas prou. S’ha de personalitzar perquè depèn de
la persona haurà de ser més freqüent o menys.

És molt freqüent que apareguin discinèsies tardanes.

Altres fàrmacs que s’utilitzen:

• Ansiolítics

• Hipnòtics
• Antidepressius

TRACTAMENT BIOLÒGICA O NO FARMACOLÒGICA (TEC=Terapia ElectroConvulsiva)

S’utilitza en esquizofrènia catatònica o en esquizofrènia aguda amb important simptomatologia afectiva (+

simptomatologia negativa).

S’han disminuït els efectes secundaris cognitius i les complicacions associades a aquest tractament.

Es fa amb anestèsia, miorelaxació i ventilació assistida. La persona ha d’estar relaxada muscularment.

Es controla electroencefalogràficament la lleugera convulsió induïda. Necessitem que faci una lleugera convulsió però no
excessiva.

Consentiment informat del pacient o el seu representant legal.

Avaluació pre-TEC:

• Exploració mèdica pel metge internista.

• Analítica sanguínia.

• Electrocardiograma.

• Rx de tòrax.

• TAC- RNM cerebral (no sempre, a criteri mèdic).

• Valoració de l’anestesista.

• Psiquiatre i anestesista decideixen inici i freqüència de les sessions.

Cures infermeres pre-TEC:

• Acompanyament i resolució de dubtes.

• Dejú de 8h de sòlids i com a mínim 3h de líquids (no administrar la medicació del matí abans del TEC).

• Assegurar buidatge de la bufeta i intestinal.

• Retirar dentadura postissa, lents de contacte, audiòfons, etc.

• Retirar objectes metàl·lics del pacient i del personal.

• Retirar roba ajustada.

• Suport psicològic.

• Control de constants abans d’entrar a fer el TEC.

Cures infermeres durant la TEC:

• Pacient en decúbit supí, amb hiperextensió del cap i un coixí sota els genolls.

• Rasurar si cal la zona de col·locació dels elèctrodes.

• Monitoritzar ECG i EEG i control de TA, FC i oxigenació durant la TEC.

• Comprovar el material de premedicació, instrumental i medicació d’urgència.

• Col·locar via venosa (depèn de l’anestesista).

• Col·locar separador tou específic a la boca.

Cures infermeres just després de la TEC:

• Retirar el protector bucal i la subjecció.

• Aspiració de secrecions si precisa.

• Canviar a decúbit lateral esquerre.

• Observació i acompanyament.

• Quan es desperti el pacient retirar elèctrodes, etc., i quan indiqui l’anestesista traslladar al pacient a una habitació de repòs.

Cures infermeres Post -TEC

• Netejar les zones de col·locació d'elèctrodes.

• Afavorir el descans almenys 2 hores.

• Vigilar la coloració del pacient (cianosi).

• Controlar les constants c/15 min fins que es recuperin els valors basals.

• Evitar risc de caigudes (baranes o subjecció).

TEC dels trastorns psicòtics (resum):

• Tranquil·litzar al pacient si aquest es desperta confús, ajudar-lo a recordar coses.

• Retirar la via endovenosa un cop el pacient està ben orientat i ha tolerat l’alimentació via oral.

• Observar i registrar la possible aparició de símptomes secundaris a la TEC: cefalea, nàusees, vòmits, dolors musculars,
inquietud/agitació, etc.

TRACTAMENT PSICOTERAPÈUTIC:

És útil per minimitzar la vulnerabilitat en situacions d’estrès (ambient estable) i per reforçar l’adaptació i el funcionament social.

Hi ha diferents tècniques psicoterapèutiques:

• Entrenament en habilitats socials

• Teràpia familiar

• Tractament dels dèficits cognitius i símptomes psicòtics —> Ensenyar a que les persones reconeixin els símptomes abans
de fer un nou brot. Exemple: comença a dormir malament, té somnis estranys.

• Rehabilitació ocupacional

!!!!!! No hem d’oblidar que el que intentem fer és (OBJECTIU)… aconseguir el màxim d’autonomia i adaptació del malalt al
seu entorn social, evitant aquells factors que podrien fomentar l’aparició d’un altre episodi.

No parlem de curació sinò de millora.

Intervencions infermeres:

• Teràpia de grup: Incloure les interaccions entre els membres del grup. (Persones en diferents etapes de la seva malaltia, no tots
aguts.)

• Modificació de la conducta: millora de les habilitats social (per exemple, saber a dir no)

◦la gent demana fer tallers sexuals, han perdut la manera de lligar…

• Educació sobre el procés de malaltia.

• Reestructuració cognitiva.

• Entrenament de la memòria.

• Estimulació del sistema de suport.

Valoració de les necessitats bàsiques:

+ info respiració i circulació:

• Queda afectada també pel tabaquisme.
Persones amb esquizofrènia i trastorns
psicòtics fumen moltíssim. Si fumes i beus,
disminueixes acció dels fàrmacs. Fumen per
ansietat i també perquè no fan res més, no
estan entretinguts. Blanca: el tabac és un
estimulant que ajuda, i la nicotina fa que els
farmacs no tinguin tant d’efecte. A més de
fumar, també beuen molts cafès (alt nivell
cafeïna).

• Les pneumònies són típiques entre persones amb esquizofrènia.

• A part que es poden produir infeccions respiratòries, també poden haver-hi obstruccions aèries (mengen de manera
compulsiva, i hi ha disminució del reflex tussigen per la medicació sedant). Poden arribar a morir per aquestes osbtruccions.

+ info alimentació i hidratació:

• Tenen manca de cura en la seva alimentació i hidratació per la falta de contacte amb la realitat. Deixen de tenir cura d’ells
mateixos. Mals hàbits alimentaris, molts hidrats de carboni + càries, pèrdua de dents.

• L’esquizofrenia de tipus catatònic no menja ni veu res. Les persones amb ideacions delirants poden pensar que se’ls vol
enverenar i per tant no menjaran i axoò afectrà aquesta necessitat bàsica. El pes sol incrementar molt pels fàrmacs.
MARINA: Les persones amb ideacions delirants olfactives i gustatives també poden tenir problemes a l’hora de menjar. Si
veus que no menja lo habitual, és perquè està delirant. Si hi ha increment de pes serà per culpa dels fàrmacs, per això molta
gent jove deixa els fàrmacs.

+ info d’eliminació:

. La majoria dels fàrmacs donen efectes adversos,

sobretot molt de RESTRENYIMENT.

• Altre efecte advers: retencions d’orina per globus

vesical (RAO)—> akineton

• En homes, poden tenir creixement mames/pits

(ginecomàstia) i secreció de llet pels pits (galactorrea)
per la medicació.

• En els homes, la galactorrea pot estar relacionada amb la

manca de testosterona (hipogonadisme masculí) i
generalment es produeix amb l'engrandiment o la
sensibilitat de les mames (ginecomàstia). La disfunció erèctil
i la manca de desig sexual també estan relacionades amb la manca de testosterona.

+ info de repòs i son:

• Incapaços d’identificar simptome pre-mòrbid!!!—>

MARINA: al tenir aquest simptome, ens indica de que pot
empitjorar, o empitjora el son o empitjoren els somnis
(son extranys).

• La son es veu molt afectada, modificada amb

l’esquizofrènia.

• Poden dormir poques hores, malament i amb molts mal

son. El que s’intenta és que dormin bé = més sedants.
MARINA: cal assegurar dormir les hores correctes, entre
6-8h.

(Persones psicòtiques a l’estiu vestides amb anorac. O al

contrari. No hi ha control amb aquest tema.)

+info d’higiene:

• L’higiene és un hàbit de les més problemàtiques.

Sobretot higiene bocal.

+ info seguretat:

• Manca de contacte amb la realitat, poden aparèixer al·lucinacions molt reals, idees delirants que pensen que algú el vol
perjudicar. Davant d’aquesta situació ell es defensarà.

• Heteroagressivitat, agressivitat cap als altres. Pot estar present. També pot haver autoagressivitat, intents de suïcidi
(10%).

• Preguntar sobre idees de suïcidi

+info comunicació:
• Recordem simptomatologia dels trastorns psicòtics: llenguatge distorsionat (comunicació alterada), al·lucinacions, idees
delirants, pensament distorsionat i conducta alterada. EXCEPTE TRASTORN DELIRANT!! Comunicació bastant bona/
normal, no notarem alteració.

• ⬇ ️(relacionat amb la comunicació i alteració del llenguatge global…)⬇ ️

Teoria de l’emoció expressada (EE) AUTOR: BRAUN (any 77)

Va fer un estudi on van establir una relació entre els nivells de comunicació dels pares amb els fill/filles amb trastorn psicòtic, i
va comprovar que hi havia estils de comunicació que feiens que hi haguessin més recaigudes.

Per tant, aquesta relació el va anomenar emoció expressada.

Aquest tipus de comunicació tenia més probabilitats de tenir o de generar més recaigudes en els seus fills. Segons autor,
aquest tema era gairebé més important que el tractament farmacològic. (A l’actualitat no…)

Durant una época es va plantejar que hi havia dos tipus d’emoció expressada:

• EE ALTA→ Sèrie de pacients que feien moltes

recaigudes.

◦L’EE alta consisteix en 3 elements bàsics:

‣ Fer crítiques (pares —>fills)

‣ Hostilitat (verbal i/o física) Exemple:”estàs

assegut al sofà jugant”, “ets un vago”, “seràs
un inútil i fracassat”.

‣ Sobreimplicació (=sobreprotegir als fills amb

Trt Psicòtics.)

◦Viure així és estressant, si tens estrès tens més

possibilitats de recaiguda, de brots psicòtics.

• EE BAIXA→Sèrie de pacients que no feien masses

recaigudes. Un expressa els seus sentiments però de forma comunicativament molt més tolerant, respectuós i agradable.
Actuant però de manera més comprensiva, no hi ha agressivitat ni insults.

◦Exemple: “em sap greu veure’t tot el dia al sofà, per què no anem a fer alguna cosa junts?” “Per què no vens a donar-
me un cop de mà?”

— El trastorn psicòtic / esquizofrenia és un factor estressant, per això hi ha més recaigudes en EEAlta que en EEBaixa.

— Quan diu 35 hores és hores a casa = quants menys temps menys tensió a casa i menys contacte.

— Hem de mirar de reconduir i millorar aquesta EEalta que es fa a la casa perquè és un factor estressant—> familia poc

coneixement sobre la malaltia i la simptomatologia que presenta; reconeix molt bé la simptomatologia positiva (idees

delirants, al·lucinacions…), pero no entenen que moltes vegades pot haver-hi simptomatologia negativa (que estigui

assegut, que no tingui ganes ni forces per fer res, etc).

— Molts són adolescentes que viuen amb la família.

— Van veure que gent que seguia molt bé el fàrmac tenia igualment brots psicòtics però perquè tenia problemes amb la

família.

+ info actuar segons criteri moral:

Relacionat amb la religió.

+ info treballar i realitzar-se:

• Element molt important en trastons psicòtics i en l’esquizofrènia diagnosticada, i que tingui deteriorament—> ja no poden
treballar de fomra normalitzada.

• 2 tipologies de centres per treballar: centres convensionals (deteriorament), centres especials de treball. Això afavoreix molt
a tenir una vida més “normal” i a poder ocupar unes hores del teu temps amb coses productives (guanyes diners,
socialització..).

◦Centres especials de treball: empresses que tenen personal especialitzat per poder tractar persones amb trastorns
 mentals o amb DI. Exemple: Fundació Drissa. Element important, perquè per exemple si tens un jove (25-26 anys) amb
brots i ha perdut feina pq ha deteriorat, aquest tipus de centre és una molt bona opció per tornar una altre vegada a
normalitzarse i a integrar-se a un grup de treball. Subvencionat!!!

+ info acts lúdiques:

• es creava més relació de confiança fent aquestes acts/jocs.
+ info adquirir coneixements:

• Pot haver deteriorament (valoració!) i di cultat en

entendre quins son els simptomes de la seva

malaltia, pero que habitualment volen saber més
coses (que els hi passa, que és el que succeeix).
Una manera de conseguir que tinguin un bon
reconeixement de la seva malaltia és que parlin entre
iguals i s’expliquin entre iguals què els hi passa a
cadascún d’ells.

Principals diagnòstics d’infermeria associats a l’esquizofrènia.

(No són únics, però tenir aquests presents!!!!)

• Ansietat. —> pq sent veus, veure dimonis, tenir idees delirants… (ansietat + malestar)—> INFER: “jo no les sento, però
veig com tú ho estas passant malament, i per tant miraré a veure si podem ajudar-te”. VETLLAR I VEURE PATIMENT DE LES
PERSONES IMPORTANT

• Dèficit d’autocures: alimentació, bany/higiene, vestit.

• No seguiment del tractament. ****

• Alteració del patró del son.

• Potencial de violència: auto o heteroagressivitat.

• Trastorn de l’autoestima.

• Trastorn de la identitat personal.

• Trastorn de la imatge corporal.

• Alteració dels processos familiars.

• Aïllament social.

• Alteracions sensoperceptives.

• Alteració dels processos del pensament.

• Dèficit d’activitats recreatives.

• Dificultat per al manteniment de la llar.

• Trastorn de la comunicació verbal.

*** NO SEGUIMENT DEL TRACTAMENT:

Definció:Decisió d’una persona informada de no col·laborar en les recomanacions terapèutiques, relacionada amb la no
consciència de malaltia i/o percepció negativa del tractament.

Objectiu: Col·laborar en el tractament.

Activitats:

1. Ensenyar a assumir responsabilitat en el seguiment del tractament.

2. Informar al respecte de la necessitat de continuar amb la medicació de manera comprensible per ell, en funció de la seva
capacitat de comprensió i les seves habilitats.

3. Informar sobre els efectes secundaris de la medicació, per evitar que augmenti la seva desconfiança i sàpiga buscar ajuda
adequada per corregir-los.

4. Fer-lo participar en el seu tractament, de manera que es responsabilitzi del control dels efectes secundaris,...

5. Observar si compleix les prescripcions medicinals.

6. Desenvolupar un sistema de suport assistencial informant-lo al respecte dels recursos de la comunitat (assistent social,
centre de salut).

7. Ajudar-lo a desenvolupar el sistema de suport social (amics i veïns que l’ajudin en les pràctiques de salut en funció de les
seves dificultats).

Avaluació: col·labora en el tractament, responsabilitzant-se i sabent utiltizar els recursos comunitaris que precisa.

TRACTAMENT ESQUIZOFRÈNIA

El tractament de l’esquizofrènia ha estat divers en funció de la comprensió i dels criteris etiològics que la sustentaven: des de
l’allunyament del malalt del seu mitjà social i l’internament en institucions on quedava exiliat de per vida, deteriorant-se en la
seva globalitat, més a causa de les conseqüències de l’internament que de la malaltia, fins als diferents tractaments biològics,
com les cures de Sakel o la inoculació de malària.

Actualment hi ha un criteri unànime respecte alguns processos terapèutics:

• Primer la importància de no desconnectar al pacient del seu entorn per evitar la desadaptació (excepte en situacions
crítiques).

• Segon la utilització de psicofàrmacs, com a teràpia somàtica més eficaç.

L’aparició dels neurolèptics als anys 50 va significar la possibilitat d’abordatge social dels trastorns esquizofrènics. La
distinció clàssica entre psicofàrmacs es realitza entre neurolèptics sedants (clorpromazina) i incisius (haloperidol). Però també
en funció de les seves característiques químiques pot parlar-se de 3 grups:

• fenotiacines (clorpromazina)

• butirofenones (haloperidol)

• tioxantenos (tiotixè).

Existeixen també els neurolèptics d’acció retardada (depot), més indicats com a tractament de sosteniment o en pacients que
no compleixen el tractament o que presenten dificultats de control.

Cal tenir en compte els efectes secundaris per a iniciar una acció preventiva des de la informació i el control, per a modificar
les seqüeles. Els més freqüents són:

• somnolència

• efectes extrapiramidals (acatísia, distonia, parkinsonisme)

• discinèsia tardana

• síndrome neurolèptic maligne

Per a evitar aquests efectes es solen associar al tractament, medicaments correctors antiparkinsonians (clorhidrat de biperidè
-Akineton)

Els TEC s’han mostrat eficaces, sobretot, en formes involutives, com la Esquizofrènia catatònica.

Donat que l’esquizofrènia constitueix una malaltia crònica, el tractament haurà de tenir en compte una sèrie de recursos
terapèutics: la participació de diferents professionals de salut i el recolzament de diversos recursos comunitaris i socials. És
innegable la importància del recolzament psicoterapèutic paral·lel al tractament farmacològic. També la teràpia familiar, s’ha
de tenir en compte per ser l’àrea on més incidirà la problemàtica del malalt, alhora de poder ser un factor desencadenant de
nous brots.

L’entrenament en habilitats socials que fomenta la seva participació social, els mètodes de rehabilitació (labor teràpia, teràpia
ocupacional, tallers protegits...) i els recursos comunitaris (Hospital de dia, centre de dia, visites domiciliàries...) són aspectes
implicats en el tractament del malalt.

No hem d’oblidar que el que intentem és “aconseguir el màxim d´autonomia i adaptació del malalt al seu entorn social, evitant
aquells factors que podrien fomentar l´aparició d´un altre episodi”.

 TEMA 6. ATENCIÓ A LA PERSONA DIAGNOSTICADA DE

TRASTORN SOMOTOMORF O DISSOCIATIU

(TRASTORNS DISSOCIATIUS I TRASTORNS DE SÍMPTOMES SOMÀTICS)

Concepte
La paraula histèria, prové del grec Hystera, que significa úter, ja que antigament es considerava l´origen de la malaltia com el
desplaçament de l´úter i durant segles s´ha considerat una malaltia exclusivament femenina.

En Thomas Sydenham (1624-1689), observa que la malaltia histèrica la pateixen tant homes com dones.

Al 1895, Freud publica el llibre “Estudis sobre la histèria”, del que parteixen les bases actuals sobre la concepció
psicodinàmica de les neurosis histèriques, en les que s´entén que no només és un trauma psíquic el causant del trastorn, sinò
el conflicte que sorgeix i es manté de manera inconscient, a l´utilitzar mecanismes de defensa psicològics davant la
experiència traumàtica.

Actualment, qualificar aquests pacients de mentiders, simuladors o poc col·laboradors recorda l’època en què se’ls titllava de
posseïts o endimoniats. Per tant les cures aplicades sobre la base d’actituds d´animadversió i repressió resultaran de
dubtosa eficàcia terapèutica.

La definició de la OMS sobre la histèria diu: “Trastorn mental en el que es produeix ja sigui una estretor del camp de la
consciència, o be una alteració de la funció motriu o de la sensorial, per motius desconeguts conscientment per a la persona
i que semblen tenir un valor simbòlic. Poden caracteritzar-se per fenòmens de conversió o dissociació”**.

En el pla orgànic sensoriomotor, apareixen els més variats trastorns somàtics amb múltiples i diverses formes de presentació,
principalment tremolors, paràlisi o dolors. En el pla psíquic trobarem alteracions de la memòria, i de la consciència.

**TIPUS D’HISTERIA:

De conversió (H. Conversiva): Els trastorns somàtics (o conversius) és un malestar psicològica que es trasllada a aspectes
somàtics (mal al braç, ceguesa, etc.).

OMS: “el símptoma principal o únic consisteix en l’alteració psicògena d’alguna funció corporal, com per exemple: tremolor,
paràlisi, episodis convulsius, ceguesa”.

El DSM-5 els denomina trastorns de símptomes somàtics i trastorns relacionats:

• Trastorn de símptomes somàtics: alteracions sexual, dolor, trastorns gastrointestinals.

• Trastorn d'ansietat per malaltia: hipocondria i sensació, ansietat i malestar per pensar que tens una malaltia.

• Trastorn de conversió (trastorn de símptomes neurològics funcionals—> alteració sensorial motriuque impedeix a la persona
funcionar de forma correcte. Exemple: pèrdua mobilitat d’un braç, ceguesa, sordesa…)

• Trastorns relacionats:

◦Factors psicològics que afecten altres afeccions mèdiques (factos psicològics que influenciin malalties orgàniques.

◦Trastorn factici: pot ser aplicat a un mateix o aplicat en els altres. El que fa la persona aquí és inventar-se un trastorn,
per tant, d’alguna manera acabes similant que té aquella malaltia. Ho fan perquè així se’ls hi presta més atenció, s’esyà
més per ells… tenen patiment psicològic.

◦Un altre trastorn de símptomes somàtics i trastorn relacionat especificats

H. Dissociativa: Dissociació = separar. Els trastorns dissociatius malestar psicològic que provoca una dissociació psicològica
on una persona deixa de ser ella mateixa o s’adopten 2 personalitats.

OMS: “el fet més notable és la restricció del camp de la consciència, que sembla servir a un propòsit inconscient i
generalment va seguit o acompanyat per amnèsia selectiva. Poden haver-hi canvis espectaculars de la personalitat que a
vegades es manifesten en formes de fugides”.

El DSM-5 els denomina trastorns dissociatius:

• Trastorn d'identitat dissociatiu

• Amnèsia dissociativa (Especificar si: amb fugida dissociativa) : pèrdua de memòria on la persona ja no es coneix i marxa,
perquè no recorda qui és.

• Trastorn de despersonalització / desrealització: es creu que el que està vivint no és real, se sent fora de lloc amb sensacions
estranyes.

• Un altre trastorn dissociatiu especificat

• Trastorn dissociatiu no especificat

Alteració de les necessitats bàsiques en trastons de símtpomes somàtics i trastorns relacionats:

+ info mobilització:

• Entre aquests trastorns, apareixen paràlisis facials,

contractures musculars…És curiós, perquè tot i que
la simptomatologia és present si que és veritat que
el que fan és l’agafen i l’arrimen del que tenen al seu
voltant (de altres persones)

• Com sabem que aquella alteració neurològica no és

realment neurològica? Pq quan el neuròleg o el
psiquiàtre fa l’examen, comprova que no té un
fonament neurològic.

• Altres alteracions: astàsia, abàsia, crisis sincopals i

epileptiformes….

+info seguretat:
• funcionament curiós: aconsegueixen un
guany primari i secundari de la malaltia. El
fet de tenir la malaltia té uns beneficis per
la persona.

◦Primari: el fet tenir la malaltia jo ja

m’oblido una mica del meu malestar
psicològic (cosncient o inconscient)
pq estic pendent només de la meva
malaltia. —> lleu alleujement

◦Secundari: el fet de tenir al malaltia fa

que la gent del voltant estigui més per
mi. Si els hi prestes molta i molta
atenció, el que fan després es repetir
molts les conductes.

Alteració de les necessitats bàsiques en trastons dissociatius:

La histèria dissociativa té alguns aspectes clarament diferenciats de la conversiva. L’alteració de les necessitats presenta en
certes ocasions cert grau de similitud, però en d’altres és molt diferent. Es produeix una dissociació mental, pel què el pacient
ignora el seu trastorn.

Principals diagnòstics d´infermeria associats a TD i TS (HISTÈRIA):

• Trastorn de la mobilitat física.

• Alteració dels patrons de la sexualitat.

• Alteració de la nutrició per defecte.

• Estrenyiment.

• Afrontament familiar inefectiu: incapacitant.**

• Trastorn de la comunicació verbal.

• Potencial de violència: autolesions, lesions a altres.

• Afrontament individual ineficaç.

• Dèficit d´autocura.

• Trastorn de la identitat personal.

** AFRONTAMENT FAMILIAR INEFECTIU: INCAPACITAT:

Definició:Conducta d’una persona significativa (membre de la família o una altra persona primària) que inhabilita les seves
pròpies capacitats i les capacitats del client per a dirigir eficaçment feines essencials per a l’adaptació de cadascun d’ells als
canvis de salut, relacionats amb la incapacitat dels seus membres per a saber portar les situacions conflictives.

Objectiu: Augmentar el nivell d´adaptació familiar per a establir unes relacions constructives.

Activitats:

1. Parlar amb la família sobre les causes de les dificultats o dels problemes.

2. Aconseguir la seva col·laboració per a instaurar unes cures adequades realistes que s´enmarquin en un clima d´enteniment.
Pot ocórrer que el pacient es queixi a la seva família de desatenció si no l´ajudem en tot el què desitja, amb el que serà
imprescindible fer-els entendre que l´ajuda total perjudica al pacient, reforçant les seves actituds de dependència.

3. Conèixer la seva disponibilitat i avaluar la capacitat per a modificar les actituds inadequades amb el pacient.

4. Afavorir l´expressió dels sentiments, encara que siguin negatius, com de desesperança o de cansament; i així podrem
plantejar alternatives reals i coherents amb la situació.

5. Facilitar la comunicació i l´intercanvi d´impressions entre els membres de la família i el personal per a aconseguir acords
homogenis i recolzaments mutus.

6. Instaurar i recolzar plans o estratègies conjuntes.

Avaluació:

1. La família entén, accepta i practica les interaccions necessàries adequades amb el pacient.

2. L´adaptació familiar a les alteracions del pacient es basa en relacions constructives.

Tractament trastorns dissociatius i trastonrs de símptomes somátics

La terapèutica indicada en aquests trastorns difereix segons els casos i formes de presentació.

En la personalitat histèrica o si es tracta d’un trastorn de llarga evolució, està indicada la psicoteràpia d’orientació
psicoanalítica (ttm=PSICOANÀLISIS), que ajudi a descobrir els conflictes psicològics inconscients que ocasionen el trastorn.
Aquesta terapèutica requereix: motivació, capacitat intel·lectual, i econòmica per part del subjecte. —>disposició econòmica i
d’un mateix.

En crisis agudes, d’aparició sobtada, els psicofàrmacs (ansiolítics, tranquil·lizants) permeten l’alleujament simptomàtic
inicial, el que facilitarà la instauració paulatina de la terapèutica indicada per al cas.

La utilització de psicoteràpia de recolzament breu sembla indicada en tots els casos.

Per a la reducció de la simptomatologia histèrica es poden utilitzar diferents tècniques:

• Tècniques conductistes: amb bon èxit en molts casos.

• Tècniques persuasives o suggestives: com les corrents faràdiques, la hipnosi, les cures de son, i les tècniques de
relaxació poden resultar de gran ajuda, afavorint la recuperació funcional, millorant el pronòstic i l´evolució.

• Teràpia familiar: és molt important prestar especial atenció a l´entorn de la persona, ja que cal limitar i modificar la
dinàmica que sustenta guanys secundaris o un altre tipus de beneficis.