TEMA 4: TRASTORNS BIPOLARS

TRASTORNS BIPOLAR I
- En necessari que es complisquen els seguents criteris d’un episodi maníac. L’episodo maníac pot a ver estat
precedit i pot estar seguit d’episodis hipomaníacs o depressius majors.

Episodi maníac

A. Un període diferent d'estat d'ànim anormal i persistentment elevat, expansiu o irritable i d'ac$vitat o energia
anormalment i persistentment augmentada dirigida a objecus, que dura almenys 1 setmana i és present la
major part del dia o quasi cada dia (o qualsevol duració si cal hospitalització).

B. Durant el període d'alteració de l'estat d'ànim i augment de l'energia o l'ac$vitat, tres (o més) dels
símptomes següents (quatre si l'estat d'ànim és només irritable) són presents en un grau significa$u i
representen un canvi notable respecte del comportament habitual:

1. Autoestima inflada o grandiositat.

2. Disminució de la necessitat de dormir (per exemple, se sent descansat després de només 3 hores de
son).
3. Més parlador de l'habitual o pressió per a con$nuar parlant.
4. Fugida d'idees o experiència subjec$va que els pensaments estan accelerats.
5. La distracció (és a dir, l'atenció que s'atrau amb massa facilitat cap a es8muls externs sense importància
o irrellevants), segons el que s’ha informat o observat.
6. Augment de l'activitat dirigida a un objectiu (ja siga social, del treball o l'escola, o sexual) o agitació
psicomotora (és a dir, activitat no dirigida a un objectiu).
7. Participació excessiva en activitats que tenen un alt potencial de conseqüències doloroses (per exemple,
participar en compres desenfrenades, indiscrecions sexuals o inversions empresarials insensates).

C. L’alteració de l’estat dànim es prou greu com per a causar una deterioració marcada en el funcionament
social o laboral o per requerir hospitalització per a evitar danys a si mateix o a uns altres, o hi ha trets
psicótics

D. L'episodi no es atribuïble als efectes fisiològics d’uan substància o a una altra condició médica

Diagnòstic diferencial: Bipolar I

Trastorns d'ansietat
generalitzada, trastorn de
Trastorn per déficil
Trastorn depressiu major Altres trastorns bipolars pànic, trastorn d'estrès
d'atenció/hiperactivitat
posttraumàtic o altres
trastorns d'ansietat

Trastorn bipolar induït

Trastorns de la Trastorns amb irritabilitat
per
personalitat prominent
substàncies/medicaments
 TRASTORNS BIPOLAR II
El trastorn bipolar II es caracteritza per un curs clínic d’episodis recurrents de l’estat d’ànim que consisteixen en un o
més episodis depressius majors (criterio A-C en un episodi de depressió major) i almenys un episodi hipomaníac
(criteris A-F en episodi hipomaniac)

Per al diagnòstic del trastorn bipolar II, es necessari cumplir els criteris següents per a un episodi hipomaníac actual o
passat i els criteris següents per a un episodi depressiu major actual o passat.

A. S’han complert els criteris almenys d’un episodi hipomaníac (criteris A-F en episodi hipomaniac de Dalt) i
almenys un episodi depressiu major (Criteris A-C en episodi depressiu major de Dalt)

B. Mai no ha haugt un episodi maníac

C. L’aparicio del/dels episodi/s hipomaniac/s i del/dels episodi/s depressius majors/s no s’explica millor per un
trastorn esquizoafectiu, una esquizofrenia, un trastorn esqiozofreniforme, un trastorn delirant o un altre
trastorn esquizofrènic especificat o no especificat i un altre trastorns psicòtic

D. Els símptomes de la depressió o la imprevisibilitat causada per l’alternança freqüent entre periodes de depressió
i hipomanía provoquen un malestar clinicament significatiu o una deterioració en l’àmbit social, laboral o en
altres àrees importants del funcionament.

Diagnòstic diferencial: Bipolar II

Espectre de
Trastorn de pànic o
Trastorn depressiu l'esquizofrènia i altres
Trastorn ciclotímic altres trastorns
major trastorns psicò$cs
d'ansietat
relacionats

Trastorns per consum Trastorns de la Trastorn per dèficit

Altres trastorns bipolars
de substàncies personalitat d'atenció/hiperactivitat.

TRASTORN CICLOTÍMIC
El diagnòstic de trastorn ciclotímic es dona en adults que experimenten almenys 2 anys de períodes tant
hipomaníacs com depressius sense cumplir mai els criteris d’un episodi de mania, hipomanía o depressió major.

AVALUACIÓ DELS TRASTORNS BIPOLARS

- Métrica de ritmo social (Monk, Kupfer, Frank i Rtenour, 1991)  es demana al paciente que documente
l’estat d’ànim diari i també les rutines socials que poden influir en aquest estat d’ànim (per exemple les
hores de son i vigilia, els moments en que el pacient socialitza, la intensitat d’aquesta estimulació social, els
hàbits d’exercici del pacient i altres factors)
MODELS TEÒRICS
1. Model de vulnerabilitat-Estrès de les recurrències
 Successos vitals (SV) i ritmes socials: SV associats sistemàticament a recaigudes en el TB (trastorn
bipolar):
 La hipòtesi de l'estabilitat del ritme social postula que els successos vitals alteren els ritmes quotidians
(és a dir, quan un es desperta, menja, fa exercici, socialitza, treballa i dorm).
 Aquests SV actuen com a destructors (o alteradors) dels ritmes socials i circadiaris establerts (per
exemple, la producció neuroendocrina en funció de l'hora del dia).
 Els pacients amb TB són summament sensibles a canvis en els hàbits de son i vigília.
 SV, desregulació de metes i mania: persones amb història de mania propenses a reaccionar amb fortes
emocions a la recompensa. S'ha descobert que la sensibilitat a la recompensa prediu un curmés greu de
la mania entre els que pateixen el trastorn bipolar I. (Persones amb major sensibilitat a recompensa
prediu un curs de mania més sever).
 Sensibilitat excessiva a la recompensa pot exacerbar la reactivitat als èxits, per la qual cosa els
símptomes maníacs són més probables després que s’acomplisquen metes.
 Estrès familiar: “brou de cultiu” per a l'augment del cicle bipolar. Una forma de mesurar-ho és a través
de l'emoció expressada.

2. Expressions familiars en els trastorns bipolars. (Avaluació de l'emoció expressada)

 L'entrevista s'aplica a un familiar per a avaluar-ne les reaccions al trastornpsiquiàtric. S'analitzen 3
dimensions:
o Crític: Estic molest per com té l’habitació. No m'agraden els horaris que té.
o Hostil: No suporte parlar amb ell. No m'agrada res d’ell.
o Emocionalment sobreinvolucrat: Quan sé que no ha menjat, tampoc no puc menjar res jo. No
convide gent a casa perquè, a Pere (fill), no li agrada. Estic molt espantada pel seu viatge a
Madrid. No crec que haja d'anar només en un avió.
o Si puntua alt en una o més emocions, té emoció expressada alta.
 3. Estrès familiar i emoció expressada
 Els familiars amb EE elevada són més propensos a pensar que els pacients amb TB poden controlar les
seues conductes problemàtiques negatives.
 Les famílies amb EE elevada mostren major nega$vitat en les interaccions cara a cara durant un procés
de resolució de problemes.
 Els familiars i pacients en famílies amb EE elevada són més propensos a involucrar-se en cicles d'atac-
contraatac

INTERVENCIÓ EN EL TRASTORN BIPOLAR

Per que es important la psicoteràpia?

- Resultats en els pacients: estabilitat dels símptomes durant periodes prolongats, interrupcions mínimes en el
funcionament social després dels episodios i una vida laboral i familiar més consistent
- Funcions de la psicoteràpia complementària:
 Ensenyar habilitats per al maneig dels símptomes
 Augmenta el funcionament del rol social i ocupacional
 Manté el paciente adherit al seu règim de medicaments
- S’ha d’ajudar els pacients a fer front als factors desencadenants de l’estrés.

Terapia individual

- TCC: focalitzats en els factors de risc a les recaigudes (adhesió al règim de medicaments, involucrar-se en
riscos excessius --sobrees$mació de recompenses-- abans de la mania i la inac$vitat en la depressió).

Psicoeducació grupal:

- Conferències, jocs de rols, discussions de creences i ac$tuds, intervencions conductuals i assignació de

tasques entre sessions. Probabilitat significa$vament menor de recaigudes que en els que van assis$r (Colom
et al., 2003).

Teràpia familiar:

- Com a adjuvant de la farmacoterapia

- El problema de la falta d’adherència a la medicació. Raons:

 Falta de comprensió dels proposits de la medicació
 Complexitat del règim
 Efectes secundaris
  Simptomes maníacs o depressius residuals
 Sentiments negatius sobre el control de l’estat d’ànim
 L’estigma associat als medicaments psiquiàtrics
 La pèrdua de creativitat
 Incredulitat en el diagnòstic/manca d’acceptació del trastorn
 Desig de reberlar-se contra els pares o els cònjuges
 Trasntorns de la personalitat comòrbids
 El simple oblit

- El tractament familiar com a mitjá per restablir l’adherència als medicaments

- Objectius de la teràpia centrada en la familia

 OBJECTIU 1. Ajudar el pacient i els seus familiars a integrar les experiències associades als episodis de
trastorn bipolar.
 OBJECTIU 2. Ajudar el pacient i els seus familiars a acceptar la noció de vulnerabilitat a futurs episodis.
 OBJECTIU 3. Ajudar el pacient i els seus familiars a acceptar la dependència de la medicació
estabilitzadora de l'estat d'ànim per al control dels símptomes.
 OBJECTIU 4. Ajudar el pacient i els seus familiars pròxims a distingir entre la personalitat del pacient i el
seu trastorn bipolar.
 OBJECTIU 5. Ajudar el pacient i la seua família a reconèixer i aprendre a afrontar els esdeveniments vitals
estressants que desencadenen les recidives del trastorn bipolar.
 OBJECTIU 6. Ajudar la família a restablir relacions funcionals després de l'episodi.

- Paper del clínic: Coordinar, orientar i assis$r.

- Objectius:
 Reduir la tensió en les relacions familiars.
 Millorar la comunicació interna de la família.
 Augmentar la comprensió i acceptació de la malaltia per part de la família.
 Ajudar la família a desenvolupar estratègies de resolució de problemes que siguen més satisfactòries.

- Format:
 Avaluació de cada membre individualment.
 Educació sobre la naturalesa de la malal$a i el tractament prescrit, específicament la medicació.
 Habilitats de comunicació.
 Resolució de problemes.
 Estratègies per a problemes específics.

- Expectatives per als membres de la família

 Assistència i participació de qualitat.
 Joc de rols actius.
 Complir amb totes les tasques assignades.
 Cooperació.

- La família pot esperar que el metge proporcione

 Intervenció reflexiva i sistemàtica.
 Estricta confidencialitat.
 Un ambient de treball confortable.
 Materials de tasca.
 Consultes telefòniques o per correu electrònic

- Avaluació específica en teràpia focalitzada en la familia

  Crear una aliança terapèutica inicial amb cada membre de la família.
 Establir que el trastorn bipolar és el diagnòstic correcte.
 Obtenir un minuciós historial psiquiàtric, des del punt de vista del pacient i dels familiars clau.
 Avaluar el nivell d'angoixa de la família.
 Determinar com millorar els recursos individuals i familiars existents, en els àmbits de la gestió eficaç del
trastorn, a fi de comunicar-se de manera produc$va i resoldre problemes.

- Les sessions inicials: proporcionar una justificació

 Comunicar als membres de la família que les seues reaccions emocionals a la malal$a del pacient, fins i
tot si són bastant negatives, són normals i esperables.
 Explicar que la teràpia inclourà exploració i aclariment de les reaccions emocionals dels participants
davant la informació sobre el trastorn.
 És particularment útil per a orientar els participants el “model de reentrada” (Miklowitz, 2008): quan la
persona torna a casa, període de redescobriment (tots han de conèixer-se de nou i entendre el que ha
succeït). Temps diVcil per a qualsevol família.

MÒDUL 1. PSICOEDUCACIÓ

- Els símptomes i l'evolució del trastorn bipolar.

 Els signes i símptomes de la (hipo)mania i la depressió.
 El desenvolupament de l'episodi anímic més recent.
 El paper dels successos vitals en l'episodi més recent.
 L'evolució del trastorn al llarg del temps.

- L'etiologia del trastorn bipolar: El model de vulnerabilitat-estrès:

 El paper de l'estrès.
 La predisposició genètica i biològica.
 Cal remarcar la importància de mantenir un baix nivell de conflicte en l'ambient familiar i d’ajustar les
expectatives sobre l’acompliment del pacient durant la recuperació.

- Factors de risc i de protecció en el curs del trastorn.

 Intervencions i autocontrol.
 Portar un gràfic de l'estat d'ànim.
 Tipus de medicaments.
 Tipus de tractaments psicosocials.
 Com pot ajudar la família.
 Autocontrol del trastorn.
 L'exercici de prevenció de recaigudes.

TEMES A TRACTAR EN PSICOEDUCACIÓ

- Els símptomes i l'evolució del trastorn.

 Els signes i símptomes del trastorn bipolar.
 Els símptomes de la mania.
 Els símptomes de la depressió.
 Els símptomes de la psicosi.
 L'evolució de l'episodi més recent.
 L'enquesta sobre successos vitals recents.
 Parlar de l'experiència de l'hospitalització.
  Variacions en el pronòstic: el curs del trastorn.

- L'etiologia del trastorn bipolar.

 El model de vulnerabilitat-estrès.
 El paper de l'estrès i els successos vitals.
 Predisposicions genè$ques i biològiques.
 Factors de risc i protectors.

- La intervenció dins del model vulnerabilitat-estrès.

 Tipus de medicaments i què fan.
 Tractaments psicosocials.
 Com pot ajudar la família.
 L'autogestió del trastorn.
 El simulacre de recaiguda: revisar indicis prodròmics d'un episodi en desenvolupament i fer els passos
per a evitar la recaiguda: cridar el psiquiatre, introduir activació comportamental. Se sol·licita que cada
membre de la família s’encarregue d'una funció en el pla de prevenció de recaigudes.

Com pot ajudar la família?

- Ajudar el fill o la filla (o el marit/dona/parella) a obtenir tractament i a acudir a totes les cites.
- Ajudar-lo/la que siga constant en la presa de medicaments.
 - Ajudar-lo/la a mantenir ru$nes diàries i cicles de son regulars.
- Buscar ajuda per a ells mateixos o per als altres membres de la família que es$guen passant per un moment
diVcil.
- Aprendre tot el possible sobre la malal$a bipolar per a poder reconèixer els primers signes de recaiguda.
- Desenvolupar un pla en família per a controlar l'escalada dels canvis d'humor.
- Mantenir un ambient casolà tolerant i discret.
- Reduir les expectatives que el fill o la filla o el/la cònjuge hauria de ser capaç d’assolir durant la recuperació;
reconèixer que per a la majoria de les malal$es mèdiques, la recuperació és un procés gradual.
- Intentar cotinuar la vida familiar normal en la mesura que siga possible; atendre les necessitats dels altres
menors de la família.
- Utilitzar bones habilitats de comunicació:
 Elogiar els bons comportaments i els canvis positius.
 Escoltar activament.
 Expressar l'enuig de la manera més constructiva possible.
 Utilitzar la resolució de problemes.
 Eixir de les interaccions que s'estan tornant improductives.

L’autocura del trastorn bipolar

I. Evitar l'alcohol i les drogues.
II. Estandarditzar els ritmes diaris i mantenir la “higiene del son”.
III. Evitar situacions interpersonals provocatives.

EVITAR ESTRESSORS

Gestió d’una crisi

Un enfocament de quatre vies per a la gestió de la crisi:

1. Avaluar la naturalesa de la crisi: què està passant?

2. Educar la família sobre què significa la crisi dins del model de vulnerabilitat-estrès.
3. Encoratjar la resta de membres de la família a comunicar els uns amb els altres els seus sentiments,
preocupacions o pensaments sobre el significat de la crisi.
4. Animar la família a desenvolupar i implementar solucions als problemes que la crisi ha generat

Maniobres d'emergència per a pacients amb mania o hipomania en augment:

- Cridar el metge per a una visita d'emergència per a avaluar medicaments.

- Prendre els medicaments recomanats prèviament per a l'escalada de símptomes.
- Quedar-se a casa i posar-se al dia amb el son.
- Regularitzar horaris diaris i hàbits de son-vigília.
- Evitar la cafeïna, les drogues il·legals, l'alcohol, grans quan$tats de sucre o altres substàncies que alteren
l'estat d'ànim o el son.
- Arranjar les coses perquè un membre de la família monitoritze el pacient.
- Encoratjar el pacient que, quan isca de nit, l’acompanye un company de confiança.

MÒDUL 2. ENTRENAMENT PER A MILLORAR LA COMUNICACIÓ

Dos supòsits:

 La comunicació familiar aversiva és una seqüela comuna d'un episodi de malaltia psiquiàtrica.
 L'entrenament en habilitats disminueix la freqüència de la comunicació aversiva.

Format: joc de rols.

 Expressar sentiments positius.

 Escoltar activament.
 Fer peticions positives de canvi.
 Expressar sentiments negatius.

CAPACITACIÓ PER A MILLORAR LA

COMUNICACIÓ
Quatre habilitats bàsiques de comunicació

1) Expressar sentiments positius:

 Mirar a la persona.
 Dir-li exactament el que ha fet que no us ha agradat.
 Dir-li com us ha fet sentir.

2) Escoltar activament: Mirar a l'interlocutor.

 Parar atenció en el que es diu.
 Assentir amb el cap, dir “això mateix".
 Fer preguntes aclaridores.
 Comprovar el que heu sentit.

3) Fer peticions positives de canvi:

 Mirar a la persona.
 Dir-li exactament el que us agradaria que fera.
 Dir-li com us faria sen$r.
 A l’hora de fer pe$cions positives, utilitzar frases com ara: "M'agradaria que..." "T'agrairia molt que ho
feres" "És molt important per a mi que m'ajudes amb ell"

4) Expressar sentiments negatius sobre comportaments específics:

 Mirar a la persona; parlar amb fermesa.
 Dir-li exactament el que ha fer i que us ha molestat.
 Dir-li com us ha fet sentir.
 Suggerir-li com podria evitar que això tornara a passar en el futur.
 MÓDUL 3: ENTRENAMENT EN HABILITATS PER A LA RESOLUCIÓ DE PROBLEMES (CAP AL FINAL
DEL TRACT., QUAN JA ESTÀ EN REMISSIÓ

Les famílies solen tenir dificultats amb la solució de problemes (sobretosi el pacient ha emmalal$t recentment). Els
problemes familiars desencadenen:

- No adhesió als medicaments.

- Dificultats per a reprendre els rols laborals i socials previs.
- Dificultats per a la reparació del mal financer i social i els conflictes en la relació i les situacions d'habitatge

 Estar d'acord que hi ha un problema.

 Suggerir diverses possibles solucions al problema.
 Discutir-ne els pros i els contres i acordar les millors solucions.
 Planificar i dur a terme les millors solucions.
 Elogiar els esforços; revisar l'efec$vitat de les solucions.

MÓDUL 4: ACABAMENT DE TRACTAMENT

Després de 9 mesos

- Revisar les metes del tractament.

- Avaluar l'estat del pacient en relació amb el seu trastorn bipolar i comparar la seua situació actual i com
estava a l'inici del tractament.
- Establir sessions de manteniment.
- Establir, si cal, que el pacient continue fent sessions individuals o en grups de suport mutu (amb altres
pacients amb trast. bipolar).
- Els membres de la família poden assistir a grups de suport per a familiars.
- Importància de mantenir l'adherència.
- Revisar els conceptes sobre ges$ó de crisis.