22/10/2020

TEMA 3:
TRASTORNS DE L’ESTAT D’ÀNIM EN
PERSONES GRANS
Anna Carnes Vendrell
Curs 2020-2021

Índex
• Prevalença
• Factors de risc
• Diagnòstic, trets característics, i diferències amb la gent jove
• Formes clíniques més freqüents
• El suïcidi i la depressió geriàtrica
• Depressió i relació amb altres malalties
• Bases biològiques de la depressió geriàtrica
• Avaluació
• Intervenció i pronòstic

1
 22/10/2020

La depressió geriàtrica

La depressió geriàtrica

2
 22/10/2020

Prevalença
• La depressió és el trastorn mental més freqüent en persones majors de 65 anys.
• Cal diferenciar entre depressió i simptomatologia depressiva:
• Depressió: entre l’1 i el 5% de les persones majors de 55 anys.
• Simptomatologia depressiva: entre el 7 i el 49% de la població major de 55 anys.

• En residències o població clínica, les dades s'incrementen significativament.

• La prevalença també incrementa amb l’edat.
• No obstant, molts casos no es diagnostiquen (20%) o no es tracten.
• Consens mundial en major prevalença en dones, tot i que els mecanismes
subjacents a la diferència de gener no estan clars.

Prevalença, a nivell mundial

• L’EURODEP (Estudio Europeo de la Depresión en mayores que viven en la
comunidad; Copeland y cols, 2004) van trobar una prevalença global del 12,3%, en
dones del 14,1% i homes del 8,6%, amb diferències entre les ciutats europees.
• 5 ciutats amb major prevalença: Amsterdam, Berlin, Munich, Londres i Verona.
• 4 ciutats amb menys prevalença: Dublin, Islàndia, Livepool i Saragossa.

• En una revisió sistemàtica mundial (Beekman y cols, 1999), la prevalença global

és del 13,5% (1,8% de trastorn depressiu major i 10,2% de depressió menor).

3
 22/10/2020

Factors de risc

Acceptats Incerts No comprovats

• Alteracions del • Problemes de • Major edat

son salut • Menor nivell
• Discapacitat • Deteriorament educatiu
• Antecedents de cognitiu • Solter
depressió • Viure sol • Escàs
• Sexe femení • Noves malalties recolzament
• Dol mèdiques social

Factors de risc i farmacologia

• Alguns fàrmacs s’han relacionat amb un major risc de patir depressió en la gent
gran:
• Beta-bloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio, Inhibidores de la Enzima de
Conversión de la Angiotensina (IECA), Metildopa, Reserpina, Tamoxifeno,
Corticosteroides, Interferon-alfa, Progesterona

• Tenint en compte la polifarmàcia a certes edats, cal tenir en compte aquests

fàrmacs i evitar-los en la mesura del possible.

4
 22/10/2020

Trastorn depressiu, segons DSM 5

• Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo
período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al
menos uno de los síntomas es (1) o (2):
1. Estado de ánimo deprimido
2. Disminución del interés o placer
3. Pérdida importante o cambio de peso
4. Insomnio o hipersomnia
5. Agitación o retraso psicomotor
6. Fatiga o pérdida de energía
7. Sentimiento de inutilidad o culpa
8. Dificultades de concentración
9. Pensamientos de muerte recurrentes

Trets diferencials (1)

• Accentuació patològics dels trets premòrbids.
• Alentiment (retràs) psicomotor i disminució de l’activitat.
• Dificultats i alteracions de l’atenció i la concentració, o altres dificultat cognitives.
• Queixes somàtiques i de dolor físic.
• La depressió en la persona gran acostuma a ser menys ideacional i més somàtica.
• Presència de comorbiditat i pluripatologia.
• Malaltia cerebrovascular freqüent.
• Autopercepció de salut disminuïda.
• Sentiments de culpa, inutilitat, etc.
• Plor i labilitat emocional.

5
 22/10/2020

Trets diferencials (2)

• Possibles trastorns de conducta, com la irritabilitat o agitació.
• Major freqüència de símptomes psicòtics en forma de deliris i/o al·lucinacions.
• Pèrdua d’autoestima.
• Disminució de la higiene personal i de l’autocura.
• Problemes de son, alteracions de la gana.
• Presència de polimedicació.
• Tendència al retraïment i a l’aïllament.
• Pessimisme (ideació suïcida).

6
 22/10/2020

El suïcidi en la depressió geriàtrica

• Més freqüents (el doble) que en població menor.
• Processos més elaborats i planificats que en gent jove.
• Alt índex de letalitat (elevat percentatge de consumacions de les amenaces o
ideació suïcida).
• A Espanya, de les 3.393 morts per suïcidi, 1.445 van ser en persones > 60 anys.
• El 15% de la gent gran amb depressió consuma el suïcidi.
• Els sentiments de culpa, pèrdua o inutilitat poden incrementar el risc de suïcidi en
les persones grans amb depressió.
• Poden arribar a multiplicar per sis el risc de suïcidi.
• Cal preguntar-ho sempre a l’anamnesi.

Factors de risc de suïcidi en depressió

geriàtrica
• MÈDICS:
• Tenir una malaltia crònica, invalidant o discapacitat, dolorosa o terminal.
• Hospitalitzacions periòdiques o recurrents.
• Malalties pro-depressives (demència, Parkinson, cerebrovascular, etc.).
• PSIQUIÀTRICS:
• Patir algun trastorn mental (depressió, trastorn bipolar, psicosis, trastorns de personalitat). Abús de
drogues i/o alcohol.
• PSICOLÒGICS:
• Dol recent.
• Sentiments de soledat i inutilitat.
• Inactivitat i avorriment. Falta de projectes vitals. Manca de relacions socials i recolzament.
• Tendència a reviure el passat.
• FAMILIARS:
• Pèrdua d’éssers estimats.
• Canvis freqüents de domicili o ingrés en residències.
• Dificultats socioeconòmiques.

7
 22/10/2020

Diferències de la depressió entre gent

gran i gent jove
• CANVIS BIOLÒGICS:
• Nivells de neurotransmissors diferents, que condicionen la resposta als fàrmacs.
• Canvis en la son.

• CANVIS PSICOLÒGICS:
• Capacitat de resposta a l’estrès disminuïda.
• Idees d’inutilitat i soledat.
• Creences lligades a l’envelliment.

• CANVIS SOCIALS:
• Pèrdua de rols.
• Pèrdua de capacitat adquisitiva.
• Perjudicis o estereotips socials cap a la gent gran.

Formes clíniques més freqüents

• Melancolia Involutiva (Kraepelin, 1910; Hoch & McCurdy, 1922)
• Depressió psicòtica, amb símptomes psicòtics
• Síndrome de Cotard, depressió amb negació de funciones vitals
• Depressió Agitada, amb inquietud, agitació, disfòria…
• Depressió Hostil, amb irritabilitat, agressivitat, explosivitat...
• Depressió Inhibida, més enllà de l’Apatia…
• Depressió subsindròmica, o depressió menor
• Pseudodemència Depressiva, o depressió amb Deteriorament Cognitiu

8
 22/10/2020

Depressió psicòtica en gent gran

Idees
nihilistes
12%
Idees
hipocondríaques Idees
32%
paranoides
35%

Idees de
ruïna 9%

Idees de
culpa 9%

Depressió geriàtrica i deteriorament

cognitiu
• Relació depressió i demència fins un 30% de les depressions presenten
alteracions cognitives. I fins un 30-40% de les demències presenten depressió.
• Importància del diagnòstic diferencial.

• Algunes persones amb depressió geriàtrica poden desenvolupar un quadre

semblant a la demència, conegut com a pseudodemencia depressiva.

9
 22/10/2020

Pseudodemència depressiva
Pseudodemència depresiva Enfermedad Alzheimer

Inicio A cualquier edad Raro antes de los 40 años

Progresión síntomas Rápido Lento
Evolución Favorable (con ATD) Desfavorable
Antecedentes personales Frecuentes (depresión) Infrecuentes
Quejas subjetivas de memoria Múltiples Escasas
Esfuerzo en los test cognitivos Mínimo Grande
Alteración de la memoria Remota, reciente, inmediata Reciente
Variación circadiana Si (empeoramiento matutino) No
Síntomas neurológicos Poco frecuentes Frecuentes
Culpabilidad Frecuente (auto-reproches) Según conciencia de déficits

Neuropsicologia de la depressió geriàtrica

Oblits freqüents, dificultats per
MEMÒRIA
trobar les paraules

Dificultats de concentració i per focalitzar

ATENCIÓ I CONCENTRACIÓ
en un o varis estímuls o pensaments

VELOCITAT DE PROCESSAMENT DE Alentiment en el pensament. Latència

LA INFORMACIÓ alta de resposta. Llenguatge lent.

Dificultats de planificació,
FUNCIONS EXECUTIVES
execució i presa de decisions

10
 22/10/2020

Depressió geriàtrica i altres malalties

• El 71% dels pacients amb un primer episodi
depressiu i el 88,6% dels pacients amb
depressió recurrent, tenen alguna altra
patologia orgànica o psiquiàtrica.

Gili M (2011); Evans DL (2005); Iosifescu DV (2003)

11
 22/10/2020

Depressió i malaltia de Parkinson

• La depressió és el símptoma psicopatològic més freqüent en la malaltia de
Parkinson, juntament amb l’apatia.
• Quasi el 50% de les persones amb Parkinson tenen símptomes depressius, i d’aquests, la
meitat compleixen criteris de trastorn depressiu major.

Depressió i ictus
• La depressió post-ictus com una entitat
diferenciada de la depressió.
• Prevalença de fins al 50%.
• Controvèrsia i diferències entre depressió
post-ictus vs depressió vascular.

12
 22/10/2020

Bases biològiques de la depressió

geriàtrica
Factors Troballes
VASCULARS • Lesions macro i microvasculars
• Hipoperfusió
NEUROIMATGE • Canvis estructurals en còrtex orbitofrontal, hipocamp, caudat i amígdala
• Hiperintensitats substancia blanca
• Disminució del metabolisme CPF
HIPÒTESIS INFALAMATÒRIA • Citocines – Interleucina 6 (IL-6)
• Estimulació Proteïna C reactiva
NEUROPSICOLOGIA • Funcions executives
• Memòria episòdica
• Processament de la informació

Fisiopatologia depressió geriàtrica

DWMH
(Lesiones Sustancia Blanca)

Disrupción de los
Circuitos Fronto-subcorticales

Disfunción Ejecutiva
DEPRESIÓN
Enlentecimiento Psicomotor
(Bradipsiquia)
Resistencia al
tratamiento antidepresivo Apatía

13
 22/10/2020

Alteració circuits fronto-subcorticals

• CIRCUIT ORBITO-FRONTAL:
• Funcions socials
• Irritabilitat
• Desinhibició

• CIRCUIT CINGULAT ANTERIOR:

• Apatia

• CIRCUIT DORSO-LATERAL:
• Disfunció executiva

Neuroimatge de la depressió geriàtrica (1)

• Evidències de més hiperintensitats en la substància
blanca a la depressió geriàtrica, i en la depressió
d’inici tardà (vs. inici precoç).
• DWMH greus (grau 3 Escala Fazekas):
• 50% depressió geriàtrica
• 20% en depressió inici precoç
• 9,5% controls

DWMH: hiperintensidades en la
sustancia blanca profunda

14
 22/10/2020

Neuroimatge de la depressió geriàtrica (2)

Tècniques Troballes
Diferències Volumètriques en Estructures ↓↓↓ volum d’hipocamp
Cerebrals Específiques ↓ volum amígdala
• Estudis Morfométrics (RMN - T1) ↓↓ volum caudat i putamen
• Morfometria basada en Voxel ↓↓ CCA i COF
↓↓ còrtex frontal dret superior
Patologia de Substància Blanca - Hiperintensitats substància blanca
• Troballes en T2 (RMN) - Difusió menor al gir frontal dret superior, caudat i
putamen
• Tensor de Difusió
- Reducció de metabolisme i fosfolípids neuronals
• Espectroscòpia i correlats bioquímics al còrtex prefrontal

Benjamin S y Steffens DC (2011)

Hipòtesis inflamatòria
1) Augment de la resposta immune, que afecta al
SNC (estat proinflamatori).
2) Alteració de la funció de les xarxes emocionals i
cognitives que poden influir en l’aparició de la
depressió geriàtrica.
3) L’augment de la resposta inflamatòria cerebral
afavoriria l’aparició de símptomes depressius i
cognitius en la depressió geriàtrica.

Citokinas (IL – 6) eix HPA ↑ Cortisol

Alexopoulos GS, Morimoto SS (2011)

15
 22/10/2020

Avaluació de la depressió geriàtrica (1)

• Inventari de Depressió de Beck (BDI-II)
• 1961 es publica la primera versió; 2011 adaptació espanyola del BDI-II
• Auto o heteroaplicat
• 21 ítems, punts tall interpretatius de gravetat de la simptomatologia depressiva

• Escala de Depressió Geriàtrica de Yesavage (GDS)

• Per persones majors de 65 anys
• Versió inicial de 30 ítems, amb dues versions reduïdes de 15 i 5 ítems

• Escala de ansiedad y depresión de Golberg

• Heteroaplicada
• 36 ítems de respostes dicotòmiques, subescales de depressió i ansietat

Avaluació de la depressió geriàtrica (2)

• Escala de Depresión para la demència de Cornell
• Entrevista amb el cuidador i el pacient
• Puntuació de 5 ítems en base a la impressió clínica del professional

• Escala de Depresión Montgomery-Asberg (MADRS)

• Publicada en 1979
• 10 ítems heteroaplicats

16
 22/10/2020

BDI-II

17
22/10/2020

18
22/10/2020

19
 22/10/2020

Avaluació, una perspectiva diferent

• TEST DE MEMÒRIA AUTOBIOGRÀFICA (AMT, Williams i Broadbent, 1986)
• Prova que consisteix en la presentació de 10 paraules-estímuls (5 positives i 5 negatives)
• La persona ha d’explicar un record específic de la seva vida per a cada paraula.
• Es va dissenyar com una prova d’avaluació per a persones amb risc suïcida.
• Es corregeix segons el tipus de record evocat:
• Específic
• Categòric
• Estès
• Associació semàntica
• No record
• Estudis que demostren correlació entre aquest test i puntuacions al BDI.

20
 22/10/2020

Tractament de la depressió geriàtrica

Farmacològic

No
farmacològic

Tractament farmacològic (1)

• Els ISRS (sertralina i citalopram) acostumen a ser els fàrmacs de primera elecció
per a la depressió geriàtrica.
• La depressió tardana, amb major simptomatologia d’apatia i inhibició, acostuma a
ser farmacoresistent.
• En aquests casos, s’acostumen a receptar els ISRSN (desvenlafaxina i duloxetina) o la
mirtazapina, bupropion o agomelatina.

• Els antidepressius tricíclics no s’acostumen a donar pels efectes secundaris en la

cognició, únicament la nortriptilina.
• Molts cops cal potenciar els efectes dels antidepressius amb fàrmacs d’acció
dopaminérgica (pramipexol) o corticoides o estimulants (metilfenidat).

21
 22/10/2020

Tractament farmacològic (2)

• El tractament amb antidepressius és beneficiós, però l’efecte és modest, degut a:
• Interacció amb altres malalties com els ictus, cardiovasculars, etc.
• Dosis infraterapèutiques.
• Interacció amb altres fàrmacs (polifarmàcia).

• La polifarmàcia s’ha associat a major número de caigudes, efectes secundaris,

hospitalitzacions, mortalitat i limitacions funcionals i dèficits cognitius.
• Per això, molts pacients no responen tant eficaçment al tractament amb
antidepressius (2/3 dels pacients), i pateixen molts efectes secundaris.
• No hi ha estudis que comparin l’eficàcia del tractament antidepressiu entre
població jove i gent gran.

Efectes secundaris fàrmacs

22
 22/10/2020

Tractament no farmacològic (1)

Psicològic Musicoteràpia

Art-teràpia Exercici físic

Tractament psicològic (1)

• La psicoteràpia és comparable a l’efectivitat dels fàrmacs.
• Els principals abordatges psicològics més estudiats i amb major eficàcia
demostrada per a la depressió geriàtrica són:
• Teràpia cognitivo-conductual
• Teràpia de solució de problemes
• Teràpia de reminiscència o revisió de vida

• Cal tenir en compte factors com: deteriorament cognitiu, accessibilitat a teràpia

psicològica, manteniment dels efectes terapèutics, etc.

23
 22/10/2020

Tractament psicològic (2)

• Els objectius de la teràpia psicològica en gent gran són:
• Millorar l’autoestima, disminuir sentiment d’inutilitat.
• Confiar en les pròpies possibilitats.
• Gestió i autocontrol dels pensaments negatius i intrusius.
• Modificar falses creences.

• Promoure i formar en: canvis naturals i inevitables de l’edat (acceptació), hàbits de

vida saludables (promoció envelliment satisfactori) i educació emocional (maneig
del malestar i dolor).

L’autoestima, en gent gran

• Reforçar sentiment de control.
• Recuperar o mantenir activitats gratificants.
• Participació en activitats de la comunitat o socials (fomentar i potenciar HHSS).
• Planificació del temps activa i productiva (descobrir noves aficions/interessos).

24
 22/10/2020

Teràpia de reminiscència, en gent gran

• La reminiscència es basa en la influència dels records sobre l’estat d’ànim, i en el
potencial terapèutic sobre la simptomatologia depressiva.
• La reminiscència (al promoure i entrenar el relat de records autobiogràfics
específics positius i negatius i la seva reinterpretació, i a l’assegurar la narració dels
fets positius) contribueix a reduir dues tendències de les persones amb depressió:
la sobregeneralització i la tendència cap als records negatius.
• S’ha demostrat un augment significatiu en el número de recuperacions
autobiogràfiques específiques i positives.

Musicoteràpia, en gent gran

• La música té la capacitat per canalitzar emocions, i d’incidir en el nostre estat de
salut i benestar. Implicació de múltiples àrees cerebrals (motricitat, cognició,
emocions, etc.).
• En persones grans, ajuda a disminuir els nivells d’ansietat i depressió.
• També s’ha vist que millora la qualitat del son de les persones grans.
• Alguns dels beneficis de la musicoteràpia en gent gran són:
• Participació activa a través d’activitats com el cant, els instruments, el ball, etc.
• Noves vies de comunicació (verbal i no verbal).
• Fomenta l’expressió emocional.
• Millora l’autoestima.
• Estimula l’activitat física: força, equilibri, elasticitat, etc.

25
 22/10/2020

Exercici físic, en gent gran

• Eficàcia de l’exercici físic en casos de depressió geriàtrica.
• Exercici moderat diari 30min (caminar).

• Resultats positius en alguns RCTs fins i tot en persones >75 anys.

• Importància de combinar exercici físic amb altres intervencions .

Art-teràpia, en gent gran

• Es treballa des dels interessos i les possibilitats de cada persona, reforçant
sentiments positius (efecte antidepressiu). Les expressions creatives i artístiques
són autèntiques i són el reflex del món interior de la persona.
• Ajuda a l’acceptació necessària davant de les pèrdues i dificultats pròpies de l’edat,
a l’hora que potencia les capacitat que estan intactes (funcionals, socials i
emocionals).
• També és efectiva per disminuir els nivells d’angoixa.
• Augmenta l’autoestima i autoconfiança. Promouen la interacció social.
• Millora la psicomotricitat i les funcions cognitives.

26
 22/10/2020

Pronòstic i evolució
• Una revisió sistemàtica i metanàlisis que inclou 12 estudis conclou:
• Només un 4% del 37% que tenia depressió va rebre tractament.
• Al seguiment als 2 anys, un 33% havien millorat, un 33% seguien deprimits i un 21%
havien mort.

• Els pacients amb depressió geriàtrica sense tractament tenen pitjor pronòstic.
• Alguns factors que influencien en el pronòstic són:
• Edat del primer episodi depressiu.
• Característiques clíniques (símptomes psicòtics).
• Resposta al tractament (farmacològic i combinat).
• Altres malalties concomitants.
• Factors psicosocials.

En resum...
• La depressió és el trastorn mental més freqüent en gent gran.
• Hi ha diferents tipus de manifestacions clíniques de depressió en les persones
grans, cal tenir en compte els trets diferencials (més somatitzacions).
• Cal prevenir i evitar el suïcidi ja que les taxes de letalitat en depressió geriàtrica
són elevades.
• És habitual les comorbiditats amb d’altres malalties i la polifarmàcia, cal tenir en
compte les interaccions.
• La relació entre depressió i deteriorament cognitiu/demència planteja un repte als
professionals.
• Cal plantejar un tractament combinant farmacoteràpia i psicologia.

27
 22/10/2020

Bibliografia
• Alexopoulos GS, Morimoto SS. (2011). The Inflammation Hypothesis In Geriatric Depression.
Int J Geriatr Psychiatry. 26(11): 1109–1118.
• Beekman ATF, Copeland JRM, Prince MJ. (1999). Review of community prevalence of
depression in later life. Br J Psychiatry; 174:307-11.
• Benjamin S, Steffens DC. (2011). Structural Neuroimaging of Geriatric Depression. Psychiatr Clin
North Am; 34(2): 423 - 36
• Copeland JR, Beekman AT, Braam AW, Dewey ME, 35. Delespaul P, Fuhrer R et al. (2004).
Depression among older people in Europe: the EURODEP studies. World Psychiatry; 3(1):45-9.
• Jonsson U, Bertilsson G, Allard P, et al. (2016). Psychological Treatment of Depression in People
Aged 65 Years and Over: A Systematic Review of Efficacy, Safety, and Cost-Effectiveness. PLoS
One; 11(8):e0160859.
• Kok RM, Reynolds CF 3rd. (2017). Management of Depression in Older Adults: A Review. JAMA;
317(20):2114-2122.
• Vaughan L, Corbin AL, Goveas JS. (2015). Depression and frailty in later life: a systematic
review. Clin Interv Aging; 10:1947-1958.

28