XXIII Jornades de Divulgaci Peditrica

del Bergued
26 doctubre de 2012

Virginia Trmols Montoya
Dra. en Neurocincia Cognitiva
Psicloga clnica
vtremols@paidodex.com
Virginia.tremols@gmail.com



Aspectes claus en la detecci de de trastorns
daprenentatge (TDA/H i Dislxia) i daltes i
baixes capacitats intel.lectuals

Trastorns del Rendiment Escolar
Prevalena en la poblaci (DSM IV TR)
Trastorns de laprenentatge ........ 2- 10 %
(EUA parlen dun 5%)
Dislxia 5-15%, el ms freqent dels TA
Discalclia, 1-6,5%
TANV, no hi ha dades ni estudis epidemiolgics
TEL, 2-3%

TDAH .. 3-7%
Baixes capacitats intellectuals 1-3%
Altes capacitats intellectuals 2%
8-22%
Trastorns del Rendiment Escolar
Detecci preco i tractament preco milloren el
pronstic a mitj/llarg termini
Paper clau del pediatra = observador privilegiat de
levoluci del nen
Paper clau del mestre = observador privilegiat de
levoluci del nen i de la comparaci amb la
normalitat
TDAH
El trastorn per dficit datenci amb
hiperactivitat (TDAH):
s un trastorn dorigen neurobiolgic,
desequilibri entre neurotransmissors
hereditari
que es caracteritza per la presncia de tres
smptomes tpics: el dficit datenci, la
impulsivitat i la hiperactivitat motora i/o
verbal
DEFINICI
Nivell cognitiu i N. Conductual
Circuit fronto-estriat
dficits en FFEE, memria
de treball
implicaci circuit frontoestriatal
dret amb modulaci cerebelar en
la simptomatologia TDAH
(Barkley 1998, Giedd 2001)
TDAH inatent
connectivitat funcional
alterada en aquest circuit
(Sonuga-Barke)
regions del nucli
accumbens i del crtex
orbitofrontal estan menys
activades
Circuit mesolmbic
Nivell cognitiu i N. Conductual
impulsivitat, aversi
demora recompensa
TDAH HI/Combinat
EVOLUCI/DIAGNSTIC
PREESCOLAR

Alteracions en el
comportament
ESCOLAR

Alter. Comportament
Problemes acadmics
Problemes dinteracci
social

Problemes dautoestima
ADOLESCNCIA

Alter. Comportament
Problemes legals
Problemes drogues
Lesions
Accidents
ADULTS

Alter. Comportament
Problemes laborals
Treballs per sota de la
seva capacitat
Inestabiltat sentimental
4 anys AAP 7 anys DSM IV TR 12 anys Barkley
EVOLUCI/DIAGNSTIC
Quan derivar a lespecialista?
des de letapa preescolar si hi ha simptomatologia de risc
si es confirma el diagnstic la detecci i tractament preco
milloren el pronstic a mitj llarg termini
si s un retard maduratiu podem accelerar el procs de
normalitzaci, evitar patiment
espera activa
EVOLUCI
inatenci
impulsivitat
hiperactivitat
Departament dEnsenyament,
protocol per a detectar i
atendre el TDAH a lescola


5 doctubre 2.012

www.xtec.cat/sep
www.gencat.cat/ensenyament/familiaiescola
DECLEG DELS
FALSOS MITES EN EL TDAH
FALSOS MITES DEL TDAH
1. El TDAH no existeix, s un invent de les farmacutiques per fer
diners
you-tube: Dr Thomas Szasz: ADHD is not a disease; Dr. Fred Baughman
Trastorn reconegut per:
institucions mdiques de prestigi (OMS, APA, NIH)
institucions psiquitriques i psicolgiques
professionals de la salut: recercadors i clnics
FALSOS MITES DEL TDAH
2. El TDAH s una excusa per fer el que es vol = no estudiar
les persones que el pateixen tenen moltes dificultats per a optimitzar
els seus recursos, malgrat el seu potencial, i per a acabar els estudis
Dr. Ramos defineix el TDAH con un trastorn de prdua doportunitats
provoca un gran patiment en els afectats i les seves famlies
FALSOS MITES DEL TDAH
3. Una disciplina estricta resoldria el problema
definici del trastorn: Still (1902) abnormal defect of moral
control in children The Lancet
hi ha qui veu en el TDAH un problema generacional i de manca
de disciplina i de lmits
una educaci massa estricta i amb abs del cstig pot danyar la
salut mental del nen TDAH (i dels nens en general)
pel nen TDAH s important deixar molt clar quines sn les
expectatives i establir un entorn el ms estructurat possible
(famlia i educadors)
FALSOS MITES DEL TDAH
4. Tots els TDAH sn hiperactius
es pot tenir un TDAH subtipus inatent
inatents: acostumen a passar inadvertits perque no interfereixen
acostumen a ser tmids
acostumen a tenir una baixa autoestima i trastorns emocionals
no aprenen i quan ens adonem de la seva inatenci porten molt
de temps devoluci
FALSOS MITES DEL TDAH
5. Un TDAH implica un baix quocient intel.lectual (Q.I)
TDAH no est relacionat amb el QI
molts tenen un QI superior a 120 (superior)
alguns tenen una capacitat molt superior (altes
capacitats intellectuals, > 130)
altres poden tenir un QI mitj o lleugerament inferior
FALSOS MITES DEL TDAH
6. La medicaci pot crear dependncia
La majoria obliden de prendre la medicaci
Concerta: preparat ptim per evitar oblidar prendre-la
el MFD no s una droga delecci per als toxicomans:
baix poder euforitzant defrauda i desanima al seu
consum
t efectes secundaris (prdua de gana, son, mal de
cap)
efectiva en el 70% dels casos
criteri dadministraci: reduir la discapacitat que provoca el
TDAH en el nen, no que els cuidadors estiguem ms tranquils
FALSOS MITES DEL TDAH
7. Un TDAH pot diagnosticar-se en funci de la seva reacci a la
medicaci
si hi ha canvi de conducta s un bon indicador per no s
suficient
un 30% no responen b a la medicaci
a dosi baixes el MFD pot millorar la capacitat cognitiva i
disminuir la impulsivitat en persones sense TDAH
(Rapoport, 1980; Solanto 1998)
FALSOS MITES DEL TDAH
8. Hi ha un sobrediagnstic del TDAH
TDA infradiagnosticat perque no interfereixen negativament el
rimte de treball de laula
recordar que el TDAH t una alta prevalena (entre el 3 i el 7%)
no tot el nen que es mou s un TDAH
FALSOS MITES DEL TDAH
9. El TDAH noms afecta a poblaci infantil
TDAH nica patologia psiquitrica que es va descriure primer en
infncia i desprs sha aplicat a adults
abans es creia que desapareixia desprs de ladolescncia
actualment se sap que
la hiperactivitat tendeix a desaparixer amb ledat i queda
una sensaci subjectiva dansietat
la impulsivitat millora una mica amb ledat
la inatenci roman al llarg de tot el cicle vital
FALSOS MITES DEL TDAH
persistncia del TDAH al voltant dun 50% a ledat adulta (Ramos
Quiroga, 2006; Valdizn, 2009)
diferents rees en adults respecte als nens:
obliden cites importants
menys productivitat en referncia als seus companys
manca de planificaci
inestabilitat laboral (pitjor qualitat vida)
inestabilitat emocional (canvis freqents de parella, amics)
prenen decisions de forma impulsiva
conducci amb excs de velocitat *
FALSOS MITES DEL TDAH
10. Les persones amb TDAH no poden tenir xit
Hi ha persones talentoses amb TDAH
Michael Phelps (rcord de medalles olmpiques dor)
Richard Branson (fundador de Virgin)
Dr. Rojas Marcos (psiquiatra)
DISLXIA
Dificultat especfica de laprenentatge de la lectura que es manifesta amb major
intensitat durant letapa escolar.
DEFINICI
s un trastorn crnic, persisteix al llarg de tota la vida per la seva expressi varia
amb ledat
El nivell dintelligncia, escolaritzaci i motivaci sn normals
s el trastorn neuropsicolgic ms freqent en poblaci infantil (5-15%)
Forta crrega hereditria: entre 30-50% pares tenen un fill dislctic
40 % germans
NIVELL BIOLGIC
El carcter regular dalguns idiomes (castell i catal, ortografia transparent) facilita la
correlaci constant entre grafema-fonema, la qual cosa repercuteix en una menor
expressi del nombre de dislctics
Altres llenges (angls, alemany, llenges opaques) que no tenen una nica correlaci
grafema-fonema, la prevalna de dislxia s major
La base de les seves dificultats est en un defecte de les funcions cerebrals del
llenguatge (no de la visi)
NIVELL BIOLGIC
Broca
Articulaci/
anlisi de la paraula
Lectura silenciosa
Parieto-temporal
anlisi de la paraula
(g.angular)
Occipito-temporal
Forma visual de la
paraula (g. fusiforme)
Hemisferi Esquerre
Gaillard, et al. 2006
sobrecompensaci
Clcul
Grafisme
SVA
Lectura
Rec.
paraules
Ortografia
Llenguatge
global
CORRELATS ANATMICS
Font: HSJD
Les rees cerebrals implicades en tasques com lectura sn diferents de les
implicades en el clcul, la msica o el processament democions
Lector normal Lector dislctic no
tractat
Lector dislctic desprs
tractament
Activitat cerebral durant la lectura, Gabrieli JDE, Science, 2009
NIVELL BIOLGIC
Ruta fonolgica: correspondncia grafema-fonema (/c//a//s//a/)
PROCS LECTOR NORMAL
Ruta lxica: representaci grfica de la paraula (lectura global)
1 etapa de ladquisici de la lectura
En etapes posteriors: lectura de paraules no familiars,
pseudoparaules, paraules en un idioma no conegut
Madura cap als 8 anys quan hi ha un bon aprenentatge lector
LLENGUATGE
Semntica
Sintaxi
Discurs
NIVELL COGNITIU
LECTURA
Sistema fonolgic Decodificaci
Comprensi
Llenguatge = sistema jerarquitzat:
Conscincia fonolgica:
NIVELL COGNITIU
Les paraules parlades estan formades per una srie de
seqncies fonolgiques ms simples, els fonemes.
Aquestes seqncies es poden manipular: habilitats per a
formar rimes, segmentaci o descomposici de paraules
en sllabes, manipulaci de lordre de les sllabes a una
paraula.
Pobra conscincia fonolgica base de la dislxia:
Pronunciar paraules llargues, poc freqents, trobar el nom
exacte de les paraules
Avaluaci conscincia fonolgica
Quina paraula s /p//r//u//n//a/?
Sentim el so /b/ a la paraula cabra?
Quins sons hi ha a la paraula taur?
Com queda clau si li treiem la /l/?
Quina paraula queda si diem cop al revs?
Acaben igual antic i melic?
Quina s la tecera lletra de la paraula despertador?
NIVELL COGNITIU
Escrit possible dislctic, 6 anys
Un galgo es un perro que
corre mucho

Aquella chaqueta es azul


3 desitjos

El barco pirata de playmobil
Procs Lector Normal:
Adquisici duna adequada conscincia fonolgica (4 anys)
Aprenentatge de lortografia, al llarg dEP
Aprenentatge de la correspondncia fonema-grafema (5 anys)
Lectura lletra a lletra (ruta fonolgica). A partir del 5 anys
Aprenentatge de la correspondncia grafema-fonema (5 anys)
Lectura global (ruta lxica), lectura automatitzada. A partir dels 8 anys
APRENENTATGE
NORMAL
EVOLUCI
Preescolar
deficient conscincia
fonolgica *
retrs adquisici llenguatge
problemes pronncia
problemes per aprendre
correspondncia so-lletra
dificultat nom colors, SVA
antecedents familiars
E.P. i E.S.O.
dificultat associaci grafema-fonema
dificultat codificaci: omissions,
substitucions, inversions sillbiques, addicions
lletres
lectura lenta i poc automatitzada
dificultat aplicaci normes ortogrfiques
escriptura deficient
repercussi variable en CL (major esfor en la
mecnica va en detriment de la comprensi)


Adolescncia- adults
lectura alentida:
rebuig subttols
rebuig textos llargs
errades ortogrfiques



2 anys dimmersi en lecto-escriptura
8 anys
Departament dEnsenyament,
protocol elaborat pel Col.legi
de Logopedes de Catalunya
PRODISCAT

28 doctubre 2.011

www.xtec.cat/sep
www.gencat.cat/ensenyament/familiaiescola
PROTOCOLS DOBSERVACI I DETECCI EN LA
DISLXIA DEL DEPARTAMENT DENSENYAMENT
Protocol adreat a mestres i professionals que millor poden observar i
detectar problemes en laprenentatge i donar suport de forma
adequada en la llengua escrita.
TENIR en compte possibles incoherncies PRODISCAT - PAAU
FALSOS MITES
1. Problemes de lateralitat
lateralitat creuada, confusi dreta-esquerra, ser esquerr
lateralitat creuada no correspon a cap entitat clnica coneguda
ni acceptada per la comunitat cientfica
cervell t una especialitzaci hemisfrica:
hemisferi esquerre domina llenguatge i motricitat fina
hemisferi dret domina tasques dorientaci espacial
FALSOS MITES
2. Problema de visi
base fonolgica (llenguatge) del trastorn, no visual
terpies visuals indicades en cas de problemes
visuals (estructurals / funcionals)
FALSOS MITES
3. Problemes dorientaci espacial
lorientaci espacial depn de lhemisferi dret i en dislxia
lhemisferi disfuncional s lesquerre
FALSOS MITES
4. Bloqueig emocional
s difcil dentendre que per causes afectives les conseqncies
siguin disfuncions tant selectives
Els trastorns emocionals o les situacions vitals difcils
empitjoren els smptomes per no sn la causa
FALSOS MITES
5. Manca desfor
perden linters degut al gran esfor que inverteixen i la manca
de bons resultats
al llarg de la seva vida se senten dir en nombroses ocasions que
sn mandrosos, que no sesforcen prou, que si llegssin ms
tindriem menys faltes dortografia,
FALSOS MITES
6. Immaduresa
s un trastorn crnic, que no es resol amb maduraci ni de
manera espontnia


RENDIMENT
INTEL.LECTUAL


ALT RENDIMENT
INTEL.LECTUAL
Funcionament intel lectual general molt per sobre de la
mitjana (QI > 130 + alta creativitat + avidesa per conixer)
Prevalena: 2%
DEFINICI
Neuroimatge revelen diferncies qualitatives en lorganitzaci
cerebral dels nens superdotats
Tret diferencial: capacitat de crear xarxes cognitives
interconnectades entre s, la qual cosa genera una diferent
aproximaci al coneixement
Es detecten ms fcilment quan han de resoldre problemes
nous
NIVELL COGNITIU
Sternberg: Teoria sobre Intel.ligncia Exitosa
Intel.ligncia exitosa s pensar b de tres maneres diferents:
- analtica: necessari per a resoldre problemes i jutjar la
qualitat de les idees
- creativa: formulaci de bons problemes i bones idees
- prctica: indispensable per a utilitzar les idees i la seva anlisi
de manera efica a la vida quotidiana
NIVELL COGNITIU
Renzulli: Els tres anells de lalta capacitat
intel ligncia per
processar
informaci
motivaci i
comproms
talent
creatiu
NIVELL COGNITIU
Gardner: Intel ligncies Mltiples
NIVELL COGNITIU
Projecte DeSeCo (definici i selecci de competncies)
Processament de la informaci
Inici ms lent (ms anlisi)
Ressoluci molt ms rpida
Base de coneixement: molt mplia (esponges)
Atenci i memria:
Memria superior
Atenci focalitzada + multitasking
Ressoluci de problemes: rpida automatitzaci (salten passos)

Transferncia: enorme capacitat per aplicar el coneixement
Automatitzaci: aprenentatge rpid i alliberen la ment per a
nous aprenentatges
Sovint el tipus densenyament que els donem els avorreix i
els fa odiar lescola
Si no sels treballa la seva capacitat sempre ser potencial,
no arribar a ser utilitzada ni florir amb resultats
excepcionals
Intervencions Educatives:
Acceleraci: en superdotats i talents acadmics
(informe Templeton, 2010)

Currculum enriquit / flexible
Intervencions Educatives:
Agrupaments a laula
Departament dEnsenyament,
protocol elaborat amb
associacions de pares i experts
en el mn de les AC (gener 2013)



1. empolln que treu excelent en tot
- necessita invertir poc temps per comprendre i
memoritzar
- t potencial intel.lectual per destacar en qualsevol rea
- tamb t bona intel.ligncia social, musical, motriu,
emocional i creativa
FALSOS MITES
- Tenir AC no s garantia dxit escolar: 1/3 destaca, 1/3
passa desapercebut i 1/3 fracassa o t problemes de
comportament
Font: Altas Capacidades intelectuales: la asignatura pendiente
Carreras, Castiglione i Valera. Horsori Editorial
2. Dificultats de relaci
- ms lligat a la personalitat que al QI
- relacionat amb talents matemtics i lgics
FALSOS MITES
- Poden tenir dificultats de relaci degudes a la
seva interpretaci rgida de les normes
3. Els superdotats sn un grup patolgic i tenir un fill
superdotat s sinnim de problemes
FALSOS MITES
- Cap estudi ha demostrat la correlaci entre personalitat,
patologia mental i AC
- Afirmaci que crea una angoixa innesserria en pares i
mestres (talents matemtics i lgics?)
- Quan els alumnes dAC sn estimulats correctament no
acostumen a tenir problemes
4. El superdotat-talents s de classe mitjana-alta
FALSOS MITES
- Cap estudi ha demostrat aquesta afirmaci
- AC t una base gentica i els gens estan repartits per
igual a totes les capes socials
- s cert que un ambient sociocultural i econmic influeix:
tenir mitjans possibilita el desenvolupament del potencial
5. Si estan dotats dAC no necessiten ajuda per a realitzar-
se i triunfar a lescola i a la vida, ja tenen prou recursos
FALSOS MITES
- lAC si no s ben atesa pot arribar al fracs escolar
- No rebre els reptes intel lectuals que necessiten la
desmotivaci cap a laprenentatge escolar va apareixent
fins que acaben perdent tot inters cap a lestudi formal
- No oblidar que sn nens
- xit escolar o professional: explicat en un 20% pel QI
El 80% restant correspon a altres factors (motivaci, capacitat
desfor, habilitats socials, maneig de lansietat,)
6. Els superdotats sn genis
FALSOS MITES
- Geni: persona que, degut a les seves excepcionals
capacitats en intel ligncia i creativitat, ha produit una
obra important per a la cultura en la que viu i que la
societat reconeix i exalta
- Per la seva curta edat encara no han pogut fer cap obra
- Encara que tinguin AC, poque persones arriben a la
categoria de genis
7. Els AC han de tenir un QI>130
FALSOS MITES
- El criteri psicomtric i quantitatiu ha quedat desfassat:
recordar els anells de Ranzulli o la idea dintelligncies
mltiples de Gardner
8. Els AC sn excntrics
FALSOS MITES
- Hi ha tantes diferncies de personalitat entre els AC
com a la resta de la poblaci:
- Introvertits / extravertits
- Individualites / col laboradors
- Desafiants / submisos
- S comparteixen un elevat grau de creativitat, per lo que
poden resultar desconcertants per a la resta de
companys
9. Els AC han de ser atesos per mestres superdotats
FALSOS MITES
- El rol de mestre no s el de la superioritat de
coneixements especfics sino el de tenir una major
maduresa emocional i major disposici de recursos, la
qual cosa els permet orientar i aconsellar, ms que aportar
coneixements
- s possible que lalumnes amb AC spiga ms en alguna
rea que el mestre i aix no ha de significar una amenaa
per al mestre
10. La superdotaci intel lectual s envejable
FALSOS MITES
- Ser ms intel ligent de lo normal s una caracterstica
ms de la persona, que pot no servir per a res si no es
canalitza correctament (Tarrag, 2009)


BAIX RENDIMENT
INTEL.LECTUAL
Prevalena: 1-3 %
intelligncia significativament per sota del promig (QI< 70)
DEFINICI
deteriorament en la seva capacitat adapativa
inici a la infncia, no adquirit
Discapacitat intellectual ----- Trastorn del Desenvolupament
Intellectual
NIVELL BIOLGIC
75 % dels casos etiologia desconeguda
Del 25 % restant:
Anomalies cromosmiques
Anomalies gentiques i tt. metablics hereditaris
Metablics
Txiques
Traumatismes (pre-post-natal)
Nutricionals
Ambientals (sndrome de deprivaci)
NIVELL COGNITIU
Capacitat intel.lectual lmit o
borderline, Q.I. entre 71 i 84
Retrs mental/discapacitat intel lectual
(DSM IV TR): QI significativament inferior
al promig (<70)
Lleu (QI 70-55)
Moderat (QI 50/55 -35/40)
Greu (QI 35/40 20/25)
Profund (QI < 20-25)
Pocs estudis estimulaci cognitiva i DI
DESENVOLUPAMENT
PSICOLGIC
Desenvolupament ms lent per amb caraterstiques diferencials:
Cognici:
orientaci cap a lo concret, egocentrisme, dificultats atencionals, rigidesa
cognitiva, perseveracions
Emocional:
dificultats per a expressar sentiments i percebre adequadament els afectes
(dels seus i dels altres)
Llenguatge:
retrs de la parla, vocabulari concret i poc ric
Adaptaci:
dificultats en les interaccions de la vida diria
poden manifestar reaccions emocionals primitives (agressivitat)
NIVELL CONDUCTUAL
Manca de curiositat
Comportament tranquil
Dficit o alteracions de lactivitat adaptativa (dependncia)
En edats tempranes no sempre s fcil de detectar quan s lleu.
Si s sever no sempre s fcil de diferenciar-ho de la psicosi
Baix nivell de comprensi
Qu ens pot fer sospitar de DI en etapes tempranes?:
Qu aconsellar:
escolaritat: aconsellar lopci ms ecolgica
nivell borderline o DI lleu es poden beneficiar duna escola
ordinria, en etapes inicials descolaritat
DI moderada, severa lEscola Especial s una font doportunitats
Acudir a Benestar Social i Famlia: reconixer el grau de disminuci
Certificat de disminuci Incapacitat (ho determina un jutge)
importncia que la famlia estigui acompanyada i pugui acudir a
institucions especialitzades (xerrades, cursos, programes dassessorament a
famlies)
procurar que tinguin una bona qualitat de vida (activitats doci, grup
damics, esport, )


IDEES CLAU SOBRE LA
INTERVENCI EDUCATIVA
E. Infantil:
mestre: conixer quin treball fan els serveis datenci primerenca
valorar el joc com espai de desenvolupament integral, base de futurs
aprenentatges
plantejar la mateixa intervenci educativa que per a la resta dels alumnes
IDEES CLAU SOBRE LA
INTERVENCI EDUCATIVA
E.P i E.S.O.:
no oblidar lequilibri entre el desenvolupament de cognici i
afectivitat/sociabilitat:
Possibilitar la seva autonomia i la seva integraci social
anar renegociant els aprenentatges a mesura que creix: criteris de
funcionalitat (colors: lnies de metro)
tenir en compte els interessos del nen i la seva famlia quan planifiquem
els objectius de laprenentatge
afavorir aprenentatges significatius
afavorir adquisici de competncies per a la vida
FALSOS MITES
1. La DI s hereditria
Noms poques causes de DI sn hereditaris
FALSOS MITES
2. Funciona com un nen ms petit
cognitivament presenten un funcionament diferent, ms rgid i ms cocret
no arriben a normalitzar-se
Encara que la capacitat intel lectual es detingui, els aprenentatges sempre
sincrementen, especialment si es realitzen de forma significativa:
tot aprenentatge ha de basar-se en uns coneixements previs
els nous aprenentatges es fan sobre la base daltres ja assumits
aquest aprenentatge ha de ser funcional (orientat a la vida)
3. Amb lescolaritat hi ha nhi ha prou
FALSOS MITES
poden aprendre, a un ritme ms lent
poden viure en comunitat amb poc recolzament
4. Leducaci i la formaci professional no poden ajudar-los
poden aprendre un ofici i treballar
FALSOS MITES
CONCLUSIONS
famlia escola
administraci
Dewey: Leducaci ha dadaptar-se al
moment i les necessitats evolutives de
cada nen
Dewey: el gran repte s que cada nen
desenvolupi al mxim les seves habilitats
Unesco, 2008: educaci inclusiva s un
procs permanent, una educaci de
qualitat per a tots mentre es respecta el
ritme de cadasc
Importncia daprendre competncies:

- aprenentatge per a la vida
- enllaa les habilitats formatives amb els
requeriments del mn real
Garantir una educaci de qualitat per a
tots els nens
Garantir que cada nen arribi al mxim de
les seves possibilitats, no que tots arribin
al mateix lloc
MOLTES GRCIES