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Desorden hiperactivo y deficit de atencion
Geraldine S. Pearson1 y Cherry Leung2
1Retirado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Connecticut, Farmington, CT, EE. UU.
2Departamento de Sistemas de Salud Comunitarios, Universidad de California, Escuela de Enfermería de San Francisco, San Francisco, CA, EE. UU.

Objetivos
Después de leer este capítulo, las enfermeras registradas de práctica avanzada podrán:

1. Definir la epidemiología y estadísticas de prevalencia del trastorno por 4. Describir intervenciones basadas en evidencia para niños y adolescentes

déficit de atención con hiperactividad (TDAH). diagnosticados con TDAH.

2. Discutir las teorías de la etiología asociada con el TDAH.
incluyendo la dinámica familiar y los aspectos neurobiológicos, genéticos,
y factores psicosociales.
3. Definir y describir los signos y síntomas de presentación.
del TDAH y trastornos comórbidos comunes en niños y adolescentes.
5. Describir la gestión de la atención del TDAH y diferenciar las funciones de
los profesionales de atención primaria y las enfermeras psiquiátricas de
práctica avanzada en el diagnóstico y tratamiento de niños y adolescentes
con TDAH.
6. Discutir las implicaciones para la práctica, la investigación y la educación de
la enfermería.

Introducción
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un
trastorno que ocurre comúnmente y que es observado y tratado por igual
por enfermeras de práctica avanzada en psiquiatría infantil, enfermeras
practicantes pediátricas y todas las enfermeras registradas de práctica
avanzada (APRN). El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo que
entornos y están en una posición única para planificar la atención basada
en las necesidades de desarrollo y la presentación de los síntomas.
El diagnóstico de TDAH se realiza después de obtener escalas de
calificación de comportamiento y antecedentes, escuchar atentamente
las descripciones de comportamiento de los cuidadores y observar
directamente al niño. Después de una evaluación cuidadosa, la primera

progresa y cambia en diferentes etapas de la vida. Las opciones de línea de tratamiento deben ser intervenciones psicosociales destinadas
tratamiento pueden depender de la edad del niño y la gravedad de los a promover el manejo del comportamiento por parte de los padres. El
síntomas, así como de muchos otros factores, incluida la estabilidad tratamiento farmacológico, la intervención mejor estudiada en psiquiatría

familiar, el apoyo al tratamiento y la adherencia al tratamiento (Nagae et infantil y adolescente, debe combinarse con intervenciones educativas y
al. 2015). Las APRN atienden a niños y adolescentes en todas las etapas conductuales dependiendo de la gravedad y manifestación del trastorno.
de desarrollo en una variedad de tratamientos Algunas investigaciones sugieren que el tratamiento con estimulantes es
superior a las intervenciones sin fármacos

Salud conductual de niños y adolescentes: un recurso para profesionales psiquiátricos y de atención primaria de práctica avanzada en enfermería,
Segunda edicion. Editado por Edilma L. Yearwood, Geraldine S. Pearson y Jamesetta A. Newland.
© 2021 John Wiley & Sons, Inc. Publicado en 2021 por John Wiley & Sons, Inc.
Sitio web complementario: www.wiley.com/go/Yearwood

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Trastorno por déficit de atención e hiperactividad 163

y puede marcar una diferencia significativa en la presentación de los
síntomas (Pliszka 2016). Independientemente de esto, se debe evaluar
al niño y a la familia con respecto a las necesidades de tratamiento sin
medicamentos y los trastornos comórbidos. La complejidad del
tratamiento y el diagnóstico surge cuando otros trastornos son
comórbidos con el TDAH y cuando los problemas de conducta
presentados por el niño o adolescente se vuelven demasiado
psiquiátricos o agudos para el tratamiento en atención primaria.
Este capítulo analiza las perspectivas históricas del TDAH y revisa
la presentación de signos y síntomas, condiciones comórbidas comunes
e intervenciones basadas en evidencia.
El capítulo diferencia las funciones de las enfermeras pediátricas y de
familia de atención primaria y las enfermeras psiquiátricas de práctica
avanzada, y presenta indicaciones para la derivación a un proveedor
psiquiátrico. El capítulo concluye con un estudio de caso que describe
cuestiones de gestión, con implicaciones para la práctica, la
investigación y la educación de la enfermería.
Perspectiva historica
Como señala Pliszka (2016), la primera descripción clínica del TDAH
se produjo en 1902 por George Still en la que relacionaba la conducta
problemática con la falta de control moral en los niños. Los primeros
observadores del trastorno sugirieron que los trastornos de conducta,
como la hipercinesia, el comportamiento explosivo, la fatiga y los
comportamientos de déficit de atención,
estaban relacionados con alguna etiología biológica como la encefalitis
y el trauma cerebral en niños (Ebaugh y Franklin 1923).
En la década de 1930, se acuñó el término “disfunción cerebral
mínima” para describir la hipercinesia, la impulsividad, la discapacidad
de aprendizaje y la poca capacidad de atención (Spencer et al. 2007).
En la década de 1950, los términos “síndrome del niño hiperactivo” y
“reacción hipercinética de la infancia” estaban presentes en el Manual
Diagnóstico Estadístico de Trastornos Mentales 2 (DSM­II) que se
publicó en 1968 (Asociación Americana de Psiquiatría [APA] 1968).
El enfoque cambió en el DSM­III a la falta de atención como un
componente importante del trastorno (Spencer et al. 2007). Se reconoció
que el trastorno podía verse diferente en distintas etapas del desarrollo.
El DSM­III también identificó una forma residual de TDAH que podría
seguir causando deterioro hasta la edad adulta. El DSM­IV definió tres
subtipos de TDAH: predominantemente desatento, predominantemente
hiperactivo.
impulsivo y combinado. Actualmente, el DSM­5 tiene un criterio
diagnóstico para el TDAH con calificadores tanto para atención como
para hiperactividad­impulsividad, presentación predominantemente
desatendida y presentación predominantemente hiperactiva­impulsiva.
Es necesario que algunos síntomas estén presentes antes de los 12
años (anteriormente, a los 7 años). Los descriptores de comportamiento
incluyen el comportamiento de adolescentes y adultos (Pliszka 2016).
La tabla 10.1 describe los criterios predominantes del DSM­5 para el TDAH.

Tabla 10.1 Criterios del DSM­5 para el TDAH

Criterios de diagnóstico

A. Un patrón persistente de falta de atención y/o hiperactividad­impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, como

caracterizado por (1) y/o (2):

1. Falta de atención: Seis (o más) de los siguientes síntomas han persistido durante al menos 6 meses en un grado que no coincide con

nivel de desarrollo y que impacta negativamente directamente en las actividades sociales y académicas/ocupacionales:

• Nota: Los síntomas no son únicamente una manifestación de comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o incapacidad para comprender tareas o tareas.

instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (de 17 años o más), se requieren al menos cinco síntomas.

a. A menudo no presta mucha atención a los detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades.

(por ejemplo, pasa por alto o pasa por alto detalles, el trabajo es inexacto).

b. A menudo tiene dificultad para mantener la atención en tareas o actividades de juego (p. ej., tiene dificultad para permanecer concentrado durante las conferencias,

conversaciones o lecturas largas).

C. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., la mente parece estar en otra parte, incluso en ausencia de cualquier señal obvia).
distracción).

d. A menudo no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, las tareas domésticas o los deberes en el lugar de trabajo (p. ej.,

comienza tareas pero rápidamente pierde el enfoque y se desvía fácilmente).

mi. A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej., dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para guardar materiales).

y pertenencias en orden; trabajo desordenado y desorganizado; tiene mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).

F. A menudo evita, no le gusta o se muestra reacio a participar en tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas escolares o tareas del hogar).

trabajar; para adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, cumplimentación de formularios, revisión de artículos extensos).

gramo. A menudo pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej., material escolar, lápices, libros, herramientas, carteras, llaves, documentos, anteojos, teléfonos

móviles).

A menudo se distrae fácilmente con estímulos extraños (en el caso de adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
Hola A menudo es olvidadizo en las actividades diarias (p. ej., hacer tareas domésticas, hacer recados; en adolescentes y adultos mayores, devolver llamadas, pagar

facturas, acudir a citas).

(continuado)
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164 Salud conductual de niños y adolescentes

Tabla 10.1 (cont. )

2. Hiperactividad e impulsividad: seis (o más) de los siguientes síntomas han persistido durante al menos 6 meses hasta cierto punto.
que es inconsistente con el nivel de desarrollo y que impacta negativamente directamente en las actividades sociales y académicas/ocupacionales:

• Nota: Los síntomas no son únicamente una manifestación de comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o falta de comprensión de las tareas o tareas.
instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (de 17 años o más), se requieren al menos cinco síntomas.

a. A menudo se inquieta o se da golpecitos con las manos o los pies o se retuerce en el asiento.

b. A menudo abandona su asiento en situaciones en las que se espera que permanezca sentado (p. ej., deja su lugar en el aula, en el
oficina u otro lugar de trabajo, o en otras situaciones que requieran permanecer en el lugar).
C. A menudo corre o trepa en situaciones en las que no es apropiado. (Nota: en adolescentes o adultos, puede limitarse a sentirse inquieto).
d. A menudo no pueden jugar o realizar actividades de ocio tranquilamente.
Es.
A menudo está "en movimiento", actuando como si "lo impulsara un motor" (p. ej., no puede estar quieto o se siente incómodo estando durante mucho tiempo,
como en restaurantes, reuniones; otros pueden considerarlo inquieto o difícil de seguir).
F. A menudo habla en exceso.
gramo. A menudo deja escapar una respuesta antes de que se haya completado una pregunta (p. ej., completa las oraciones de las personas; no puede esperar a que lleguen).
girar en la conversación).
h. A menudo tiene dificultades para esperar su turno (p. ej., mientras espera en la fila).
i. A menudo interrumpe o se entromete en los demás (p. ej., se entromete en conversaciones, juegos o actividades; puede comenzar a usar las cosas de otras
personas sin pedir ni recibir permiso; en el caso de adolescentes y adultos, puede entrometerse o apropiarse de lo que otros están haciendo).

B. Varios síntomas de falta de atención o hiperactividad­impulsividad estaban presentes antes de los 12 años.

C. Varios síntomas de falta de atención o hiperactividad­impulsividad están presentes en dos o más entornos (p. ej., en el hogar, la escuela o el trabajo; con amigos o
familiares; en otras actividades).

D. Existe evidencia clara de que los síntomas interfieren o reducen la calidad del funcionamiento social, académico u ocupacional.

E. Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no mejoran.
explicado por otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o
abstinencia de sustancias).

Especifique si:
• 314.01 (F90.2) Presentación combinada: si se cumplen tanto el Criterio A1 (falta de atención) como el Criterio A2 (hiperactividad­impulsividad).
reunidos durante los últimos 6 meses.

• 314.00 (F90.0) Presentación predominantemente desatendida: si se cumple el Criterio A1 (falta de atención) pero se cumple el Criterio A2 (hiperactividad).
impulsividad) no se cumple durante los últimos 6 meses.
• 314.01 (F90.1) Presentación predominantemente hiperactiva/impulsiva: si se cumple el Criterio A2 (hiperactividad­impulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (falta de
atención) durante los últimos 6 meses.

Especifique si:

• En remisión parcial: cuando anteriormente se cumplían todos los criterios, se han cumplido menos de los criterios completos durante los últimos 6 meses,
y los síntomas aún resultan en un deterioro en el funcionamiento social, académico u ocupacional.

Especifique la gravedad actual:

• Leve: hay pocos síntomas, si es que hay alguno, que superen los necesarios para hacer el diagnóstico, y los síntomas no provocan más de
Deficiencias menores en el funcionamiento social u ocupacional.
• Moderado: Hay síntomas o deterioro funcional entre “leve” y “grave”.
• Grave: muchos síntomas que exceden los necesarios para hacer el diagnóstico, o varios síntomas que son particularmente graves,
están presentes, o los síntomas resultan en un marcado deterioro en el funcionamiento social u ocupacional.

Fuente: Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico del trastorno mental, 5ª edición. © 2013, Asociación Estadounidense de
Psiquiatría. Reimpreso con autorización de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría.

Epidemiología y prevalencia del TDAH (Visser et al.2013). En la Encuesta Nacional de Comorbilidad, la

prevalencia del TDAH en adultos fue del 4,4% (Kessler et al. 2006).
El TDAH tiene una prevalencia estimada en el 11 % de recibir el
La prevalencia a lo largo de la vida del TDAH implica la influencia del
diagnóstico en algún momento de la vida hasta los 17 años, con un
TDAH en todas las etapas del ciclo vital e incluye el funcionamiento
aumento en los informes de los padres sobre la historia actual (8,8 %)
familiar, el éxito académico y ocupacional, y los aspectos hereditarios
y un aumento en los informes de los padres sobre el manejo de la medicación.
del trastorno.
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Las tasas de prevalencia internacional del TDAH se estiman en
un 5,3%, con las tasas más altas en África (8,5%) y América del Sur
(11,8%); Asia, Europa y América del Norte tienen tasas más bajas.
La variabilidad de los métodos de estudio y la precisión del
diagnóstico pueden explicar las diferencias (Polanczyk et al. 2007).
De todos modos, las tasas de prescripciones de estimulantes a nivel
mundial sugieren que el TDAH es un problema internacional
(Steinhausen 2015).
Los hombres con hiperactividad, impulsividad y perturbación
significativas cuando eran niños tienen más probabilidades de
desarrollar consumo de sustancias y/o conductas antisociales en la
edad adulta. Los adultos con TDAH pueden tener dificultades para
terminar la escuela secundaria, correr el riesgo de sufrir más
accidentes automovilísticos y enfrentar más desempleo (Spetie y
Arnold 2017). Otra investigación mostró una mayor probabilidad de
cumplir criterios para trastornos antisociales (conducta, oposición
desafiante), trastornos psiquiátricos mayores (trastornos del estado
de ánimo y psicosis) y trastornos de dependencia de sustancias en
comparación con controles emparejados en un punto de seguimiento
de 10 años (Biederman et al. otros 2006). Tener un diagnóstico
infantil de TDAH pone a un individuo en riesgo de desarrollar otros
diagnósticos psiquiátricos comórbidos. Este riesgo de resultados psiquiátricos
viene hace que sea esencial que las APRN que se encuentren
El TDAH en sus pacientes pediátricos jóvenes proporciona de forma
proactiva un tratamiento eficaz destinado a reducir el riesgo de que se
desarrollen otros trastornos a medida que el niño crece y madura.
Etiología
Genética
La etiología del TDAH es compleja y no está definida por un solo
tema. Los estudios genéticos han explorado la etiología con estudios
de familia/adopción, estudios de gemelos e investigación de
genética molecular (Pliszka 2016). Si bien se han identificado genes
candidatos para el TDAH, los estudios no han podido identificar los
genes específicos responsables del TDAH. Se sabe que si un niño
tiene TDAH, es probable que entre el 10% y el 35% de los familiares
de primer grado también padezcan el trastorno (Biederman et al.
1992). De manera similar, si un niño tiene uno de sus padres con
TDAH, el riesgo de desarrollar el trastorno puede llegar al 57%
(Biederman et al. 1995). El TDAH se considera un trastorno
poligenético (Pliszka 2016).
Neurobiología
Las investigaciones sugieren que las personas con TDAH pueden
tener alteraciones en áreas específicas del cerebro, incluida la
corteza prefrontal medial ventral, la corteza cingulada posterior y el
precúneo (Weissman et al. 2006).
Otra investigación sugiere que los adultos con TDAH tienen menos
conectividad funcional entre algunas áreas del cerebro, lo que resulta
en que las regiones anteriores no logran suprimir la red del modo
predeterminado. Esto, a su vez, da como resultado una capacidad
deficiente para concentrarse y prestar atención (Castellanos et al. 2008).
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad 165
Las investigaciones también sugieren que la consolidación atípica
de la red predeterminada del cerebro podría ser un factor causante
del TDAH que comienza en la infancia (Fair et al. 2010). Este cambio
marca un cambio en la investigación centrada en determinar la
causa neurobiológica del TDAH desde una visión de que las
anomalías cerebrales regionales causaban el trastorno a creer que
era una disfunción en la organización de la red distribuida. Esto
implica específicamente investigaciones que identifiquen los
receptores y transportadores de dopamina asociados con el TDAH
(Stergiakouli y Thapar 2010).
Se necesitan investigaciones adicionales para definir mejor los
procesos cerebrales que precipitan el desarrollo del TDAH en los
niños (Konrad y Eickhoff 2010). Se están realizando más
investigaciones sobre las diferencias estructurales en los cerebros
de las personas que tienen TDAH (Spetie y Arnold 2017).
No se recomiendan imágenes cerebrales como la tomografía
por emisión de positrones (PET) o la resonancia magnética (MRI)
para la evaluación del TDAH (http://
archive.psych.org/edu/other_res/lib_archives/
archivos/200501.pdf). Si bien los niños con TDAH tienen un mayor
número de síntomas neurológicos sutiles no focales, estos no
deberían
determinar el tratamiento (Pliszka 2016; Pine et al. 1993).
adversos
Se necesita más investigación en el área de las imágenes cerebrales
utilizadas para diagnosticar el TDAH, pero las mejores herramientas
de diagnóstico siguen siendo la observación, la entrevista directa y
las escalas de calificación que miden el comportamiento (Pliszka
2016).
Ambiental
También es probable que una variedad de factores ambientales
influyan en el desarrollo del TDAH. Estos pueden incluir lesiones
cerebrales traumáticas graves, tabaquismo materno durante el
embarazo, estrés prenatal y bajo peso al nacer, nacimientos de
gemelos, privación social temprana y exposición al plomo (Pliszka
2016). Una mayor adversidad ambiental, incluida la exposición a
conflictos familiares, psicopatología de los padres y pobreza, puede
influir en el desarrollo del TDAH, pero no se cree que contribuya a la
etiología del TDAH (Pliszka 2016). Las investigaciones sugieren que
el caos doméstico podría contribuir al mal funcionamiento del niño
con TDAH (Wirth et al. 2019). El caos doméstico no causa TDAH,
ya que es un trastorno cerebral que puede estar mediado por
factores ambientales pero que no es causado directamente por
dichos factores.
Implicaciones para la edad adulta
Es probable que los niños y adolescentes con TDAH sigan mostrando
síntomas del trastorno hasta la edad adulta y puedan requerir
intervenciones de tratamiento farmacológico y psicosocial a lo largo
de sus vidas. La clave de la psicopatología del adulto parece estar
en identificar los trastornos comórbidos que acompañan al TDAH.
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166 Salud conductual de niños y adolescentes
sintomatología junto con un grado de deterioro que puede extenderse hasta
la edad adulta.
Los adultos con antecedentes de TDAH cuando eran niños tienden a
tener una tasa más alta de comportamiento antisocial, lesiones y accidentes,
y dificultades laborales y matrimoniales (Barkley 2004; Biederman et al.
2006). Los síntomas del TDAH que persisten hasta la edad adulta tienen
implicaciones para la eficacia de la crianza y la estabilidad familiar. La
evaluación de los antecedentes de los padres de TDAH diagnosticado y no
diagnosticado debe realizarse de forma rutinaria al evaluar a un niño para
detectar este trastorno. El TDAH es un trastorno cuya etiología y presentación
están influenciadas por una interacción compleja entre factores genéticos y
ambientales. Tiene una clara influencia en el funcionamiento vocacional y
social de los adultos.
Presentar signos y síntomas del TDAH
Se realiza un diagnóstico de TDAH después de una evaluación cuidadosa
del niño y la familia, y de la determinación de que la falta de atención, la
impulsividad y la hiperactividad, o ambas, están afectando el funcionamiento
en múltiples áreas de la vida del niño durante al menos 6 meses. Al
diagnosticar a un niño con TDAH es esencial considerar otros trastornos,
incluidos problemas de aprendizaje, trastornos de conducta disruptiva,
trastorno por abuso de sustancias y trastorno de Tourette (Pliszka et al.
2007). Se deben considerar el nivel de madurez del niño, sus antecedentes
de desarrollo, su situación familiar y su salud física, incluidos los
antecedentes de conmoción cerebral y lesión cerebral traumática. El
diagnóstico de TDAH requiere atención cuidadosa a los detalles de la
evaluación, procesar con los padres qué síntomas les preocupan y, lo más
importante, comprender las actitudes, la cultura y los posibles prejuicios de
los padres que influirán en cómo ven cualquier tipo de trastorno en su hijo.
La tabla 10.2 detalla los síntomas del TDAH a lo largo de la vida.
Los síntomas del TDAH rara vez ocurren sin algún otro trastorno mediador
o factor que influya en el funcionamiento. En el niño pequeño, esto puede
incluir trastornos del aprendizaje, trastornos del estado de ánimo, trastornos
del espectro autista y trastornos de oposición desafiante. En los adolescentes,
el diagnóstico de TDAH puede complicarse por el uso de sustancias,
trastornos del aprendizaje y otros trastornos psiquiátricos.
La tabla 10.2 describe los criterios de diagnóstico para el TDAH según los
criterios del DSM­5 (APA 2013).
Las herramientas de evaluación son útiles para utilizar con padres y
profesores para identificar los síntomas del TDAH a través de una escala
normativa, bien definida, confiable y válida. Es mejor utilizar herramientas
de detección que evalúen todos los trastornos, especialmente porque existe
comorbilidad entre los trastornos. Las precauciones al utilizar escalas con
los padres pueden implicar una notificación excesiva o insuficiente de los
síntomas basándose en actitudes sobre el TDAH y el estigma en torno a
padecer el trastorno. Las calificaciones de los docentes deben considerarse
en el contexto de varias calificaciones.
Tabla 10.2 Síntomas del TDAH a lo largo de la vida
Etapa de desarrollo Síntomas
Preescolar Actividad motora o movilidad excesiva, baja
tolerancia a la frustración, impulsividad, incapacidad
para mantener la atención, distracción,
comportamiento mal organizado, agresividad,
incumplimiento, comportamientos inapropiados o
exigentes, comportamiento social negativo,
comportamientos menos adaptativos.
Edad escolar Síntomas similares a los de los niños en edad
preescolar, con aparición de dificultades académicas,
rechazo de los compañeros, comportamiento
oposicionista, mentira, robo, baja autoestima, malos
patrones de sueño.
Adolescencia Falta de atención, impulsividad, inquietud interior,
dificultades académicas continuas, problemas con
la autoridad, aumento de conductas de riesgo (por
ejemplo, fumar, abuso de sustancias, actividad
sexual temprana, accidentes de tránsito/infracciones
de tránsito), conducta excesivamente agresiva
y antisocial, sentimientos generales de inutilidad.
Edad adulta Exacerbación de condiciones psiquiátricas
subyacentes, cambios frecuentes de trabajo y
pérdidas de empleo, discordia matrimonial,
matrimonios múltiples, problemas con la ley, abuso de sustancias.
Fuente: Vierhile, A., Robb, A. y Ryan­Krause, P. Trastorno por déficit de
atención/hiperactividad en niños y adolescentes: cerrar las brechas de
diagnóstico, comunicación y tratamiento. Revista de atención médica
pediátrica, 23, S5 – S21. © 2009, Elsevier.
involucrando a padres, cuidadores y maestros (Maretl et al. 2015). Las
escalas de calificación realizadas antes y después de la intervención de
tratamiento pueden ofrecer a las APRN una medida concreta del cambio
en los síntomas y pueden informar las intervenciones.
El cuadro 10.3 presenta cuatro escalas de calificación comunes utilizadas
en atención primaria que también son útiles en entornos psiquiátricos.
Condiciones comórbidas comunes y tratamiento
Las condiciones psiquiátricas comórbidas son comunes en pacientes con
TDAH. El tratamiento exitoso del TDAH implica la identificación y el
tratamiento de condiciones comórbidas (Pliszka 2016). Las condiciones
comórbidas en la infancia pueden incluir trastorno de oposición desafiante,
trastorno de conducta, depresión, tabaquismo, trastorno de ansiedad,
trastornos del aprendizaje y trastornos de tics. En los adolescentes, las
comorbilidades más comunes son los trastornos por uso de sustancias, el
tabaquismo, los trastornos de conducta, la depresión, el trastorno de
ansiedad y el trastorno bipolar. En adultos con TDAH, los trastornos
comórbidos pueden incluir trastornos por uso de sustancias,
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Trastorno por déficit de atención e hiperactividad 167

Tabla 10.3 Comparación de escalas de calificación comunes del TDAH utilizadas en atención primaria.

Escala Rango de edad Descripción Ventajas Desventajas

Calificación de Connors
Escala
Revisado (CRS­R)
3 a 17 años • Basado en los criterios del DSM­IV • Amplia base normativa • Pocos ítems sobre
• Evalúa una amplia variedad de • Múltiples formularios de comorbilidades.
problemas de conducta observador • Algo
comunes (por ejemplo, • Los formularios abreviados ayudan redundante
sueño, alimentación, en el seguimiento • La versión completa es larga
problemas con el grupo de pares) del tratamiento.

• Actualizaciones de escala revisadas,

edad y sexo: datos normativos

y estructura factorial

• Disponible en versión corta • Versión francesa

y versiones largas, para padres,

maestros y autoinforme

Atención marrón 3 a 12 años, informe de • A diferencia de otras escalas • Medidas desatentas • Datos mínimos
Trastorno de déficit padres y maestros; 8 a 12 basadas en criterios del DSM­IV, TDAH sobre el uso en
Escala para Niños años, BADDS mide el • Única escala que entornos clínicos
y Adolescentes autoinforme; funcionamiento ejecutivo tiene en cuenta el

(MALOS) 12 a 18 años asociado con el TDAH comportamiento de falta

autoinforme • También mide las deficiencias de atención en función de la edad

del desarrollo. • Fuerte psicometría
• Escalas de calificación separadas
para 3 a 7 años, 8 a 12 años,
12 a 18 años

TDAH 6 a 12 años, formularios • Escala más nueva basada en • Detección de comorbilidades • Básculas más nuevas que

Escala de valoración para padres y maestros Criterios del DSM­IV (trastorno de oposición carecen de datos

• Formularios para padres y maestros desafiante, ansiedad, suficientes para

depresión) establecer su validez

• Similar a CRS­R y • Versiones en español y alemán • Datos normativos
SNAP­IV de una sola región de
• Evalúa comorbilidades y • Disponible en linea EE. UU.
funcionamiento • Escalas psicométricamente • Sin escalas de
escolar. fuertes autoinforme

Swanson, Nolan y 5 a 11 años, escala de • Una de las primeras escalas • Puntuación disponible • Falta de datos
Pelham IV calificación de padres y basado en los criterios del DSM­IV en línea psicométricos y normativos
(QUEBRAR) maestros • Se utiliza con frecuencia en la • Misma escala utilizada para publicados
investigación del TDAH. tanto padre como • Breve evaluación de
maestro comorbilidades.

• Mide la comorbilidad

Fuente: Vierhile, A., Robb, A. y Ryan­Krause, P. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad en niños y adolescentes: cerrar las brechas de diagnóstico, comunicación y tratamiento.
Revista de atención médica pediátrica, 23, S5 – S21. © 2009 permiso de Elsevier Publishing.

trastorno de personalidad antisocial, depresión, trastornos de
ansiedad y trastorno bipolar (Pliszka 2016).
Trastorno y conducta de oposición desafiante
Trastorno
Se estima que entre el 30% y el 50% de los niños diagnosticados
con TDAH también tienen trastorno de oposición desafiante o alguna
otra forma de trastorno de conducta (Armenteros et al. 2007).
Las dificultades de conducta en los problemas de conducta incluyen
agresión, impulsividad y problemas de oposición más allá del
diagnóstico de TDAH. Sin embargo, tratar los síntomas subyacentes
del TDAH con un medicamento estimulante ayudará a mejorar las
conductas de oposición y agresividad, pero probablemente no sea
el único tratamiento necesario (Newcorn et al. 2016)).
Si la agresión persiste incluso si los síntomas del TDAH mejoran,
se debe descartar el trastorno bipolar.
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168 Salud conductual de niños y adolescentes
(Pliszka 2016). Se podría considerar la posibilidad de administrar un
medicamento antipsicótico atípico o de segunda generación o un
estabilizador del estado de ánimo para controlar el comportamiento.
Trastorno bipolar
El trastorno bipolar en niños con TDAH es difícil de diagnosticar. Los
síntomas centrales de falta de atención, hiperactividad, impulsividad y
agresión pueden ocurrir en ambos trastornos (Kowatch y DelBello 2006),
sin embargo, los niños con un diagnóstico de TDAH no tienden a exhibir
síntomas maníacos como estado de ánimo eufórico, grandiosidad,
disminución de la necesidad de dormir, o pensamientos acelerados.
Cuando los niños presentan síntomas tanto de TDAH como de un trastorno
del estado de ánimo, se recomienda que el tratamiento inicial con
medicamentos se centre en la estabilización del estado de ánimo seguido
del tratamiento del TDAH (Kowatch y DelBello 2006).
Depresión mayor
El primer paso en el tratamiento de un niño que cumple con los criterios
de diagnóstico tanto para la depresión mayor como para el TDAH es
determinar qué trastorno está causando el mayor deterioro funcional y
malestar sintomático (Pliszka et al. 2006).
Los síntomas depresivos responden mejor a una combinación de terapia
cognitivo­conductual (TCC) con tratamiento farmacológico con un inhibidor
selectivo de la recaptación de serotonina (Dopheide 2006). La APRN
debe evaluar cuidadosa y continuamente el riesgo de suicidio en cualquier
niño que padezca un trastorno depresivo. Se podría considerar el
tratamiento de los síntomas del TDAH después de cierta resolución de los
síntomas depresivos.
Desórdenes de ansiedad
Los niños con TDAH y trastornos de ansiedad comórbidos sufren más
deterioro cuando ambos trastornos están presentes. Las investigaciones
sugieren que entre el 25% y el 35% de los niños con TDAH también
padecen un trastorno de ansiedad (Bowen et al. 2008).
Los APRN que tratan el TDAH en un niño ansioso deben ser conscientes
de que los beneficios del tratamiento con estimulantes pueden ser mixtos,
causando un aumento de la ansiedad incluso si los síntomas del TDAH
han mejorado (Goez et al. 2007). Los trastornos de ansiedad se tratan
mejor primero con TCC, seguida de intervenciones farmacológicas si la
TCC no es útil.
Trastornos de tics o trastorno de Tourette
Los trastornos de tics y el TDAH son frecuentemente comórbidos: entre el
21% y el 90% de los niños con trastorno de Tourette también padecen
TDAH (Robertson 2006). Las investigaciones han demostrado que la
terapia combinada de un estimulante y un agonista alfa mejoró el TDAH
en niños con tics comórbidos. Los estudios muestran que el uso de
metilfenidato y atomoxetina puede controlar eficazmente los síntomas del
TDAH sin empeorar el trastorno de tics (Pliszka et al. 2006).
Efectos del TDAH en las relaciones con los pares
Investigaciones recientes han analizado el proceso de desarrollo en
relación con los problemas con los compañeros en niños diagnosticados
con TDAH. En comparación con un grupo no diagnosticado, los
investigadores encontraron que, durante un período de estudio de 6 años,
los niños con TDAH exhibieron dificultades con la agresión, las habilidades
sociales, las autopercepciones inexactas y el rechazo de sus compañeros
(Murray­Close et al. 2010). Descubrieron que los problemas con los
compañeros en los niños con TDAH reflejaban su incapacidad para
negociar con éxito las tareas de desarrollo. Los autores describieron
“múltiples círculos viciosos y efectos en cascada entre áreas de
funcionamiento a lo largo del desarrollo.
Estos hallazgos sugieren que existe una serie de efectos indirectos entre
las autopercepciones excesivamente positivas, las habilidades sociales,
la agresión y el rechazo de los pares. Como resultado, el fracaso en un
área puede tener efectos tanto directos como indirectos sobre el
funcionamiento en otras áreas a lo largo del desarrollo” (p. 799).
Estos hallazgos tienen implicaciones para las estrategias de intervención
destinadas a mejorar las relaciones con los compañeros del niño con
TDAH. Los investigadores recomiendan intervenir en múltiples niveles,
con un plan de estudios de comportamiento social que enfatice el
desarrollo de habilidades desde la escuela primaria hasta la secundaria.
La noción de que las deficiencias derivadas del TDAH tienen un efecto en
cascada sobre el desarrollo está comenzando a surgir en la literatura y
requiere más investigación, especialmente en torno a intervenciones
mediadoras efectivas.
Intervenciones basadas en evidencia
No farmacológico
Se ha demostrado que las intervenciones no farmacológicas tienen una
influencia positiva sobre los síntomas del TDAH e incluyen modelos de
terapia conductual, incluida la TCC y la capacitación en manejo de padres.
Daley et al. (2014) en su metanálisis del tratamiento no farmacológico
para el TDAH, señalaron que el tratamiento conductual tuvo un efecto más
fuerte en las conductas de los padres que en los síntomas centrales del
TDAH. Esto sugiere que la forma en que los padres tratan a sus hijos
con TDAH puede influir en la gravedad de los síntomas. Todas las familias
con un niño con TDAH corren el riesgo de tener relaciones tempranas,
dañinas y negativas con los padres y otros miembros de la familia.
Para los niños pequeños en edad escolar, se recomiendan modelos
indirectos continuos de tratamiento que incluyan capacitación de los
padres e intervenciones en el aula. La capacitación en manejo de padres
ayuda específicamente a los padres y cuidadores a aprender a manejar
conductas impulsivas y difíciles en un sistema estructurado y orientado a
recompensas. Los niños con problemas de aprendizaje requieren
programas educativos especializados que consideren el papel que
desempeñan los síntomas del TDAH en las dificultades académicas.
Podría ser necesario algún tipo de servicio de educación especial para
maximizar el uso del aula.
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Las intervenciones centradas en la escuela incluyen aspectos
académicos, relaciones con los compañeros, un ambiente
estructurado en el aula y adaptaciones como pruebas sin tiempo o
clases pequeñas (Pliszka 2016).
En la escuela media y secundaria, el tratamiento no farmacológico
se vuelve más complejo e involucra a los padres, el aula y, para el
adolescente, el entrenamiento en habilidades sociales o TCC. El
apoyo de tutoría, el uso de dispositivos electrónicos de asistencia
y la planificación de adaptaciones especiales después de la escuela
secundaria en la escuela técnica o la universidad son importantes
para el paciente con TDAH de la escuela intermedia y secundaria.
Hasta la edad adulta la recomendación es un abordaje multimodal.
En la edad adulta, la intervención psicosocial recomendada es la
TCC (Young y Amarasinghe 2010). En la edad adulta, la mayoría
de las personas con TDAH habrán tenido al menos una prueba de
medicación estimulante. Idealmente, esto es parte de un régimen
de tratamiento integral que incluye intervenciones psicosociales
con los padres, los maestros y el paciente.
Intervenciones farmacológicas
El uso de medicamentos estimulantes ha sido generalmente la
intervención farmacológica de primera línea para personas con
diagnóstico de TDAH. Se ha demostrado que los preparados de
metilfenidato y anfetamina mejoran la neurotransmisión
dopaminérgica y noradrenérgica periféricamente y en el sistema
nervioso central (Spencer et al. 2016).
Los ensayos clínicos han demostrado consistentemente que estos
medicamentos son efectivos y seguros en el manejo de los
síntomas en niños, adolescentes y adultos con TDAH (Pliszka
2016). Los medicamentos estimulantes vienen en dos
formulaciones (de acción corta y de acción prolongada), según la
duración de la acción y si el niño puede tragar las pastillas. Si bien
los estimulantes de acción prolongada se prescriben con mayor
frecuencia tanto en atención primaria como en clínicas
especializadas, las formas de acción corta generalmente se
utilizan como tratamiento inicial en niños menores de 6 años (Kaplan y Newcorn 2011).puede haber variaciones entre estados sobre la
Los preparados de acción prolongada están indicados cuando es
necesaria una duración de acción superior a 4 horas o la
administración de formulaciones de acción corta resulta
inconveniente o estigmatizante (Subcomité sobre Déficit de Atención/
Trastorno de hiperactividad 2011). Las formas de acción prolongada
también son beneficiosas porque es menos probable que se utilicen
indebidamente (Wilens et al. 2008). Ocasionalmente, se prescribe
una combinación de formulaciones de acción corta y prolongada,
donde el estimulante de acción prolongada se toma por la mañana
y el de acción corta se puede tomar por la tarde para ayudar a una
cobertura adecuada durante todo el día (Subcomité sobre Déficit
de Atención /Trastorno de Hiperactividad 2011).
También se han utilizado otros medicamentos para tratar
TDAH e incluyen agentes no estimulantes (atomoxetina),
antidepresivos (buproprión) y preparaciones alfa­agonistas
(clonidina, guanfacina, guanfacina extendida).
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad 169
liberar). Estos medicamentos tienden a ser agentes de segunda
línea y se usan si los estimulantes se toleran mal, hay una respuesta
parcial a la medicación estimulante o existen trastornos comórbidos
que contraindican el uso de estimulantes (Spencer et al. 2016). Las
tablas de medicación para estimulantes y no estimulantes se
proporcionan en el Capítulo 9.
Enfoque de gestión
Los síntomas del TDAH generalmente surgen como preocupaciones
de comportamiento reveladas por los padres durante las visitas de
atención primaria del niño sano, o un padre puede programar una
cita para discutir inquietudes sobre los problemas de conducta del
niño. Con la proliferación de medios relacionados con el TDAH, los
padres a menudo presentan una pregunta o un posible diagnóstico
de TDAH para explicar la sintomatología de su hijo. Los maestros
frecuentemente alientan a los padres a buscar evaluaciones de
atención médica y pueden sugerir un diagnóstico de TDAH cuando
se observa un comportamiento impulsivo y falta de atención en el
aula. Una de las funciones más importantes de la APRN de atención
primaria es diagnosticar con precisión el TDAH mediante la
recopilación de una historia y evaluaciones extensas, la realización
de un examen físico exhaustivo, la recopilación de datos de
múltiples fuentes (escuela, hogar, observaciones) y descartando
otras enfermedades. diagnósticos.
Una vez establecido el diagnóstico de TDAH, el médico debe
determinar si el paciente tiene una condición comórbida, como el
trastorno de oposición desafiante. Es más probable que los
pacientes con enfermedades comórbidas requieran derivación a
una clínica de orientación infantil para terapia individual y familiar.
Sin embargo, es posible que el terapeuta no sea un prescriptor y
se puede coordinar la gestión conjunta con el proveedor de atención
primaria. Las mejores prácticas abogan por que los padres y los
adolescentes den permiso por escrito para que ambos médicos
puedan compartir información confidencial.
Sin embargo,
legalidad del consentimiento formal antes de la comunicación entre
proveedores de atención médica.
Después de realizar una evaluación del problema actual y de la
historia, los padres, niños y adolescentes requieren al menos una
visita completa para discutir el diagnóstico de TDAH y el tratamiento
recomendado basado en evidencia. El médico debe determinar la
comprensión de los padres y del niño sobre el diagnóstico y el
significado cultural del trastorno (Dell 2010). Antes del diagnóstico,
los padres pueden considerar el comportamiento del niño como
intencionalmente “perezoso” o difícil. Los niños, a su vez, suelen
estar desconcertados, a veces desesperados y resignados a las
críticas de sus padres, profesores y compañeros. Para algunos
padres el diagnóstico es un alivio, pero otros pueden temer que las
sustancias controladas conduzcan a la dependencia de drogas.
Los proveedores de atención médica deben hablar con los padres
e involucrar plenamente a los niños y
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170 Salud conductual de niños y adolescentes
adolescentes en su nivel de desarrollo en la discusión. Los
adolescentes necesitan tiempo a solas con el proveedor para abordar
sus inquietudes específicas y, en reconocimiento de su creciente
independencia y responsabilidad, para comenzar a administrar su
atención médica. A pesar de una discusión inicial en profundidad,
algunos padres no están preparados para incluir medicamentos como
componente de la terapia. El médico debe permanecer abierto a la
necesidad de los padres de explorar otras opciones y recursos. En
muchos casos, cuando otras terapias han fracasado, los padres
regresan y aceptan la farmacoterapia como parte del plan terapéutico.
Si las terapias psicosociales tienen éxito en el manejo de los síntomas,
es posible que la medicación no sea necesaria.
Los proveedores de atención médica deben explicar que el manejo
eficaz del TDAH requiere un enfoque multifacético, incluido el manejo
del comportamiento en el hogar, en la escuela y cuando se realizan
otras actividades, la comunicación con el personal de la escuela y la
terapia farmacológica. Un sitio web útil es www.chadd.org, un recurso
integral para padres, niños mayores y adolescentes.
La selección de la dosis de estimulante no se basa en el peso, que
es el estándar para la mayoría de los medicamentos pediátricos.
El proveedor debe comenzar con la dosis más baja y explicar que la
dosis se aumentará cada 1 a 2 semanas según sea necesario,
dependiendo de la respuesta del niño. Comenzar con la dosis más baja
proporciona cierta seguridad a los padres, quienes pueden mostrarse
reacios a considerar la farmacoterapia.
Se debe informar a los padres y a los niños sobre los efectos
secundarios comunes, como la anorexia y el insomnio, que ocurren en
algunos pacientes, pero no en todos, y planificar en consecuencia.
Es posible que los padres prefieran administrar la primera dosis un fin
de semana para poder controlar tanto las respuestas positivas como
los posibles efectos secundarios. Las visitas de rutina y continuas son
fundamentales para monitorear el progreso y reforzar la educación del
paciente y la familia sobre el TDAH, la farmacoterapia y otros
componentes del tratamiento. Los formularios de progreso de padres y
maestros y los datos de observación pueden ayudar a determinar el
progreso en el manejo de los síntomas. En cada visita se debe controlar
el peso, la altura, la presión arterial y el pulso. Después de 1 a 2
semanas, si no se observa ningún cambio en el comportamiento y no
surgen efectos secundarios significativos, la dosis del estimulante se
puede aumentar lenta y gradualmente, de 18 mg de metilfenidato a 27
mg de metilfenidato. Una vez que el niño haya demostrado cambios de
comportamiento positivos, la dosis se puede mantener y reevaluar
periódicamente.
Los estimulantes son sustancias controladas de la Lista II y no se
permiten resurtidos. Sin embargo, las normas de la Agencia Antidrogas
(DEA) (http://www.deadiver­sion.usdoj.
gov/fed_regs/rules/2006/fr0906.htm) permiten a los prescriptores dar
múltiples recetas hasta un suministro de 90 días.
Esta opción es apropiada una vez que el niño se estabiliza con una
dosis de estimulante y el plan de manejo es efectivo.
La importancia del seguimiento en el tiempo desde que es niño
crece y se desarrolla se contrarresta con la comprensión de que el
TDAH es una enfermedad crónica. Surgen nuevos desafíos para la
APRN a medida que los niños maduran hasta la adolescencia y la edad
adulta, y deben tomar decisiones sobre el uso de medicamentos, las
dosis y la continuación del tratamiento.
Una guía útil para el manejo del TDAH surgió del Proyecto de
Algoritmo de Medicación de Texas Children's (Pliszka et al. 2006). El
proyecto, revisado varias veces, se inició en 1998 para desarrollar un
algoritmo de elección de tratamientos para el TDAH. También se
desarrollaron pautas para el tratamiento de afecciones comórbidas con
el TDAH.
Diferenciación de roles entre atención primaria y práctica
avanzada de psiquiatría infantil
enfermeras
Las APRN de atención primaria están bien preparadas desde el punto
de vista educativo para controlar el TDAH y es una expectativa práctica
para la enfermera practicante. La presencia de condiciones psiquiátricas
comórbidas generalmente requiere consulta con una APRN psiquiátrica.
La complejidad de las condiciones comórbidas puede determinar el
manejo individual por parte de la enfermera psiquiátrica.
La determinación final de quién gestiona la atención suele basarse
en la complejidad presentada del TDAH y la respuesta del niño/
adolescente y la familia al plan terapéutico desarrollado para controlar
los síntomas.
La APRN pediátrica generalmente comenzará el tratamiento con
estimulantes. Si los síntomas del TDAH no se resuelven o si hay
trastornos distintos del TDAH presentes en el diagnóstico, se recomienda
que la APRN pediátrica busque una derivación, con la consiguiente
evaluación psiquiátrica, seguida de un plan de manejo.
Los medicamentos psiquiátricos, incluidos los estimulantes, pueden
pasar a ser responsabilidad exclusiva de la APRN psiquiátrica.
También podrán ser transferidos nuevamente a la APRN pediátrica
cuando el niño esté estable. De cualquier manera, la APRN pediátrica
debe continuar monitoreando el progreso y el tratamiento.
Incluso si se produce una derivación psiquiátrica, la APRN familiar o
pediátrica seguirá brindando atención de bienestar infantil y reanudará
el tratamiento del TDAH si el niño
la condición se estabiliza.
Implicaciones para la práctica, la investigación y la
educación de la enfermería
El TDAH ocurre comúnmente en poblaciones pediátricas y generalmente
responde a intervenciones tanto farmacológicas como no
farmacológicas. Las APRN, que con frecuencia brindan atención médica
física y mental a estos niños, se encuentran en una excelente posición
para practicar modelos integrales de atención utilizando tanto la
atención primaria como las especialidades de psiquiatría infantil. La
transición fluida de ida y vuelta entre estas dos especialidades de
enfermería según lo determinado
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por los problemas que presenta el paciente y el grado de estabilidad
debe ser el objetivo final del tratamiento y dará como resultado mejores
resultados de atención. Todas las APRN pediátricas deben tener un
conocimiento amplio de este trastorno, sus comorbilidades y las
intervenciones basadas en evidencia. Las enfermeras se encuentran en
una excelente posición para investigar los modelos de tratamiento más
eficaces, especialmente en el TDAH que tiene comorbilidad con otras
enfermedades que requieren tratamiento combinado.
El objetivo es siempre brindar una atención excelente que dé como
resultado un mejor funcionamiento.
Preguntas de pensamiento crítico
1. ¿Qué cuestiones familiares se deben considerar antes de decidir
prescribir a un niño pequeño con TDAH?
2. ¿Qué recursos comunitarios son más útiles para los padres de un
niño con TDAH que tiene dificultades con el rendimiento escolar?
3. ¿Cómo deberían responder las APRN de atención primaria y
psiquiátrica a las críticas a la gestión farmacéutica del TDAH?
¿Cómo se pueden utilizar las pruebas y los datos para responder
a estas críticas?
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