Apunts Infanto

UdL MÀSTER PSICOLOGIA GENERAL SANITÀRIA
1R QUATRI AVALUACIÓ, DIAGNÒSTIC I INTERVENCIÓ PSICOLÒGICA EN Esther Roselló

INFÀNCIA I ADOLESCÈNCIA
CLASSE 12/09/2023 - Presentació
Vanesa Pera: CLASSES DILLUNS DE 18 A 20:30
Marta Argilés: CLASSES DIMARTS DE 15 A 17:30
PRÀCTIQUES:
1er any: 240h assistencials i tutories i treball de casos clínics.
EXAMENS:
8 de gener a 2 de febrer de 2024
 50% Examen final

 1era part: tipo test 30%, no descompta (15 preguntes de cada assignatura)
 2na part: preguntes a desenvolupar (2 curtes 30% i resoldre un cas clínic 40%)
 40% Avaluació continuada (Dra Pera: Cas clínic per enfrontar-nos sols a un diagnòstic)
 5 Nota mínima a EX i AC.
 10% Presència
CLASSE 18/09/2023 – TEMA 1 Vanessa Pera
PRESENTACIÓ DISPOSITIUS DE CSMIJ I HDIJ, ACCESSIBILITAT, PRIORITZACIÓ D’ATENCIÓ I

PROGRAMA DE COL·LABORACIÓ A AL PRIMÀRIA (PCP)
o Hospital Sant Joan de Déu Terres de Lleida 
 Salut mental infantil i juvenil
CAP D’ÀREA CSMIJ (CSMIJ: Centre de salut mental infanto-juvenil):
1. CSMIJ  equip multidisciplinari: psiquiatria, psicologia, infermeria, treball social,

educador social i teràpia ocupacional.
2. Alt Pirineu i Aran
3. Hospital de Dia
La xarxa de salut mental infantil i juvenil a Lleida està configurada per diferents dispositius
assistencials:
 HDIJ (Hospital de Dia Infanto-juvenil): dispositiu que ofereix tractament intensiu en

règim d’hospitalització parcial. Té concertades amb el Departament de Salut 35 places.
Aquest recurs està ubicat a l’Hospital Sant Joan de Déu Terres de Lleida. el pacient
passa el dia a l’hospital (hospitalització parcial) i a vegades es queden a dinar perquè
interessa observar els seus àpats depenent del seu problema.
 URPI (Unitat de referència psiquiàtrica infanto-juvenil): dispositiu d’hospitalització

total per a menors que requereixen una atenció més intensiva que no pot donar-se a
nivell ambulatori. Té una capacitat per a 12 menors en la Regió Sanitària de Lleida i de
l’Alt Pirineu i Aran, concretament té 4 places d’URPIJ (Unitat d’Hospitalització Infanto-
Juvenil), 4 places d’UCA (Unitat de Crisis d’Adolescents) i 4 places d’USA (Unitat de
Subaguts Infantojuvenil). Aquest recurs està ubicat a GSS-Hospital Santa Maria.
Hospitalització total pels menors que requereixen una atenció més intensa que no es
pot donar en un nivell ambulatori.
o UCA: Unitat de crisis d’adolescents (2-3 setmanes amb tractament intensiu)
o USA: Unitat de subaguts infanto-juvenils (1,2 o 3 mesos ingressats amb el pla
terapèutic)
 CSMIJ: dispositiu destinat a proporcionar assistència ambulatòria especialitzada en

salut mental a la població infantil i juvenil. Des d’aquest dispositiu es desenvolupen
diferents programes assistencials específics. Aquest recurs està ubicat a l’Hospital Sant
Joan de Déu Terres de Lleida.
 Dades generals:
• Lleida té una població global de 436.029 habitants distribuïda en 12.028 km2 i residents
en 229 municipis.
• La població de 0-18 anys és de 68.271 nois (segons dades del CATSALUT 2013).
Correspon al 15,66 % de la totalitat de la població de les comarques de Lleida. També
s’atenen els pacients d'Aragó residents a la Franja de Ponent.
• La regió Sanitaria dels Pirineus, atén la població de les comarques de: Pallars Jussà,
Pallars Subirà, Alt Urgell, Alta Ribagorça. El SAS (servici aranès de la salut) atén la població
de la comarca de la Vall d’Aran.
• Durant l’any 2020 el nombre de pacients atesos ha estat de 4.740 la qual cosa significa el
6,94 % de la població infantil i juvenil existent de la regió.
• El 19,77% dels pacients atesos presenten un diagnòstic de pacient crònic complex (PCC).
A Lleida al 2020 el nombre de pacients atesos van ser aprox.4000, és a dir, un 7% de la població
total de Lleida, la qual el 17% presenten un PCC*.
*Pacient crònic complex (PCC)  TP, TOC, TCA, T.depressius, tots aquells trastorns més severs.
 Centre de salut mental infantil i juvenil
 Hospital de dia Infantil i juvenil
 Programa PCP
OBJECTIU PCP
Estructurar la col·laboració i coordinació entre els professionals del CSMIJ i els Equips
d'Atenció Primària (EAP) per donar una resposta integral i coordinada als problemes de
salut mental de la població infantil i juvenil (0-18 anys).
Aquest suport i assessorament han d’anar adreçats a garantir:

- La detecció i diagnòstic precoç dels menors amb risc de patir un trastorn mental.
- L’establiment d’ uns criteris clars i consensuats, entre els equips, sobre els possibles
motius de derivació.
- Millorar la detecció i agilitzar la derivació dels casos més greus/urgents.
- La derivació i seguiment dels casos remesos al nostre servei.
- La formació estructurada en temes de salut mental infantil i juvenil als EAP.
- La possibilitat d’elaborar programes conjunts en matèries de promoció i prevenció de
la salut mental en nens i adolescent de la nostra comunitat.
- Millorar la satisfacció de tots els professionals implicats així com la del usuari i de la
seva família.
 Criteris d’exclusió derivació a CSMIJ
• Malestar emocional lleu reactiu a situacions vitals (separació pares)
• Trastorns d’aprenentatge
• Trastorns del llenguatge sense altres comorbiditats
• Retard mental sense altres comorbiditats
• Greu desestructuració familiar sense psicopatologia preferent o urgent
• 17 anys + 9 mesos derivació CSMA
• <4 anys amb retard cognitiu, psicomotor, llenguatge derivació CDIAP
• Pares en procés de separació o altres litigis legals quan la demanda sigui exclusivament
obtenir un informe clínic
• Infants i adolescents quan els pares no tenen consciència de problema. Excepte menors
que compleixen criteris de derivació preferent/urgent
 Circuit derivació primària – CSMIJ
OBJECTIUS ENTRADA ÚNICA:

- Portada d’entrada a servei especialitzat de salut mental infanto-juvenil
- Gestió més efectiva de les derivacions
- Filtratge dels casos derivats
- Coordinació-treball en xarxa
El CSMIJ realitzarà la gestió de les derivacions (OC), accedint a l’agenda CUAP LLEIDA de l’ ECAP.
La gestió consistirà en:
1. Valorar
 Cas derivació PCP
 Tècniques diagnòstiques i organització d’estratègies terapèutiques I

Motiu de consulta:
o Demandes pròpies
o Altres motius
o Demandes de l’escola
Algún exemple...
NEN DE 7 ANYS (RAUL) QUE EL PORTEN AL PSICÒLEG:
- PSC: ¿Perquè vens aquí?
- RAUL: No ho sé, m’han dit que venia al metge, que anava al dentista
- PSC: ¿T’ha explicat la mare o el pare que soc un metge/psicòleg que ajuda als nens amb
els seus sentiments i problemes?
- RAUL: No
- PSC: Doncs sí, hi ha nens que tenen problemes que es poden veure, per ex/ que a l’escola
peguen als altres, que criden, que tiren coses a la classe, que s’abarallen…
- RAUL: Així és el David, que sempre el castiguen i està al despatx del Director. Què el
coneixes? Que ve aquí?
- PSC: Doncs jo no el conec al David, a més el que expliques aquí és confidencial/secret,

però potser el David també hauria de venir per ajudar-lo a controlar-se… Aquí també venen
nens que tenen pors, mal sons, que estan tristos...
Algún altra exemple...
NENA DE 15 ANYS (MIREIA) QUE EL PORTEN AL PSICÒLEG:

- PSC: ¿Perquè vens aquí?
- MIREIA: Ma mare que es pensa que estic boja, perquè jo no volia venir aquí, jo no penso
parlar...
- PSC: ¿T’ha explicat la mare o el pare que soc un metge/psicòleg que ajuda als nois/es que
tenen problemes, ansietat o estan tristos?
- MIREIA: No, però no vull venir
- PSC: Doncs mira farem una cosa, que et sembla si avui només per conèixer-nos et faig algunes
preguntes i les que no vulguis o t’incomodin no les contestes
- MIREIA: Vale però no servirà de res....
- PSC: Iniciar exploració per preguntes molt generals i obertes, no confrontar....
- Entrevista clínica
o L’objectiu de l’entrevista clínica és aconseguir establir el diagnòstic

o L’entrevista en nens s’ha de tenir en compte l’edat del nen, el nivell del
desenvolupament cognitiu i la predispiciió a parlar dels seus problemes
o Els nens entre 3-6 anys són capaços d’aportar una informació correcte
o 1er s’entrevisten als pares a soles i després als nens a soles (si hi ha ansietat de
separació nen i els pares a la visita)
o Tenir en compte que els nens petits són suggestionables (cas abusos o separació dels
pares)
- L’entrevista clínica als pares
o 1. MOTIU DE CONSULTA: Pot coincidir o no amb el problema principal del nen (ex/
alteracions de conducta en el context d’una depressió del nen)
o 2. ANTECEDENTS NEN: Factors de risc/protecció
- Previ a l’embaràs (embaràs desitjat?, nen adoptat?)
- Embaràs (evolució d’aquest i problemes)
- Part (a terme?, distòcic/eutòcic?). Pes, talla i APGAR
- Lactància i desenvolupament alimentació
- Primer any de vida
- Control esfínters (edat i dificultats)
- Patró del son
- Malalties primer any de vida
- Separacions o antecedents traumàtics

- Aspectes psicomotrius: inici deambulació i parla
- Valorar autonomia: vestir-se, menjar, dormir sols
- Inici escola bressol/escola + aprenentatges: rendiment
- Amics i activitats lleure
- Afectivitat: el primer somriure, ansietat amb l’estrany, socialització amb la família i

fora família
- 3. ESTRUCTURA FAMILIAR:
- Trets personalitat dels pares: Influeixen en la dinàmica familiar i trets de caràcter fills,
l’expressió emocions, estat ànim habitual, relacions socials i reaccions davant
frustracions
- Situació de parella: matrimoni o no, separació, família monoparental, mort d’algú
progenitors
- Edat, estudis, dedicació laboral, nivell sòcio-econòmic i laboral dels pares: ambient del
nen, expectatives i exigències del nen, negligència, desinterès
- Germans: número, sexe, posició que ocupa, patró de relació (afinitats i rebuig)
- Altres persones de convivència estable (avis, tiets...)
- Altres aspectes importants: formes de comunicació, tipus educació, normes,
responsabilitats....
- Antecedents psiquiàtrics familiars (malalties, suïcidis, símptomes somàtics...)
- 4. MALALTIA ACTUAL:
- Què li passa al nen/adolescent?: Avaluació dels símptomes, intensitat, freqüència i
interferència en la diària (són anormals o variacions de la normalitat)
- Des de quan?
- A què ho atribueix?
- Explorar també:
a) Caràcter
b) Comportament
c) Relacions
d) Estat ànim habitual
e) Habilitats socials
f) Autoimatge
g) Percepció i significació de les figures familiars i extrafamiliars importants
CLASSE 19/09/2023 – Marta Argilés TEMA 0
TEMA 0 - Introducció a la psicopatologia infanto-juvenil: HISTÒRIA
Les arrels de la psicoteràpia es remunten vers diferents tipus de sabers de les cultures
occidentals, procedent de la màgia, medicina i religió.
L’èsser humà es veu afrontat a viure amb ell mateix i amb els altres, generant problemes que
solen ser classificats com a conducta anormal o desviada socialment.
 LES SOCIETATS PRIMITIVES
Les causes de la sobre naturalitat acostumen a estar connectades la de les metàfores

sobrenaturals i místiques. La malaltia es deu a un problema de possessió, una ànima estranya
ocupa el lloc de l’ànima del pacient. La cerimònia terapèutica consisteix en un ritual, dut a
terme per un bruixot o xaman, per norma general en presència de la tribu, que té per objectiu
el retorn de l’ànima del pacient i l’expulsió de l'ànima possessiva.
o GRÈCIA I EL MON ANTIC:

Les societats primitives diuen que les causes de la sobre naturalitat acostumen a estar
connectades la de les metàfores sobrenaturals i místiques. La malaltia es devia a un problema
de possessió, una ànima estranya ocupa el lloc de l’ànima del pacient. La cerimònia terapèutica
(power)
A Grècia sorgeix l’origen de la psicoteràpia actual, derivats de la seva traïció filosòfica i mèdica.
Aristòtil es refereix als diferents usos de la paraula, que s’usava a Grècia amb fins curatius.
Segons Plató parla del discurs bell, produeix un estat d’harmonia a totes les parts de l’ànima.
o ESCOLES FILOSÒFIQUES
Liceu aristotèlic i casa jardí d’epicuri.
Després sorgeixen diferents escoles filosòfiques que cultivaven formes o estils de vida
(amb entrenament psicològic), tècniques d’autocontrol, recitació, memorització i control
de la dieta.
Hipòcrates i Galeno desenvolupen la medicina hipocràtica, dividir les causes orgàniques i

mentals i suggeria l’ajuda d’un tutor per solucionar els problemes que la majoria de casos
tenien una base somàtica.
o EDAT MITJANA
A l’edat mitja l’església va jugar un paper central al considerar els trastorns mentals com un
producte de la voluntat sobrenatural, del diable, tot i que encara el model Galènic de la
medicina va sobreviure durant aquesta edat, va ser l’església la que va jugar un paper
central al considerar els trastorns mentals com un producte de la voluntat sobrenatural, del
diable. El pecat constitueix l’arrel de tot mal i la confessió en el procés terapèutic per
evitar-lo.
o INQUISITORIAL
L’inquisitorial va arribar al seu punt àlgid, animat a descobrir els heretges, bruides i el seu
tractament, que podien arribar a la tortura i la crema.
L’humanitari Buscaven que s’allunyessin del pecat d’una manera més personal
Melchor: “Tratando la victoria del si mismo”, proposa una guia per poder portar una vida
espiritualment tranquil·la, allunyant-se de tota vida de vicis.
Ignasi de Loyola: va proposar portar una vida plena a nivell espiritual
Gilberto Gofré: va crear el primer psiquiàtric d’occident al S.XV
o SEGLES XVI- XVIII
o SEGLES XVIII - XIX
F.J. Gall estava convençut que determinades funcions corporals i emocionals estaven
controlades per determinades àrees del cervell.
Mesmer va fer una aportació bàsica que va consistir en explicar la malaltia mental com a
derivada d’una situació natural i no del diable. Recolçat per la ciència del seu temps com
l’electricitat, magnetisme i astronomia que les persones tenien un fluid al cos
(reminiscència de la tradició dels quatre humors hipocràtics, caràcter magnètic que quan
es desequilibrava feia emmalaltir la persona.
 HISTORIA DELS DRETS DELS INFANTS
Van sorgir el 20 de novembre al 1959. I els principis de l’estudi i el tractament de la

psicopatologia amb infants i adolescents.
o A principis del S.XX:
Des del psicoanàlisi clàssic l’infant no ha desenvolupat el jo (sentit de si mateix)
 Es pot analitzar un infant? Si que es pot analitzar un infant però és important observar
que es trobi dins un sistema (el familiar juga un rol important).
 Es pot fer una associació lliure?
 Interpretació dels somnis?
 Anàlisi de la transferència?
Des de una xarxa pública professionalment quan hi ha un menor (pacient dependent per la
seva edat) podríem tenir informació dels pares, escola i amb el propi nen. Arriben des de CDAP,
s’hauria de fer la consulta amb els pares i alguna individual. Es podria demanar observació a
l’escola i que ens informessin i algun registre a casa (és un espai més espontàni)
El cas Juanito  Un dels casos de Sigmund Freud (1909 publicat). Va tractar al pare per tractar
al fill, i finalment va ser el pare qui va tractar al fill.
o ORIGEN DE LA PSICOPATOLOGIA INFANTIL I PERSPECTIVA PSICOANALÍTICA:
 Melanie Klein i Anna Freud (anys 20, S.XX) van començar a treballar de manera
conjunta i després ja no.
o Es pot analitzar un infant? Elles diuen que els infants tenen conflictes interns
que es representen de manera simbòlica i l’adaptació de les tècniques a nivell
de desenvolupament de l’infant.
o Van introduir l’ús del dibuix i el joc per interpretar la ment de l’infant on
deposita els conflictes (S.XX)
 René Spitz (anys 30)
o Va crear la teoria del desenvolupament del primer any de l’infant
o Va elaborar un sistema sobre l’observació de la relació directa dels infants i les
mares
o Valorar diferents aspectes: observació infantil i avaluació, depressió anaclítica
(hospitalització), transicions del desenvolupament, processos de comunicació
eficaç i comprensió de la complexitat del desenvolupament.
A classe: Les àrees importants a avaluar en un menor seran les dinàmiques familiars, la
gestió de la frustració, modelatge emocionals, rendiment escolar i totes les seves
habilitats (la pregunta hauria d’anar encarada en si li costa alguna assignatura i no
centrar-se en la nota o el resultat escolar)
o Margaret Mahler (anys 40, S.XX) l’infant necessita distingir-se psíquicament de la mera
per assolir la seva pròpia identitat (procés de separació – individualització). Estudia
l’autisme i la psicosis infantils.
o Donal Winnicot (anys 40)
o Estudis centrats en la relació mare-lactant i evolució posterior del subjecte a
partir de dita relació
o La mare és suficientment bona, respon a les comunicacions de l’infant,
satisfent les seves necessitats
o Holding: funció sostenidora de la mare
o Objecte transicional: permet tolerar l’ansietat de separació, de manera que
l’infant pot integrar de manera simbòlica la representació de la mare sense
tenir-la present. Actualment hi ha el paper a un altra element important que és
el pare.
CONCEPTES:
 Holding: Funció de la mare que aporta el sosteniment físic i emocionals a l’infant per
fer-lo sentir segur.
 Objecte Transicional: objecte que fa d’intermediari entre la mare i l’infant, que permet
separar-se de la mare representar-la de manera simbòlica (el tacte suau o l’olor).
o John Bowlby (anys 50), Teoria de l’aferrament (teoria de l’apego): desenvolupada en el
tema dels Trastorns dels Vincle. Aquesta teoria descriu la dinàmica a llarg plaç de les
relacions entre els èssers humans. El seu principi més important declara que un recent
nascut necessita desenvolupar una relació amb almenys un cuidador principal a que el
seu desenvolupament social i emocional es produeixi amb normalitat.
 Perspectiva Conductual
o John Watson (anys 20, s.XX), Aplica tècniques de modificació de conducta, podria
aconseguir qualsevol tipus de persona que desitges. Condicionament. Tabula rasa.
o Mary Cover-Jones, desenvolupa la tècnica de dessensibilització, utilitzada en les fòbies
mitjançant el condicionament (DS). Exposició gradual i reforç positiu.
o Albert bandura (anys 77)
o Divideix el desenvolupament de l’infant en etapes evolutives, en les que
s’espera més èxits
o Destaquen la influència del context i aprenentatge per a que l’infant pugui
desenvolupar el seu potencial biològic
o Període sensible, període crític, influencia de normatives, …
 Psicologia del desenvolupament
o Lev Vygotski (anys 30, S.XX):

o L’infant aprèn de la interacció social. L’aprenentatge és el motor del desenvolupament.
o Zona de desenvolupament pròxim: distancia entre el nivell real de desenvolupament
(capacitat de resoldre el problema de manera independent) i el nivell de
desenvolupament potencial (resolució amb ajuda d’un expert)
o Jean Piaget (anys 20, S.XX)

o Constructivista (cognitivista), entén que l’infant no reprodueix el coneixement
de l’entorn, si no que el construeix (paper actiu)
o Estableix estadis del desenvolupament cognitiu, que es segueixen sempre el
mateix ordre: preoperatori, operacions concretes i formals.
o Coneixements s’adquireixen mitjançant dos processos:
 Assimilació: l’infant entén de les noves experiències en base a esquemes previs.
 Acomodació: les estructures cognitives canvien quan la informació
nova resulta massa diferent
RESUM:
ORIGEN DE L’ESTUDI DE LA PSICOPATOLOGIA INFANTIL (foto power)

1. Psicoanàlisi
2. Conductisme
3. Psicologia del desenvolupament
Ex. CAS: Nen, 7a. Dificultats relació iguals
- 1a entrevista amb els pares: consentiment de dades, psicobiografia (sistema familiar, social,
escolar, personal)
- Entrevista amb l’infant: àrees del desenvolupament (atenció, memòria, maduresa,

emoció)
- Coordinació amb l’escola:
- Hipòtesis
- Prova psicomètrica (valorar A.C.)
- Intervenció: tècniques de relació amb els iguals, HH.SS...
- En cas de confirmar Diagnòstic valorar quines mesures s’haurien d’implantar a nivell

educatiu: PI, adaptació... Treball a consulta a través de Role playing,
- Seguiment
* El sistema psicopedagògic és el que ratifica les altes capacitats, però com a psicòlegs es pot
passar el WISC i altres testos complementaris.
ASPECTES PRÀCTICS (II): LA INTERVENCIÓ AMB L’INFANT
 LA INTERVENCIÓ AMB L’INFANT
La salut mental: Els problemes emocionals en la infància afecten de manera greu a la salut
pública degut a la seva alta prevalença, al seu inici cada cop més aviat, la seva cronicitat si no
són tractats, i a les seves repercussions en el desenvolupament del nen i la seva família.
S’estima que de 3 a 6 de cada 10 preadolescents i de 3 a 5 de cada 10 adolescents presenten
algun problema psicològic (Ezpeleta et al., 2007).
La importància de la SMIJ és àmpliament reconeguda pels organismes internacionals. L’OMS,

UNICEF, la Salut (OMS), UNICEF, la Comissió Europea i altres institucions, desenvolupen
iniciatives i publiquen informes que ressalten el seu interès. Per exemple, la OMS (OMS, 2018)
en un informe sobre la salut infanto–juvenil a Europa, reconeixia que els problemes de salut
mental eren la primera causa d’incapacitat en l’espai europeu, i que aproximadament la meitat
d’aquests problemes sorgien abans dels 14 anys.
 Falsos mites:
o La infància i adolescència són etapes felices de la vida

o El problema de l’infant ha de buscar-se dins del propi infant
o El tractament dels problemes infantils ha de ser “correctiu”
o És necessari tractar els infants per què no tinguin problemes d’adults
o Els problemes dels infants no són greus
o L’adolescència és conflictiva i complicada
o Els infants sempre diuen mentides
 PSICOPATOLOGIA INFANTO-JUVENIL
o Els infants i adolescents acostumen a tenir un elevat rgau de patiment i problemes
greus de salut mental
o Els infants no són adults en miniatura, els seus problemes s’han d’entendre des de la
seva pròpia realitat i no des de l’adult
o El patiment de l’infant li ocasiona una pèrdua d’oportunitats acadèmiques, socials i
d’oci, vitals pel seu desenvolupament
o L’avaluació i tractament han d’adaptar-se al món infantil
o La presentació dels símptomes és específica per cada edat
o El patològic amb una edat, pot no ser-ho en una altra, va en funció del moment
evolutiu
 El psicòleg infanto-juvenil: Hauria de tenir una mirada sensible a la infància i adolescn.,

tenint en compte la manera de sentir des de la perspectiva dels menors. Entendre que
les conductes problemàtiques són una manera de manifestar el seu patiment.
S’haurien de preguntar: Perquè apareix el símptoma? Per què és manté? Què està
expressant?
 La principal tasca del terapeuta és la poder mentalitzaramb l’estat de l’infant, per
poder entendre el que sent i els que necessita
La teràpia ha d’anar dirigida no sola eliminar els símptomes, sinó també:

· Resoldre la situació que els origina
· Atendre les necessitats emocionals de l’infant
· Dotar-los de noves estratègies eficaces per afrontar la situació d’una manera sana i
que no generi més malestar.
Resoldre el conflicte o situació Corregir o eliminar el símptoma

Ex. CAS: 14 a. Demanda Jove. No pot controlar la ràbia (violència, donar cops, somatització,
tremolor de cames, suor) amb figures d’autoritat
 AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ
CLASSE 25/09/2023 – Vanessa Pera
CLASSE 26/09/2023 -Marta Argiles
Continuem amb:
ASPECTES PRÀCTICS (II): LA INTERVENCIÓ AMB L’INFANT
 FONAMENTS ENTREVISTA CLÍNICA

o Funcions:
o Motivadora per estimular el canvi
o Clarificadora per la demanda
o Terapèutica
o Avantatges:
o Molta informació
o Flexible
o Comunicació no verbal
o Relació i aliança
o Poder fer un feedback (comentant la demanda, interès de com s’han sentit
durant la consulta i comentant la següent consulta)
o Limitacions:
o Elevat cost de temps i esforç
o Aparició de possibles biaixos
No s’ha de:
No especifica i concreta la informació
Reforç escàs o indiscriminat
 Utilitzar moltes preguntes tancades

 Excessiva directivitat
 Romandre passiu
 Preguntar diferents coses al mateix temps
 Interrompre
 No tenir en compte la CNV
 Evitar àrees angoixants pel pacient (suïcidi, sexe)
o Entrevista inicial / Acollida

1. Pre-entrevista
2. Entrevista: fase de coneixement mútu i exploració i identificació del problema
3. Post-entrevista: Completar notes i impressions (preguntar si ha estat còmode o
no), formular objectius i fer un mapa dels problemes consultats
Es pot tenir en compte:
 Tècniques directives o respostes d’acció

 Sondeo o prova: Preguntes obertes sobre algun tema comentat per tenir informació
(Què, Com, quan i qui?)
 Confrontació: Posar de manifest discrepàncies
 Interpretació: Donar una possible resposta del perquè de la conducta.
 Actitud o característiques d’un bon entrevistador (5 primeres):

 Empatia: acceptació incondicional, posar-se al lloc de l’altra; congruència amb un
mateix, acceptació incondicional i posar-se al lloc de l’altre sense deixar de ser un
mateix.
 Calidesa: acollir a la persona i contenir-la (saber que no està sol i que no es
desbordarà)
 Competència
 Flexibilitat i tolerància: davant els pacients i de les situacions
 Honestedat i ètica professional
 Serenitat: es una actitud que es pot transmetre a la família i pacient, ajudant a la
contenció.
 Autorrevelació: trasmetre vivències similars de les que a vegades diu el pacient.
 Escolta activa: Utiltizar les respostes d’escolta
Clarificació
Paràfrasi
Reflex
Síntesi, recapitulació o resum
 Comunicació no verbal:
Sincronia
Sensabilitat
 AVALUACIÓ ESPECÍFICA EN INFANTS I ADOLESCENTS

1. No acudeixen a consulta per iniciativa pròpia
2. El diagnòstic s’ha de fer des d’una perspectiva evolutiva
3. S’ha de valorar les variables ambientals
4. La valoració s’ha de recollir variables psico-socio-socials
5. S’ha d’utiltizar diverses tècniques d’avaluació
6. L’objectiu principal de l’avaluació és millorar el benestar psicològic present i futur
7. Limitacions per col·laborar en l’entrevista
8. Adequar l’espai
 ENTREVISTA AMB INFANTO-JUVENIL
Flexibilitat, socbialitat, capacitat de resolució de problemes, tolerància a la frustració,

assertivitat.
S’ha d’avisar als pares de que les primeres visites serà per crear el vincle i se li haurà
d’explicar al menor el motiu pel que ve. És important saber que li han dit els pares del nen
del perquè vindrà a consulta psicològica, es podria preguntar de manera  “Que han
pensat en dir-li al seu fill sobre de que vindrà aquí?”, perquè si el psicòleg i la família
coincideix en l’explicació començarà a generar confiança amb el menor. No s’ha de JUTGAR
a la família per com diran les coses o de quina manera ho faran, el menor forma part d’una
unitat familiar, amb el seu propi funcionament i estructura. Quan el sistema té un mal
funcionament que els impedeix l’evolució serà quan la família vingui a consulta.
Una tècnica per la manera d’educar i pels pares és un llibre amb vinyetes.
 Avaluació clínica
 EL DIAGNÒSTIC CLÍNIC EN LA PSICOPATOLOGIA INFANTO-JUVENIL
· Els criteris diagnòstics de molts trastorns mentals són igual amb infants que amb adults.
. En altres casos, alguns criteris poden tenir especificacions per a la seva aplicació en infants.
Ex: depressió.
. Alguns Trastorns Mentals són específics de l’etapa infantil. Anteriorment, el DSM els
classificava en un apartat diferenciat, però no a l’última versió (DSM 5).
. En altres casos, el diagnòstic és el mateix que en els adults, però els criteris són diferents a l
´etapa infantil
El diagnòstic és un aspecte difícil de determinar, sobretot en infants. Per això, requereix:
o Conèixer la psicologia evolutiva i els trastorns psicològics propis de la infància.

o Obtenir una idea coheerent de la situació basada en múltiples fonts d’informació
o Les tècniques d’avaluació s’han d’adaptar
o Les mateixes conductes poden ser patològiques o normals segons l’edat
o L’infant es troba en un procés constant i ràpid de canvi
o Les possibilitats de recuperació són altes
 Cal obtenir una idea coherent de la situació basada amb múltiples fonts d’informació:
o Demanda + valoració global
o Factors que influencien el problema: valorar la família i història de desenvolupament
o Les dificultats poden aparèixer en totes o algunes de les situacions, la conducta va en
funció del context.
 Tècniques d’avaluació:
o Han d’adaptar-se a l’edat i maduresa i són:

Entrevista clínica: El menor la pot viure de manera incòmoda i invasiva per part de
l’infant.
Tècniques projectives:
1. Dibuix: L’infant projecta al paper el seu món interior, és una de les principals
tècniques en infants i els elements del dibuix han de ser interpretats amb molta
cura, per establir una hipòtesis que després es contrastarà. Estratègies:
·HTP: House, Tree, Person, detecció d’aspectes inconscients, estructura de
personalitat.
·Dibuix de la Familia: concepte de família, relacions entre membres.
·Persona sota pluja: afrontament davant situacions de conflicte.
2. Joc: Poderosa eina d’observació en la conducta de l’infant. El joc que tria, la
manera d’organitzar-lo, serveix pel diagnòstic. Proporciona l’oportunitat per
realitzar una entrevista informal, és útil de cara a la intervenció (establir normes,
autoregulació). El terapeuta observa i participa per posar a prova la resposta de
l’infant.
3. Test Estandaritzats: Depenent del tipus de patologia i de l’edat. Els resultats es
comparen amb puntuacions negatives, esperades per cada grup d’edat i sexe i
depenent del comportament es considera com estàndard o desviat. Cal tenir
present si poden entendre les preguntes o disposen de suficient capacitat per
conèixer les raons de les seves conuctes (insight)
Observació de l’infant de la seva conducta, verbalitzacions, relació amb els

progenitors
o El judici clínic és l’eina
LA INTERVENCIÓ EN ELS INFANTS
El retorn sempre s’ha de fer sense jutgar. Saber si la observació es comparteix també amb els
pares i marcar els objectius.
La intervenció es basarà en:
o Millorar la consciència de les seves emocions i la manera d’expressar-les

o Buscar maneres de regular-se saludables i augmentar recursos d’afrontament
o Pla terapèutic individual
o El terapeuta ha de ser proactiu, creatiu i dinàmic
EX. CAS CLÍNIC:
Nen de 6 aysque es derivat a teràpia per problemes de conducta a l’escola. Refereixen que
desafíaconstantementals professors, s’aixeca de la cadira, conflictes constants a les hores
d’esbarjo i menjador. Pega els companys.
Viu amb els seus pares, i el seu germà de 3 anys. La mare s’encarrega dels nens i no treballa. El
pare és encarregat de taller i passa 12h fora del domicili.
La mare va patir bullingde petita, està diagnosticada d’ansietat i es sent molt identificada amb
el seu fill
o Es pregunta sobre conflictes a casa, des de quan té problemes de conducta.

o La mare té por de que al seu fill li passi el mateix que a ella, patir bullying, per aquesta
manera es posa a la defensiva però al mateix moment l’està desprotegint i li dona un
missatge al menor donant-li desconfiança de la institució escolar.
o Quina estratègia podríem afrontar? El nen ha de venir també a consulta, fer sentir
compresa a la mare i endinsar-nos en el seu patiment.
 Tècniques d’avaluació en psicopatologia infanto-juvenil
Les tècniques d’avaluació han d’adaptar-se a l’edat i maduresa de l’infant.
o L’entrevista clínica passa a un segon pla, i l’ús de tècniques projectives (dibuix, joc,
vinyetes, etc.) les principals eines diagnòstiques.
o L’observació de l’infant, de la seva conducta i les verbalitzacions que fa, aporten
informació del seu tarannà, relació amb els progenitors i visió de sí mateix.
L’entrevista clínica:
• Es pot viure de manera incòmoda i invasiva per part de l’infant, que sovint evita per no saber
que respondre.
• Anirà tenint més importància a mesura que augmenti el desenvolupament cognitiu i la

capacitat d’introspecció.
• Ha de crear-se un ambient on l’infant es senti còmode, iniciant de manera informal, parlant

de temes del seu interès, intercalant preguntes que es consideren necessàries, i realitzant
observacions de les seves reaccions.
El dibuix:
 És una de les principals tècniques d’avaluació de l’infant.

 L’infant projecta al paper el seu món interior
 Els elements del dibuix han de ser interpretats amb molta cura, com un primer pas per
establir una hipòtesis que després ha de ser contrastada.
 House- Tree-Person (HTP): el més utilitzat. Permet detectar aspectes oinconscients,
estructura de la personalitat, autoconcepte...
 Dibuix de la família: concepte de la família, relacions entre membres, posició de l’infant
a la família.
 Persona sota la pluja: afrontament davant situacions de conflicte.
El joc:
 És una poderosa eina d’observació en la conducta de l’infant

 El joc que tria, la manera d’organitzar-lo, les verbalitzacions que realitza, són
informació de gran valor per dur a terme el diagnòstic.
 Proporciona una oportunitat per realtizar una observació i una entrevista informal,
menys directa i on l’infant no es sent interrogat.
 També és d’utilitat de cara a la intervenció: establiment de normes, autoregulació,
maneig de la frustració, etc.
 El terapeuta observa i participa, por propiciar situacions on es posi a prova la resposta
de l’infant.
 El terapeuta ha d’estar atent a les manifestacions violentes, baixa autoestima, etc.
 L’infant, amb el joc, rememora experiències viscudes directament, que no és capaç
d’explicar a l’entrevista.
L’observació:
 Basada en hipòtesis, interpretant les conductes de l’infant segons la seva funció

 Observar la interacció amb els seus familiars
 Reaccions davant la frustració, la separació, en presència dels pares, etc.
 Observar actituds dels pares i reforç.
Proves projectives:
Faules de Düss: històries incompletes on s’exploren els conflictes de l’infant en base a les seves
respostes com final de la historia
Test de Pota Negra: làmines que l’infant ha de descriure, per després analitzar les seves
respostes en base a una sèrie de criteris (similar al Rorschach).
Test estandarditzats:
L’ús de tests i probes estandarditzades depèn del tipus de patologia i de l’edat de l’infant
Els resultats es comparen amb puntuacions normatives, esperables per a cada grup d'edat i
sexe, en funció del qual el comportament es considera com estàndard o desviat
Cal tenir present si poden entendre les preguntes o disposen de suficient capacitat per
conèixer les raons de les seves conductes (insight)
En ocasions els test hauran de ser contestats pels adults, basats en el seu judici vers el
comportament de l’infant (biaix)
 La intervenció en els infants
 Necessitat de detecció precoç i intervenció primerenca: quan abans s'iniciï la

intervenció, millor seran les possibilitats de tractament i el pronòstic de l’infant
 Qui demana la visita? Normalment la demanda ve de l’adult. Aquest fet pot dificultat
que el menor entengui el procés i hi hagi poca motivació al canvi. Cal generar
demanda en l’infant per que pugui entendre l’objectiu de la teràpia i col·laborar.
 La perspectiva de l’infant ha de ser tinguda molt en compte, tant pel que fa a la seva
visió dels problemes, com dels seus objectius de canvi. Cal preguntar a l’infant per que
creu que l’han fet venir i explicar-li en què i com se’l pot ajudar.
La intervenció se basarà en:

 Millorar la consciencia de les seves emocions i la manera d’expressar-les.
 Buscar maneres de regular-se saludables i d’augmentar els seus recursos
d’afrontament.
 Transmetre a l’infant que té la capacitat de resoldre els problemes exerceix un efecte
suggestiu que mobilitza els seus recursos.
 La relació que establim amb l’infant és la base per a la intervenció terapèutica.
 L’infant ha de sentir-se còmode i segur per a que pugui actuar amb espontaneïtaLa
intervenció es basarà amb:
 Pla terapèutic individualitzat

 El terapeuta ha de ser proactiu, creatiu i dinàmic.
 Les nostres intervencions han d’adaptar-se a nivell evolutiu de l’infant
 Els objectius han de ser plantejats com reptes assumibles i reconèixer-los l’esforç i cada
pas aconseguit
 Mitjançant el joc, el dibuix, i l’escenificació (ús de la fantasia) l’infant pot resoldre
conflictes o entendre de quina manera afrontar-se amb ells.
CLASSE 02/10/2023 -Vanessa Pera
TDAH
1. Impulsivitat
2. Hiperactivitat
3. Inatenció
-Interferència i deteriorament familiar, social i escolar
Hi ha hagut una generalització (de nens moguts) i sobrediagnostic del trastorn.
- Segons DSM-5: Símptomes presents abans dels 1 i 2 anys, en do so més contextos, almenys
durant 6 mesos. En dos o més contextos. El nen mogut ho es en totes les seves esferes i àmbits.
- No podem diagnosticar abans dels 12 anys.
- Tres presentacions: Presentació predominant amb falta d’atenció
- Presentació predominant hiperactiva/impulsiva
- Presentació combinada
Clínica al menys 6 mesos.
Hiperactiva/impulsiva: Combinada→ la més freqüent
-Presentació amb falta d’atenció
Les nenes no solen ser hiperactives-impulsives i per tant no es diagnostiquen perquè “no
molesten”.
 CRITERIS DIAGNÒSTICS DSM-5

A) Presència de símptomes (A1 i/o A2)
6 o més símptomes dels següents durant almenys 6 mesos amb intensitat desadaptativa i
incoherent respecte al nivell de desenvolupament i que impacta directament sobre
activitats socials i acadèmiques i ocupacionals.
 En adolescents i adults (17 anys o més) només requereixen 5 símptomes.

 Els símptomes no es deuen a TND, desafiament ni hostilitat
A1: Inatenció
a) No presta suficient atenció als detalls o fa errors perquè es descuida a l’escola, feina,
etc.
b) Dificultats per mantenir atenció en tasques o actes lúdics.
c) Sembla que no escolta quan se li parla
d) No segueix instruccions, no finalitza tasques
e) Dificultats per organitzar tasques
f) Evita o li disgusta tasques que requereixen esforç mental sostingut
g) Perd objectes
h) Es distreu fàcil
i) S’oblida coses i es descuida.
A2. Hiperactivitat/Impulsivitat
a) Mou en excés les mans o peus

b) Acostuma a estar inquiet en situacions on ha d’estar assegut
c) Corre o salta pels mobles movent-se en excés
d) Es molt sorollós
e) Està inquiet si ha d’estar a un restaurant o altra excés
f) Parla en excés
g) Precipita les respostes
h) Dificultats per guardar el seu torn
i) Interromp les converses o utilitza coses sense permís
b) Varis símptomes d’inatenció-impulsivitat estaven presents abans dels 12 anys
c) Els símptomes es donen en 2 o més ambients
d) Interfereixen o redueixen la qualitat social, acadèmica o laboral
e) Els símptomes no es deuen a psicosi, trastorns humor, ansietat...
f) Pot diagnosticar-se en context de TEA
 Etiologia
Els nens TDAH fan els deures i els treballs i els deixen a casa. Algo tan inatent com no desar el
material a la motxilla
S’associa molt:
Son dolents en temes de càlcul. Se salten signes perquè han d’estar molt atents, als problemes
es perden, els hi costa memoritza (discalculia).
Son dolents amb la lectura, son lents no entenen el que llegeixen (dislexia).
Els nens TDAH poden mantenir l’atenció 10-15 minuts màxim.
 Factors genètics: Alguns familiars poden tenir TDAH
· Estimació heretabilitat del trastorn 70% 80%
o 50-80% concordança en simptomatologia TDAH en bessons monocigòtics

o 30-40% en dizigòtics
· Mutacions en diversos gens dominants i recessius
o Gens implicats 
o DAT1 (Cromosoma 5) (gen transportador de la dopamina)
o DRD4 (Cromosoma 11) (gen receptor D4 de la dopamina)
o DRD5 (Cromosoma 4) (gen receptor D5 de la dopamina)
o 5HTT ( (Cromosoma 17) (gen transportador de la serotonina)
o SNAP25 (gen associat a la proteïna sinaptomsòmica 25)
 Factors Ambientals: Gent que vivia prop d’un ambient contaminat
Juguen un rol important
· Factors prenatal:
o Estils de vida de la mare durant l’embaràs
o Consum alcohol i tabac augmenta risc de desenvolupar TDAH el nen
· Factors perinatals:
o Baix pes al naixement

- Complicacions en el part
· Factors postnatals:
- Ambients de pobresa
- Malnutrició
- Exclusió social
- Estils educatius de disciplina disfuncionals (impositius, controladors, crítics)
 Factors biològics:
· Diferències en el desenvolupament, estructura i funcionament cerebral respecte a la població

normativa.
o Alteracions en diverses xarxes neuronals principalment xarxes corticals frontals i

frontoestriades
o Dèficits en les funcions neuropsicològiques que regulen les diverses xarxes
o Diferències anatòmiques: Ganglis basals, mida cerebral, menys substància gris i blanca.
Còrtex prefrontal, cos callós, nucli caudat i cerebel més petit.
Alguns TDAH si es curen, no tots. Un terç es cura, l’altra millora amb el tractament, l’altra
empitjoren i s’associen amb altres patologies.
 El sistema dopaminèrgic:
o És un regulador del control motor
o Funcions cognitives complexes (atenció, memòria)
o Circuits de recompensa
 El sistema noradrenèrgic:
o Funcions cognitives superiors
o Estat d’ànim
 El sistema serotoninèrgic
o Implicat en l’atenció, hiperactivitat i impulsivitat
 DIFICULTATS EN DIFERENTS DOMINIS DE FUNCIONS ATENCIONALS I COGNITIVES
· Atenció sostinguda
· Flexibilitat cognitivat
· Inhibició de resposta
· Memòria de treball
· Control de l’activació
· Control del moviment
· Presa de decisions
· Planificació i orientació de tasques
· Resolució de problemes
· Gestió de les emocions
 CURS DE LA MALALTIA:
Hiperactivitat - Impulsivitat – Inatenció
70% dels nens de TDAH persisteixen símptomes en l’adolescència i més o menys 40% continua
en l’edat adulta.
No és obligatòri el descans farmacològic, fer-lo el primer i segon any de medicació seria un

error perquè el menor s’està adaptant. Es pot pactar amb la família i després dels dos anys es
pot provar amb el primer trimestre del curs i observar les notes i determinar-ho.
 DETECCIÓ I DIAGNÒSTIC
o Pares i/o mestres detecten el problema
o Consulta a pediatra de referència
o Derivació a Unitat especialitzada o CSMIJ
o Psiquiatra, neuropediatra o psicòleg clínic realitzen l’avaluació i diagnòstic. (El
diagnòstic és exclusivament clínic)
Per detectar has de conèixer què és el que estàs buscant: Informació general del TDAH
1. Símptomes
2. Comorbilitat
3. Evolució
4. Tractament
5. Pronòstic
 DIAGNÒSTIC
El diagnòstic s’ha de realitzar a partir de la informació obtinguda mitjançant l’entrevista clínica

amb el nen i els pares. Valorar la informació obtinguda en l’àmbit escolar i l’exploració física de
l’infant.
Àrees de valoració que s’han d’incloure en el diagnòstic:

· Antecedents familiars
·Anamnesi
· Exploració física
· Exploració psicopatològica
· Història escolar
· Útil l’estudi neuropsicològic (funcionament cognitiu)
· Útil l’avaluació psicopedagògica
El desenvolupament del TDAH és accelerat.
 INSTRUMENT D’AVALUACIÓ – DIAGNÒSTIC
ADHD RATING SCALE-IV (versió pares i professors):
L’escala permet obtenir:
o Puntuació directa a l’inatenció,

o Puntuació directa d’hiperactivitat-impulsivitat.
o Puntuació total
Ítems imparells: escala d’inatenció

Ítems parells: escala d’hiperactivitat-impulsivitat
Puntuació total de símptomes: suma d’ambdós escales
Transformació de puntuació directa a

percentil segons barems de sexe i edat.
Escales de Conners revisades (usada pels csmij)
Inventaris de comportaments per a nens i d’Achenbach  Molt usada, més llarg però dona
més informació. Avalua psicopatologia en general
K-SADS-PL  Entrevista semiestructurada diagnòstica, guia les preguntes segons la patologia

del menor
Inventari de depressió infantil (CDI)  També s’ha d’observar a nivell emocional com es troben
Child Anxiety Related Emotional Disorder (SCAREd)  Valora símptomes ansiosos
 COMORBIDITAT TDAH
El diagnòstic diferencial: ansietat, depressió, trastorn de conducta i avaluar el CI.

EX. CAS CLÍNIC:
MOTIU DE CONSULTA:
- 8 anys (2013) derivat a CSMIJ Lleida per EAP per valoració conductual
- SIMPTOMATOLOGIA ACTUAL:
• Mogut des de que era petit
• Es despista, perd objectes
• Impulsiu a nivell verbal i motor
• No dificultats de relació amb iguals
• El descriuen com alegre i extrovertit
- ANTECEDENTS PERSONALS: Embaràs i part normals. Normopes al naixement. No alteracions
perinatals. No alteracions en el desenvolupament psicomotriu ni del llenguatge. No enuresi ni
encopresi. No trastorns son. A nivell familiar es segueix dieta vegetariana, mare de religió
adventista i pare cristià. Pares separats.
1. Informació rellevant falta al cas? Àmbit escolar, antecedents familiars, nivell

emocional,
2. Quines proves psicomètriques faríeu? WISC-IV, Figura de rei, cares, el conners escola,
Achenbach, CSAT, RAVEN.
3. Diagnòstics diferencials pensem?
Orientació diagnòstica: TDAH de tipus combinat A descartar problemes ansietat vs emocionals

associats
RESULTAT DE LES PROVES PSICOMÈTRIQUES:

- WISC-IV: Perfil de puntuacions escalars:
Memòria de treball: Dígits 9, Lletres i números 11, Aritmètica 11
Velocitat de processament: Búsqueta símbols 11, Claus 5, Animals 7
- Figura de rei: Còpia pc 50, Reproducció percentil 50
- Cares: percentil 50
- El Conners escola és significatiu per problemes d’hiperactivitat i el conners pares és
significatiu per problemes d’hiperactivitat-impulsivitat
- Achenbach escola és significatiu per problemes atenció i conducta agressiva (ambdós T-score
de 75) i al límit problemes per seguir les normes.
- Achenbach pares és significatiu per problemes atenció (T-score de 72)
- CSAT: capacitat atencional sostinguda baixa
- RAVEN: PC total 75 (normal-alt)
L’evolució del nen: abandonen el CSMIJ, fan seguiments privats fora de la medicació. Després
tornen al CSMIJ, se li dona tractament amb Concerta 36mg/d, però la mare comença a donar-li
amb la dosis alta i no de manera progressiva (iniciant amb 18, 26...) i li provoca efectes
secundaris. Els pares no tenen bona comunicació i les seves dificultats de rendiment acadèmic
augmenten i els preocupa. Però té molta discontinuïtat en el trastorn. Degut al TDAH i ansietat
en l’adolescència, amb un entorn familiar vulnerable consumeix tòxics, baixa el rendiment
acadèmic, canvis en l’aspecte física i d’amistats evoluciona cap a un trastorn disocial i
conductes de risc. Amb la intervenció del CSMIJ va evolucionar positivament.
Els nens amb TDAH són molt cercadors de sensacions i s’ha de tenir en compte el consum de
tòxics en l’adolescència, ja que els tranquil·litza però causen molta inestabilitat i canvis de
conducta.
CLASSE 03/10/2023 -Marta Argilés
LA INTERVENCIÓ AMB L’ADOLESCENT
L’adolescència és una etapa de commocions i trastorns emocionals? Aquest és un fenomen

universal?
Actualment com s’està treballant les emocions de tot arreu (ajuntaments, escola) s’està veient
que en l’adolescència qualsevol cosa pot anar associada a amplificar o minimitzar el patiment
d’ells de manera més natural.
 QUÈ ÉS L’ADOLESCÈNCIA?
Una etapa de creixement físic i desenvolupament psicològic entre l’edat adulta i la infància, i
comporten una nova posició a nivell familiar i social, així com la modificació de les relacions.
Es descobreix la pròpia identitat, cal que es defineixi a si mateix com a ésser individual i de
l’autonomia individual.
Etapa de crisis = canvi, veuen l’adultesa com una pèrdua de l’adolescència.
Augmenta l’autonomia, capacitat de decisió, i es manté la dependència amb les figures

paternes i la necessitat de cura i protecció.
Suposa la pèrdua de la condició d’infant, fet que comporta un dol més o menys conscient.
Necessiten els privilegis dels més petits i els de l’adult.
Creure que un adolescent és un individu que està passant per tensions i pressions pot tenir
conseqüències negatives, com subestimar la gravetat del trastorn d’un adolescent confonent
amb un comportament problemàtic evolutivament normal. Si els pares creuen que és comú
que un adolescent sigui malhumorat, irritable i esquerp, pot ser que ignorin el problema i
l’agreugin.
El procés de desenvolupament de l’infant no és lineal i creix a diferents ritmes per diferents

àrees.
 EGOCENTRISME ADOELSCENT
Tendeixen a abstraure’s a si mateixos. L’egocentrisme té dos aspectes (Elkid):
Audiència imaginària: Propensió que tenen els adolescents d’imaginar que estar
permanentment en escena i que la seva conducta és el centre d’atenció de tothom.
o Jove de 14 anys amb por a anar amb una festa per que creu que tots s’adonaran del fra
que li ha sortit a la cara.
Faula personal: Creure’s invencible i invulnerable davant les conseqüències perilloses d’una
conducta de risc.
o Jove de 15 anys que sap que és perillós anar amb bicicleta per la nit amb una carretera
sense llums, perquè creu que no li pot passar res.
Aquests conceptes, brinden un marc teòric útil per entendre la conducta aparentment irracional
d’alguns adolescents
 ADOLESCÈNCIA I PARES
És comú que els pares i l’adolescent experimentin un distanciament cada vegada més gran en
la seva relació.
El desig de privacitat de l’adolescent pot ser viscut com una amenaça per part dels pares,
aquest fet pot provocar una reacció negativa del jove que encara es distanciarà més per evitar
la inspecció parental. En comptes de “vigila, etc” és millor “ a mi em preocupa que et possin
alguna cosa al got, etc”
 GRUPS IGUALS I ADOLESCÈNCIA
Ofereix un context en el qual els joves poden aprendre destreses bàsiques per entaular
relacions amistoses i íntimes en l’etapa adulta.
Mitjançant la identificació amb els iguals, els adolescents inicien els seu procés d'auto definició
i diferenciació respecte els pares
El grup d’iguals és un “objecte transicional” que afavoreix el procés d’individuació respecte la

família d’origen. Es converteix en una família substituta que brinda un context segur en el que
l’adolescent té la possibilitat de començar a experimentar la independència
 CONSTRUCCIÓ DE LA PRÒPIA IDENTITAT
Hi haurà molts canvis de com es veurà, com es comportarà, relacionarà, donant un sentit a la
vida i poder arribar a tenir un projecte.
Dins el procés de formació i reconstrucció de la identitat cal tenir en compte:

- Autoestima
- Autoconeixement
- Autoconcepte
- Autoimatge
Amb l’objectiu de generar hàbits i la formació integral de l’individu
o L’adolescent necessita separar-se dels seus pares per forjar la seva pròpia identitat
(diferenciació i rebel·lia). Margaret Mahler(anys 40, procés de separació –
individualització
o Molts trastorns psicològics a l’adolescència deriven de les dificultats per adaptar-se
a la maduresa: des de la depressió fins el TCA
o Cobra especial importància l’experimentació i el grup d’iguals, on l’adolescent

busca saber que vol, que li agrada, en què creu i la seva manera de mostrar-se
davant el món.
o Si la diferenciació del fill és “en contra” dels pares, sorgiran conflictes i és possible
que es posi en situacions de risc que tenen com objectiu desafiar les normes i
valors dels progenitors
o La inestabilitat emocional és típica d’aquesta etapa evolutiva, tant pel que fa als canvis
hormonals, com per la transició de rol i la cerca de la identitat
o Provarà experiències, valors, relacions, per descobrir amb que s’identifica
o Pot haver-hi canvis als grups d’amics, amb els gustos, en l’estil, ... Que es considerin
part de la cerca d’identitat
 Rol social:
El món social cobra més importància que en qualsevol altra etapa vital, pel que les
relacions amb iguals, l’autoestima, la popularitat, el desig de ser integrat, ... Seran fets
rellevants per l’adolescent
La integració en un grup d’iguals influenciarà en la identitat de l’adolescent, així com en
els models de referència en els que s’identificarà i als quals voldrà assemblar-se
 Rol sexual:
A l’adolescència apareix un nou rol no present prèviament, la persona comença a percebre’s

com ésser sexual. Es produeix un desig de ser desitjat així com la cerca del seu pròpi objecte
sexual i la canalització d’aquests impulsos. Qui sóc? Què m’agrada?
 Rol professional:
A l’adolescència haurà de decidir la vocació professionals que determinarà el seu futur laboral.
Es projecta el futur, havent d’equilibrar els seus desitjos, amb els seus sentiments de capacitat i
pressions externes.
 ADAPTACIÓ DELS PARES A L’ADOLESCÈNCIA DELS SEUS FILLS
El dol dels pares: Els pares pateixen la pèrdua del seu fill/a i de vegades, aquesta adaptació no
serà fàcil i pot comportar dificultats. Pot costar assumir el distanciament dels fills, l’autonomia,
pèrdua de control...
L’excessiva permissivitat dels pares es sentirà com un abandonament mentre que la

sobreprotecció o excés d’autoritat pot resultar asfixiant i deteriorar la relació de confiança. Dos
mitjans de coacció: els diners i la llibertat. És necessari un grau suficient de supervisió i guia per
parts dels pares, en una etapa on apareixen noves amenaces i l’estructura de personalitat en
construcció de l’adolescent necessita contenció i recolzament per part dels pares (límits).
- L’adolescent genera una revolució al sistema familiar

- L’adolescent defineix els seus valors i deprecia els que vol imposar-li l’adult
- Els pares al sentir-se atacats i jutjats, solen reaccionar amb incomprensió, amb
rebuig i amb un reforçament de la seva autoritat
o El paper dels pares ha de ser el de ser dipositari de les frustracions, a la vegada que
segueix sent la figura de referència i recolzament.
o Els pares han d’acompanyar els adolescents en la seva transició a pas la maduració, a la
vegada que viuen el seu procés de dol pel pas del temps i les noves funcions en el seu
rol parental.
o La incondicionalitat són els que hi seran sempre, un progenitor
o Si el diàleg no s’ha establert a la infància és molt difícil que a l’adolescència hi hagi una
comprensió entre els pares i els fills.
 PROCÉS DIAGNÒSTIC AMB ADOLESCENTS
Entrevista clínica: La capacitat cognitiva de l’adolescent permet utilitzar el format

d’entrevista com estratègia principal d’avaluació i intervenció. L’ambient el pacient s’ha de
sentir còmode, de manera informal a l’inici, parlant de temes d’interès per ell i observant
les seves reaccions.
Tècniques projectives:
o TRO (test de relacions objectals de Philipson)  La persona ha d’interpretar làmines

de dibuixos
o ISB de Rotter (frases incompler-tes):

oApareix l’inici de la frase que s’ha de completar per associació lliure
oEls ítems s’ordenen per categories i es comparen amb les puntuacions esperables,
també es poden analitzar de manera qualitativa com a mètode per obtenir informació
o Test estandarditzats
L’ús de test i proves estandarditzades depèn del tipus de patologia i de l’edat de

l’adolescent
Els resultats es comparen amb puntuacions normatives, esperables per a cada grup
d’edat i sexe, en funció del qual el comportament es considera estàndard o desviat
El problema pot ser el major control exercit sobre les respostes, pel que els efectes de
desitjabilitat social, minimització o exageració de les respostes fan necessari contrastar la
informació.
 LA INTERVENCIÓ AMB ADOLESCENTS
Qui demana la visita?
En moltes ocasions serà l’adolescent el que faci la demanda d’ajuda. En el cas que no, pot ser
que estigui poc motivat per la intervenció o fins i tot que s’hi oposi. Cal preguntar a l’adolescent
per què creu que està aquí i explicar-li en que i com se’l pot ajudar.
La relació que s’estableixi amb l’adolescent és la base per la intervenció terapèutica. La

perspectiva del menor s’ha de tenir en compte i la seva visió dels problemes.
Moltes vegades es donaran posicions oposades entre pares i fills, com part de la independència
de pensament pròpia de l’etapa vital.
La confiança en la relació terapèutica ha de ser especialment cuidada en el moment en que

l’adolescent tracta de sentir la seva llibertat davant els adults.
La confidencialitat serà clau per a que puguin utilitzar la teràpia com un lloc on expressar-se i
buscar solucions a les seves dificultats
Cal entrar al seu món sense jutjar-lo, i interessar-se pels seus interessos i fer que es sentin
compresos.
És important no adoptar una posició d’autoritat punitiva que imposi, però tampoc se l’ha de
tractar com un igual.
Terapèuticament caldrà adoptar el rol d’autoritat empàtica, tenint en compte els seus
interessos, opinions i necessitat. Orientant-lo cap a l’expressió de les seves emocions i la cerca
de solucions als seus conflictes. Tenint als pares amb el rol de coterapeutes o modelant-los.
S’haurà de tenir molta cura en que no percebin el terapeuta com aliats dels pares, ni tampoc
d’ells. Sinó facilitadors del canvi, amb una posició neutra on l’objectiu és l’ajuda i no buscar la
veritat.
Cal acompanyar a l’adolescent en la seva etapa de transició i ajudar-lo a buscar la manera de

travessar-la amb el mínim patiment possible.
L’expressió emocional i la resolució dels seus conflictes personals seran part dels objectiu de la
teràpia.
L’adolescència és una etapa d’incertesa evolutiva pel que cal ser molt produnt amb les
diagnòstics. Latrogènia i identitat.
Un dels focus de la intervenció serà el desenvolupar estratègies d’afrontament eficaços davant

els diferents estressors.
Continuem amb TDAH...
 Tractament:
Multimodal/Multidisciplinar:
-Intervenció psicològica (Conductual o cognitiva)
- Fàrmacs
- Intervenció neuropsicològica
- Intervenció psicopedagògica:
-Adaptacions metodològiques en la didàctica d’ensenyança-aprenentatge:
 Permetre moviment a la classe

 Prop de la pissarra
 Ajuda a l’organització i planificació de l’agenda
 Ús del rellotge
 Evita carga excessiva de treball a casa
-Adaptacions metodològiques en la valoració de l’aprenentatge:
 Avaluacions continues
 Prioritzar l’avaluació del procés, no el resultat final
 Exàmens orals
 Permetre més temps en supervisar i ajudar a la planificació del temps al llarg de
l’examen (30min més, lletres més gran i més espaiades).
En el moment que el nen suspèn i es frustra perquè estudia i s’esforça, és el moment de

plantejar-se la farmacologia.
EX.CAS CLÍNIC:
MOTIU DE CONSULTA:
- 8 anys (2013) derivat a CSMIJ Lleida per EAP per valoració conductual
- SIMPTOMATOLOGIA ACTUAL:
• Mogut des de que era petit
• Es despista, perd objectes
• Impulsiu a nivell verbal i motor
• No dificultats de relació amb iguals
• El descriuen com alegre i extrovertit
- ANTECEDENTS PERSONALS: Embaràs i part normals. Normopes al naixement. No alteracions
perinatals. No alteracions en el desenvolupament psicomotriu ni del llenguatge. No enuresi ni
encopresi. No trastorns son. A nivell familiar es segueix dieta vegetariana, mare de religió
adventista i pare cristià. Pares separats.
ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA: TDAH de tipus combinat A descartar problemes ansietat vs

emocionals associats
RESULTAT DE LES PROVES PSICOMÈTRIQUES:
- WISC-IV: Perfil de puntuacions escalars:
Memòria de treball: Dígits 9, Lletres i números 11, Aritmètica 11
Velocitat de processament: Búsqueta símbols 11, Claus 5, Animals 7

- Figura de rei: Còpia pc 50, Reproducció percentil 50
- Cares: percentil 50
- El Conners escola és significatiu per problemes d’hiperactivitat i el conners pares és

significatiu per problemes d’hiperactivitat-impulsivitat
- Achenbach escola és significatiu per problemes atenció i conducta agressiva (ambdós T-score
de 75) i al límit problemes per seguir les normes.
- Achenbach pares és significatiu per problemes atenció (T-score de 72)
- CSAT: capacitat atencional sostinguda baixa
- RAVEN: PC total 75 (normal-alt)
EVOLUCIÓ (2017):
- Abandonen el seguiment a CSMIJ
- Fan diferents seguiments privats, reticents a la medicació
- Reapertura amb el pare i la seva parella
- Realitza tractament amb Concerta 36 mg/d, mare dona dosis alta i fa efectes secundaris
(cefalea i abdominalgia)
- Moltes dificultats de relació mare i pare arrel aparició de la nova parella del pare
- Dificultats del rendiment acadèmic: suspèn 5 assignatures a 2n ESO
- Verborreic i impulsivitat verbal
- Insomni i ansietat en relació a situació vital
- Addicció a les noves tecnologies (mobil)
- “Tothom em diu que no soc tonto, soc deixat i despistat”
- Li costa tenir hàbits estudi
- Discontinuitat amb el tto
EVOLUCIÓ (2019-2021):
- Inicia consum de tòxics (THC)
- Continua baix rendiment acadèmic
- Canvi en aspecte físic i d’amistats
- Evolució cap a disocial i conductes de risc…..
- Posicionament de la família
 EL TRACTAMENT DEL TDAH:

1- Tdah lleu: Recomana TCC i familiar, amb estratègies grupals centrades en la família.
Moltes vegades les famílies tenen dificultats. Intervencions escolars i adaptacions de
les seves necessitats i formació dels docents (explicar als professors els que li passa als
nens amb TDAH).
2- TDAH moderat o greu: Tractament multimodal i/o farmacològic.
 Teràpia cognitiva i de conducta
Als nens amb TDAH se’ls pot ajudar amb teràpia cognitiva-conducta. Un aspecte seria
l’autoestima, aquesta es forma en el moment que el nen compara la imatge que s’ha anat
formant d’el mateix (físic, personal i social) amb la imatge ideal de la persona que voldria ser. Si
la diferència entre la pròpia imatge i l’ideal és molt gran l’autoestima serà baixa. Més del 50%
presenten problemes emocionals, depressius, inseguretat, baixa autoestima i desconfiança.
o L’autoestima
Comença a formar-se en el moment que el nen compara la imatge que s’ha anat formant
d’ell mateix (físic, personal i social) amb la imatge ideal de la persona que voldria ser.
Si la diferència entre la pròpia imatge i l’ideal és molt gran
• Més del 50% presenten problemes emocionals, sentiments depressius, inseguretat,

baixa autoestima, desconfiança.
Tindran una baixa autoestima si el reganyen o castiguen contínuament, el tracten com si fos
tonto, tenen pocs amics, no el conviden a les festes, ningú vol seure al seu costat, perd o es
deixa els deures.
Tindran una bona autoestima si: se li dona responsabilitats, compensant lo negatiu, donar
oportunitats per demostrar el seu talent, motivar-lo a que es superi, utilitzar les recompenses o
destacar les millores encara que siguin petites.
 La ràbia o la ira
La ira o la ràbia destaca en aquest trastorn:
Identifiquen molt bé les emocions de por, alegria i ràbia. Des del punt de vista psicològic és
important validar les emocions, han de saber que totes les persones experimenten les
emocions, no les aprenem sinó que naixem en elles, algunes són agradables i d’altres
desagradables. Totes són útils i positives però les hem d’aprendre a controlar. La ràbia quan els
controla pensen que sempre creiem que tenim raó i ens enfadem de seguida amb els altres, la
ràbia dura massa i en enfadem quan ens costa aconseguir el que volem i se’ls hi ha de fer
entendre a consulta que són com un volcà i han d’evitar que explotin:
o Què passa quan la ràbia ens controla?
Creiem que tenim raó i ens enfadem de seguida amb els altres
Ens enfadem quan ens costa aconseguir el que volem
La Ràbia dura massa
o Com em dono compte que estic furiós?
Situació: En quines situacions sento ràbia? ----------------------------------(respon el nen/a)
Cos: Que li passa al meu cos quan sento ràbia?-----------------------
Pensament: Què penso quan sento ràbia?-------------------------------
Quan m’enfado sóc com un volcà...
Hi ha nens que tarden més en passar de l’enfadament a explotar i d’altres que menys. I molts
arriben a empenedir-se, alguns poden plorar perquè no sabien controlar-ho.
Els pares quan veuen que ja està enfadat solen dir: “Com continuis així no aniràs a futbol”
entre d’altres, però quan es vulgui aplicar un càstig s’ha de fer quan ell pugui pensar i no estigui
enfadat.
o El termòmetre enfado/enuig:
Les armes per apagar el foc de la ira: la caixa de les eines (eina que relaxa al nen/a, sobretot es
fa a casa, com slime, pilota antiestressant.). Aprendre a demanar ajuda i la existinció (el primer
o segon dia no funcionarà, però no existeix una resposta ràpida, sinó ha de ser a llarg termini
que farà el canvi).
o La Tècnica de la tortuga
1. Que està passant? Sento ràbia?
2. Penso, STOP
3. Entro en el meu caparazón, respiro i em relaxo.
Com respiro? Inspirar i expirar
4. Surto d’ell i penso en una solució
Has guanyat la ràbia!

 MINDFULNESS PER NENS AMB TDAH: UN PROGRAMA ESTANDARITZAT (M4H) A

PROPÒSIT D’UN CAS.
1. Conceptes teòrics bàsics de mindfulness
Mindfulness o atenció plena:
Consisteix en estar present d’una manera conscient, intencionada al que passa aquí i ara.
Significa mantenir l’atenció als nostres pensaments, emocions (power)
Té arrels en la filosofia oriental (segle XX). Budisme zen i psicoanàlisi. És una teràpia de tercera
generació. La seva actitud és:
o No esperar res
o No pensar, ni jutgar: postura observador imparcial
o Acceptar, no rebutjar, descobrir i aceptar el que ocurreix
o No forçar ni esperar res
o No resistir-se i deixar anar (aprendre a soltar sense aferrar-se)
o Actitud amable cap a un mateix
o Ment de principiant: reconèixer que no sabem
o Paciència: aprendre requereix temps
El mindfulness diu que el cos i respiració són clau, sempre en el present i els punts d’anclatge.
 TÈCNIQUES BÀSIQUES DE MINDFULNESS
Pràctiques formals:
Focalitzar l’atenció en un tipus d’anclatge específic (extern, campana) o intern

(respiració).
§ Mindfulness en la respiración: objeto anclaje propia respiración

§ Escáner corporal (Body scan)
§ Mindfulness caminando
§ Mindfulness en los movimientos corporales
§ La práctica de los 3 minutos
§ Mindful eating
Pràctiques informals:
Focalitzar l’atenció en situacions de la vida quotidiana, en una activitat concreta
§ Rentar-se les dents, dutxar-se, posar-se les sabates...
2. Perquè TDAH i Mindfulness?

 TRACTAMENT TDAH
Beneficis de la pràctica de mindfulness per abordar els símptomes nuclears del TDAH
Última revisió estratègies de la intervenció per TDAH:
“Algunos investigadores sugieren que el mindfulness es adecuado para hacer frente a los
déficits asociados con el TDAH, ya que implica un entrenamiento intensivo de la atención y la
regulación emocional. Efecto observado de moderado a grande para los niños con TDAH, pero
la calidad general de los estudios es baja”
Evidència científica del mindfulness en nens i adolescents amb TDAH:

3. Programa: Mindfulness for Health (M4H)

o El disseny del programa està dirigit a nens i nenes de 7 a 12 anys.
o Està estandarditzat de 8 setmanes:
1 sessió setmanal
75 minuts de duració
Feines per casa
o 8 sesiones (igual que los programas clásicos)

o Incluye elementos
§ Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) (Jon Kabat-Zinn)
§ Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) (Zindel Segal)
o Adaptación para ninos
o Incluye prácticas formales (nucleares)
§ Atención a la respiración
§ Body scan
§ Mindfulness caminando
§ Atención a los movimientos corporales
§ Mindful eating
o Incluye prácticas informales
EX.CAS CLÍNIC:
Motivo de consulta: Niño de 8 años derivado por su pediatra para valoración de sintomatología
compatible con TDAH.
Datos sociodemográficos y psicosociales: vive con sus padres (padre 39 años, autónomo en una
empresa de construcción, pasa mucho tiempo fuera de casa. Madre 37 años, maestra de
educación infantil y un hermano de 3 años con el que tiene buena relación. Actualmente está
cursando 4º de Primaria, rendimiento suficiente, ninguna adaptación en el centro educativo.
Antecedentes médicos/psq personales: no IQ ni alergias conocidas. Primer contacto con DSM.

En 1º Primaria valoración psc colegio déficit atencional.
Historia evolutiva: embarazo y parto sin complicaciones. Hitos evolutivos dentro de periodo
normativo. Bipedestación sin gateo previo.
Antecedentes médicos/psq familiares: padre posible TDAH.
Enfermedad actual: la madre refiere que siempre ha sido muy despistado, aunque el
rendimiento ha sido bueno hasta ahora. Dificultades para organizarse. Baja tolerancia a la
frustración. La madre refiere que tienen algunas discusiones en casa se enfada ràpidament y le
cuesta a veces aceptar los límites y normas. Desde siempre refieren inquietud motora.
En los últimos meses observan sintomatología ansiosa. Sociable, buena relación con grupo de
iguales.
Valoración diagnóstica:
- K-SADS-PL: TDAH combinado
- CGAS: 65 (escala funcionalidad que puntúa el clínico de 0 a 100)
- WISC IV: CIT: no interpretable (perfil disharmónico). ICG:105. CV:116. RP:95. MT:88
(D=10;LN=6) VP:97 (CL=7;BS=11)
- ADHD RS IV:
- Padres: IN:PC=99;HI=PC=85-90;Total=PC=99
- Profesores: IN:PC=99;HI=PC=97;Total=PC=99
- Achenbach:
- CBCL (padres): prob. Atención PT=71, prob. Ansiedad PT=70
- TRF (profesores): prob. Atención PT=65, prob. Ansiedad PT=66 (límite sign ambas
escalas)
Valoració diagnòstica:
o CPT3
o Bateria funcions executives ENFEN: prova interferència decatipus 3 (baix)
Plan de tratamiento:
- Psicoeducación trastorno
- Terapia de grupo basado en mindfulness
- Objetivos:
- Disminuir síntomas nucleares TDAH
- Mejorar funciones ejecutivas
- Atención selectiva, atención sostenida, habilidades de planificación, memòria
de trabajo
- Favorecer regulación emocional y conductual
- Disminuir síntomas ansiedad
Valoració postintervenció:
Padres:
mejora en
todos los
síntomas
nucleares.
Escala DA
sigue
observándose
puntuaciones
clínicas, no en
HI y totales.
Maestros: disminución síntomas nucleares aunque todas las escalas siguen

siendo clínicas.
o CPT3: Millora en totes les escales.
o ENFEN: millora en interferència
- Achenbach:
- CBCL (padres): disminución síntomas escala pre: prob. Atención PT=71. Post: PT=65
(significativa). Mejora prob. Ansiedad, escala no clínica después de la intervención.
- TRF (profesores): sin cambios escala prob. Atención PT=65. Mejora prob. Ansiedad,
escala no clínica después de la intervención.
CLASSE 10/10/2023 – Marta Argilés
LA INTERVENCIÓ AMB ELS PARES
 LA GÈNESIS
La configuració d’un model familiar és el naixement del primer infant:
 Element que pertorba equilibris anteriors

 Imposa a la parella una revisió de la convivència
 Noves assumpcions de responsabilitats.
Dues categories d’esdeveniments poden originar el que s’anomena:
“alternança entre homeòstasis i morfogènesis” (estabilitat-crisis-nou equilibri)
 Ingrés de l’infant a diferents fases de la vida 2.

 Incidents (malalties, divorcis, accidents... el canvi no ha de ser negatiu però provoca

estrès).
 LA FAMILIA
La família és el primer espai on els infants es desenvolupen socialment a partir d’un

funcionament familiar determinat. Abans solament existia un tipus de família “tradicional”.
El model de família doncs ha canviat molt durant els darrers anys. Els diferents tipus de famílies
composen un nou panorama socio-familiar cada vegada més freqüent. L’objectiu serà que els
infants es criïn en felicitat i plenitud, no del model familiar sinó dels integrants....
MODELS DE FAMILIA (funcionament, independent a les figures paternals que existeixen:
o Model híper protector  posar-se al lloc dels fills i considerar-los fràgils, fan la seva
vida cada vegada més fàcil, intenten eliminar totes les dificultats i fins i tot intervenint i
fent coses enlloc d’ells. Finalment desprotegeix al fill, en comptes de donar-li eines i
estratègies.
o Model democràtic permissiu  Pares i fills són amics, falta autoritat, les coses es fan
convenciment i consens i no per imposició. Les regles es pacten, tots els components
de la família tenen els mateixos drets.
o Model sacrificant  Els pares es sacrifiquen constantment per donar el màxim als fills
o viceversa. El sacrifici et fa bo, es considera el comportament idoni per fer-se acceptar
per l’altre i mantenir una relació estable.
o Model intermitent  Les relacions entre els membres de la família canvien
contínuament. Ambivalència constant. Intenten contínuament noves estratègies, com
si la darrera hagués de ser la millor.
o Model delegant  Els pares dipositen i deleguen en l’altre el seu paper de guia, quan
es forma la parella, no desenvolupen un sistema autònom de vida, sinó que s’inserien
en un context de relacions familiars fortament estructurades: la família d’origen d’un
dels dos membres de la parella. Escassa assumpció de responsabilitats.
o Model autoritari  Pares que exerceixen el poder de manera decidida i rígida, el més
fort és el que mana. L’adult marca les regles, imposa disciplina i es presenta com un
model exemplar a imitar.
 ELS PARES
Sense pares no pot haver tractament i l’infant depèn de l’adult. És bo fer l’aliança amb els pares
però és perillós perquè el menor no et vegi com un rival aliat amb els progenitors per anar en
contra o al revés, els progenitors veure que s’ha aliat el professional amb el menor.
 LA FAMÍLIA VS LA DEMANDA
La família es l’encarregada de descriure el problema i que el causa, a demés són les figures
responsables de respondre a les necessitats de l’infant i ajudar-lo a regular les seves ansietats.
Un grau baix de tolerància dels pares pot portar a sobrevalorar la problemàtica o a retro
alimentar-la. Han d’ajustar les expectatives del tractament.
 FAMILIA
Els pares han de ser els aliats terapèutics, de la seva col·laboració i predisposició, dependrà en
gran mesura, l’evolució del problema de l’infant. Cal que participin en la teràpia de manera
activa, sent coneixedors del procés del seu fill, dins dels límits de la confidencialitat. El clima
familiar i l’ús de l’estratègia influenciarà en la seva resolució, cal que siguin conscients de les
dificultats sense sentir-se culpables i conèixer les estratègies/intents de solució previs.
 La família és fonamental desenvolupar la capacitat de mentalització dels pares =

interpretar la conducta dels fills de manera empàtica.
 Intencionalitat vs necessitats
 Mentalitzar facilita la interpretació benèvola i provoca reaccions emocionals més
favorables. (què sent l’infant i què necessita?)
Qui té la necessitat de fer-ho és el que ha d’acudir a teràpia, perquè a la que es mou un

membre és mou tot el sistema (teràpia sistèmica).
EX. Cas Clínic:
Nen juga amb el tricicle prop del seu germà petit que gateja.
De males: Para ja, que no veus que faràs mal al teu germà?, Com no paris et treure el tractor!
De bones: Des de la comprensió, dir-li: entenc que t’ho estiguis passant bé amb el tricicle i que
no puguis estar al carrer perquè plou, però has de tenir en compte que el teu germà pot fer-se
mal amb el tricicle.
Avisos/amenaces de la mare: no et posis tan a prop del bebè, li xafaràs els dits...
Resposta del nen: No fa cas ni a avisos
En lloc de tirar endavant l’amenaça, pausa mentalitzar.
o DUBTES:
Era petit per tenir eines per resoldre problemes
No parlava molt
Podia perdre alguna cosa?
o ACCIÓ:
“Daniel veig que t’agrada molt estar amb el tricicle a la cuina. I el teu germà s’ho passa molt bé
mirant (acceptació sentiments)
“el problema és que em preocupa que es faci mal als dits amb les rodes” (descripció del
problema)
“Què podem fer?” Necessitem una idea! (demanar una solució)
o RESPOSTA DANIEL:
El Daniel va mira pensatiu i va dir:
“Daniel te una idea”
Va empènyer el tricicle a l’altre costat de la cuina, lluny del seu germà
La frase “Daniel té una idea” es va incorporar
Valorar la necessitat de col·laborar
La confidencialitat: Què han de saber els pares?
Com es senten els pares al portar al seu fill/a a teràpia?
 Els pares es poden viure com una senyal de fracàs en la cura i educació dels seus fills
 Tendeixen a sentir-se avergonyís i jutjats, per alguna cosa que han fet malament.
 N’hi ha que ho viuen com un espai d’ajuda i acompanyament
 El terapeuta ha de validar, recolzar i evitar crítiques i culpabilitzacions cap als pares.
Han de buscar els factors potencials i recursos dels pares, per tal que puguin utilitzar-
los per ajudar els infants.
 Cal ajudar els pares a que ajudin els seus fills/es.
 Molts pares tenen resistències al tractament: al meu fill no li passa res, no puc tolerar
que la meva filla pateixi, no em sapigut ajudar-lo, i si el problema som nosaltres...
Resistències dels pares al tractament:
- Pares desanimats: no confien en habilitats terapèutiques
- Pares sobre protectors: afavoreixen el manteniment del problema
- Pares enfadats: dificulten l’empatia i interpreten els problemes com atacs
- Pares evitadors: no s’impliquen en el procés per por a ser assenyalats
- Pares defensius: mostren elevada sensibilitat i viuen els assenyalaments com atacs.
- Pares invasius: busquen aliar-se amb el terapeuta i volen conèixer tots els detalls de la
sessió.
 El tractament ideal seria amb uns pares intuïtius i empàtics, que poguessin entendre
les dificultats i necessitats de l’infant, col·laborin en la tasca terapèutica, respectin la
intimitat i la relació terapèutica.
 La realitat sol ser més complexa i cal adaptar-se als pares i ajudar-los a entendre les
dificultats de l’infant i el seu rol en el canvi.
 En la intervenció el terapeuta ha de valorar els canvis que els pares poden tolerar i els
esforços que poden emprar segons les circumstàncies. L’elecció del tractament viable,
no sempre és el tractament ideal. Cal realitzar intervencions per les quals la família
tingui els recursos i la motivació suficient per aplicar-les. La intervenció real és millor
que la intervenció ideal, cal adaptar-se a la dinàmica de cada família.
EX. CAS CLÍNIC:
Nena de 8 anys a la que li han diagnosticat una al·lèrgia i li han dit que cada setmana li han
de posar unes injeccions. Algunes vegades les injeccions són doloroses, i altres gairebé no
les nota: La punxada d’avui ha sigut de les que fan mal. Al sortir de la consulta vol que els
seus pares sàpiguen el malament que ho ha passat:
“El metge gairebé em mata amb aquesta injecció!!!!”
Resposta pares:
“Va que no pot ser que et faci tan mal”
“Estàs muntant un numerat per res”
“La teva germana mai es queixa quan la punxen”
“T'estàs comportant com un bebè”
“Val més que t’acostumis a les injeccions. Te les hauràs de posar cada setmana”
Dificultats entre els pares:
Conflictes de parella:
oCal estar atents a l’ús que un o els dos pares donin a la patologia de l’infant
oSeria un factor que obstaculitzaria el canvi, degut a que existeix un interès en

que el problema existeixi
Pares separats:
oEs necessita el consentiment i la col·laboració dels dos progenitors per que la

teràpia sigui eficaç
oHaurà de quedar molt clar el rol del terapeuta que és el de millorar la salut
mental de l’infant, sense aliar-se amb cap de les parts
oCal ajudar-los a mirar el seu fill i unir esforços per tal que millori
oEn moltes ocasions el malestar de l’infant deriva de la mala relació entre els
pares i els conflictes de lleialtats
 TIPUS D’INTERVENCIÓ AMB ELS PARES

o Pares com a coterapeutes:
 Intervenció centrada en les capacitats = anar cap a la salut = capacitar els pares per
desenvolupar la seva funció “d’agents de la salut” amb l’infant
 Empoderarels pares per que puguin atendre als seus fills i sentir-se capaços de
recolzar-los
 Cal recolzar-los i transmetre’ls comprensió en aspectes en que poden estar
equivocats, reduir l’autoexigència, i oferir una guia per ajudar els seus fills.
 L’infant ha de sentir els seus pares segurs i confiats, a la vegada de sentir-los
tolerants, que els accepten, els protegeixen i que poden posar límits a les seves
expressions destructives.
 La combinació d’afecte i fermesa permet a l’infant entendre les seves emocions i
regular-les
o Pares com a centre del tractament
En ocasions, el tractament recomanat, pot ser una intervenció amb els pares per a que,
a través d’ells, puguin modificar l’estat de la seva filla = agents del canvi. En aquells
casos en que els nens no col·laborin o el problema sigui les dificultats de les habilitats
parentals. Com més petita sigui la nena, més es centrarà la intervenció amb la família
- Conflictes amb els pares
Quan el problema sigui l’entesa entre pares i fills, el paper del terapeuta serà de mediador i
facilitador del canvi per millorar la seva relació. Caldrà tenir una cura especial per tal de no
fer aliança amb cap de les parts. Ambdues parts han de sentir que se les està escoltant i se
les ha entès, que la seva opinió és important i que la responsabilitat del canvi és
compartida. Si el conflicte és molt alt, caldrà prevenir les situacions violentes a la sessió
com a part de l’emmarcament. Establir acords i la tasca d’empatia seran els principals
objectius.

TRASTORN NEGATIVISTA DESAFIANT I DSM-5
A) Quatre símptomes de la següent llista que hagin durat almenys 6 mesos:
Estat ànim irritable (més que els del TDAH, s’enfaden més sovint):
- Reaccions catastròfiques (explosius)
- Avorriment (estic avorrit, res em distreu...)
- Enfados (rebequeries) i ressentiment (rancorosos)
Conductes desafiants:
- Discussions (amb l’autoritat i els iguals, tots)
- Desafiaments (constantment davant l’adult)
- Avorriment dels que el rodegen
- Actitud que fereix
Actitud reivindicativa:
- Reivindicatiu (portar la contrària) almenys 2 cops en els últims 6 mesos (nens que insisteixen
molt)
B) Efecte pertorbador sobre altres persones i sobre l’adaptació social del subjecte
C) No hi ha un trastorn psicòtic, depressiu, maníac o per consum de substàncies
Especificar si lleuger, moderat o greu
El diagnòstic va evolucionant i no s’aplica a un nen de 15 anys. Seria màxim a un preadolescent

i apartir d’aquí TC.
 COM HO DETECTEM?
A nivell clínic diferenciant un TDAH i un Trastorn de Conducta: El segon és més estable en el

temps i no hi ha impulsivitat però poden tenir també problemes atencionals mentre que el
primer te més afectat el lòbul frontal.
Els trastorns de conducta poden passar per TDAH, i avegades no poden seguir les classes
perquè la seva conducta és agressiva i els fan fora de l’aula. El TC són impulsius, el que
diferencia els dos trastorns:
TDAH: es manifesta a tot arreu, no van amb emocions prosocials limitades, tenen poc control
emocional (desregulació emocional). A nivell d’autoestima es troben bastant afectats.
TC: pot anar per ambients, conducutal a classe o a la família. El nen conductual és agressiu,
saltar-se les normes, desafia, és agressiu verbalment, falta a classe. Pot ser un nen fred, poc
empàtic, que distorsiona i si tenen emocions prosocials limitades.
 QUE ENS TROBAREM A LES CONSULTES?

NENS QUE…
 Tenen un “no” com a norma (sempre és No a qualsevol cosa)
 No tenen límit (els costa trobar el límit, insistents, sempre l’última paraula)
 Desafien constantment
 Sempre volen tenir la raó
 Fa una demanda durant hores i no paren fins que aconsegueixen el que volen
 Fan rebequeries
 Es frustren amb facilitat (similar al TDAH)
 A les botigues ho volen comprar tot (no accepten la norma i la frustració si se’ls hi diu
que no i generen un problema pels adults)
 Els càstigs no funcionen (estan crònicament castigats perquè ho fan tot malament, i
alfinal es desmotiven i els hi dona igual, perdent la sensibilitat, han de seer purs i
concrets i que quan s’apliquin no es treguin i no desautoritzar a l’altra adult)
 Tenen dificultats d’aprenentatge (no per un TDAH associat o amb un CI baix,
simplement perquè on volen estudiar.)
 Dificultats per socialitzar-se (no sempre, alguns acaben aïllats perquè no volen seguir
les normes, agressius i d’altres que són sociables i tenen amics)
 Eviten les obligacions (qualsevol cosa que impliqui normes els costa)
 Se’n riuen i critiquen a professors i alumnes i terapeutes, són burlons i no facin cas,
provocant, rient-se, no fan cas, imiten. Per poder reconduir es pot tancar la sessió si és
un adolescent, si es un nen petit canviar de lloc del despatx en la mesura de lo
possible, treure algun joc i canviar d’ambient i després amb l’ambient més relaxat
comentar que li ha passat abans, preguntar sobre els seus interessos o despistar dient
que continuï amb aquest comportament perquè així puc fer altres tasques.
*és important preguntar sobre com es comporten a les extraescolar, molts d’aquests nens no
volen jugar a esports d’equip degut a les seves alteracions conductuals.
Els hi costa
molt assumir
el que fan
malament, i
per això
culpen als
demés del
que està
malament,
en adults es
característic
del TLP.
El TC pot evolucionar amb trastorn antisocial o TLP, o que evolucioni cap a consum de
subtàncies.
 ALGUNES CONSIDERACIONS CLÍNIQUES TC A NIVELL PRÀCTIC
- Individus amb agressivitat interpreten erròniament la intenció dels altres sobretot en

situacions “ambigües” en relació amb els iguals, les interpreten com hostils i amenaçadores i
responen amb agressions que per ells són justificables( . No processen bé els estímuls externs.
- També tenen: poca tolerància a la frustració, irritabilitat, explosions d’ira, desconfiança,

insensibilitat al càstig, cerca de sensacions i imprudència
- Presenten dificultats d’autocontrol emocional i conductual
- Perden la calma, s’enfaden i es molesten amb facilitat
- Discuteixen i desafien a l’autoritat
- Sovint són rancorosos o venjatius
- Alguns d’ells: falta de por (alguns a partir dels 3 anys) no responen als càstigs, falta empatia
i costa detectar les emocions dels demés.
 Per fer un diagnòstic de trastorn de conducta, s’ha d’haver constatat que la freqüència,
intensitat i duració dels símptomes superen el normatiu, i que afecten a la funcionalitat
(social, acadèmica o laboral)
 A diferència del TDAH, no és necessari que les conductes pertorbadores estiguin
presents en varis ambients
 És més freqüent en homes que en dones
 Moltes vegades el diagnòstic de TDAH precedeix al de TND i aquest al TD. El TD és amb
freqüència el pas previ al Trastorn Antisocial de la personalitat, especialment quan s’ha
debutat precoçment (< 10 a)
 Recordar que generalment les faltes de respecte s’inicien:
Mare  Professor  Pare
Els nens associen a la mare com la més dèbil, emocional, claudiqui, plori i el masculí
s’associa a una figura forta, autoritària.
 El pronòstic és pitjor com més allunyat estigui del “normal” el seu comportament
(quant més precoç i menys socialitzat).
CURS CLÍNIC DELS TRASTORNS - CONDUCTA SEGONS ETAPA EVOLUTIVA
En cada etapa de la
vida hi ha conductes
diferents.
És d’evolució crònica,
té evolució variable i
es pot estabilitzar
però que és per
sempre. És interessant explicar a les families el que pot passar si no es va a consulta o no es

tracta.
FACTORS RISC I PROTECTORS

FACTORS RISC:
- Genètics (polimorfismes i predisposició familiar)
- Complicacions perinatals i prenatals (infeccions mare, prematuritat, baix pes al néixer,
dificultats respiratòries)
- “Temperament infantil difícil”: elevada reactivitat emocional, baixa adaptació al canvi
i baixa
autoregulació
- Dèficits funcions executives i planificació, es poden treballar. (l tdah tmb té aquesta
carac.)v
- Dèficits habilitats verbals (baix QI verbal)
- Dèficits cognitius i emocionals
- Delinqüència en la família
- Problemes econòmics greus
- Poca supervisió pares de les pautes educatives, disciplina inconsistent, càstig físic
- Maltractament
- Exposició a violència domèstica
- TDAH
FACTORS PROTECCIÓ:
- Temperament no conflictiu i bones capacitats d’autorregular-se
- Capacitat empàtica adequada
- QI alt i bon rendiment acadèmic
- Bona capacitat relacionar-se amb els iguals
- Bona capacitat de relacionar-se almenys amb un
adult de referència (relacions càlides i de suport adults)
- Existència hàbits treball a l’escola
- Clima escolar basat en responsabilitat i autoexigència
- Fomentar les habilitats i reforçar
 MODELS EXPLICATIUS TC
Model de desenvolupament del trastorn de conducta des de la perspectiva del
PROCESSAMENT DE LA INFORMACIÓ SOCIAL DE DODGE
Nens maltractats, que els han pegat. El nen processa la informació social hipervigilant, alterta,
tot ho relaciona en que és hostil. No han tingut una bona figura parental.
Model D’INTERACCIÓ COERCITIVA DE PATTERSON. Model d’interacció familiar.

Funciona de manera que la família fa una demanda. Pare diu que vingui a sopar, ell diu que no
perquè vol estar jugant i plora. Com que està montant el “pollo” per parar retiren la ordre de
sopar i això implica el reforç negatiu perquè aconsegueix quedar-se jugant per portar-se
malament.
Moltes vegades el TDAH

precedeix al TC.
 COM DETECTAR EL TDAH?
Característiques generals:
– Poques habilitats d’organització
– Dificultats per mantenir l’atenció
– Dificultat per prioritzar les coses importants o el que més interessa
– Poc control dels impulsos
– Poques estratègies per solucionar els conflictes
– Incapacitat per frenar les respostes
– Gran esforç mental per tasques escolars
– Necessitat de gratificació immediata
Hi ha diversos estudis que han demostrat que el TDAH i el trastorn de conducta i la psicopatia
freqüentment co-existeixen (Colledge and Blair, 2001; Lynam 1996…)
 TRASTORNS AFECTIUS I D’ANSIETAT
o Els nens que tenen ansietat i depressió tenen més alt risc de presentar episodis
d’agressivitat.
o En canvi la psicopatia sempre s’ha associat a baixos nivells d’ansietat.
 TEA I TC
§La psicopatia i els trastorns espectre autista tenen problemes associats amb
l’empatia
§ Sdr. Asperger mostra una alteració en la Teoria de la Ment (habilitat per
representar l’estat mental dels altres)
§ La psicopatia mostra una alteració en el processament emocional de les cares
d’enuig i de por expressades pels altres, mentre que són capaços de representar
els estats mentals dels altres
§ Els individus amb TEA o Asperger tenen una dificultat pel processament emocions
a nivell global i no específicament per por o enuig
 TRASTORNS PER ÚS DE SUBSTÀNCIES
Altament comòrbid i principalment a l’adolescència.
Símtpomes d’aleta davant un possible consum:
- Disminució del rendiment escolar. Faltes a l’escola
- Canvi d’amistats
- Transformació en la forma de vestir i de parlar
- Canvis en la conducta a casa:
Es comporta de forma irritable, comparteix poques activitats amb la família…..
-Necessitat insaciable de diners, fins i tot poden robar o vendre objectes de casa
- Canvis en horaris o activitats
- Canvis en el patró del son i de la gana
- Senyals de cremades a la roba, restes de THC a les butxaques…
 ESTRATÈGIES D’INTERVENCIÓ
- Com més aviat actuem, major efectivitat (Kazdin, 2007)

- No hi ha una intervenció única efectiva pel TC, és un trastorn complex
- El tractament ha de ser:
INTERVENCIÓ MULTIDISCIPLINAR (intervenció per diferents equips i en diferents ambients)
INDIVIDUALITZAT
DURACIÓ SUFICIENT PER PODER VEURE CANVIS
QUE TINGUI EN COMPTE INVESTIGACIONS RECENTS
1. INTERVENCIÓ PSICOSOCIAL com tractament de primera línia

• Dirigir-se a cada context específic, sense esperar que l’èxit en una àrea es generalitzi a
les altres
• Desenvolupar destresa del nen i família
• Motivar a la família
• Tractar els trastorns comòrbids
• Promoure aprenentatge social i escolar
• Tractar al nen al seu ambient natural (Moffitt i Scott, 2008)
• Fer programes d’entrenament per nens/adolescents (entrenament amb resolució
conflictes i autoinstruccions) i també de pares
2. FARMACOTERÀPIA (en aquells casos amb alta agressivitat o comorbilitat)
3. TRACTAMENTS QUE HAN MOSTRAT EVIDÈNCIA:
- Teràpia Cognitiu-Conductual individual (educació afectiva, estratègies de maneig de la
ira)
- Entrenament amb habilitats socials i resolució conflictes (treball en grup, exposició
ABVD, basar-se molt en aspectes pràctics, efecte regulador del grup, jocs i històries de
comportaments prosocials…)
- Teràpia multi-sistèmica treballant amb família i grup d’iguals
Com augmentar les conductes positives i disminuir les negatives? PAUTES GENERALS
• Les normes han de ser clares, ben definides i ésser adequades a l’edat del nen
• No demanem coses que el nen no pot fer

• No actuem de forma contradictòria
• Siguem coherents amb les normes
• Quan hi hagi desacords entre els pares, mai discutir davant del nen
• Evitar centrar l’autoritat en un sol dels pares o delegar l’autoritat en l’altre pare
• No desautoritzar-nos ni desvalorar-nos MAI
Per què els nens necessiten límits i normes?

1. Perquè els ajuda entendre i integrar les normes del món on viuen
2. Perquè els ajuda a sentir-se segurs
3. Perquè els ajuda a identificar el que esperem d’ells i a tenir millor auto-concepte
Tractament farmacològic:
- És important reconèixer que els psicofàrmacs no són eficaços pel tractament del TND i
el Trastorn de Conducta
- L’ús del tractament és quan la intervenció psicosocial no ha funcionat i per abordar
situacions
d’agressivitat i violència
- També per tractar trastorns comòrbids com: TDAH, depressió, ansietat, etc…
- S'utilitza ESTIMULANTS (METILFENIDAT) o ATOMOXETINA pel tractament del TDAH
- ISRS si s’associa a estats depressius

- S’utilitzen ATP a dosis baixes: RISPERIDONA (0,5-2 mg/d) per reduir agressivitat
Tractament psicopatia en infantil:

§ Els crítics eviten diagnosticar als joves de psicopatia, probablement degut a que els
psicòpates presumiblement són intractables
§ Els clínics desitgen evitar el fet de que els nens no puguin ser tractats, al contrari,
defenen que l’identificació de la disfunció emocional precoçment pot oferir una
important oportunitat per la prevenció
§ Sabem que els nens amb “alts CU traits” no responen als programes habituals de
maneig de trastorn de conducta, que no responen al càstig
§ S’estan desenvolupant programes pilot específics per tractar específicament les
conductes antisocials i psicopàtiques
 TRACTAMENT URGÈNCIA TC
1. Episodis d’agitació o violència moderat-greu, donat que són molt impulsius: prendre
mesures que protegeixin al pacient i al cuidador
2. Descartar que el pacient hagi consumit tòxics o bé que estigui psicòtic
3. Explorar si el pacient està vivint en medis caòtics o desorganitzats a nivell familiar
4. Si els pares tenen patologia psiquiàtrica s’han de tractar
5. Fer-ho en ambient tranquil, primer intentar contenció verbal i sinó funciona, mesures
de contenció física i farmacològica
CLASSE 24/10/2023 – Marta Argiles
AVALUACIÓ DELS TRASTORNS DE VINCLE I EL TRUAMA EN INFANTS
 EL VINCLE I L’AFERRAMENT
 El vincle és una relació especial que el nen estableix amb un nombre reduït de
persones.
 És un lligam afectiu que es forma entre ell mateix i cada una d'aquestes persones.
 Un llaç que l'impulsa a buscar la proximitat i el contacte amb elles al llarg del temps.
 És un mecanisme innat pel qual la criatura cerca seguretat el qual es fa més notori en
situacions en què aquest es sent amenaçat.
Roser (2011) necessitat que forma part del projecte de desenvolupament d'un nen nounat. Si
aquesta necessitat no és satisfeta, el nen, adolescent, jove o adult patirà el que ell anomena
com aïllament o manca emocional.
Bowlby (1986), model o patró intern que determina l’estil de relació, especialment amb
persones significatives en nens i adults.
Ainsworth& Bell (1970) defensen “L'absència de vincle afectiu es relaciona directament amb la
inseguretat, el retraïment i la inestabilitat emocional.”
 TEORIA DE L’AFERRAMENT, BOWLBY (1969)

L’aferrament és una conducta instintiva, la finalitat de la qual és buscar una figura adulta que
serveixi de cura i protecció, i el seu objectiu és la supervivència
Es caracteritza per l’esforç en mantindré la proximitat amb la figura amb la que s’ha vinculat
S’activa especialment davant situacions d’amenaça
L’ansietat de separació és la resposta davant la pèrdua de la seguretat
 Funcions de l’aferrament
 L’objectiu és disposar d’una figura adulta que pugui satisfer les necessitats de l’infant
 L’aferrament permet la supervivència i el desenvolupament
 Una experiència d’aferrament positiva permet que l’infant tingui una visió positiva de
l’entorn (segur) i de si mateix (capaç)
 El benestar psicològic depèn fonamentalment del sentiment de “sentir-se segur” en
les relacions d’aferrament i aquest fet succeeix en qualsevol cultura
“La qualitat de les relacions primerenques són determinants en el desenvolupament de la

personalitat i de la salut mental”
 La figura de l’aferrament
 L’establiment d’un vincle sa, dependrà de les respostes de la Figurad’Aferramenta les

demandes de l’infant
 Funcions de la Figura d’Aferrament:
o Base de seguretat: és la referència que li permet explorar l’entorn
o Port de refugi: lloc on acostuma a anar en el moment de perill i com a font de
consol.
“La figura d’aferrament exerceix un paper fonamental en el desenvolupament, permet

donar una estructura organitzada a la ment de l’infant”
 Característiques necessàries de la Figura d’Aferrament per aconseguir un vincle sa:

o Incondicional: present independentment de les dificultats existents
o Disponible i disposada: receptiva i accessible en tot moment
o Estable: la seva resposta és predictible i permet confiar en ella
“Un progenitor confiable permet tenir una Base Segura per poder confiar en l’entorn i
en un mateix”
Mary Ainsworth(1989):
La resposta sensible és aquella capacitat del cuidador per percebre les necessitats del bebè,
interpretar-les adequadament i satisfer-les
 Atenció a les senyals de l’infant
 Atribució al significat
 Capacitat de respondre a la necessitat
 Establiment del vincle
 Si rep una resposta sensible i incondicional, el bebè es tranquil·litzarà

 Però si la resposta és absent ( negligent), insegura(ansiosa) o ambivalent, l’infant
sentirà angoixa i desprotecció, el que generarà un estat d’alerta i desconfiança, degut a
que la seguretatno està garantida
 Separació figura d’aferrament
Bolwlby identifica tres fases en la separació de la figura de l’aferrament:

1. Fase de protesta: des de que es pren consciència de la marxa de la figura d’aferrament,
fins una setmana després. L’infant lluita pel retorn de la figura d’aferrament
2. Fase d’ambivalència: l’infant perd l’esperança de recuperar la seva figura d’aferrament,
mostra signes d’ansietat
3. La fase de desaferramento adaptació: l’infant “oblida” a la figura d’aferrament,

estableix nous vincles i s’adapta al seu entorn
 Després d’un període d’insatisfacció, l’infant pot entrar en un estat d’inhibició i

autosuficiència = DESAFERRAMENT
 L’infant nega les seves necessitats d’aferrament per evitar la frustració deguda a la falta
de disponibilitat de la figura d’aferrament
 Aquest fet implica l’evitació de la intimitat i el distanciament dels altres
Si l’infant no aconsegueix establir nous vincles afectius, es generaran conseqüències

negatives a curt i llarg termini
 AINSWORTH: TIPUS D’AFERRAMENT
 La “situació estranya”: Davant una situació on l’infant es queda sense la seva figura
d’aferrament, les seves respostes ens indiquen la confiança d’aquest en la seva figura
d’aferrament
 S’avalua la resposta de l’infant davant l’absència de la mare i quan aquesta torna

LA SITUACIÓ ESTRANYA:
1.-AFERRAMENT SEGUR = Protesta davant la pèrdua de la mare i alegria quan torna
 Durant l’absència, reclama a la mare, però es deixa tranquil·litzar una mica per l’estrany
 Quan torna, l’infant busca el consol de la mare i es sent reconfortat, mica en mica
torna al joc i la conducta exploratòria en un estat emocional positiu
 Mares sensibles, capaces de percebre una àmplia gama d’emocions
2.-AFERRAMENT EVITATIU = no protesten quan la mare marxa i l’eviten quan torna

 Durant la seva absència fan com si no passes res
 Quan torna no busca el contacte físic, tot i que s’apropa a la mare, manté una certa
distància però no recupera la tranquil·litat, vigila la presència de la mare sense
manifestar res vers ella.
 Mares arreplegades emocionalment, no disponibles
3.-AFERRAMENT AMBIVALENT = ansietat i enfado davant la pèrdua de la mare, no exploren

l’entorn, difícils de calmar i rebutgen la figura d’aferrament quan torna, al mateix temps que
reclamen la seva presència
 En l’absència, l’infant plora i no es deixa consolar per l’estrany
 Quan torna, busca el consol de la mare, aferrant-se al seu cos, però no es deixa
consolar per ella
 Mare intermitents, que no responen de manera adaptada a les emocions negatives i
l’infant maximitza l’expressió emocional per augmentar la probabilitat de presència
del cuidador
4.-AFERRAMENT DESORGANTZAT = (Maini Salomon, 1986). Comportaments sense un patró
determinat, contradictori
 Durant l’absència, l’infant té conductes evitatives i ansioses
 Quan torna, no busca el consol de la mare i presenta comportaments contradictoris,
moviments i expressions mal dirigides, incomplertes, interrompudes, moviments
asimètrics, estereotípies, por vers la mare i indicis de desorganització psíquica i
emocional
 Mares que són a la vegada figures d’aferrament i de perill, que provoquen un

sentiment de paràlisis i desorientació
Resultats situació estranya:
Els resultats de la situació estranya segons MARY AINSWORTH (1978)
 PROBLEMES DEL VINCLE
Els infants insegursmostren comportament defensius:
 Ansietat: estat d’alerta davant la desconfiança del mon i de si mateix

 Evitació: actitud defensiva davant la possibilitat d’amenaces
Ambdós, són ineficaços a l’hora de buscar estratègies de recolzament
 TRASTORNS DEL VINCLE

 TIPUS DE TRASTORNS DEL VINCLE DSM5
DSM 5:
-Trastorno de Apego Reactivo
-Trastorno de Relació Social Deshinibida
En el dos l’element fonamental és la negligència en les cures, la inestabilitat del cuidador o

l’absència de la Figura d’Aferrament.
DSM 5 considera que els Trastorns del Vincle, són els derivats de la reacció posttraumàtica
davant una situació de negligència greu en la cura d’un infant
Els trastorns del vincle estan estretament relacionats amb pautes de criança deficitàries /
patològiques, degut a algun dels següents casos:
 Generalment els progenitors, han desatèsde manera continuada les necessitats

emocionals i físiques bàsiques dels infants
 Els infants han patit maltractaments o abusos de qualsevol tipus
 S’han produït molts canvis de cuidador, el que ha provocat que els infants no hagin
pogut establir vincles clars amb cap d’ells.
 Manca d’habilitats de criança afectiva dels progenitors
 Institucionalitzaciódels infants durant períodes llargs i/o crítics
 Trastorns de l’aferrament reactiu
 És un trastorn del vincle on l’infant apareix de manera inhibida, amb dificultats per
iniciar interaccions socials i establir reciprocitat amb aquestes
 Reprimeixen les seves necessitats i desconfien dels vincles afectius
 Han après que les seves necessitats no són satisfetes
 No esperen ser ajudats
 Infants defensats
 Trastorn de la relació social desinhibida
 Trastorn del vincle on l’infant apareix de manera desinhibida, on no estableix

diferència en les relacions
 Busca un vincle estret de manera massiva, amb persones a les que no coneix,
degut a la seva necessitat de protecció i ser estimat.
 AVALUACIÓ DELS TRASTORNS DEL VINCLE
 Anamnesi complerta de l’infant, explorant possibles situacions de separació

(adopcions, hospitalitzacions, negligència, ...)
 Tècniques projectives, com les faules de Düss, aporten informació de la confiança de
l’infant amb la seva Figura d’Aferrament
 Hi ha qüestionaris per avaluar l’estil educatiu dels progenitors i entrevistes
estructurades que permeten conèixer l’estil vincular de l’infant
o Test de les faules de Düss(LouiseDüss1940):

 Edat administració entre els 3 i els 15 anys
 Explora els conflictes dels infants
 10 històries breus, on apareix un heroi que es troba en una situació
determinada i els infants han de completar la història
 Cal considerar tres tipus de respostes:Resposta comú
 Resposta que expressa agressivitat, culpa o angoixa
 Resposta de resistència (no respon), revela un conflicte relacionat amb el
contingut simbòlic les conte
Exemple: Una és el pajarito, explora fixació, independència i posició en la relació edípica. Se

li explica la història i hi ha 4 respostes que haurà de triar una i cadascuna té uns significats
possibles.
o Un altra és l’aniversari de bodes: que explora efectes i reaccions davant a la situació

edípica, mostrant el gels de la unió dels pares, sentiments d’exclusió.
1. Entrevista d’apego infantil o apego del nen.

És una entrevista per infants de 8 a 14 anys, amb possibilitat d’aplicar-la a 6 amb alta
capacitat verbal.
És semiestructurada que avalua els models operatius interns de l’infant basat en la
seva narrativa.
L’EAI es basa en situacions actuals i anàlisi i codificació de dades que fan avaluar vuit
escales:
o Preocupació i ira
o Idealització
o Rebuig
o Aperatura emocional
o Balanç de les referències positives i negatives de la figura d’apego
o Ús d’exemples
o Resolució de conflictes
o Coherència
Per l’avaluació també es tenen en compte els canvis del to de veu, contacte ocular, mostre
d’ansietat, canvis de postura durant l’entrevista, contradiccions entre expressions verbals i
no verbals.
 AVALUACIÓ DELS TRASTORNS DEL VINCLE
o Historias Incompletas. Las historias incompletas (Sánchez Escudero, J. P., et. Al, 2015), o
historias lúdicas (Di Bartolo, I., 2012):
 Adequat per avaluar aferrament en infants de 3 a 9 anys
 Instrument que permet avaluar les representacions mentals dels infants
 Basat en la Tareade Historias de Apego para Niños de Green et al., (Di Bartolo, I., 2012)
o Escala pediàtrica de estrès emocional (PEDS)
Plora sense motiu, conductes de queixes i plors, impaciència, es nega a dormir sol, sembla
preocupat, sembla trist, té malsomnis.
 És un instrument de cribratge per TEPT adreçat als pares.
 Recull informació sobre el propi succés traumàtic i sobre la freqüència de l’aparició de

diferents conductes prototípiques del TEPT
 DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL TV
La importància del diagnòstic diferencial és no associar la simptomatologia a altres diagnòstics.

· En els dos diagnòstics, és fonamental, per diferenciar-los d’altres trastorns, que els
símptomes apareguin després del fet traumàtic.
· La durada tan limitada del trastorn d’estrès agut, el fa fàcilment diferenciable.....
· Trastorns d’adaptació: el succés estressant pot ser de qualsevol gravetat, i si compleix

amb el criteri A del TEPT no ha de complir amb els altres criteris del TEPT.
· Trastorns dissociatius: poden desencadenar-se ( o no) per un fet traumàtic i poden

incloure altres símptomes del TEPT ( o no), però quan es manifesten els criteris del
TEPT complert, s’hauria de considerar el TEPT subtipus “amb símptomes dissociatius”
· Trastorns de la personalitat: en aquests, les dificultats interpersonals són

independents de l’exposició a un trauma, de forma que si hi ha hagut l’exposició a un
esdeveniment traumàtic, les dificultats ja devien existir prèviament
 TRACTAMENT EN ELS TRASTORNS DEL VINCLE
La intervenció fonamental és centra en reparar la relació amb la figura d’aferrament, si és

possible, o de buscar la figura substituita capaç de satisfer les necessitats de l’infant de
manera segura, estable i incondicional.
La intervenció amb l’infant es basarà en l’elaboració de l’experiència traumàtica, treball en

les emocions i la adaptació a la nova situació.
En ocasions, serà necessari tractar problemes derivats dels TV, com problemes de
conducta, autoagressions, terrors nocturns.
 ANSIETAT DE SEPARACIÓ
És una reacció normal quan el bebè percep que la figura d¡aferrament no està present, es
sent desprotegit del suport necessari per afrontar una situació desconeguda.
El “normal” és que estigui present del 8 als 18 mesos que és un valor adaptatiu.
Senten por a la separació de la llar o a les figures d’aferrament i apareix ansietat en les
eparacions de la vida quotidiana, com ara anar a l’escolar o dormir, anticipar les
separacions com viatges, genera por a que li passi alguna cosa a la figura d’aferrament, com
una malaltia.
 Aquest fet fa que es vegi afectada la vida diària i el TAS es deriva d’una por
evolutiva, normal i adaptativa.
 Es considera patològica quan ja hi ha una edat en la que l’infant presenta
autonomia (3 anys). La figura d’aferrament està present però el vincle no és segur
(el DSM-5 ho classifica dins dels trastorns d’ansietat). Pot aparèixer en malsons,
queixes somàtiques, desplaçar-se que es visquin com amenaça per a la família
(lladres), rabietes i pors anticipatòries de separacions.
 La por a la separació pot generar una dependència excessiva i reaccions agressives
en la separació.
 Cal utilitzar diferents fonts d’informació: pares, escola i infant.
 L’observació de la separació a la consulta serà el primer indici

 Existeixen instruments d’avaluació específics.
L’avaluació ha d’incloure una revisió de símptomes d’ansietat primerencs, la seva evolució

al llarg del temps, la seva possible associació amb les principals transicions vitals o
situacions generadores d’estrès.
 Causes del tas
 Experiències traumàtiques de separació: divorci, hospitalitzacions, migracions, ...
 Reforçar conductes dependents per part dels progenitors: famílies sobre protectores,
transmeten la sensació d’un mon perillós
 Aferrament insegur: interacció entre el temperament de l’infant i la resposta de la

Figura d’Aferrament
 Avaluació del tas
 Cal utilitzar diferents fonts d’informació: pares, escola i infant

 L’observació de la separació a la consulta serà el primer indici
 Existeixen instruments d’avaluació específics
 L'avaluació ha d’incloure una revisió de símptomes d’ansietat primerencs, la seva
evolució al llarg del temps, la seva possible associació amb les principals transicions
vitals o situacions generadores d'estrès.
L’observació pot ser de gran ajuda pel clínic, ja que permet veure en temps real les
reaccions d’ansietat, i és quelcom que resulta relativament fàcil d’aconseguir,
simplement demanant que el pacient es separi , per entrar a la consulta, de les
figures d’aferrament, per les que ha vingut acompanyat.
 Un dels símptomes més característics en menors amb aquesta simptomatologia, és
rebutjar anar a l’escola o institut. És fonamental, amb aquests casos, que s'avaluï la
possibilitat d’estar patint una situació d’assetjament escolar (bullying), així com
valorar si els símptomes s’expliquen millor per una fòbia escolar específica que per
una trastorn d’ansietat per separació.
 Inventario de Ansiedad Escolar Breve (García-Fernández et al., 2014)
 Diagnòstic diferencial
 A diferencia d’altres trastorns d’ansietat como el trastorn d’ansietat generalitzada,

les fòbies específiques o la fòbia social, en el trastorn d’ansietat per separació
l’ansietat es refereix predominantment a la separació de les figures d’aferrament.
 L’evitació que apareix també a les fòbies (anar a l’escola o a l’institut, a
activitats, ...), en el cas del trastorn d’ansietat de separació es relaciona amb la
preocupació per ser incapaç d’afrontar les situacions sense les figures
d’aferrament, o be per por a que els passi alguna cosa durant la separació.
 Aquest fet permet distingir aquests infants dels que eviten anar a l’escola o fer pila
en relació a trastorns de conducta o bullying.
 Tractament del TAS
Elements de teràpia cognitiu conductual:
Psicoeducació: pares i fills han d’entendre el trastorn i el tractament ( adaptat al nivell de

l’infant)
Exposició: separació progressiva i reforçada, es pot dur a terme amb un objecte

transicional
Autoinstruccions de competència (en infants) i reestructuració cognitiva(amb adolescents)
Relaxació pel maneig de l’ansietat

 La col·laboració dels pares serà fonamental per dotar de la sensació de seguretat

en el vincle i al món
 Hauran de poder tolerar l’angoixa de l’infant davant la separació i a l’hora seguir
sent la font de recolzament
 Alguns tractaments es centren en ajudar els pares a crear una relació més segura
amb l’infant
 REACCIONS AL TRAUMA
 Els infants poden patir moltes situacions traumàtiques, que suposen un impactea les
seves vides i modifica la manera d’entendre el mon i el sentiment de seguretat
 El trauma és especialment nociu quan és provocat per una persona afectivament

vinculada a l’infant
 El trauma pot ser per acció( ex: abús sexual) o per omissió(ex: abandonament
emocional)
Trastorn per estrès agut i trastorn per estrès post traumàtic:
o Alt impacte emocional davant del fet

o Reexeperimentació de l’experiència traumàtica
o Escassetat de recursos cognitius i personals per integrar-lo i afrontar-lo
o Manquen paraules per nombrar el que passa
o Estat d’hiperalerta i desconfiança (absència de seguretat)
o Sentiments de vulnerabilitat i desprotecció
o Sentiments confosos i episodis dissociatius
o El trauma no sempre dona lloc a un TEPT, perquè hi ha gent que té recursos i eines.
o Les reaccions són diverses i s’associa a estats depressius, TC, problemes del son i
elevada desregulació emocional (autolesions)
o La dissociació apareix com mecanisme de defensa davant la indefensió i dificultat per
assimilar el trauma
o En infants, sovint presenten un estat de bloqueig emocional
 Tractament del trauma

o El primer objectiu ha de ser restaurar el sentiment de seguretat, s’ha de remodelar
perquè hi ha hagut un trencament i s’ha de saber tornar a controlar
o Prioritzar la relació terapèutica de confiança perquè es senti còmode i contingut
o Treball narratiu (joc, dibuixos) cal ajuda a que entengui el seu paper davant la situació i
la seva manera d’actuar com adaptativa.
o L’abordartge de records traumàtics ha de ser amb molta cura, el relat ha de provenir de
l’infant i mal forçar-lo a parlar
o Tampoc s’ha d’evitar el tema per la incomoditat que genera.
o Es treballarà que es puguin establir límits del seu respecte personal i protegir-se
o Dotar d’estratègies de regulació emocional, i afavorir un entorn de recolzament i de
contenció
o Es valorarà la “finestra de la tolerància” de l’infant a l’hora de parlar del que ha passat
o Els contes, els jocs i escenificacions poden ajudar a entendre els fets traumàtics amb la
distància necessària per no ser retraumatitzant
o Tècnica “lloc segur”
Tècnica de visualització que ajuda l’infant a aconseguir un estat de calma i autoregulació.

 Consisteix en recrear mentalment la imatge d’un lloc que ens transmeti una sensació
personal de calma i seguretat. El lloc pot ser real o imaginari
 Un cop recreat, es busca extreure amb tot luxe de detalls la informació sobre el lloc:
auditiva, sensorial, somàtica, visual, emocional, .... Que ajudaran a teletrasportaral lloc
de manera més efectiva quan sigui necessari
 Objectiu:
Oferir a la persona una eina d’autoregulació emocional que pugui aplicar tant a la consulta com
fora d’ella
Buscar que en un moment estressant es pugui canviar el focus d’atenció a una imatge positiva
(el lloc segur)
El canvi de focus d’atenció ajuda a disminuir l’activació corporal i psicològica, promovent que es
restableixi novament l’equilibri
Passos:
PAS 1:Identificar una lloc (real o imaginari) que transmeti seguretati calma. Si és un lloc que es
pot contaminar d’imatges pertorbadores queda descartat (ex: habitació on discutien els pares)
PAS 2:amb els ulls tancats, porta al teu cap la imatge del lloc segur, i tracta de connectar amb
ella a través dels 5 sentits
Pregunta’t: olors, sons, colors, textures, sensacions que nota el cos, ...
PAS 3: cal posar el focus en com es sent a nivell psicològic i físic.

Si són agradables,
PAS 4:Busca una paraulaque resumeixi el millor possible l’emocióque transmet la imatge
Per ex: tranquil·litat? Pau? Serenitat? = etiquetar experiència agradable
PAS 5:amb els ulls tancats, porta la imatge a la ment amb tot luxe de detalls, connecta amb les
emocions agradables i evoca la paraula que has triat
Quan sentis comoditat cal anar obrint els ulls poc a poc
PAS 6: cal repetir el pas 5 unes 5 vegades durant un minut

Objectiu, enfortir l’associació entre la paraula i el lloc segur
PAS 7:en moments de desregulació (tensió, ansietat, pertorbació, ...) cal pensar amb la paraula
i evocar la imatge, amb tots els detalls possibles.
Connectar amb les emocions agradables que evoca l’experiència
Objectiu: no reprimir emocions negatives, sinó desenvolupar eines per gestionar-les de manera
funcional
PAS 8: cal practicar.Buscar un moment al dia per practicar el “lloc segur”

Inici: moments de benestar
Objectiu: enfortir les connexions entre la imatge i les emocions de seguretat. Cal ser constant
CAS CLÍNIC 1:
En Noam va explicar:
“Per què la pròxima vegada que la gent s’hagi de salvar no
hi hagi perill”
Què va poder portar a que Noam reacciones d’aquesta
manera?
 El nen de 5 anys, testimoni d’un caos i d’un desastre indescriptible només 24h abans
de fer aquell dibuix, va utilitzar la seva imaginació per processar el que havia vist i
seguir endavant amb la seva vida
 Era afortunat, no hi havia hagut morts i era capaç d’entendre que la tragèdia havia
arribat a la seva fi.
 Durant els desastres, els infants solen seguir la pista dels pares. Si els seus cuidadors
es mostren tranquils i estan atents a les seves necessitats, solen sobreviure a terribles
incidents sense patir cicatrius psicològiques greus
El nen dibuixa un llit elàstic que no havia vist a la situació que representa la seguretat, la
solució, com ell diu: “Perquè la pròxima vegada que la gent s’hagi de salvar no hi hagi aquest
perill.”
Aquesta solució o reacció s’associa a la manera de voler solucionar una problemàtica.
Durant els desastres els infants solen seguir la pista dels pares. Si els cuidadors es mostren
tranquils i estan atents a les seves necessitats solen sobreviure a terribles incidents sense patir
cicatrius psicològiques greus.
CAS CLÍNIC 2:
MOTIU DE CONSULTA 2022:

Menor de 11 anys derivat a CSMIJ de de l’EAP per haver deixat de menjar, i patir una pèrdua de
pes de 10 kg els darrers 3 mesos
Paral·lelament demanen consulta a nivell privat davant demora intervenció
SIMPTOMATOLOGIA ACTUAL:
 Des de fa un any pateix una situació de rebuig a l’escola
 Un infant relacionat familiarment amb l’equip docent es posa amb el seu físic i la seva
família
 Des de l’escola es minimitza el cas
 El pare en un acte de desesperació s’interposa entre l’infant i els seus companys
PSICOBIOGRAFIA:
 Embaràs i part normals.
 Normopès al naixement.
 No alteracions perinatals.
 No alteracions en el desenvolupament psicomotriu ni del llenguatge.
 No enuresi ni encopresi.
 No trastorns son.
 Alimentació molt selectiva
ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA:
 Trastorn de la conducta alimentaria greu
 Necessitat d’intervenció hospitalària

 S’orienta a la família
Durant la realització de l’estudi

mostra:
 Tendència a un estat
d’ànim pessimista i amb
tendència al desànim
 Alt grau de patiment, sentiment de soledat
 Desig agradar i aparentar normalitat
EVOLUCIÓ 2022:
Inici 1er d’ESO amb expectatives de canvi
Es repeteixen situacions d’assetjament. Videos,
trucades, actituds menyspreu
Família amb dificultats per gestionar: trucades pares, alta demanda INS, se senten poc
acompanyats
Autolesions, missatges a l’espill del bany desqualificant-se i expressant sentiment
malestar
Relacions fusionals
Pujada de pes, afartaments, ....
EVOLUCIÓ 2023:
Ingrés HD per tractament intensiu
Dificultats contactar amb el propi con
Augmenten les autolesions
Continua l’assetjament escolar: trucades a l’estiu, denúncia, cartes, ...
Família molt desorientada, de vegades minimitza, necessitat de relacions socials que
gestiona de manera inadequada
Relacions fussionals que perjudiquen l’evolució
Mare amb tendència a externalitzar
Quina informació rellevant fa falta del cas?: Vincles a casa i a l’escola, persona amb normopés,
obesitat, relació amb els iguals, hàbits que han desaparegut o han augmentat, estímul
desencadenant o canvi, dinàmiques familiars, si mengen junts o no, distorsió d’imatge corporal.
Context i vincles familiars. Rendiment acadèmic. Extraescolars. Si ha anat a altres psicòlegs.
Quines proves psicomètriques realitzaríeu?: BDI. Es valora passar una escala d’intel·ligència
WISC-V amb bons resultats, però la memòria de treball es baixa respecte la seva mitja. ÉS bona
opció passar el PRLOEC (valora la lectura) perquè si una persona codifica bé el B2 (Test
d’atenció). STAIC (ansietat tret-estat). EHS (Escala d’habilitats socials), no bones puntuacions.
AVE (acoso y violència escolar), puntuació elevada.
No es passa un del TCA perquè l’ansietat i violència és la problemàtica de la causa del problema
amb el menjar.
Hipòtesi diagnosticades: Depressió, assetjament escolar. De vagades no es pot fer un

diagnòstic.
A nivell emocional: L’assetjament escolar l’està condicionant. Baixes habilitats socials i vincles
socials deteriorats. Greu patiment important. Possibles autolesions com a recurs per fer front el
conflicte o angoixa. Dificultats en la dinàmica familiar per acompanyar al menor.
Orientació diagnòstica: TCA greu, necessitat d’intervenció hospitalària i s’orienta a la família.
Durant la realització de l’estudi mostra: Tendència a un estat d’ànim pessimista i al desànim. Alt
grau de patiment i sentiment de soledat. Desig d’agradar i aparentar normalitat.
Estratègia terapèutica plantejada: Coordinació amb l’escola, pediatria, medicació com a

protector, derivació psiquiatria. Psicoeducació a la família, acompanyament, teràpia amb el
menor.
Professionals involucrats: Terapeuta ocupacional (treballar àrees de connexió), Psicòlegs,

Professors, Educadors socials.
CAIXA DELS SENTITS – “LLOC SEGUR”
Vista: fotografia
Oída: Auriculars
Olfacte: espelma
Gust: té de fruits vermells
Tacte: camiseta del pol
TEMA 5: TRASTORNS D’ANSIETAT
 LA POR I ELS INFANTS

 La por és una emoció universal que permet la supervivència, per tant és protectora.
 Poden ser innates i instintives o apreses.

 Existeixen pors evolutives, que són un component del desenvolupament normal de
l’infant.
 Les pors evolutives són transitòries i no interfereixen en el funcionament diari
 Les pors evolutives són esperables que es manifesten en un determinat rang d’edat i
que es superin sense dificultats de maduració.
 PORS EVOLUTIVES
Són esperables
La diferència entre la por i el pànic és que el pànic és extrem i seria una por extrema que no
permet pensar ni cuidar.
 FÒBIA
 La fòbia és la presència d’una por intensa a un estímul concret, en que la persona
respon amb alts nivells de malestar o evitar la situació.
 Aquest temor afecta el funcionament de l’infant, sense permetre dur a terme les seves
activitats habituals i aconseguir els seus objectius. Conductes evitatives.
 FÒBIA A DIFERÈNCIA DE LA POR
Reacció desproporcionada davant el perill de la situació.
És irracional, resistent a les explicacions i raonaments
Difícil de controlar
Les situacions temudes s’eviten
No són transitòries i normalment no desapareixen de manera espontània
Interfereixen en la vida de l’infant.
La clau està en la interferència en el funcionament diària i el nivell d’intensitat en el patiment

de l’infant.
 POR I ANSIETAT
 La por i la fòbia són reaccions que es presenten davant un estímul real i present
 L’ansietat és una reacció que es produeix sense amenaça externa evident
 És més difusa, menys específica i sense causa aparent: la persona ho relaciona amb un
motiu concret.
 Sol ser anticipatòria del perill que no pot ser real.
 ANSIETAT I PREOCUPACIÓ
 La reacció d’ansietat es caracteritza principalment pel component fisiològic.
 El component cognitiu apareix després, com una interpretació de la reacció física.
 En el cas de la preocupació, el component central és el cognitiu, i darrera d’ell es poden
expressar reaccions fisiològiques.
 FÒBIES ESPECÍFIQUES
Por persistent davant objectes o situacions concreta, que generen interferència en el

funcionament.
Són irracionals? No ho viuen com irracionals però si que ho són.
 Elevat malestar davant la presència de l’estímul fòbic

 Evitació de la situació fòbica
 En infants, la fòbia es pot manifestar plorant, amb rabietes o paralitzant
 Algunes fòbies habituals són:
· Foscor, dormir sol, animals, metges...
 Avaluació i diagnòstic de les fòbies específiques
Cal recollir informació sobre:
o Les onductes d’evitació i escapament, que poden ser manifestes o subtils

o Les respostes fisiològiques en forma d’atacs de pànics, sudoració...
o La interferència de la fòrbia amb la vida de l’infant
o El tipus d’estímul fòbic. El DSM-V ens demana que s’especifiqui el tipus de fòbia:
animal, entorn antural, sang, injecció, ferida, situacional...
Altra informació d’interès:
o Els pensaments: expectatives, prediccions associades a la fòbia

o Comportaments de la família davant la situació en resposta a la fòbia
o L’ansietat davant les sensacions de por
S’han adaptat i construir proves específiques per a població infantil:
o Inventari de por a la foscor (Mèndez, Orgiles i Espada, 2003): autoinforme per nens i
adolescents destinat a avaluar la por a la foscor
o Prova d’aproximació conductual (Mèndez, 1996): similar a l’anterior, inclou una sèrie
de tasques en les que el nen ha de pertànyer sol i a la foscor en una habitació durant
un determinat temps.
o Test d’evitació conductual (Steketee, Chambless, Tran, et al., 1996): pretén l’avaluació
directa de la conducta motora, ja que el nen s’ha d’exposar davant l’estímul fòbic
medint així la intensitat de la por i de l’evitació.
 Fòbies específiques
 És un dels principals T.A. En infants

 A l’adolescència, la més freqüent és la fòbia social

 Una de les més freqüents és la Fòbia escolar: por intensa i rebuig que es presenten
abans d’anar a l’escola, por a situacions relacionades amb l’àmbit escolar. Per ex:
professors, companys, rendiment acadèmic, ...
o Respostes: Poden tenir rabietes, dificultats per dormir, somatitzacions, actitud
negativista i reaccions de por com plors i tremolar a l’hora d’anar a l’escola
o És important fer un diagnòstic diferencial TAS / Bullyng
Inventario de Ansiedad Escolar Breve (García-Fernández et al., 2014): medida de autoinforme

que evalúa la frecuencia con la que los estudiantes experimentan ansiedad ante distintas
situaciones escolares, así como el tipo de respuesta de ansiedad (cognitiva, psicofisiológica y
conductual, permitiendo obtener índices para cada una) ante dichas situaciones. Incluye las
dimensiones de ansiedad sobre agresividad, ansiedad sobre la evaluación social y ansiedad
sobre el fracaso escolar
 Avaluació i diagnòstic de les fòbies específiques
S’han adaptat i construitproves específiques per a població infantil:

Inventario de miedo a la oscuridad (Méndez, Orgilesy Espada, 2003): autoinforme para niños y
adolescentes destinado a evaluar el miedo a la oscuridad
Prueba de aproximación conductual (Méndez, 1996): similar al anterior, incluye una serie de
tareas en las que el niño ha de permanecer solo y a oscuras en una habitación durante un
determinado tiempo.
Test de evitación conductual (Steketee, Chambless, Tran, Wordeny Gillis, 1996): pretende la
evaluación directa de la conducta motora, ya que el niño tiene que exponerse ante el estímulo
fóbico, midiendo así la intensidad del miedo y de la evitación
Diagnòstic diferencial:
· Nombre d’estímuls/situacions que fan por i el motiu de la por
· En el cas de fòbia específica és una única situació/estímul que es tem, generalment per que
l’infant creu que pot ocasionar-li un mal directe
· Es pot confondre la fòbia específica amb:
· Agorafòbia: si la persona tem dues o més situacions, el diagnòstic d’agorafòbia serà

més adequat. A més a més la situació no es tem en si mateixa en aquest cas, sinó per la
possibilitat de tenir una crisis de pànic d’on no es podria escapar o demanar ajuda.
· Trastorn d’ansietat social: les situacions són temudes per por a l’avaluació social
negativa
· Trastorn d’ansietat per separació: la situació no es tem en si mateixa tot i que s’evita, sinó
que la por prové de la separació de la figura d’aferrament
· Trastorn de pànic: (si els atacs de pànic només es produeixen en resposta a l’objecte
o la situació concreta temuda, el diagnòstic serà de fòbia específica); si són inesperats,
es podrà establir el diagnòstic de TP
· Trastorns relacionats amb traumes: (pot compartir l’esdeveniment traumàtic

inicialment i l’evitació, amb aquests trastorns cal que hi hagi altres símptomes propis
dels trastorns per estres)
· Trastorns d’alimentació: evitació i por vers aliments/ingesta
TEMA 8: CLAUS D’INTERVENCIÓ AMB MENORS QUE PRESENTEN TRASTORNS DE CONDUCTA
o La “conducta problemàtica o les alteracions de conducta” persisteixen en el temps

perquè és eficaç pel nen per obtenir beneficis secundaris: immediats o a un plac curt-
mitjà.
o La finalitat d’aquesta alteració de conducta pot tenir quatre finalitats: busqueta
’atenció, escapar-se d’una tasca, busqueda d’un bé material o activitat reforçant i
descàrrega emocional o física.
Si pare/persona cuidadora, fa una “cessió” davant de la conducta problemàtica,
aquesta es reforça i s’agreuja.
o A més aquests menors tenen un desajustament perceptiu, es veuen a ells mateixos

“injustament perseguits” i reaccionen contra l’ambient, interpreten l’ambient com a
hostil i reaccionen amb agressivitat: “atacant”, com són rebutjats, confirmen les
expectatives de l’entorn, assumint que la resta “els exclouen”.
o És molt important observar els comportaments del nen i tractar d’incentivar que siguin
positius i cridar l’atenció sobre les conductes que mereixin una correcció educativa
o Però els pares/cuidadors també han d’intentar desenvolupar habilitats per treballar
aspectes emocionals que hi ha radera d’aquestes conductes alterades o agressives
o La regulació de les emocions és un fonamental en el desenvolupament del nen, però
els nens que estan institucionalitzats de vegades han sofert mal tractaments i poden
presentar moltes dificultats per manejar les emocions
o Un dels aspectes importants és que el nen estableixi vincle afectiu amb
progenitor/cuidador de referència, un enfoc centrat en el recolzament (aliança entre
nen i adult): “aliança positiva i reparadora”. Això li aporta al nen un vincle segur i
reparador
- Que els nens estableixin rutines, els hi aporta seguretat i pertinença

- Es realitzin activitats satisfactòries i es promogui la gratificació davant de conductes
positives (ex/felicitar-los per la realització de petites responsabilitats)
- Centrar-se en conductes positives i reforçar-les (s’ha d’utilitzar els períodes de “calma”
per implicar subjecte en programes de millora conductual)
- S’ha de treballar des d’una perspectiva preventiva: optimitzar la comunicació amb els
nens, anticipant estímuls que poden ser desencadenants de les alteracions de
conducta
- El nen ha de conèixer quin són els seus límits (entorn afectiu ha de complimentar-se
amb un altre de normatiu, comprensible, flexible i raonat) i que no es permetrà que es
faci mal a ell mateix o als altres
- Però els professionals també han d’estar preparats per intervenir en situacions de crisis
(“protocol de crisis”), si cal contenció física
 EL MODEL D’INTERVENCIÓ A CSMIJ
 COM ES TREBALLA A LA UNITAT DE CONDUCTA DE CSMIJ?
o PRIMERA ENTREVISTA
o PASSACIÓ DE TESTS
o SESSIONS INDIVIDUALS
o SESSIONS FAMILIARS
o CONTROL FARMACOLÒGIC
o SESSIONS DE GRUPS PER PARES
o SESSIONS DE GRUPS PER NENS
o ANÀLISI DE TÒXICS PER ADOLESCENTS (A PARTIR DE 12 ANYS)
o COORDINACIONS AMB EAP, S.S, JUSTICIA, ETC….
 BATERIA DE PROVES
 TRACTAMENT DEL CSMIJ
 GRUP DE PARES DE TC
Què és?:
Un espai d’aprenentatge on l’ intercanvi d’ experiències i la reflexió col·lectiva es
converteixen l’estratègia que permet millorar els recursos educatius de pares i mares
Objectiu:
Es pretén que aquestes siguin un mitjà per donar als pares i a les mares, més recursos
d’acció davant de diferents factors que incideixen en l’educació durant la infància i
l’adolescència
Criteris d’inclusió:
- Pares dels nens que realitzen T. grupal
- Pares d’adolescents amb trastorns de conducta
- És necessària la implicació dels pares en les sessions individuals per la inclusió al grup
** Necessària la coordinació amb EAP i S. Socials mentre es realitza el grup
Característiques:
- 10 sessions de 60 min bimensuals
- grup tancat, interactiu i participatiu
- grup no homogeni de sexes
 GRUP DE NENS DE TC
Criteris d’inclusió/selecció:
- No es poden incloure al grup nens/es que vagin a la mateixa escola o
poble.
- Diagnòstic: trastorn negativista, trastorn de conducta
- Es realitzen dos grups d’edats de 7-8 anys i un grup de 9 -10 anys
¿Com serà?
Serà un grup mixt, tancat, participatiu i interactiu. Amb una continuïtat de 11
sessions i una duració de 60 minuts. Amb un nombre de nens/es de 4 a 5. 2
terapeutes.
Objectiu:
Poder desenvolupar tècniques de socialització, treballant les habilitats
socials, l’autoestima, la expressió i el maneig dels sentiments i emocions, etc.
 RESULTATS: ACTIVIDAD ASISTENCIAL REALIZADA EN LA UNIDAD DE CONDUTA CSMIJ

2022
§ Se han atendido 313 menores con diagnóstico de TC
§ Predominio sexo masculino
§ Tratamiento realizado:
§ Intervención individual, familiar y grupal a partir de una intervención psicosocial, terapia
cognitivo-conductual, entrenamiento en habilidades sociales y resolución de conflictes
 ACTIVIDAD ASISTENCIAL INTERVENCIÓN COMUNITARIA

AULAS INTEGRALES DE SOPORTE (AIS)
- Atención a alumnos con problemas de

salud mental asociados a trastorno
grave de la conducta
- Espacio educativo-terapéutico (2 años
máximo)
- 2 AIS província de Lleida

AIS Lleida-CEE Esperança curso 2022-2023
- 7 alumnos Primaria
- 12 alumnos Secundaria
- AIS Tárrega-Escola Ondara curso 2022-2023
- 1 alumno 6º Primaria
- 5 alumnos Secundaria
ATENCIÓN 25 MENORES
 PAICSAMAEC
 ACTIVIDAD ASISTENCIAL INTERVENCIÓN COMUNITARIA

EQUIPO GUIA
Generalitat GOV/138/2018 20 de novembre de 2018  Programa de abordaje integral a los
casos de elevada complejidad
- 10 equipos Guia como proyecto piloto en toda Catalunya.
- Inicio Noviembre de 2021.
- Región Lleida y Alt Pirineu y Aran
- Equipo Multidisciplinar: Psiquiatra, Psicólogo, Educador Social, Trabajador Social, Enfermería y
personal administratiu
Objetivo del programa: En coordinación con el “Pla integral d’atenció a les persones amb
trastorns mentals i addiccions i el Pla Director de Salut Mental i Addiccions”, es conseguir una
atención más eficaz de todos los agentes implicados en el ámbito de la salud mental en los
casos de elevada complejidad clínica, judicial, educativa, ética y social, en términos de
prevención, asistencia, bienestar, rehabilitación e integración a la sociedad de les persones con
este tipo de trastorno y a sus familias
Programa de coordinación interdepartamental (CTO y CET)
Basado en el modelo asertivo comunitario (a partir de experiencias de éxito: Reino Unido,

Canadá, Australia, EEUU)
 ACTIVIDAD ASISTENCIAL INTERVENCIÓN COMUNITARIA DESDE INICIO

PROGRAMA: EQUIPO GUIA
 TEA
. Cas clínic TEA

. Evolució i concepte autisme
. DSM-5 i TEA
. Procés diagnòstic TEA
. Tractament
https://autismwales.org/en/communityservices/
i-work-with-children-in-healthsocial-
care/la-fiesta-de-cumpleanos/
Deficiències:
o Socialització i comunicació verbal: sobretot en relació a les emocions i sentiments dels
demés.
o Imaginació
o Gestos i comunicació no verbal
Ex.CAS CLÍNIC
- El Carles és un noi de 13 anys, amb família originaria del Perú, que es deriva a psiquiatria
infantil per petició materna per a seguiment clínic
-Té 2 germans de 25 i 20 anys
-Quan en Carles tenia 3 anys, els pares es separen i el pacient marxa amb la seva mare i la
seva germana a viure al Perú
- Retornen a Lleida en Carles i la mare fa 5 mesos i la germana es queda estudiant a Perú
- El Carles està diagnosticat a Lima de TDAH i retard maduratiu neurològic d’uns 2 anys.
- Està prenent tractament amb Rubifen® (Metilfenidat) des dels 5 anys
- 8-9 anys inicia quadres d’irritabilitat i episodis de molta agressivitat tant verbal com física,
molt explosiu- El Carles està diagnosticat a Lima de TDAH i retard maduratiu neurològic d’uns 2
anys.
- Està prenent tractament amb Rubifen® (Metilfenidat) des dels 5 anys
- 8-9 anys inicia quadres d’irritabilitat i episodis de molta agressivitat tant verbal com física,
molt explosiu
- També està diagnosticat d’epilepsia de “petit mal” amb absències

- Tractament farmacològic: Rubifen ® 10 mg/d, Carbamacepina 200 mg/d
- Està realitzant 1er ESO, ha repetit un curs.
-A Lima, anava a un col·legi especial per nens TDAH
- La mare explica que des de que ha arribat del Perú, es troba trist i a l’escola ha tingut
molts problemes perquè se’n reien molt d’ell
PSICOBIOGRAFIA:
-Embaràs i part normals
-Desenvolupament “normal “ tot i que la mare explica que de petit “baveja molt”, que
no el podien deixar sol ni un moment i que es perdia amb molta facilitat (“anava
darrera de la papallona sense girar-se enrere”)
ANTECEDENTS FAMILIARS: Es refereix germà gran de 25 a amb dto probable de Sdr.

Asperger, orientat com trastorn esquizoide
EXPLORACIÓ PSICOPATOLÒGICA:
-Nen molt inhibit i amb un pensament molt lent
-Sense alteracions en el desenvolupament del llenguatge, però amb dificultats notables de
comprensió, no capta els dobles sentits
- Llenguatge peculiar, inhibit, però quan parla de centres d'interès logorreic (videojocs i guerra
de les galàxies)
- Rigidesa cognitiva
- Poca expressivitat
- Desconnexió del medi
- Relata dificultats d’adaptació, dificultats per l’idioma i dificultats de la relació amb companys.
Ansietat relacionada amb aspectes relacionals
- Explica que porta un pal a la motxilla que és “l’espassa de Star Wars”
Durant el seguiment del pacient s’objectiva:

Dificultats en l' identificació d’emocions dels personatges al reconstruir una història i en Carles
pregunta: “y tu que sentirias?”
Poca tolerància als sorolls inesperats: s’asusta quan sona el telèfon
Parla molt de la PSP i de jocs que té a l’ordenador, és la seva fixació
La seva germana ve a viure a Lleida, està content, però verbalitza que haurà de canviar
l’ordenador de l’habitació i passar a la del seu germà i això li crea un conflicte
No li agrada parlar del companyerisme i l’amistat. S’enfada amb els companys pq li diuen que
es un “Asperger” Mare implicada i juntament amb altres familiars impulsen la Fundació
d’Asperger a Lleida. El primer cop que el pacient hi va anar va dir “per fi he trobat nens com jo”.
A L’ESCOLA...
- Els professors i psicòlegs escolars expliquen que és molt rígid, que qualsevol situació
viscuda fora del seu esquema és com una agressió i fuig, a l’hora de l’esbarjo es queda
sol i no vol sortir al pati i que té moltes pors de relacionar-se amb els altres
- En Carles, explica que s'avorreix molt a l’escola i que es queda mirant un punt fixe
durant tot el matí.
Deixa passar el temps per no cridar tant l’atenció i no li demanen deures.
A NIVELL FARMACOLÒGIC...
 Es valorat per Neurologia i es retira Carbamazepina

 S’inicia tto amb Reboxetina i es redueix tractament amb Metilfenidat
- Empitjora inquietud
- El pacient parla sol per casa, es descarta clínica delirant i psicòtica  Es planteja
ingrés a Hospital de Dia
INGRÉS A HOSPITAL DE DIA
 S’objectiven dificultats interacció social

 Conductes repetitives: jocs d’ordenador
 Sensibilitat tàctil: rebutja que el toquin, no soporta que li tallin el cabell (“quedan
pelitos puntiagudos y me pinchan”)
 Li costa tolerar les bromes
 No surt al pati “es demasiado pequeño y me estresa”
 Durant l’ingrés a Hospital de Dia milloren les dificultats de relació interpersonals i fins i
 tot li explica al Psicòleg que li agrada una noia de l’hospital, però que es fica molt
nerviós al parlar amb ella
 Es comença a interessar per les noies i es llegeix un llibre de “com seduir”
 A nivell farmacològic s’inicia tractament amb Risperdal a dosis baixes 1 mg/d. Es manté
 Irenor a 4 mg/d i Rubifen 10 mg/d.
ACTUALMENT
- Estable clínicament
- Realitza 4t ESO i s’està plantejant continuar estudiant Batxillerat
- Han millorat considerablement les relacions amb iguals
- Tractament actual: Risperidal 1 mg/d, Irenor 4 mg/d.
CONTINUANT AMB EL TEMA 5, TRASTORNS D’ANSIETAT...
 TRASTORN D’ANGOIXA
· Crisis d’angoixa repetides i inesperades, sense un desencadenant concret, juntament amb la

inquietud davant la possibilitat que apareixen:
o Aparèixen de sobte i arriben a la seva màxima intensitat en pocs minuts

o La por que es produeixi una crisis limita les activitats quotidianes
o Comença una crisis inesperada, que genera por a la possibilitat de tenir una altra crisis.
Aquest fet dona lloc a un estat d’hipervigilànciade les sensacions corporals.
o Quan es detecten sensacions fisiològiques, s’interpreten com un perill (moltes vegades
de manera automàtica) i aquest fet fa que augmentin, donant lloc a la crisis
· Les crisis d’angoixa poden aparèixer en altres Trastorns d’ansietat, relacionades amb estímuls
específics
 TAG
o Preocupació excessiva i incontrolable sobre una àmplia gamma d’esdeveniments o
activitats
o És plasma en pensaments intrusius sobre el perill al futur, inquietud, impaciència,
cansament, dificultat per concentrar-se, tensió muscular...
o L’infant està preocupat constantment i anticipa catàstrofes o fracassos = por a
esdeveniments futurs.
o La preocupació és excessiva, interfereix. Referent a múltiples temes en funció de l’edat.
Difícil de controlar, envaeix l’espai mental i no es relaciona amb cap estímul en concret.
o En adolescents és més habitual, on la capacitat cognitiva els permet pensar en
situacions futures.
o Els infants poden manifestar-se per símptomes inquietud, psicosomàtics i hàbits
nerviosos (menjar ungles o arrancar-se el cabell)
o Símptomes presents: Irritabilitat, problemes de concentració, inquietud, cansament,
tensió muscular, problemes de son.
o Altres diagnòstics por haver-hi un component latent d’ansietat:
o TDAH
o TC
o Trastorns de l’eliminació
o Terrors nocturns
o Inhibició conductual
o Pensament hipocondríac
 ELS FACTORS DE RISC PER TA

o Aferrament insegur
o Esdeveniments vitals estressants: famílies amb violència, experiències traumàtiques...
o Temperament ansiós: inhibició conductual, poca exploració, espantadís, evitació de
situacions noves i necessitats de control
o Estil educatiu sobreprotector: no deixen que els infants s’exposin, no es senten capaços
de resoldre problemes, reforcen conductes d’evitació, transmeten una idea del món
amenaçant.
o
 AVALUACIÓ DELS TRASTORNS D’ANSIETAT PER A INFANTS I ADOLESCENTS
o L’avaluació dels trastorns d’ansietat amb infants i adolescents s’ha de fer amb molta
cura
o Ha d’integrar instruments que onvolucrin els diferents contextos en els que puguis
aparèixer els símptomes d’ansietat (Context familiar, escolar i individual)
o L’objectiu de l’avaluació és identificar les necessitats les pacients per poder dissenyar el
programa d’intervenció més adequat.
 Instruments psicomètrics
o
o
o
 Tècniques projectives
 DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL DEL TAG
El diagnòstic diferencial es pot dur a terme a través de la identificació dels estímuls temuts i les
característiques de reacció comportamental així com la durada perllongada dels símptomes,
l’àmplia gama de situacions que generen preocupació i l’origen de les preocupacions.
Els diagnòstics amb més elements comuns són:
 Trastorns d’adaptació: la preocupació i l’ansietat responen a un estressor concret, no
estan tan generalitzats i no han de durar més de 6 mesos després de la desaparició de
l’estressor
 TOC:les obsessions del TOC, habitualment inclouen un component estrany, irracional o
màgic, mentre que al TAG, els pensaments recurrents generalment són a causa de la
vida real i sobre situacions que tenen més probabilitats de passar
CAS: Nen de 8 anys que té por de dormir sol. Família de 3 fills, el pacient és el segon i tots
tenen la seva habitació. No hi ha cap problemàtica prèvia. Fa drames alhora d’anar a
dormir. Sempre li ha costat i mai ha dormit sol. Què plantejaríem? El perquè a vegades no
és tan important, millor plantejar-se com ho està gestionant la família, de quina manera
s’enfronta aquest problema. Conducta anticipatòria per part dels pares, no s’aconsella que
l’adult es posi dins del llit, perquè el contacte físic al marxar del llit de l’infant aquest es
dona compte i és incòmode per l’adult, i si hi ha la possibilitat de dormir al llit de sota si
n’hi ha seria una bona opció. Es podria veure al nen per reforçar el que es fa però és més
important veure a la família i treballant amb els pares.
TRACTAMENT DELS TRASTORNS D’ANSIETAT EN INFANTS I ADOLESCENTS
La dessensibilització sistemàtica consisteix en exposar al subjecte en imaginació davant la

situació que la crea l’ansietat i utiltizar la resposta de relaxació com contra condicionament.
Es fa de forma professava, de manera que, al principi, s’entrena al nen en la relaxació. A
continuació, s’estableix la jerarquia d’ansietat. Per això, es divideix la situació que genera
ansietat en passos ordenats de menor a major grau d’ansietat per la persona. Després se li
fa imaginar la situació o estímul per arribar a exposar-lo davant d’ell. Junt amb aquesta
exposició, quan el nen o adolescent ens indica que està expeirment ansietat l’indicarem
que posi en marxa la resposta de relaxació per disminuir l’ansietat produïda. 10-15min.
Les tècniques d’exposició consisteixen en afrontar al subjecte de forma perllongada davant

l’estímul o situació que li crea ansietat per què es produeixi una resposta d’habituació. Per
l’altra banda, el modelat es porta a terme seguint el procediment que es descriu a
continuació: al subjecte que pateix ansietat (power)
Les tpecniques de maneig de contingències consisteix en l’entrega al subjecte de reforç

positiu quan se l’exposa davant l’estímul que li crea ansietat, la qual se li retira quan no
accedeix a exposar-se.
Les tècniques d’autocontrol consisteix en ensenyar al subjecte algunes estratègies per

afrontar-se de forma positiva a les situacions que li crean ansietat controlan les respostes
fisiològiques que li provoca.
En els casos en els que l’evitació forma part dels factors de manteniment del trastorn
s’inclouran tècniques d’exposició. Serà necessàri graduar l’exposició a l’ansietat per evitar la
sensibilització davant l’estímul i no la seva habitació.
 TRACTAMENT TA
 Tractament TAG
 Exposició progressiva vers els estímuls o situacions estressants (dessensibilització
sistèmica, exposició, implosió, ...)
 Relaxació
 Modelatge i entrenament d’HHSS
 Tècniques de condicionament operant
 Reestructuració cognitiva
 Estratègies de resolució de problemes
 TRACTAMENT EN LES FÒBIES
 Psicoeducació: pares i infants entenen el funcionament del problema
 Pràctica en relaxació i habilitats d’afrontament: ha de disposar d’habilitats per

reduir l’ansietat, com autoinstruccions
 Exposició progressiva a l’estímul fòbic= element clau del tractament:
o Es du a terme una jerarquia de les situacions evitades de menys a més

ansietat generades.
o Els pares acompanyen al principi, retirant-se progressivament

 Reforçament social dels avenços per part del pares (pràctica reforçada)
 TRACTAMENT EN EL TRASTORN DEL PÀNIC
o Fase educativa
o Exposició a senyals internes que s’eviten = element clau
o Entrenament en relaxació: control de l’activació fisiològica
o DS: pulsòmetre
 TRACTAMENT EN ENTENDRE L’EMOCIÓ
 Dibuixar una silueta on assenyalin on senten l’ansietat = entendre les reaccions

fisiològiques com senyals d’emoció
 Dibuixar l’ansietat o situar-la amb un objecte per poder “fer-li preguntes”

mitjançant la dramatització, així com plantejar maneres d’afrontar-la
 Traductor, detectiu, ...
Dotar d’estratègies per manejar l’ansietat:

 Aprendre tècniques de relaxació mitjançant la respiració, mindfulnesso objectes de
seguretat
 Practicar l’afrontamentamb la imaginació, amb joguines o amb un dibuix, per que
experimentin sentiments de capacitat i reforcin la seva autoconfiança.
 TRACTAMENT EN PROPOSAR EXPOSICIONS CONTROLADES I GRADUALS
Proposar exposicions controlades i graduals a l’estímul fòbic:

Pot començar amb recolzaments (pares, objectes) i anar plantejant petits reptes fins arribar a
l’objectiu final
Proposar que l’objectiu és vèncer la por i buscar “quins elements” o “quin ajudants necessita”,
sentint-se l’infant l’heroi que ho ha d’aconseguir = fer un plantejament lúdic i com un repte
 TRACTAMENT EN REESTRUCTUACIÓ COGNITIVA
En el cas d’adolescents, utilitzar la reestructuració cognitiva per treballar els pensaments

catastrofistes. Fletxa descendent (Beck, 2001)
EX. CAS PRÀCTIC:
MOTIU DE CONSULTA:
Dificultats a nivell d’ansietat i rendiment acadèmic
16 anys (2022) derivat a CSMIJ Lleida per part d’Atenció primària
SIMPTOMATOLOGIA ACTUAL:
Quan es posa nerviosa mal de cap, pressió pit
De vegades no pot assistir a l’INS
Canvis humor sobtats
Dificultats relació iguals
Actitud defensiva
PSICOBIOGRAFIA:
Embaràs i part normals.
Normopèsal naixement.
No alteracions perinatals.
No alteracions en el desenvolupament psicomotriu ni del llenguatge.
No enuresi ni encopresi.
No trastorns son. A nivell familiar es cuina en funció dels desitjos dels fills
Preguntariem tòxics, límits, dinàmica familiar, canvis, institut, amics, quan es va iniciar,
quoficient intel·lectual.
L’orientació diagnòstica és un trastorn ansiós i passaríem les següents proves: WISC-V,

Figura de rei, Cares-E, CSAT, Prolec, APQ (qüestionari de personalitat per adolescents, pc
de 30 a 70/ 10-30 no significatiu).
CLASSE 13/11/2023 – Lidia Acosta i Antonio Rivera
TEMA 9 : Paicsamaec (programa d’abordatge integral ...): Equip guia Lleida i alt pirineu
 Desplegament Equips Guia
 Qui són?
Els equips guia poden ser flexibles.
Són un equip multidisciplinar format per 5 professionals de diferents àmbits: psiquiatra,

psicologia, infermeria, educació social i treball social, integrat a la xarxa de salut mental i
addiccions.
Atenen des de la vestant comunitària, oferint una atenció intensiva i pròxima (van a casa, bar,
escola) però també tenen un espai per formacions i també poden atendre.
Accessibilitat àgil, intervenció a l’entorn propi de la persona, acompanyament longitudinal en el

procés, tenen un telèfon que ofereixen als pacients, estableixen plans d’actuació individul i amb
una temporalitat definida. Preocupava que no sabien com estar 24/7 pels pacients, però amb
el Whatsapp o per trucades les famílies solen respectar.
 Que fan?
Realitzar una valoració integral i gobal del procés actual, per tal de crear un pla de treball i
realitzar una intervenció terapèutica adequada, oferint també suport i acompanyament tant a
la persona com a la seva família.
Vetllen per una bona vinculació, és el més important per produir els canvis, a la xarxa de salut
mental, especialment en l’etapa de transició a la vida adulta. Agafen persones de 12 a 25 anys.
o Procediment diagnòstic: Diagnòstic clínic i diferencial

o P. terapèutic: Instauració PTIC (pla terapèutic individualitzat compartit), intervenció
terapèutica integral, coordinació inter i multidisciplinar.
o Intervenció comunitària: Vinculació a recursos i reinserció comunitària. Seguiment del
PTIC.
o Planifico d’alta: continuïtat assistencial.
 Com ho fem?
o Som referents i gestors del cas

o Lliurem una atenció més eficaç, ràpida i adaptada.
o Elaborem un pla terapèutic compartit amb la persona i familiar
o Fomentem la coordinació inter i multidisciplinar (social, educativa, sanitària i judicial)
o Afavorim la inserció comunitària
o Donem suport en la creació i desenvolupament del projecte vital de la persona
 Qui pot accedir?

o Joves entre 12 i 25 anys amb problemàtica de salut mental i/o addiccions d’elevada
complexitat, sense projecte vital, amb dificultats per vincular-se als dispositius
existents i que poden beneficiar-se d’una intervenció en la pròpia comunitat per part
d’un equip especialitzat.
o Àmbit territorial: Lleida, Pirineu i Aran.
o No tots es poden beneficiar d’inervencions a casa
 Criteris d’inclusió
• Perfil de pacients:
- Pacient d'alta complexitat candidat a una atenció domiciliaria intensiva
multidisciplinar.
- Dificultats en el maneig a nivell ambulatori.
- Adolescents i joves de 12 a 25 anys sense un projecte vital.
- El diagnostic clinic com a eix central.
- Comorbiditat amb trastorn de conducta amb intensitat clínica moderada-greu i/o
trastorn relacionat amb el consum de substàncies.
- Les alteracions conductuals són conductes disruptives i/o transgressores, danys a
tercers, conductes de risc (consum de tòxics, conductes sexuals), autolesions,
dificultats en les habilitats socials.
- Presència de conductes que generen alarma en l’entorn social, familiar i/o
educatiu/formatiu/laboral.
 Accés al programa
Il·lustració 1- duració 6-24 mesos

• Tractament mèdic-psiquiàtric
• Treball del vincle relacional i suport psicològic
• Intervenció familiar
• Intervenció en crisi i reducció de riscos
• Intervenció en el propi medi social, educatiu, laboral de la persona atesa
• Recuperació funcional i inclusió en entorn (educatiu-laboral-social)
 Algoritme procediment
 Dades activitat 2022
 Les persones ateses
 Les actuacions
 Anem de viatge: Coneixent les regions sanitaris

 Reflexions després d’un any
L’EQUIP:
• Referents del cas
• Organització i traspas d’informació
• Funcions de cada profesional i abordatge multidisciplinar amb
el vincle com a eix central
LA PERSONA:
• Treballar l’alta del programa
• “Proximitat terapèutica”: mòbil, acompanyament, periodicitat,
flexibilitat,…
• El rol de la familia en el procés
TEMA 6: TOC
 RITUALS AMB INFANTS
• De la mateixa manera que existeixen les “pors evolutives” també existeixen “ rituals
evolutius”
• Són “conductes supersticioses” o “manies” que es fan de manera lúdica o permeten a

l’infant dur ha terme hàbit quotidians com endreçar-se
• Aquests comportaments tendeixen a disminuir a l’adolescència
• El rituals amb el TOC, però, es duen a terme per alleugerar un malestar o tensió interna,
pel que són EGODISTÒNICS
• Si el ritual no es pot dur a terme, poden generar reaccions d’irritabilitat
• Generen una important interferència a la vida de l’infant o de l’adolescent

 PENSAMENT RUMIATIU
 És aquell pensament repetitiu, basat en el dubte i amb la necessitat de reassegurança, que
moltes vegades acaba amb la incapacitat de prendre decisions per trivials que semblin.
• Generen un estat de bloqueig i paràlisis, alhora que un esgotament mental davant la

incapacitat de frenar el pensament.
• Analitzen detalls buscant noves conclusions de manera reiterada
 RIGIDESA MENTAL
· Patró de pensament resistent al canvi malgrat les dades siguin en contra
· Fer coses sempre de la mateixa manera, de la manera en la que estan bé, sense tolerar canvis
adaptats a la situació.
· Necessitat de control, sentit de justícia, pensament lògic, ordre, puntualitat i escassa

espontaneïtat. Deixar-se portar és perillós.
· Reprimeixen les emocions. Les viuen com una amenaça que s’ha de mantenir a ratlla costi el
que costi.
 TRASTORN OBSESSIU CONVULSIU AMB INFANTS I ADOLESCENTS
· La seva aparició es caracteritza per ser gradual, tot i que en ocasions també pot ser sobtada
· Presència d’obsessions i/o compulsions recurrents, que generen elevat malestar, pèrdua
significativa de temps i interferència en la rutina habitual del NNA
· Es caracteritza per moments d’estrés o crisis
· Edat inici variada
 Factors que cauen la seva aparició:

o Factors genètics: algun pare o mare o familiar que hagi presentat TOC
o Factors fisiològics: la serotonina s’identifica com dels responsables de l’aparició del
TOC. (per això el tractameent farmacològic més usat són els inhibidors selectius de la
recaptació de la serotonina, ISRS)
o Factors ambiental: estil de criança: les dificultats de comportament greus en edats
precoces, la indefensió apresa o la falta d’autocontrol no són causes úniques, però si
factors predisponents per l’aparició de TOC.
Altres factors de risc:
o Baixa tolerància al malestar i rumiació

o Necessitat de control exagerada
o Exigència i perfeccionisme
o Esdeveniments traumàtics de base
o L’augment de responsabilitats a l’adolescència pot ser un factor de risc.
o
 Obsessions
o Pensaments o imatges o impulsus persistents que apareixen de manera estereotipada i
repetida a la ment del subjecte
o El subjecte les experimenta com a pròpies, tot i que són intrusives i involuntàries,
generen malestar o ansietat (egodistòniques) i s’intenten neutralitzar d’alguna manera.
o Compulsions: s’han de fer segons uns passos preestablerts = Rituals
o No totes són de tipus motor, algunes són cognitives (comptar, resar o repetir un
mantra).
o Es duen a terme de manera intencionada per la persona amb l’objectiu d’alleugerir la
tensió.
o El curs del TOC de NNA comparat amb els adults és similar
o La tipologia d’obsessions i compulsions varia en la infància i adolescència:
Obsessions: pensaments desagradables involuntaris que generen malestar
Compulsions cognitives: rituals mentals voluntaris per neutralitzar les obsessions.
o Les més comuns:
1- Rituals de rentat relacionats amb l’obsessió de contaminació
2- Por a fer-se mal a u mateix o als altres (conegut com a fòbies d’impulsió)
3- Simetria i ordre
4- Rituals de repetició
5- Rituals de comprovació
6- Comptar repetidament
7- Compulsions a l’hora de menjar, dormir o quan es desperten.
 AVALUACIÓ TOC
o Entrevistes semiestructurades:
La entrevista per trastorn d’ansietat a NNA (Adis-C)
Format d’avaluació de l’ansietat infantil: CAEF o K-SADS-PL
La demanda la fan com d’ansietat i després s’observa TOC.
o Escales:
CY-BOCS
Versió per nens de l’inventari de Leyton
Escala revisada d’impacte dels símptomes obsessius compulsius en nens
 Cal distingir:
· Rituals evolutius:
Es consideren dins de l’esperat
Pot ser interromput sense conseqüències i faciliten el desenvolupament de l’infant.
Tots en podem tenir i no provoquen crits, mal estar.
· Compulsions del TOC:
La seva finalitat és disminuir el malestar generat per l’obsessió, són egodistònics (l’individu
no vol que passin però no pot evitar-ho).
En cas de ser interromput pot generar gran malestar i inclús conductes agressives.
Els rituals TOC dificulten el desenvolupament de l’infant.
Poden produir conseqüències a nivell individual, social i familiar podent predisposar a

l’aïllament social.
 Avaluació TOC
Elements a valorar
o Temps emprat en símptomes
o Interferència a la vida diària
o Nivell d’inshit a consciència de la irracionalitat (diferenciar de deliris)
o Malestar o angoixa causat pels símptomes
o Grau de resistència i control davant els símptomes (cronificació)
 GRAVETAT TOC
o Variable
o Des de presentacions subclíniques que no provoquen malestar significatiu i que
perduren durant el cicle vital de l’individu
o Presentacions greus, amb conseqüències incapacitants per l’individu
o Quan més precoç és l’aparició del trastorn, pitjor pronòstic tindrà
 INDICADORS DE TOC
o Rentat de mans exagerat.
o Masses recordatoris.
o Reticiencia per posar-se determinada roba
o Comprovacions interminables (deures, motxilla, comprovar si s’ha tancat la porta, els
que necessiten passar els apunts a net perquè sinó no poden estudiar i genera
ansietat...)
o Estàncies massa perllongades en el servei o bany o gest exagerat de paper higènic.
o Reticiència per sortir de casa.
o Rituals per anar-se al llit massa largs i fora de l’edat habitual.
o Peticions de comprovació exagerades als adults que no disminueixen amb l’edat.
o Coleccions poc habituals d’objectes, com cupons de descompte, llaunes de zuc buides
o bosses de supermercat.
o Formes de caminar peculiars
o Lentitud: passen massa temps ocupats en activitats aparentment improductives, com
la lectura repetitiva d’un mateix text o aixecar-se cada vegada més aviat per preparar-
se.
El que s’hauria de treballar en un TOC el temps d’espera, que sàpiga el que és un TOC
 TOC
Que genera?
o Angoixa, por ansietat i vergonya

o Obsessions; inquietud o tensió interna
o Compulsió: acció compensatòria per eliminar el malestar
o Alleugerament: reforç negatiu que manté el problema
En algunes ocasions, l’obssesió i compulsió es relacionen de manera lògica però en altres

no:
o Por a contagiar-se = compulsió de rentat

o Por a fer mal = comptar de 3 en 3
“El ritual és un intent ineficaç d’eliminar el fet que passi un esdeveniment negatiu”
 Subtipus de TOC
Tipus:
o Toc de neteja: possibiltiat de contagiar-se, contaminar-se, neteja d’un mateix o
d’objectes.
o Toc de comprovació: patir un accident, robatori, explosió. Reassegurar-se que les coses
estan en un estat correcte.
o Toc de simetria: Por a equivocar-se o fracassar, descontrol quan no hi ha ordre.

Ordenar i col·locar els objectes de forma perfectament simètrica.
o Toc de correcció mental: Dubtar de la pròpia orientació sexual, pensar en la mort d’una
altra persona, pensaments interpretats com inoportunts per la persona. Substituir
aquests pensaments creant altres imatges mentals o pensant de forma positiva.
o Toc de contatge: Necesitat de control. Realitzen operacions matemàtiques.

o Toc de repetició: Anticipar fets negatius. Repetir actes quotidians, oracions... La funció
d’aquesta repetició es prevenir quelcom negatiu.
o Toc de lentitud obsessiva: Necessitat de fer les coses adequadament. Assegurar-se de
que ho estan realitzant correctament.
 Diagnòstic diferencial
o Hipocondria: Les obsessions i compulsions estan relacionades únicament amb la
possibilitat de tenir una malaltia
o Anorèxia nerviosa: Les obsessions i rituals es relacionen únicaments amb el control del
pes i l’alimentació
o TAG: Les obsessions abasten diferents àrees de la vida quotidiana i no hi ha
compulsions
o Tricotil·lomania: compulsió específica que consisteix amb arrancar-se el cabell
o TEPT: Les imatges intrusives són records d’aspectes del trauma
o Tics: són involuntaris i sense finalitat
o Psicosis: els pensaments es troben fora de la realitat i en ocasions s’identifiquen com
aliens
o Trastorns de la personalitat obsessiu compulsiu: es tracta d’un patró de personalitat
perfeccionista, controlador i exigent. Es situa a l’Eix II i pot coexistir amb el TOC.
o TEA: poden aparèixer conductes estereotipades que són diferents del TOC, o pot haver-
hi obsessions i compulsions típiques del TOC.
 TOC i comorbiditats
• Trastorns d’aprenentatge
• Trastorns de personalitats i trets temperamentals
• Tricotil·lomania
• Trastorns afectius
• Esquizofrènia i trastorns afins
• Trastorns d’ansietat
• Trastorns exterioritzats
• Trastorns per tic

• Trastorns generals del desenvolupament
• Trastorns atípics
• TCA
• Abús i dependència a substàncies
 Tractament de TOC
1. Psicoeducació
2. Exposició amb prevenció de resposta
3. Inversió de l’hàbit
4. Tècnica de detenir el pensament
Ha d’haver una alta motivació pel canvi per poder iniciar el tractament. El subjecte haurà
de dosposar d’estratègies alternatives per tolerar el malestar per no entrar al “joc del
TOC”.
Haurà de poder entendre el funcionament de la retroalimentació del TOC i poder aceptar

els pensaments que evita: Lluitar contra els pensaments no desitjats perquè desapareguin
augmenta el seu pes i la probabilitat que apareguin novament (paradoxa)
És altament recomanable i moltes vvegades imprescindibles en tractament farmacològic.
La exposició de resposta consisteix en exposar al nen o adolescent davant la situació que li

provoca obsessions i compulsions, al temps que s’evita que porti a terme el seu ritual.
Aquesta intervenció exigeix col·laboració en els primers indicis del tractament entre el
terapeuta i la família per practicar l’exposició i anar espaiant la realització del ritual fins
que la resposta s’extingeixi.
· El tractament d’elecció és l’exposició amb prevenció de resposta.
• Per l’exposició cal dur a terme un autoregistre de les obsessions i una jerarquia de les
situacions generadores de malestar i dur a terme una aproximació progressiva,
reforçant cada avenç.
• La lògia de l’exposició amb prevenció a la resposta és que l’infant comprovi que el

perill imaginat no passa tot i que no dugui a terme els rituals
· En el cas dels tipus de TOC sense component de compulsió, es requereixen unes altres
tècniques com l’exposició a les obsessions, la reestructuració cognitiva o la distracció
· Per l’exposició cal dotar-lo d’estratègies de maneig de l’ansietat i de sentiments de

capacitat per afrontar la situació (relaxació, autoinstruccions...)
· Cal iniciar per l’exposició en imaginació, mitjançant el dibuix, el joc, la simbolització.
· En la inversió de l’hàbit del subjecte deu substituir el seu ritual compulsiu per una altra
resposta menys complexa, com pot ser simplement un sospir. L’avantatge d’aquesta
intervenció recau en que es millora la quantitat de temps invertit i la interferència que
generen els rituals en la vida diària. Pel contrari, un dels inconvenients és que no
s’extingeix la compulsió i probabilitat de recaiguda és major a mesura que,
progressivament, es pot anar substituint aquesta por considerarla insuficient per calmar
l’ansietat.
· Tant l’exposició amb prevenció de resposta com la inversió el hàbit té el seu objecte de
tractament en la compulsió. Tot i així, la tècnica de detenció de pensament tracta de
aconseguir que el nen o adolescent amb TOC utilitzi diferents formes de distracció sempre
que es faci present un pensament obsessiu. Sol indicar-se també la visualització de la
paraula STOP per detenir el pensament obsessiu, seguit d’un canvi del focus atencional.
· Cal que les famílies entenguin el funcionament del TOC i no entrin amb la seva dinàmica
= psicoeducació, confirmant el dubte obsessiu o reforçant les compulsions.
· De vegades es poden entendre com “manies” o “jocs” i no donar-hi suficient

importància.
· Qualsevol estratègia de control serà contrapudent
· La família cal que estigui preparada per què el procés serà llarg i costos.
· Ha de saber que l’objectiu del tractament no és que desapareguin els pensaments

intrusius, sinó que es tolerin i no es tractin de neutralitzar.
· Reestructuració cognitiva: des del model cognitiu, es considera que és la interpretació

distorsionada dels pensaments intrusius normals el que genera el problema
• Aquest biaix, genera una reacció emocional intensa, que és la que dona lloc a l’ansietat
• Prescripció paradoxa:
• Ex: obsessionar-se cada dia durant una hora
• Introduir flexibilitat al ritual: trencar amb la rigidesa mica en mica
“Compte amb crear rituals: respondre al dubte obsessiu o plantejar intervencions que es
converteixin amb compulsions com per exemple la parada del pensament”
 Teràpia d’acceptació i compromís (ACT): És un tractament orientat a la responsabilitat

d’elecció de la persona i no als seus símptomes. Centrada en alterar el context que fa
que els símptomes resultin problemàtics. Quan més esforç es dedica a solucionar o
apartar alguna cosa que molesta, més present es torna.
Els seus principis són:
1. Condició humana: inevitable gaudir i tenir sensacions desagradables
2. El que guia la conducta: pot estar guiada pel plaer o ideals i valors com ara el
respecte i honestedat
3. No evitació experiencial: quan s’intenta impedir o esquivar els pensaments i
emocions que resulten desagradables, el que s’aconsegueix és que augmentin.
4. Fusió cognitiva: error de prendre com a cert el que es pensa sense que ho sigui
Els seus components són:
1. Consciència plena: estar present aquí i ara, prestant atenció al moment actual
2. Defusió cognitiva: consisteix en la separació dels esdeveniments interns i la
identitat. La persona no és els seus pensaments, ni les seves emocions, aquests
són producte de la ment. Es tracta d’observar les pròpies sensacions, els
pensaments i les emocions com a passatgers en la ment
3. Acceptació: deixar de lluitar contra les sensacions desagradables, permetre que
passin i observar-les amb curiositat
4. Jo contextual: no identificar-se amb els pensaments. Es pot contemplar el que

passa a la ment i qui observa és realment el JO
5. Valors: és el que és realment important per cada persona. És important identificar-
los i tenir-los presents per a que guiïn la conducta
6. Acció: dur a terme les accions alineades amb els valors. Els actes han d’estar
alineats amb els objectius basats amb valors
Tècniques i exercicis:
• Meditació
• Regulació augmenting: que una conducta adquireixi un significat en funció del

reforçant (ex: estudiar per l’examen de demà)
• No evitació de les emocions desagradables: predisposició a percebre i sentir

emocions, sensacions, pensaments,...
• Acceptació i normalització del malestar: deixar de lluitar contra sensacions

desagradables, permetre que passin i observar-les
• No control de l’incontrolable: evitar controlar el que no es pot controlar
• Observació del pensament: prendre consciència dels pensaments i entendre que la

persona no és pensament i pot triar com actuar al respecte
• Clarificació de valors
• Compromís: actuar amb responsabilitat vers la direcció triada
• Ús de metàfores
CAS 1: Bessones de 9 anys, una d’elles no vol dormir sola i hi ha baralles sempre que ho ha
de fer.
CAS 2: Nen de 13 anys amb un germà de 10. Fa 4 mesos que pesa 17 (D’índex de massa
corporal). De primeres sembla un TCA. L’objectiu seria menjar i ingressa a hospital de dia
(s’evita la URPI perquè és petit). El pare havia estat internat per TOC i la mare seguia una
alimentació vegetariana.
CLASSE 20/11/2023 – Vanesa Pera
TEMA 9: Evolució del concepte dels TEA
Al DSM-IV-TR (2000): TGD si complien 2 de les 3 dimensions afectades a l’autisme:

 Comunicació
 Interacció social
 Interessos/conductes repetitives
També existia una categoria anomenada TGD no especificat: «calaix de sastre» , que incloïa
aquells nens i adolescents que no complien criteris suficients per diagnosticar:
 Un determinat subtipus específic de TGD
 Un trastorn esquizofrènic
 Un trastorn esquizotípic de la personalitat
 Un trastorn de la personalitat per evitació
Al DSM 5 (2013), desapareix el TGD i al seu lloc apareixen els TEA

Problema!!! També desapareixen els TGD no especificats, i amb ells, l’esquizofrènia infantil i els
nens esquizoides/esquizotípics!!!
Els nens esquizotípics estan ben descrits per Nagy & Szatmari al seu article:
“Chart review of schizotypal personality disorders in children”
J Autism Dev Disord. 1986
 PREVALENÇA DEL TEA

 Segons dades de 2018 als Estats Units, 1 de cada 59 nens o nenes tenen TEA, sent 4
vegades més comú que s'expressi en nens que en nenes. A Europa les últimes dades de
prevalença es situen entre 1-2% de la població.
 Els nens amb TEA que no es diagnostiquen i no es tracten adequadament sovint
entren en una espiral d'aïllament, desmotivació, baixa autoestima i trastorns afectius
secundaris.
 L'autisme és un espectre molt ampli que es manifesta de forma molt diferent en cada
infant tenint en compte el sexe, la capacitat cognitiva i el context, entre altres
variables.
 DEL DSM-IV AL DSM-5

No va ser fàcil canviar-ho, i avui dia ja no es qüestiona el diagnòstic de TEA, però si que es
concreta molt a moderat o lleu.
 CRITERIS DIAGNÒSTICS DEL DSM-5 TEA
A. Dèficits persistents i clínicament significatius en la comunicació i interacció socialque es

presenten en diferents contexts i situacions, que no són justificats pel retard general del
desenvolupament i que es manifesten en els tres següents punts:
 Deficiències en la reprocitat socio-emocional que van des d’aproximacions socials
anormals i fracàs per mantenir una conversa recíproca fins compartir molts pocs
interessos, emocions o afecte fins una incapacitat total per iniciar o respondre
interaccions socials.
 Deficiències en les conductes de comunicació no verbal utilitzades en la interacció
social que inclouen des d’una comunicació verbal i no verbal pobrament integrades fins
una falta total d’expressions facials i comunicació no verbal, com alteracions en el
contacte ocular i llenguatge corporal o dèficit en la comprensió i ús de gests.
 Dèficit per desenvolupar, mantenir i entendre les relacions interpersonals (falta interès
per les persones...)
No poden tenir una conversació recíproca per la restricció d’interessos (volen parlar dels
seus interessos) i pel llenguatge no verbal.
B. Patrons de comportament, interessos i activitats restringits i repetitius, en 2 dels següents:

 Moviments, ús d’objectes o parla repetitius i esteriotipats (alinear o voltejar objectes,
ecolàlia…)
 Adhesió excessiva a les rutines i dificultats pel canvi
 Interessos fixes i restringits
 Hipo/hiperreactivitat sensorial o interès sensorial inusual per objectes de l’entorn
(indiferència al dolor, calor o fred, olorar o tocar excessivament els objectes, fascinació
per les llums…)
C. Els símptomes han d’estar a la primera infància
D. El conjunt de símptomes limita i afecta el dia a dia
A més a més s’han d’afegir aquests especificadors si existeixen….

-Discapacitat intel·lectual
-Llenguatge
-Causa genètica o mèdica coneguda  necessari saber-ho.
-Causa ambiental coneguda
-Comorbiditat: Molt important saber si el TEA està associat a altres.
PREGUNTA EXAMEN: Sempre que diagnostiquem una tea s’ha de fer un QI, PERQUÈ AIXÒ POT
MODIFICAR EL TRACTAMENT I ABORDATGE. És difícil de diferenciar amb TDAH, també pot ser
emocional, el més complicat és el tema Psicòtic i poder definir si el té.
 DIAGNÒSTIC DEL TEA
Peculiaritats de l’avaluació en TEA (possibles dificultats):

-Dificultats en col·laboració.
-Problemes en llenguatge i comunicació.
-Alteracions conductuals, hiperactivitat.
-Discapacitat intel·lectual.
 Per què és important diagnosticar el tea el més aviat possible?

 Consell genètic
 Comprendre i interpretar adequadament les reaccions i la conducta del nen o nena
 Iniciar el més aviat possible un tractament específic
 Assessorar a pares i escola
 Variables que dificulten el diagnòstic
 Absència d’un marcador físic

 Comorbiditat i solapament simptomàtic amb d’altres trastorns
 Dificultat en aplicació de criteris diagnòstics
 Variables personals i ambientals:
o Edat cronològica
o Etapa del desenvolupament
o Coeficient Intel·lectual
o Personalitat
o Educació rebuda
o Context d’avaluació
 Pautes de cribatge i diagnòstic de tea

 Instruments de screening
o (FINS ELS 2 ANYS D’EDAT)
 Taula de desenvolupament psicomotor (Generalitat de Catalunya,1988). 1-48 mesos

 CHAT (Baron-Cohen et al, 1992; Checklist for Autism in Toddlers. 18m.)
 M-CHAT (Robin et al, 2001; Modified Checklist for Autism in Toddlers. (18m)
o (A PARTIR 3 ANYS D’EDAT)
 Gars (James E.Gilliam 1996.Escala de Evaluación de Autistas, 3-33a)

 Cars (Eric Schopler y cols. 1988 The childhood Autism Rating Scale)
 ASSQ The High Functioning Austism Spectrum Screening Questionnaire
(Stephan Ehlers 1999 .<7a)
 CAST Childhood Asperger Syndrome Test (Scott et al 2002) (4 i 11 anys)
 SDQ (M. Rutter y cols.2003. Cuestionario de Comunicación Social <4)
 The Australian Scale for Asperger Syndrome (Antwood, 1998)
 Parts de l’entrevista diagnòstica
A. Història mèdica i antecedents familiars

B. Valoració del comportament durant primera infància (3 primers
anys)
. Fites de desenvolupament
. Habilitats de comunicació pre-verbal
. Habilitats del llenguatge expressiu i receptiu
. Interès en la interacció social
. Habilitats del joc
C. Avaluació Neurològica
D. Avaluació Psiquiàtrica:
. Àrea de comunicació i llenguatge
. Àrea d’interacció social, reciprocitat emocional i comunicació no verbal
. Patrons restringits de conducta, interessos i estereotípies motores
E. Proves complementàries i Interconsulta
 Instruments específics per a diagnosticar tea

o (A PARTIR 4 ANYS)
o ADI-R (Le Couteur A, Lord C, Rutter M 2001)

Autism Diagnostic Interview, Revised
o DISCO (Wing L, Leekam S, Gould J,Larcombe M. 2002)
Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders
Diagnòstic segons DSM-IV i CIE-10
o ADOS (Lord C, Rutter M, DiLavore PM, Risi S. 1999)
Autism Diagnostic Observation Schedule)
o ADI-R
ADI-R. Autism Diagnostic Interview-Revised (Lord et al.,94)
o Entrevista Semi-estructurada, per a pares o cuidadors
o Inicialment creada per a investigació, però molt útil per la pràctica clínica.
o Segueix els criteris del DSM-IV/ICD-10
o Requereix d’un curs de formació
o Bona en validesa i fiabilitat
Sensibilitat: 96%
Especificitat: 92%
o ADOS
AUTISM DIAGNOSTIC OBSERVATIONAL SCHEDULE 2

(ADOS 2, Lord et al., 2015)
- Escala d’observació semiestructurada
- Es realitza amb nens, adolescents i adults amb TEA
- Basada en situacions socials de joc i diàleg
- Es complementa amb el ADI-R (a pares)
- Requereix formació acreditada
- Les puntuacions orienten al diagnòstic de TEA
 Valoració cognitiva
 Funcions executives
L’autisme també existeix en el sexe femení tot i que és menys freqüent.
Nenes:
•Llenguatge verbal ric i sofisticat.

•Llenguatge no verbal preservat (contacte visual, ús de gestos,
etc.).
•Comorbiditat amb ansietat.
•Rigidesa cognitiva i molt dominants en el joc.
•Solen tenir un grup reduït d'amigues.
•Pobre picardia.
•Alts nivells de perfeccionisme.
•Dificultats per reconèixer i exterioritzar sentiments.
•En l'adolescència, alta comorbiditat amb trastorns afectius i alimentaris.
•Interessos restringits molt més adaptatius (joc simbòlic de professores, lectura o animals).
Nens:
•Dificultats de relació social.

•Retard del llenguatge o problemes de comunicació.
•Literalitat en el llenguatge.
•Dificultats en la comunicació no verbal: rigidesa
facial, pobre contacte ocular, poc ús de gestos.
•Rigidesa i dificultats davant els canvis.
•Conductes repetitives.
•Interessos molt específics o peculiars.
•Problemes de conducta.
•Dificultats per autoregular les emocions.
•Ansietat i baix estat d'ànim.
•Dificultats de comprensió social.
•Alt sentit de la justícia.
 TRACTAMENT DELS TEA
-Individualitzat, estructurat i adaptar-se a l’entorn i a les necessitats de cada pacient

-Tractament psicològic: teràpia conductual:
 sistemes de foment de les competències socials
 sistemes augmentatius de la comunicació
 teràpia cognitiu-conductual
-Tractament farmacològic: no existeix cap tractament farmacològic que tracti els 3
aspectes nuclears del TEA
Als TEA es tracta farmacològicament:

 Irritabilitat, autoagressió i autolesions (ATP típics i atípics)
 Hiperactivitat, inatenció i impulsivitat (Metilfenidat)
 Problemes de conducta repetitiva i obsessiva, ansietat i depressió (isrs)
- Tractament individual i grupal

- Assessorament a la família
- Assessorament a l'escola
- Abordatge cognitiu-conductual
- Tallers d'habilitats socials
- Tallers per a pares
- Tractament farmacològic
o ARTICLES
Prevenir la conducta suïcida en persones amb autisme

Dra. Marcela Mezzatesta (PSQ)
UnimTEA BCN
Nov. 2023
Acompanyar i orientar a les famílies després del diagnòstic de l’autisme

Mònica Sanchez (T.Social)
UnimTEA BCN
Juny 2023….
 INTERVENCIÓ ESPECÍFICA DELS TEA
CSMIJ:
- Intervenció individual i familiar per Psicologia
- Processament sensorial a través de la terapeuta ocupacional (CSMIJ/HDIJ)
- UFTEA (unitat funcional TEA) per coordinació multidisciplinar (EAP, CREETDIC,CDIAP,
SESMDI, neuropediatria) dels casos complexes, registre de la prevalença i formació en
TEA
- Grups específics d’habilitats socials (E.Socials) nois/es a partir dels 12 anys-18 a
- En coordinació amb la Unitat UnimTEA: Unitat específica d’autisme de BCN.
- En projecte: grups de pares post-diagnòstic
- Transició al SESM-DI a partir dels 18 anys
HDIJ:
- Grup acollida post-alta CDIAP
- Grup de processament sensorial (4-5 grups de nens): 3 hores a la setmana i és

multifamiliar
- Grup post alta de processament sensorial
CLASSE 21/11/2023 – Marta Argiles
CONTINUANT AMB EL TOC...

 TRACTAMENT TOC
 Ús de metàfores
- Metàfora de l’ajedrez: Las fichas negras pueden ser pensamientos negativos mientras
que las blancas pueden ser pensamientos positivos. Mientras que el yo es las fichas,
sino el tablero. Esta metáfora utilizada en la terapia de aceptación y compromiso
permite entender la mente como un espacio en el que ocurren cosas que podemos
percibir y observar sin ser esas cosas.
- Metàfora del mur: Quan no hi ha acceptació, la persona es troba lamentant-se davant

d’un mur enorme que no es pot franquejar. Però, quan s’accepta que existeix aquest
mur, es comença a buscar eines i formes de passar a l’altra banda del mur o inclús
buscar un nou camí.
- Metàfora del jardí: Imagina que per un jardiner el més important són les plantes. Les
plantes en el millor lloc i les cuida. Un dia comença a veure que creixen males herbes i
les arrenca. En quan comença a sortir una mala herva les arrenca corrent. Però no
aconsegueix eliminar-les per complet, sinó que segueixen creixent males herves.
Què creus que passarà si el jardiner dedica tot el seu esforç a eliminar les males
herbes? No podrà exercir temps en cuidar les plantes, regar-les, podar-les, abonar-les...
Creus que si el jardiner està sempre pendent d’arrancar les males herbes podrà gaudir
les plantes del seu jardí? Què dirien les plantes si puguèssin parlar? La persona es
podrà adonar el que està passant.
- Metàfora d’autobús: Imagina que ets el conductor de bus amb molts passatgers. Els
passatgers són pensaments, sentiments, records i totes aquestes coses que un té en la
seva vida. És un autobús amb una única porta d’entrada i sol d’entrada. Alguns
passatgers són molt desagradables i amb aparença perillosa. Mentres condueixes el
bus alguns passatjers ocmencen a amenaçar dient el que has de fer, on has d’anar.
Inclús insulten i desanimen (ets un mal conductor, un fracassat, ningú t’estima...). Tu et
sents molt malament i fas tot el que et demanen perquè callin. Sense donar-te compte
la primera cosa que has fet ha sigut parar, deixant de conduir i no estàs anant a cap
lloc. A més, els passatgers són forts, resistents i no pots baixar-los del bus. Resignat,
torna al seu seient i condueix per on ells volen. D’aquesta manera, perquè no molestin
i no es senti malament, comença a fer tot el que diuen i a dirigir el bus on ells diuen
per no haver de discutir. Sense donar-te compte, ells ja no hauran de dir-te res, sinó
que ell mateix ja es dirigirà cap on ells volen per evitar que amenacin. I sense tardar
gaire començaràs a justificar les seves decisions de manera que casi creus que ells ja no
estan al bus i convencent de que estàs portant el bus per la única direcció possible. Per
això es tot el que pot fer. Cert és, que quan apareixen aquests passatgers, pensaments i
sentiments molt negatius, semblen que poden fer molt mal, i per això acceptes el
tracte i fas el que et diuen perquè et deixin tranquil i marxin alfinal del bus on no els
puguis veure. Intentant mantenir el control dels passatgers, en realitat has perdut la
direcció del bus, ells no giren el volant, ni manejen l’accelerador, el conductor ets tu.
El seu anàlisi es considera:
• Un chófer viajando con pasajeros.

• Los pasajeros son los pensamientos, las emociones.
• El chófer trata de evitarlos, que se queden en el fondo del bus.
• Sin embargo, los pasajeros una y otra vez se acercan. El chófer termina escuchando y
siguiendo los mandatos de estos “pasajeros”, es decir, de sus propios pensamientos que le
dicen que no va a poder, que va a fracasar, que no vale la pena intentarlo.
• Al seguir lo que dicen estos “pasajeros” no puede tomar por el camino que realmente
desearía.
• Por momentos intenta luchar con los pasajeros, pero esto implica que debe parar el autobús
y no seguir el camino que desea.
• Finalmente, el chófer decide aceptar a los pasajeros y llevarlos con él en el viaje, un viaje que
ahora está guiado por sus propios valores, por lo que es realmente importante para él.
• Así, en nuestra vida, no nos sirve luchar contra nuestros pensamientos, emociones y
sentimientos; estos pueden seguir ahí, y cuando dejamos de luchar contra ellos pierden su
fuerza.
• En definitiva, nuestras emociones y pensamientos son solo eso, eventos internos y no hechos
ni verdades que deban guiar nuestro camino.
 El terapeuta en la teràpia d’acceptació i compromís
La teràpia d’acceptació i compromís no està estructurada en sessions ni segueix un protocol

tancat. La terapeuta ofereix explicacions i exercicis orientats a la reflexió del pacient sobre si
mateix i el seu problema, recalca el protagonisme del pacient en la seva vida i la capacitat que
té per afrontar el malestar i redirigir la seva vida. A través d’exemples i exercicis, el terapeuta
mostra la pacient que controlar i evitar són estratègies que no funcionen i s’acompanya a
normalitzar i tolerar el malestar.
EX. CAS CLÍNIC:

Nena 10 anys derivada de CSMIJ per valorar ingrés a HDIJ.
1. Informació rellevant que falta del cas?

Valoracions acadèmiques, relacions amb els pares i germana (relació entre les dues: una és
la informadora), relacions dels pares, amb qui conviu. No fa cap ritual, són únicament crisis.
Hi ha molta ansietat i por, necessitat de control.

Les crisis es donen en contexts escolars i a casa, on ocorre menys és a casa dels avis
materns.
Autoconcepte, saber com pensa i com veu el món
2. Proves psicomètriques realitzaríeu?
o Entrevistes semiestructurades:
La entrevista per trastorn d’ansietat a NNA (Adis-C)
Format d’avaluació de l’ansietat infantil: CAEF o K-SADS-PL
La demanda la fan com d’ansietat i després s’observa TOC.
o Escales:
CY-BOCS
Habilitats socials
Proves diagnòstiques no es passen en aquesta edat, perquè ja n’hi ha suficient amb les dades.
3. Hipòtesis diagnòstica
Toc, pensaments obsessius relacionats amb la mort.

4. Quines estratègies terapèutiques es plantejarien?
- No evitació de les emocions desagradables: predispoció a percebre i sentir emocions,

sensacions, pensaments...
- Acceptació i normalització del malestar: deixar de lluitar contra sensacions
desagradables, permetre que passin i observar-les
- No control de l’incontrolable: evitar controlar el que no es pot controlar
I la metàfora del jardiner
TEMA 7: DIFICULTATS SOCIALS

 LES RELACIONS SOCIALS EN ELS INFANTS
• La necessitat de contacte social és bàsica en l’ésser humà
• El desenvolupament personal es du a terme amb interacció social, i és imprescindible pel
desenvolupament cognitiu i el benestar emocional.
• Durant la infància i adolescència, les relacions socials tenen especial rellevància, el mon dels
infants és social i els donarà l’oportunitat d’anar creant una imatge de si mateixos en relació
amb els altres
• Les limitacions i dificultats en les relacions socials poden comportar conseqüències
emocionals als infants.
• La pròpia interacció és la que construeix les habilitats socials dels infants
• Els infants que presenten dificultats socials es veuen privats de noves situacions que
permetin aprendre les HHSS, fet que retroalimenta el problema
• La competència social de l’infant és un element clau en la seva adaptació a l’entorn i
afavoreix la seva salut mental
 HABILITATS SOCIALS
-Són un conjunt d’hàbits (conductes, pensaments i emocions), que permeten millorar les
relacions interpersonals, sentir-se bé, obtenir el que es desitja i aconseguir que els altres no
impedeixin assolir els objectius.
- La capacitat de relacionar-se amb els altres de tal manera que s’aconsegueixin un màxim de
beneficis i un mínim de conseqüències negatives
- Ajuden en el desenvolupament personal, i són imprescindibles per aconseguir unes bones
relacions socials
 Habilitats socials bàsiques

- Observar
- Escoltar
- Mantenir conversa
- Formular preguntes
- Donar gràcies
- Presentar-se
- Presentar als demés
- Fer un compliment
 Habilitats socials específiques

• Demanar ajuda
• Participar
• Donar instruccions
• Seguir instruccions
• Disculpar-se
• Convèncer els altres
• Fer i rebre crítiques
• Defensar els drets
 Habilitats relaciones amb els sentiments

- Conèixer els propis sentiments
- Expressar els sentiments
- Comprendre els sentiments dels altres
- Expressar afecte
- Donar resposta a les pors
 Habilitats d’autocontrol
- Autoobservació
- Establir objectius realistes
- Autoreforçament adequat
- Solucionar conflictes
 INFANTS INTROVERTITS
- No tenen desig de relacionar-se amb altres, es senten còmodes d’aquesta manera i

aquest fer no els genera malestar ni l’eviten.
- Tenen escassa motivació per socialitzar
- En aquests casos cal descartar l’existència del TEA
- No és patològic.
 INFANTS REBUTJATS
- Hi ha infants que desitgen tenir contacte socials però no són acceptats pels altres
- No necessàriament han de tenir un dèficit en el HHSS
- Poden ser rebutjats activament o ignorats
 INFANTS AMB ANSIETAT SOCIAL
 Hi ha infants que tot i voler relacionar-se i podent tenir HS,la por al rebuig i al que puguin
pensar d’ell els fa evitar les situacions socials
 Serien infants tímids, on la por a l’avaluació negativa els porta a que estiguin inhibits i
siguin poc espontanis
 Es produeix un nivell d’activació tan elevat que pot evolucionar amb una fòbia social
 Són infants retrets, que s’allunyen del grup i eviten les relacions
 Poden haver viscut experiències negatives en la interració social prèviament
 A la llarga, l’evitació genera dèficit de noves habilitats al no haver-se exposat a situacions
socials
 INFANTS NO HÀBILS
 Hi ha infants que volen relacionar-se, no ho eviten ni els genera malestar, però no

saben com fer-ho de manera adequada per que no ho han après
 No tenen les habilitats necessàries per relacionar-se socialment
 La dificultat pot ser tan per dèficit com per excés ( ex: deshinibició)
Diapo 15, dia 28/11. Tema 7
TEMA 11: Trastorns de conducta alimentària
 FACTORS DE RISC
 FACTORS DE PROTECCIÓ
En TCA autoestima baixa i poques ganes de relacionar-se, perquè està centrada en perdre pes i
la seva restricció alimentària, es comparen amb els demés i l’entorn social queda en segon
plànol. El seu pronòstic millorarà si té un bon entorn social i familiar.
No tenen desig sexual, inseguretat pel seu propi cos i ho rebutgen.
L’entorn familiar és important i haurien de supervisar els àpats.
Són molt tancades en expressar les seves emocions.
 PERFIL ANORÈXICA
1. Situació prèvia al debut
2. Símptomes comprotamentals
3. Símptomes mentals
4. Símptomes físics
 Situació prèvia al debut – Anorèxia

La família sempre diu que ha sigut una bona nena, sociable, estem desbordats perquè noo
ho sabem gestionar. Són nenes que mai han tingut problemes prèvis.
- Bona filla: no problemàtica
- Bones notes
- Pot començar amb una dieta inofensiva: comencen a treure els hidrats de carboni, sol
basant-se en fruites i verdures. No sembla haver cap problema però després t’adones
que no esmorzen. S’ha de fer una bona història clínica a nivell nutricional.
- Antecedents preocupació dieta a la família
- Nivell alt d’autoexigència
- Molta auto disciplina
- No accepten bé els canvis adolescents
- Imputen quasi tots els seus problemes al fet de ser grassos
 Símptomes físics - Anorèxia

- Baixada significativa de pes (12-15 kg de baixada)
- Disminució reserves grasses subcutànies
- Amenorrea (pèrdua de la regla)
- Restrenyiment
- Buit gàstric lent
- Hipotèrmia i intolerància a la calor
- Deshidratació, edemes (falta de proteïnes), pell seca, pèl trencadís (falta de ferro),
lanugen corporal (pèl de la columna)
- Alteracions dentals i gingival

- Signe Russell (lesions mà vòmits provocats) la següent imatge:
 Símptomes comportamentals – Anorèxia

- Restricció voluntària d’aliments
- Disminució ingesta líquids (les anorèxies la poden incrementar inclús)
- Conductes alimentàries estranyes: volen menjar soles
- Augment activitat física
- Increment hores estudi: per falta de concentració i el cervell funciona amb glucosa, per
aquest motiu estudien més.
- Disminució hores de son: perquè necessiten acabar els estudis i per això dormen
menys.
- Irritabilitat: perquè com no tenen aliments a la pantxa estan de mal humor.
- Pesar-se compulsivament: pel pànic a pujar de pes.
- Aïllament social
 Símptomes mentals - Anorèxia

- Pànic a pujar de pes: S’ha de treballar molt bé l’aliança terapèutica perquè el psicòleg
el que vol és que puji de pes.
- Negació total o parcial de la malaltia
- Negació: fam, cansament, sed o son.
- Dificultats concentració i aprenentatge
- Desinterès sexual o activitats lúdiques
- Sensació de buidor, inutilitat i allunyament
- Dificultat en reconeixement de les seves emocions
- Por a perdre l’autocontrol
- Simptomatologia depressiva o obsessiva
- Dismorfòbia (distorsió de la imatge corporal)
- ANORÈXIA NERVIOSA: CRITERIS DTOS DSM-5
A) Restricció de l’alimentació en relacio amb les necessitats energetiques fins presentar un pes
significativament baix respecte a l’esperat per l’edat, genere, desenvolupament i estat de salut.
Tenir un pes significativament baix es defineix com un pes menor a la franja minima de la
normalitat o en nens i adolescents, menor al minim esperat
B) Presència de por intensa a guanyar pes o a tornar-se obes o persistencia de conductes que
interfereixen a la recuperacio de pes, inclus en estat en un baix pes
C) Alteració de la percepció del pes o de la silueta corporal, exageracio de la seva importancia

en la autoavaluació o negacio del perill que comporta el baix pes
- ESPECIFICAR SI ES DE TIPUS RESTRICTIU O PURGATIU (vòmits, laxants)

- ESPECIFICAR SI ESTA EN REMISSIO PARCIAL O COMPLERTA
- ESPECIFICAR SEVERITAT ACTUAL: IMC (index massa corporal)
Lleu: CSMIJ O CONSULTES EXTERNES

Moderada: CSMIJ
Severa: hospitalització de dia
Extrema: segons criteris d’alteració clíniques a la URPI
1. AN MOMENT INICI
AN d’inici molt precoç:
- Mes dificultats per complir criteris dto DSM-5
- Simptomes cognitius poc estructurats
- Mes presencia de sexe masculi en comparacio amb altres edats
- Simpt. ppal: restriccio alimentaria
- Menys conductes purgatives, afartaments, consum de laxants o altres productes que aprimin
- Risc de reduccio rapida de pes i aturada en el creixement
- Mes reingressos hospitalaris
AN d’inici adolescència:
- Mes capacitat elaborar cognicions anorexigenes
- Mes impulsivitat i inici d’aparicio de conductes compensatories de purgues, laxants,
afartaments….
AN d’inici adult-jove (20-30 a):

- Menor incidencia de casos
- Pitjor pronostic en comparacio amb els casos amb debut a l’adolescencia
2. AN COMORBILITAT
3. AN TRACTAMENT
1. Avaluació mèdica: Anamnesis, exploracio fisica:
TA, freq cardiaca (bradicardia = gravetat)
Pes, talla i calcular IMC
ECG, analitica general, densitometria (si 6 mesos d’amenorrea), exploracions complementaries
2. Objectius terapèutics i tractament de l’AN:
Una bona recuperació progressiva de pes hauria de recuperar a la setmana mig kilo o
menys, però lo important és que recuperi setmana per setmana.
3. Hospitalització si: bradicardia, IMC < 14-15, nul・la, ingesta aliments o liquids,
alteracions, hidroelectrolitiques a l’analitica, hematèmesis (vomitar sang),
conductes autolesives, risc suicidi o comorbiditat severa
Ingrès directe si porta tres dies sense menjar i sol bevent líquids.
- BULIMIA NERVIOSA: gana de bou
NO ES:
- Menjar per damunt de les quantiats necessàries
- Hiperfàgia de les menjades
- GULA
- Picar entre menjades
- Comportaments bulímics
- Menjar-ho “tot” o no menjar “res”
- Menja sabent que no té gana

- Ni té bon sabor, ni és sa, ni nutritiu
- Menjar sense ganes de menjar
- El menjar no produeix cap plaer
- Menja malgrat tot
- Fases crisis bulímiques

1. Excitació prèvia
2. Elecció del menjar
3. Solitud: sol a casa o en mig d’una multitud anònima
4. Acabar el més ràpid possible
5. Recaiguda
- Pel·lícules d’interès
- Muriendo por la danza
- Por el amor de Nancy
- Gia
- CRITERIS DTOS DSM-5 BN
A) Presència d’afartaments recurrents. Un afartament es caracteritza per:

- Ingesta de l’aliment en un curt periode de temps (2 h) en quantitat superior al que la
majoria de persones ingeririen en un periode de temps similar i en les mateixes
circumstancies
- Sensacio de perdua de control sobre la ingesta de l’aliment (sensacio de no poder
parar de menjar o de no poder controlar el tipus o quantitat de menjar)
B) Conductes compensatòries inapropiades de forma repetida amb la finalitat de no

guanyar pes com son la provocacio del vomit, us excessiu de laxants, diuretics, nemes,
altres farmacs, dejuni, exercici excessiu
C) Els afartaments i les conductes compensatories inapropiades tenen lloc, en promig,

almenys 1 cop a la setmana durant 1 període de 3 mesos
D) L’autoavaluació està exageradament influïda pel pes i la silueta corporal
E) L’alteració no apareix exclusivament en el transcurs de l’AN

- Especificar si remissió parcial o total
- Especificar gravetat actual (lleu, moderada, greu o extrema). Lleu: Promig de 1-3
comportaments compensatoris inapropiats a la setmana; Moderat: Promig de 4-7
comportaments compensatoris a la setmana; Greu: 8-13 comp. compensatoris a la
setmana; Extrem: 14 o mes comportaments compensatoris a la setmana
- Comorbilitat - BN
- Tractament - BN
1. Tractament psicològic com a tractament de primera elecció: teràpia cognitiu-conductual

individual o grupal. També la teràpia dialèctica-conductual
2. Abordatge dietètic és diferent a l’AN: no es el principal i s’ha d’intentar regularitzar el pes i
introduir patrons alimentaris regulars, realitzant ingestes variades i re introduint els ”aliments
prohibits”.
3. Tractament farmacològic: Fàrmacs antidepressius i anti-impulsius (Fluoxetina a dosis altes de
60-80 mg/d i Topiramat).
- PICA
 CRITERIS DTOS DSM-5
A. Ingestió persistent de substàncies no nutritives i no alimentaries durant 1 període mínim d’1
mes
B. La ingestió de substancies no nutritives i no alimentaries es inapropiada al grau de
desenvolupament de l’individu
C. El comportament alimentari no forma part d’una practica culturalment acceptada o
socialment normativa
D. Si el comportament alimentari es produeix en el context d’un altre trastorn mental (per
ex/discapacitat intel·lectual, trastorn de l’espectre autista, esquizofrènia) o afecció medica
(embaràs) es suficientment greu per justificar l’atenció clínica addicional
o A TENIR EN COMPTE:
- Substàncies no nutritives que solen ingerir i que no son aliments: paper, sabo, roba, cabell,
terra, goma, polvos-talco, gel….
- Es comu en nens de 12-24 mesos d’edat, però s’ha de considerar el trastorn quan aquesta
conducta es persistent
- TRASTORN DE RUMIACIÓ:
- Criteris DTOS DSM-5
A. Regurgitació repetida d’aliments durant un període mínim d’un mes. Els aliments
regurgitats es poden tornar a mastegar, a tragar o be s’escopeixen
B. La regurgitació repetida no es pot atribuir a una afecció G-I associada a una altra afecció
medica (per ex/ reflux G-E, estenosis pilòrica)
C. El trastorn alimentari no es produeix exclusivament en el curs de l’anorèxia nerviosa, la

bulímia nerviosa, el trastorn d’afartaments o el trastorn per evitació/restricció de la
ingesta aliments
D. Si els símptomes es produeixen en el context d’un trastorn mental (ex/discapacitat

intel・lectual o un altre trastorn del neurodesenvolupament) son suficientment greus per
justificar atenció clínica addicional
-Nens o adults que tinguin l’aliment molta estona a la boca i dp traguen o bé el tornen a la boca
per mastegar-lo de nou, poden ficar-se la ma davant la boca per dissimular la regurgitació o be
intentar evitar menjar davant dels altres
- Poden tenir pèrdua de pes i malnutrició
- S’associa a discapacitat intel·lectual o ansietat generalitzada
- TRASTORN PER EVITACIÓ O RESTRICCIÓ MENJAR

 Apareix fonamentalment en nens
 Disminució de la ingesta del menjar de forma crònica que repercuteix en el
desenvolupament poc adequat (no estan satisfetes les característiques energètiques
del nen pel correcte desenvolupament cognitiu ni físic)
 Conseqüències: baix pes o no increment de pes i talla, dèficit en els paràmetres
nutricionals i problemes per un correcte funcionament psicosocial
 Símptomes físics de malnutrició que pot ser greu que poden comportar una nutrició
enteral o be suplements alimentaris
 Causes en l’origen del trastorn: falta interès pel menjar per disminució de la gana,
problemes relacionats amb característiques sensorials del menjar (sensibilitat extrema
a la seva aparença, olor, color, textura, temperatura o gust), disfàgia funcional o fòbia a
la deglució (por exagerada a menjar o tragar degut a una experiència aversiva o
anticipació d’ella)
 Símptomes son els propis de la malnutrició: IMC baix, bradicàrdia, hipotensió i
hipotèrmia i alteracions analítica
 Això comporta dificultats per tenir una vida social normal, els nens es poden mostrar
molt ansiosos o agitats quan se’ls obliga a menjar el que no volen
- CRITERIS DTOS DSM-5

A. Trastorn de la conducta alimentària i de la ingesta d’aliments (per ex/falta d’interès
aparent per menjar, evitació a causa de característiques organolèptiques dels aliments,
preocupació per les conseqüències repulsives de l’acció de menjar) que es posa de
manifest pel fracàs persistent per complir les adequades necessitats nutritives i/o
energètiques associades a un (o mes) dels fets següents:
1. Pèrdua de pes significativa ( o fracàs per obtenir l’augment de pes esperat o creixement
escàs en els nens)
2. Deficiència nutritiva significativa
3. Dependència de l’alimentació enteral o suplements vitamínics via oral
4. Interferència important en el funcionament psicosocial
B. El trastorn no s’explica millor per la falta d’aliments disponibles o per una practica
associada o culturalment acceptada
C. El trastorn alimentari no es produeix exclusivament en el curs de l’anorèxia nerviosa o

la bulímia nerviosa
D. El trastorn alimentari no es pot atribuir a una afecció medica concurrent o no s’explica

millor per cap altre trastorn mental
- TRASTORN PER AFARTAMENTS

- Mes novedós
- Mes prevalent en adults i no existeix tanta diferencia entre homes i dones
- Similar a la BN però sense que el pacient realitzi conductes compensatòries després
dels afartaments ni tampoc presenten preocupació excessiva per la imatge corporal
- Tenen pes normal o sobrepès o obesitat
- Es comorbid amb els trastorns depressius i ansietat
- Tractament: reducció dels afartaments, estabilització de la psicopatologia associada i
si existeix el tractament de la obesitat
- Tractament F: ISRS (Citalopram/Escitalopram i Sertralina)
- CRITERIS DTOS DSM-5
A. Episodis recurrents d’afartaments. Un episodi d’afartaments es caracteritza per:

1. Ingestió en un període determinat (període de 2 hores max) d’una quantitat
d’aliments que es clarament superior a la que la majoria de persones ingeririen en un
període similar
2. Sensació de falta de control sobre el que es menja durant l’episodi (no es pot deixar
de menjar o que no controla les quantitats).
B. Els episodis d’afartaments s’associen a 3 o més dels fets següents:

1. Menjar mes ràpidament del normal
2. Menjar fins sentir-se desagradablement ple
3. Menjar grans quantitats d’aliments quan no se sent gana físicament
4. Menjar sol pq te vergonya de la quantitat que ingereix
5. Sentir-se a disgust amb un mateix, deprimit o amb vergonya
C. Malestar intens respecte als afartaments
E. Afartaments es produeixen almenys 1 cop a la setmana durant 3 mesos
F. L’afartament no s’associa a un comportament compensatori inapropiat com la bulímia

nerviosa i no es produeix en el context de bulímia ni anorèxia nerviosa
o Especificar si:
- Remissió parcial: Dp d’haver-se complit els criteris de trastorn per afartaments, els
afartaments es produeixen a una freqüència setmanal, < 1 a un cop a la setmana durant un
període continuat.
- Remissió total
o Especificar gravetat:
- Lleu: 1-3 afartaments a la setmana
- Moderat: 4-7 afartaments a la setmana
- Greu: 8-13 afartaments a la setmana
- Extrem: 14 o mes afartaments a la setmana
- TRACTAMENT TCA
Els tractament dels TCA inclou l’abordatge psicoterapèutic amb l’objectiu de restaurar un estat
normal de nutrició, normalitzar els hàbits alimentaris, resoldre les alteracions somàtiques
presents i tractar la comorbiditat psiquiàtrica i en alguns casos, l’abordatge farmacològic.
Objectius del tractament en els TCA:

◦ Restaurar o normalitzar el pes i l’estat nutricional (tant si el pes està per sobre com si està per
sota)
◦ Tractar les complicacions físiques
◦ Proporcionar educació sobre patrons alimentaris i nutricionals sans
◦ Modificar/millorar les disfuncions prèvies o adquirides conseqüència dels TCA
◦ Pensaments
◦ Actituds i comportaments inadequats
◦ Sentiments/Emocions
◦ Tractar els trastorns associats (comorbiditats)
◦ Intervenció familiar
◦ Prevenir les recaigudes
o INTERVENCIÓ PSICOEDUCATIVA I MOTIVACIONAL DEL TRASTORN

- Informació sobre el trastorn
o INTERVENCIÓ PSICOEDUCATIVA I MOTIVACIONAL DEL TRASTORN

- Informació sobre el trastorn
- Conseqüències físiques, psicològiques i socials (danys-perills)
- Avantatges de superar el trastorn
- Necessitat d’establir un pes mínim (concepte de pes ideal, biològic i mínim)
- Informació nutricional
- Establiment d’objectius terapèutics. Explicació del PTI pacient i família
o NORMALITZACIÓ DE LA INGESTA I HÀBITS ALIMENTARIS
o PSICOEDUCACIÓ
o Alimentació equilibrada
o Es aquell que:
o Permet desenvolupar activitats diàries de forma normal
o Gran varietat d’aliments en quantitat suficient segons edat
o Es menja amb un ritme d’ingesta adequat

o No es salta àpats ni substitueix un àpat per un altre
o No hi ha la presencia de símptomes de cansament, desconcentració o d’estar
amb un ànim baix o amb irritabilitat
o Creences falses sobre l’alimentació
o Un dels objectius es treballar creences i mites falsos que existeixen sobre
l’alimentació
o Treballar consciencia de que quan tot es porta a l’excés o al defecte
dona i porta problemes
- REHABILITACIÓ NUTRICIONAL
- PSICOLÒGICS BASATS EN L’EVIDÈNCIA

o Teràpia cognitivo-conductual
o Disminuir/eliminar ansietat davant increment de pes i menjar

o Exposició gradual
o Suport davant increment de pes
o Normalització de la ingesta i hàbits alimentaris
o Basat en el model d’exposició i prevenció de recaigudes
o Modificació de creences errònies, distorsions cognitives, pensaments automàtics inadequats
en relació a l’alimentació, silueta, pes...
o Model Teràpia cognitiva
o Explica funcionament psicològic (situació-pensaments-emocions-conductes)
1. Intervenció psicoeducativa i motivacional:

◦ Informació sobre el trastorn
◦ Conseqüències físiques, psicològiques i socials (perills)
◦ Avantatges de superar el trastorn
◦ Necessitat d’establir un pes mínim (concepte de pes ideal, biològic i mínim)
◦ Informació nutricional
◦ Objectius terapèutics. Explicació del programa terapèutic al pacient i família
2. Disminuir/eliminar ansietat enfront l’increment de pes i menjar:
◦ Exposició gradual
◦ Suport emocional enfront a l’increment de pes
3. Normalització de la ingesta i els hàbits alimentaris
◦ Basat en el model d’exposició i prevenció de resposta
4. Modificació de las creences errònies, distorsions cognitives, pensaments automàtics
inadequats en relació a l’alimentació, pes..
◦ Model Teràpia Cognitiva
◦ Explicar funcionament psicològic (SITUACIO-PENSAMENTS-
EMOCIONS-CONDUCTES)
◦ Registre de pensaments
o Gestió de l’ansietat
L'ansietat es una emoció bàsica que experimentem tots els éssers humans. Es normal i
saludable. Es la reacció del nostre cos a l’estrès. Sol aparèixer com a resposta normal a
un perill o amenaça. L'alliberament de l'adrenalina provoca una reacció de resposta de
"lluita“ o "fugida“ per respondre a la situació que genera estres.
Es tracta d’una emoció encaminada a l’adaptació i a la preservació de l’espècie, ens

ajuda a enfrontar-nos a situacions estressants i a tenir millor rendiment.
L’ansietat pot ser un sensació desagradable però també es útil quan ens enfrontem a
situacions noves o desafinats.
Els trastorns d’ansietat apareixen quan la resposta d’ansietat es tan intensa que la
persona no té les estratègies d’afrontament suficients i eficaces per fer-hi front i
gestionar-ho, no pot adaptar-se d’una manera adequada a la situació.
o Regulació emocional -DBT
- Identificar estats emocionals d’elevada

activació
- Pensar en les conseqüències de l’acció
- Facilitar una resposta mes reflexiva i eficaç
- Posar en practica estratègies de regulació emocional
- TRACTAMENT ESPECÍFIC ANORÈXIA NERVIOSA

- Psicoeducació:
◦ Conseqüències AN
◦ Símptomes d’inanició
◦ Pes
◦ Nutrició
◦ Funcions simptomatologia anorèxia
- Tasques de motivació al canvi (dirigit a conductes de restricció calòrica i
alimentaria, viscudes com egosintòniques)
◦ Ex: Exercici “Benvolguda Anorèxia”
◦ Anàlisis aspectes positius i negatius de tenir TCA
◦ Projectant-nos en el futur (com t’agradaria veure’t en un futur)
- Tècniques conductuals
◦ Auto observació i autorregistre alimentari
◦ Instauració del patró alimentari i normalització de la ingesta
- Tècniques d’exposició
- Tècniques de reestructuració cognitiva (Beck)

- Entrenament en resolució de problemes (D’Zurilla i Goldfried)
- Prevenció de recaigudes
- TRACTAMENT ESPECÍFIC BULIMIA NERVIOSA
- Psicoeducació
◦ Model cognitiu BN
◦ Pes
◦ Nutrició
◦ Vòmit, afartament, laxants, diürètics. Alternatives.
- Reestructuració cognitiva (Beck, Ellis-teràpia racional emotiva)
- Entrenament en resolució de problemes (D’Zurilla y Goldfried)
- Experiments conductuals i exposició
- Prevenció de recaigudes
- TRASTORN DE LA INGESTA D’ALIMENTS PER EVITACIÓ/RESTRICCIÓ (ARFID)
o ENFOCAMENT NUTRICIONAL
-Estabilització del pes i control de les alteracions nutricionals.
-Complements nutricionals
o TÈCNIQUES CONDUCTUALS:
1-Registre alimentari inicial: aliments que evita/restringeix.
2- Dessensibilització sistemàtica: Jerarquització d’aliments.
3-Sistema de recompensa: reforçadors positius
4- Pautes de gestió de l’ansietat abans i durant els àpats: pautes de relaxació/respiració
- TRACTAMENT ARFID:
o TCC:
o Psicoeducació
o Desensibilitzacio sistemàtica
o Condicionament operant (R+, E. Fitxes)
o Reestructuració cognitiva
o Tècniques maneig de l’ansietat
o Family Based Treatment per adolescents
o Agnosticisme (no focalitza en la etiologia--desculpabilitzar)
o Empoderament pares (principals agents de canvi)
o Externalització del problema (reduir culpa)
o Emfatitzar gravetat de l’ARFID (intervenció immediata)
o Terapeuta com consultor (no directiu/facilita aprenentatge)
o No dirigit a distorsions cognitives
- Grups psicoeducatiu pares arfid:

- PROGRAMA TCA CSMIJ/HDIJ LLEIDA

- Criteris de pronòstic desfavorables
- Factors genètics i familiars
- Antecedents familiars d’obesitat i DMID i/o DMII
- Factors neuroendocrins
- Comorbiditat de altres patologies somàtiques
- Distòcia i/o patologia familiar
- Factors socioeconòmics- culturals
- Factors ètnics i religiosos
- Patologia psiquiàtrica associada
- Retard mental associat
- Temps d’evolució llarg sense tractament
- Retard en l’iniciï del tractament
- Altres tractaments ambulatoris i/o hospitalaris que no han tingut èxit
- DERIVACIÓ HOSPITAL DE DIA
- IMC no es de risc, però no col·labora en el tractament ambulatori no acceptant les

pautes alimentàries i d’organització de la vida quotidiana
- Comorbiditat amb malalties físiques que només requereixin tractaments ambulatoris
esporàdics
- Risc baix de suïcidalitat
- Absència de complicacions físiques severes.
- Dèficit en l’autocontrol d’impulsos
- Clínica comòrbida: depressió, ansietat, ...
- Necessitat de monitorització d’àpats , quan la família ha fracassat seguint les
indicacions del CSMIJ
- Falta de cooperació de la pacient en el tractament ambulatori i poca motivació pel
canvi. Poca consciència de malaltia.
- Conflictes familiars. Poc o mínim suport familiar però amb condicions suficients que
Assegurin
- poder controlar les ingestes i les alteracions conductuals de purgació en el medi
familiar.
- Absentisme escolar
- Problemes d’habilitats socials i d’integració al grup d’iguals
- CRITERIS D’INGRÈS URPI

- Quan l’IMC sigui : <16 , >30 i/
- Mostri una clara egosintonia
- No accepti les pautes alimentàries i d’organització de la vida quotidiana
- Simpt. depressiva greu associada amb o sense ideació autolítica
- Manca de motivació i rebuig al tractament
- Nul·la consciència de malaltia
- Situació social alterada
- Alteracions greus de la dinàmica familiar
- Involució clínica terapèutica del tract. ambulatori o H.Dia
- ELEMENTS INNOVADORS
- Grup alimenta-GOD de l’HDIJ (conduit per infermeria i educadora Social HDIJ) amb
continuïtat de coordinació amb els seus referents de CSMIJ i/o HDIJ
- Amb la crisi de la COVID-19 s’ha objectivat un augment significatiu de la demanda
d’atenció per TCA, amb pèrdues molt importants de pes: 10-20 kg i clínica molt
avançada
- Es vol treballar amb un model d’HDIJ intensiu per TCA
- Potenciar grups multifamiliars de TCA
- Potenciar atenció als ARFID (s’ha vist incrementat en els nens amb trastorns de
l’espectre de l’autisme)
CLASSE 28 i 05/12/2023 – Marta Argilés
TEMA 8: TRACTAMENT DE LA DEPRESSIÓ EN INFANTS I ADOLESCENTS
- TRASTORNS DEPRESSIUS
La depresión constituye un problema social de primer orden: en la actualidad es la

quinta causa de discapacidad en todo el mundo (Murray y López, 1996), afecta a una media de
alrededor del 10 por 100 de la población y la previsión futura es de que en el año 2020
ascenderá hasta ocupar el segundo lugar en esta desgraciada escala de la discapacidad y la baja
laboral (tabla 12.1). La depresión constituye, además, uno de los problemas de salud más
incapacitantes y de mayor sufrimiento para las personas que lo padecen y para la sociedad en
su conjunto.
Clínicamente, la depresión se caracteriza por un estadode ánimoafectadode una gran

tristezao desinterés generalizado por casi todo lo que rodea al sujeto, junto a un marcado
descenso de la actividad física y psicofisiològicade la persona que la padece, manifestada a
través de la falta de motivación, apetito y libido, por insomnio y, en los casos más graves, por la
pérdida de las ganas de vivir y el suicidio.
Ayuda terapéutica que requieren estas personas suele estar centrada,

consecuentemente, en la recuperación o el reequilibrio del estado de ánimo, mediante los
recursos farmacológicos y psicológicos apropiados, junto a la modificación de los patrones o
modos inadecuados de pensamiento que típicamente caracterizan a estos pacientes, hasta que
logren recuperar el deseo de vivir y normalizar su nivel de actividad, de bienestar y de
satisfacción.
El DSM-5 té categories
separades pels Trastorns
depressius i els bipolars.
La principal novetat és la nova
categoria de “trastorn de
desregulació disruptiva de
l’estat d’ànim”, que es planteja
per pal·liar el possible sobre
diagnòstic de trastorn bipolar
de menors.
- LA DEPRESSIÓ EN ELS INFANTS
La depressió en els infants no sempre es manifesta de la mateixa manera que amb els adults.
El DSM planteja consideracions especials pel diagnòstic a la població infantil i adolescent
Com és possible que un infant estigui deprimit?
 La característica principal de la depressió és l’estat d’ànim disfòric: trist, infeliç

 Normalment acompanyat de pèrdua d’interès i plaers en totes o gairebé totes les
activitats. Per ex: desmotivació pels estudis
 La depressió pot ser reactiva a algun esdeveniment o endògena(biològica, sense
detonants). La darrera amb pitjor pronòstic i respondrà menys a la psicoteràpia.
L’expressió de l’estat depressiu és diferent en infants, associat al seu nivell maduratiu i de

desenvolupament cognitiu
 Els símptomes externalitzants són més típiques d’edats infantils, com a manera
d’expressar el seu estat anímic (agressivitat, somatitzacions, ...)
 A l’adolescència, augmenta la rumiació i les cognicions negatives, primant els
símptomes internalitzants
El DSM considera que la depressió infantil és similar a la de l’adult, excepte amb:

 L’estat d’ànim pot ser irritable(vs depressiu)
 No arriben al pes esperat per l’edat(vs pèrdua de pes significativa)
- Simptomatologia en infants i adolescents:

 Conductual: baralles, plors, oposicionisme, masturbació, onicofàgia, tics, aïllament
social, expressió facial alterada, discurs més lent, to de veu baix, silencis perllongats,
immobilitat, furts, consum de substàncies, problemes legals, ...
 Cognitiu emocional: irritabilitat, disfòria, anheodina, ideació autolítica, baixa
autoestima, desesperança, pessimisme, ansietat, sentiments de culpa, sentiments de
soledat i de no ser estimat, ...
 Somàtica: astènia, alteracions del son i la gana, queixes somàtiques, dolors, descontrol
esfínters, ralentitzacióo agitació motora, dermatitis, ...
- DEPRESSIÓ INFANTIL
Característiques d’un infant deprimit:

 Trist: solitari, callat, fràgil, indefens, hipersensible, irritable, negativista, crisis de plors,
autoagressions.
 Baixa la capacitat de gaudir, problemes d’atenció, desmotivació, aïllament, baix
rendiment escolar.
 Baixa autoestima, percepció del mon negativa, desitjos d’escapar, verbalitzacions
negatives de si mateix.
 Símptomes somàtics, canvis vers el son i la gana.
 Desesperança al canvi, pessimisme, no veuen solució als problemes
- DEPRESSIÓ ADOLESCENT
 Amb adolescents, és més similar a la depressió adulta, però es corre el risc de

confondre-ho amb ”adolescència normal”: aïllament, irritabilitat, verbalitzacions
pessimistes, ...
 Amb adolescents, a més a més, pot quedar oculta amb problemes de consum de
substàncies, fracàs acadèmic o TCA
 Pot passar desapercebuda o estar emmascarada, pel que els pares poden no ser
conscients, ni ser bons informadors.
- DEPRESSIÓ EN INFANTS I ADOLESCENTS
Factors de risc:
 Depressió materna
 Esdeveniments vitals negatius
 Problemes familiars: abandonament, maltractament, baralles entre els pares o abús
sexual
 Episodis depressius previs
 Característiques de la personalitat com ara la introversió i el neurocitisme
 Baixa autoestima
 Escàs recolzament social

 Rebuig per part dels iguals
La culpa (estil atribucional):

 Sentir que els fracassos, events negatius i problemes propis i dels altres que es deuen a
errades d’un mateix exclusivament, i que per aquest motiu ho han de pagar.
o Nens: “els pares estan malament per culpa meva”
o Adolescents: “ he fet moltes coses malament i per aquest motiu mereixo estar
així”
Baixa autoestima:
 Considerar-se a un mateix com una persona amb poc valor, incapaç d'aconseguir els
seus objectius, rebutja la forma de ser i no sentir-se digne de ser estimat.
o Infants: “soc tonto”, “res em surt bé”, soc dolent”, ...

o Adolescents: “ningú es pot fixar amb mi”, “no podré estudiar aquesta carrera”,
“tots són millors que jo”, ...
El vuit:
 Sentiment de soledat i manca de vincles importants, absència de sentiments i
indiferència-per tot, falta de sentit de la vida.
o Infants: “em sento sol”, “ningú m’entén”, ...

o Adolescents: “res em fa sentir”, “és com si m’és igual estar bé”, “em sento
profundament sol tot i tenir recolzaments”
La desesperança:
 Percepció de que les coses no podran millorar de cap manera i que no es pot fer res
per canviar-les (indefensió)
o Infants: “mai podré estudiar”, “sempre estaré malament”
o Adolescents: “no puc imaginar-me el futur”, “les coses no canviaran”, “no crec
que em pugueu ajudar”
o FACTOR DE RISC: SUÏCIDI
- TÈCNIQUES D’AVALUACIÓ
 Tècniques projectives
 Joc simbòlic
 Entrevistes amb els pares i amb l’escola
 Entrevista de depresión para ninos de 6 a 12 años (Children Depresión Rating Scale)
 Listado general de síntomas afectivos para preescolares de 3 a 6 años (GRASP)
 Escalas de autoestima, autosuficiencia
 En base a su funcionamiento diario a partir de la entrevista clínica
 Inventario de Depresión de Beck
 Escala de razones para Vivirpara Adolescentes
 Escala de Ideación Suicida de Beck
 Escala de intencionalidad Suicida de Beck
 Escala de Desesperanza de Beck
- Entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia (K-SADS; Ambrosini, 2000): es

una entrevista semiestructurada que evalúa estos dos grupos de trastornos. Es aplicada
por el terapeuta a menores entre 12 y 17 años, y cuenta con una forma alternativa
para entrevistar a padres de niños de 6 a 17 años.
- Escala de depresión para niños (Poznaski, Cook, y Carroll, 1979): entrevista

semiestructurada que se puede aplicar a niños de 6 a 12 años y a sus padres. Evalúan la
conducta del menor en cuanto a la escolaridad, la capacidad de diversión, el
retraimiento social, el sueño, el apetito, la fatiga, las quejas somáticas, la irritabilidad,
culpabilidad, autoestima, sentimientos depresivos, ideas mórbidas, ideas de suicidio,
llanto, afecto deprimido, tempo del habla, hipoactividad y labilidad afectiva.
- Inventario de Depresión para Niños (CDI; Kovacks, 1992): está formado por 27 ítems
que miden la presencia e intensidad de distintos síntomas. Cuenta con una versión
para padres y una versión corta de 10 ítems que evalúan los síntomas más esenciales.
Es el instrumento de evaluación de depresión para niños más empleado a nivel
mundial.
- Autoinforme de síntomas preescolares (Martini, Strayhorn y Puig-Antich, 1990): para

evaluar los trastornos depresivos en preescolares (3-7 años) o en niños que no han
alcanzado un nivel de comprensión suficiente. Consta de 25 láminas con diferentes
escenas donde el protagonista es un niño o una niña, existiendo dos versiones de cada
escena: una alegre y otra triste. Los niños tienen que escoger la escena con la que se
sientan identificados
- Revised Child Anxietyand Depression Scale (adaptación española de Sandín, Valiente y

Chorot, 2009): evalúa los síntomas de los trastornos de ansiedad y la depresión según
los criterios del DSM-IV.
- Inventario de nominación por los iguales(PNID; Lefkowitzy Tesiny, 1981): se trata de un

sociograma en el que se pide a los compañeros de la clase que respondan a unas
preguntas respecto a los niños del grupo que realizan una serie de conductas
relacionadas con la alegría, la tristeza y el liderazgo.
Cuando se evalúa a menores, como ya se ha indicado en otros momentos, resulta de
especial importancia utilizar diferentes fuentes de información, por lo que resulta de
gran ayuda contar con la información que puedan aportar los maestros.
- Escala para la evaluación de la depresión para maestros (ESMD; Domenechy Polaino,
1990): compuesta por 16 elementos que se refieren a la depresión, la alegría y la
popularidad. Se puede aplicar a los maestros de niños entre 8 y 12 años.
- ESCALES D’AVALUACIÓ
- Escala de Hamilton para depressión (HAM-D)
- CDI
- Inventari de Beck – Depressió
- Escala de desesperança de Beck

La BHS fue construida por Aaron T. Beck et al. en el Centro de Terapia Cognitiva del
Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pennsylvania,
para evaluar el pesimismo en los pacientes con riesgo suicida6. Beck y sus colaboradores
construyeron un instrumento a partir de enunciados pesimistas sobre el futuro que fueron
seleccionados de las descripciones realizadas por los pacientes. Las 20 proposiciones escogidas
las denominaron Escala de Expectativas Generales (GES, por sus siglas en inglés)6. Las
respuestas son sumadas para dar un puntaje que va de 0 a 20, con un punto de corte de 9 o 10
de acuerdo con la población en que se validó. Los ítems que indican desesperanza se califican
con 1 punto, y los que no la indican se califican con 0 puntos. Los puntajes proveen una medida
de la severidad de desesperanza: 0-3 mínimo o normal, 4-8 leve, 9-14 moderado y 15-20
severo5. La BHS discrimina a pacientes con depresión (M=11,3; DE=5,2) y ansiedad
generalizada (M=7,9; DE=4,9)6,9,13,14. El objetivo principal de la escala es medir la
desesperanza, sin embargo, varios estudios mostraron que era un buen predictor de intentos
suicidas y de suicidio consumado
- RISC DE SUÏCIDI
- Per què i per a que un adolescent es vol suïcidar?
Per conducta suïcida s’entén una diversitat de comportaments que inclouen pensar amb el
suïcidi (o ideació suïcida), planificar el suïcidi, intentar el suïcidi i dur a terme el suïcidi
Un intent previ de suïcidi és la principal variable predictiva individual e mort per suïcidi a la
població general
La majoria de les persones que volen suïcidar-se estan passant per situacions de crisis o
desolació en les que els nivell de patiment es consideren insuportables i/o consideren que no
hi ha possibilitat que la situació millori (desesperança)
El risc s’avalua en funció d’una sèrie de paràmetres:

 Intents previs de suïcidi. El major risc de suïcidi acostuma a ser a curt termini
 Autolesions
 Pensaments de suïcidi i planificació del mateix

 Actes suïcides al seu entorn
 Accés a mètodes potencials de suïcidi
 Sentiment de soledat i buit
 Capacitat d’autocontrol, consum de substàncies i impulsivitat
 Estat de desesperança. Visió de futur i possibilitat de canvi
 Recursos d’afrontament: valorar altres possibilitats d’acció
 Recolzament familiar: contenció i supervisió
 Raons per viure
- TRACTAMENT DEL RISC DE SUÏCIDI
- Què fer si es detecta que existeix risc suïcida?

Preguntar directament sobre si ha tingut ideació suïcida
Seguir valorant de forma periòdica
Tractament:
 Dur a terme un seguiment intensiu fins que la situació estigui estable i valorar a cada
sessió l’estratègia més adequada a dur a terme, contant en el treball amb equip i la
col·laboració de la família
 La possibilitat de parlar sobre els pensaments suïcides, sovint redueix l’ansietat per la
presència d’aquests, prevenint així el suïcidi.
o Ajuda a organitzar el pensament i reflexionar sobre la decisió
o Permet buscar alternatives d’acció
o Ajuda a reduir el sentiment de soledat i sentir-se compresos.
 Els factors protectors del suïcidi són aquells que de la seva presència o enfortiment es
deriva un menor risc de suïcidi.
 L’objectiu d’intervenir sobre els factors protectors suposa un paradigma positiu
d’intervenció, centrat en les capacitats i la resiliència de les persones.
 Principals factors protectors de suïcidi amb adolescents:
o Raons per viure
o Capacitat d’Afrontament
o Cohesió i recolzament familiar
- RAONS PER VIURE
 Són els motius pels qual les persones continuen amb vida tot i les seves dificultats
 Els que són de caràcter familiar i personal són els més eficaços
 Fer conscients els pacients dels motius que tenen per sortir endavant i els aspectes
positius de la seva vida
- HABILITATS D’AFRONTAMENT
 Les persones que es volen suïcidar consideren que no hi ha una altra opció per acabar
amb el seu patiment.
 Les intervencions basades en l’aprenentatge i la pràctica d’habilitats d’afrontament i

solució de problemes emfatitzen el desenvolupament d’estratègies adequades, que
augmenten el sentiment de capacitat de les persones per gestionar les dificultats.
- RECOLÇAMENT FAMILIAR
- TRACTAMENT DE LA DEPRESSIÓ EN I-A
 Reestructuració cognitiva:
Es tracta de, mitjançant de l’entrevista clínica, anar debatent les idees que la persona té sobre
si mateixa i del mon, normalment esbiaixades negativament, aportant una perspectiva diferent
que els permeti veure altres alternatives.
 Educció emocional:
Comprendre el que senten i validar les seves emocions en funció de les seves circumstàncies
(desculpabilitzar) i expressar el que senten i el que necessiten.
 Activitats agradables/activació conductual:
La majoria de les persones deprimides té entorns poc estimulants o han abandonat les
activitats per falta de motivació.
Realitzar activitats agradables els permet entrar en contacte amb reforçadors, que augmenten
l’estat d’ànim, per la qual cosa hauran de dur a terme un important esforç contra l’apatia.
 Higiene del son i hàbits d’alimentació:
Poder reprendre els ritmes biològics i la rutina diària.
És fonamental un adequat descans i alimentació per l’activació cerebral.
- TERÀPIA DIALECTO COMPORTAMENTAL
· La teràpia DC ha sigut desenvolupada per la Dra. Marsha Linehan

· LA DBT és una modificació del TCC estàndard
· L’equip d’investigació de lla doctora va començar a filmar totes les seves sessions i a estar
atenta a que noves estratègies ajudaven a tolerar el dolor i funcionar per arribar una vida que
valia la pena de ser viscuda.
· A mesura que les estratègies d’acceptació van ser afegides a les estratègies de canvi, els
consultants sentien que els seus terapeutes entendrien molt millor. Romandrien en teràpia en
lloc d’abandonar
· El balanç entre estratègies de canvi i acceptació forma la dialèctica fonamental que da nom al
tractament
· Dialèctica significa “avaluar i integrar idees i fets contradictoris en una visió que resol les
contradiccions aparents.”. En la DBT, terapeutes i consultants treballen per balancejar canvi i
acceptació, do forces o estratègies aparentment contradictòries.
El programa té 5 funcions:
1. Augmentar les capacitats: S’assumeix que els pacients amb desordre límit de la
personalitat no tenen o necessiten millorar habilitats vitals com:
a) Regular emocions
b) Prestar atenció a l’experiència del moment present i regular l’atenció (habilitats de
consciència plena o mindfulness)
c) Efectivitat en navegar les situacions interpersonals – que inclouen poder demanar
alguna cosa a altres o dir no
d) Tolerar i sobreviure a les crisis sense empitjorar-les – partint de l’idea de que quan
s’està en una crisis en ocasions es pot resoldre el problema.
Per això es desenvolupen les classes grupals d’habilitats en formats de mòduls específics que
tenen un manual d’exercicis. Usualment aquests grups ocorrien setmanalment durant dues
hores, trenta aprox. Segons els diferents protocols i dura entre 9 mesos i un any.
2. Generalitzar habilitats: portar els recursos apressos a la vida quotidiana, practicar-los,

ensajar-los, adaptar-los a cada persona es part de la feina de la psicoteràpia individual.
3. Millorar la motivació i reduir els problemes conductuals: Motivar les persones a canviar
i abandonar les conductes que són inconsistents amb una vida que mereix ser viscuda
és una funció transcendent. Les dificultats en sostenir aquesta motivació són notables
en totes les persones que, a més de patir intensament i de manera prolongada, han
fracassat en nombrosos tractaments. La monitorització a través d'una targeta de
registre setmanal de sessió a sessió és una forma d'organitzar la informació durant la
sessió individual, observar els èxits o les dificultats. Aquesta "targeta diària" permet
prioritzar i focalitzar les conductes en tres categories: Primer, aquelles que posen en
perill la vida (conductes suïcides o parasuïcides, ja que si el pacient mor, no hi ha
tractament); Segon, les conductes que posen en perill la teràpia (perquè si el pacient
no ve, tampoc hi ha tractament, com ara faltar a les sessions, arribar tard, conductes
no col·laboratives que mai són criticades); i tercer, les conductes que interfereixen amb
la qualitat de vida.
4. Mantenir i augmentar la motivació i capacitat del terapeuta: Mantenir i augmentar la

motivació i capacitats del terapeuta: Ajudar persones severament pertorbades amb
molts problemes pot ser estimulant i desafiant. No obstant això, la complexitat pot
posar a prova les competències, capacitats i resiliència dels treballadors de salut
mental. Les conductes sovint tenen impacte fora de les sessions en les relacions entre
els companys professionals, els sistemes de salut, la justícia i la seguretat pública, les
asseguradores de mala pràctica, les relacions amb el sistema familiar del consultor i la
vida privada del consultat. La "reunió d'equip", una eina per a aquesta funció, és una
institució en crisi en l'actualitat, per diverses raons que no explorarem en aquest
treball. Per això, aquest format ha de ser subjecte als principis d'organització i rutina,
dialècticament amb la fluïdesa del que és singular. Moltes vegades hi ha certa
desorientació en les funcions d'aquest espai, a vegades es converteix en un lloc
capturat per les emergències i urgències. D'altres vegades, és lloc on els terapeutes
desplacen les seves frustracions amb pacients complexos. Altres vegades, un espai per
jutjar els consultors, les seves famílies, l'equip i a ells mateixos. Tenir una agenda del
dia que inclogui pràctiques per prevenir el burnout dels membres com ara pràctiques
de respiració o meditació, o introduir acords sobre els modes de comunicació, entre
altres coses, són habituals a les reunions de DBT.
5. Estructurar l’ambient: L'entorn ha de ser estructurat de manera que reforcin les
conductes més efectives i el progrés, i, d'altra banda, no reforcin les mal adaptatives o
problemàtiques. Això implica acords com, per exemple, per a una persona amb
problemes de consum de substàncies, evitar contextos que ho promoguin. O, en
algunes ocasions, els consultors que s'autoagredeixen han d'aprendre com assegurar-
se que les persones significatives a la seva vida no reforcin aquesta conducta.
- Teoria biosocial i la emfatització de les emocions en els tractament

La vulnerabilitat emocional es refereix concretament a una alta sensibilitat a estímuls
emocionals negatius, una resposta emocional d'intensitat elevada i un retorn lent a la
calma. Per tant, les emocions s'activen fàcilment en situacions en les quals no és
d'esperar que apareguin. A la vegada, aquestes emocions, amb els seus components
fisiològics, cognitius i conductuals, produeixen una resposta més intensa del que es
podria preveure i el retorn a la calma triga més temps que en el cas de la majoria de les
persones. Durant aquest temps, el dolor sol ser viscut com a insofrible, apareixent la
necessitat de tranquil·litzar-se de manera urgent.
El context invalidant es refereix a un entorn en què recurrentment es respon de

manera inadequada a les experiències privades, especialment durant la infància. Els
exemples típics del que succeeix en un ambient invalidant són: menystenir la
importància, trivialitzar les preferències, pensaments i emocions d'una persona.
Succeeix el mateix si en el context es respon de manera extrema o exagerada a la
comunicació d'un pensament o emoció.
En la gènesi del Desordre, l'entorn invalidant pot donar lloc a un problema, o no,
depenent de la vulnerabilitat emocional de la persona. Els nens i nenes que tenen una
predisposició biològica a la desregulació emocional no estarien en les mateixes
condicions d'aprendre, a través del seu entorn, habilitats per modular les seves
emocions: nomenar-les, tranquil·litzar-se, tolerar la incomoditat, confiar en les seves
respostes emocionals.
Aquesta interacció produeix un dèficit en les habilitats per modular les emocions
caracteritzat per:
- Dificultats per inhibir conductes poc eficaces que apareixen en resposta a emocions
negatives
- Dificultats per aquietar l’activació fisiològica resultant d’una fort emoció
- Dificultats per concentrar-se en presència d’una fort emoció
Imaginem un nen o una nena amb aquest problema que, en certs ambients invalidants,
no aprèn a reconèixer, distingir i nomenar les emocions. No pot aprendre la regulació
de la intensitat de les mateixes, no aconsegueix tolerar-les, especialment les emocions
negatives; desenvolupen una fòbia cap a les emocions i no confien en elles com a
respostes vàlides a determinats esdeveniments.
Ja adults, aquestes persones no aconsegueixen resoldre els problemes de les seves

vides, adoptant les mateixes característiques invalidants de l'entorn en què van ser
criades, invalidant les seves pròpies experiències.
La filosofia dialèctica:
Forces polars que estan en tensió. Per exemple, la dialèctica entre canvi i acceptació.
Cada força oposada està incompleta en si mateixa i es mou cap a una síntesi que no és
altra cosa que una nova dialèctica.
Ofereix solució de problemes o habilitats suggereix coses basades en l'acceptació:

acceptació radical, tolerància a la molèstia, habilitats de consciència plena d'observar,
descriure o simplement estar aquí i ara; i les basades en el canvi: canviar conductes,
resoldre problemes, canviar contextos, reforçar contingències o canviar cognicions.
Terapeuta i pacients deixen de debatre sobre el que està bé o malament, perquè totes
les posicions tenen alguna veritat i totes estan bàsicament incompletes.
¿Què és la validació? La paraula té molts significats. Una de les coses que no significa
és que un estigui necessàriament d'acord. Un terapeuta, per exemple, pot entendre
que algú fa un ús excessiu d'alcohol per superar la seva ansietat social i, tot i així, saber
que quan està begut pren decisions impulsives que podrien portar-lo a fer-se mal a si
mateix.
El terapeuta podria validar que:

a) la seva conducta té sentit, ja que ha estat l'únic mètode que sempre ha tingut per
calmar la seva ansietat;
b) els seus pares sempre es van embriagar en festes; i
c) a vegades, quan ell o ella està begut i fa alguna cosa impulsiva, la conducta impulsiva
pot ser "divertida".
En aquest cas, el terapeuta pot validar que l'abús de substàncies té sentit donada la
seva història i des del seu punt de vista. Però el terapeuta no ha de estar d'acord amb
que l'ús abusiu d'alcohol sigui la millor manera de resoldre l'ansietat del pacient.
- FAMÍLIES D’INFANTS DEPRIMITS
- Als pares els costa entendre i acceptar que el seu fill pugui estar deprimit.
·Es poden sentir culpables: “si la meva filla té de tot, mai plora...”
- El funcionament familiar pot ser un factor que influeixi en l’estat depressiu del nen:
· Pares crítics i exigents
· Escàs afecte i desvinculació familiar, escassa comunicació, hostilitat, maltractament.
· Baix recolzament familiar, esdeveniments vitals negatius.
- En el cas d’ideació suïcida, sempre cal comunicar-la als pares, perquè puguin exercir de
recolzament i supervisió, detectar senyals de risc i poder tenir un pla per protegir-los i
ajudar-los.
- Treball conjunt en una pla de crisis.
- TRACTAMENT DE LA DEPRESSIÓ EN INFANTS I ADOLESCENTS

Recolzament de la família i activitats en família, comunicació i expressió emocional
 La família juga un paper fonamental en la intervenció d'infants i adolescents amb risc
suïcida.
 Sempre s’ha d'incloure a la família en el tractament de les nenes i adolescents amb risc
suïcida, tanc com ajuda al tractament com per oferir-los recolzament i guia en
situacions de crisis
 Necessita el seu espai de recolzament i orientació, donat que el tenir un familiar amb
risc suïcida genera alt nivell d’estres al cuidador, que la majoria de vegades no està
dotat d’estratègies per afrontar la situació.
 Afavorir la implicació i recolzament de la família pot prevenir el suïcidi:
o Disminuint el sentiment de soledat
o Afavorint la cerca de recursos d’ajuda
o Augmentant el sentiment de pertinença i integració
EX. CAS CLÍNIC:
Motiu derivació: Noia de 13 anys derivada de la URPI, per continuar intervenció

terapèutica
Antecedents personals:
- Sense antecedents mèdics

- Sense antecedents familiars
- OH (alcohol) ocasional però no abús
Orientació diagnòstica:
- Trastorn depressiu major d’episodi únic
1. Quina informació falta del cas?

- Rendiment escolar
- Dinàmiques educatives dels pares/ Estil parental (pares preocupats, amb angoixa,
predisposats a ajudar, suport, cert grau d’exigència)
- Exploració de la seva activitat extraescolar (gimnàstica rítmica, relació peculiar, refugi
important però a nivell de salut preocupa, poques coses per la que s’expressa, per on
vincula)
- Exploració de la personalitat (rígida, inflexible)
- Explorar les relacions amb els iguals (dins la normalitat)
- Temps de la simptomatologia
- Esdeveniment traumàtic o rellevant (no hi ha)
- Relació amb el germà (bona relació amb tota la família)
- Relació amb el menjar (abans bé, la pèrdua de pes era important)
- Cura d’higiene (no la cuidava gaire)
- Respecte el gest autol·lític (deixar de patir)
2. Proves psicomètriques que realitzaríem? Per què?
- MACI
3. Hipòtesis diagnòstica?
- Trastorn depressiu major d’episodi únic
- TCA
Objectius que podríem treballar:
No se li pot plantejar objectius pel seu estat.
1. Idees suïcides i autolesions – Aprendre a demanar ajuda i expressar emocions

2. Dissociació amb el seu propi cos
3. Autoestima i autoconcepte
4. Relació amb el menjar
5. Autocura
6. Psicoeducació als pares
Proporcionar un kit de supervivència quan ja s’ha fet psicoeducació amb els pares i l’objectiu 1.
Es treballaria la vinculació amb ella mateixa i una manera de que s’escolti i es reguli.
CLASSE 11/12/2023 – Vanessa (Correcció del cas clínic)
FALTA POWER
CONTINUEM AMB ELS TCA...
En aquest perfil de pacients, la família hi té un rol molt important i per aquest motiu, es cabdal
la intervenció a nivell familiar (intervenció multifamiliar) juntament amb TCC.
TCC en aquests pacients:
Sobretot en AN hi ha moltíssim ansietat davant els àpats i davant el guany de pes. Cal fer una
exposició gradual (1 per un). I s’ha d’oferir suport davant l’increment de pes.
- Se les ha de pesar? Poden veure el pes? Quan estan molt en risc amb un pes molt baix
no els hi dèiem. Les informem de q les anirem pesant però no els diem els KG. Quan
estan en una fase de menys risc si els hi podem comunicar precisament per poder
treballar-ho.
- Modificació de les creences errònies sobre els aliments distorsions cognitives: es
interessant explica el circuit de situació, pensament, emocions i conductes.
TCC EN TCA:
1. Intervenció psicoeducativa i motivacional:

- Cal treballar les conseqüències del T! (pq sovint no volen assumir que realment tenen
un problema).
- Treballar els perills de que la situació evolucioni
- Quines seran les avantatges de poder superar el T? Tot allò que podràs tornar a fer, q
t’agradaria
- Necessitat d’establir un pes mínim
- Establir objectius terapèutics: ells agraeixen saber que es el que pretens.
2. Disminuir l’ansietat enfront l’increment de pes i el menjar:
GESTIÓ DE L’ANSIETAT:
Fer-los veure que l’ansietat es una emoció bàsica que experimentem tots els éssers humans. És
normal i es saludable. El problema de l’ansietat es estar en aquest estat d’activació de forma
CONSTANT! De manera que el SN es col·lapsa i no som capaços d’afrontar la situació.
Treball de la REGULACIÓ EMOCIONAL AMB LA DBT (Semàfor):
TRACTAMENT EXPECÍFIC AN:
 Psicoeducació + important!
 Tasques de motivació al canvi (que es el positiu que li està generant el TCA?). no totes
es projecten en un futur, de vegades són incapaces.
 Tècniques conductuals: instauració d’un patró alimentari i normalització de la ingesta.
 Tècniques d’exposició
 Tècniques de reestructuració cognitiva (BECK)
TRACTAMENT DE LA BN:
- Clau treballar la resolució de problemes: acostumen a fer l’AF quan tenen una situació
que no saben gestionar (EX: enfado amb els amics, comentari inapropiat...). sovint per
la tarda (quan es senten sols) es quan fan els AF acompanyats de la rumiació.
ARFID:
- Enfocament nutricional:
- Tècniques conductuals: tècniques de registre alimentari, dessensibilització sistemàtica
Teràpia familiar: CLAU! Empoderar als pares i Desculpabilitzar-los!. No està dirigit
LLISTA D’ALIMENTS (des de el q es + fàcil fins al + difícil!)
HD: quan ja portem un temps tractant-la i no millora. No hi ha una evolució.
Egosintonia: no té consciència de malaltia!
Menos de 15 IMC FIJO URPI-, ENTRE 15-16 ENCARA ES POT VALORAR HD!
TEMA 11: TRASTORNS SOMATOFORMS I ADAPTATIUS
 HISTORIA DELS T.PSICOSOMÀTICA
- HEINOTH va utilitzar per primera vegada el terme psicosomàtica en l’any 1818
- P, MARTI:
** La somatització i per tant el emmalaltir correspon a una regressió a estats evolutius a on no

hi ha diferencia entre els aspecte biològics i els psíquics, es a dir: NO HI HA CAPACITAT DE
RECONEIXER LES SEVES SENSACIONS
** La presencia d’aquestes tensions solament poden ser expressades de dos maneres:
Avui en dia s’atenen al CSMIJ però realment suposen una càrrega exagerada al servei i s’està
valorant que es fes en un altre recurs.
No hi ha una capacitat de reconèixer les pròpies sensacions i a partir d’aquí, és quan es

somatitza.
 CONCEPTE
- El pacient que te somatitzacions pateix símptomes físics i els nota. Considera que hi ha
una causa física del seu malestar.
- Medicina psicosomàtica es aquella que accepta els factors psíquics en el
desenvolupament de les malalties
- Estudia els conflictes de l’esser humà amb el món extern i el món intrapsíquic
- Aquests conflictes provocaran manifestacions mentals, somàtiques o dels dos tipus en
proporció variable
- El pacient pateix símptomes físics que la família acostuma a atribuir a una malaltia
medica tot i que les exploracions físiques i les proves complementaries realitzades
demostren que no hi ha malaltia orgànica
- La somatització es que es manifesta el malestar psicològic mitjançant els símptomes
físics (o “funcionals”)
- El símptoma te una “posició defensiva”: quan el símptoma esta present, l’angoixa
marxa
 T. PS/SOMATORFS EN NENS
Els nens. Segons l’etapa evolutiva, tenen dificultats per expressar verbalment les emocions i
per això sovint somatitzen. Alguns autors han descrit trets de perfeccionisme, altes
expectatives personals, autosuficients i hiperresponsables que tendeixen a negar les seves
ansietats.
- La dificultat que tenen per l’expressió verbal de les emocions en la infància resultat de la seva
immaduresa cognitiva i de la limitació del vocabulari esta considerat com un dels factors
subjacents a la comunicació del malestar emocional a traves dels símptomes físics
- Alguns autors han descrit a aquests nens amb trets de perfeccionisme, altes expectatives
personals, autosuficients, hiperresponsables, “bons en tot”, que tendeixen a negar les seves
ansietats, amb famílies felices sense problemes aparents, on els conflictes també son negats
(Garralda, 1992)
- També s’ha de descriure que el “guany secundari” per tenir una malaltia s’ha d’avaluar amb
precaució amb edat infantil:
“tots els nens tenen més atenció quan estan malalts”
- Amb molta freqüència pot haver-hi un altre familiar amb trastorn conversiu o dolor
somatomorf que serveix “com a model” al nen
- La mare te un paper PARAEXCITADOR es com un parallamps que evita o tindria que evitar
estímuls excitants ja siguin exteriors o interiors, aquest fet es fonamental per l’establiment del
seu aparell psíquic estable
- Podríem dir que la mare pensa pel nen fins que el nen pugui identificar-se amb aquesta funció
de la mare i fer-la pròpia
- Quant mes la mare pugi entendre al nen i mes pugui intuir les seves necessitats, el nen tindrà
mes possibilitats per anar superant e integrant les fases evolutives o las situacions
traumàtiques que el fet de créixer i fer-se gran l’imposen
- Quant aquesta funció de la mare fracassa (i sempre fracassarà en mes o menys grau), el nen
te que fer una superació de les situacions conflictives, no PER ELABORACIO sinó per IMITACIO
- Aquesta imitació situa al nen en una fragilitat davant de qualsevol situació relacionada amb el
conflicte no elaborat
- LA INTERACCIÓ MARE - FILL ASSEGURA EL MANTENIMENT DE L’EQUILIBRI PSICOSOMÀTIC
- La plenitud afectiva, la flexibilitat i l’estabilitat son les qualitats essencials per un

funcionament primer interactiu i després mental: FACTORS PROTECTORS PSICOSOMATICS
-El nado no es un esser passiu sinó que interactua amb el seu entorn
PRIMERES CONCLUSIONS
- En l'etapa infantil la clínica psicosomàtica representa la EXPRESSIO DEL PATIMENT

EMOCIONAL
- El trastorn psicosomàtic apareix quant els afectes o les emocions no poden expressar-se
normalment “Quan no es poden expressar les emocions el cos parla”
Sinó pot elaborar els conflictes de forma mental apareix la descompensació i per tant la
somatització
Quan tenim símptomes físic:
- Si predominen els factors orgànics  malaltia real

- Si predominen els factors psicològics  somatització  si compleix criteris diagnòstics
DSM-5 (símptomes, duració i afectació)
- Si predominen factors intencional  afeccions fingides
 AVALUACIÓ DIAGNÒSTICA: es clau avaluar la SITUACIÓ FAMILIAR del nen!

 Anamnesis:
Investigar la situació escolar del nen:
o Alteracions de l’esquema familiar

o Naixement de germans
o Sobreprotecció o carències afectives
Investigar la situació escolar del nen:
- Dificultats escolars
- Dificultats d’integració
- Sistemes pedagògics inadequades
- Falta d’estimulació
II. Exploració clínica: orgànica i psicopatològica.
Símptomes principals són les cefalees i els dolors abdominals recurrents (durant el dia,
empitjora el dilluns, millora a les vacances, no millora amb la medicació, hàbit intestinal
normal) També pseudocrisis epilèptiques.
Normalment cefalees i dolor abdominal. Poden donar-se psuedocrisi epilèptiques somàtiques.
III. VALORAR ELS FACTORS ESTRESSANTS

IV. EVITAR REPETIR PROVES DIAGNÒSTIQUES
V. ENTREVISTA:
- Explorar el funcionament psíquic
- Nivell d’empatia
- Formació simbòlica: dibuixos temàtics, joc diagnòstic i explorar somnis i fantasies.
IV. VALORAR COMORBILITATS amb depressió i ansietat!
 DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
TRASTORN DISMÒRFIC CORPORAL: s’obsessionen per un aspecte físic i aquest els limita. EX:
amb les orelles, el nas, la cara...
INTERVENCIÓ PSICOLÒGICA:
- Crear un bon vincle nen i família.

- Si hi ha problemes escolars, coordinació amb l’escola
- Fer programa de rehabilitació
a) Disminuir la incapacitat funcional (ex/si absentisme escolar)
b) Desenvolupament estratègies d’afrontament als conflictes
c) Anotar diàriament les variacions en la gravetat dels símptomes + discapacitat associada
d) Tècniques especifiques per afrontar els símptomes (tècniques de distracció, relaxació, repòs,
us analgèsics, exercici físic per problemes musculars…)
e) Explorar hàbits d’alimentació i de son que puguin estar alterats
f) Començar amb petits objectius i anar augmentant les activitats
g) Explicar a la família que inicialment els símptomes poden empitjorar (afrontament al
problema)
h) Explorar expectatives del nen (poden ser excessives)
i) Abordatge i tractament ansietat subjacent així com simpatomes emocionals associats
j) Treballar amb la família i problemes familiars si n’hi ha
TRASTORNS ADAPTATIUS:
“Està dins la categoria de “trastorns relacionats amb el trauma i factors d'estrès”
CRITERIS:
1.Desenvolupament de simptomes emocionals o comportament en resposta a un factor o
factors d'estres identificables que es produeixen als 3 mesos seguents d’inici del factor(s)
d'estres.
2.Aquests simptomes o comportaments son clinicament significatius, com es posa de manifest

per una o dos de les característiques seguents:
-malestar intens desproporcionat a la gravetat o intensitat del factor d'estres, tenint en compte
el context extern i els factors culturals que podrien influir en la gravetat i la presentacio dels
simptomes
-Deteriorament significatiu en lo social, laboral i altres arees importants del funcionament
3.L’alteracio relacionada amb l'estres no compleix els criteris per cap altre trastorn mental i no
es una exacerbacio d’un trastorn mental pre-existent
4.Els simptomes no representen un dol normal
5.Un cop el factor d'estres o les seves consequencies han acabat, els simptomes no es
mantenen durant mes de 6 mesos mes
ESPECIFICADORS:
1.AMB ESTAT D’ÀNIM DEPRIMIT: Predomina l’estat d’ànim baix, les ganes de plorar o el
sentiment de desesperança
2.AMB ANSIETAT: Predomina el nerviosisme, la preocupació, l’agitació o l’ansietat de separació
3.AMB ANSIETAT MIXTA I ESTAT D’ÀNIM DEPRIMIT: Predomina una combinació d’ansietat i
depressió
4.AMB ALTERACIÓ DE CONDUCTA: Predomina l’alteració de conducta
5.AMB ALTERACIÓ MIXTA DE LES EMOCIONS I LA CONDUCTA: Predominen els símptomes

emocionals (ex/depressió i ansietat) i una alteració de conducta
6.SENSE ESPECIFICAR: Per les reaccions de mala adaptació que no es poden classificar com un
dels subtipus específics del trastorn d’adaptació
7.AGUT: Si l’alteració dura < 6 mesos, CRÒNIC: alteració dura > 6 mesos
Molt important la temporalitat  si perdura massa, cal contemplar altres T!
En infanto-juvenil es corrent trobar amb ansietat mixta i estat d’ànim deprimit o amb
alteracions de les emocions i de la conducta.
 DIVORCI I SEPARACIÓ DELS PARES
- El divorci per si mateix no te pq donar a lloc que els fills pateixin malalties psiquiatriques
tot i que es una experiencia dolorosa pels nens
- Pero molts cops, les circumstancies adverses a la separacio i la vulnerabilitat del fill, de
vegades es tradueix amb trastorns d’ansietat, depressió i trastorns de conducta
- De fet els estudis diuen que els fills de pares separats tenen mes problemes: escolars i
d’adaptacio, pateixen ansietat i depressio, trastorns de conducta, dificultats d’atencio i
agressivitat, pitjor imatge personal, i es senten mes insegurs
- El risc de patir psicopatologia es x 2 (20-25%) en fills que els pares es separen respecte als
que continuen junts

DIAPO IMPORTANT! (LA DE DALT)
1. MESURES AMB ELS PARES:

 Educacio dels pares
 Assessorament legal
 Mediacio per la separacio i la custodia
 Psicoterapia
2. TRACTAMENT DELS FILLS:

 Terapia cognitiu-conductual o de recolzament
 Objectius:
Reconeixer la ruptura dels pares com a real i que no son responsables
No deixar-se implicar en els conflictes paterns
Acceptar l’absencia d’un dels pares
Superar els sentiments de culpa, rabia i ressentiment
Tenir expectatives realistes en quant a noves relacions interpersonals
TEMA 9: TRASTORN LÍMIT DE LA PERSONALITAT EN L’ADOLESCÈNCIA
 Com es sent el TLP?

 No puc més, ... Tot al meu costat va malament, sempre acabo donant problemes i la
gent ja no m’aguanta. Sé que no estic bé, que no actuo bé, però, t’ho juro, no puc
evitar-ho. És com si m’entres alguna cosa per dins que em fes actuar i em
descontrola, ... No sé ja ni com em sento.
Canvio tant de manera de vestir, de manera de pensar, que acabo cada dia esgotada.
No em vull tornar a aixecar, no tinc forces. De vegades, l’únic que em calma és fumar o
tallar-me. Ja sé que no està bé però funciona.
 No m’agrada res de mi. Em canvio de look, de cabell, em maquillo, em veig bé al

principi però després em canso i torno a canviar, mai aconsegueixo sentir-me bé amb
mi mateixa, ... Això és normal?
 Tot em diuen que he de canviar el meu caràcter. És veritat, sócinaguantable. Vaig deixar
els estudis per que em vaig emprenyar amb els professors, i les meves amigues no
volen saber de mi, per que sempre la lio. Però, bé, jo tampoc, abans ereminseparables,
però ara són unes estúpides. Sort que he conegut a la meva nova millor amiga, som
iguals en tot i si ella s’enfada amb mi “jo em moro”
 He tingut moltes parelles, relacions molt intenses, i al final sempre m’han deixat. Amb
el darrer, cada vegada que m’entraven gelós i ell em volia deixar, jo m’agenollava i
acabava fent tot el que em demanava per que no em deixes.
 Estic tan cansada de mi mateixa, ... Els meus pares també estan patint. Tinc una
adolescència molt rebel, però crec que em passa alguna cosa diferent als altres. Em
ratllo per tot, moltes vegades sento que tots van en contra meva i acabo explotant, he
arribat a amençarals meus pares amb suïcidar-me i al meu ex també si no tornava amb
mi.
 Ningú m’entén realment. No entenen que sócaixí i que no em puc controlar. Tampoc
saben que darrera de tota aquesta aparença no hi ha més que un buit, on res em fa
sentir, ni m’il·lusiona, ni em fa feliç
 QUÈ ÉS UN TP?
Els TTPP (trastorns de la personalitat) es caracteritzen per:
 Ser patrons desadaptatiusde pensaments, sentiments, percepcions i conductes, que
comencen de manera molt primerenca i es perpetuen al llarg del temps i de diferents
situacions.
 Acostumen a constituir desviacions importants del que serien els patrons de vida
normal i, especialment, del comportament interpersonal del mateix grup sociocultural
al que pertany l’individu.
 El funcionament social i laboral pot estar deteriorat, però generalment mantenen

contacte amb la realitat
 Patró permanent de l’experiència interna i el comportament, que s’aparta

acusadament de les expectatives de la cultura del subjecte i es manifesta en dues o
més de les següents àrees:
o Cognició
o Afectivitat
o Activitat interpersonal
o Control d’impulsos
 És un patró inflexible, estable i crònic, amb pronòstic variable

 El seu inici es remunta a l’adolescència o al principi de l’edat adulta
 Provoca malestar clínicament significatiu o deteriorament en el funcionament
 Tots, excepte el TP antisocial, poden diagnosticar-se en menors de 18 anys si els criteris
estan presents durant al menys un any.
 Què és el TLP?
Cluster-B:dramàtics, emocionals, erràtics.
Afecta principalment a dones
Criteris diagnòstics DSM5 (han de complir-se al menys 5 dels 9 criteris)
Patró general d’inestabilitat i impulsivitat:
 En emocions
 En relacions interpersonals
 En la identitat
 En diversos context
 Inici en les primeres etapes de l’edat adulta
 CRITERIS DIAGNÒSTICS DEL TLP:
Criteris diagnòstics:
1. Esforços desesperats per evitar un abandonament real o imaginari: (Nota: no incloure els
comportaments suïcides o d’automutilació que es recull al Criteri 5)
 Ex: “La nois es va arribat a inventar una malaltia terminal amb l’objectiu de no quedar-
se sense amigues”
 Ex: “ Quan la seva parella la va deixar, es presentava cada dia a la porta de casa seva
plorant i inclús es tirava a terra implorant que tornés amb ella”
2. Patró de relacions interpersonals inestables i intenses caracteritzat per l’alternança entre els
extrems d’idealització i devaluació.
 Ex: cada vegada que coneix una amiga, la idealtiza i creu que són ànimes bessones,
però en el moment que aquesta li frustra en alguna petició, passa a ser indesitjada per
ella.
3. Alteració de la identitat: inestabilitat intensa i persistent de l’autoimatge o sentit del jo.
 Ex: poden canviar moltes vegades d’estil, d’objectius i d’identitat.

4. Impulsivitat en 2 o més àrees que són potencialment autolesives. (Nota: no incloure

comportaments suïcides o d’automutilació que es recull en el criteri 5)
 Ex: del seu desig de sentir-se estimada i important, va començar a utilitzar el sexe com
a manera d’atraure l’afecte i la valoració, de manera que amb un mes havia mantingut
relacions amb 6 persones diferents, a les que gairebé no coneixia
 Ex: despeses, sexe, abús de substàncies, conducció temerària, afartaments de menjar,
etc)
5. Comportaments, actituds o amenaces suïcides recurrents, o comportament d’automutilació
 Ex: “cada vegada que sentia que havia decebut als altres, acabava autolesionant-se,
de vegades en llocs on ningú podia veure-ho, inclús arribava a escriure’s insults al
seu propi cos”
6. Inestabilitat afectiva degut a una notable reactivitat de l’estat d’ànim.
 Ex: episodis d’intensa disfòria, irritabilitat o ansietat, que acostumen a durar unes
hores i rara vegada uns dies)
 Ex: “els altres van acabar tenint por dels seus canvis, un comentari dels seus pares,
una mínima frustració, ... Tot era un esclat emocional tan intens que el desbordava
i el feia sentir-se fora de control”
7. Sentimetns crònics de buit
 Ex: sento que res em fa feliç, tot m’és igual, em sento com si fos incapaç de sentir,
totalment sola i sense sentit.
8. Ira inapropiada i intesa o dificultats per controlar la ira
 Ex: mostres freqüents de mal geni, enfado constant, baralles físiques recurrents)
 Ex: “Davant qualsevol cosa que li diuen i no li agrada, comença a insultar i cridar,
tira objectes i de vegades ha estat a punt de pegar-nos”
9. Ideació paranoide transitòria relacionada amb l’estrés i símptomes dissociatius greus
 Ex: “moltes vegades quan anem pel carrer pensa que els altres l’insulten o li diuen
coses, i en altres moments la trobo abstreta a la seva habitació, sense que reaccioni
quan li parlo, com si estigues drogada”
Criteris diagnòstics del TLP:
- Diagnòstic acceptat a l’adolescència pel DSM5 i CIE-10

- Precaució amb el diagnòstic: no tots els q compleixen criteris evolucionen a TLP en
l’edat adulta.
o Falsos positius: l’evolució ha de ser de mínim un any i haver observat el patró
de funcionament, que no es degui a una etapa de crisis en la seva vida
- Normalment presenten una elevada comorbiditat amb trastorns de l’Eix I:
o Depressió
o Ansietat
o TCA
o TC
o Altres
 Què és el TLP?
 Es una manera de fer i de viure, no es un conjunt de símptomes
 El problema es troba al nucli del SELF, en la seva manera de relacionar-se amb
el món!
 Abasta totes les àrees de la persona
 El suïcidi es la complicació + greu i es pren com a principal objectiu terapèutic
 Tractament del TLP

 TERÀPIA DIALÈCTICA-CONDUCTUAL DE MARSHA LINEHAN
 És el tractament d’elecció pel TLP (probablement el més eficaç)
 Té com a objectiu aconseguir la regulació de les emocions
 Combina tres posicions teòriques
a. Orientació conductuals
b. Filosofia dialèctica
c. Meditació zen
Dins de la teràpia distingim diferents etapes:
1. Disminuir els comportaments que atempten contra vida, disminuir les conducte que
atempten contra la teràpia i qualitat de vida i incrementar conductes habilidoses.
2. Disminuir la evitació de les experiències emocionals i l’estrès post-traumàtic
3. Incrementar l’autorespecte, assolir metes individuals, abordar problemes normals de la
vida.
4. Trobar el gaudir, el sentit de la connexió i l’autorealització : sempre passos petits i
poder-los sostenir al llarg del temps.
Dins d’aquest patró de persones trobem les CASIS: la autolesió deliberada pot definir-se com la
destrucció directa de teixit corporal sense una intenció suïcida conscient però que resulta en
una lesió el suficientment greu com per a que es produeixi un dany tissular.
 Autolesions en adolescents (CASIS: conductes autolesives sense intencionalitat

suïcida)
 Edat d’aparició entre els 10 i els 14 anys

 Forma més comú d’autolesió és tallar-se la pell, la qual produeix entre el 70% i
97% de qui s’autolesionen.
 Cops (21-44%)
 Cremades (15-35%)
 Entre les persones que s’autolesionen un alt percentatge es sol utiltizar més
d’un mètode i el nombre d’autolesions durant la vida són variables, entre 3,4%
i 50%.
 Casis i suïcidi:
Les conductes tenen una funció:
- La conducta fa quelcom per la persona
- La conducta produeix un canvi
- L’autoagressió: alivia l’emoció, evadeix l’emoció.
Com entén doncs la teràpia dialèctico comportamental la conducta autolesiva?
- Evita interpretar la funció sens einformació precisa

- Fer-ho pot portar a desconèixer els vertaders factors que importen
- Interpretar és concluir sense conèixer, guiant-nos per com ens sentim i no pel fets que
van succeir.
- L’anàlisi de la conducta és el que ens porta a precisar la seva funció, els antecedents,
els desencadenants i les conseqüències (reforçadors)
Perquè de l’autoagressió?
- Per autocastigar
- Resposta a sentir-se emocionalment mal i voler sentir quelcom
- Veure una representació física del dolor emocional
- Com una forma de sentir-se en control
- Per escapar de les emocions negatives
- Autoexpressió
- Sentir alivi emocional
- Per comunicar a altres com són les coses de difícils
MOLT IMPORTANT EL PAPER DE LA FAMÍLIA! NO PODEM DIAGNOSTICAR CAP TP ABANS DELS

18 ANYS! (nomes parlar de trets compatibles amb X).
CAS CLÍNIC:
NENA 14 a.
Info que ens falta?
7. Dinàmica familiar i relacions amb el nucli? Estils educatius? Família molt

claudicada!
8. Explorar conducta autolesiva i risc suïcida
9. Bon rendiment acadèmic abans de l’absentisme
10. Pràctiques sexuals de risc
11.
Proves psicomètriques?
12. WISC?
13. MACI
Orientació diagnòstica? Trets compatibles amb TLP amb comorbiditat de clínica alimentaria
restrictiva (TCA), simptomatologia depressiva i ansiosa associada.
Quin tipus d’intervenció plantejaríem?
14. Saber que s’ha treballat anteriorment

15. Teràpia individual  dialèctica conductual (relaxació i meditació en el contacte
amb el propi cos)
16. Teràpia familiar amb els pares  psicoeducació i cuidar als pares (espai per a
ventilar, sense judicis)
CAS CLÍNIC:
17. Sessió terapèutica: detallada EX: estem a la sessió 10. Li faria fer el monstre de
colro per treballar X. En el context q estem treballant tal i tenitn en compte
l’evolució i l’edat.
CLASSE 18/12/2023 –Vanessa Pera
TEMA 13: TRASTORN BIPOLAR
Continuant amb TLP...
EX. CAS CLÍNIC:
MOTIU DE DERIVACIÓ:
Tractament de les dificultats per afrontar situacions socials, rigidesa i obsessions, idees
de mort i autolesions. Els pares parlen d’absentisme escolar i de recuperar a la seva filla abans
de la descompensació de l’estat d’ànim, ells valoren uns dos anys.
ANTECEDENTS PERSONALS
Mèdics
Durant l’embaràs la mare va prendre medicació per ansietat. Cesarea per
complicacions. Selectiva des de sempre amb el menjar sols el que ella volia, de petita dormia
bé, no alteracions en el llenguatge, al·lèrgies al KIWI, no I-Q, ni ingressos hospitalaris.
Psicològics
Juny 2021, derivada desde pediatria al CSMIJ. V el motiu de la derivació van ser les
autolesions i disminució de pes. Ha fet seguiment per psicologia, psiquiatriai infermeria.
Posteriorment ingressa a URPI per augment de les autolesions, fòbia escolar, a l’alta milloria. Va
poder treballar la ruptura sentimental que va patir (dependència afectiva), van millorar també
les autolesions i hàbits alimentaris.
ANTECEDENTS FAMILIARS
- Familiar de 1º grau ansietat (mals de cap, estómac, diverses somatitzacions,

nerviosisme), seguiment per psiquiatria, tractament des dels 22 anys.
- Familiar de 1º grau parla de tristesa.
- Familiar de 2º grau comentaris de matar-se, ho fa des de sempre.
- Familiar de 2º grau mort per ELA.
- Familiar de 1º grau moltes dificultats durant l’etapa escolar tractat per psicologia i
psiquiatria amb orientació diagnostica de TDAH no es va traure l’ESO, porta 5 anys
treballant. Ara estable.
PSICOBIOGRAFIA
- Pare, mare, germà i pacient, tenen una gosseta.
- Escolarització, Escola bressol P-2, després va passar al CEIP del municipi, IES del mateix
municipi, cursa 2ºESO al moment de l’ingrés. Actualment 3ºESO
-
VALORACIÓ INICIAL
- Des de sempre molta ansietat, quan havia d’anar a l’escola, mals de pantxa, diferents
somatitzacions, vergonya a parlar amb públic, tenia por de fer-ho amlament, com li
havia passat al seu germà, ella recorda discussions amb el pare i el seu germà per
aquest tema quan ella era petita.
- A l’inici de segon d’eso, augmenta el malestar, a classe no es podia traure la jaqueta,
molta ansietat social, tremolors, al segon trimestra alteració greu de l’estat d’ànim,
augment de la ideació de la mort, que sempre n’ha tingut, les autolesions en forma de
talls novembre del 2021.
- Es veu molt impulsiva amb dificultats de retenció i de concentració, percepció d’estar
dissociada que ella contesta però no està del tot en la conversa.
- Moltes dificultats amb les relacions amb els altres, ha patit molt, va tenir una amiga
que van estar distanciades ara tornen a estar més juntes, no ha conservat cap més
amistat.
- A les xarxes, segueix a conegutes que s’autolesionen, això augmenta el sue malestar.
Quan s’intenta controlar, per ella l’autolesió la relaxa, no té sentiments de culpa
posterior, però li sap greu pels pares.
- Actualment li preocupa el no saber si repetirà curs donada la no assistència a L’IES.
- Aspecte cuidat, contacte ocular correcte, no fàcies depressiva, si expressa amb cert
grau de fredor afectiva ideació de mort alta. Discurs amb paraules de terminologia de
malaltia mental, pensament obsessiu i rígid, presentació com a molt malalta.
- Relacions personals inestables i tòxiques
- Persistent sentiment de soledat i sentiment de buidor
- Dificultats per regular la seva impulsivitat, és com una manera de baixar la seva angoixa
però sovint amb missatges i accions inapropiats.
- Sentiment incomprensió
- Quan sent que les relacions no li corresponen en base a les seves expectatives
l’acompanya la sensació que no és prou important i li costa gestionar la seva actitud
- Presenta alteració en l’àrea de l’alimentació on restringia aliments per insatisfacció
corporal i per agradar als altres.
- S’observa una baixa autoestima tenint reaccions defensives i alguns cops com a ràbia,
sent moolt crítica amb ella mateixa i sensible a la crítica social un pensament del tot o
res. Desregulació emocional canalitzada a través de conductes de risc per gestionar el
seu malestar.
1. Quina informació rellevant us fa falta del cas?
2. Quines proves psicomètriques realitzaríeu? Per què?
3. Hipòtesis diagnòstica?
ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA: Trastorn de l’estat d’ànim depressiu moderat i trets de personalitat

(pendent evolució).
 Primera sessió
Què valora que va treballar a la URPI

 Aprendre’s a estimar i no dependre dels altres

 La dependencia emocional
 No necessito a ningú, només em necessito a mi mateixa i
no he de dependre d’altres persones
5 desitjos:
 Que la mare estigui bé (ansietat)

 Poder passar a 3 er
 Deixar d’estar malament
 No sentir-me sola o amb aquest buit
 Que la padrina materna estigui millor (la padrina porta
tota la vida dient que es vol morir, que es matarà)
Què espera d’hospital de dia?
 Millorar amb el tema del menjar

 Millorar amb auto lesionar-se o no tallar-se
 Que sigui un lloc de desconnexió, estar aquí i estar aïllada
de tot
 Li preocupa el juliol 22:
 De vegades tinc molta ira i no se com controlar-la
 De vegades acabo de dir una cosa i després no me’n recordo o m’expliquen coses i
després no les recordo. Li provoca molts nervis
 Pregunta que vol dir “personalitat múltiple”, diu que li va dir el pare perquè té molts
canvis d’humor i és molt extrema. Se li retorna que no hi ha cap patologia
 Passa del desordre a l’ordre extrem. De vegades no pot anar a dormir si l’habitació no
està totalment ordenada. De petita eramolt obsessiva amb l’ordre, classificar la roba
per colors (encara ho fa). Quan es posa a ordenar no pot parar fins que no està tot
perfecta
 Si va a casa d’algú que té molta confiança es posa a ordenar-li les coses
 Si li canvien el plans ho passa molt malament, es frustra molt, insisteix si es pot fer
d’aquella manera
 Maniàtica: la saliva, o beure o menjar amb el mateix plat o vas. Donar abraçades
depèn molt de la persona i la confiança que li tingui. Li fa mania que un lloc no estigui
ben ordenat
Què treballaríem a partir de la funció del JULIOL 2022:
- Kit supervivència
- Dinàmiques familiars amb els pares i pacient
- Capacitat de demanar ajuda
- Habilitats socials
- Estratègies d’afrontament per combatre els impulsos i regular les emocions
- Parlar del Jo
- Consciència i conseqüència dels seus actes
RECOMANACIONS
- Seguiments psicologia, infermeria i psiquiatria.
 Reingrés tipus 2
Maig 2023:
 Estat ànim cansada i ansietat
 Bona relació pares
 Sap que millorarà per que ja ho ha fet i sap que ho pot tornar a fer
 Ús xarxes controlat. Manifesta que no fa publicacions
 Comenta que al sortir d’HD li feien Bulling
 A nivell de resultats acadèmics està funcionant
 Tornar a agafar el kit de supervivència
OBJECTIUS:
 Anar INS cada dia
 Ús Kit supervivència
 Sortir a la tarda cada dia
 Menjar cada dia
VISITA FAMILIAR:
Els pares verbalitzen que els costa molt marcar els límits
La mare comenta que li te por i no sap com dir-li no. S’orienta missatge sense
justificació: “em sap molt greu però no pot ser”
S’orienta que no facin amenaces que no puguin sostenir.
Es valora pares desbordats
TEMA 10: PRIMERS EPISODIS PSICÒTIS L’ADOLESCÈNCIA
 PSICOSIS
 El terme psicosis descriu un estat mental en el que la persona experimenta una

pèrdua o distorsió del contacte amb la realitat, caracteritzada per trastorns del
pensament, deliris i/o al·lucinacions.
 Els símptomes psicòtics aïllats no impliquen necessàriament la presència d’un trastorn

psicòtic, però pot suposar un riscde desenvolupament de la psicosis, i pot aparèixer en
altres patologies, com la depressió.
 PEP (Primers episodis psicòtics)

 Un PEP consisteix en la presència, per primera vegada, de simptomatologia psicòtica,

definida com l’existència o sospita clínica (per desorganització conductual,
catatonia, ...) de deliris i/o al·lucinacions, independentment del temps de l’evolució
dels símptomes.
La gran majoria d’individus, abans del PEP presenten algun tipus de fase prodròmica prèvia,
que són canvis subtils (lleus) i poc específics en el comportament que acostumen a
experimentar abans del primer episodi:
 Un desenvolupament lent i gradual de diversos signes i símptomes (retraïment social,
pèrdua d’interès de l’escola o de la feina, deteriorament de la higiene, conducta poc
habitual, episodis bruscs de enfado, ...)
 Darrera els quals pot aparèixer un símptoma afectiu(depressió), conductual (violència)
o típicament psicòtic (deliris o al·lucinacions).
 Aquesta fase prodròmica es considera factor de risc de psicosis, especialment si en

combina amb altres factors de risc propis del trastorn (per ex: antecedents familiars,
situacions estressants, consum de tòxics), tot i que per si sola no condueix
indefectiblement a la psicosis.
 Aquest període pot durar entre diferents dies i unes setmanes, però en ocasions pot
persistir durant mesos.
 Per tant, la intervenció en aquesta fase va dirigida a detectar el trastorn de la manera
més precoç possible i a instaurar el tractament més adequat a cada situació.
 El consum de substàncies tòxiques additives, sovint coincideix amb el PEP, fet que
complica el diagnòstic precís i que comporta diferenciar els trastorns psicòtics induïts
per aquestes substàncies respecte els trastorns psicòtics primaris. El cànnabisés un
important factor de risc de la psicosis.
 Després de realitzar l'anamnesi i l’exploració, és recomanables afegís el cribratge
(screening) de tòxics i la determinació de nivell de substàncies potencialment
implicades a la simptomatologia psicòtica
 Intervenció del PEP
Importància de la detecció precoç:

 Disminuir la comorbiditat.
 Afavorir la recuperació més ràpida
 Millorar el pronòstic
 Ajudar a conservar les habilitats psicosocials
 Conservar el recolzament familiar i social
 Disminuir la necessitat d’hospitalització
Objectiu terapèutic = estabilitat clínica

 El pacient es manté psicopatològicament estable i pràcticament sense símptomes
positius
 Restabliment d’un funcionament global el més proper possible a la normalitat,
incloent la millora de la simptomatologia negativa i de desorganització
 La intervenció fonamental als PEP és el tractament farmacològic.

 La intervencions psicosocials com els tractaments cognitiu conductuals, intervencions

sobre la família, habilitats socials i rehabilitació cognitiva, són útils com a tractament
coadjuvant en pacients adults després del seu PEP.
 El consum de tòxics ha d’estar especialment controlatdurant el seguiment
 S’ha d’identificar i tractar de manera activa la depressió, el risc de suïcidi, l’ansietat

social i, també, la reaparició de símptomes psicòtics.
La psicoteràpia de recolzament es considera un modalitat d’intervenció especialment

adequada ja que facilita l’expressió dels sentiments i l’afirmació de les capacitatsdel pacient de
manera que contribueix de manera destacada a generar un context apropiat per a la contenció
de les seves ansietats.
Psicoeducació
 Proporciona a pacients i familiars informació específica sobre la malaltia i

l’entrenament en les tècniques per poder afrontar problemes que d’ella es deriven.
 El seu objectiu és millorar la qualitat de vida del pacient i dels cuidadors creant
ambients amb molt baix nivell d’estres, disminuint la probabilitat de recaiguda i la
càrrega familiar, i proporcionant informació sobre el trastorn
Intervenció familiar
És fonamental atendre a la família, tant pel que fa a les seves necessitats vers que són qui
cuiden als pacients, com pel rol important que tenen en la seva col·laboració i que poden
desenvolupar en el control dels símptomes i en la rehabilitació del pacient.
El repte de fer front als símptomes psicòtics, sense una adequada comprensió dels mateixos,
genera estres i sobrecàrrega.
L’objectiu serà potenciar els recursos naturals d’afrontament i adaptació del sistema familiar en
el seu conjunt i de totes les persones que els formen.
Rehabilitació cognitiva
Les persones amb psicosis pateixen, en diferents graus, dificultats cognitives que
afecten a les seves capacitats de processament d’informació, atenció, memòria, funcionament
executiu i planificació.
Els programes d’entrenament cognitiu van destinats a reduir el deteriorament cognitiu i
mantenir la màxima funcionalitat de les persones amb psicosis
 ESTATS MENTALS D’ALT RISC DE PSICOSIS (EMAR)
EMAR: no és un diagnòstic. Serveix per indicar que una persona, normalment joves entre 14/25
anys, tenen més probabilitats de desenvolupar psicosis
Són aquells estats en que el subjecte pot derivar a psicosis
El diagnòstic d’EMARrequereix la presència d’un o més dels següents síndromes:
1. Símptomes psicòtics atenuats (SPA): basat en la presència de símptomes psicòtics positius

(deliris, al·lucinacions o desorganització del pensament). Presentats de forma lleu, amb escassa
credibilitat pel subjecte i baixa interferència a la seva vida.
2. Episodi psicòtic breu, intermitent i limitat (de l’anglès BriefLimitedIntermitent

psyicoticepisodi, BLIP): presència de simptomatologia psicòtica franca, presentada durant no
més d’una setmana i que remet espontàniament.
3. Síndrome de risc genètic (SRG): es defineix per tenir un familiar de primer grau amb
diagnòstic de trastorn psicòtic, o bé, partir un trastorn de personalitat esquizotípic, ambdós
acompanyats per un marcat deteriorament del funcionament global ( disminució de 30 punts
de l’escala de funcionament global (GAF) en el darrer any.
 Avaluació dels EMAR
SIPS:Entrevista Estructurada pels Síndromes Prodrómics

 Té com a finalitat detectar pacients amb riscimminent de desenvolupar psicosis.
 Permet identificar la presència d’un o més dels 3 síndromes prodròmics
 Inclou quatre components:SOPS:

o Escala de símptomes prodròmics
o Versió de l’escala d’avaluació de l’activitat global (EEAG)
o Llistat de criteris DSM-IV pel trastorn esquizotipicde la personalitat
o Història familiar de trastorns mentals i del comportament
 CAARMS:Escala comprensiva d’Avaluació de l’Estat Mental de Risc

Apunts Infanto

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Apunts Infanto

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

UdL MÀSTER PSICOLOGIA GENERAL SANITÀRIA

1R QUATRI AVALUACIÓ, DIAGNÒSTIC I INTERVENCIÓ PSICOLÒGICA EN Esther Roselló

CLASSE 12/09/2023 - Presentació

Vanesa Pera: CLASSES DILLUNS DE 18 A 20:30

Marta Argilés: CLASSES DIMARTS DE 15 A 17:30

1er any: 240h assistencials i tutories i treball de casos clínics.

8 de gener a 2 de febrer de 2024

 50% Examen final

CLASSE 18/09/2023 – TEMA 1 Vanessa Pera

PRESENTACIÓ DISPOSITIUS DE CSMIJ I HDIJ, ACCESSIBILITAT, PRIORITZACIÓ D’ATENCIÓ I

o Hospital Sant Joan de Déu Terres de Lleida 

 Salut mental infantil i juvenil

CAP D’ÀREA CSMIJ (CSMIJ: Centre de salut mental infanto-juvenil):

1. CSMIJ  equip multidisciplinari: psiquiatria, psicologia, infermeria, treball social,

 HDIJ (Hospital de Dia Infanto-juvenil): dispositiu que ofereix tractament intensiu en

 URPI (Unitat de referència psiquiàtrica infanto-juvenil): dispositiu d’hospitalització

 CSMIJ: dispositiu destinat a proporcionar assistència ambulatòria especialitzada en

 Centre de salut mental infantil i juvenil

 Hospital de dia Infantil i juvenil

Aquest suport i assessorament han d’anar adreçats a garantir:

 Criteris d’exclusió derivació a CSMIJ

• Malestar emocional lleu reactiu a situacions vitals (separació pares)

• Trastorns del llenguatge sense altres comorbiditats

• Retard mental sense altres comorbiditats

• Greu desestructuració familiar sense psicopatologia preferent o urgent

• 17 anys + 9 mesos derivació CSMA

• <4 anys amb retard cognitiu, psicomotor, llenguatge derivació CDIAP

 Circuit derivació primària – CSMIJ

OBJECTIUS ENTRADA ÚNICA:

- Portada d’entrada a servei especialitzat de salut mental infanto-juvenil

- Gestió més efectiva de les derivacions

- Filtratge dels casos derivats

 Tècniques diagnòstiques i organització d’estratègies terapèutiques I

NEN DE 7 ANYS (RAUL) QUE EL PORTEN AL PSICÒLEG:

- PSC: ¿Perquè vens aquí?

- PSC: Doncs jo no el conec al David, a més el que expliques aquí és confidencial/secret,

Algún altra exemple...

NENA DE 15 ANYS (MIREIA) QUE EL PORTEN AL PSICÒLEG:

o L’objectiu de l’entrevista clínica és aconseguir establir el diagnòstic

- L’entrevista clínica als pares

- Previ a l’embaràs (embaràs desitjat?, nen adoptat?)

- Embaràs (evolució d’aquest i problemes)

- Part (a terme?, distòcic/eutòcic?). Pes, talla i APGAR

- Lactància i desenvolupament alimentació

- Primer any de vida

- Control esfínters (edat i dificultats)

- Patró del son

- Malalties primer any de vida

- Separacions o antecedents traumàtics

- Aspectes psicomotrius: inici deambulació i parla

- Valorar autonomia: vestir-se, menjar, dormir sols

- Inici escola bressol/escola + aprenentatges: rendiment

- Amics i activitats lleure

- Afectivitat: el primer somriure, ansietat amb l’estrany, socialització amb la família i

CLASSE 19/09/2023 – Marta Argilés TEMA 0

TEMA 0 - Introducció a la psicopatologia infanto-juvenil: HISTÒRIA

 LES SOCIETATS PRIMITIVES

Les causes de la sobre naturalitat acostumen a estar connectades la de les metàfores

o GRÈCIA I EL MON ANTIC:

Liceu aristotèlic i casa jardí d’epicuri.

Hipòcrates i Galeno desenvolupen la medicina hipocràtica, dividir les causes orgàniques i

o SEGLES XVI- XVIII

o SEGLES XVIII - XIX