Ámbit Clínic Apunts

lOMoARcPSD|2925520
Temari - Apuntes Totes
Evaluación y diagnòstico psicológico I: Evaluación en el ámbito clínico (Universitat

Ramon Llull)
StuDocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad.

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)
lOMoARcPSD|2925520
ÀMBIT CLÍNIC: Avaluació i diagnòstic psicològic I
Dr. Josep Castillo
 A PG treballarem casos clínics.

 Treballarem sobre persones que ens consulten; Què faig? Hem de començar a pensar en la
intervenció psicològica. Les dones són les que més consulten (també les que tenen més
trastorns psicològics). Els psicòlegs ens trobem en un despatx i disposem de diferents eines
per poder treballar amb els nostres pacients.
 Ens hem de presentar i confirmar que el pacient és el que esperem. El primer que fem és un
procés d’avaluació psicològica, és a dir, una primera entrevista la qual és molt important per
al professional. No sempre hi ha segones entrevistes.
En una primera entrevista...
 Dona de 32 anys, derivada del “Teléfono de la Esperanza”. Des d’aquí, la van
derivar al servei on el Dr. Castillo treballava. La pacient va arribar puntual i es van
efectuar les presentacions. Després, la pacient va començar a parlar encara que es
trobava neguitosa i no sabia ben bé com arrencar la conversa. Les alternatives en
aquest cas poden ser infinites, és a dir, quin pas faig ara? Les respostes a això
poden ser moltes, però, què li dic?
o Què la porta a aquesta visita?
o El psicòleg li pot fer un gest amb les mans, invitant-la a prosseguir.
La pacient comença a desenvolupar el seu problema, fent així que cada vegada es senti més
còmoda amb el professional. Hem de tenir en compte que és bo que els pacients plorin, ja que
mostrar les emocions és bo. A més a més, els silencis també formen part de les entrevistes i
poden venir en forma de pausa per pensar o bé com a finalització.
 Les entrevistes també ens permeten construir hipòtesis sobre el que li pot passar al
pacient. Com és la seva personalitat? Com està el seu estat d’ànim?
 Un recurs que es pot utilitzar és una de les tècniques més utilitzades durant l’entrevista,
repetir exactament el que ens diu la pacient. Si ho fem, ens estalviem una pregunta, la qual
cosa és important ja que no ens podem permetre que sembli un interrogatori. Per tant, un

lOMoARcPSD|2925520
dels objectius de l’assignatura és saber què repetir. Així doncs, una de les altres grans
qüestions de l’entrevista i del treball del psicòleg és que el pacient s’obra sentimentalment
a nosaltres i això ho hem de tenir molt en compte.
 Ens podem fer alguna hipòtesis? La pacient ens ha començat a parlar com és ella i és
important saber què és el que hi ha darrera. De quin maltractament es tracta? No només
hem de respondre aquesta pregunta sinó que també ens hem de preocupar com ho afronta
la pacient.
Durant l’entrevista, el pacient pot utilitzar la negació per evitar acceptar el que li està passant.
Si ho nega, possiblement el que ens vol intentar dir és la veritat.
o En qualsevol moment podem utilitzar la tècnica de la repetició però nosaltres
mateixos hem de decidir cap a on dirigim l’entrevista. Cap a on explorem? Cap a
quina conducta ens centrem?
Finalment, després d’una entrevista d’aproximadament 45 minuts (1 hora), elaborem un
resum final, en el qual hem d’anar una mica més enllà del que ens diu el pacient. Així doncs,
el pacient ha de marxar sabent més coses de les que sabia abans. Si es realitza correctament la
primera entrevista, pot concloure en forma d’efectes terapèutics positius, ja que veurem com
l’estat d’ànim de la persona millora poc a poc. Així doncs, és important el tema de l’empatia.
A partir de la demanda...
 Entrevistes (d’entre dos i tres); Entrevista biogràfica o anamnesis ( També TESTS).
1. S’estableix el vincle terapèutic.
2. Exploració psicopatològica; Diagnòstic. S’ha d’arribar a un etiquetatge
provisional que ens ha d’orientar.
3.Conèixer al pacient gràcies als seus recursos, les expectatives, la seva
personalitat, les circumstàncies biogràfiques i sociofamiliars i finalment, les
característiques personals amb implicacions clíniques (estadis del canvi,
apego). Així doncs, construïm la formulació clínica, és a dir, un
esquema/explicació en la qual sintetitzem tota la informació que hem pogut
obtenir del pacient. Finalment, tenim l’entrevista de devolució, en la qual he
resumit tot el que m’ha explicat i per tant, ara és el meu torn per fer-li veure
el que jo he entès. És un mapa de la situació clínica i personal del pacient.
Formulació clínica del cas

lOMoARcPSD|2925520
Entrevista de devolució (i indicació o no de teràpia).
___________________________________________________________________________
0. Elements per a dissenyar una formulació clínica

Bloc A: Avaluació Psicològica General
1. Introducció a l’Avaluació Psicològica
1.1. Concepte
1.2. Història
1.3. Controvèrsies (alternatives polèmiques)
2. Models i tècniques d’Avaluació Psicològica
2.1. Introducció als models d’avaluació
2.2. Classificacions i delimitacions de models d’avaluació.
2.3. Instruments i tècniques d’avaluació psicològica
2.4. Qüestions ètiques de l’avaluació
3. Avaluació en l’àmbit clínic
3.1 Introducció a l’àmbit clínic
– Formació, funcions, rol, contextos professionals
3.2 Procés d’avaluació en psicologia clínica
3.3 Tècniques bàsiques d’avaluació en l’àmbit clínic
– Entrevista
– Exploració pel diagnòstic
– Entrevista biogràfica (anamnèsi)
– Tests
3.4 Formulació clínica del cas
4. Avaluació psicològica clínica i psicoteràpia: de la investigació a la pràctica clínica.
4.1. Variables del/a professional, del pacient i de la relació.
4.2. Aferrament (Apego). Aferrament i maltractament
4.3. Eficàcia i efectivitat dels tractaments psicològics. Factors terapèutics
comuns

lOMoARcPSD|2925520
ACTIVITATS DE PG
- Casos; preparar formulacions clíniques
- Presentacions de TESTS
- Temes:
1. Maltracte en les relacions de parella.
2. Psicologia del « yihadista ».
AVALUACIÓ
 75% de la nota: mitjana de les puntuacions assolides en els dos exàmens de la

matèria:
– Examen sobre el contingut teòric, a realitzar en la data oficial assenyalada per
la Facultat;
• Inclourà preguntes sobre les pp. 34-39 del capítol de Forns (2004)
(Scala)
• Inclourà preguntes sobre tests (BDI, STAI; SCL; MCMI; MMPI)
– Examen a partir de material clínic: DIMARTS 19/12/17
– Cal assolir un mínim de 5 en ambdós exàmens per poder aprovar la matèria.
 25% de la nota: nota de Seminari.

lOMoARcPSD|2925520
FORMULACIÓ CLÍNICA
 Definició:
“(...) un conjunto de hipótesis contrastadas expresadas de forma narrativa o mediante
diagramas de flujo que ponga en relación toda la información disponible sobre el caso
(biológica, psicológica y social) para explicar la etiología, el curso, el mantenimiento actual y
el pronóstico del mismo” (Muñoz, 2003, p. 173).
 Hipòtesis que anem construint i contrastant, que ens permet realitzar un
diagrama on es posa em relació tota la informació per així arribar a la etiologia,
el curs el manteniment i el pronòstic.
 La formulació clínica està formada per diferents aspectes que hem d’anar
trobant a partir dels diversos casos clínics estudiats
a) Símptomes clínics; Com està el/la pacient?

b) Aspectes de la personalitat (normal i patològica); recursos i capacitats. Com és el/la
pacient?
c) Circumstàncies biogràfiques i sociofamiliars; recursos i capacitats.
d) Diagnòstic; A nivell de símptomes.
e) Estadi/s de canvi
f) Apego/Aferrament
E. ESTADIS DE CANVI; Hem de saber quins són els problemes principals del NOSTRE
pacient. Especificació. Després, de cada, hem de determinar en quin estadi de canvi es troba
el pacient.
El model transteòric de Prochaska i Diclemente
 Estadi de precontemplació: el pacient té escassa o nul·la consciència del problema.
El nostre subjecte no se n’adona i la causa del problema resulta incert. En la
drogodependència consumeixes però sempre ho puc deixar. Una persona pot arribar a
consultar però sempre vindrà per un sentiment de pressió per part dels demés.

lOMoARcPSD|2925520
 Contemplació: existeix una consciència però el pacient no té un compromís ferm per

efectuar un canvi, el qual es veu molt complicat. La persona es troba més oberta a
rebre informació i feedback sobre el seu problema. Per a la teràpia aquest pas és molt
positiu. A més a més, tota conducta pot tenir aspectes que perjudiquen però sempre
tenen aspectes gratificants. Consumir algun tipus de droga t’anima, et relaxa però
també fan mal al nostre cos. Parlem doncs d’una ambivalència.
 Acció
 Manteniment
 Recaiguda
 Finalització
- - - - Evitació/Distància + + + +

lOMoARcPSD|2925520
Altres + Altres -
SELF + SEGUR DISTANT

 Intimitat  Escepticisme sobre las relacions,
- - - - Ansietat+ + + +
 Confiança bàsica desig de invulnerabilitat, falta

d’empatia.
 Desconfiança; distant
SELF - PREOCUPAT TEMERÓS

 Sentiment d’inadequació  Desconfiança, por al rebuig, contacte
personal, recerca de impersonal
l’aprovació i valoració dels  Desconfiança temerosa.
demés
 Confiança “cega”
AFERRAMENT ADULT; Vincle que es genera des dels primers anys de vida amb les
figures representatives, el pare o la mare. A mesura que l’infant va creixent, aquest aferrament
es va configurant. Segons la perspectiva que té la persona de si mateix, es construirà un tipus
d’aferrament o un altre respecte els demés.
 Model de l’aferrament (Bartholomew)
INTEGRACIÓ DE LA INFORMACIÓ RECOLLIDA A TRAVÉS D’

CIONS DE SUPORT
ENTREVISTES, PROVES, OBSERVACIONS...

lOMoARcPSD|2925520
“Profundo” / Estructura /Pasado

Personalidad – Apego (“Plan vital”)
Patrones de conducta, pensamiento,
relación, emoción
(Ansiedades-defensas, resistencias-estadios de cambio,
esquemas, ambiente, reforzadores)
Síntomas, conductas específicas
Funcionalidad / Presente
“NUCLI”
EIX VERTEBRADOR DEL CAS
Introducció a la avaluació psicologia clínica
Evaluación Psicológica Clínica (Muñoz, 2003)

“el proceso de evaluación y medida de los factores psicológicos, biológicos y sociales y sus
relaciones en una persona o grupo de personas con posibles trastornos psicológicos” (p. 60).
Ese proceso
– incluye la persona evaluada, el/la evaluador/a y su interrelación.
– se organiza en diferentes tareas y fases, enmarcado en un modelo teórico
– el diagnóstico sería un aspecto del proceso –que puede estar o no presente-, en
el cual “(...) se determina si los problemas que afectan a una persona cumplen
todos los criterios de un trastorno psicológico, que vienen especificados en las
clasificaciones diagnósticas al uso (DSM y CIE)” (Muñoz, 2003, p. 60).
Aquest procés, inclou la persona avaluada, encara que també pot ser d’una parella o una
família. Tot i així, sempre avaluarem de manera individualitzada. A més a més, hi trobem
l’avaluador (nosaltres), ja que la nostra personalitat i els nostres aspectes psicològics
influeixen als demés.  L’estat d’ànim, com està i com és, afecta a la interrelació amb els
nostres pacients. Ens trobem doncs dintre d’un treball molt delicat. Cal afegir que existeixen
L’avaluació psicològica clínica comporta aspectes més generals, no només el 8
diagnòstic.
lOMoARcPSD|2925520
etapes al llarg de les entrevistes i és important que el procés d’avaluació es realitzi a partir
d’un determinat marc teòric, i preferiblement l’hem de tenir clar. També és rellevant afegir
que al principi, l’avaluació clínica s’anomenava psicodiagnòstic, però en el nostre model
actual parlarem de diagnòstic per saber la classificació patològica específica del pacient.
Les tècniques d’avaluació les estudiarem del PDF 2.3 penjat a Scala
Dins d’aquest àmbit, trobem aspectes ètics molt particulars. Així doncs, de la nostra conducta
com a psicòlegs, destaquem que:
1. Comprensió de la demanda i possibilitats d’atendre-la. Un dels objectius que
tenim és entendre què vol i necessita el nostre pacient. Sovint, en aquest àmbit, i en
general, ens trobem amb demandes poc definides i molt ambigües. Què és el que
busca el pacient? Hem de tenir certa garantia que un psicòleg és l’adequat per
aquella determinada demanda, ja que a vegades requereix d’un altre professional.
També hem d’estar ben preparats, sobretot en l’àmbit privat, per afrontar-la.
2. Relació professional; evitar les relacions duals. Amb els pacients hem d’establir
una relació totalment professional. Així doncs, evitem les duals, aquelles en les
quals hi mesclem altres elements. Hem d’evitar qualsevol tipus de relació amb el
pacient. Per tant, no atenem a persones properes, amics o família. També ens pot
confondre atendre a dos individus que tenen una relació entre ells. Les relacions
duals, des de l’opinió del Josep Castillo, no segueixen els aspectes ètics saludables
d’un professional. No es poden traspassar els límits. Hem de pensar que les
relacions amoroses entre professional – pacient, són tòxiques des d’un bon
començament.
3. Fonamentació. Qualsevol cosa que li diem al pacient i/o recomanem, ha d’estar
fomentat i recolzat en dades i tècniques, és a dir, amb informació extreta de
manera professional i rigorosa a través de les entrevistes o els tests. Només
s’opinarà sobre persones que hagin estat prèviament avaluades. No podem
incloure res en els informes sobre persones que no hagin passat per la nostra
consulta. Si fos el cas, ens podríem demandar.

lOMoARcPSD|2925520
4. Privacitat. Els pacients ens expliquen qüestions personals que, moltes vegades, no
han explicat a ningú més. Així doncs, el pacient té el dret sagrat de la
confidencialitat. Tot i així, també existeixen límits; si és un delicte, tenim
l’obligació de denunciar-lo.
5. Etiquetatge i restricció de llibertat. Com utilitzem les etiquetes
psicopatològiques? Aquestes, tenen avantatges però també tenen certs
inconvenients com per exemple, el condicionament del pacient. Si per exemple tinc
TDH, sempre se’m justificarà la meva conducta respecte a aquest factor. Nosaltres
som responsables de les nostres pròpies conductes i comportament. També trobem
l’etiquetatge de l’adolescència per justificar tots els nostres actes (profecia auto
complidora). Si hi ha una etiqueta, quasi sempre hi haurà un tractament.
6. Competència en la utilització dels instruments d’avaluació i en la comunicació
dels resultats. Validesa i fiabilitat en tots els instruments usats al llarg de les
diverses entrevistes efectuades.
Deontologia i psicometria; document PDF penjat a Scala
7. Devolució. A la pràctica clínica, sempre hem de fer algun tipus de devolució, un
retorn al pacient, ja que aquest té dret a obtenir una explicació oral sobre el què
hem vist. Li expliquem la formulació clínica i sí el pacient ho demana, també
podem fer una devolució de forma escrita, a través d’un informe. Si tu fas un
informe per un altre professional, el pacient té dret a la informació que tu com a
terapeuta poses. Això implica que hi ha professionals que són més prudents a ficar
notes a la història clínica, ja que el pacient pot veure el que tu fiques.
INTRODUCCIÓ A L’ÀMBIT CLÍNIC
El COP (Col·legi Oficial de Psicòlegs) defineix la Psicologia Clínica i de la Salut: la

disciplina o el camp de la Psicologia que aplica els principis, les tècniques i els coneixements
científics desenvolupats per aquesta per a avaluar, diagnosticar, explicar, tractar, modificar i
prevenir les anomalies o els trastorns mentals, o qualsevol altre comportament rellevant per
als processos de la salut i malaltia, en els diferents contextos que aquests puguin tenir lloc
(Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos, 1998).
10

lOMoARcPSD|2925520
 L’àmbit clínic, es defineix fonamentalment per a la qüestió dels trastorns encara que
també consta d’una vesant que s’encamina més cap a l’àmbit de la salut. El que
busca doncs, és millorar els processos de salut, ja sigui física o mental. Busquem
doncs, hàbits saludables en la clínica.
 Funcions del psicòleg clínic i de la salut

Un psicòleg clínic (xarxa pública - PIR)  general sanitari (xarxa privada).
a) Avaluació
b) Diagnosticar
c) Intervenir terapèuticament
d) Assessorar, supervisar
e) Promoció de la salut
f) Investigació
g) Formació /docència
h) Gestió
On fa un psicòleg aquestes funcions; En diferents contextos:

1. Institucions/hospitals psiquiàtrics: hospitals, centres de dia, hospitals de dia.
El pacient pot anar a l’hospital de dia a fer activitats i després marxar a casa. Així doncs, el
centre d’intervenció és la farmacologia i psicoterapèutic mentre que en el centre de dia, es
tracten processos de reinserció socio – laborals, en que la persona guanya capacitats per
relacionar-se i treballar.
 Des de l’avaluació psicològica es valoren els criteris d’ingrés i d’alta de les institucions
específiques. També són importants els criteris d’indicació de les activitats que es realitzen.
Així doncs s’han de valorar les necessitats que presenta el pacient. També s’han d’estimar
possibles risc d’actuació greu (suïcidi).
2. Centres d’atenció psicològica, privats o públics (CSM, CSMUJ): hi ha
professionals que prefereixen treballar des de casa, encara que això també pot suposar una
variable problemàtica. Així doncs, és més recomanable treballar des d’un despatx privat o
compartit. Al CSM acudeixen pacients d’entre 18 anys cap endavant mentre que el CSMIJ
d’entre els 3 anys fins als 18. El CDIAP s’incorporen totes les edats.
11

lOMoARcPSD|2925520
3. Ambulatoris, centres de salut general: actualment, un professional va

setmanalment a l’ambulatori de per exemple Roquetes, es desplaça i atent en el propi
ambulatori. El que es vol aconseguir es una valoració sobre la gravetat del cas per veure si cal
derivar-lo al CSM o al CSMIJ. El propòsit és que en un futur la figura del psicòleg formi part
de la plantilla mèdica d’aquests centres. L’avaluació psicològica ens serveix per saber que i
detectar el tant per cent de les persones que van als centres de salut general per problemes de
salut mental. Existeix doncs, una alta relació entre els problemes mèdics i les
conductes/hàbits personals.
4. Contextos clínico – socials: per exemple, els serveis socials comunitaris on hi
ha presència de diferents personals entre els quals hi podem trobar la figura del psicòleg. En
aquest cas, el professional avalua la salut mental de la persona per tal de vincular-ho amb la
feina que realitzen els altres professionals. Així doncs, també podem parlar de centres
d’atenció a les famílies, a les dones maltractades o als adolescents.  Centres d’atenció
social
5. Contextos jurídico – legals: en àmbits en els quals existeix un conflicte com per
exemple la custodia de les criatures, la selecció de jurats, etc.  Processos judicials. Té una
especificitat molt gran.
6. Contextos acadèmics – educatius: escoles, instituts; Valoracions de la capacitat
intel·lectual, valoració de les conductes, etc. Molts psicòlegs treballen en aquest àmbit fent
una valoració també clínica.
 És important que tinguem clar la xarxa de la salut mental: la persona pot consultar amb
el seu metge de capçalera (CAP – Metges de salut general: ambulatori). Després pot passar als
centres especialitats de la xarxa pública. Si la situació no millora, el pacient passa a l’hospital
de dia o l’hospital psiquiàtric. Quan el pacient està estable, torna a fer el procés a la inversa
per poder realitzar una reinserció social. Malgrat tots, s’ha de tenir molt en compte quin tipus
de pacient tenim i quin tipus de medicació necessita.
*En algun context pot requerir-se “titulació oficial” (psicòleg/a clínic/a, psicòleg/a general
sanitari). S’ha de fer el PIR per entrar a la via pública; acabar la carrera i presentar-te.
Relativament aviat, es diu que primer hauràs de ser psicòleg general sanitari i després fer
l’examen.
12

lOMoARcPSD|2925520
A nivell general, com a psicòlegs, quins coneixements, segons Groth – Marnat (2009),
hauríem de tenir per poder treballar d’una manera digne i adequada?
1. Tipus de demanda, derivacions, expectatives dels pacients: en l’àmbit que estàs

treballant, quin tipus de demanda reps? Potser atendràs demandes on el tema econòmic està
relacionat amb biografies complicades i així la persona busca ajuda psicològica. Hem de
saber amb quin tipus de demanda ens trobarem habitualment, dintre de la nostra
institució. També hem de conèixer com arriben les persones al nostre servei. Si considerem
que no és un individu idoni per a nosaltres, hem de saber a on derivar-ho i per tant, tenir
un cert coneixement de tota la xarxa. També hem de tenir en compte quin tipus
d’expectatives que tenen les persones amb les quals treballo. S’ha de conèixer i estudiar per
poder treballar bé dintre de l’àmbit clínic.
2. Coneixements de mesura psicològica: hem de saber que els tests han de tenir uns
certs criteris d’avaluació. No ens podem inventar els qüestionaris, sinó que han d’estar
calibrats. A més a més, podem realitzar una avaluació psicològica molt ben feta sense la
necessitat de passar cap test, ja que aquest són totalment opcionals. Així doncs, ho podem fer
una avaluació correctament ben feta a través de les entrevistes.
3. Diversitat: estem en una època en la qual els humans som, no només molt diversos
sinó que en molts casos ho mostrem als demés. Quines característiques podem incloure sota
aquesta característica?
- Cultura. Tècniques d’avaluació i tractament amb cultures diferents a la
nostra, generalment del “primer món”. Per a algunes cultures els
trastorns mentals no existeixen o si més no, no els tracten de la
mateixa manera que en el món occidental.
- Psicologia de la migració (Síndrome d’Ulisses). Aquesta fa referència a uns
processos psicològics de caire ansiós depressiu presents en les
persones que han migrat. És un dol cap a la migració; un conjunt de
símptomes. Hi podem haver processos de superidentificació
cultural. Per exemple, una noia marroquí ha de sentir que pertany a
un lloc, no al cosmos en general. Els valors de la cultura et donen
uns patrons de funcionament. Així doncs, nosaltres, els tenim molt
clars, ja que la cultura ens dóna un rol.
13

lOMoARcPSD|2925520
- Estructures, jerarquies familiars. Hem de conèixer el funcionalment d’una

família en ambdós cultures.
- Gènere, relacions homes – dones. Com s’estableixen les relacions? Hem de
tenir en compte els valors culturals perquè formen part d’una
determinada cultura. Així doncs, també hi ha aspectes que poden
arribar a ser patològics.
- Classificar estereotípies i prejudicis propis. Evitar pensaments prefixats.
També cal evitar qüestions polítiques. Aquest fet comporta un treball
personal, d’autoconeixement per tal de aprofundir en la seva forma
de ser i de com relacionar-se amb els altres.
4. Generar hipòtesis. Quan treballes en un cas, les has de plantejar. Un coneixement que
com a psicòlegs hem de tenir.
5. Integració de tota la informació que hem pogut aconseguir d’un pacient.
PROCÉS D’AVALUACIÓ EN PSICOLOGIA CLÍNICA
A partir de la demanda; entrevistes – entrevistes biogràfiques o anamnesis (més test)

- Establir un vincle; Aliança terapèutica
- Exploració psicopatològica
- Coneixement en tots els aspectes del pacient
Entrevista de devolució (i indicacions o no de futures teràpies)
No sempre la situació del pacient és òptima i per això ens hem de plantejar si la demanda
està prou clara com per començar una teràpia o no.
- Les interferències entre pacient – terapeuta (relació professional), ha de ser totalment
acurada seguint la normativa establerta en el codi deontològic del psicòleg.
- També és important clarificar bé la demanda i si el que es demana ho podem donar o
no.
14

lOMoARcPSD|2925520
- S’han de tenir en compte totes les variables en joc que juguen dintre del context de la
demanda. Cal contextualitzar mínimament el cas.
- Cal preguntar-nos: veiem al pacient amb una certa estabilitat per tal de poder realitzar
una segona entrevista o anamnesi?
- També cal clarificar la demanda i les expectatives de cada un per tal de satisfer a totes
les parts. Si una de les parts no està d’acord pot arribar a acabar malament.
Tècniques bàsiques d’avaluació en l’àmbit clínic
A. Primera entrevista: les entrevistes tenen marge de variabilitat entre els psicòlegs.
Etapes:
a) Preliminar: etapa prèvia a quan el pacient entra a la nostra consulta. Hem de
tenir en compte 1) l’espai físic i 2) l’espai o setting intern.
- Cal tenir un despatx o un espai en el que tant tu com el pacient us trobeu
còmodes.
- L’espai s’ha de trobar organitzat i per tant, hi ha d’haver un cert ordre així
com una lluminositat.
- També cal pensar amb dues cadires/sofà, depenen de les comoditats del
pacient encara que sempre cal tenir en compte la distància física entre
ambdues persones, ja que el que busquem és la proximitat emocional. Si
treballes sense taula hi ha d’haver suficient espai per a que tu i/o el pacient
pugui creuar les cames sense arribar a fer contacte amb el de davant.
També podem posar la nostra cadira amb un cert angle respecte al pacient,
ja que així no cal establir contacte visual al 100%.
- Cal evitar tenir fotografies personals en l’espai de treball (per evitar
moments incòmodes).
- Has de treballar en un lloc amb una bona sonoritat, privacitat on la gent de
fora no condicioni.
- En quina disposició emocional, el psicòleg inicia l’entrevista? A l’igual que
l’espai físic ha d’estar ben estructurat, també internament has de focalitzar
totalment la teva atenció als problemes del pacient. Has de tenir la capacitat de
15

lOMoARcPSD|2925520
la dissociació. Cal deixar qualsevol preocupació al marge de la consulta. La

capacitat d’escola i l’empatia requereixen tota l’atenció possible.
b) Inicial:
- Presentar-se, “vostè”, “tu”: tenir la certesa (corroborar) de que realment
és el teu pacient. Hem de tenir en compte amb tots els conceptes de
sexualització. Cal anar amb compte tocar a l’altre ja que poden existir
confusions importants.
- Tot el que passa en la primera entrevista és extremadament important.
Esperar la reacció del pacient encara que totes les situacions han de ser el
més naturals possibles dintre del nostre context cultural.
- Maneig de la informació prèvia sobre el pacient: preferiblement li
podem fer un petit resum sobre el pacient explicant-li tota la informació
que sabem sobre ell, sense entrar amb un accés de detall (neteja de camp),
de manera que el pacient sap el que nosaltres sabem. Si no ho fem, el camp
de l’entrevista pot quedar contaminat.
- Objectiu de l’entrevista; confidencialitat: clarificació de l’objectiu. Si en
algun moment apareix algun dubte sobre la confidencialitat, cal
especificar-ho.
- Dades personals i familiars (Góngora, 2005): segons Josep Castillo no és
el més adequat.
c) Queixa lliure: facilitem que el pacient expliqui i expressi lliurament tots els
seus problemes. És un moment molt clar per a la empatia (en el moment
d’identificació del problema).
- Podem anar fent afirmacions amb el cap mentre el pacient parla encara que
no cal abusar d’aquesta estratègia.
d) Queixa dirigida: demanem, a través de preguntes, ampliar i clarificar la queixa
lliure. Continuem fent ús de l’empatia.
- Idea bàsica de l’entrevista de seguir el fil. És una tècnica fonamental, ja
que sinó el pacient té la sensació que no té gaire importància per a tu.
e) Finalització (45 – 60 min): no cal fer primeres entrevistes eternes. És molt
important tenir un rellotge col·locat en una posició estratègica. Encara que
l’entrevista sigui difícil, cal trobar les estratègies adequades. No per aquest
16

lOMoARcPSD|2925520
motiu fem les entrevistes més curtes encara que alguns psicòlegs tenen una
hora més flexible.
- Com continuarà el procés
- Primera devolució: no una devolució tant àmplia com la que durem a
terme al finalitzar el procés d’avaluació.
Objectius
1. Observar
- Observacions vs. Interpretacions: hem de fixar-nos en el que hi ha, en les
paraules concretes que utilitza el pacient, la seva aparença. Ens hem de fixar
en la interpretació de les nostres observacions. Interpretar és donar un sentit
global al que estem observant.
- Auto – observació: estem dialogant amb una persona però a la vegada també
estem establint un vincle. Què et fa sentir el pacient?
2. Conversar
- Inici informal (?): és adequat fer un inici d’aquest tipus? No és
imprescindible però no cal forçar-ho.
- Seguir el fil de la conversa fins que s’esgota. Preguntar i explorar a partir de
que el pacient ens explica.
- Canvis de tema un cop hem seguit el fil dels principals problemes. Aquests
canvis també els pot realitzar els pacients. Quan veuen que una emoció els
altera, canvien de tema i en tot cas, ho observem com una característica seva i
procurem no fer-ho nosaltres.
3. Explorar
- Necessitem conèixer a la persona que tenim davant i així també, la
psicopatologia del pacient: els símptomes que té i des de quan. Per tant, hem
d’encarar certes preguntes a resoldre les qüestions anteriors.
- Cal explorar el motiu de consulta, ja que ens ha de quedar clar perquè el
pacient acudeix a la consulta. Capacitat d’introspecció (insight). A partir
d’escoltar el pacient i d’algunes intervencions, observem en quina mesura és
capaç d’endinsar-se en ell mateix i trobar un cert sentit en allò que li està
passant.
- Intervencions exploratòries
17

lOMoARcPSD|2925520
- Cal buscar activament els recursos i les capacitats que té el pacient.

D’entrada, aquest ens parlarà més sobre diversos problemes però ben mirat,
hauríem d’acabar l’entrevista de resoldre, quins recursos té el pacient, tant
internament (responsabilitat, recursos econòmics) com externament
(familiars, parella). A més a més, quin recolzament social té?
- Sense por, cal tractar temes “difícils” com per exemple un
maltractament/abús sexual (tema de la sexualitat) o bé certs problemes
durant la infantesa. A vegades, els pacients intenten relacionar el que volen
dir amb coses que han passat dintre d’un àmbit proper. Un altre tema a tractar
és el suïcidi. També cal controlar el nivell de detall en cas que el pacient hagi
patit algun dels temes esmentats anteriorment. Les pèrdues significatives
també és un tema important a explorar.
4. Construcció de l’aliança terapèutica
- Vincle emocional que s’estableix entre pacient i entrevistador/a des de la
primera entrevista. L’acord, per part dels dos pel que fa referència als
objectius i finalment, les tasques.
- Les primeres paraules que s’estableixen ja formen part del vincle emocional.
El pacient hauria de sentir, a través de diferents estímuls, la confiança que li
desperta. Disponibilitat a explicar-li temes molt íntims. Quan apareixen
comentaris com per exemple “aquest gerro també té el meu avi”, cal explorar
i preguntar per la relació amb l’avi i amb l’objecte. Ens fa referència a petits
indicadors de com s’està establint i organitzant el vincle emocional (des de la
primera visita). Per potenciar aquesta relació, cal fer les coses bé, és a dir,
mostrar professionalitat en tots els aspectes possibles.
Una entrevista es troba plena d’errades encara que el més important és adonar-se’n i rectificar
sobre la marxa. Tot i així, existeixen entrevistes fallides:
a. Excés d’informació. L’entrevistador està més preocupat per completar la
història clínica que no pas per les necessitats que demana el pacient.
b. Risc de passivitat per part del pacient. L’entrevista es pot convertir en un
interrogatori més que un diàleg. Així doncs, el pacient ens proveirà de
informació de manera més curta. El que ens interessa, al llarg de la primera
18

lOMoARcPSD|2925520
entrevista, és important donar èmfasi en les preguntes obertes, que li permetin

desenvolupar la temàtica.
c. Omnipotència de l’entrevistador vs col·laboració. El pacient pot arribar a
veure a l’entrevistador com una persona que ho sap tot, de manera que aixo
comportarà passivitat. Busquem una comunicació i una certa col·laboració, a
través del diàleg.
d. Activació de la psicopatogia. El que passa en l’entrevista pot fer que el seu
trastorn empitjori o s’activi. Persones amb trets paranoides de la personalitat,
cal anar molt en compte a l’hora de fer l’entrevista, ja que qualsevol cosa que
diguem pot activar la desconfiança envers nosaltres. També cal anar en
compte amb les experiències traumàtiques; s’ha d’anar amb prudència.
e. Entrevista “evaqüatòria”. Aquell tipus d’entrevista en el qual el pacient
explica tota la seva historia amb un intent de que tu et facis càrrec de tot allò
que t’ha dipositat. El pacient no vol compartir els seus problemes; el que fa es
buidar-los amb tu.
f. Ansietats persecutòries. Els pacients ens parlen, sovint, de qüestions molt
intimes, personals i privades.
En una primera entrevista hem d’arribar al màxim coneixement amb la mínima informació
possible.
TIPUS D’INTERVENCIÓ VERBAL
1. Pregunta tancada. Demanes al pacient una informació limitada específica i precisa.

Així doncs, demanem una resposta d’entre dues o tres paraules o també podem esperar
una resposta dicotòmica. Quants germans té?
2. Pregunta oberta. És més interessant i rica. Busquem que el pacient ens clarifiqui un
tema, ja que estem explorant un àmbit de la vida del pacient. Volem escoltar els
sentiments i les observacions sobre una determinada qüestió de la seva vida. Deia que
s’havia enfadat amb la seva cosina. Què ha passat?
3. Expressions mínimes verbals, amb les quals recolzem el discurs i l’entrevista.
Mostrem atenció al pacient. “ajà”, “mmm”. Assentir és una expressió d’expressió no
19

lOMoARcPSD|2925520
verbal. Observem al pacient però a l’hora ens hem d’auto observar, ja que ens hem de
donar compte que no se’ns escapi cap gest inadequat.
4. Aprovació. Al llarg de les entrevistes, és possible que, en algun moment, transmetem
suport, aprovació o seguretat. Parlem doncs, d’un tipus de seguretat o reforç on
mostres la teva aprovació sobre alguna cosa que ha fet el pacient.
5. Informació. Es pot parlar de dates (quan es tornaran a veure), recursos psicosocials
que pot accedir i aspectes teòrics, és a dir, donar informació sobre el nostre propi marc
teòric a partir del qual fomentem la feina. Això que li passa a vostè es denomina TOC,
Trastorn Obsessiu – Compulsiu. Ens veurem el proper dimarts dia 6.
6. Guia directa; Consells. Li estem dient al pacient què és el que podríem fer. Pacient
que explica: ahir estava a la feina i a la màquina de cafè em vaig trobar a X (un
company amb el qual va tenir un conflicte). Jo el mirava per veure si em saludava però
no hi va fer. Després em vaig sentir fatal i no em podia treure el pensament del cap. I
apropar-se vostè a ell o saludar-lo?
- El principal problema dels consells és que el pacient, generalment, et farà cas.
Quan el pacient arriba a una sessió i diu: “l’altre dia vaig fer el que vostè em va dir
que fes”. Hem d’ajudar al pacient a pensar sobre aquella determinada situació.
Aconselladors hi ha molts a la vida, però de psicòlegs n’hi ha pocs. Cal tenir
precaució.
7. Paràfrasis: l’entrevistador reflecteix o resumeix el que el pacient ens ha comunitat
verbal o no verbalment.
- Reafirmació: l’entrevistador repeteix una paraula o una frase del que ha dit el
pacient. Així doncs, es centra en el contingut de la comunicació. Diu que
s’independitza; la seva família va quedar lluny, etc.
- Reflex: en tota primera entrevista (i clínica), en algun moment em de fer aquest
tipus de paràfrasi empàtica. El que fem és reflectir els sentiments que pot
arribar a experimentar el nostre pacient. Aquest, ens pot especificar el
sentiment o bé no ho fa, sinó que nosaltres, com a professionals, ho hem
d’esbrinar a través dels nostres recursos. Seguir el fil i la empatia són dos
elements molt claus en una entrevista.
- Referent no verbal: l’entrevistador senyala una conducta no verbal que el
pacient dur a terme repetidament. Ha fet un gest com encongint-se d’espatlles.
20

lOMoARcPSD|2925520
- Resum: breu resum de les coses que ha explicat el pacient. Va més allà de la
reafirmació. Així, has d’haver entès sobre què ha anat l’entrevista i també has
d’haver mostrat l’empatia pertinent.
8. Confrontació: El pacient t’ha plantejat una contradicció i com a professional li has
de fer veure per tal de què rectifiqui. Mai demanen el perquè.
He parlat amb el meu company de feina perquè s’impliqui més. M’ha dit que sí. Jo
crec que m’ha vist molt apurat i que ho farà... També m’ha dit que sí perquè em
quedi una mica més tranquil.
La intervenció és complicada ja que genera ansietat i inquietud respecte a les
qüestions que es tracten.
9. Interpretació: afegeix qüestions noves ja que va més enllà del que el pacient ha
explicat i/o reconegut. Així doncs, li oferim al pacient un nou punt de vista sobre el
que ens està dient, és a dir, una explicació alternativa. També es poden establir
connexions entre contextos i/o èpoques diferents de la seva vida. Quan el pacient
ens està explicant alguna cosa del pacient i ho vinculem amb un esdeveniment
semblant en el passat. Connexions que ha vegades el pacient no ha fet.
Pacient que parla de la seva parella i vol millora la relació. Sap el que ha de fer però
tampoc ho fa. El pare de la noia era molt insistent i la seva mare només feia que
sobreviure, a causa d’un problema de salut important. La pacient realitza un treball que
no correspon a la seva qualificació professional. Els pacients, moltes vegades, no
entenen perquè els hi passa el que els hi està passant.
10. Auto revelació: el professional comparteix un aspecte personal de la seva vida que
poden estar relacionades amb les experiències del pacient. O bé 1) ho expliques per
iniciativa pròpia o 2) el pacient et pregunta alguna cosa.
Esquema habitual en una primera entrevista

Després de la presentació, comencem la entre vista amb preguntes obertes per així explorar
els diferents àmbits de la seva vida. Aquestes, donen lloc a la queixa lliure i a continuació la
precisió de temes ens porta a fer ús de les preguntes tancades. Les paràfrasis – resum es
troben al final on hi també hi podem incloure alguna interpretació, no molt profunda, però que
ens permeti veure si el pacient té capacitat entendre i connectar el que estem diem. Si és que
21

lOMoARcPSD|2925520
sí, això serà una bona senyal per efectuar el posterior procés terapèutic. Finalment, durem a
terme un procés d’avaluació.
EXPLORACIÓ de la psicopatologia en una primera entrevista
A. Claus diagnòstiques
- A partir del que ens explica el pacient i de com se sent, ja podem fer un primer
llistat de diagnòstics possibles i podem descartar trastorns. Així doncs, si el
pacient no té consciència de com se sent, ens porta a pensar en x trastorns. Al
mateix temps, si no observem deliris i/o al·lucinacions podem descartar la part
més psicòtica, per exemple.
- També ens fixem en les diferents expressions del problema.
a. Malestar, aspecte de la seva vida on es centra la queixa,
b. Símptomes principals: símptomes clínics específics, patró de
conducta (una regularitat), tenim algun estressant identificat,
conflicte en una relació.
c. Signes, alteracions conductuals: agitació, lentitud, suspicàcia, etc.
- Primera orientació diagnòstica
a. Trastorns neurocognitius: alteració de consciència, atenció, memòria, execució,
aprenentatge;
b. Trastorns relacionats amb substàncies i addiccions: consum excessiu, desadaptatiu,
reaccions a la interrupció del consum;
c. Esquizofrènia i d’altres trastorns psicòtics : al·lucinacions, idees delirants, discurs i
conducta desorganitzada, afectivitat inapropiada, símptomes negatius;
d. Trastorns de l’estat d’ànim: tr. Depressius, bipolars (hipo-maníac), irritabilitat;
e. Trastorns d’ansietat: crisis d’angoixa, agorafòbia, ansietat excessiva, pors.
f. Trastorns obsessiu-compulsius: obsessions, compulsions, preocupacions per defectes
corporals imaginats (tr. Dismórfic corporal), etc.
g. Trastorns relacionats amb traumes i estrès: esdeveniments traumàtics, dificultats
d’adaptació a estressants psicosocials;
h. Trastorns de símptomes somàtics: símptomes físics, preocupació i por de patir
malalties, dolor agut, alteracions motores o sensitives (conversió) etc;
22

lOMoARcPSD|2925520
i. Trastorns de la conducta alimentària: inanició, distorsió de la imatge corporal,

voracitat, vòmits, abús de laxants, etc.;
j. Disfuncions sexuals i trastorns parafílics: alteració del desig, l’excitació i l’orgasme,
dolor coital. Voyeurisme, exhibicionisme, fetitxisme, pedofília, masoquisme, etc.;
k. Trastorns primaris de la son: insomni, hipersòmnia, narcolèpsia, malsons;
l. Trastorns del control dels impulsos: impulsos de fer o fer-se mal, cleptomania,
piromania;
m. Trastorns de la personalitat: patrons desadaptatius (respecte a l’entorn cultural de la
persona) recurrents que afecten a les cognicions, al funcionament interpersonal, a
l’afectivitat i el control d’impulsos.
- Fredor, desconfiança, suspicàcia: personalitat paranoide;
- Distància, evitació de les relacions socials per falta d’interès, fredor,
indiferència): personalitat esquizoide;
- Dificultats socials i interpersonals, excentricitat, creences estranyes:
personalitat esquizotípica
Violació de normes socials: personalitat antisocial;
- Labilitat emocional, autòlisi, consum de drogues, inestabilitat personal i de la
pròpia identitat: personalitat límit;
- Emotivitat excessiva, cerca d’atenció, actitud seductora, teatralitat: personalitat
histriònica;
- Sentit de grandesa i superioritat personal, o desvalorització d’un mateix:
personalitat narcisista;
- Inhibició, sentiment d’incompetència, evita situacions socials, por a ser
avergonyit: personalitat evasiva;
- Dependència, sentiment d’abandó, caràcter poruc: personalitat depenent;
- Rigidesa, obsessió per l’ordre: personalitat obsessiu-compulsiva.
B. Historia psicopatològica.
Hem de buscar antecedents familiars que ens ajudin a concloure i corroborar el
possible diagnòstic.
- Antecedents familiars.
23

lOMoARcPSD|2925520
- Aspectes premòrbids; personalitat premòrbida. Veure com estava i com

era la personalitat prèvia abans de l’aparició del trastorn.
- Inici agut o insidiós, curs episòdic o crònic.
- Descartar causes orgàniques
C. Diagnòstic
D. Pronòstic
- A partir del trastorn,
- de les circumstàncies psicosocials,
- de la seva motivació per a canviar (...)
Psicopatologia: Malaltia mental?
És freqüent, entre professionals i als mitjans de comunicació parlar sobre malalties mentals.
Les malalties són entitats naturals, és a dir, fenòmens que existeixen en la realitat orgànica.
Molts trastorns tenen una base física, potser desconeguda, mentre que els problemes
psicològics no només tenen una causa orgànica clara identificada sinó que a més a més, la
influència del context i la cultura és extraordinària. Per tant, existeix la depressió com un
factor més condicionant en unes èpoques que en d’altres. L’ansietat i la depressió són
elements molt comuns avui en dia. En quant a la personalitat, el narcisisme n’és també un
trastorn estès.
A la depressió, cada cultura pot condicionar perquè una persona es pot deprimir. Les cultures
anglosaxones esmenten que fracassar és un element fins i tot positiu. Per aquest motiu és un
context més positiu que no ve un altre on equivocar-se estigui penalitzat.
Alexitímia. La persona té dificultats per identificar sentiments i diferenciar-los de les
sensacions corporals. Com a conseqüència, els hi costa molt parlar sobre les emocions. Són
persones mes inclinades a l’acció a fixar-se amb el que passa al voltant i a fer coses que a
centrar-se en el seu estat intern.
Hi ha cultures en les quals, el diccionari de les emocions és molt ampli però en d’altres és
totalment al revés. Hi ha cultures que no tenen una etiqueta emocional, ja que possiblement,
no són significatives. No és el mateix viure en una societat individualista, on és molt
important com se sent cadascú que en una societat col·lectivista on el pes recau en el grup
24

lOMoARcPSD|2925520
sencer. A més a més, l’estatus social també és molt important (alt – baix). També ocórrer el
mateix entre les dones i els homes.
Psicopatologia: Utilitat del diagnòstic
- Arribar a l’etiqueta psicopatològica, a través del DSM, té utilitat sempre que ens
centrem en la persona i no en el trastorn. Ens fixem en la personalitat però també en
les circumstàncies vitals. Això implica que em de tenir en compte com experimenta la
seva vida així com les conductes i tot tipus d’informació en relació a la família, les
relacions, la cultura i la època històrica.
Psicòlegs que treballen a través de l’antropologia i les idees filosòfiques plantegen
que, la psicopatologia i desenvolupar un trastorn obeeix a com la persona sintonitza
amb el món. Així doncs, dins d’aquesta percepció, plantegem que les persones que
pateixen ansietat són individus que es senten amenaçades per a tothom. A més a més,
també tenen la sensació que el món deixa de ser segur, consistent i de tenir sentit. Pel
contrari, la depressió està més lligada a un sentiment d’estancament i d’obstrucció
respecte la visió del futur.
Ens hem de centrar en la vinculació de la persona i la seva vinculació amb el món en
el que viu.
Aquest plantejament però, porta a pensar en la vida com un problema, en el sentit de
que ens afrontem a una sèrie de reptes, en els quals ens trobarem dificultats però
també ajudes. Així doncs, els hem d’ajudar a recuperar el seu esperit de viure i tirar
endavant. Sovint, la cultura actual, ens porta a subratllar, de manera excessiva, el
sentiment de felicitat ja que es configura la idea de la vida com un problema aritmètic.
- Els trastorns mentals són problemes de persones i no de cervells (Bracken, 2014). No
podem entendre la psicologia com la funcionalitat del cervell únicament sinó que hi ha
molts altres aspectes que estan en joc.
Després de la primera entrevista. Entrevista biogràfica (Anamnesis)
Si el pacient està descompensat no podem començar l’anamesis. Aquesta, és una entrevista

ben estructurada amb 10 punts clars a explorar, encara que no existeix un model universal.
25

lOMoARcPSD|2925520
El sentit de l’entrevista biogràfica és alliberar-se de l’oblit, és a dir, ajudar a l’individu a que

recordi. En el seu origen clàssic, tenia a veure amb aquest concepte. Que el pacient recordi
ens ajudarà a nosaltres a comprendre millor el que li està passant (a través de les nostres
preguntes).
1. Diagrama familiar i dades d’identificació del pacient.
Nom complet, sexe, edat/data, naixement, estat civil, professió (tant d’ell com la dels
seus pares per veure el context sociocultural en el que ha crescut), religió i persones
que configuren la seva família (tres generacions).
2. Primer record. En aquest sentit, ens interessa veure com té construït l’inici de la vida.
No serà real, sinó una construcció però depèn de què ens digui i com ho faci, podrem
contemplar el bagatge emocional en el que es troba el pacient.
3. Embaràs, part. Del seu.
4. Primers desenvolupaments. Caminar, parla, control d’esfínters, alimentació (també
d’ara). Així doncs, podem aparèixer certes dificultats en aquest àmbit.
5. Aprenentatge, escoles, relacions amb els professors/es i companys/es. En aquest
aspecte poden aparèixer relacions de protecció però també és interessant veure que
també poden sorgir aspectes relacionats amb el bullying a causa de males relacions.
També busquem figures significatives (a nivell de professorat).
6. Feina. És interessant veure el bagatge de la seva carrera professional.
7. Relacions d’amistats i de parella. Fem un llistat dels tres o quatre millors amics.
També ens hem de preguntar per a la parella i la sexualitat, per si el pacient es sent
còmode. Ho hem d’esmentar amb claredat.
8. Descripció. Pare, mare i altres persones significatives (parella, algun amic/ga; de la
família). També busquem una auto descripció. Així doncs, segons el tipus
d’aferrament, aquestes descripcions poden variar notablement. Els adjectiu o elements
en els quals es fixa, solen ser semblants per a ell mateix i als demés.
9. Salut i consum de drogues. Cal ser directa.
10. Què vol canviar el pacient? No cal fer aquesta pregunta, ja que moltes vegades el
pacient ja ho explicitat molt clarament.
* El procés d’avaluació psicològica té efectes terapèutics positius.
(Test), eines optatives encara que es pot fer un bon procés clínic sense utilitzar-los.
26

lOMoARcPSD|2925520
Els instruments breus de planificació, control i avaluació serveixen per veure les diverses
diferències al llarg del procés. Aquests, els veurem el dia 5 de desembre.

Moment culminant en el procés d’avaluació, ja que és on sintetitzem tota la informació
recollida. A més a més, efectuem l’entrevista de devolució (amb indicacions o no de teràpia).
En alguns casos, no és indicat/adequat fer una teràpia. Es pot donar el cas que el pacient s’ha
recuperat o ha millorat notablement.
- La formulació clínica és el conjunt d’hipòtesis contrastades, amb evidències,
expressades de forma narrativa o diagrames de flux. Fem una relat breu que posa en
relació tota la informacio disponible sobre el cas (biològica, psicològica i social) per
27

lOMoARcPSD|2925520
poder explicar la etiologia (la nostra hipòtesi causal), el curs, el manteniment actual i
el pronòstic d’aquest mateix (Muñoz, 2003, p.173). S’intetitzem tota la informació.
- La formulació clínica és molt més informativa en quant a una teràpia que no pas el
diagnòstic del DSM/CIE. Aquest, no ens diu res sobre el perquè s’ha produït aquell
trastorn i com es vincula a la forma de ser del pacient. Per tant, és molt pobre en
donar-nos una imatge sobre el pacient de manera més global. Pel contrari, la
formulació clínica parteix de la base que el que li passa al pacient es pot relacionar a
com aquest la viu. El pronòstic de trastorn que realitza el DSM, és pobre ja que poden
existir altres variables que poden influir en l’avançament o en la cronificació. Per tant,
existeixen moltes característiques que en la formulació clínica ens dóna molta
informació mentre que en el DSM pot arribar a ser molt pobre. No existeix una relació
entre diagnòstic i tractament.
- Nosaltres fem una formulació clínica de base encara que per fer-ho, necessitem
referències teòriques (psicoanalítica, cognitiva – conductual, humanista, sistèmic, etc).
El model en el qual ens adherim, ens donarà una sèrie de conceptes teòrics que ens
serviran per complementar la formulació. Cada orientació teòrica ens aportaran una
vesant diferent.
- Nucli vertebrador que permet explicar el símptoma principal.
- Contrast a través dels trets de la personalitat
- Aferrament
28

lOMoARcPSD|2925520
Tema 4. Variables del/a professional, del pacient i de la relació. Tenen rellevància clínica.
Característiques del pacient

Ús dels serveis de salut mental
Estem en una institució i tenim un pacient que vols ajuda. Quin perfil general tindrà l’individu
que arribi a la nostra consulta.
- Nivell educatiu. A més nivell educatiu, menys probabilitat de patir trastorns mentals
però a l’hora, quan ho pateixen, són els que més probabilitat tenen de consultar. Com a
psicòlegs, tenim més problemes per treballar i connectar amb persones que s’allunyen
més del nostre sistema socioeconòmic i social.
- Serà una dona. Aquesta, consultarà abans que els homes perquè nosaltres tenim més
facilitat de compartir sentiments. Així doncs, els homes solen pensar que es troben en
una posició de feblesa quan han de demanar ajudar.
Qui pateix més trastorns mentals? Les dones, encara que quan ho pateixen els
homes, són amb més magnitud. Els homes pateixen més trastorns psicòtics i de la
personalitat.
- Respecte a l’edat, la possibilitat de consulta, augmenta amb moments evolutius en els
quals la persona ha de afrontar algun desafiament. A partir de l’adolescència
augmenten les consultes. Són diferents etapes on poden aparèixer crisis i per tant, es
va a consulta.
- Hi ha persones que consulten perquè tenen un trastorn psicopatològic. El diagnòstic
pot ser ansiós depressiu, ja que una persona amb ansietat i depressió pateix molt.
Aquest, és un bon mobilitzador (incapacitants, crònics i complexes) per buscar ajuda.
El pacient que no pateix anirà a consulta per exigència dels demés. El consum de
drogues no és un bon mobilitzador per buscar ajuda ja que són persones que els hi
29

lOMoARcPSD|2925520
costa molt demanar ajuda. Si el pacient ho passa malament, estarà més motivat per
anar a consulta.
- Si el pacient és capaç d’experimentar moltes emocions. A més gamma, més pronòstic.
Pel contrari, els pacients que experimenten una sola emoció (a través de qualsevol
experiències) com per exemple la ràbia, pitjor pronòstic. Alexitímia = pitjor
pronòstic.
- Força del jo. El jo és la instància psíquica que busca un equilibri, que es contraposa al
“allò”, a la cerca del plaer. La persona és més capaç de tolerar l’ansietat, d’organitzar
la seva vida, s’ajusta a les expectatives. A més a més, té més capacitat reflexiva. A
més força del jo, millor resultat podem esperar.
- Hi ha molta demanda per afrontar diferents problemes/situacions al llarg de la vida.
- L’externalització. Persona més impulsiva i efectuadora de l’acting – out, no
reflexiva. A més a més, tendeix a donar les culpes als demés. Així doncs, el seu
nivell d’autocrítica és nul. Són pacients que tenen més dificultats per l’insight i
en general, tenen pitjor pronòstic ja que el seu model de vida és actuar abans de
pensar.
- Internalització. Tendeixen més a la introversió. Tenen més malestar subjectiu,
ja que miren més per ells mateixos encara que es poden donar elements a que
es mostrin més culpables i obsessius. Encara que poder arribar a ser pacients
complicats, l’insight és una característica que els representa, juntament amb la
reflexió i la perspectiva d’un mateix.
- Hi ha moltes persones que busquen teràpia perquè volen una millor qualitat de vida.
Possiblement no tenen cap diagnòstic, només es volen sentir millor amb si mateixos.
- La híper reflexivitat és una variables conductiva afectiva (treballada pel psicòleg
Marino Pérez). Considera que aquesta, pot estar en la base de molts trastorns
psicopatològics. Planteja que hi ha una autoconsciència, capacitat humana que té tres
possibles nivells o intensitats.
1. Autoconsciència pre – reflexiva. Ser conscient de la pròpia experiència
“la vida viscuda en directe”
2. Autoconsciència reflexiva. La consciència d’un mateix és explícita, ja que
estàs atent a les teves reflexions. És un nivell necessari.
30

lOMoARcPSD|2925520
3. Autoconsciència híper – reflexiva. Excés de consciència, ja que passem

de la reflexió a la preocupació. Objecte d’anàlisi i rumia, un aspecte
obssessiu de pensar en alguna cosa en concret. És un factor patogen i
etiològic comú i transversal en moltes psicopatologies.
a. Pública, que té a veure amb els demés.
b. Privada, centrada en el que em passa a mi.
*La depressió és fruit d’una híper reflexivitat de caire privat així com el caràcter obsessiu
compulsiu. Pel contrari, l’ansietat social, l’anorèxia i la paranoia són exemples d’una híper
reflexivitat de caire públic, ja que es troba en tensió quan es troba present d’avant dels altres.
L’esquizofrènia té a veure que la persona dirigeix un accés d’atenció cap als seus propis
pensaments i és tan intensa, que els confon amb els seus propis pensaments. Quan convertim
un pensament normal a una híper – reflexió, podem confondre-ho amb una veu.
En qui és més freqüent la híper reflexió? En les dones, però per què? Segons Marino Pérez,
trobem diferents teories.
Teoria de l’auto objectivització. Afecta al cos de les dones. Es planteja que aquestes,
des de petites, existeix una mirada, des de la societat, centrada en l’aspecte físic. El cos de la
dona està centrat en transformar aquest en un objecte. Per tant, tenim més risc de ser
valorades pel nostra cos, per la qual cosa les nostres capacitats queden enrere. És una mirada
sexualitzada.
- Patrons de relació interpersonal. Tots els humans tenen uns patrons de relació
repetitius que provoquen patiment. Existeixen expectatives sobre les relacions que es
converteixen una de les variables més importants segons el punt de vista clínica, per
tant, són objecte de treball clínic de d’avaluació. Així doncs, conèixer aquest tipus de
relacions, podrem entendre millor al pacient però també existeix el risc que es
produeixi una transferència d’aquestes relacions. El pacient pot experimentar, en el
context de la teràpia, un re estructurament.
- Insight. El pacient comprèn i adquireix coneixement sobre diferents experiències de la
seva vida. Consta d’un descobriment sobtat, ja que fa present quelcom. També té un
doble component, ja que ha de ser tan cognitiu com afectiu (moviment emocional),
sinó estaríem davant d’un Insight totalment cognitiu. Aquest concepte dóna lloc a un
de més ampli, al de mentalització, amb el qual ens referim de la capacitat que té la
persona en comprendre a l’altre a través de les nostres capacitats però també gràcies a
31

lOMoARcPSD|2925520
la dels demés. Per tant, entem les capacitats mentals pròpies (self) i la dels demés. A
més capacitat d’Insight més bon pronòstic.
Per arribar a la consulta, s’han de superar alguns obstacles o facilitadors per poder rebre
ajuda.
- Reconèixer que es té un trastorn, que hi ha un problema i per tant, trobar-se en l’estadi
contemplatiu.
- L’estigmatització fa referència a la por a què pensaran els demés, a la imatge social
que transmeten, encara avui en dia, a la societat.
- Consulta amb fonts informals. Abans d’anar al psicòleg, l’individu acudeix a un amic/
familiar i a través d’aquesta pot facilitar que la persona arribi al psicòleg o a una altre
via (gimnàs, etc.).
Quantes sessions, de mitjana, acudeix el pacient a la consulta? La mitja de sessions és, per
la gran majoria de pacients, menys de 10. Només un 25% en fa més de 20. Això té molta
rellevància ja que la majoria de tractaments estànder, formalitzades tenen més de 20 sessions i
per tant, hi ha pocs pacients que facin teràpies de manual. Així doncs, molts pacients només
arribaran a fer una entrevista i per tant, hem de fer molt bé un bon procés d’avaluació però
més significativament la primera entrevista. El pacient no ha de marxar igual de quan va
venir, sinó amb un punt de vista més original, el qual el pacient no s’havia plantejat
anteriorment.
Una de les grans variables és la dels estadis de canvi, és a dir, el model transteòric de canvi
de Prochaska i DiClemente.
Els humans canviem, sigui per iniciativa nostra o per ajuda terapèutica, seguint uns estadis.
Aquest model engloba aquestes dos etapes:
- Precontemplatiu. Existeix una nul·la o escassa consciència del problema i acudeix a la
consulta per pressió dels demés.
- Contemplació. Hi ha una consciència plena però sense compromís per canviar encara
que es troba més obert per rebre un feedback sobre el problema que es planteja en un
començament.
Existeix una ambivalència, un equilibri, entre el que és aversiu d’aquella conducta (el
que suposa patiment) i el que suposa gratificació. Tot trastorn psicopatològic consta
d’elements aversius i gratificants. N’és un exemple la depressió. Pateix molt però
32

lOMoARcPSD|2925520
t’ofereix alguna avantatge, com per exemple, l’atenció. A més beneficis secundaris,
més difícil és passar a l’acció.
Aquest model és vàlid quan van o no, per iniciativa pròpia. Quan es produeix un pas al
següent estadi passem a l’estadi d’acció.
- Realitzar canvis conductuals visibles. Per exemple, la persona que consumia
deixa de fer-ho. La persona dedica temps i energia en fer les coses millor i
diferents. Malgrat tot, encara el canvi no ha acabat.
- Estadi de manteniment. El canvi s’ha de conservar i consolidar i per tant, prevenir
recaigudes. Per fer-ho, els pacients es poden instal·lar en un estil de vida rígid.
- La recaiguda també forma part de l’estadi de canvi. Sabem que en tot canvi
pot existir una fallida en el procés d’estabilització i manteniment. Aquí, el
que és molt important és tenir present que, molt probablement, el pacient
experimentarà sentiments de culpa, fracàs i desesperació. Per tant, també hem
de treballar en les experiències emocionals.
Els autors són optimistes i per cada recaiguda, t’apropes al procés de superar el trastorn. Ho
podem veure com un fracàs o bé com un guany al triomf, a un estadi final.
- Estadi hipotètic. En aquest, no està clar que s’arribi a una total extinció de la conducta
problemàtica.
Com passem d’un estadi a un altre?
1. Model de Ryle. Hi ha tres processos. Perquè hi hagi canvi, primer ha d’existir una
desestructuració total, on la persona que està acostumada a realitzar una determinada
conducta, sent que ja no pot continuar fent el mateix. El següent pas és la confusió i
per tant, ens sentim perduts perquè no sabem com fer les coses. Finalment, trobem la
reestructuració, construïm una nova forma, un nou estil de vida.
Una de les peculiaritats de la nostra feina és que bona part de la teràpia es realitzarà en
processos de desestructuració i confusió, i nosaltres tampoc tenim una garantia absoluta
com i quan el pacient passarà a l’estadi següent.
2. Model de Prochaska i DiClemente. El que es necessita per canviar i passar d’un estadi
de canvi és que les avantatges de canviar superin a les avantatges de no canviar. El
pacient s’ha de donar compte que és beneficiós canviar i per aquest motiu, allò
33

lOMoARcPSD|2925520
gratificant té més pes que els elements aversius. A més a més, sempre han d’haver-hi
els components cognitius, emocionals i d’acció. L’individu ha de pensar i per fer-ho
han de suscitar-se certes emocions com el dolor i la confusió. Finalment, no és
suficient que la persona pensi en canviar sinó que ho ha de fer.
En teràpia ens podem trobar amb pacients amb molta emoció però amb poca reflexió i per
aquest motiu costa més passar a l’acció.
Greenberg afirma que en el procés d’avaluació, quan li expliques, es pot efectuar alguna
intervenció de tipus generadora d’esperança i expectativa. Així doncs, el pacient pot veure
que el que li està passant és conegut i que a més a més, existeixen teràpies eficaces.
- El DSM és un mal indicador del pronòstic ja que no existeix una relació directe entre
el diagnòstic i el pronòstic. Els pronòstics poden ser molt diferents en funció de la
personalitat, de l’estil d’aferrament, del suport social que tenen, etc.
Característiques del professional
- S’han fet estudis sobre les diferències i posen de manifest que existeix grans
diferències entre els resultats que obtenen terapeutes que treballen amb els mateixos
pacients, el mateix nivell de formació i la mateixa experiència. Els millors terapeutes
obtenien un percentatge de millora del 84% dels seus pacients i un 0% empitjorava.
Els altres, no tan bons, obteníem un percentatge de millora del 44% i un 10%
empitjorava.
- La figura del terapeuta no s’ha investigat a fons perquè desperta una certa inquietud,
una actitud de desconfiança. Malgrat això cal remarcar algunes qüestions importants.
a. La importància de la personalitat i dels valors. Els pacients destaquen una
percepció d’una persona comprensiva, sensible, honesta i amable com a trets
representatius. Des dels valors, existeix un estudi on passen un qüestionari de
valors i una de les diferències que s’observava es relacionava amb la capacitat
d’auto crítica (capacitat intel·lectual). Els terapeutes que obtenien millors
resultats amb els seus pacients, eren més auto crítics que els terapeutes menys
eficaços. Això s’anomena efecte Dunning – Kruger; Aquest, es va observar a
final dels anys 90, en el qual passaven un qüestionari de rendiment i els hi
34

lOMoARcPSD|2925520
preguntaven com els hi havia anat. Existia doncs una correlació entre el millor
resultat i la pitjor expectativa. Les persones més intel·ligents, més auto
crítiques. El bon terapeuta tendeix més ser més auto crític i per tant, l’ajuda a
reorientar i a millorar els diferents aspectes de la teràpia.
b. Formació i experiència. En general, els professionals més formats, sobretot en
casos més difícils, tendeixen a fer un millor treball encara que això no
garanteix una bona pràctica clínica. La formació no garanteix un treball
competent.
c. Adherència a un format d’intervenció. Obté un millor resultat aquell que
s’adhereix a una forma d’intervenció que no pas aquell que barreja tècniques.
Sense adhesió rígida.
d. Actituds Rogerianes. Posar-se en la pell del pacient i poder-la experimentar
així com verbalitzar (empatia). Un altre aspecte important és la congruència o
autenticitat, és a dir, que ens impliquem totalment i la nostra atenció està
focalitzada en el pacient (disponibilitat total). Finalment, acceptem al pacient
tal i com és. Per tant, no jutgem. Condicions necessàries i suficients per al
canvi.
e. El fet de treballar amb pacients difícils que es poden trobar per exemple amb
un brot psicòtic o un TLP. En general, pacients que es troben en risc. S’ha
observat que existeixen dos possibilitats. 1) A més difícils són els pacients,
més intentes bolcar-te a la feina i més valor té l’interès genuí així com
l’empatia. Aquesta característiques afavoreixen un bon procés. Aquest però, ho
posen difícil la bona aliança terapeuta i el que es pot mobilitzar són actituds
contra terapèutiques (el professional es pot deixar envair per la desesperança,
la por i l’estimulació de l’agressivitat). Com ens fa sentir el pacient en la
relació terapèutica?
f. Ser conscient de les limitacions, ja que fins i tot els millors professionals les
tenen i és bo conèixer-les.
- Tipologia de pacients. Hi ha professionals que treballen bé amb
depressions però d’altres no poden.
- Etapes evolutives. Hi ha professionals que per exemple, no poden
treballar amb els adolescents.
35

lOMoARcPSD|2925520
- Tipus de teràpia que un pot fer. El professional que es bo fent un tipus

d’intervenció més de caire psicoanalític (diàleg) segurament no serà tan
bo fent teràpies cognitives conductuals, ja que les tècniques utilitzades
són diferents i els estils de treball, també. Hem de saber quines són les
nostres limitacions.
Relació terapèutica o aliança de treball
a. Vincle emocional entre el pacient – professional. En el treball terapèutic ha d’existir i

ha d’existir un contacte, un interès per a la persona. No és un pacient més, sinó que
l’hem de veure en tota la seva totalitat.
b. Acord amb els objectiu. Hem d’estar d’acord amb el pacient a què treballarem
conjuntament per a aconseguir uns objectius determinats. Una part del treball, després
de la primera entrevista, és arribar a un acord (treballar la personalitat, ansietat, etc.).
c. Acord implícit a que aquest objectiu el podem aconseguint fent un tipo de tasques
determinat. Durant les entrevistes d’avaluació tu li vas mostrant al pacient com
treballes i ell va veient una forma de fer les coses. Així doncs, va regulant si les
tasques que tu li proposes poden arribar a ser efectives o no. Els pacients han de
sintonitzar amb la teva tècnica i han de tenir present que aquella determinada manera
l’ajudarà a aconseguir els seus objectius.
Instruments
- Qüestionaris
- Observació (indicadors per veure si hi ha tots els elements esmentats anteriorment).
Les primeres sessions són molt importants, ja que l’aliança emocional tendeix a generar-se
llavors. A més a més, és la variable més significativa en la investigació empírica, ja que a
millor aliança, millor resultat (i viceversa). Hem d’estar atents a com es desenvolupa el vincle
per veure si el pacient es mostra receptiu i obert. Així doncs, hem d’estar a com es genera
però el pacient també ens ha de parlar sobre l’aliança terapèutica quan explorem per les seves
relacions (companys de classe, professors, relacions familiars). Totes aquestes, en les quals
36

lOMoARcPSD|2925520
s’ha sentit recolzat, ens diu que és un pacient que pot construir vincles d’ajuda. Pel contrari,
també podem existir riscs a l’hora d’establir la relació encara que és important destacar
almenys una de forta.
Tots els psicòlegs de qualsevol orientació consideren que l’aliança terapèutica és una variable
rellevant, encara que la manera d’explicar-les són diferents.
- Variable mediadora. La mediació fa que la tècnica arribi millor al pacient. És el
professional que no arriba en tota la seva totalitat al pacient i ho fa a través de la
variable mediadora. Aquesta, pot millorar o empitjorar la relació. És una variable que
es posiciona entremig del pacient – professional.
- Variable important però no suficient. Ingredient que és necessari encara que l’efecte
més potent es troba en la tècnica. És una qualitat, un transfons no definitiu.
- Variable (més radical) terapèutica en si mateixa. L’aliança terapèutica pot ser curativa.
La visió no és exagerada ja que si pensem en persones que han viscut experiències
traumàtiques i no han pogut establir una connexió sòlida amb altres humans poden
arribar a connectar de manera potent amb el professional. És una experiència
emocional correctiva (de relacions de desconfiança a una valoració plena).
- Pep Castillo: “Xarxa dels trapezistes” – El treball clínic consta de riscs i podem no
tenir un bon dir i efectuar una intervenció poc afectuosa i sense empatia. Així doncs, si
tens un bon vincle, el pacient ho pot acceptar. Encara que la relació s’hagi establer en
les primeres sessions, aquest també es pot trencar. Si aquesta és sòlida, encara que
s’hagi trencat, aquesta es pot recuperar encara que un sol error també pot provocar la
interrupció de la teràpia.
37

lOMoARcPSD|2925520
Tema 5. Aferrament i maltractament (en la relació de parella)
- Qualsevol forma de la conducta que té com a resultat l’assoliment o la conservació de

la proximitat amb un altre individu clarament identificat el qual es considera una
millora de la capacitat per afrontar –se al món (Bowlby, 1988).
- Llaç emocional que s’estableix entre el nen i un o més cuidadors per la qual cosa es
mostra preferència, amb els quals es sent segur i receptiu a les manifestacions d’afecte.
Tenen por de separar-se d’ells (Ainsworth i Bowlby, 1991).
És quelcom que ja apareix des de que naixem (les conductes del bebè ja busquen aquesta
proximitat i seguretat en l’altra).
- Proximitat i protecció.
- L’aferrament està relacionat amb profundes experiències emocionals. Aquesta, està
relacionada a emocions positives (com l’alegria) i en la seguretat, quan aquesta es
manté en el temps.
- També està associat a l’ansietat i la ira quan el vincle es troba amenaçat. Mentre que
quan hi ha un sentiment de pèrdua, el sentiment és el dolor.
- Ens interessa l’aferrament perquè també es troba associat a la intimitat, és a dir, a com
la persona es relaciona amb els demés. El pacient pot explicar experiències doloroses a
una persona amb la qual confies i viceversa. Això ajuda a sentir empatia i estableix
una connexió molt forta. Tindrà a veure a com les persones es relacionen.
38

lOMoARcPSD|2925520
Tipus d’aferrament (infantil)
1. Aferrament segur. Els nenes tendeixen a tenir unes figures que són sensibles a les
seves necessitats. Donen una resposta sensible, apropiada i predictible del cuidador a
les necessitats del nen. Des del model ambientalista, 2 de cada 3 nens, han acumulat
una experiència de resposta sensible a les seves necessitats. Si el nen està espantat, els
cuidadors el tranquil·litzen. A més a més, tindran una seguretat personal però també
cap als altres amb una base segura, és a dir, el nen explorarà l’entorn ja que té un
refugi al qual sempre pot tornar (i ho sap).
2. Aferrament d’ambivalència o de resistència (insegur). Els nens consten d’una resposta
inconsistent, ja que els pares responen a les seves necessitats però a vegades no ho fan.
Aquests, a mesura que van creixent són nens amb tendència a buscar l’atenció i a ser
impulsius. Una vegada ha trobat el contacte que volia, es troba inquiet i hostil.
3. Aferrament evitatiu (insegur). Predomina l’experiència d’abadonament, ja que les
figures representatives no expressen les emocions i existeix un rebuig a la proximitat.
El nen va creixent amb una certa fredor i poca capacitat d’empatia (pot donar
conductes hostils, antisocials i de falta d’empatia, ja que no s’ha après anteriorment).
4. Aferrament desorganitzat – desorientat. L’infant no consta d’una seguretat. Observem
que manifesten conflicte, por i confusió respecte a les figures d’aferrament. Són nenes
espantats (tenen por) i poden fer moviments estereotipats. S’observa més aquest tipus
en infants que han patit maltractament o bé grans carències afectives des de petits
(entorns socials caòtics, mares depressives, etc.).
A partir de les experiències relacionals infantils es van construint els “Internal working
models”. Aquests, són models del self i dels demés. Així doncs, regulen, interpreten i
prediuen la conducta relacional (tant la pròpia com amb la dels demés). S’activen
automàticament davant de la presència de l’altre. Ajuda a regular la proximitat i els afectes
així com el que està succeint en aquell determinat moment (poder interpretar la conducta dels
qui ens envolten). Anticipo sobre el que passarà en la relació encara que les persones amb un
aferrament insegur poden efectuar interpretacions errònies-
Els models operatius interns consten de record, creences, expectatives i actituds sobre les
relacions i estratègies (plans) per aconseguir un determinat aferrament. És important destacar
39

lOMoARcPSD|2925520
la idea de que tots tenim una manera, la més segura, per aconseguir una certa seguretat amb
els demés. En aquestes representacions, aconseguim una imatge personal i dels demés.
- Els demés són benevolents i ens ajuden vs. Poden ser decepcionants i ens fan mal.
- Dignitat o indignitat de rebre benestar i cuidat (imatge de mi mateix). M’ho mereixo o
no?
Aferrament en l’edat adulta
- Relacions didàctiques en que es busca o es manté una proximitat amb una altre
persona que es considera especial o és la preferida per aconseguir un sentiment de
seguretat quan et sents amenaçat i/o has tingut un disgust (necessites un consol i una
seguretat); No és per afrontar-se al món (com és el cas de l’aferrament infantil) i a més
a més pot ser un concepte bidireccional. No sempre es troba actiu, només quan ens
sentim frustrats o nerviosos.
- Relacions de vinculació emocional.
- La seva pèrdua provoca un dol i una protesta.
- Cada relació és irreemplaçable i la seva pèrdua és totalment significativa.
En el maltractament, parlarem sobre una patologia en l’aferrament, ja que existeix un
problema en la vinculació.
L’aferrament és un aspecte difícil ha avaluar ja que engloba elements inconscients.
- L’aferrament adult es pot avaluar a través d’autoinformes (qüestionari de relació
RQ). Aquests, tenen l’avantatge que els pots passar sense gaires problemes. La
persona és conscient de la relació amb l’altre encara que també hi ha casos on aquesta
consciència és limitada.
- Qüestionari de l’aferrament adult (Melero i Cantero, 2008).
- Adult attachment interview (AAI). Entrevista semiestructurada llarga. No s’utilitza
gaire en l’àmbit clínic però si en la investigació. Aquesta entrevista avalua els patrons
d’aferrament a través de les representacions internes. A través de la figura del pare i la
mare es veu com aquestes es troben en el món intern de l’individu. A través de
diferents preguntes es busca explorar com són aquestes relacions (descriure
experiències que van produir amenaces emocionals). Exploració profunda i detalla de
les representacions internes. Finalment, no importa la naturalesa de les experiències
40

lOMoARcPSD|2925520
viscudes per la persona sinó com aquestes són narrades i explicades. No importa si la
persona ha patit situacions de rebuig o maltractament; el tipus d’experiència no marca
el tipus d’aferrament.
- Per a la seguretat de l’aferrament, la coherència és un element molt important al llarg
de l’avaluació.
A través d’aquesta entrevista, sorgeixen uns tipus d’aferrament que són una mica diferents als
que tenim de Bartholomew.
1. Aferrament segur/autònom/lliure. Descripció clara i coherent de les experiències
viscudes i accedeix als tòpics amb facilitat i flexibilitat. Si els hi preguntes, per
exemple, per la relació amb els pares, ho explicaran. No es queden enganxats
com les persones amb aferrament insegur. A més a més, consideren que el vincle
que han tingut amb els pares els hi suposa una experiència important i també
aconsegueixen amb facilitat la intimitat. Per tant, s’obren sentimentalment i
existeix l’aspecte de la reciprocitat. Dos de cada tres persones adultes tenen
aferrament segur. L’altre terç, amb aferrament insegur:
2. Aferrament preocupat – enredat. Es troben atrapades a experiències doloroses i
traumàtiques, ja que els conflictes es veuen sempre presents (per ells el temps no
passa i per tant, no s’interioritza l’experiència emocional). A més a més, a l’hora
de parlar dels pares, oscil·len entre visions positives i negatives, ja que no tenen
una visió estàtica d’aquests i per tant, el retrat és inestable i incoherent. Una
característica molt clara és la híper activació emocional perquè les emocions
sempre es troben a flor de pell quan parlen sobre efectes negatius (dolor, pèrdua,
trauma, etc.). Així doncs, aquest tipus de pacients han de regular les seves
emocions a través d’una intervenció terapèutica. També mostren dificultats
relacionals (gelosia, una relació simbiòtica i problemes en generar una
distància).
3. Distant – devaluador. L’explicació és incoherent, incompleta i presenten
llacunes de memòria dels fets que pateixen (se n’oblida perquè recordar és
dolorós). Així doncs, la imatge que té dels seus pares o de la figura d’aferrament
és idealitzada o bé despectiva. A més a més, la desactivació de l’experiència
d’aferrament pot influir en les relacions íntimes, ja que són persones més aviat
41

lOMoARcPSD|2925520
fredes. Tampoc els hi agrada parlar de si mateixos per molt que siguin molt bons
comunicadors. Caldrà doncs, reforçar els aspectes emocionals.
4. Trauma no resolt. Desorganització quan es parla d’una experiència d’abús o
d’una pèrdua, la qual cosa produeix confusions i lapsus. Pot existir doncs, una
pèrdua amb la realitat i de consciència total.
*Quatre tipologies diferents.
L’avaluació de l’aferrament s’efectua a través d’un qüestionari (l’autoinforme RQ) a través

del qual se li demana a l’individu que triï un dels quatre paràgrafs d’explicació, la qual s’ha
d’ajustar millor a la seva imatge. Seguidament, ha de puntuar cada explicació a través d’una
Escala Licker, de l’1 (totalment en desacord) al 7 (totalment d’acord). A partir de l’acaluació,
deduïm si la imatge dels SELF i dels demés és positiva o negativa. A més a més, es pot
contrastar amb la informació que el propi pacient ens proporciona. No és comparable a una
entrevista d’aferrament adult.
Aquest qüestionari, ens porta al model d’aferrament adult de Bartholomew.
- - - - Evitació/Distància + + + +
Altres + Altres -
SELF + SEGUR DISTANT

 Intimitat  Escepticisme sobre las relacions,
- - - - Ansietat+ + + +
 Confiança bàsica desig de invulnerabilitat, falta

L’individu confia però no perd la d’empatia.
capacitat d’observar als demés.  Desconfiança; distant
42

lOMoARcPSD|2925520
SELF - PREOCUPAT TEMERÓS

 Sentiment d’inadequació  Desconfiança, por al rebuig,
personal, recerca de contacte impersonal
l’aprovació i valoració dels  Desconfiança temerosa
demés
 Confiança “cega”
El desig de crear una relació és tan
gran, que no es fixen en com és
realment l’altre persona. Relacions
interpersonals.
Aferrament i maltractament; Maltractament en la parella
Des de la perspectiva del Josep Castillo, és important destacar la recerca de proximitat, siguin
quines siguin les conseqüències. Aquesta idea és més potent que està bé.
Als INFANTS,
- Existeix una relació ambivalent, en la qual la resposta és inconscient (a vegades se’n
preocupen i a vegades no) I la negligència (el tipus de maltractament més habitual), és
una característica important, és a dir, quan els pares no donen al fill el que realment
necessita.
- En l’aferrament segur està present una seguretat sensible respecte les relacions amb
els pares.
- L’evitatiu fa referència a una no resposta a les necessitats. També el podem relacionar
amb el maltractament físic, ja que existeix una fredor emocional i falta d’empatía.
- Pel que fa al desorganitzat/desorientat existeix un conflicte, una por i una confusió
respecte a la figura d’aferrament.
Des d’aquesta teoria es produeix una paradoxa, ja que la persona que maltracta és font
d’amenaça però alhora és l’esperança de la contenció. Per aquest motiu, la complexitat és una
característica de la relació amb els pares i resulta difícil separar-se’n.
43

lOMoARcPSD|2925520
L’experiència de maltractament en la infantesa afecta als models operatius interns, a com

composem les demés relacions. Són models que regulen, interpreten i prediuen les conductes i
que inclouen 1) els records de les experiències, 2) les creences, expectatives i actituds i 3) les
estratègies i plans per aconseguir un tipus determinat d’aferrament.
- La imatge d’un mateix queda alterada
Dones maltractades
La violència de gènere o masclista

Els homes exerceixen un poder de gènere, en una cultura, que els porta a ser violents amb les
dones.
En tota parell existeix una evolució en el qual pot aparèixer un procés inconscient en el qual
els límits entre els dos membres de la parella són difusos fent així que l’equilibri psíquic
personal depèn del manteniment d’aquest vincle malgrat hi hagi patiment i una situació
delicada. Així doncs, si dóna el pas de separar-se, aquest vincle es trenca i la projecció que
has realitzat en l’altre, ara te n’has de fer càrrec.
Existeix doncs, un estudi sobre estils de personalitat de les dones maltractades. Hem de
tenir en compte que estudiem la personalitat en sí i aquest, és un tema delicat. Es va realitzar
una entrevista semiestructurada sobre la història de la dona. Després, es va passar el MCMI –
II de Millon.
Van participar 142 dones i és interessant observar que aproximadament un terç van ser nenes
maltractades (37,3%).
- Maltractament psicològic: 141 (99,3%)
- Maltractament físic: 102 (71,8%)
- Maltractament sexual: 37 (26,1%)
*Sempre hi ha afectació psicològica.

*El maltractament sexual és el grau més alt.
*En la majoria dels casos existia un maltractament dels pares cap als fills (N = 68; 47,9%).
- En 92 pacients, l’escala de personalitat dependent tenia una puntuació clínicament

significativa (>75) – Barra blanca.
44

lOMoARcPSD|2925520
- La barra groga fa referència a les tres puntuacions més altes de 75 (encara que pot
tenir molts perfils alterats). N=76
- La barra vermella fa referència al primer estil, N=41, al més alt.
*Existeix una gran diversitat d’estils.

*Els estils de personalitat més prevalents són el narcisista, antisocial i agressiu – sàdic, quan
passem el Millon als homes maltractadors.
*A partir d’aquest estudi, excepte una dona, totes tenien perfils de la personalitat alterats.
L’excepció, havia petit un maltractament breu i per aquest motiu, la longitud del
maltractament és un element important a destacar.
45

lOMoARcPSD|2925520
* Una de les conclusions és que l’experiència d’haver patit un maltractament pot afectar a
l’estructura de la personalitat de la dona.
* Altres elements importants a tenir en compte:
- Dones aïllades socialment, amb apatia, distanciament, amb les emocions esmorteïdes i
manca d’energia. No hem d’esperar a trobar la dona híper activada emocionalment
(que plora i parla amb fredor).
- Trobem una desregulació de la resposta emocional o be dones híper activades.
- Dificultat per percebre les necessitats i les expressions efectives dels demés i les
pròpies. Part de la teràpia consistirà en ajudar-les a comprendre i regular les emocions.
Aquest aspecte té rellevància de cara a futures relacions així com amb els fills. Cal
entendre i conèixer a l’altre en les relacions quotidianes.
DIFERENTS CASOS
Mecanismes de desconnexió; Per una banda et mantenen amb un cert equilibri emocional
però a la vegada es fa més difícil efectuar moviments per deixar a la parella i prendre la
iniciativa.
L’elecció de parella (vulnerabilitat); No és infreqüent veure casos de maltractament com a
conseqüència del naixement del fill. Aquí, poden haver-hi homes que sentin que perden
atenció i produir així conflictes.
Com arribes i coneixes a la teva parella?
És aconsellable que al trobar parella ens trobem en un bon moment i que estiguem bé
amb nosaltres mateixes. Quan tens molta energia mental i emocional al teu propi
benestar, la capacitat de conèixer a l’altre es veu minimitzada. Per aquest motiu,
necessitem tota la disponibilitat, en tots als aspectes, a conèixer a l’altre.
46

lOMoARcPSD|2925520
La perspectiva habitual del

maltractament és més social (de
patriarcat), la del Josep Castillo és més
clínica. Acceptem que existeix un
context en el qual certes conductes
sobre les dones poden no ser
suficientment criticades.
Així doncs, 1) la idea del patriarcat/masclisme és insuficient, ja que també es produeix

violència entre relacions homosexuals. 2) Totes els homes serien potencialment
maltractadors (certs homes tenen més indicadors que d’altres) i 3) Hi ha la possibilitat
que les dones també maltractin als homes, encara que és un factor poc estudiat.
*L’home que maltracta a la seva parella té una característica diferent que va més enllà del
gènere. Així, els veiem indicats gràfic anterior.
*La mentalització fa referència en la capacitat de connectar per veure com es sent l’altre i a la
vegada com et fa sentir. En el maltractament, aquest element queda reduït.
*La col·lusió és quan poses en l’altre, aspectes que són teus i viceversa. Hi ha vegades que ho
fem, però aquesta no ha de ser la clau de la nostra relació.
Els fills
- Aproximadament el 50% dels fills pateixen maltractament directe.
- Ser testimoni de violència també és considerat maltractament.
- En el 100% dels casos existeix un maltractament indirecta, ja que aquest afecta a les
relacions parentals. Si una dona és maltractada tindrà més dificultats per realitzar les
seves funcions.
- Transmissió intergeneracional del maltractament: repetició dels fets per a canviar el
guió. Una recerca diferent per no repetir la història, sinó per intentar aconseguir un
final positiu i aconseguir una bona relació. A cap dona li agrada ser maltractada però
si que es veritat que moltes vegades, busquem homes difícils.
47

lOMoARcPSD|2925520
- Estudi: adolescents que compartien el fet d’haver viscut una criança punitiva com a
mètode educatiu a més a més de ser testimonis de violència. Aquests, presentaven
dificultats relacionals. Així doncs, es marginaven del grup. El risc de què nois i noies
que tenen problemes visquin apartats del grup i es relacionin junts.
Homes que maltracten a la seva parella
Perfil d’homes que maltracten a la seva parella:

1. Aferrament preocupat: violència com a resposta a la por de l’abandonament, com una
forma inadequada per a retenir a la parella.
- Subtipus 1: Només maltracta a casa. “Nomes família”, “era un bon home”.
Menor destructivitat i psicopatologia. Sense hostilitat cap a les dones. No tot
home maltractador és hostil a les dones, ja que pot estimar a la seva mare i
tenir amigues.
- Subtipus 2: “Disfòric / Borderline (estructura TLP)”. Major violència. Ira,
gelosia i depressió.
*La relació amb parella és molt important però també existeixen moltes emocions a flor de
pell.
2. Aferrament distant:
- Violència com a resposta a la percepció del desafiament: afirmació de
l’autoritat, control, destrucció de la víctima. Si em qüestiones, hi hauran
conseqüències.
- “Generalment violent/antisocial - GVA”: Perfil antisocial, violència
generalitzada, pitjor pronòstic. Existeix una manipulació sofisticada a nivell
psicològic o bé violència física. Es troba present en tots els estrats socials i
culturals sempre que existeixi una manca de control de la ira i existeixi un
poder.
Eficàcia i efectivitat dels tractaments psicològics; Factors terapèutics comuns
48

lOMoARcPSD|2925520
Torna a aparèixer l’avaluació clínica amb la primer entrevista i el posterior diagnòstic. També
es pot realitzar avaluació quan hi hagi la teràpia perquè podem avaluar al llarg del procés així
com al resultat final.
Tenim pacients, fem un disseny (grup control; grup de control), apliquem la intervenció i
avaluem els resultats on valorem el domini (què avaluar), la font (qui pot avaluar) i quant
avaluar (curs temporal).
*Què li passa a la pacient des del seu punt de vista i la dels demés? Aquest aspecte s’ha de
tenir en compte, ja que ambdues visions poden arribar a ser molt diferents. Els nivells de fonts
podem tenir diferents perspectives que no necessàriament han de coincidir.
Què avaluem si un tractament a funcionat o no?

Tres aspectes/dominis fonamentals:
a. Simptomatologia.
b. Funcionalitat: com es manega amb la societat i els demés.
c. Satisfacció del pacient i de la família entorn a la teràpia.
És interessant veure les fonts, ja que en tenim tres possibles:

1. El pacient.
2. Els professionals en salut mental: el nostre model teòric ens ajudarà a determinar què
entenem per “canvi”.
3. El tractament pot estar avaluat des de la perspectiva de la societat (educadors, jutges,
etc.). La persona s’ha d’ajustar al seu rol social.
*No tenen perquè coincidir, ja que els seus criteris poden ser diferents.
El curs temporal dels efectes del tractament:

1. Inici i final del tractament.
2. Durant el tractament.
3. Seguiment per veure si el canvi s’estabilitza o no.
Conjunt de les psicoteràpies avaluades a través d’instruments:
49

lOMoARcPSD|2925520
La psicoteràpia és més eficaç que el placebo (intervencions de recolzament) i del no

tractament. A més a més, quan comparem tractaments diferents s’estableix una equivalència
dels resultats (en molts estudis).
Les psicoteràpies fan el mateix? No, però l’equivalència dels resultats no es relaciona amb
els continguts. La paradoxa s’explica perquè 1) existeixen elements comuns entre les
metodologies, 2) qualsevol psicoteràpia pot mobilitzar qualsevol mecanisme de canvi i 3)
realment existeix un efecte específic de cada teràpia però encara no l’hem pogut detectar.
50

Ámbit Clínic Apunts

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ámbit Clínic Apunts

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

lOMoARcPSD|2925520

Temari - Apuntes Totes

Evaluación y diagnòstico psicológico I: Evaluación en el ámbito clínico (Universitat

StuDocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad.

ÀMBIT CLÍNIC: Avaluació i diagnòstic psicològic I

Dr. Josep Castillo

 A PG treballarem casos clínics.

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

Formulació clínica del cas

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

Entrevista de devolució (i indicació o no de teràpia).

0. Elements per a dissenyar una formulació clínica

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

 75% de la nota: mitjana de les puntuacions assolides en els dos exàmens de la

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

a) Símptomes clínics; Com està el/la pacient?

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

 Contemplació: existeix una consciència però el pacient no té un compromís ferm per

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

SELF + SEGUR DISTANT

 Confiança bàsica desig de invulnerabilitat, falta

SELF - PREOCUPAT TEMERÓS

 Model de l’aferrament (Bartholomew)

INTEGRACIÓ DE LA INFORMACIÓ RECOLLIDA A TRAVÉS D’

ENTREVISTES, PROVES, OBSERVACIONS...

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

“Profundo” / Estructura /Pasado

Introducció a la avaluació psicologia clínica

Evaluación Psicológica Clínica (Muñoz, 2003)

L’avaluació psicològica clínica comporta aspectes més generals, no només el 8

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

INTRODUCCIÓ A L’ÀMBIT CLÍNIC

El COP (Col·legi Oficial de Psicòlegs) defineix la Psicologia Clínica i de la Salut: la

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

 Funcions del psicòleg clínic i de la salut

On fa un psicòleg aquestes funcions; En diferents contextos:

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

3. Ambulatoris, centres de salut general: actualment, un professional va

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

1. Tipus de demanda, derivacions, expectatives dels pacients: en l’àmbit que estàs

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

- Estructures, jerarquies familiars. Hem de conèixer el funcionalment d’una

PROCÉS D’AVALUACIÓ EN PSICOLOGIA CLÍNICA

A partir de la demanda; entrevistes – entrevistes biogràfiques o anamnesis (més test)

Formulació clínica del cas

Entrevista de devolució (i indicacions o no de futures teràpies)

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

Tècniques bàsiques d’avaluació en l’àmbit clínic

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

la dissociació. Cal deixar qualsevol preocupació al marge de la consulta. La

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

- Cal buscar activament els recursos i les capacitats que té el pacient.

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

entrevista, és important donar èmfasi en les preguntes obertes, que li permetin

TIPUS D’INTERVENCIÓ VERBAL

1. Pregunta tancada. Demanes al pacient una informació limitada específica i precisa.

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

Esquema habitual en una primera entrevista

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)

EXPLORACIÓ de la psicopatologia en una primera entrevista

Descargado por Anggi Peralta (anggicaterine.peralta@gmail.com)