MÀSTER EN PSICOLOGIA GENERAL SANITÀRIA

FORMAT PER A LA REDACCIÓ DELS CASOS CLÍNICS

1.- Títol del cas.

2.- Resum breu: Presentació del cas clínic de forma breu amb les dades més
significatives sobre avaluació clínica, selecció de tractament, seguiment i/o resultats.
Màxim 300 paraules.

3.- Motiu de consulta: Descripció del motiu pel qual el pacient acudeix a consulta.
Assenyalar si el pacient ve sol o acompanyat, per pròpia iniciativa o mediatitzat i forçat
per l’entorn.

4. Dades de filiació que haurien d’incloure nom, gènere, edat, lloc de naixement, nivell
d’estudis, activitat laboral (actual i prèvies), estat civil, nombre de fills si n’hi ha, i situació
actual de residència i familiar. Es pot incloure arbre genealògic.

5.- Antecedents personals:

5.1.- Somàtics: Breu resum d’hàbits tòxics, intervencions quirúrgiques i

malalties físiques.

5.2.- Psiquiàtrics: Es deuen assenyalar situacions prèvies en que el pacient ha

requerit intervenció per part de professionals de la psicologia / psiquiatria,
indicant els motius de l’atenció, el tractament emprat i la resposta a aquest.
També caldria assenyalar les situacions en les que el pacient no ha consultat però
la situació generada podia estar motiu de consulta.

6.- Antecedents familiars de patologia psiquiàtrica, podent-se assenyalar també

situacions de malaltia física a persones de l ‘entorn que condicionin la situació clínica.

7.- Personalitat premòrbida: Valoració del patró habitual de comportament, d’actituds

i qualitats pròpies de l’individu.

8. Problemàtica actual: Apartat important en la que s’ha des descriure el que el pacient
explica com a problema, parant atenció a:

* Quan s’inicia, assenyalant l’existència de coincidències amb conflictes/

problemes amb l’entorn, situacions d’estrès associades o no, estacionalitat…
* Tipus d’inici (brusc, paulatí…).
* Tipus de malestar expressat pel pacient (tristor, plor, malestar emocional,
inquietud, por, vergonya, sensacions estranyes…).
* Evolució del malestar (assenyalar si és present sempre, si és més manifest en

1
 determinats moments, si segueix un patró circadià, si es modifica en
determinades circumstàncies…).
* Anotar si ha efectuat algun tipus d’abordatge (farmacològic, psicoterapèutic…)
i si ha estat efectiu o no.
* Avaluar les conseqüències del malestar en la quotidianitat (interrupció
d’hàbits, modificació d’activitats socials o laborals, dificultats en les tasques
habituals, assenyalar conseqüències de la problemàtica en el rendiment de
l’individu…).

9. Exploració psicopatològica: que inclogui descripció general (aspecte, vestimenta,

comportament general, contacte, actitud…), assenyalament de l’existència d’un estat de
vigília correcte, orientació (en temps, espai i sobre la pròpia persona), atenció i
concentració, memòria, llenguatge i parla, curs i contingut del pensament,
psicomotricitat, percepció, afectivitat i estat d’ànim, descans, ingesta, conducta sexual i
introspecció.

10.- Exploració psicològica i assenyalament de les proves complementàries d’avaluació

psicològica necessàries. Exposició i comentari de resultats.

11.- Diagnòstic diferencial i Orientació diagnòstica (ja sigui provisional o definitiva).

12.- Enfocament i pla terapèutic:

• Definir enfocaments/tractaments psicoterapèutics més validats. Enumerar

estratègies o eines més habituals en aquests enfocaments (breu referència a
mètode, instruccions i beneficis).
• Objectius generals tendents a englobar els anteriors i promoure una millora més
general.
• Objectius específics (concrets, adreçats a símptomes específics).
• Establiment de la progressió adequada en quant a l’aplicació de les intervencions
terapèutiques o de les tècniques a emprar en funció de l’evolució/situació del
cas (assoliment d’objectius).
• Utilització de tests / re-tests que puguin ser utilitzats com a mesures d’evolució
de la patologia (HAMD….).

13.- Evolució clínica: Descripció de l’evolució del pacient en el temps, assenyalant

l’existència de millora clínica o no, de complicacions, d’empitjorament o de resolució
parcial o total.

14.- Epícrisi: Resum del cas en el que el terapeuta expressa la seva opinió sobre
l’orientació i evolució d’aquest, fent esment (si es creu necessari) de les situacions que
poden generar dubtes diagnòstics / terapèutics. L’epícrisi expressa la opinió del
terapeuta.

2
3