PREPARACIÓ PS AVALUACIÓ CLÍNICA ADULTS JUNY 2020 Resum

PREPARACIÓ PS AVALUACIÓ CLÍNICA ADULTS JUNY 2019 1
 TCC
 DEPRESSIÓ:
 JOC PATOLÒGIC:
 TEPT
 TAG
 ANSIETAT_AGORAFOBIA
 TOC
 TERÀPIA DE PARELLA
 DISFUNCIONS SEXUALS:
 TCC o TC (teràpia cognitiu-conductual o teràpia de conducta)
En relació a l’eficàcia, la TCC s’enfoca metodològicament a la psicologia empírica donat

que aplica el coneixement científic que esdevé de la psicologia experimental alhora de
dissenyar, avaluar i aplicar procediments de intervenció, per tant es considera un
enfocament que s’aplica a l’àmbit clínic basant-se en dades objectives.
A la pràctica clínica la TCC no busca les causes que genera la simptomatologia i es centra
en les disfuncions actuals que presenta l’individu. En aquesta línia i mitjançant la
incorporació de recursos consisteix en modificar pensaments i conductes que interfereixen
de manera negativa en la vida diària i que per tant es consideren desadaptatives, tenint en
compte que no solament els estímuls externs incideixen, sinó també el pensament
(cognició), la seva qualitat i com es relacionen entre si.
Encara que no busca la etiologia de la disfuncionalitat, per trobar una solució estable en el
temps, s’han de tenir en compte en l’individu els factors desencadenants (situacions,
fets..), el predisposants (variables biològiques..) i els de manteniment (conductes,
entorn...) que han pogut influir en l’aparició però també en el manteniment de la
simptomatologia. Per tant en la formulació clínica s’integren diferents dades per tal de fer
un anàlisi funcional que expliqui com les diferents variables s’interrelacionen entre si
afectant i influint en la conducta.
CARACTERISTIQUES
1. S’identifiquen els problemes de manera conjunta i es treballa conjuntament l’estratègia i
la manera de portar-ho a la pràctica.
2. Preguntes que contrastin en lloc d’adoctrinar, criticar ...
3. Modificar la conducta actual, no cal bussejar en el passat més que per conèixer els
antecedents
4. Importància de l’activitat del pacient fora de la consulta
5. Plantejar tractament (màx. 20 sessions)
• El psicòleg, partint dels seus coneixements basats en constatacions empíriques, és qui

estableix els objectius de la intervenció: Resposta:
NO PERTANY AL MODEL Els psicòleg acorda explícitament amb el pacient els objectius
terapèutics per intervenir, per a prevenir, clarificant expectatives no realistes sobre el
propòsit de la intervenció
• El model no fa èmfasis en els conflictes viscuts en el passat. Resposta:
SÍ PERTANY AL MODEL. El tractament s’adreça als problemes actuals. Les intervencions es
centren en els trastorns específics i procuren la individualització segons les característiques
de cada individu
• La TC s’orienta únicament a l’acció, deixant de banda la discussió i reflexió dels
problemes del pacient. Resposta:
NO PERTANY AL MODEL. La TC es basa en la participació activa del pacient i la discussió i
reflexió dels problemes per aconseguir que el subjecte s’adoni del que li succeeix. Promou
la implicació directa del client per a que practiqui noves maneres de comportar-se,
d’exposar-se a noves experiències i a desenvolupar estratègies generals de resolució de les
seves dificultats.
4 característiques:
1. El component contextual de la disciplina no hi surt citat explícitament. Això és, no s’hi
esmenta el vincle amb la tradició conductista (d’on surt directament la TC originària).
2. El referent teòric de la TC a l’àmbit clínic se situa en els models etiològics dels trastorns
específics, malgrat que també es fa una referència als models generals de la conducta
humana i els seus processos de canvi sense emfasitzar-hi, però, l’aspecte de determinació
ambientalista (referent teòric de les teories de l’aprenentatge) propi de la tradició
conductual més ortodoxa.
3. Es posa l’accent en l’empirisme com a característica essencial de la TC.
4. Tot plegat es fa mitjançant la descripció de les operacions terapèutiques que
caracteritzen la intervenció a TC.
Margraf (1998) en destaca nou principis bàsics. Anem a veure’ls.
1) La TC es basa en la psicologia empírica. La TC es fonamenta en l’operacionalització dels

seus conceptes teòrics i els seus mètodes terapèutics i en avaluar-los empíricament. La TC
no es basa només en els coneixements de la recerca psicològica experimental, sobre els
principis del canvi de la conducta i els mètodes que se’n deriven d’aquests coneixements,
sinó que també posa l’atenció i integra les troballes procedents de disciplines properes com
són la biologia o la medicina. En el pla metodològic, la recerca i la pràctica es guien pels
següents principis:  L’objectiu és el de la descripció i explicació de la conducta humana i
dels mecanismes de canvi, reconeixent que hi ha diferents tipus de causes del
comportament. Amb tot, es les relacions funcionals amb l’entorn són les que
tradicionalment han rebut més atenció i les més específiques de l’anàlisi més pròpiament
psicològica.  Només pot ser objecte d’anàlisi científica allò que podem observar. 
L’avaluació dels individus objecte d’investigació ha de guiar-se per procediments explícits i
els constructes teòrics s’han d’operacionalitzar de manera que esdevinguin variables
susceptibles d’avaluació empírica.  Les hipòtesis que es plantegin han de ser accessibles
a l’avaluació i la valoració pot orientar-se tant a la confirmació com a la refutació.  El
millor procediment per avançar en la recerca són els experiments controlats, tot i que per
motius ètics i pragmàtics, en alguns casos, s’hagi de fonamentar en dissenys quasi-
experimentals.
2) La TC és una disciplina orientada als problemes actuals dels clients. El tractament

s’adreça, com a regla general, als problemes actuals. Les intervencions es centren, tant
com sigui possible, en els trastorns específics i procuren la individualització atenent a les
característiques particulars de cada pacient. De tota manera, més enllà de l’atenció als
problemes particulars, les intervencions tracten de promoure, generalment, l’increment en
els recursos generals dels subjectes per tal de dotar-los d’eines per a l’afrontament de
situacions conflictives.
3) La TC s’adreça als factors predisponents, desencadenants i de manteniment dels

problemes.
Apunts de Teràpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de la pràctica de la TC 1.5
Les intervencions procuren la modificació d’aquelles condicions que es considera que són
necessàries canviar per aconseguir una resolució duradora de la problemàtica del pacient.
Per tant, malgrat haguem dit que el focus del tractament han de ser els problemes actuals,
si es constata que les dificultats poden estar relacionades amb la presència de condicions
personals relativament estables, la intervenció podrà (hauria de) d’adreçar-s’hi.
4) La TC s’orienta a objectius concrets. Una part essencial de la TC és la seva orientació a

la identificació del problema o problemes i a la definició del tractament hi està en funció.
L’objecte d’intervenció és el problema específic. S’ha de tendir, així mateix, a l’acord
explícit entre terapeuta i pacient sobre les metes terapèutiques per prevenir, fent-ho així,
el manteniment o aparició d’expectatives no realistes, per qualsevol de les dues parts,
sobre les propòsits de la intervenció que s’hagi de programar.
5) La TC s’orienta a l’acció. La TC es basa en la participació activa del pacient. La TC no es

limita a la discussió i reflexió sobre els problemes per aconseguir que el subjecte se n’adoni
d’allò que li succeeix, esperant que amb això es resolguin, sinó que promou la implicació
directa del client perquè posi en marxa noves formes de comportar-se, d’exposar-se a
noves experiències i al desenvolupament d’estratègies generals de maneig i resolució de
les dificultats.
6) La TC no es limita a l’entorn clínic (despatx) La clínica (el despatx) i la relació

terapèutica són el marc per a l’aprenentatge i assaig de noves conductes que llavors s’han
de solidificar a la pràctica entre sessions i generalitzar-se a la vida quotidiana.
7) La TC és transparent Amb això es vol dir que per a la TC és bàsic que els pacients
estiguin informats i siguin actius. Proporcionar al pacient un model explicatiu plausible del
trastorn o dels problemes que presenta, una descripció dels mecanismes d’acció del
tractament seleccionat – i la raó per la qual s’ha triat –, i una explicació detallada de tots
els aspectes i components de la intervenció, són parts essencials de la TC. Amb la plena
comprensió del procés d’intervenció, s’afavoreix una major acceptació del tractament, se
n’incrementa l’adherència i es prevenen les possibles recaigudes (o almenys se’n redueix la
probabilitat) i, indirectament, també s’incrementa la capacitat del client d’encarar més
adequadament problemes semblants que puguin sorgir en el futur.
8) La TC promou l’autoajut. En relació directa amb el punt anterior, la TC es proposa dotar

d’habilitats al client perquè ell, davant possibles problemes en el futur, tengui les capacitats
bàsiques per analitzar correctament la situació i de forma autònoma pugui posar en
pràctica les estratègies més adequades per manejar-la.
9) La TC es compromet en el desenvolupament continu. Es referma el compromís amb la

recerca científica per avançar en noves troballes en els àmbits psicopatològic i de
desenvolupament de tècniques d’intervenció.
Intervenció individual, grupal i comunitària.
L’àmbit d’actuació més tradicional i freqüent a la TC clínica: individual.
De tota manera, l’interès històric de la TC pel cost-eficiència de les seves intervencions i la

voluntat decidida de generalitzar-les al màxim nombre possible de persones ha impulsat el
desenvolupament dels tractaments grupals des dels primers anys d’existència de la
disciplina. Per altra banda, l’expansió de la TC cap a noves àrees d’aplicació i l’èmfasi en la
prevenció-promoció de la salut ha promogut la intervenció comunitària.
La TC generalment ha fet servir el recurs del tractament grupal en persones que presenten
un mateix tipus de problema (grups homogenis de pacients) amb l’objectiu prioritari de
l’eficiència i/o de reproduir en el laboratori les condicions de l’entorn natural en què es
manifesta la problemàtica (p.ex. l’entrenament en habilitats socials, intervencions a la fòbia
social) per a , d’aquesta manera optimitzar la intervenció, més que no pas d’utilitzar el
grup com a instrument de canvi a través dels processos que, suposadament, s’hi poguessin
establir, com fan altres orientacions, sovint no massa propenses a la pràctica basada en
proves, del tractament psicològic.
La TC en format grupal s’ha mostrat tan eficaç, al final dels tractaments, com en la seva
aplicació individual en una àmplia gamma d’alteracions, tot i que els resultats no són tan
consistents, en gran mesura per la manca d’estudis controlats, pel que fa al manteniment
dels guanys assolits.
Les intervencions grupals en TC presenten un elevat nivell d’estructuració i normalment es
basen en un protocol estandarditzat de tractament amb manual del pacient (tractaments
de l’agorafòbia o la fòbia social). S’hi inclouen tots els components propis d’una intervenció
individualitzada:
• Conceptualització del problema.

• Explicació de la lògica del tractament.
• Establiment d’objectius de la intervenció.
• Adquisició d’habilitats específiques – posada en pràctica de les estratègies adquirides.
• Pràctica inter-sessions
• Registre continu de conductes-situacions problemàtiques i dels comportaments
alternatius, etc.
L’opció pel tractament grupal és el de la reducció de costos i la d’estendre la intervenció al

màxim nombre possible de potencials usuaris. Tot i això, en alguns trastorns el tractament
en grup pot esdevenir la millor alternativa atenent a la naturalesa mateixa del problema. A
part dels avantatges relacionats amb l’eficiència, la intervenció en grup, en pot tenir
d’altres d’addicionals, tant per al pacient com per al terapeuta. En destaquen els següents:
• Ofereixen més oportunitats per a l’avaluació del problema al poder observar directament
la interacció del pacient amb els altres membres del grup.
• Es facilita el procés de retroalimentació.
• Es dóna l’oportunitat de reforçament mutu.
• Es potencia la capacitat d’aprendre dels altres (modelat múltiple) coses com la formulació
específica dels problemes, l’establiment d’objectius, maneres d’afrontar les dificultats, etc.
• Existeixen més possibilitats d’assaig de les conductes apropiades.
• Faciliten l’adherència a les tasques intersessions i promouen una major generalització.
No són alternatives excloents. La seva combinació serà del tot desitjable en determinades
circumstàncies.
La intervenció comunitària està molt relacionada amb els objetius de prevenció primària,
promoció de la salut i, parcialment, amb els de rehabilitació i prevenció de recaigudes.
La consultoria conductual.
Es tracta d’un tipus d’intervenció psicològica breu i en alguns casos tot just es limita a la
tasca exploratòria de la necessitat d’un tractament més ampli o a la fase educativa
(conceptualització del problema). El tipus de problemàtica que pot abordar-se en
consultoria és molt diversa i arriba a la pràctica totalitat d’alteracions per a les que la TC
disposa d’estratègies d’intervenció eficaces. Serien objecte d’atenció per a aquest nivell del
tractament les dificultats lleus o, com a molt, moderades, circumscrites i sense excessiva
interferència en el funcionalment personal, social o laboral de les persones (manifestacions
subclíniques o lleus de trastorns psicopatològics, dificultats de caire emocional difícilment
enquadrables en un categoria diagnòstica…).
“allò que diferencia la consultoria d’altres formes d’actuació clínica, a més de la seva
brevetat, és la utilització dels recursos que té el client per a solucionar el seu problema,
optimitzant-los al màxim per a reduir tant com sigui possible l’aprenentatge de noves
habilitats que allargarien, sense cap mena de dubtes, el procés d’intervenció” .
Els objectius de la consultoria conductual serien, bàsicament, quatre:
• Fomentar l’establiment de metes raonables.
• Fomentar l’habilitat de resolució de problemes interpersonals.
• Fomentar l’habilitat d’autocontrol.
• Fomentar el desenvolupament d’estratègies d’afrontament.
A la consultoria s’atorga un pes primordial a la conceptualització del problema. La

racionalització i comprensió d’allò que li està passant al pacient és un element decisiu per a
la posterior posada en marxa d’accions que promoguin el canvi. En alguns casos, la simple
conceptualització del problema en termes conductual, juntament amb la transmissió
d’instruccions generals sobre com actuar davant determinades circumstàncies, ja redueix i
inclús elimina el malestar del client sense que sigui necessari avançar més en la
intervenció.
La consultoria pretén identificar què pot fer el client de forma immediata i animar-lo a
l’acció, ensenyant-li a modificar l’ambient en què viu. Per això es requereixen dues
habilitats fonamentals: la capacitat de presa de decisions i d’autocontrol.
Quant a la durada de la intervenció podem situar-la entorn a les 4 sessions.
Més enllà de l’interès que pot tenir la consultoria conductual en els primers nivells
d’intervenció, la seva potencialitat també es troba en el fet de que un nombre molt
important de pacients abandonen el tractament durant les primeres sessions. Un model
breu d’intervenció pot ser útil en aquests casos.
A més a més, en gran part de les alteracions que són motiu de consulta les dades apunta
que és durant les primeres sessions quan es produeixen els canvis conductuals més
significatius i que si no s’experimenten millores a les fases inicials del tractament
difícilment es donaran més endavant.
Un altre dels motius que està animant el desenvolupament d’intervencions breus i senzilles,
entre les que hi ha la consultoria conductual, és el de l’incompliment de les prescripcions
terapèutiques, un fenomen molt més habitual del que sovint es comenta. Està prou ben
documentat que a major complexitat dels tractaments i a major càrrega de tasques entre
sessions les probabilitats d’incompliment i abandonament de la intervenció s’incrementen.
Els manuals del pacient i textos d’autoajuda. (o biblioteràpia)
En alguns casos és l’estratègia central, fins i tot l’única, de direcció de la intervenció,

mentre que en d’altres serà un recurs terapèutic addicional dins un programa de
tractament més ampli.
El format d'administració pot ser d’allò més divers: des de l'auto-aplicació completa dels
programes que s’hi descriuen fins a l'assistència directa continuada del terapeuta en
l’aplicació del tractament.
continguts i objectius: els materials terapèutics escrits són notablement diversos: poden
centrar-se en el tractament d'un problema específic, oferint una descripció detallada del
procés d'intervenció, dedicar-se a la instrucció en una tècnica concreta que pugui utilitzar-
se en problemàtiques diverses, educar sobre la naturalesa d'una alteració i de les
possibilitats d'intervenció existents, etc.
L'extensió i el nivell de formalització-tecnificació també és molt variat: llibres de divulgació,

manuals tècnics, fulletons informatius, programes informàtics amb distints nivells
d'interactivitat, etc. L'ús dels textos d’autoajuda-manuals dels pacient pot restringir-se a
determinades fases de la intervenció, per exemple per a la conceptualització del problema,
lògica del tractament i/o establiment d'objectius terapèutics o abraçar tot el procés des de
l'avaluació inicial fins a la finalització del tractament.
Els més utilitzats a la pràctica clínica derivada del tractaments amb suport empíric són els
manuals estandarditzats d’intervenció, els textos d’autoajuda centrats en un problema i, en
menor mesura, els textos d’autoajuda educatius.
Els manuals estandarditzats d’intervenció es caracteritzen per la descripció detallada d’un

protocol estandarditzat de tractament per a un trastorn específic. S'utilitzen com guia del
procés d'intervenció, sempre sota la direcció del terapeuta de conducta. Normalment hi ha
dues versions, el manual del pacient i el del terapeuta. En alguns casos també es disposa
d'un manual per als a familiars o altres persones properes al pacient (cònjuge, pares, etc.)
que poden actuar com coterapeutes o la col·laboració del quals és necessària per a
aconseguir l'èxit en la intervenció. Els continguts cobreixen la pràctica totalitat d'aspectes
que s'aborden en la relació terapèutica directa: conceptualització del problema, lògica del
tractament, objectius de la intervenció, materials diversos d'avaluació (inventaris, fulls
d'auto-registre, etc.), descripció de les tècniques, seqüenciació del programa d'intervenció,
exercicis i activitats que el pacient ha de portar a terme pel seu compte. Incorporen, per
tant, activitats auto-aplicades i d'instrucció indirecta que permeten categoritzar-los com a
materials d'autoajuda. Moltes de les intervencions estandarditzades inclouen aquest tipus
de manuals del pacient.
Els textos d'autoajuda centrats en un problema, són materials escrits que es centren en un
problema particular (depressió, diferents problemes d'ansietat, etc.). En molts de casos
inclouen assistència per a l'auto-diagnòstic - autoavaluació. Estan prou estructurats, amb
un nivell de formalització elevat i descriuen tècniques específiques, exercicis i fins i tot
programes íntegres d'intervenció. Versió atenuada dels manuals del pacient. Permeten la
total auto-administració de la intervenció però amb freqüència s'usen amb l'assistència del
terapeuta i com a complement del tractament clínic. Aquest recurs terapèutic respondria a
un primer nivell d'intervenció en què la presència del terapeuta seria mínima o fins i tot
inexistent.
Els textos d'autoajuda educatius ofereixen una descripció i explicació del trastorn, les
possibilitats d'intervenció, els seus objectius, etc. Virtut  facilitar que el pacient i persones
del seu entorn més immediat entenguin el problema, la lògica de les intervencions, com ha
de ser la relació dels familiars/amics amb la persona que presenta l'alteració, com poden
col·laborar en el procés terapèutic, etc. Objectiu  facilitar la col·laboració de totes les
parts implicades i l'adherència terapèutica.
Els manuals del pacient que formen part dels tractaments estandarditzats són els que,
suposadament, tenen majors garanties de validesa en haver-se sotmès, aquestes
intervencions, a estudis controlats sobre la seva eficàcia. El que succeeix és que, amb
algunes excepcions els manuals d'autoajuda no han estat objecte de contrastació empírica
independent. A les dues principals metaanàlisis sobre la biblioteràpia, els tamanys de
l'efecte obtinguts pels manuals d'autoajuda, amb diferents graus d'assistència terapèutica,
són assoliments equiparables pel tractament directe. En ambdós estudis els millors
resultats s'obtenen en l'abordatge de problemes d'assertivitat, trastorns d'ansietat i
disfuncions sexuals, mentre que l'eficàcia és menor per als programes de control de pes,
control dels impulsos i hàbits d'estudi. Un resultat sorprenent d'aquestes revisions és que
l'eficàcia és major quan no hi ha contacte terapèutic que quan aquest és mínim. Podria ser
degut a que els terapeutes tenen dificultats per a conduir adequadament el procés en
aquestes condicions, atès ja l’eficàcia màxima s'obté quan els manuals d'autoajuda
complementen la intervenció terapèutica directa i integral.
Els textos d'autoajuda centrats en un problema han mostrat la seva eficàcia en el

tractament de problemes depressius, d'ansietat (pànic-agorafòbia), alcoholisme i
tabaquisme. Hi ha evidències, de cada cop majors i estenent-se a un nombre creixent de
trastorns psicopatològics, que això també és així quan l'autoajuda és assistida per
ordinador.
Els manuals d'autoajuda – manuals del pacient, quan s'utilitzen en el si de tractaments

assistits pel terapeuta, podrien facilitar la intervenció a través de diferents vies:
• Proporcionen formulacions variades sobre la lògica del tractament i de la naturalesa del

problema a través d’exemples, descripcions diverses, etc.
• La inclusió d'exercicis programats de diferent mena incrementa l'oportunitat per a l'auto-
observació i l'auto-registre de les conductes problema i de les formes alternatives de
comportar-se davant de les situacions problemàtiques.
• Faciliten l'adherència a les tasques de pràctica entre-sessions, atès una que es troben
programades en diversos sub-objectius o ofereixen el marc estructurat perquè es faci així ,
inclouen referències als problemes i vies de solució d'altres pacients amb dificultats
semblants, etc.
• Promouen els sentiments d'autoeficàcia en ser els propis pacients els que resolen els seus
problemes.
• Faciliten la generalització ja que es programen activitats diverses i contínues per a
realitzar fora del despatx clínic.
• Finalment, davant de la necessitat evident de millorar la relació cost-eficàcia de les
intervencions conductuals, els manuals d'autoajuda que permetin l'auto-aplicació dels
programes de tractament o, almenys, redueixin el temps d'interacció presencial pacient-
terapeuta, poden convertir-se en una bona opció per a avançar en el desenvolupament de
tractaments més breus.
Seran especialment indicats quan el pacient realitza moltes preguntes sobre el seu
problema i el procés d'intervenció, planteja que el seu problema és excepcional i
probablement ningú l'ha patit abans o quan hi ha poca adherència a les pràctiques
intersessions. En qualsevol cas serà una mesura addicional per a enfortir les explicacions i
recomanacions del terapeuta i presentar-les de forma altament estructurada, pel que fa als
materials centrats en un problema o tècnica, o per a acréixer la motivació o prendre punts
de vista diferents quan es tracti dels materials més genèrics.
TC i psicofarmacologia.
La TC i la psicofarmacologia dins de la metodologia científic-comportamental i que han

mostrat àmpliament la seva eficàcia en diversitat d'alteracions conductuals.
Addicionalment, existeix prou evidència que les intervencions psicològiques, com ho fan els
factors ambientals implicats en l'adquisició i manteniment dels trastorns de conducta,
produeixen modificacions en la biologia cerebral i, per tant, exerceixen la seva acció a
través dels mateixos mecanismes bàsics dels psicofàrmacs.
Existència de bases biològiques en els trastorns psicopatològics com el paper decisiu de la

determinació ambiental en la seva instauració i manteniment. Els models de diàtesi-estrès
són vists, de cada vegada més, com el marc de referència idoni per a la compressió
integrada d’aquests problemes.
Convergència entre la TC i els tractaments psicofarmacològics, ja sigui a través del

tractament combinat, quan això es consideri oportú, o com a alternatives terapèutiques
equivalents en funció del pacient i de la seva problemàtica.
L'aproximació entre TC i psicofarmacologia s'ha realitzat a tres nivells:
• Estratègies psicològiques per a augmentar l'observança d'un tractament amb fàrmacs,

sobretot en les malalties cròniques.
• L'administració de psicofàrmacs per a facilitar el tractament psicològic o viceversa.
• L'anàlisi comparativa d'ambdós tipus d'estratègies d'intervenció.
Sembla oportú combinar ambdues estratègies i en quin moment o, al contrari, quan és que
el tractament farmacològic interfereix en l'efectivitat de la TC. Encara són escassos els
estudis sobre la interacció entre TC i psicofarmacologia per la qual cosa la informació
disponible és limitada i de vegades poc consistent, exceptuant alguns trastorns en què
l'evidència comença a ser considerable (p.ex. els comportaments fòbics i el trastorn
obsessiu-compulsiu).
Les dificultats metodològiques en aquest tipus d'estudis no faciliten la tasca, especialment

pel que fa a quins són els mecanismes de les interaccions observades.
Quant a l'eficàcia diferencial dels dos abordatges disposem de més dades, però no sempre
condueixen a conclusions prou clares com per a guiar l'elecció terapèutica en la pràctica
clínica.
El cas més problemàtic tal vegada sigui el de la depressió, tot i que per a la majoria de les
alteracions que estudiarem durant el curs, l'evidència és aclaparadora respecte a que la TC
és el procediment d'elecció o de primera línia. TC o psicofarmacologia com a estratègia
inicial d'intervenció.
Malgrat que resulta pràcticament impossible determinar l'opció sense atendre al trastorn
específic a què ha d’adreçar-se la intervenció, poden apuntar-se algunes tendències
generals. Molt a l’engròs, podríem dir que l'opció inicial per un tractament
psicofarmacològic estaria especialment recomanada en el cas que:
• Els símptomes es manifesten de forma aguda i amb especial gravetat.

• El funcionament global en la vida quotidiana està molt afectat, especialment pel que fa a
les relacions interpersonals.
• Hi ha una limitació de recursos psicològics o econòmics.
• Es produeix una sol·licitud específica de fàrmacs per part del client. Paral·lelament, la TC
hauria de considerar-se com a tractament d'elecció, per terme general, quan ens trobem
davant:
• Pacients amb símptomes crònics i no molt greus, malgrat que el concepte de gravetat
com el d'interferència no són fàcils de determinar.
• L'adaptació a la vida quotidiana no està excessivament afectada i es manté un cert grau
de relació interpersonal i suport social.
• Hi ha certa disponibilitat de recursos psicològics i econòmics.
• El client sol·licita activament ajuda psicològica.
Els tractaments combinats ofereixen una gran potencialitat terapèutica, tot i que encara cal
que s’aprofundeixi molt més en el coneixement de les seves interaccions, que no sempre
són positives. L'acció ràpida dels psicofàrmacs, ja sigui pels efectes propis o per inducció
d'un efecte placebo, pot afectar positivament a diverses funcions cognitives i motivacionals
capacitant el pacient per a la intervenció conductual que d'una altra manera resultaria molt
costosa i lenta. En alguns casos pot apreciar-se, a més, un relació sinèrgica.
Les intervencions conductuals, per la seva banda, poden resultar d'utilitat en el tractament
farmacològic per diferents vies: afavorint el compliment de les prescripcions i contribuint a
la reducció de les dosis i la duració del tractament. El possible efecte potenciador dels
tractaments combinats podria concretar-se en què els fàrmacs poden actuar amb certa
celeritat sobre la reducció de símptomes i els tractaments psicològics en l'augment de
competències, aprofitant-se al mateix temps la potencialitat terapèutica d'ambdues
estratègies.
Ara bé, el tractament farmacològic pot tenir efectes perniciosos per a la intervenció
conductual:
- 1r, pot estimular una disposició passiva del client cap al tractament, esperant que sigui la
medicació la que resolgui el seu problema, entorpint-se la implicació en el procés
d'adquisició i posada en pràctica de les conductes necessàries per a la superació o maneig
adequat del problema.
- 2n, pot succeir que s'atribueixin els èxits a la presa del fàrmac i afavorir involuntàriament
les recaigudes, pel que no s’utilitzin, en consonància amb les atribucions, les estratègies
conductuals adquirides.
- 3r, com ha pogut apreciar-se en diferents trastorns d'ansietat, l'existència del fenomen de
dissociació farmacològica, en què la ingesta d'ansiolítics sembla interferir en la capacitat
d'aprenentatge durant les tasques d'exposició, pot fer desaconsellable el tractament
combinat.
Els tractaments combinats poden ser, en efecte, una opció desitjable en algunes
circumstàncies. Però no ha d'oblidar-se mai la màxima que “més no sempre és millor”, que
amb més freqüència de la desitjable no es té present en la pràctica de la TC. Els requisits
d'un bon tractament combinat serien els següents:
• Només han de combinar-se dos tractaments quan un s'hagi demostrat insuficient.

• Només han de combinar-se dos tractaments des de l'inici de la teràpia si la decisió està
fonamentada en la recerca prèvia.
• El termini de 6 setmanes d'espera per a la verificació de l'efecte dels antidepressius és
també vàlid per a l'actuació de la TC.
• Si després d'aquest termini no hi ha millora, ha de canviar-se el tractament o combinar-lo
amb un altre.
• El pacient ha de ser coparticipant de la presa de decisions.
• Si es programa triangular la intervenció – terapeutes distints per a cadascun dels
tractaments – ha de comentar-se el cas amb el segon terapeuta.
Les noves tecnologies en TC.

les intervencions assistides per ordinador (avanç de segona generació) i els tractaments a
través d’Internet i la realitat virtual (avanç de tercera generació).
Els ordinadors i les xarxes de transmissió de dades permeten la creació de formats

alternatius per a l'aplicació de les tècniques i procediments de la TC. Són eines que, per les
seves potencialitats, poden ser d'utilitat en múltiples vessants:
• Poden facilitar l'extensió de les intervencions a un nombre més gran de persones.
• Permeten abaratir els costos dels tractaments en reduir el temps necessari de contacte
directe amb el terapeuta. En aquest sentit poden ser una de la vies, no té perquè ser
l'única, de promoció de tractaments més breus i senzills que semblen desitjables i no tot
just en termes econòmics sinó d'adherència terapèutica i d'efectivitat.
• Garanteixen l'aplicació del programa de tractament d'una forma sistematitzada i, en
contextos d'investigació, permeten la replicació exacta, el control dels factors inespecífics
de la relació terapèutica i faciliten els estudis de desmantellament i construcció del
tractament. • La interactivitat incrementa les garanties d'una adequada auto-aplicació dels
programes de tractament, a més de promoure la individualització de la intervenció.
• Promouen que el pacient es responsabilitzi en major mesura del procés de tractament i
enforteixen el sentiment d'eficàcia i control.
• Poden incrementar l'acceptabilitat del tractament en incrementar la privacitat i fer-lo fins
i tot més ecològic en poder utilitzar-se en el medi natural del client.
• Proporcionen informació altament fiable sobre el procés d'intervenció i faciliten el
seguiment dels clients.
• En alguns casos, permeten dur a terme intervencions que en condicions naturals serien
molt costoses i fins i tot impossibles de realitzar.
Els estudis apareguts sobre l'eficàcia o l'efectivitat d'aquesta classe d'intervencions encara
han crescut de manera molt i molt considerable en els últims anys, mostrant-se, en termes
generals, que són una alternativa vàlida d'administració de tractament psicològic.
- TRACTAMENTS ASSISTITS PER ORDINADOR.
Els ordinadors van començar a utilitzar-se en la pràctica psicològica per a tasques

d'avaluació.
correcció automatitzada de tests i l'elaboració d'informes.
alternatives computeritzades als instruments d'avaluació. gran nombre de tests,
autoinformes i entrevistes computeritzades i de diverses eines informàtiques per a
l'observació i registre de conductes complexes.
tipus de tractament assistit per ordinador per a la intervenció en problemes clínics molt
diversos.
Newman et al. (1997a) assenyalen que els procediments cognitiu-conductuals tenen les
característiques idònies per a la programació del tractament computeritzats: estan molt
estructurats, són sistemàtics i se centren en conductes específiques. Sense aquests
requeriments seria impossible la planificació d'una intervenció assistida per ordinador. En
alguns casos el tractament assistit per ordinador és l'única modalitat d'intervenció, mentre
que en altres s'utilitza com a complement al tractament amb contacte terapèutic directe.
Respecte als continguts entenc que hi ha tres tipus bàsics de programes de tractament
assistits per ordinador:
• Versions computeritzades de programes d'autoajuda o manuals del pacient per a l'auto-
aplicació del tractament amb mínim contacte terapèutic.
• Programes de tractament que utilitzen l'ordinador per a reproduir l'entorn natural en què
la persona presenta les conducte
s problemàtiques, de forma semblant al que es pretén aconseguir amb la realitat virtual.
• Programes de tractament administrats per via telefònica mitjançant sistemes de resposta
de veu interactiva .
Els del primer grup, els programes d'autoajuda o manuals del pacient computeritzats, són
els que han tingut un major desenvolupament i s'han dirigit a problemàtiques més
diverses: trastorns fòbics, trastorn obsessiu-compulsiu, trastorn d'ansietat generalitzada,
depressió, obesitat i abús d'alcohol i drogues. L'ordinador personal o un organitzador
electrònic personal (PDA) són els suports utilitzats per al programa informàtic de
tractament. L'estructura i els continguts són essencialment els mateixos que es troben
recollits en els manuals d'autoajuda per a un problema específic o en els manuals del
pacient que sovint acompanyen als tractaments estandarditzats. Els instruments
d'avaluació i la seva correcció automatitzada solen incorporar-se al programa formant part
dels algoritmes que controlen el tipus d'activitats que ha de realitzar el pacient a cadascuna
de les fases d'aplicació del tractament. El programa informàtic guia l'auto-aplicació del
tractament de la mateixa manera que podria fer-ho un manual en suport tradicional i en
format de text d'instrucció programada. Vénen a ser, per tant, un substitut del terapeuta.
La diferència més substancial consistiria en la interactivitat, que s'incorpora en distints
graus segons el programa de que es tracti, per a suplir la interacció directa amb el
terapeuta i la inclusió, en les aplicacions més recents, del multimèdia. S'ha assenyalat que
el nivell d'interactivitat i retroalimentació que aquest tipus de programes ofereix als usuaris
fa que se superin alguns dels inconvenients que poden presentar els manuals d'autoajuda o
del pacient en format de paper. En termes generals, l’eficàcia de la intervenció assistida
per ordinador és equivalent a l’ aconseguida a través de l'auto-aplicació del programa
seguint les instruccions d'un manual escrit o de les proporcionades directament pel
terapeuta, mantenint-se els resultats en els seguiments.
Des de fa uns anys, la tendència ha estat la de fer servir la tecnologia informàtica com a
complement a la intervenció tradicional amb relació terapèutica directa. En aquestes
ocasions s'ha reduït el nombre de sessions presencials i la major part del tractament s'ha
seguit fora del despatx amb l'assistència d'un ordinador portàtil o, més habitualment, d'un
organitzador electrònic personal (PDA). Darrerament s’hi ha incorporat, naturalment,
l’accés per internet. Diversos estudis controlats han mostrat l'efectivitat d'aquesta
estratègia d'intervenció, en el tractament de la fòbia social, el trastorn de pànic i el trastorn
d'ansietat generalitzada obtenint, en termes generals, resultats equivalents als del
tractament presencial. Hi ha una certa evidència que els tractaments que combinen
sessions presencials amb el terapeuta i la intervenció assistida per ordinador són més
efectius que si aquest últim procediment s'utilitza en solitari, aconseguint-se una major
adherència al tractament i un menor nombre d'abandons, tot i que els resultats no acaben
de ser del tot consistents. Tot sembla indicar, en qualsevol cas, que són una via interessant
per a aconseguir una reducció en el nombre d'hores de contacte terapèutic directe, sense
que per això es vegi amenaçada l'efectivitat de la intervenció.
Un segon tipus d'intervencions assistides per ordinador són les que utilitzen aquest mitjà
per al tractament de trastorns fòbics amb tècniques basades en l'exposició (exposició
computeritzada). En aquest cas no es tracta de guiar l'exposició en imaginació o en viu a
través de les instruccions proporcionades pel programa informàtic sinó que l'exposició
mateixa es realitza a les imatges i sons temuts pel pacient. El programa elabora la
jerarquia d'exposició basant-se en l'avaluació automatitzada del subjecte que ha de
sotmetre's al tractament i determina les condicions (durada, seqüenciació, etc.) de
confrontació amb els estímuls ansiògens.
CAFFT, acrònim de Computer-Assisted Fear of Flying Treatment, per al tractament d'aquest
trastorn mitjançant exposició computeritzada, dissenyat pel grup de recerca sobre aquests
temes de la Universitat de les Illes Balears. El programa es basa en la confrontació
jeràrquicament estructurada a imatges i sons relacionats amb els estímuls fòbics propis
d'aquest trastorn. El CAFFT configura la jerarquia d'exposició a les diferents seqüències que
inclou a partir de les respostes del pacient a un qüestionari sobre la por de volar. Després
de cada exposició el programa interroga el pacient sobre el grau de malestar experimentat
davant de les imatges i sons apareguts, en una escala d'1 a 9. La seqüència es repeteix
fins que el malestar generat és igual o inferior a 2, moment en què es passa a l'exposició a
la següent seqüència amb un valor ansiogen inicial major. En un estudi controlat en què
l'exposició computeritzada es va comparar a un tractament multicomponent (informació
aeronàutica, relaxació i exposició computeritzada) i a un grup control en llista d'espera, el
CAFFT en solitari va obtenir millors resultats que el programa de tractament en què es
combinava amb informació-relaxació i que el grup control. Aquest programa, en què les
tasques d'exposició tenen una durada mitjana que no supera les 4 hores, ha donat mostres
de la seva efectivitat en la pràctica clínica quotidiana (fora dels laboratoris d'investigació),
quan s'aplica per terapeutes no experts amb entrenament mínim i en àmbits geogràfics
diferents. Molt probablement aquest tipus d'aplicacions no s'han desenvolupat més per
l'emergència i l'abaratiment de costs, encara que segueixen esssent moltíssim més elevats,
de la realitat virtual.
Un tercer grup de tractaments assistits per ordinador el constitueixen els programes

d'autoajuda que incorporen un sistema de resposta de veu interactiva accessible des de
qualsevol telèfon amb marcació de tons. Aquests tractaments combinen la utilització d'un
manual d'autoajuda tradicional amb cridades al sistema de resposta de veu interactiva en
què es troben registrats missatges que, en funció de les demandes del pacient, el guien en
el tipus d'activitats que hauria de dur a terme. Mitjançant el sistema de veu interactiva
també es procedeix a l'avaluació en les diferents fases del tractament. Aquest procediment
s'ha emprat amb èxit notable en el tractament de problemes depressius no severs i del
trastorn obsessiu compulsiu El programa COPE d'autoajuda per al tractament de la
depressió inclou un vídeo introductori, 9 quadernets i 11 crides al sistema de veu
interactiva. El sistema de veu és el que proporciona les recomanacions terapèutiques i
dóna retroalimentació al pacient a partir de les dades que li subministra el pacient
mitjançant la marcació de tons. El programa inclou tres mòduls: reestructuració cognitiva,
comunicació assertiva i increment d'activitats agradables. El programa BT STEPS instrueix
en l'auto-aplicació de l'exposició amb prevenció de resposta a pacients amb un trastorn
obsessiu compulsiu. El programa s'estructura en 9 fases. Per a cadascuna d'elles el pacient
ha de llegir un capítol del manual que se li ha lliurat abans i cridar després al sistema de
resposta de veu interactiva, que mitjançant una entrevista l’orienta de forma
personalitzada sobre les activitats a realitzar a partir d'aqueix moment.
- REALITAT VIRTUAL
La realitat virtual (RV) és la tecnologia més nova i potent per a la simulació d'entorns
estimulars. Això la converteix en una alternativa a les tècniques de tractament tradicionals
basades en l'exposició, malgrat que les seves aplicacions en l'àmbit clínic no es limiten a
aquest punt.
afirmar que (a) l'experiència que té una persona en un ambient virtual pot evocar les
mateixes reaccions que l'experiència en condicions equivalents en el món real; (b) fins i tot
quan l'ambient virtual no representa amb total precisió el món real, la persona pot
experimentar un sentit de presència i (c) que les experiències en un entorn virtual poden
modificar la percepció de situacions semblants i la conducta en el món real. Essent això així
resulta evident que la RV té un potencial enorme per a la psicologia clínica ja que ofereix
opcions d'avaluació, tractament, ensinistrament i investigació que no permetrien, almenys
en la mateixa mesura, els mètodes tradicionals.
En l'àmbit de la intervenció la RV presenta una sèrie d'avantatges, compartides en bona

mesura amb els tractaments d'exposició computeritzada, i que es consideren importants
per a una bona marxa del procés terapèutic: (a) Permet que la teràpia es realitzi en una
ambient especial i protegit, (b) La situació virtual és un ambient segur en què el pacient
pot actuar sense sentir-se amenaçat, (c) També possibilita graduar la situació en nivells de
dificultat facilitant les execucions exitoses i proporcionant un major confidencialitat que les
exposicions en viu, (d) És una bona font d'informació sobre eficàcia personal ja que, sense
deixar la consulta, es poden dissenyar contextos diversos que assegurin l'èxit de les
execucions en la pràctica virtual.
En psicologia clínica la RV s'ha utilitzat en el tractament de diversos trastorns de conducta i

molt especialment en l'abordatge de les fòbies específiques, malgrat que actualment s'ha
anat estenent a moltes altres alteracions comportamentals. També ha tingut un
desenvolupament notable al terreny de la rehabilitació neuromotora.
prou constància de la seva eficàcia, analitzada en diversos i creixents estudis controlats i
aleatoritzats, especialment en l’abordatge dels diferents trastorns d’ansietat, àmbit en què
s’ha emprat més. Sens dubte, la RV té unes enormes potencialitats i pot permetre'ns
abordar de forma molt més senzilla, i sobretot controlant molt directament la intervenció,
algunes alteracions que d'una altra manera tenen un tractament complex.
Ara bé, quan es parla tant del cost-efectivitat de les intervencions no ha de perdre's de
vista que la RV és una estratègia cara i poc flexible. Caldrà contrastar si la seva utilització
representa un benefici afegit a altres formes més econòmiques de tractament, com poden
ser-ho els de l'exposició computeritzada que únicament requereix d'un ordinador personal i
que poden ser creades i modificades, segons les necessitats dels clients, pel propi
terapeuta de conducta.
 DEPRESSIÓ:
MODELS EXPLICATIUS: DEPRESSIÓ DES DELS PRINCIPALS MODELS TEÒRICS.
Enfocament Comportamental:
Lewinsohn: Des d’aquest model s’entén que l’aparició de la simptomatologia depressiva és
el resultat d’una baixa freqüència de reforçaments positius, tenint en compte tant la
disponibilitat d’aquests reforçaments com la resposta i interpretació que en faci l’individu.
Des del punt de vista funcional s’apunta cap a tres hipòtesi en la etiologia de la depressió:
• relació directa entre la baixa taxa de reforçament positiu i la simptomatologia depressiva;
• el manteniment de conductes depresogèniques per reforç social;
• i finalment manca d’habilitats socials com a causa de la baixa taxa de reforç positiu.
Enfocament Autocontrol Rehm:

Aquest model es centra en la auto-valoració del individu sobre el propi comportament així
com en la capacitat de ser la pròpia font de reforç. Situa doncs, la etiologia de la depressió
segons la resposta que l’individu generi en les tres fases d’auto-control.
• Auto-observació: Fixació en els aspectes negatius obviant els positius, focalitzant el
pensament en les conseqüències immediates menystenint les de mig i llarg termini.
• Auto-avaluació del seu comportament està regit per criteris massa rigorosos i difícils
d’assolir provocant frustració i errors en l’atribució que augmenten la vulnerabilitat.
• Auto-reforç: Com a conseqüència de les fases anteriors no es produeix el reforç positiu i
es centre en els propis errors administrant-se càstigs
Enfocament Indefensió apresa:

Seligman: Des d’aquest model es situa la desesperança com a element causal de la
depressió conjuntament amb l’atribució que faci l’individu. En relació als esdeveniments
negatius, l’individu faria una atribució interna (locus de control, “culpa meva” “jo no
puc...”), estable (temps “mai arribaré a..” ) i global (afecta a totes les àrees de la vida)
mentre que per els positius la faria externa, inestables i especifica.
Enfocament cognitiu Beck:

L’eix d’aquest model es l’anomenada triada cognitiva, sobre la visió (negativa) que
l’individu té sobre ell mateix, sobre el món i sobre el futur. En aquest sentit, l’individu
depressiu faria un avaluació distorsionada recolzant-se en experiències passades que
actuarien com a filtre en la valoració de noves situacions i que li farien fixar-se en la
informació coherent amb els esquemes depressius i ignorar la positiva.
Enfocament contextual:
Activació Conductual: Des d’aquest enfocaments es considera la depressió com una
situació per la que es travessa tenint en compte els aspectes contextuals en els que la falta
de reforçadors positius i motivacions propiciarien les conductes d’evitació mantenint l’estat
depressiu creant un cercle viciós en la gènesis de la depressió.
AVALUACIÓ CONDUCTUAL DEPRESSIÓ
Àrees:
Nivell d’activitat: Son, menjar, absentisme, desmotivació.. Quan no pots dormir en què
penses?;Per quin motius creus que discuteixes.....?; Creus que has passat alguna cosa que
expliqui aquesta desmotivació?
Relacions amb l’entorn: Conductes que poden ser reforçades socialment :Queixes, plorar,
convivència, ajuda, recolzament familiar. Que trobes a faltar..?;Com et sents quan la teva
família...?
Habilitats personals: En què és competent la persona: aficions, habilitats socials i
personals. Quines creus que serien les teves fortaleses...?; Quines qualitats socials creus
que tens; Què creus que els hi agrada més de tu als altres ...
Estratègies d’afrontament: Distorsions cognitives ... ideació suïcida.... conductes
d’evitació... Com creus que has d’actuar davant aquesta situació...; Quina creus que seria
una bona solució ...?; Dius que de vegades et venen ganes de treure’t la vida... què creus
que et frena?
Instruments Depressió:
o Entrevista SCID: Avalues les diferents àrees

o Autoinformes: Qüestionari de pensament automàtics: Ocurrència de pensaments
negatius i positius en relació a la depressió.
o Qüestionari del estil atribucional ampliat: Tipus d’atribució davant situacions
negatives. (interna/externa; estable/inestable; especifica/global)
o BDI : identifica símptomes depressius i la seva intensitat BDI-II
REVISIÓ TRACTAMENTS:
Programes conductuals
Programes d’entrenament en habilitats socials
Teràpia cognitiva: Esquemes cognitius. tiene dos implicaciones claras: (a) que la terapia
cognitiva no es un tratamiento centrado en el diálogo socrático en el que se trata de
«convencer» al paciente, o de que éste cambie unos esquemas cognitivos intrínsecamente
malos o negativos, puesto que lo inadecuado de los esquemas es la distorsión ilógica o
irracional, en el sentido de su falta de correspondencia con la realidad accesible al sujeto; y
(b) que en consecuencia la terapia cognitiva incluye distintos componentes conductuales,
en los medios utilizados para generar el cambio, lo que dificulta la comparación estricta con
los programas conductuales
Programes d’auto-control: auto-observació, auto-avaluació, auto-reforç.
Bilioteràpia i recursos tecnològics: La biblioterapia se ha mostrado un tratamiento eficaz en

el caso de depresiones ligeras o moderadas. Consiste en la lectura de un texto
especialmente diseñado para facilitar información sobre los distintos aspectos, cognitivos y
comportamentales implicados en la génesis y mantenimiento del problema. Tfn, Internet.
PENSAMENTS I CONDUCTES SUÏCIDES:
objetivos clínicos ante este problema son: (1) identificar qué variables son indicativas de
riesgo, (2) saber cómo evaluar correctamente la temática en torno al suicido, y (3) qué
medidas terapéuticas seguir
variables tales como la gravedad de la depresión, la disminución de la actividad e

incapacitación general del paciente, la existencia de intentos de suicidios y la
desesperanza, son alarmas que señalan un suicidio inminente. En el ámbito psicológico,
además, se ha prestado especial atención a la desesperanza, atendiendo a las
consideraciones de Beck
Consideraciones clínicas en la evaluación de paciente depresivo con ideación suicida
1) Deben incluirse preguntas concretas sobre pensamientos de deseo de morir, suicidio,

así como sobre conductas suicidas.
2) Debe evaluarse la importancia y profundidad de los pensamientos suicidas, no

interrumpiendo al paciente cuando esté informando sobre estos aspectos, puesto que
disminuye la empatía y favorece que el paciente niegue el problema.
3) La evaluación debe comenzar por una descripción libre del paciente de estos problemas,
para poder evaluar mejor cómo se expresa el paciente.
4) En primer lugar, se debe evaluar la tristeza, apatía, anhedonia, irritabilidad y ansiedad.
5) En segundo lugar, preguntar por los sentimientos de pesimismo, desesperanza y la

relación de la disforia con el futuro.
6) En tercer lugar, en relación con la desesperanza y la disforia, preguntar por los

pensamientos suicidas (p.ej: cuando alguien está triste y desesperanzado durante algún
tiempo puede pensar en morir o quitarse la vida. ¿Ha pensado usted en esto?).
7) Es preferible abordar el tema con naturalidad y directamente que con subterfugios.

8) Potenciar que el paciente hable libremente con naturalidad, sin tapujos y sin
interrupciones sobre el problema.
9) si el paciente niega la existencia de pensamientos suicidas esto no quiere decir,

necesariamente, que no existan. Puede ser que niegue o no admita los pensamientos, que
no estén presentes en ese mismo momento, pero sí los tenga, o que intente convencerse
de que aunque existen son poco importantes.
10) En los casos en que existan dudas sobre la existencia o no de los pensamientos, debe
entrevistarse a familiares o personas allegadas al paciente, para contrastar la información.
11) Si el paciente admite la existencia de los pensamientos debe determinarse si son

pensamientos activos de suicidio o pasivos (quiero matarme vs. deseo morirme). Si hay
pensamientos activos de suicidio se ha de preguntar qué métodos de suicidio ha pensado
utilizar, qué planes de suicidio tiene y si ha ensayado mentalmente alguno de los planes, y
si ha hecho alguna aproximación real. [Cuando se dan esas condiciones el riesgo de suicido
inminente es muy elevado].
12) Otro aspecto a explorar es si en sus pensamientos o planes suicidas se ven implicadas
otras personas: esposa o esposo, hijos, familiares, etc. Un pequeño porcentaje de suicidios
viene precedido de un homicidio.
13) Se ha de valorar la facilidad de acceso a instrumentos para el suicidio: medicamentos,

armas, acceso a sitios peligrosos, etc., para evitar con la ayuda de los familiares la
disponibilidad de éstos.
14) Entrevistar a una persona próxima al paciente, puesto que frecuentemente las
personas con pensamientos suicidas se lo comunican de alguna forma a amigos,
compañeros o familiares.
Consideraciones clínicas sobre el tratamiento del paciente depresivo con riesgo de suicidio
1) Reducir o prever la reducción de un episodio agudo depresivo, puesto que incrementa el

riesgo de suicidio.
2) Si el riesgo de suicidio es grave se ha de determinar si éste puede ser controlado en su

ambiente natural o requiere una intervención más taxativa, como el internamiento
hospitalario.
3) Si el paciente no acepta voluntariamente la hospitalización el clínico debe decidir si

toma él la decisión de indicar dicho internamiento o alguna actuación similar.
4) Ante un riesgo de suicido inminente no se debe dejar solo al paciente y hacer las
gestiones precisas en su presencia para que sea trasladado a un hospital, haciéndole ver
que es mejor que sea visto por otros profesionales cualificados para evaluar mejor su caso.
5) Es preciso, desde el primer momento, contar con la colaboración de la familia para

cualquier tipo de decisión a tomar, especialmente si el paciente niega el problema o se
niega a tomar las medidas precisas para reducir el riesgo de suicidio.
6) Si el paciente es hospitalizado requerirá de forma inmediata reducir la ansiedad y la

agitación y prevenir un ataque de pánico, factores éstos también de alto riesgo.
7) El tratamiento psicológico y psicofarmacológico está indicado para reducir los factores

antes señalados.
8) Aunque el hospital es, en general, más seguro en la evitación del suicido, que la propia
casa del paciente, se han de tomar medidas de control y precaución que impidan el posible
suicidio. Por otro lado, una vez que el paciente abandona el hospital, no hay garantía de
que no pudiera producirse el suicido, por lo que deben extremarse las precauciones.
9) Pacientes con riesgo elevado y crónico de suicidio deben recibir tratamiento en régimen
interno en un hospital.
10) Con independencia de si se interna o no al paciente debe tenerse presente: (a) que
algunos pacientes niegan la importancia de factores psicológicos en su problema,
atribuyéndolos a causas físicas; (b) debe tenerse especial cuidado en aquellos pacientes
con depresión que se encuentren expuestos a una situación estresante concreta, pues
puede aumentar extraordinariamente el riesgo de suicido inmediato; (c) algunos pacientes
han elegido la opción del suicido como una alternativa a la solución de sus problemas,
habiendo elaborado y construido cognitivamente esta solución –en estos casos las terapias
verbales son poco efectivas y se ha de considerar seriamente ingresar al paciente–; y (d) el
terapeuta debe resistir a la desesperanza que transmite el paciente y no dar por concluido
ningún procedimiento terapéutico de forma prematura.
TRACTAMENT DEPRESSIÓ
INICI DEL TRACTAMENT: OBJECTIUS:

1.- Millora de l’estat d’ànim (exposició a lo que evoqui emocions positives). BDI i nivell
d’activitat del client. Incorporació de nous estímuls.
Tècniques:
Enriquiment del medi ambient (canviar atenció cap a estímuls no relacionats amb el
problema)
Projecció temporal amb reforçament positiu (imaginar situacions futures que li reportin
benestar i mantingui la sensació en el present tant com pugui)
Ús de la teràpia i de la relació terapèutica (agradable, reforç, que el client parli dels deus
temes)
Millora del nivell d’activitat (petites a més grans ... d’auto-cuidat i motivadores)
Millores de problemes de son, alimentació, activació fisiològica (tècniques de relaxació)
Programa d’activació cognitiu conductual:

15 sessions de caràcter setmanal orientat a trencar rutines depressogèniques tant mentals
com conductuals. Evitarem el discurs socràtic sobre que els pensaments no són correctes i
es treballarà que el subjecte s’involucri de manera activa en la instauració dels canvis que
necessaris per trencar conductes i pensaments depressogènics.
En aquest sentit, s’augmentarà de manera progressiva activitats plaents de manera
jerarquitzada (de les més fàcils a les més difícils d’assolir) per tal d’obstaculitzar conductes
evitatives com l’aïllament i promoure l’obtenció de reforçaments positius.
• (1-5) Establir bona aliança terapèutica i psico-educació sobre el trastorn per tal de
trencar falses creences i involucrar de manera activa al subjecte. Introduir activitats
plaents que provoquin reforçament positiu evidenciant la relació entre conductes saludables
i pensaments-emocions positives.
• (6-12) Treballar els factors desencadenants i de manteniment de la depressió mitjançant
l’autocontrol (observació-avaluació-reforç) i l’anàlisi del contingut del pensament per
detectar i modificar, distorsions cognitives: pensaments automàtics i atribucions negatives.
Tècniques com auto-registres i “la fletxa descendent” de Burns estarien indicades. Tb
discurs socràtic.
Resolució de problemes. Treball en entrenament en habilitats socials.
• (13-15) Donada l’alta prevalença de recaigudes, les ultimes sessions estarien
encaminades a la seva prevenció, mantenint un alt nivell d’activació, com reaccionar
davant problemes i potenciar la flexibilitat de pensament lluny de criteris rigorosos i
absolutistes. Una sessió als 3, 6 i 12 mesos.
 JOC PATOLÒGIC:
JOC PATOLOGIC - ORIGEN I MANTENIMENT –
Malaltia additiva que provoca que el pacient estigui impulsat per un desig incontrolable a
jugar. 12 mesos
Existeixen tres tipus de jugadors:

Jugador social o controlat: juga ocasional o regularment però té un control total i pot
deixar de jugar quan ell vulgui, ho fa per satisfacció, entreteniment o dintre d’un marc de
relacions socials.
Jugador problema: juga de forma freqüent o diària amb despesa habitual de diners que a
vegades li porta problemes. Menys control sobre l’impuls i la regularitat del joc el porta a
invertir-hi més diners i temps. Risc alt de convertir-se en patològic.
Jugador patològic: Dependència emocional i pèrdua de control respecte al joc, que
l’impedeix resistir l’impuls a jugar. Les conductes de joc alteren el seu funcionament
quotidià i necessita seguir jugant , entre altres coses per recuperar els diners que perd
FACTORS IMPLICATS EN L’ETIOLOGIA:
Factors sociodemogràfics:
Edat- Sexe: Joves: màquines; Dones: Bingo; Gent gran: loteria.
Nivell socio-econòmic Superior: Casino, ruleta Nivell socio-econòmic Mitjà: Màquines.
Precedents familiars: Haver estat exposat, pares jugadors, disciplina familiar inapropiada,
valors familiars materialistes.
Acceptació social del joc: L’atracció al joc depèn de les regles i costums socials (Lot. Nadal)
Context i legislació: si el joc és legal facilita el seu accés
Factors Personals:
Personalitat: Puntuen alt en cerca de sensacions
Factors biològics: base genètica que podria predisposar al joc patològic.
Característiques del Joc:

Accessibilitat: augmenta les probabilitats Poder additiu: llums, sons, colors, apostes
baixes, premis immediats, cert grau de tensió (maquines, rasca..)
Genera il·lusió de control en l’usuari: paper actiu, percepció d’habilitat.
Resultat del joc: premi important en els moment inicials.
Processos de condicionament operant:

La conducta estaria controlada per reforçadors positius (haver o saber que s’ha guanyat
algun premi) però evitar els estats d’ansietat per les pèrdues i l’intent per recuperar-les
actuarien com a reforçaments negatius que serien factors de manteniment de la conducta.
Així es creen mecanismes d’execució conductual que s’activarien davant l’estímul
provocant tensió i malestar, que instarien a l’individu a jugar encara que no vulgui (joc
compulsiu).
Nivell d’activació: El jugador patològic experimenta durant el joc nivells d’activació i

excitació molt elevats que percep com a plaents. En absència del joc cauen els nivells
d’activació provocant el síndrome d’abstinència que empeny a l’individu a tornar a jugar
per aconseguir el nivell d’activació que considera plaents i òptims.
Pensaments irracionals i biaixos cognitius:

Il·lusió de control: el resultat depèn més del jugador que de l’atzar
Predicció de resultats: mitjançant la intuïció o sensacions pot predir els resultats (aspectes
màgics)
Atzar com a procés auto-correctiu: si una moneda surt cara la propera vegada és més
probable creu.
La sort com a responsable dels resultats: Es creu que es té quelcom especial (sort) que
incrementa les possibilitats de guanyar. Biaix d’explicacions post hoc: tot i que els resultats
siguin adversos s’interpreta que de veritat ha passat el que ell va dir que passaria
Atribució flexible: S’atribueix els èxits a habilitats pròpies (factors interns) mentre que els
fracassos a factors externs a ell.
Perdre per poc: la suposada proximitat al premi (0010 vs 0011) s’interpreta com un
acostament a guanyar.
Correlació il·lusòria i superstició: Anar d’un color determinar el dia que va guanyar
Fixació de freqüències absolutes: Es tenen en compte les vegades que guanya però no les
que perd.
Heurístic de disponibilitat: es recorden les experiències en que s’ha guanyat i no les que va
perdre, creant un traça en la memòria esbiaixada a l’hora de emetre un judici sobre la
situació.
Personificació de la maquina: com a “esser” responsable de que aconsegueixi o no el premi
(avui està de mal humor, no li caic bé)
La presencia de distorsiones cognitivas, en jugadores patológicos, se ha constatado

utilizando dos tipos de procedimientos: (a) observación de las verbalizaciones de los
jugadores durante el juego (método de pensar en uoz. alta); y (b) autoinfunnes
retrospectivos.
MODELS EXPLICATIUS JOC BIOPSICOSOCIAL SHARPE.
Models Psicològics: Es centren en les característiques del jugador: cognició, emocions,

carències, necessitats..... La psicopatologia esdevindria d’un estat d’estres crònic, la cerca
d’un nivell d’activació que consideren òptim o un estat depressiu crònic entre d’altres.
Sharpe
Models psicosociològics: A més de tenir en compte les característiques del jugador inclou
també l’ambient i l’entorn.
Models biopsicosocials: SHARPE evolucionat: Té una perspectiva més integral considerant,
a banda de les característiques del jugador i el seu entorn, la vulnerabilitat genètica
(alteracions en sistemes dopaminèrgics...); vulnerabilitat psicològica relacionats amb
l’educació i l’entorn (alta sensibilitat al premi i baixa al càstig, impulsivitat, dèficit en la
resolució de problemes...); Oportunitat de joc (degut al entorn te un major accés al joc); i
l’obtenció de premis quan va començar a jugar que facilita els biaixos cognitius sobre el
control sobre l’atzar. L’associació entre els biaixos cognitius i l’activació causada per el joc,
facilita la pèrdua de control augmentant el desig de jugar. Davant situacions estressants si
l’individu té poques habilitats d’afrontament vers als problemes, la simptomatologia
d’activació (ansietat, estres) aboca al desig de jugar.
Resum: si para la adquisición de la conducta de juego es determinante la oportunidad
dejugar y presencia de reforzadores (económicos y de activación) en los momentos
iniciales de juego. para su mantenimiento serán de especial relevancia la presencia de
pensamientos irracionales y elevada activación.junto con la falta de conductas de
afrontamiento
AVALUACIÓ JOC PATOLOGIC

Hem de contrastar contínuament la informació que aporti l’individu donat que hem de tenir
en compte que no sempre hi ha una veritable motivació personal per deixar de jugar, sinó
que és una mostra de bona voluntat amb el seu entorn que normalment no te constància
de les dimensions reals del problema ja que l’engany és habitual. Pot assistir com “manifest
de bona voluntat”, Enganyar als seus, i autoenganayar-se.
Àrees:
Identificació i avaluació de conductes de joc (a què juga, assiduïtat):
Patró de conducta de joc
Resposta fisiològica (nivell d’activació, percepció subjectiva de l’activació)
Resposta cognitiva (que pensa quan juga i quan no, objectiu del joc, biaixos cognitius)
Resposta motora (conducta mentre juga, forma, on , com....)
Efectes i conseqüències del joc en el jugador: Afectació en diverses àrees de funcionament
quotidià, relacions socials, laborals.... presencia de comorbiditat (alcohol)
Efectes i conseqüències en el seu entorn: recolzament social (familiar, social, laboral)
Motivació per el canvi i expectatives del tractament. (solucions intentades, temps que fa
que és jugador)
Instruments Joc Patològic:
Entrevista conductual: entrevista semi-estructurada, avalua l’efecte del joc en diferents

àrees de la vida del subjecte, detectant les àrees en que hem de incidir en més profunditat.
Es una eina de 20 ítems que ajuda en la orientació de l’avaluació però que pot estar
esbiaixada per l’ocultació de informació per part del pacient. Tampoc estableix un índex de
gravetat del trastorn.
Qüestionari NODS: Permet el diagnòstic ja que detecta el joc patològic segons criteris del
DSM-IV i DSM-5, i la seva prevalença, encara que no estableix un índex de gravetat del
trastorn, l’aplicació és llarga (17+17) i no avalua les conductes i conseqüències del joc.
Inventari de pensaments sobre el joc: Detecta les distorsions cognitives i atorga un

paper actiu al individu en tant inclou 3 preguntes obertes sobre la seva opinió, però no
quantifica la intensitat dels biaixos ni els patrons de joc (assiduïtat, quantitat..)
Qüestionari d’Avaluació de Variables Dependents del Joc: Identificar el patró de joc

de l’usuari durant una setmana
Inventari de pensaments sobre el joc: avaluar distorsions cognitives sobre el joc i com
considera el jugador els seu problema de joc. Útil en el programa de tractament
The Gambling Self Efficacy: Dona informació molt útil a l’hora de dissenyar un
programa de intervenció en tant avalua l’autoeficàcia percebuda sobre la conducta del joc
en situacions de risc afavorint les conductes de prevenció encara que no detecta biaixos
cognitius, ni identifica patrons de joc (assiduïtat, quantitats..)
Canadian Problem Gambling: 31 ítems que avaluen la gravetat del joc tenint en
compte aspectes relacionats amb la conducta i les conseqüències , tot i que no és adequat
per a jugadors de gravetat baixa o moderada.
Inventari de situacions precipitants de la recaiguda i estratègies d’afrontament

en el joc patològic: detectar el perill de recaiguda, dotar formes d’afrontament i
prevenció.
Auto-registres: S’avaluen les respostes fisiològiques, motores i cognitives i permet la

identificació de factors desencadenants i de manteniment de les conductes. Donen una
informació molt precisa sobre tot dels moments més pròxims al joc i atorguen al subjecte
un paper actiu on la reactivitat pot afavorir l’autocontrol, però al ser produïts per el propi
pacient es corre el risc de la deformació o ocultació de informació.
Data, hora / Lloc, companyia / antecedents / pensaments / desig (0-10) / tipus de joc /
temps empleat / diners gastats / conseqüències
Procediment de pensar en veu alta durant el joc: tècnica d’avaluació i d’intervenció.

1r activitats no relacionades amb joc, després les relacionades amb el joc i es graven. Així
identifica els pensaments erronis que mantenen la conducta de joc, després entrenament
per canviar-los i substituir-los per pensaments més adequats.
TRACTAMENTS:
GRUPS D’AUTOAJUDA. Jugadores Anónimos. Jugadores en Rehabilitación.

TEPÀPIA FARMACOLÒGICA: No resultats empírics favorables. Relacionat amb alteracions
de la serotonina, noradrenalina, dopamina i gaba.
DESSENSIBILITZACIÓ IMAGINADA I RELAXACIÓ
TÈCNICA D’EXPOSICIÓ
TÈCNICA DE CONTROL D’ESTÍMULS
TERÀPIA COGNITIVA
TÈCNIQUES D’AUTOCONTROL
PROGRAMES D’INTERVENCIÓ:
-PROGRAMES D’INTERVENCIÓ EN RÈGIM INTERN
- PROGRAMES D’INTERVENCIÓ EN RÈGIM AMBULATORI

Programa de Ladouceur i col·laboradors: En Laboratori.
Conté: re-estructuració cognitiva, tècniques complementàries (solució de problemes i
entrenament en habilitats socials), prevenció de recaigudes
Programa de Echeburúa i Báez
Abstinència de joc. Individual + grupal. Conté: control d’estímuls i exposició gradual en viu
amb prevenció de resposta, teràpia de gruo cognitiu-conductual
Programa Labrador i Fernándes-Alba
Objectiu l’Abstinència completa 8 sessions Pautes concretes en la primera fase del

tractament:
(1)Psico-educació i Control estimular: Element essencial serà la participació d’algú proper
que actuï com a coterapeuta i tingui el control del accés als diners per tal de que l’individu
no en disposi. En el cas d’existir endeutament, s’haurà de confeccionar un pla econòmic
que li faci front. També serà essencial evitar completament les amistats que juguin (si ni
han) així com passar per davant de llocs on es jugava.
(2-6)Auto-exposició gradual in situ al joc, en un primer moment amb el co-terapeuta però
amb la finalitat de aconseguir l’exposició per si mateix, per tal de modificar el valor dels
estímuls relacionats amb la conducta de joc i desenvolupar estratègies d’afrontament que
augmentin la percepció d’auto-control.
(3-6)Reestructuració cognitiva: els biaixos cognitius (il·lusió de control, predicció de
resultats, heurístic de freqüències absolutes...) s’ha de presentar com a pensaments
irracionals mitjançant el qüestionament alhora que s’ajuda al pacient amb formació sobre
el què és un joc d’atzar.
(4-6)Establir conductes Alternatives al joc que li resultin plaents actuant de reforçament
positiu per evitar la buidor conductual al eliminar conductes de joc
(4-6)Entrenament en solució de problemes , dotar d’estratègies de identificació del
problema, pensament flexible en la cerca de solucions alternatives, presa de decisions.
(7-8)Prevenció de recaigudes: identificació de situacions de risc, estratègies d’afrontament
i valoració de les conseqüències positives i negatives si es trenca l’abstinència.
 TEPT
TEPT (combat, agressions sexuals i físiques, robatori, atracament, rapte, hostatge,

atemptat terrorista, tortura, desastre, accident de cotxer greu, malalties que amenacen la
vida)
Mínim 1 mes
A: Exposició a la mort, violència sexual, lesió greu (real o amenaça) Experiència directa;
presenciar l’esdeveniment; coneixement de que li ha passat a algú proper; Exposició
repetitiva o extrema a detalls escabrosos (bombers, socorristes...)
B: Símptomes intrusius (records; somnis; dissociació ” actuar com si es repetís el succés”;
malestar psicològic; reccions fisiològiques “híper-activació, Híper-vigilància”.
C: Evitació: Evitar pensaments i records; Evitar llocs, persones converses situacions...
D: Alteracions negatives del estat d’ànim i cognició: amnèsia dissociativa (quedar-se en
blanc; no recordar detalls) Expectatives negatives (d’un mateix i del món: no em puc fiar
de ningú, estic malament), Distorsió de la causa de l’esdeveniment (culpa); estat
emocional negatiu (por, vergonya, culpa, enuig); Anhedònia; desapego de les relacions;
E: Irritabilitat, fúria, que pot acabar en agressions verbals o físiques ; híper-vigilància;
sobresalto exagerat; alteracions del son, conductes imprudents i autodestructives.
F: B;C;D:E superior a 1 mes.
G: Malestar clínicament significatius amb afectació a diferents àrees de funcionament
(social, laboral...) H: No substancies ni causa orgànica.
FACTORS DE RISC TEPT

Pre-traumàtics: Segons el DSM-5: temperament, trastorns mentals previs (depressió),
ambientals (estatus econòmic baix, educació...) esdeveniments traumàtics previs i factors
biològics com el sexe (dona) l’edat (joves), encara que aquests últims poden actuar tant de
risc com de protecció.
Peri-traumàtics: La severitat de l’estressor (violència interpersonal – experiències de
combat), presencia de dissociació
Post-traumàtics: El recolzament social percebut així com una resposta social negativa
afavoririen el risc de desenvolupar un TEPT; per contra una exposició al record ja sigui en
solitari o explicant-ho als amics seria un factor preventiu del desenvolupament del trastorn.
MODELS ETIOLÒGICS TEPT
T. Basades en l’aprenentatge:
Des d’aquesta perspectiva s’entén que la experiència traumàtica es un aprenentatge
natural en la que conflueixen un potent estímul incondicionat i una resposta
incondicionada, donant lloc a l’aprenentatge d’una resposta condicionada al estímul.
L’emoció apresa pot ser por, culpa, ira o vergonya
Teoria dels dos factors de Mower entén que s’adquireix la por mitjançant el condicionament
clàssic i que es manté a través de mecanismes de evitació. Les teories actuals
d’aprenentatge consideren que el desenvolupament i manteniment del TEPT, la re-
experimentació i la híper-activació resulten d’un condicionament clàssic, per el que
l’exposició portaria a l’extinció.
T. del Processament emocional (Foa i Kozak) Des d’aquesta perspectiva, que situa a la por
com a emoció bàsica, s’ha generat el tractament més estès i amb major evidencia
empírica, l’exposició prolongada. La duresa de l’experiència traumàtica trenca les creences
que tenim sobre la seguretat i provoca que es configuri a la nostra memòria l’estructura de
la por com a mecanisme que activa respostes de fugida o evitació; es produeixen dos
canvis fonamentals en la cognició en relació al món (perillós), a un mateix (respostes
incompetents) i al futur (projecció). Les persones amb creences rígides (positives o
negatives) mostren més vulnerabilitat a desenvolupar TEPT. S’hauria d’intentar
harmonitzar el trauma amb les creences anteriors a ell per tal de incorporar la nova
informació
Model cognitiu (Ehlers i Clark)

Des d’aquest model s’intenta explicar la persistència de l’amenaça un cop ja ha passat
l’esdeveniment traumàtic en base a dos factors. Per una banda les creences negatives que
es formen tant durant el trauma com desprès, poden provocar un trencament de les
creences que fins ara l’individu tenia sobre ell mateix (com a esser competent i autònom) i
sobre el món (com a lloc segur). D’aquest trencament de les creences mantingudes fins ara
esdevindrien emocions negatives. D’altra banda la naturalesa de la memoria traumàtica
que està descontextualitzada temporalment fent que el record tingui valor del present, on
el trauma afecta a la capacitat de captar l’experiència amb paraules (em vaig quedar mut) i
el record tindria una pobre representació
T. De la representació dual de la memòria:

Segons aquest plantejament en el desenvolupament de TEPT estan implicats dos
processos: - d’una banda les creences negatives i les emocions negatives associades,
- i per l’altre els flashbacks com a contingut de la memòria.
Es considera, doncs, que la memòria te un paper determinant en el TEPT i que existeixen

dos tipus de memòria que normalment actuen en paral·lel, però que en segons quines
ocasions poden separar-se, predominant una sobre l’altre, en aquest cas la situacional
sobre la verbal.
La memòria accessible verbalment (declarativa i autobiogràfica) els records estan ubicats

temporalment i per tant pertanyen al passat, incloent el trauma i la informació prèvia i
posterior que s’hagi pogut processar conscientment incloent les emocions associades.
La memòria accessible situacionalment (no declarativa) que no té context temporal i

d’activació automàtica (flashbacks) , on s’emmagatzema tota la informació que no va ser
processada conscientment.
També conté informació sobre les respostes corporals (activació fisiològica, conductes).
Models neuro-biològics del TEPT

Es basa en les possibles alteracions neuro-biològiques que presenten els individus amb
TEPT i que anirien des de alteracions en els neurotransmissors que estarien relacionats
d’una banda amb la hiperactivitat fisiològiques, respostes psicològiques intenses i
alteracions de la son i terrors, però també amb les respostes impulsives.
D’altra banda també es relaciona amb un empetitiment del hipocamp que es relaciona amb
alteracions de la memòria així com s’observa una disminució metabòlica i del flux cerebral
davant la situació traumàtica.
Des d’aquest model es posa especial èmfasis en el dany que pot causar un trauma durant
la infantesa que podria modificar el desenvolupament d’estructures cerebrals fent que el
individu sigui més vulnerable a desenvolupar TEPT.
AVALUACIÓ TEPT
Establir una bona aliança terapeuta basada en l’empatia, acceptació incondicional i escolta
activa recordant-li la confidencialitat dins l’espai terapèutic per tal d’afavorir l’expressió
sincera del pacient.
Entrevista Clínica:
Recull de la història de vida de la pacient, tractaments previs i actuals, motivacions i
expectatives de la intervenció, així com per una banda informació del funcionament
cognitiu, fisiològic i social del pacient abans de l’ocurrència del esdeveniment i d’altra
informació sobre el trauma en sí respectant els temps que marqui el pacient.
Preguntes:
La situació X va provocar sentiment de indefensió? (simt. TEPT)
Com creu que ha canviat la seva vida desprès d’aquest esdeveniment? (distor. Cognitives)
Té problemes en recordar-se fent alguna cosa, sentiments de estranyesa? (dissociació)
Quan li venen al cap idees recurrents sobre l’esdeveniment que fa? (cond. x reduir tensió)
Ha tingut pensaments relacionats amb la mort o amb fer-se mal? (pensaments autolítics)
La entrevista clínica ayuda a desvelar el patrón conductual de escape/evitación no sólo

preguntando al paciente qué hace en determinadas situaciones, sino recabando también
información en la forma en que su vida ha cambiado, como consecuencia del suceso
traumático. Se evaluaran también las posibles conductas reductoras de tensión: auto
lesiones, atracones, conducta sexual problemática, robos compulsivos o agresión impulsiva.
Los autorregistros son una ayuda valiosa para que el paciente conozca su función y pueda
comenzar su control. Es necesario evaluar de forma detallada la evolución de las creencias
a raíz del trauma. Primero porque éstas han de ser objeto de tratamiento, segundo porque
pueden dificultar el tratamiento y tercero porque el impacto del acontecimiento sobre las
personas es mucho más grave cuando sus creencias cambian. Se evaluaran las creencias
negativas relacionadas con el mundo, los otros o uno mismo
historia traumática del paciente:

Se evaluaran las habilidades del paciente en relación a: - la regulación emocional o
capacidad de modular la emoción, con especial atenc ión a la capacidad para tolerar la
emoción intensa; - los recursos y fortalezas incluyendo también: - todo aquello que hizo
bien durante el acontecimiento traumático, - las conductas deseadas que ha puesto en
marcha desde el acontecimiento traumático, - qué le ha aportado positivo la experiencia
traumática.
La situación actual es importante, y se evaluará: - el grado de estrés actual, si en el
momento de comenzar el tratamiento está presente en la vida del paciente algún estresor
importante, - si ha comenzado acciones legales y el grado de malestar estas acciones le
pro vocan, - el funcionamiento familiar, - sus relaciones significativas, la respuesta que
han tenido ante la experiencia y si cuenta con apoyos durante la intervención, - el área
económica, su situación laboral y si está o ha recibido una indemniza ción, - la actividad
global, - la inadaptación actual, los posibles antecedentes psiquiátricos y las enfermeda
des somáticas concomitantes, ingresos, así como los tratamientos farmacológic os
actuales.
AUTO-REGISTRE:
Ajuda valuosa per a que el pacient conegui la seva funció i pugui començar el seu control.
El autorregistro tiene también valor terapéutico, observar pensamientos y emocion es es
protector al permitir distanciarse de ellos ayuda, además, a construir un concepto de sí
mismo integrado y accesible a la consciencia, con nexos tanto entre lo que se vive en
distintos momentos como con el contexto en que se originan estas vivencias.
Altres instruments d’avaluació:
EGEB-5:
Avaluació global del TEPT segons els criteris del DSM-5. Establir diagnòstic i informació
sobre la intensitat de la simptomatologia. DES-B: Escala de experiències dissociatives i
freqüència en que es presenten Inventari de Cognicions Post-traumàtiques: Mesura les
creences i pensaments relacionats amb el trauma Auto-registres: identificació de situacions
estressants i pensaments i emocions associades, i la resposta fisiològica i conductual
emesa.
TRACTAMENT TEPT
Teràpia d’exposició: major recolzament empíric. Dessensibilització sistemàtica. Exposició

repetida i prolongada a tot allò relacionat amb l’esdeveniment traumàtic.
Modalitats: en viu (jerarquia), en imaginació, a través de realitat virtual.
+Teràpia d’exposició prolongada i repetida desenvolupada per Foa i el seu grup. Conté
elements de psico-educació i entrenament de la respiració. Millories en el temps.
Teràpia cognitiva: reestructuració cognitiva a través del diàleg socràtic. Es treballa el

significat del trauma per al pacient, cap als conceptes de seguretat/perill. Objectiu: corregir
els pensaments i creences ja formades en relació amb el trauma, com evitar la formació de
noves cognicions desadaptatives i minimitzar la generalització estimular.
+ La teràpia de processament cognitiu de Resick i Schnicke consta de 2 components:
teràpia cognitiva i elements d’exposició. Per a pacients que no volen exposició.
Entrenament en inoculació d’estrès: Meichenbaum. Aprenentatge de noves habilitats que

redueixen l’evitació i els pensaments automàtics. Conté: psico-educació, entrenament en
diferents habilitats: en relaxació muscular, entrenament en respiració, auto-instruccions i
pensament positiu: per a anticipar o enfrontar-se als estressors: exposició gradual en viu,
parada de pensament, tècniques de distracció, entrenament en assertivitat i comunicació.
Role play i modelatge. Per persones amb ira.
Teràpia de moviments oculars ràpids, dessensibilització i reprocessament: EMDR: Shapiro.

8 fases: 1) hª del pacient i planificació del tractament, 2) preparació, explicació del procés i
pràctica amb l’estimulació bilateral, 3) avaluació, 4) dessensibilització i reprocessament, 5)
instal·lació de la cognició positiva, 6) escaneig corporal, 7) tancament, 8) nova avaluació.
Víctimes de conflictes bèl·lics o catàstrofes naturals.
Teràpia Dialèctica Conductual: Linehan. se entrenan diversas habilidades para ser utilizadas
como intervención primaria o como paso previo a la exposición, entre las que se
encuentran identificación y regulación emocional, aceptación, toler ancia al malestar
emocional, control de la ira, aprender a calmarse y mindfulness. Se espera así aumentar la
tolerancia y eficacia de esta, en caso de llegar a producirse
Teràpia d’assaig en imaginació, intervenció en els malsons: Se enseña a cambiar la

pesadilla por un nuevo sueño. Subray ar que la intención de esta terapia no es la
exposición a la pesadilla sino reemplaz arla por otro sueño más benigno, lo que queda
patente en la instrucción específica: busca un nuevo sueño para remplazarlo.
Tractament per al TEPT i trastorns comòrbids
Relaxació i meditació: coadyuvante efectivo de la terapia. Normalmente se emplean de

forma rutinaria en las terapias de exposición, en la inoculación de estrés y también en el
EMDR. Mindfulness o atención plena. se han empleado después del tratam iento en un
intento de evitar las recaídas y con la esperanza de fomentar la resil iencia en las personas
que han vivido un acontecimiento traumático. opuesto a la evitación, evitación del dolor.
Atención plena es saberse, atenderse, en el momento presente y ese estar orientado al
presente significa aceptación. La evitación, como venimos viendo, es un esfuerzo activo
para no entrar en contacto con la experiencia, experiencia pasada actualizada en el
presente.
Intervencions a través d’Internet: Interapy es un programa de tratamiento que se

administra desde Internet, es una versión de terapia cognitivo conductual, combina
psicoeducación, exposición o auto confrontación a las memorias traumáticas, y
reevaluación cognitiva del significado del acontecimiento. Al mismo tiempo la experiencia
se comparte y se posibilita el apoyo social. El terapeuta ofrece feedback del progreso de los
participantes.
- Teràpia de Processament Cognitiu enfocat al Trauma amb exposició gradual

als records traumàtics (TPC-CT)
14 sessions
La TPT-CT es focalitza en el present, les emocions i cognicions distorsionades i com

aquestes es relacionen amb sentiments de culpa, por i vergonya. No es presenten
diferencies estadísticament significatives entre pacients amb suport farmacològic i pacients
que reben TPC-CT; no té tanta taxa d’abandonament com la teràpia de exposició (PE)
NOTA: no es recomana teràpia de exposició (pe) si hi ha presència de sentiments de culpa,
ira, vergonya o dissociació... aquests aspectes han de ser intervinguts abans
(1) Establir aliança terapèutica i enfortir clima de confiança dins l’espai terapèutic
promovent l’adherència al tractament i evitar conductes evitatives. Psico-educació aportar
informació per normalitzar les reaccions que esdevenen desprès del trauma i les emocions
associades com por, vergonya o culpa.
(2-4) psico-educació sobre l’ansietat i introducció de tècniques de relaxació amb la

programació d’activitats agradables desenvolupades en ambients segurs com estratègia per
controlar flashbacks, híper-activació (ansietat) o records intrusius recurrents. Es comença
amb la reestructuració de distorsions cognitives i conductes d’evitació.
(5-8) continuar treballant el contingut de les altres sessions i introduir l’exposició gradual al
record traumàtic relacionant-lo amb les emocions expressades, treballar la identificació i
reestructuració de distorsions cognitives.
(9-12) Exposició narrativa del esdeveniment traumàtic identificant els elements de més
càrrega emocional, identificació i reestructuració de distorsions cognitives, introduir
tasques d’exposició fora de la consulta per restablir funcionament adaptatiu
(13-14) Prevenció de recaigudes, dubtes, narrativa de la nova identitat, identificació i

reestructuració de distorsions cognitives i programació sessions de reforç davant dates o
esdeveniments significatius.
[FATIGA PER COMPASSIÓ Sentiment de profunda empatia i pena per una altre persona
que està patint acompanyat d’un fort desig de alleugerar el dolor i resoldre les causes.
Mesures de profilaxis davant la fatiga per compassió:

1.- Projectar internament una imatge del pacient ja recuperat per no fer nostres els relats i
poder treballar-los amb perspectiva separant de les emocions.
2.- Tenir present que al exposar al pacient al trauma no se li causa patiment inútil sinó que
aquest ja existia abans de la nostra intervenció i l’estem ajudant a superar-ho iniciant el
procés de des-victimització.
3.- Deixar espai de temps adequat entre pacients i aprofitar per dur a terme una conducta
amb la que sentim que tanquem la sessió (rentar-se les mans)
4.- Dotar al pacient d’un pla de emergències però establint els límits de la intervenció.
5.- La formació continuada i la participació en grups de treball especialitzats amb altres
professionals per tal de comentar experiències. ]
 TAG
TRANSTORN D’ANSIETAT GENERALITZADA TAG Criteris:

A:Ansietat i preocupacions excessives i persistents (6 mesos) sobre diverses àrees i
circumstancies.
B:Dificulta en controlar la preocupació i que aquests no interfereixi en el que fa
C: (3 o +) Inquietud, irritabilitat, fatiga, dificultats de concentració, quedar-se en blanc,
alteracions de la son i tensió muscular
D:Malestar clínicament significatiu amb deteriorament de funcionament de la persona
E: No droga ni fàrmac
F: No ocurrència d’altre trastorn mental
MODEL EXPLICATIU TAG

En l’etiologia del TAG hem de tenir en compte la vulnerabilitat biologia del individu per
també la psicològica que podria esdevenir del propi context, com la visió del món com a
lloc perillós o sentir-se incapaç d’afrontar situacions amenaçants que podria estar
provocada per uns pares sobre-protectors o per els esdeveniments traumàtics del passat
(malalties, agressions, conflictes amb els pares, conflictes entre els pares).
Tots aquests factors afavoreixen que l’individu desenvolupi intolerància a la incertesa, una
actitud negativa davant els problemes i/o por a les emocions acompanyada de baix control
percebut.
(MANTENIMENT) Aquests errors cognitius, davant situacions estressants (factors
desencadenants) els hi porta a creure que preocupar-se és útil. Així el fet de preocupar-se
s’entén com un mecanisme d’estar preparat per el pitjor amb la càrrega emocional que
això comporta, afavorint l’aparició de meta-preocupacions (preocupar-se per l’ocurrència
de estar preocupat) i desenvolupant la simptomatologia pròpia del trastorn (ansietat,
inquietud, tensió muscular, fatiga, alteracions de la son....)
Davant d’aquest quadre l’individu realitza conductes motores i evitatives per tal de cercar
seguretat. Aquesta creença esbiaixada de que preocupar-se és útil podria esdevenir de la
concepció social de que ser una persona que es preocupa significa ser responsable i ben
intencionada, però també com una via d’escapament per no pensar en experiències
traumàtiques passades, que preocupar-se evita l’ocurrència de fets negatius o fa a la
persona més eficaç resolent problemes.
AVALUACIÓ TAG
ENTREVISTA
Escala de Gravetat del Trastorn d’Ansietat Generalitzada GADSS Àrees de preocupació

habituals
Entrevista per als trastorns d’Ansietat segons el DSM-IV-TR ADIS-IV, Aspectes relacionats
amb el trastorn: Preocupacions i característiques, factors precipitants, ansietat i altres
símptomes, conductes per disminuir l’ansietat, creença sobre la utilitat de preocupar-se,
conseqüències negatives.
Ex. Preguntes: Que creus que va originar el malestar?; Qué vas sentir davant això?; Que
vas fer per tractar de disminuir aquest malestar?; Creus que la preocupació està
justificada?. Altres aspectes: interferència en el desenvolupament quotidià, motivació i
expectatives tractament, solucions intentades....
Altres instruments:
-Qüestionaris de diagnosi:
Escala de detecció de TAG: DSM-IV GAD Per establir diagnòstic segons criteris del DSM-4
se valora la presencia de símptomes tos els dies durant els darrers 6 mesos i la
interferència en àrees de funcionament.
Qüestionari de Preocupació i Ansietat WAQ
-Qüestionaris d’ansietat:
Inventari d’Estat-Tret per a l’Ansietat Cognitiva i Somàtica STICSA
Inventari d’Ansietat de Beck: BAI Avalua el grau de molèstia de l’ansietat prolongada.
Inventari d’Ansietat de Beck – Versió Tret BAIT Avalua el tret d’ansietat i no només l’estat
prolongat d’ansietat
Escala de Depressió, Ansietat i Estrès: DASS-21 Avalua la intensitat i freqüència de

simptomatologia emocional negativa en relació al tres conceptes.
-Qüestionaris preocupacions:
Inventari de Preocupacions de Pensilvània: PSWQ Avalua la tendència a preocupar-se
Qüestionari d’Àrees de Preocupació WDQ: Avalua la intensitat de les preocupacions en

diferents àrees de funcionament (falta àrea de salut; s’aconsella aplicar-lo junt l’anterior)
-D’altres qüestionaris:
Qüestionaris de manteniment del TAG: Escala de intolerància a la incertesa: Avalua les

reaccions emocionals i conductuals davant la inseguretat.
Qüestionari de Metacognicions: Mesura les creences sobre les preocupacions, les actituds i
cognició.
AUTOREGISTRE :
important les respostes fisiològiques (com et sents) les cognitives (que penses) i les
motores (que fas) Dia; Hora; Situació desencadenant; Què penses?; Com et sents?; Que
fas?; Nivell d’ansietat 0-10
Diari dels Resultats de les Preocupacions (TCC) per a que el client comprovi si les seves
prediccions són o no certes i qüestioni la utilitat de preocupar-se
TRACTAMENT TAG
Els 2 focus principals de tractament: preocupacions excessives i incontrolables // sobre

activació acompanyant (ansietat i tensió).
Tractaments: relaxació (relaxació muscular progressiva), teràpia cognitiva (Beck 

reestructuració cognitiva verbal i conductual aplicada en situacions inductores d’ansietat) o
TCC (Teràpia cognitiva de Beck + entrenament en relaxació aplicada)
TCC components:
- Entrenamiento para darse cuenta de los estímulos internos (cogniciones, emociones,
sensaciones) y eventos externos que producen ansiedad y de las reacciones a los mismos.
Esto se hace mediante autorregistros, imaginación en la consulta de los estímulos
provocadores de ansiedad y petición al cliente de que comience a preocuparse en sesión
sobre algo y que note las sensaciones, pensamientos e imágenes asociados. Todo esto
permite que el cliente sea consciente de los factores que mantienen su ansiedad y que
aprenda a identificar tempranamente los cambios que hacen que se ponga ansioso.
- Relajación. Se han empleado diversas técnicas: relajación progresiva, respiración lenta y
regular, relajación imaginal y técnicas de meditación. Borkovec (2006) recomienda enseñar
varias de estas técnicas, ya que su eficacia varía según los clientes, diferentes métodos
pueden ser más o menos útiles según los síntomas o circunstancias y el problema de la
ansiedad inducida por la relajación es menos probable cuando se dispone de diversos
métodos. Las técnicas enseñadas se aplican en situaciones de ansiedad durante la sesión y
en la vida real.
- Reestructura ción cognitiva. Se identifican los pensamientos, imágenes y creencias
asociados con la respuesta ansiosa y se utiliza el método socrático para examinar los datos
a favor y en contra de los mismos, generar interpretaciones alternativas y descatastrofizar
(suponer que es cierto lo que se piensa y luego: identificar qué pasaría y examinar las
pruebas de esta nueva cognición; y buscar qué se podría hacer para afrontarlo). Además,
se realizan experimentos conductuales para someter a prueba las viejas y nuevas
perspectivas. El Diario de los Resultados de las Preocupaciones es una técnica muy útil
para que un cliente compruebe si sus predicciones son o no ciertas y cuestione la utilidad
de preocuparse. El cliente apunta cada preocupación, lo que teme que suceda y su
habilidad percibida para afrontarlo. Al final del día considera las preocupaciones con
resultados para ese día y valora si los resultados y su habilidad de afrontamiento fueron
mejores, iguales o peores que los predichos (lo primero es lo habitual). Además, el cliente
debe imaginar vívidamente los resultados ocurridos para procesar en su totalidad la
información que la realidad proporciona. Butler y Rouf (2004) ofrecen ejemplos de
experimentos conductuales.
- Exposición graduada, imaginal y en vivo, (jerarquia) a situaciones y estímulos internos
suscitadores de ansiedad con la finalidad de aprender a manejar ésta mediante la
aplicación de las estrategias aprendidas. Por ejemplo, los clientes imaginan situaciones
externas y eventos internos (incluidas las preocupaciones) y cuando notan ansiedad,
aplican relajación e imaginan los resultados más realistas y probables. Una descripción de
los pasos a seguir puede verse en Borkovec (2006). El procedimiento se practica en la
sesión y luego en casa. Posteriormente, se pide a los clientes que apliquen sus estrategias
de afrontamiento en la vida real cuando noten que empiezan a preocuparse o ponerse
ansiosos y antes, durante y después de eventos estresantes. Una parte importante del
procedimiento es que, una vez que se sabe afrontar una imagen, se termine ésta con la
imaginación del resultado más probable, tanto en la consulta como en la vida real al
detectar el surgimiento de una preocupación.
- Estrategia de control de estímulos. Se trata de posponer las preocupaciones para un
momento y lugar específicos del día. Se dice al cliente que: (a) Identifique preocupaciones.
(b) Elija un periodo de preocupación de 30 minutos en el mismo lugar y a la misma hora.
No es conveniente elegir como momento el final del día, ya que lo más probable es que las
preocupaciones que queden sin resolver interfieran en el sueño. (c) Cuando note que se
está preocupando, posponga la preocupación al periodo prefijado y se concentre hasta
entonces en la experiencia del momento presente. (d) Utilice el periodo de preocupación
para preocuparse y aplicar sus estrategias, una vez que las haya aprendido. Se incluye
aquí la búsqueda de soluciones cuando sea posible. La finalidad de la estrategia de control
de estímulos es que el cliente adquiera inicialmente un cierto control sobre las
preocupaciones, en vez de sentirse desbordado por ellas, pero se trata de una estrategia
temporal, la cual se emplea hasta que se aprenden las habilidades previamente
mencionadas para manejar la preocupación.
El TAG es caracteritza per l’existència de preocupacions excessives i incontrolables sobre

una amplia varietat de temes i situacions que comporta inquietud, fatiga, tensió muscular,
irritabilitat o alteracions de la son entre d’altres.
En clientes en los que predominan claramente las preocupaciones la terapia cognitiva sería
preferible a la relajación, en los que predomina el componente somático sería más eficaz la
relajación y en los que predominan ambos tipos de respuesta, habría que aplicar ambos
componentes.
- La Teràpia Cognitiu Conductual de Dugas

incideix en 6 àrees i ha demostrat alta efectivitat amb
Inclou:
-Psico-educació sobre l’ansietat i la seva gènesis, i entrenament d’estratègies de
identificació d’estímuls, interns (pensaments) i externs (situacions) que provoquin l’ansietat
i les emocions associades (auto-registres per prendre consciència i identificar-los)
-Reconeixement de la incertes i exposició conductual: gestió de la incertesa amb tècniques

de relaxació, focalitzant el pensament el present i triar un moment del dia en que es
gestionen i solucionen les preocupacions.
-Re-avaluació de la utilitat de la preocupació identificar les creences sobre la utilitat de

cada preocupació, qüestionar-se la utilitat de preocupar-se i buscar alternatives de
resolució de problemes actuals i exposició imagina l en situacions hipotètiques. Mètode
socràtic (per contrastació d’hipòtesis, catàstrofes), representació advocat-fiscal
Experiments conductuals (contrastar hipòtesis), estratègia de la discrepància (comparar el
contingut d’una preocupació amb el que va succeir en realitat)
Alternatives a la preocupació
-Entrenament en la solucions de problemes:

Orientades al problema: reconèixer el problema utilitzant les emocions negatives com
senyals, veure els problemes com part natural de la vida, identificar-los com a reptes i no
com amenaces. Auto-registre.
Habilitats de resolució de problemes: Analitzar les reaccions del pacient envers el problema
definint de forma especifica el problema establint fites clares i realistes, generar solucions
alternatives, generar solucions alternatives i comprovar utilitat.
-Exposició imaginal: Fer entendre que no intentar pensar en una cosa no funciona i pot
actuar augmentar la freqüència del pensament així com tenir un efecte rebot i aparèixer
inesperadament. S’identifiquen les pors nuclears subjacents a l’ansietat, escriure en un
esborrany la descripció de la situació temuda ha d’incloure una imatge i les reaccions
emocionals, fisiològiques i conductuals que el pacient li dona a la situació. Llegir el text,
mantenint l’atenció en la imatge i no distreure’s fins que l’ansietat disminueixi.
Tècnica fletxa descendent
-Prevenció de recaigudes:. Potenciar l’autoestima, revisar coneixements i habilitats apreses

i animar a seguir practicant-les per distingir entre un contratemps (com té tothom i es
refereix preocupacions puntuals i circumscrites a un tema) i una recaiguda (preocupar-se
novament per diferents temes de diferents àmbits amb dificultat de control de la
preocupació i que causa simptomatologia com irritabilitat, inquietud, alteracions del son,
falta de concentració, quedar-se en blanc , tensió muscular, dificultats per relaxar-se....), si
s‘està medicant deixar la medicació progressivament sota supervisió mèdica.
Altres tractaments:
Teràpia integradora (cadires)
Teràpia metacognitiva
Teràpia de regulació de les emocions
Teràpia conductual basada en l’acceptació
 T. PANIC AGORAFÒBIA TRASTORNO DE ANGUSTIA Y AGORAFOBIA
Trastorn d’ansietat que pot cursar-se amb o sense agorafòbia.
Angoixa: 4 o + símptomes, màxima expressió en els primers 10 minuts.
A: Atacs de pànic imprevistos i recurrents en les que es manifesta una por i malestar intens
amb(4): palpitacions, alteració freqüència cardíaca; Sudoració; tremolors; Asfixia o
dificultat per respirar; Ofegament; molèsties al tòrax; nàusees; mareig, desmai,
inestabilitat; calfreds o calor; Desrealització o despersonalització; formigueig o
entumiment; por a morir; por a perdre el control o tornar-se boig.
B: Dintre del mes següent, preocupació continua a patir un altre atac de pànic o les seves
conseqüències o conductes evitatives (evitació de situacions no conegudes i activitats)
C: No drogues, no causa orgànica
D: No altres trastorns
Preocupació constant per la possible aparició de nous atacs; preocupació per les
conseqüències dels mateixos; canvis significatius en el comportament com a conseqüència
de l’atac de pànic
2 components: presència dels atacs de pànic o crisi d’angoixa, i preocupació creixent per
les seves conseqüències i la seva manca de predictibilitat.
No necessària la por, sí imprescindible malestar intens amb simptomatologia fisiològica.
AGORAFOBIA:
Ansietat davant situacions o llocs on és difícil escapar o disposar d’ajuda en cas de
necessitat (transport públic, espais oberts, espais tancats, cues o multituds, fora de casa
sol) amb conductes d’evitació d’aquestes situacions.
Element + pertorbador: ansietat anticipatòria vs. Es pugui repetir de forma inesperada

sense poder anticipar-se o controlar la seva aparició
Por a la por.
MODELS ETIOLÒGICS:
Teoria de la triple vulnerabilitat a l’ansietat
-FACTORS DE VULNERABILITAT
Genètica i temperament : El tret temperamental més associat es el neuroticisme o la

predisposició a experimentar emocions negatives en resposta a estímuls estressants
Sensibilitat a l’ansietat: creu que l’ansietat i els símptomes associats poden tenir greus
conseqüències i fa una interpretació catastrofista, sent aquesta un principal factor
desencadenant i de manteniment (por a la por).
Història de malalties mèdiques respiratòries i abús físic i/o sexual
Consciència interoceptiva: habilitat especial per detectar sensacions somàtiques

Inici de les crisis d’angoixa: la por és una resposta adaptativa, però la por a la crisi
d’angoixa no sol estar justificada al no existir antecedents que expliquin la seva presència.
Es produeixen usualment en públic i la preocupació per no poder escapar o estar lluny d’un
entorn segur són les que predisposen a una posterior agorafòbia.
BARLOW Situa l’etiologia del pànic i de l’evitació agorafòbica integrant factors de

vulnerabilitat biològica i psicològica. La vulnerabilitat biològica faria al individu més
sensible al estrès facilitant l’aparició d’un primer atac de pànic basant-se en una visió
catastrofista de les senyals interoceptives (palpitacions, alteració freqüència cardíaca;
Sudoració; tremolors; Asfixia o dificultat per respirar; Ofegament; molèsties al tòrax;
nàusees; mareig, desmai, inestabilitat; calfreds o calor) Aquestes senyals interoceptives
s’interpreten com una amenaça i degut a la vulnerabilitat psicològica del individu
constitueixen una preocupació continua a patir un altre atac i a les conseqüències que es
poden derivar, promovent el cercle viciós de la por a la por que actuaria novament activant
les senyals interoceptives. Per tal d’evitar l’ansietat de no trobar ajuda o ser atès, l’individu
executaria conductes evitatives a llocs, situacions o activitats provocant un possible
desenvolupament d’agorafòbia.
-FACTORS DE MANTENIMENT
Condicionament interoceptiu: La por a la por facilitat l’activació fisiològica que té moltes

possibilitats en desencadenar, novament, un altre atac. Així l’activació fisiològica viscuda
en un primer atac condicionarien i serien suficients per provocar nous atacs en tant es
focalitzen l’atenció cap aquestes “senyals” encara que aquestes siguin subtils
Interpretació catastrofista de les senyals (modelo cognitivo): Posa l’èmfasi en el

manteniment del pànic en la cognició, així l’individu amb trastorn del pànic interpreta les
senyals com un signe precís de patir un infart, un desmai... aquest biaix cognitiu en la
interpretació dels senyals interoceptius que pot desembocar en un nou atac. Les conductes
d’evitació o seguretat (deixar de freqüentar lloc, deixar de fer activitats...) mantindria els
biaix cognitiu de les creences negatives sobre els senyals corporals dificultant la extinció de
la por així com la correcció de la interpretació catastrofista.
AVALUACIÓ TRASTORN DE PÀNIC
Començar amb una entrevista semiestructurada començant per una pregunta oberta
Quin problema creus tenir? Com és viure així? I posant atenció en la resposta fisiològica,
conductual i cognitiva que descriu.
ÀREES
Descripció de l’episodi: Si us plau, descriu l’últim episodi que vas tenir ...
Sents que tens el control ?
Topografia: Podries descriure la freqüència , durada i intensitat dels episodis?
Ansietat anticipatòria: El malestar apareix en el moment concret o apareix abans?
L’ansietat és present a altres moments del dia?
Conductes evitatives: Fas alguna cosa especial per controlar que el malestar no aparegui?
Cognició: Catastrofisme: Què sents quan se’t presenta el malestar?
I quan aquest no són present que sents?
Entrevista per als Trastorns d’Ansietat segons el DSM-IV
Instruments:
Qüestionaris generals:
BAI: Inventari d’Ansietat de Beck. 21 ítems sobre simptomatologia somàtica de l’ansietat.

Per a discriminar entre ansietat i depressió.
STAI: Inventari Estat-Tret d’Ansietat. Aporta informació sobre la por, tensió nerviosisme
en situacions normals o en situacions especifiques.
Qüestionaris específics per a trastorn d’Angoixa i Agorafòbia:
Inventari de mobilitat per l’agorafòbia MI, mesura la conducta d’evitació i la freqüència i

intensitat dels atacs de pànic
Qüestionari de cognicions agorafòbiques mesura la por a la por i la freqüència de

pensaments catastròfics
Auto-registres: Data; hora; Situació desencadenant; Senyals internes a les que s’associa
el principi de l’atac; si la Crisi és esperada o no; Grau d’ansietat experimentat;
Simptomatologia somàtica (fisiològica); Durada; Pensaments durant l’atac; Conducta
motora. Apuntar-ho immediatament després d’una crisi d’ansietat
TRACTAMENT:
TCC com a teràpia amb major tasa d’èxit de resultat
- Programa de teràpia cognitiva per al trastorn d’ansietat de Clark
Formulació cognitiva del problema del pànic
Tendència a interpretar de forma errònia i catastròfica les sensacions corporals que

experimenta l’individu afectat. Aquestes interpretacions errònies provoquen una elevació
de l’ansietat, que alhora incrementa la simptomatologia somàtica, afavorint el cercle viciós
que culmina en una crisi d’angoixa o atac de pànic.
Objectiu: la re-estructuració de les idees errònies sobre les sensacions corporals, nucli
essencial del problema del pànic.
1.Component educatiu.
2.Component cognitiu: identificar i desafiar les interpretacions errònies
3.Procediments conductuals com exposició interoceptiva, focalització de l’atenció, lectura

de parells associats amenaçadors, etc
4.Tasques per a casa. Registrar diàriament les crisis d’angoixa amb els pensaments
negatius i les respostes racionals. Tb entrenament en respiració lenta.
- Programa de tractament per als control del pànic de Barlow
Per la tr. d’angoixa amb agorafòbia. En un manual. Components: educació, entrenament en

respiració, re-estructuració cognitiva, exposició interoceptiva i en viu
TCC
Components:
+ Psico-educació
+ Entrenament en respiració, per a des associar la hiperventilació amb situacions de de
perill. Inici tractament
+ Relaxació aplicada , relaxació muscular progressiva fins que és capaç d’utilitzar-la
davant senyals productores d’ansietat
+ Re-estructuració cognitiva, conceptualització cognitiva del problema i una discussió
sobre el paper que adopten els pensaments en la generació d’emocions.
Estratègies de diàleg socràtic per a qüestionar els pensaments i guiar-lo cap a noves
conceptualitzacions. Pensaments-hipòtesis alternatives amb major evidència empírica.
No és per minimitzar l’ansietat, sí per a corregir el pensament distorsionat.
+ Exposició: exposició en viu i exposició interoceptiva, 2 objectius: Amb Expos. En
viu  extingir respostes emocionals condicionades a situacions externes i contextos; amb
expos. Interoceptiva  extingir sensacions somàtiques (fisiològiques)
Exp. En viu: confrontació sistèmica i repetida de contextos de l’entorn generadors

d’ansietat. Graduada. Jerarquia. Eliminació de conductes de seguretat.
Exp. Interoceptiva: dessensibilitzar-lo dels símptomes fisiològics que acompanyen les crisis
d’angoixa, i reestructurar les interpretacions catastrofistes sobre les sensacions
fisiològiques associades a aquestes crisis.
Simulació controlada i repetida  debilita la resposta emocional davant aquestes
(condicionament interoceptiu).
Es trenquen les associacions entre les senyals somàtiques concretes i les reaccions del
pànic.
Mètodes: exercici físic, hiperventilació, donar voltes per a provocar mareig, contenir la
respiració, etc
Altres enfocaments: Teràpia focalitzada en les sensacions, Teràpia CC d’acceptació per al

pànic amb ACT (teràpia d’acceptació i compromís).
TCC 10 sessions
(1-2) Establir aliança terapèutica utilitzant l’empatia, l’escolta activa i l’acceptació
incondicional. Psico-educació sobre el trastorn per trencar falses creences sobre la
simptomatologia que afecten a l’aparició d’ansietat anticipatòria. Comencem la
reestructuració cognitiva explicant la influencia de la interpretació catastrofista dels senyals
interoceptius i com de per se poden provocar nous atacs.
(3-6) Tècniques de respiració per la relaxació de la musculatura com estratègia
d’afrontament i com a eina de control del pànic. Continuar reestructuració cognitiva amb
diàleg socràtic identificant i qüestionant pensaments automàtics i catastrofistes. Auto-
registres sobre aquests per recavar més informació.
(7-10) Exposició amb auto-instruccions: planificació cognitiva de la conducta funcional,
discussions cognitives davant pensaments catastrofistes (auto-qüestionament) . Exposició
interoceptiva de les sensacions associades al pànic per tal de que puguin ser reconegudes i
normalitzades i desprès exposició en viu de forma jerarquitzada
(11-12) Repàs de tot allò après, resolució de dubtes i prevenció de recaigudes
 TOC
A: Presència de obsessions i/o compulsions

Obsessions: Pensaments, impulsos recurrents i persistents que s’experimenten com
intrusos i inapropiats que causen ansietat, i que s’intenten neutralitzar mitjançant altres
pensaments o actes.
Compulsions: conductes (rentar-se les mans) o pensaments (comptar, pregar..)
repetitives i de rígids criteris (s’han de fer al qual - ritualistes) amb la intenció de disminuir
l’ansietat o evitar situacions temudes.
B: Las obsessions i compulsions requereixen molt temps (+1h. al dia) o causen malestar
clínicament significatiu amb deteriorament social, laboral....
C: No substancies, ni malaltia D: No altre trastorn mental
S’especifica si:
Amb bona introspecció: les creences probablement no son certes; poden ser certes o no.
Amb poca introspecció:
Mancança de introspecció: pensa que les creences són certes.
Historial de tics
Dimensions del TOC:

Simetries i ordre, amb rituals d’ordenar, comptar o repetir
Continguts prohibits que inclouen: agressió/dany, sexe, religió i somàtics (malalties,
defectes corporals) que s’acompanyen de compulsions de comprovació i reasseguració
Contaminació, que s’acompanya de compulsions de neteja
Acumulació, adquirir i retenir objectes, amb compulsions de col·leccionisme o acumulació
TIPUS D’OBSESSIONS
Idees de contaminació: Ideació persistent i molt intensa de estar brut o en perill de ser
infectat per contacte amb persones i/o objectes, que provoca emocions negatives, com
vergonya, por o fastig. La compulsió més habitual, rentar-se les mans, rentar la roba.
També poden tenir un caràcter reassegurador com consultar especialistes (metges) buscar
informació al respecte. La conducta d’evitació seria no entrar en contacte amb objecte,
persones o situacions que puguin contaminar-lo (posar-se guants, utilitzar els colzes,
deixar de respirar uns segons....).
Dubtes sobre possibles danys o errors greus: L’obsessió es centra en falles de seguretat
(tancar la llum, el gas, l’aigua, tancar finestres o portes) equivocar-se en algun càlcul,
firmar contractes, xecs... la por a equivocar-se (ser acomiadat) li causa vergonya i li fa
pensar en ruïna econòmica. La compulsió seria de comprovació, repàs mental i
reasseguració (preguntar als demés). La conducta d’evitació deixar de fer activitats (no
sortir de casa: portes, finestres, electrodomèstics), evitar tot tipus de informació sobre
accidents, robatoris....
Violència i Agressió: L’obsessió es centra en la violència física que pot ser exercida cap a si
mateix (autolesions o suïcidi) o cap als altres (apunyalament, insults, escopir ...) que
generen ansietat i sentiments de culpa, vergonya. La compulsió es centraria en repetir-se a
sí mateix que no és una persona violenta, que no vol morir... La evitació es centraria en no
quedar-se a soles amb la persona o no tenir objectes que es puguin utilitzar com a armes
(ganivets de plàstic...)
Pensaments inacceptables o escrupolositat:

Pensaments relacionats amb la religió i que li fan pensar que són blasfèmia, la compulsió
seria pregar, confessar-se, fer penitències .
Pensaments sexuals que entén són inapropiats, sobre l’orientació sexual, conductes
obscenes que li causen ansietat, culpa i por al rebuig social. La compulsió serien
pensaments alternatius, repetir-se que no és homosexual....
Pensaments sobre que la seva conducta farà mal a algú altre, si té un pensament
malintencionat passarà quelcom dolent a la família. La compulsió seria accions que puguin
compensar els errors o pensaments.
Pensaments sobre la mort d’algú, la compulsió seria imaginar-la viva
Obsessions somàtiques: por a contraure malalties, fer mala olor.... la compulsió seria la
comprovació i la reasseguració sobre l’estat físic, sobre la olor corporal, preguntar a
metges o familiar si fa mala cara, mirar-se al mirall.
Ordre i simetria: Les idees obsessives es centren en que tot ha de estar al seu lloc a tot
arreu (casa, oficina), les tasques s’han de realitzar en un ordre determinat d’acord a una
seqüència numèrica, tot ha de ser correcte, el que pot provocar lentitud compulsiva ¡, es a
dir, trigar molt en fer tasques fàcils o quotidianes. La compulsió seria la comprovació
mental
Repetició: L’obsessió es centra en la repetició de tonades, frases, imatges en les que no

pot deixar de pensar, també en l’impuls de comptar objectes. La compulsió serien
conductes rituals de rentar-se les mans un determinat numero de cops, si la seqüència es
veu interrompuda ha de tornar a començar.
Emmagatzematge: persones que tenen por a tirar qualsevol cosa valuosa o que podrien
necessitar en qualsevol moment. Acumulen moltes coses i triguen hores en pensar si tirar
alguna cosa.
Obsessions autògenes i reactives: Les obsessions reactives s’evoquen a traves d’estímuls

externs identificables i que es consideren provocadors de pensaments que poden ser
racionals i relacionats amb l’ordre, la por als accidents, la por a contaminar-se.. que es
corregeixen mitjançant conducte compulsives observables; mentre que les obsessions
autògenes, també conegudes com obsessions pures, tenen un inici inesperat sense
estímuls que siguin provocadors (apunyalar a algú) i que són entesos com una real
associació pensament-acció. En aquest cas les compulsions serien deixar de pensar,
realitzar activitats distractores, inici de rituals mentals...
MODELS EXPLICATIUS TOC
a. Factors genètics i familiars: Els estudis de família determinen que els risc de patir
TOC es més alt si es tenen antecedents familiars. El TOC que es manifesta durant la
infantesa té més probabilitat de ser heretable que si es desenvolupa a edats posteriors.
b. Autoimmunitat: Alguns casos de TOC en la infantesa poden derivar-se d’una infecció

per estreptococos que afecta als ganglis basals
c. Neuroquímica i neuro-anatomia del TOC: Dèficit o disminució de la serotonina o una
alteració en els seus receptors. Millors fàrmacs: inhibidors de la recaptació de la
serotonina. O possible excés de dopamina. Implicats àrees cerebrals: còrtex orbito-frontal,
còrtex cingulat anterior, còrtex prefrontal, ganglis basals, amígdala, nucli accumbens,
nuclis talàmics.
d. MODEL CONDUCTUAL TOC (Mowrer..)

Es basa en teories sobre l’aprenentatge sobre la por i l’evitació i han estat base de
fonament de tractaments d’exposició i prevenció de resposta. S’explicaria l’etiologia del
TOC en base a que les obsessions estan associades a l’ansietat i el subjecte s’habituaria a
ella si s’exposés però la realització de compulsions evita que això succeeixi ja que són
conductes voluntàries que eviten l’exposició als estímuls reforçades negativament per tal
de minvar l’ansietat impedint el canvi de valència emocional. A més aquesta evitació es
apresa per el subjecte el que també minvaria la freqüència d’exposició als estímuls
obsessius, fent creure a la persona que les compulsions són la millor forma de minvar
l’ansietat. Des d’aquest model es té en compte la vulnerabilitat genètica i la psicològica. En
relació a la psicològica la vulnerabilitat estaria relacionada amb: la rigidesa de criteris
morals, biaixos cognitius (baixa tolerància a la incertesa perfeccionisme, híper-
responsabilització), alteració de l’estat anímic i ansietat.
e. MODEL COGNITIU TOC (Rachman..)

Des d’aquest model es pensa que l’origen de les obsessions es fonamenta en pensaments
intrusius normals als que el subjecte atribueix un significat exagerat (horribles, fastigosos,
immorals) que valora com un amenaça per si mateix o els demès i si passes quelcom seria
responsabilitat seva (híper-responsabilitat). En aquest sentit, pensa que duent a terme una
conducta determinada té una finalitat preventiva de que no succeeixi així que la realitzarà
per prevenció. Les creences desadaptatives que mantindrien el TOC farien referencia: a un
sentit exagerat de la responsabilitat, necessitat de control dels pensaments, exageració en
l’apreciació d’amenaça, perfeccionisme i baixa tolerància a la incertesa.
f. MODEL METACOGNITIU TOC (WELLS)

Des d’aquesta perspectiva les metacognicions, enteses com els pensaments sobre els
propis pensaments, són fonamentals tant en l’etiologia com en el manteniment del TOC.
Segons l’autor hi ha tres tipus de creences metacognitives: 1. Pensament acció-fusió: en
que determinats pensament porten irreductiblement a fer determinades accions (si penso
que faré mal a algú, ho faré) 2. Fusió pensament-esdeveniment: determinat pensament
aboca a l’ocurrència d’un determinat esdeveniment (pensar que si m’equivoco, quelcom
dolent passarà) 3. Pensament o fusió d’objectes creença sobre que per exemple la
contaminació, gèrmens o brutícia poden ser transferides per objectes. (posar-se guants per
escriure en un teclat)
AVALUACIÓ:
Té l’objectiu d’efectuar un acurat diagnòstic diferencial i identificar simptomatologia

comòrbida, identificar les característiques de les obsessions, compulsions i respostes
d’evitació que es duen a terme, topografia dels símptomes (freqüència, intensitat,
durada...), determinar factors etiològics i de manteniment, per finalment, establir objectius
i el pla de tractament.
Entrevistes diagnòstiques:
ADIS- IV: Entrevista pels Trastorns d’Ansietat segons el DSM-IV. Avalua símptomes actual i
passats i determina el grau de gravetat en malestar i incapacitat.
Y-BOCS: Escala Obsessiu-Compulsiva de Yale-Brown (és la més completa i principal
instrument en estudis de resultat). Determina la presència (100) d’obsessions, compulsions
i conductes d’evitació (0-4), temps que dediquen, malestar, control percebut
Guia d’entrevista clínica:

Principi de l’entrevista: Pregunta oberta com podria explicar-me quin és el problema que
té? Li demanarem exemples específics que es consideren importants durant la última
setmana o recents, amb la descripció seqüencial. El terapeuta ha d’obtenir info sobre
dimensions conductuals, fisiològiques, emocionals i cognitives, fent resums.
Aspectes topogràfics: Avaluació de la forma que adopten les obsessions = si són

pensaments, imatges o impulsos i el contingut de les intrusions, que serà idiosincràsic. Li
venen al cap sense voler-ho pensaments molestos, impulsos com fer quelcom, o
imaginacions? Quina classe de pensaments són? Pot descriure’m l’última vegada que el/la
pertorben? En té ara mateix?
Antecedents externs: info sobre les fonts o tipus d’estímuls externs que provoquen les
obsessions. La identificació dels elements és necessària per a comprendre l’estructura
conceptual del pacient i per a escollir els estímuls per al tractament d’exposició. Ex:
tiradors de les portes en llocs públics.
Antecedents interns: Poden ser evocats per successos i fets que susciten pensaments o
imatges subjectives. Ex: tenir impulsos de fer dany al seu fill després de llegir en la premsa
una notícia sobre una mare que ha maltractat als seus fills.
Es importante asegurar al paciente que los pensamientos intrusivos ocurren
frecuentemente y enfatizar la distinción entre pensamientos y realidad. Muchos pacientes
obsesivo-compulsivos tienen ideas mágicas en las cuales la distinción entre pensar acerca
de algo y hacer que las cosas ocurran se confunde. Es necesario enseñar al paciente que
los pensamientos son diferentes de las acciones, ya que muchos piensan que si un
pensamiento negativo entra en su mente, significa que desean que una cosa mala ocurra o
que son malos. Se ha de explicar al paciente que pensar cosas negativas no significa que
una persona las desee.
Por a les conseqüències desastrosses: Ex: malalties, deteriorament físic, mort, contagi. Un
accident per no comprovar...
Comportament d’evitació i rituals: Patrons d’evitació passiva obvis com no donar la mà, no
tocar el pom de la porta...
Grau de creença en el pensament obsessiu: Si el pacient concedeix una alta probabilitat a

les conseqüències temudes és un mal pronòstic per a la teràpia i afecta a la resistència que
han de fer els rituals.
Valoracions i creences sobre les obsessions: Mitjançant la tècnica de la fletxa descendent

es pot examinar la intromissió original forma seqüencial de les conseqüències proximal i
distal, per a descobrir les valoracions i suposats subjacents.
Conseqüències dels rituals i de les respostes d’evitació:
Història i avaluació:
Factors emocionals i d’estat d’ànim:
Recursos socials i personals i motivació:

Grau en que el pacient oculta o comunica els seus símptomes:
Àrees:
Vulnerabilitat: Tens cap familiar que presenti o hagi presentat el mateix malestar?
Aspectes topogràfics: amb quina freqüència et passa, quan dura el malestar, quan temps
dediques a...
Afectació emocional: del 1-10 quin grau d’ansietat et provoquen aquests pensaments
Història-evolució: Des de quan tens aquests símptomes?
Grau d’introspecció: Consideres que aquestes conductes-pensament són exagerats o
racionals?
València de les obsessions: (Utilitzar fletxa descendent) Què creus que seria el pitjor que
passaria si no fessis cas a aquest pensament?
Conseqüències de les compulsions: Com et trobes quan ho fas, del 0-10 en quin grau diries
minven l’ansietat?
Comportaments d’evitació: Explica’m... has reduït el teu àmbit social o d’activitats a causa
d’això?
Antecedent interns: Què penses t’obliga a dur a terme les compulsions?
Antecedents externs: Hi ha altres situacions, llocs que et provoqui el mateix malestar
Recursos socials: Què en pensa la teva família
Motivacions: Com creus que seria la teva vida si es soluciones aquest malestar
Observació directa:
Test d’evitació Conductual (BAT): Es seleccionen tres tasques considerades molt difícils o
impossibles per el subjecte i se li exposa als estímuls que propicien les obsessions.
Auto-registres: Informació topogràfica del símptomes. Dia/hora; situació; emoció
associada; intensitat emoció (0/100); pensament; conducta; conseqüències.
Qüestionaris:
Instruments d’àmbit general:
SCOPI: Inventari d’obsessions, compulsions i impulsos patològics.
Inventari de Pàdua.
Avaluació cognitiva: Qüestionari de control de pensament: (TCQ)

Qüestionari de creences obsessives (OBQ)
Inventari de pensaments intrusius obsessius (INPIOS)
És important avaluar als pacients:

En relació al nivell d’ansietat  Inventari Depressió de Beck BDI
En relació a l’estat d’ansietat  Inventari d’Ansietat de Beck BAI
TRACTAMENT:
Exposició amb prevenció de resposta
Teràpies cognitives
Tractament farmacològic amb inhibidors de la recaptació de la serotonina
EXPOSICIÓ I PREVENCIÓ DE RESPOSTA EPR
Compte! La depressió és un predictor negatiu de la EPR

(20 sessions; al començament 2-3 x setmana) Es tractaria d’exposar al pacient tant a
estímuls interns com externs alhora que se li impedeix realitzar rituals, per tal de que
accepti els pensaments intrusius i canviï la seva valència emocional.
Sessions de 45 min a 2 hores.
(1-3) Establir aliança terapèutica utilitzant l’empatia, l’escolta activa i l’acceptació
incondicional. Psico-educació i proposta del tractament explicant-li al pacient les
característiques del trastorn i trencar falses creences o mites, explicar com l’evitació ha
anant mantenint l’ansietat. S’involucraria la figura d’un coterapeuta que faci reforçament
positiu. S’identifica i es realitza una llista jeràrquica d’estímuls ansiogènics amb
instruccions clares de com espaiar en el temps les compulsions que anirem augmentant a
mida que avanci la teràpia. Introduïm auto-registres i tècniques de relaxació respiratòries.
S’explicarà de manera clara que l’exposició posterior es un exercici segur.
(4-6) Prenent com a base la informació de l’auto-registre farem reestructuració cognitiva
comentant els comentaris recollits (6-endavant) Es segueix treballant el fins ara après i
s’inicia la EPR , primer pot ser imaginal, però hem d’aconseguir fer-la en viu, de manera
gradual en la mida que el subjecte pugui tolerar i amb el co-terapeuta per tal de que el
pacient rebi reforçament positiu fins assolir complir la llista que anteriorment s’ha
confeccionant Ultimes sessions seran per la revisió d’objectius, resoldre dubtes, prevenció
de recaigudes explicant que l’ansietat és una reacció normal i una oportunitat de posar en
pràctica lo après, programar visites de seguiment.
Exemple: “Cada vegada que senti la necessitat de realitzar una compulsió davant un
pensament obsessiu:
• iniciaràs una activitat, llegiràs 10-15 pàgines d’un llibre
• esperaràs 10 minuts per fer-ho (s’anirà augmentant el temps) • pot fer-ho només 4 cops
durant tot el dia (anirem reduint) • en el moment que no puguis dur a terme la compulsió,
no podràs tampoc fer conductes de reassegurança com preguntar al co-terapeuta....
L’objectiu és que amb l’exposició a l’ansietat aquesta minvi i mica en mica es sigui capaç
d’afrontar per si mateix aquests tipus de pensaments ansiogènics”
TERAPIA COGNITIVA:
Les teràpies cognitivo-conductuals es dirigeixen a modificar el significat de les obsessions,

la responsabilitat, o la fusió pensament-acció, mitjançant:
Re-estructuració cognitiva i experiments conductuals
Són procediments utilitzats o no amb teràpia prevenció.
En relació a la Sobreestimació de la importància dels pensament: Explicar que quan més

s’intenta suprimir un pensament aquest es dona amb més freqüència. Utilitzar la tec. De la
fletxa descendent està indicat, exposant els pensament que li venen al cap i preguntar-li “ i
si això fos així què passaria..” desafiant les creences. Interpretació exagerada de
l’amenaça: podem proposar la estimació de probabilitats per part del pacient de que la
situació esdevingui fruit d’un anàlisi seqüencial de la conducta i comparar-les amb les
probabilitats inicials. Responsabilitat: mitjançant un exercici basat en els temes més
comuns de les obsessions, es comença un frase i l’individu l’ha d’acabar..... “penso
que....... i podria significar que ... i jo podria ser responsable.......” Explicar la diferència
entre ser una persona responsable (bon ciutadà) i un àngel guardià de tothom. L’ansietat
és perillosa com a element fonamental per perdre el control, analitzar la situació en la que
apareix l’ansietat i les conseqüències que el subjecte li confereix. En aquest sentit fer-li
reflexionar sobre si traiem de la situació l’ansietat, si la conducta seria la mateixa. Servirà
per no confondre la por de dur a terme una acció amb la probabilitat real de que aquesta
acció (pèrdua de control) es dugui a terme.
PROGRAMA PROPOSAT:
o Exposició i prevenció de resposta.
1r psico-educació. Teràpia col·laborativa perquè el pacient prengui responsabilitat en la

planificació i en el tractament tant com sigui possible.
Per depressius: antidepressius o teràpia cognitiva per a la depressió
2n preparació al tractament. Orientació positiva del pacient cap al canvi conductual. Sentit
d’autoeficàcia i auto-control del pacient.
3r jerarquia. Disseny del terapeuta del contingut de les escenes d’exposició en viu i
imaginàries.
4t Aspectes temporals. Exposicions llargues + eficaces que les breus interrumpides.

Primeres sessions més evolució. 2-3 setmana
5è Exposició en viu. En les primeres, 1r el terapeuta, després ja no per no retardar l’auto-

exposició i provocar la re-asseguració.
6è. Exposició en imaginació. Quan hi ha molta por, quan l’usuari no vol en viu, quan són
situacions de catàstrofes (no es poden reproduir). Escriu la història, llegeix en veu alta la
hª, grava la hª, escolta la hª fins que baixa nivell d’ansietat i no hi ha conducta d’evitació,
pràctica diària a casa.
7è. Prevenció de resposta. Per a bloquejar els rituals. Demanem ajuda a la família per a la
supervisió. Auto-registre.
8è Prevenció de respostes auto-dirigida. Entrenament. “Si jo no tingués aquest problema

estaria fent això?
9è Fer front als rituals de re-asseguració. Quan fan preguntes, per comprovar que està tot
bé o compartir la culpa.
10è Tasques a casa. Auto-registres. Gràfica que s’analitzarà per a comprovar els
progressos  Ajuda a la millora d’adherència i identificar les dificultats que origina.
11è Tractament de les obsessions sense conducta compulsiva manifesta. Difícil de detectar,
pq és mental. Entrenament en habituació. Demanem: que evoqui la manifestació verbal, ho
escrigui, i escolti la gravació. Exposició a la gravació sense neutralitzacions. Auto-registre.
o La Teràpia cognitiva:
Per a facilitar l’exposició modificant les creences en el poder dels pensaments per a causar
accions, la responsabilitat exagerada, i les conseqüències de l’ansietat.
Re-estructuració cognitiva útil
Estimular la generalització i prevenir les recaigudes.

- Intervenciones cognitivas específicas
 Sobreestimación de la importancia de los pensamientos. Sucede de varias maneras y

comprende el denominado razonamiento cartesiano distorsionado, dos formas de
fusión pensamiento-acción: fusión pensamiento-acción moral y probabilística, y el
pensamiento mágico o supersticioso.
 Razonamiento cartesiano distorsionado: idea simple de que la mera presencia de un
pensamiento le otorga una gran importancia: debe ser importante porque pienso
acerca de ello y pienso acerca de ello porque es importante.
 Fusión pensamiento-acción probabilística: Un padre de una niña se imagina escenas
terribles de accidentes de su hija y usa jaculatorias para contrarrestar la imagen
cada vez. Según la técnica de la flecha descendente hacia abajo se observa la
siguiente secuencia:
Si me vienen pensamientos de accidentes de mi hija y no repito mentalmente 10
veces mi jaculatoria -> Tendré la culpa -> Nunca me lo podré perdonar -> Estaré
completamente deprimido y me suïcidaré
 Fusión pensamiento-acción moral: Un segundo ejemplo se basa en la idea de que
pensar algo es tan malo como hacerlo, una joven informa de imágenes sexuales
inaceptables desde la infància. Flecha descendente.
 Pensamiento mágico o supersticioso: En este caso se da una fuerte de fusión entre
pensamiento y acción, por ejemplo, unos números, letras o colores pueden asociarse
con seguridad o peligro. Lo que conduce a la repetición de un número seguro de
veces de acciones de neutralización, la evitación de objetos, acciones o sucesos que
contienen un número peligroso. Este tipo de valoración es muy difícil de cambiar, ya
que la convicción suele ser muy alta, muchas veces se temen catástrofes que
afectan a familiares, las consecuencias son demasiado negativas para asumir
riesgos, y hay dificultades para realizar experimentos conductuales. Se recomienda
centrarse en la naturaleza arbitraria entre el número o letra y la seguridad o peligro,
y dar al paciente unas vacaciones de responsabilidad para abordar el pensamiento
mágico, asumiendo el terapeuta las consecuencias de lo que suceda.
- Responsabilidad
- Perfeccionismo:
 Necesidad de certeza: Un estudiante universitario manifiesta obsesiones relativas a

que no comprender perfectamente todo lo que lee. Su lectura es lenta, le produce
ansiedad el hecho de leer, y se distrae intentando comprobar si ha comprendido lo
que ha leído. La técnica de la flecha hacia abajo revela el temor final:
- Necesidad de saber:
- Interpretación exagerada de la amenazas
- Consecuencias de la ansiedad
PREVENCIÓ DE RECAIGUDES:
3a generació:
Mindfulness o atenció plena
Teràpia metacognitiva (Wells)
Teràpia d’acceptació i compromís (ACT)
 TERÀPIA DE PARELLA
MODELS EXPLICATIUS CONDUCTUALS
Model d’intercanvi de reforçaments: El malestar i les queixes dintre de la relació esdevé de

la baixa taxa de intercanvi de reforçaments positius i alta en negatius, reduint el grau
d’atractiu amb el que percebem a la parella. De fet les parelles en conflicte fan més ús de
recursos punitius que gratificants.
Dèficit d’estratègies per produir canvis en l’altre: Des d’aquest model es considera que no
només té a veure la baixa taxa de reforçament positius i gratificants, sinó també les
diferencies existents entre els membres en la resolució de problemes i en dur a terme
accions que provoquin el canvi esperat en l’altre. Les parelles en conflicte es centren en
tàctiques aversives i es diferencien de les que no ho estan per que aquestes ultimes tenen
més habilitats per resoldre problemes de manera eficaç i aconseguir solucions mútuament
acordades, el que produirà canvis en el comportament de l’altre.
Reciprocitat: A més d’una taxa elevada de intercanvi de reforçaments positius en les

parelles harmonioses hi hauria reciprocitat de reforçaments per ambdós conjugues, mentre
que en les parelles en conflicte els comportaments punitius són contestats amb rapidesa
mentre que els gratificants no tant.
COGNITIUS
Elements cognitius: Els models conductual emfatitzen la relació existent entre aspectes
ambientals i cognició (reforç positiu-afectivitat positiva) per tant, la satisfacció marital es
considera un element cognitiu i un reflex de la qualitat de la relació que mots autors
inclouen en els programes de teràpia de parella.
Models INTEGRADORS:
Integren tant elements dels models conductuals com el reforçament positiu, reciprocitat i
habilitats per produir canvis desitjats en l’altre, amb elements cognitius com la percepció
subjectiva de satisfacció marital.
Destaca: Model d’acceptació i tolerància:

Es considera que a la TPCCC (teràpia de parella cognitiu conductual clàssica) els hi manca
uns components essencials com l’acceptació i tolerància envers l’altre. Aquest elements es
sostenen en el supòsit de que hem d’obviar l’idea de que les diferencies en les parelles són
irreconciliables, que hem de lluitar per aconseguir el canvi desitjat per tal de que s’acosti al
ideal que ens hem fet de l’altre.
D’aquesta maners es desenvolupa un model integrador (MI) amb tres components: Tema:
conflicte nuclear en la relació Polarització: un cop esdevé el conflicte la interacció entre les
parts és de caire destructiu. Trampes mútues: Resultants de la polarització de les postures
d’ambdós components esdevé un bloqueig que impedeix que la parella reverteixi la
situació.
Model integratiu de Teràpia de parella cognitiu-interpersonal focalitzat a les emocions: Des
d’aquest model es considera que les necessitats promouen les emocions i que aquestes
promouen les conductes. La solució d’un conflicte només es podrà iniciar un cop es
determinen les necessitats llavors s’elaborarà un pla per satisfer-les. L’objectiu es que s’
acceptin les emocions per les quals es dur a terme el comportament per fer entendre les
raons del comportament desadaptatiu i s’aprengui a expressar els sentiments associats.
AVALUACIÓ
Àrees:
Observació directa: Posar èmfasis en el present i no en el passat, com és la intimitat,
com interactuen entre ells, la unitat..
Creences sobre la relació: Inventari sobre creences de la relació Grau d’harmonia entre
la parella: Escala d’ajust Diàdic
Estil comunicacional entre la parella: Com s’expressen entre ells, sentiments positius i
negatius, com s’escolten. Com resolen els problemes, què es diuen i com. Són capaços a
arribar a solucions consensuades
Ex: “ Quan feu alguna cosa en la que esteu en desacord, que us dieu?
Com arribeu a consensuar una solució?
Si esteu en descord, arribeu a faltar-vos el respecte?
Si estàs preocupat li expliques a la teva parella?
Creus que teniu problemes de la comunicació?
Sents que es tenen en compte les teves opinions?”
Característiques de la parella:
Inventari marital pre-assessorament: Avaluar la relació de parella: objectius de canvi
(activitats compartides, comportaments) recursos per assolir el canvi, grau d’acord amb els
canvis, distribució de poder dins la relació, concordança en prioritats, satisfacció sexual.....
Instruments:
Entrevista: Establir una bona aliança terapèutica, detectar emergències (violència) crear
bones expectatives i clarificar objectius i metodologia. Explorar la violència amb preguntes
obertes
Qüestionaris:
Índex de violència en la parella: Avalua ka freqüència i la intensitat de la violència (física,

psicològica i sexual) Escala d’ajust marital: grau d’acord entre la parella en temes
transcendents, finances, relacions sexuals...
Escala d’ajust Diàdic: Grau d’harmonia entre la parella Inventari d’estatus marital :Avalua
si la parella ja s’ha separat (real o imaginàriament).
Qüestionari de àrees de canvi: Avalua la quantitat de canvi que cada un dels membres
espera de l’altre.
Inventari sobre creences de la relació: Avalua les creences irracionals que es tenen sobre la
relació
***Inventari marital pre-assessorament: Avaluar la relació de parella: objectius de canvi
(activitats compartides, comportaments) recursos per assolir el canvi, grau d’acord amb els
canvis, distribució de poder dins la relació, concordança en prioritats, satisfacció sexual.....
Inventari de la freqüència i acceptació: Avalua la freqüència amb les que es donen

comportaments positius, negatius i la acceptabilitat de la freqüència (1 al 10) Avaluació del
estil comunicacional: Com s’expressen entre ells, sentiments positius i negatius, com
s’escolten. Com resolen els problemes, què es diuen i com. Són capaços a arribar a
solucions consensuades.
TRACTAMENT:
Teràpia Marital Conductual (TMC)
Entre los procesos a modificar incluyen los siguientes: (a) enfatizar la causación múltiple de
los diversos problemas, frente a la tendencia más generalizada de sobresimplificar tal
causación atribuyendo la «culpa» únicamente al otro; (b) la tendencia de las parejas en
conflicto a hacer atribuciones demasiado globales y poco específicas acerca de sus
problemas. Esta tendencia se considera poco adecuada porque suele incluir
sobregeneralizaciones y conducir a una sensación de indefensión; (c) la tendencia de las
parejas a atribuir sus problemas a características del otro relativamente estables e
inmutables, considerando que es el otro el que tiene que cambiar primero antes de que el
problema marital pueda resolverse; y (d) las expectativas extremas y poco realistas acerca
de cómo debieran funcionar las parejas, y acerca de la relación marital en general
Si no estem parlant d’un cas on existeixi violència (element que considerem una
emergència, per tal de salvaguardar la integritat física) abans d’aconseguir arribar a
intervenir en aspectes més nuclears, es considera que la creació d’un ambient positiu es
fonamental per provocar canvis més profunds.
CREAR AMBIENT POSITIU

Estratègies generals per augmentar i potenciar l’intercanvi positiu:
Enganxi a la parella fent quelcom agradable: Cada un dels membres registrarà les
actuacions que consideri positives de l’altre.
Fes-li-ho saber: Li farem veure que ens hem adonat del comportament positiu envers
l’altre part.
Caixa dels desitjos: Cada membre fica en una caixa un paper escrit amb diferents coses
que li agradarien. Quan un dels membres vol complaure l’altre anirà a la caixa i traurà un
paper.
Llista d’observació de la parella: Durant una setmana s’apunta les gratificacions que ha
rebut de l’altre, després se la passen l’un a l’altre.
Símbols d’unió: llocs, activitats, accions que tinguin un especial significat per la parella
Baraja de passatemps: A partir d’una llista d’activitats proposada per el terapeuta cada un
dels membres triarà cinc, desprès compararan les que han triat i es comprometran en ferm
a dur a terme aquelles en les que hagin coincidit
Dies d’amor: Dies específics i acordats on el nombre de gratificacions agradables es
multiplica.
MOMENTS D’HOSTILITAT-MALHUMOR
Quan un dels membres de la parella no compleix el compromís adquirit solen aparèixer
moments d’hostilitat i mals humors amb recriminacions que poden aniquilar el treball
aconseguit fins ara, per tant hem de mirar de prevenir l’aparició d’aquests moments i si es
cauen solucionar-los lo abans possible. Estratègies com canviar de tema, respondre a l’altre
amb bon humor, i com a màxima expressió agafar-se un temps mort per recomposar-se
dient-li a l’altre part on estarem i quan de temps i la predisposició a parlar del tema.
MODIFICACIÓ DE L’ESTIL COMUNICACIONAL

Sovint constitueix el bloc més important en la teràpia de parella, es farà de manera gradual
des de la primera sessió.
Escolta Activa: Per tal de que ambdós membres es sentin escoltats i no jutjats. Per
aconseguir-ho farem role-playing amb tres punts fonamentals Què fem, què diem i què
observem:
Què fem: ens centrarem únicament en l’altre persona (no tele, no mòbils), mantenim el
contacte visual posant cara d’estar atents, animem al que s’expressa mitjançant llenguatge
no-verbal (gestos, somriures..)
Què diem: incentius verbals (no em diguis...ja veig...) to de veu adequat i sense emetre
judici de valors, repetint el missatge que ens està volent comunicar.
Què observem: emocions que tracta de comunicar, espais que ens deixa per intervenir...
Pràctica guiada: Tres persones es reparteixen els papers de role-playing: un parla, altre
farà d’oient i un tercer jutjarà (cap dels tres està amb la seva parella).
Entrenaments a casa: Practicar l’escolta activa a casa, mitjançant una gravadora, a falta de
senyals visuals, exagerarà el paper d’oient actiu.
EXPRESIÓ DE SENTIMENTS NEGATIUS DIRECTAMENT

Aprendre que els sentiments negatius, encara que estiguin associats a un to afectiu
negatiu, són naturals en totes les parelles i hem d’aprendre a expressar-los de manera
constructiva i sense causar una sensació destructiva en l’altre. L’expressió constructiva ha
d’estar contextualitzada a la persona (parlar del jo) al present i ser espontània (no rumiada
ni rancorosa) expressant els propis sentiments amb assertivitat (sense acusar a l’altre i
agressivitat) i descrivint el comportament de l’altre persona (sense emetre judicis de valors
sobre les motivacions).
EXPRESSIÓ DE SENTIMENTS POSITIUS:

Tot i que l’expressió dels sentiments positius minva a mida que passa el temps en tant ja
els donem per sabuts per l’altra part, el cert és que el desig de escoltar-los no minva. Farà
falta una implicació activa d’ambdós per revertir la situació superant vergonyes o manca
d’habilitats. A tal efecte, podem elaborar una llista de preguntes intimes que l’altre hauria
de conèixer la resposta.
HABILITATS PER RESOLDRE PROBLEMES:

La situacions conflictives i la manca d’habilitat en la resolució de problemes són factors que
actuen en detriment de les relacions, per contra la solució conjunta del problema, a banda
de lliurar-nos del problema, actua fomentant la percepció de ser un equip i créixer-nos
davant les adversitats augmentant auto-estima i millorant auto-concepte. Per tant davant
un problema hi ha diferents estratègies que es poden fer servir per aprendre aquests tipus
d’habilitats:
• Observar a altres parelles resolen conflictes on poden veure reflectits els nostres propis
errors
• Comentar conjuntament la impressió que ens causa la parella model
• Proposar alternatives de solucions (guiada per el terapeuta): Resoldre el problema és una
activitat especial i no es tracta d’una conversació normal, per tant s’ha de buscar el
moment i lloc concret per dialogar. La resolució de problemes millorarà la relació per el que
es imprescindible la cooperació d’ambdós i es farà en dos fases ben diferenciades que no
hauran de barrejar-se: per un cantó el plantejament del problema i per l’altre la cerca de
solucions.
 DISFUNCIONS SEXUALS:
DISFUNCIONS SEXUALS Problemes fisiològics, cognitiu-afectius o motors que dificulten a la
persona participar o gaudir satisfactòriament de les activitats sexuals.
Tipus: Trastorn del desig sexual; Trastorn de l’excitació sexual; Trastorn Orgàsmic;
Trastorn sexual per dolor; Altres trastorns no específics
FACTORS RISC ETIOLOGICS:
-Factors Biològics:
Risc directe: provocan una alteración física que lleva a la aparición de una disfunción
sexual (por ejemplo, falta de riego en el pene que causa disfunción eréctil)
Trastorns vasculars: que dificulten l’entrada de sang arterial o la retenció als genitals
Diabetis: si està mal controlada augmenta la presencia de disfuncions sexuals
Altres trastorns que afecten al SN central i perifèric: epilèpsia, esclerosis, trastorns
neurològics
Nivells hormonals: Baixos nivells de testosterona i estrògens
Alcoholisme:
Fàrmacs: poden afectar a la resposta sexual
Altres factors: malformacions, atrofies genitals , infeccions, lesions..
Risc Indirecte: afectan de forma indirecta el funcionamiento sexual, (presencia de dolor

que interfiere con el deseo, excitación o determinadas conductas sexuales)
Edat: l’edat comporta un funcionament sexual qualitativament diferent (necessitat de
major estimulació) encara que una actitud positiva i una parella sexual serien factors que
minvarien l’efecte.
Fumar: augmenta riscos vasculars i està relacionat amb les disfuncions sexuals
Altres factors: dolor, malalties, canvis en l’aspecte físics, atacs cardíacs....
Factors Psicològics (Personals):

Inadequada educació i formació sexual provoca errors conceptuals en relació a la sexualitat
(expectatives)
Psicopatologies: Depressió, consum de substàncies , trastorns de la conducta alimentària.
Problemes d’ansietat i por
Presència de emocions negatives (vergonya, inseguretat, manca d’autoestima)
Experiències sexuals traumàtiques al llarg del cicle vital
Factors de la relació: Problemes en la parella, problemes de comunicació en relació a la

sexualitat, manca d’atracció física o repertori de conductes sexuals restringit i monòton.
Factors socials i culturals: Les practiques sexuals estan relacionades amb la societat i la
cultura. Per exemple des de la religió s’imposen unes directrius sobre la freqüència,
nombre de parelles, conductes i orientacions sexuals permeses.. Durant l’aprenentatge i
educació sexual infantil es configuren les premisses bàsiques sobre la sexualitat, l’atribució
de característiques negatives influeix negativament La doble norma sexual que posa la
societat, amb normes diferents depenent del gènere. Pressió per la realització, s’imposa la
creença de que s’ha de practicar molt i sovint i que acaba per ser una obligació.
CONSIDERACIONS ALS FACTORS ETIOLOGICS

Factors Pre-disponents:
Informació sexual no adequada (mites)
Educació religiosa estricte Pares amb relacions problemàtiques
Experiències sexuals traumàtiques durant la infantesa
Desqualificació de conductes sexuals primerenques Expectatives distorsionades
Factors Precipitants:
Experiències sexuals traumàtiques o insatisfactòries primerenques
Problemes en la relació (infidelitats)

Interacció sexual inadequada (manca de preàmbuls)
Disfunció sexual de l’altre membre de la parella
Reaccions a trastorns transitori degut a fàrmacs, fatiga, fallada esporàdica anterior
Embaràs o part
Falta de acceptació a canvis que esdevenen amb l’edat
Psicopatologies: Depressió, consum de drogues, anorèxia, alcoholèmia.
Circumstàncies adverses (socials, laborals, econòmiques, familiars)
Factors de manteniment:
Informació sexual inadequada
Ansietat o por davant la interacció sexual
Anticipació de fracassos sexuals
Culpabilitat per la disfunció
Problemes de comunicació entre la parella
Psicopatologies: Depressió, consum de drogues, anorèxia, alcoholèmia
AVALUACIÓ
Àrea biològica: identificar malformacions, malalties relacionades, anomalies físiques i
fisiològiques derivades del fàrmacs i alcohol que actuen de factors de manteniment de la
disfunció.
Àrea psicològica: Avaluar si existeixen trastorns psicològics que actuïn de factors
desencadenants o de manteniment de la disfunció. S’haurà d’avaluar la prioritat d’aquests
davant la disfunció.
Àrea Sexual: Eix fonamental. S’avalua l’educació sexual, l’actitud davant la sexualitat,
experiències, posarem èmfasis en l’aparició i desenvolupament de la disfunció, la percepció
del problema, estratègies d’afrontament (actitud de la parella).
Àrea de parella: comunicació i relacions personals, expressió dels afectes. Si no hi ha
parella habitual, s’exploraran els repertoris de interacció social dirigits a possibles parelles.
TÈCNIQUES I PROCEDIMENTS
Entrevista:
S’utilitza per els dos membres de la parella: Primera al afectar, segon a l’altre persona i per
últim a tots dos junts (3 sessions separades).
(recollida de informació general, descripció del problema i evolució, historia psicosexual del
pacient, funcionament psicològic del pacient, descartar origen biològic de la disfunció,
avaluar la relació de parella)
Objectius de l’entrevista: Establir aliança terapèutica tenint en compte el tema delicat a
abordar.
Problema: descripció de la disfunció, objectius i expectatives Informació i educació sexual:
aspectes biològics, afectius i cognitius (fantasies, actitud, importància del sexe..)
Desenvolupament i experiències: Inici en la sexualitat, alguna experiència traumàtica?...
Aparició de la disfunció: efectes que li causa Relació de parella: Comunicació, atracció,
fidelitat...
Història mèdica: Descartar origen biològic, problemes de salut, medicació, consum de
drogues, alcohol... Historial psicològic
Autoinformes:
Informació sexual: Inventari de coneixements sexuals
Actituds respecte al sexe: Inventari de plaer sexuals per homes i dones Inventari d’actituds
respecte al sexe
Conducta sexual: Inventari de satisfacció sexual, Perfil de resposta sexual, Enquesta
d’opinió sexual, Índex internacional de funció erèctil, Escala de qualitat de l’erecció
Inventari de desig i interès sexual femení, Índex de funcionament sexual femení
Relacions de Parella: Escala d’ajust diàdic Qüestionari de intercanvi de conductes Inventari
satisfacció marital
Auto-registres: (auto-observació), (evitar que el rol de pacient passi a ser d’espectador

enlloc de subjecte actiu) Dia; hora; Situació (ENTORN QUE PROVOCA L’EXCITACIÓ);
Activitat; Dificultats; Plaer(0-10); Excitació; Observacions
Avaluació mèdica: si hi ha o no problemes orgànics
Formulació del problema i devolució d’informació:
CONDICIONS QUE PODEN DIFICULTAR LA TERÀPIA

La creença de que amb medicació es soluciona. La teràpia sexual va més enllà i es un
procediment llarg on el pacient ha d’estar implicat, amb això exposat ell pot prendre la
decisió que consideri més adient. Alguns pacient arriben amb una idea preconcebuda del
problema (auto-diagnòstic) que pot ser molt diferent del problema real. La consideració
que la caus de la disfunció és orgànica La realització de tasques en casa (auto-registres) és
fonamental en la teràpia per tant si no es duen a terme la intervenció no tindria sentit. Les
limitacions culturals i també religioses poden determinar que segons quines conductes
sexual no siguin apropiades De donar-se’n relacions fora de la parella, s’haurà d’explicar al
pacient que no seria adequada la intervenció donat que aquesta situació afecta directament
a la parella.
TRACTAMENT:
Consideracions prèvies al tractament:

Conceptes erronis sobre la sexualitat
Condicions que dificulten la teràpia sexual: El miratge de la medicació, l’auto-diagnòstic, la

simplicitat en les explicacions, no realitzar les tasques per a casa, limitacions culturals o
religioses, relacions extra-parella.
Orientacions per al tractament
Objectius de la teràpia sexual
Estructura de la teràpia sexual: 5 Fases:

Fase1: Avaluació i diagnòstic de la disfunció: Aliança terapèutica, Identificació del
problema, factors desencadenats i de manteniment, objectius i expectatives del
tractament, identificació de conductes sexuals a modificar, avaluar aspectes en la parella
Fase2: Psico-educació: Educació sexual especifica sobre aspectes com l’anatomia,
fantasies, resposta sexual i també modificar actituds errònies i expectatives desajustades.,
però també mites i errors educatius (minva l’ansietat). Es pot aconsellar la lectura de
llibres i també donar informació oral...
Fase3: Tractament general que implica la focalització sensorial i sexual, adreçat al
gaudiment i la relaxació davant la interacció sexual posant èmfasis en les pors, sentit
d’obligació. Primer ens centrarà en la fase sensorial (conèixer el cos i les zones erògenes de
l’altre mitjançant carícies, evitant genitals) i desprès la focalització sexual (inclou ja les
zones genitals)La millora de la comunicació en la parella (escolta activa), els preàmbuls de
la relació (carícies corporals) incloent noves formes de aproximació (creació d’entorns)
serà necessària per tal de passar a la següent fase.
Fase4: Tractament específic: S’apliquen tècniques específicament per combatre la
disfunció, com per exemple tècniques per augmentar l’excitació i facilitar l’orgasme.
Fase5: Repàs de lo après, procediments que facilitin el manteniment de les noves
conductes, prevenció de recaigudes i programació de visita de seguiment.
Components bàsics de les teràpies sexuals:

Educació sexual
Preparació de les condicions
Focalització sensorial i sexual (carícies, 1r zones no erògenes, 2n tb z.e)
Entrenament en comunicació
Reorganització cognitiva
2 programes terapèutics: MASTERS I JOHNSON i HAWTON
MASTERS I JOHNSON
NO recomanable x q han d’estar 3 setmanes tancats amb dos terapeutes, una de femení i
l’altre masculí. Inviable actualment.
Programa general d’intervenció: Avaluació i diagnòstic / Focalització sensorial i sexual /
Tractaments específics
HAWTON
Règim ambulatori
Sessions setmanals d’1 hora, tasques per a casa. 4 fases:
1 Focalització sensorial no genital
2 Focalització sensorial genital
3 Contenció vaginal
4 Contenció vaginal amb moviment
Possible integració farmacològica.


PREPARACIÓ PS AVALUACIÓ CLÍNICA ADULTS JUNY 2020 Resum

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

PREPARACIÓ PS AVALUACIÓ CLÍNICA ADULTS JUNY 2020 Resum

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PREPARACIÓ PS AVALUACIÓ CLÍNICA ADULTS JUNY 2019 1

 TCC o TC (teràpia cognitiu-conductual o teràpia de conducta)

En relació a l’eficàcia, la TCC s’enfoca metodològicament a la psicologia empírica donat

• El psicòleg, partint dels seus coneixements basats en constatacions empíriques, és qui

Margraf (1998) en destaca nou principis bàsics. Anem a veure’ls.

1) La TC es basa en la psicologia empírica. La TC es fonamenta en l’operacionalització dels

2) La TC és una disciplina orientada als problemes actuals dels clients. El tractament

3) La TC s’adreça als factors predisponents, desencadenants i de manteniment dels

Apunts de Teràpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de la pràctica de la TC 1.5

4) La TC s’orienta a objectius concrets. Una part essencial de la TC és la seva orientació a

5) La TC s’orienta a l’acció. La TC es basa en la participació activa del pacient. La TC no es

6) La TC no es limita a l’entorn clínic (despatx) La clínica (el despatx) i la relació

8) La TC promou l’autoajut. En relació directa amb el punt anterior, la TC es proposa dotar

9) La TC es compromet en el desenvolupament continu. Es referma el compromís amb la

Intervenció individual, grupal i comunitària.

L’àmbit d’actuació més tradicional i freqüent a la TC clínica: individual.

De tota manera, l’interès històric de la TC pel cost-eficiència de les seves intervencions i la

• Conceptualització del problema.

L’opció pel tractament grupal és el de la reducció de costos i la d’estendre la intervenció al

Els objectius de la consultoria conductual serien, bàsicament, quatre:

• Fomentar l’establiment de metes raonables.

• Fomentar l’habilitat de resolució de problemes interpersonals.

• Fomentar l’habilitat d’autocontrol.

• Fomentar el desenvolupament d’estratègies d’afrontament.

A la consultoria s’atorga un pes primordial a la conceptualització del problema. La

Quant a la durada de la intervenció podem situar-la entorn a les 4 sessions.

Els manuals del pacient i textos d’autoajuda. (o biblioteràpia)

En alguns casos és l’estratègia central, fins i tot l’única, de direcció de la intervenció,

L'extensió i el nivell de formalització-tecnificació també és molt variat: llibres de divulgació,

Els manuals estandarditzats d’intervenció es caracteritzen per la descripció detallada d’un

Els textos d'autoajuda centrats en un problema han mostrat la seva eficàcia en el

Els manuals d'autoajuda – manuals del pacient, quan s'utilitzen en el si de tractaments

• Proporcionen formulacions variades sobre la lògica del tractament i de la naturalesa del

La TC i la psicofarmacologia dins de la metodologia científic-comportamental i que han

Existència de bases biològiques en els trastorns psicopatològics com el paper decisiu de la

Convergència entre la TC i els tractaments psicofarmacològics, ja sigui a través del

L'aproximació entre TC i psicofarmacologia s'ha realitzat a tres nivells:

• Estratègies psicològiques per a augmentar l'observança d'un tractament amb fàrmacs,

Les dificultats metodològiques en aquest tipus d'estudis no faciliten la tasca, especialment

• Els símptomes es manifesten de forma aguda i amb especial gravetat.

• Només han de combinar-se dos tractaments quan un s'hagi demostrat insuficient.

Les noves tecnologies en TC.

Els ordinadors i les xarxes de transmissió de dades permeten la creació de formats

- TRACTAMENTS ASSISTITS PER ORDINADOR.

Els ordinadors van començar a utilitzar-se en la pràctica psicològica per a tasques

Un tercer grup de tractaments assistits per ordinador el constitueixen els programes

En l'àmbit de la intervenció la RV presenta una sèrie d'avantatges, compartides en bona

En psicologia clínica la RV s'ha utilitzat en el tractament de diversos trastorns de conducta i

MODELS EXPLICATIUS: DEPRESSIÓ DES DELS PRINCIPALS MODELS TEÒRICS.

Enfocament Autocontrol Rehm:

Enfocament Indefensió apresa:

Enfocament cognitiu Beck:

AVALUACIÓ CONDUCTUAL DEPRESSIÓ

o Entrevista SCID: Avalues les diferents àrees

Programes d’auto-control: auto-observació, auto-avaluació, auto-reforç.

Bilioteràpia i recursos tecnològics: La biblioterapia se ha mostrado un tratamiento eficaz en

PENSAMENTS I CONDUCTES SUÏCIDES:

variables tales como la gravedad de la depresión, la disminución de la actividad e

Consideraciones clínicas en la evaluación de paciente depresivo con ideación suicida

1) Deben incluirse preguntas concretas sobre pensamientos de deseo de morir, suicidio,

2) Debe evaluarse la importancia y profundidad de los pensamientos suicidas, no

4) En primer lugar, se debe evaluar la tristeza, apatía, anhedonia, irritabilidad y ansiedad.

5) En segundo lugar, preguntar por los sentimientos de pesimismo, desesperanza y la