Introducció A La Teràpia de Conducta

Apunts de Teràpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de la pràctica de la TC 1.
Tema 1. Introducció: aspectes conceptuals i de

la pràctica clínica de la teràpia de conducta
Tal volta la pregunta més difícil que es pot fer sobre teràpia de conducta (TC) o la
teràpia cognitivoconductual (fent servir el terme que actualment està més estès i que
aquí farem servir com a sinònims) és, precisament, demanar a qualcú què és la TC?
Sobretot si el que hom pretén és obtenir-ne una definició clara i concisa i que, a més,
sigui satisfactòria per tothom que s’anomena “terapeuta de conducta”. Vull advertir-ho
perquè la caracterització que jo oferiré de la TC és, malgrat haver-ne triat la més estesa i
consensuada, una de les possibles i no l’única. A més a més, m’estalviaré l’anàlisi
històrica de l’origen i desenvolupament de la disciplina, cosa que seria del tot necessària
per poder entendre, en tot el seu abast, la situació de la TC a hores d’ara.
Atès que l’orientació que es dóna a l’assignatura és estrictament clínica, la
caracterització que en faré també es centrarà molt en aquest àmbit. Tot i això, cal tenir
present que els àmbits d’aplicació de la TC, entenent-la en el seu sentit més ampli, són,
almenys potencialment, ilimitats. En línies generals podem afirmar que en qualsevol
circumstància en què la conducta humana juga algun paper en la determinació de
conseqüències per a la salut, el benestar, el rendiment escolar, laboral o esportiu, les
relacions socials, l’entorn ambiental o qualsevulla d’altres, s’hi pot intervenir mitjançant
la TC amb l’objectiu de controlar o promoure aquests comportaments. Amb tot, és en
l’àmbit de les aplicacions clíniques (o més concretament, en la intervenció sobre els
trastorns psicopatològics) on el seu desenvolupament ha estat més notable.
Per això, i per raons de tipus contextual (a la llicenciatura la intervenció en altres
àmbits s’aborda en altres assignatures), el programa de la matèria està totalment
focalitzat en les aplicacions clíniques de la TC i, de forma més específica, en el
tractament dels trastorns psicopatològics més freqüents en els adults, tenint en compte
que l’àmbit infantil queda cobert a una altra matèria obligatòria dels estudis de
Psicologia.
Feta aquesta petita introducció anem a abordar les dues primeres qüestions que ara
ens preocupen: què és la TC (sobretot entesa en la seva aplicació a l’àmbit clínic) i
tractar de d’establir les delimitacions entre psicologia clínica i TC. Som-hi.
1.1. Què és la psicologia clínica?

1.2. Miquel Tortella-Feliu. Universitat de les Illes Balears
La psicologia clínica és, essencialment, un àrea dedicada a l’avaluació i,

sobretot, al tractament dels trastorns del comportament, integrant els coneixements
psicopatològics en la pràctica assistencial.
Per tant, primer de tot, quan parlam de psicologia clínica parlam d’anàlisi i
tractament de trastorns psicopatològics (la inclusió o no de la prevenció d’aquests
trastorns és tema de gran discussió i ara no trob que hi haguem d’entrar). És a dir, s’hi
intergrarien, com a mínim, tres grans àrees: la psicopatologia, l’avaluació clínica
(avaluació dels trastorns) i, ocupant el lloc central, el tractament d’aquests trastorns.
Així les coses, la psicologia clínica és una disciplina essencialment aplicada que té com
a centre d’interès els trastorns psicopatològics (la psicopatologia seria un àrea a mig
camí entre la ciència més bàsica i l’aplicació pròpiament dita, aplicació que es nodreix,
tant en el vessant d’avaluació com en el de tractament, dels coneixements
psicopatològics).
1.2. Què es la TC?

La caracterització més comprehensiva de la TC és la que es fa des del que podríem
anomenar enfocament metodològic de la disciplina. És a dir, aquelles concepcions que
n’emfasitzen la seva orientació empírica (aplicació del coneixement científic derivat de
la psicologia experimental i adhesió al mètode científic a l’hora de dissenyar, aplicar i
avaluar els procediments d’intervenció) per sobre dels continguts o referents teòrics més
específics.
D’entre totes aquestes caracteritzacions he triat, per ser especialment descriptiva
del que es fa, la que ens ofereix en Jürgen Margraf (1998) a l’enciclopèdica
“Comprehensive Clinical Psychology” per descriure la TC a l’àmbit clínic. Per
començar, reproduiré un paràgraf que, tot i que pugui semblar un poc críptic en primera
instància – sobretot per al lector novell amb això de la TC – aplega, en poques línies, el
bessó de la matèria:
“La TC és una aproximació genuïna al tractament psicològic que inclou una

gran varietat de tècniques i d’intervencions específiques. En el seu vessant
clínic aplicat aquests mètodes s’utilitzen tant de forma aïllada com combinada, en
funció de la naturalesa del problema que s’hagi de tractar. Així les coses, la TC no
pot entendre’s com un mètode de tractament únic i circumscrit, basat en un únic
Apunts de Teràpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de la pràctica de la TC 1.3
model teòric. Per contra, el seu rerefons teòric es compon de múltiples teories
etiològiques generals i de trastorns específics, a més de models psicològics
dels canvi, que tenen com a nexe comú d’unió la seva orientació cap a la
psicologia empírica. Una caracterització de la TC que vulgui mantenir-se oberta
al futur no pot, de cap de les maneres, autolimitar-se amb un llistat dels
procediments que es fan servir a dia d’avui (...).
La TC es una orientació psicoterapèutica àmplia que es basa en la psicologia
empírica. Inclou mètodes de tractament per a trastorns específics i generals que
s’adrecen a la millora sistemàtica de problemes-objectiu basant-se, tant com sigui
possible, en el coneixement contrastat dels trastorns i els principis psicològics del
canvi. Les intervencions tenen objectius concrets i operacionalitzats en els
diferents nivells de la conducta i l’experiència. Aquestes intervencions es
deriven del diagnòstic dels trastorns i de l’anàlisi individual del problema,
centrant-se en les condicions predisponents, desencadenants i de manteniment de
la problemàtica.
La TC evoluciona contínuament i manifesta, de forma explícita, la implicació
amb la contrastació empírica de les seves afirmacions” (Margraf, 1998) (p.27)
(els destacats són fets meus).
D’aquesta definició jo en destacaria quatre grans característiques:

1. El component contextual de la disciplina no hi surt citat explícitament.
Això és, no s’hi esmenta el vincle amb la tradició conductista (d’on surt
directament la TC originària).
2. El referent teòric de la TC a l’àmbit clínic se situa en els models etiològics
dels trastorns específics, malgrat que també es fa una referència als models
generals de la conducta humana i els seus processos de canvi sense
emfasitzar-hi, però, l’aspecte de determinació ambientalista (referent teòric
de les teories de l’aprenentatge) propi de la tradició conductual més
ortodoxa.
3. Es posa l’accent en l’empirisme com a característica essencial de la TC.
4. Tot plegat es fa mitjançant la descripció de les operacions terapèutiques
que caracteritzen la intervenció a TC.
Entrant a un major nivell d’especificació dels trets essencials de la disciplina,
Margraf (1998) en destaca nou principis bàsics. Anem a veure’ls.
 La TC es basa en la psicologia empírica.

La TC es fonamenta en l’operacionalització dels seus conceptes teòrics i els seus
mètodes terapèutics i en avaluar-los empíricament. La TC no es basa només en els
coneixements de la recerca psicològica experimental, sobre els principis del canvi de la
conducta i els mètodes que se’n deriven d’aquests coneixements, sinó que també posa
l’atenció i integra les troballes procedents de disciplines properes com són la biologia o
la medicina.
En el pla metodològic, la recerca i la pràctica es guien pels següents principis:
 L’objectiu és el de la descripició i explicació de la conducta humana i
dels mecanismes de canvi, reconeixent que hi ha diferents tipus de
causes del comportament. Amb tot, es les relacions funcionals amb
l’entorn són les que tradicionalment han rebut més atenció i les més
específiques de l’anàlisi més propiament psicològica.
 Només pot ser objecte d’anàlisi científica allò que podem observar.
 L’avaluació dels individus objecte d’investigació ha de guiar-se per
procediments explícits i els constructes teòrics s’han d’operacionalitzar
de manera que esdevenguin variables susceptibles d’avaluació empírica.
 Les hipòtesis que es plantegin han de ser accessibles a l’avaluació i la
valoració pot orientar-se tant a la confirmació com a la refutació.
 El millor procediment per avançar en la recerca són els experiments
controlats, tot i que per motius ètics i pragmàtics, en alguns casos, s’hagi
de fonamentar en dissenys quasi-experimentals.
 La TC és una disciplina orientada als problemes actuals dels clients.

El tractament s’adreça, com a regla general, als problemes actuals. Les intervencions
es centren, tant com sigui possible, en els trastorns específics i procuren la
individualització atenent a les característiques particulars de cada pacient. De tota
manera, més enllà de l’atenció als problemes particulars, les intervencions tracten de
promoure, generalment, l’increment en els recursos generals dels subjectes per tal de
dotar-los d’eines per a l’afrontament de situacions conflictives.
 La TC s’adreça als factors predisponents, desencadenants i de manteniment dels

problemes.
Les intervencions procuren la modificació d’aquelles condicions que es considera

que són necessàries canviar per aconseguir una resolució duradora de la problemàtica
del pacient. Per tant, malgrat haguem dit que el focus del tractament han de ser els
problemes actuals, si es constata que les dificultats poden estar relacionades amb la
presència de condicions personals relativament estables, la intervenció podrà (hauria de)
d’adreçar-s’hi.
 La TC s’orienta a objectius concrets.

Una part essencial de la TC és la seva orientació a la identificació del problema o
problemes i a la definició del tractament hi està en funció. L’objecte d’intervenció és el
problema específic. S’ha de tendir, aixímateix, a l’acord explícit entre terapeuta i
pacient sobre les metes terapèutiques per prevenir, fent-ho així, el manteniment o
aparició d’expectatives no realistes, per qualsevol de les dues parts, sobre les propòsits
de la intervenció que s’hagi de programar.
 La TC s’orienta a l’acció.
La TC es basa en la participació activa del pacient. La TC no es limita a la discussió
i reflexió sobre els problemes per aconseguir que el subjecte se n’adoni d’allò que li
succeeix, esperant que amb això es resolguin, sinó que promou la implicació directa del
client perquè posi en marxa noves formes de comportar-se, d’exposar-se a noves
experiències i al desenvolupament d’estratègies generals de maneig i resolució de les
dificultats.
 La TC no es limita a l’entorn clínic (despatx)

La clínica (el despatx) i la relació terapèutica són el marc per a l’aprenentatge i
assaig de noves conductes que llavors s’han de solidificar a la pràctica entre sessions i
generalitzar-se a la vida quotidiana.
 La TC és transparent
Amb això es vol dir que per a la TC és bàsic que els pacients estiguin informats i
siguin actius. Proporcionar al pacient un model explicatiu plausible del trastorn o dels
problemes que presenta, una descripció dels mecanismes d’acció del tractament
seleccionat – i la raó per la qual s’ha triat –, i una explicació detallada de tots els
aspectes i components de la intervenció, són parts essencials de la TC. Amb la plena
comprensió del procés d’intervenció, s’afavoreix una major acceptació del tractament,
se n’incrementa l’adherència i es prevenen les possibles recaigudes (o almenys se’n
redueix la probabilitat) i, indirectament, també s’incrementa la capacitat del client
d’encarar més adequadament problemes semblants que puguin sorgir en el futur.
 La TC promou l’autoajut.
En relació directa amb el punt anterior, la TC es proposa dotar d’habilitats al client
perquè ell, davant possibles problemes en el futur, tengui les capacitats bàsiques per
analitzar correctament la situació i de forma autònoma pugui posar en pràctica les
estratègies més adequades per manejar-la.
 La TC es compromet en el desenvolupament continu.

Es referma el compromís amb la recerca científica per avançar en noves troballes en
els àmbits psicopatològic i de desenvolupament de tècniques d’intervenció.
1.3. Psicologia clínica i TC

La TC seria una de les orientacions d’intervenció en l’àmbit més general de la
psicologia clínica. Alguns han considerat que si la psicologia clínica és una branca
aplicada de la psicologia científica orientada a l’avaluació, tractament, i segons com ho
entenguem, la prevenció-promoció de la salut, la TC no podria ser vista, tot just, com a
una orientació més de psicologia clínica sinó com la psicologia clínica més genuïna,
fins i tot, l’única, atenent al seu compromís amb el mètode científicoexperimental i a la
seva capacitat d’integració, no només del coneixement procedent de la psicologia bàsica
sinó també de disciplines afins.
A dia d’avui, més enllà de polèmiques terminològiques, afortunadament, es va
extenent la idea que no hi pot haver més pràctica clínica que la basada en proves. I el
gran gruix d’aquestes proves únicament poc provenir de les dades de la recerca
científicoexperimental. Per tant, més enllà de l’orientació d’origen, allò que s’ha de
demanar a qualsevol tractament psicològic és que disposi de dades relatives a la seva
eficàcia i efectivitat i, només en aquest cas, tenir-lo en compte com a opció terapèutica a
la pràctica clínica quotidiana. I això amb independència del marc teòric de referència.
En qualsevol cas, allò que és ben clar és que la TC és l’orientació psicoterapèutica més
fermament compromesa amb l’empirisime i que compta, de forma abassegadora, amb

més evidències relatives a la seva eficàcia.
I d’això és del que vull parlar al llarg del curs: dels tractaments que compten amb
suport empíric en l’àmbit de la psicologia clínica per a cadascun dels diferents trastorns
psicopatològics i transmetre la idea que no hi pot haver altra pràctica clínica que no
sigui la pràctica basada en proves. Abans d’entrar en aquest tema, però, anem a veure,
ni que sigui breument, algunes qüestions bàsiques per a una tema cabdal en la nostra
disciplina com és la derivació de tractament
1.4. Les relacions entre psicopatologia, avaluació conductual i TC:

formulació clínica de casos i planificació del tractament.
A l’epígraf anterior ja s’ha pogut endevinar l’estret lligam existent entre
coneixement psicopatològic, avaluació i tractament. En aquest apartat ens dedicarem a
veure com es relacionen aquests tres aspectes en un punt clau de la pràctica clínica: la
formulació clínica dels casos i la planificació del tractament que d’ella se’n deriva.
Primer de tot, per tant, convé explicar què s’entèn per formulació clínica de cas.
1.4.1. Què és una formulació clínica de cas?.

“La formulació clínica conductual (una altra manera de dir formulació clínica
de cas) implica la realització d’una anàlisi funcional que és la integració que fa el clínic,
a partir de les dades procedents de l’avaluació, de totes les relacions funcionals
importants entre variables. És, per tant, un meta-judici i una síntesi dels diversos judicis
que s’han anat fent sobre els problemes del client, els seus objectius, els seus efectes, les
variables causals i mediadores relacionades i la relació funcional entre aquestes
variables” (Nezu et al., 1997) (p.369).
Dit d’una altra manera, es tracta d’una síntesi dels problemes de conducta del
client i de les variables que s’hi troben correlacionades i que s’hipotetiza que els
afecten. Aquesta síntesi de la informació recollida, la integració de les dades de
l’avaluació del client, és el component últim i més important de l’avaluació psicològica.
El lector, sens dubte, llegint el que fins ara s’ha dit, haurà pensat, de ben segur,
que d’això, de tota la vida, se n’havia dit anàlisi funcional. Certament. I tot sovint
anàlisi funcional i formulació clínica de cas s’empren com a sinònims. De tota manera,
entenc que el terme “formulació clínica de cas” té un abast major i ens permet superar
algunes confusions respecte al significat d’”anàlisi funcional”.
Quan es parla de formulació clínica de cas s’emfasitza el concepte d’integració

de les diverses hipòtesis provinents de les diferents anàlisis funcionals dels
comportaments problemàtics exhibits pel subjecte avaluat. Aquesta integració resulta en
l’elaboració d’un model causal explicatiu del quadre clínic que presenta un pacient. En
altres paraules, es crea un model teòric temptatiu, una vertadera teoria psicopatològica
individualitzada.
En definitiva, la formulació clínica ofereix, per una banda, un marc més ampli
per a la comprensió de la problemàtica del pacient del que ho fa l’anàlisi funcional (més
circumscrita temporalment i situacional) i, per altra banda, s’assenta sobre el
coneixements dels models psicopatològics explicatius dels diversos trastorns del
comportament que, en darrer extrem, guien l’avaluació i l’anàlisi del cas.
Stanley Rachman (1989) es referix a la formulació clínica com a l’adaptació
idiogràfica de procediments empírics. Per tant, es tracta de dur a terme una tasca que és
l’essència de la psicologia aplicada i el seu major repte: com podem traslladar les dades
empíriques recollides sistemàticament en molts de subjectes i en condicions altament
controlades (en aquest cas, dades psicopatològiques, bàsicament) als problemes que es
presenten en un cas particular. De fet, Wolpe & Turkat (1985) defineixen la formulació
clínica com a una via guiada teòricament per estructurar la informació relativa al
problema del pacient. És el reflex d’agafar un enfocament individual del fenomen clínic
i de combinar-lo amb el coneixement de teories, principis científics i troballes rellavants
de la recerca.
Així doncs, tota formulació clínica de cas s’ha de basar en coneximents teòricament
consistents. La tasca de la formulació, consisteix, per tant, en relacionar el coneixement
teòric psicopatològic amb la pràctica. S’introdueix d’aquesta manera el concepte de guia
teòrica. Les microteories explicatives dels trastorns del comportament actuarien de
criteri director dels aspectes en els que s’ha de posar l’esment a l’hora d’avaluar (dient-
nos què convé avaluar) i facilitar la integració de la informació arreplegada ajudant a fer
transparent i objectiu el procés de presa de decisions implícit en tot judici clínic.
El terme “formulació clínica” també ha permès eixamplar el marc temporal i
situacional de l’anàlisi del cas. Sembla que ha donat més llibertat per a la introducció de
variables que tradicionalment no havien rebut gaire atenció dins les anàlisis funcionals
del comportament, com són les variables predisponents –entre elles els factors personals
més o menys estables, les característiques cognitives, variables de personalitat … –, els
factors precipitants més distals o les consideracions evolutives dins les

conceptualitzacions dels casos clínics.
Així les coses, la formulació clínica es concep com la integració de la
informació procedent de distintes anàlisis funcionals transituacionals i dels múltiples
problemes que pugui presentar un individu, integrant-les en un model únic que tracta
d’explicar la problemàtica en el seu conjunt.
1.4.2. Formulació clínica de cas, avaluació conductual, classificacions

diagnòstiques, models psicopatològics i derivació del tractament.
Un dels aspectes més rellevants de l’avaluació conductual des de fa molts
d’anys, gairebé des dels seus inicis, és el de la relegació de l’anàlisi funcional – entesa,
si es vol, en el seu sentit més restringit – com a esquema directriu bàsic del procés
avaluador i de la derivació de tractament.
És evident que a la pràctica i a la recerca clíniques, en el procés d’anàlisi del
comportament i en la derivació del tractament, l’anàlisi funcional “ortodoxa” és, a tot
estirar, una estratègia més de les diverses que empren els analistes i terapeutes
conductuals. No m’aturaré ara a analitzar amb deteniment aquesta qüestió i els seus
condicionants. Qui hi estigui interessat podrà disposar de material escrit sobre el tema
sol·licitant-ho a tutoria.
En qualsevol cas, el que és un fet evident és que dins l’avaluació conductual els
terapeutes de conducta han anat acceptant progressivament i emprant sense embuts els
sistemes de classificació psicopatològica i les etiquetes diagnòstiques. Els motius són
molt diversos i desborden els objectius d’aquest capítol (en part, ja s’estudiaren a
l’assignatura “Psicopatologia” (1177) i, per tant, es donen per sabuts). D’entre els
coneixements adquirits en aquesta matèria és segur que el lector recordarà que
l’estratègia diagnòstica i l’anàlisi funcional no s’han de veure com a coses oposades.
Més aviat tot el contrari, atès que una determinada aproximació nomotètica pot facilitar
l’especificació del procés d’anàlisi funcional-formulació clínica del cas.
Tot i això, l’acceptabilitat i utilitat de l’estratègia diagnòstica no implica, de cap
de les maneres, que aquesta sigui necessària, i sobretot suficient, en tots els casos en el
processos d’avaluació i derivació del tractament. L’avaluació topogràfica orientada
exclusivament als símptomes no és desitjable per ella mateixa. Dit això, s’ha de
recordar que el DSM-IV no assumeix en cap moment que tots els subjectes amb un
mateix diagnòstic comparteixin factors d’instauració i manteniment del problema.
Essent un sistema politètic de classificació tampoc es pot dir que la inclusió en una
categoria pressuposi que tots els individus amb un diagnòstic determinat hagin de tenir
característiques idèntiques sinó que es reconeix l’existència de variants dins un mateix
trastorn.
L’avaluació ha d’orientar-se, en qualsevol cas, i això gairebé ja no caldria dir-ho
a aquestes alçades, a identificar les condicions que mantenen un problema determinat i,
a hores d’ara, el sistema DSM no és un sistema de classificació que, com a norma (tot i
que hi ha excepcions rellevants), faci ús de criteris funcionals i no es basa, de cap
manera, en processos etiològics, cosa que seria necessària per a la derivació de
tractament.
En aquest sentit, el grup de recerca de la Universidad de Málaga (Espanya), que
té una llarga trajectòria en l’anàlisi d’aquestes qüestions (Gavino, Godoy, Rodríguez-
Naranjo & Eifert, 1996), fa una distinció molt interessant entre dos tipus de categories
diagnòstiques (tal i com són ara al DSM) des d’un punt de vista funcional.
La primera seria aquella que encabeix un nombre limitat de relacions funcionals
responsables de la instauració-manteniment del trastorn i on, a l’engròs, podria dir-se
que descripció i explicació coincideixen. En termes de derivació del tractament,
portarien a l’elecció d’un nombre molt reduït de tècniques (i de vegades just a una).
L’exemple més clar d’aquest casos és el de les fòbies específiques però gairebé es pot
fer extensible a tots els comportaments fòbics i a bona part de la resta de trastorns
d’ansietat.
La segona classe de categories nosològiques serien aquelles que es relacionen
amb un nombre més ampli i variat de possibles interpretacions funcionals i, en el seu
cas, de tractaments. En aquestes condicions, una cop realitzat el diagnòstic, es fa
totalment necessària l’anàlisi funcional – formulació clínica per a identificar els factors
rellevants que controlen la/les conducta/-es problema, posterior objectiu de tractament.
En aquests casos, i parcialment en els anteriors, sense una teoria psicològica que guïi el
terapeuta en l’anàlisi funcional del cas, aquest no serà capaç de predir quina d’entre les
possibles explicacions funcionals (mecanismes etiològics implicats) serà capaç de donar
compte de les manifestacions problemàtiques observades i, més endavant, quina de les
diverses estratègies de tractament serà més eficaç.
Per tant, estratègia diagnòstica i anàlisi funcional són, per elles totes soles, eines més
aviat insuficients per a la valoració dels problemes clínics particulars i la derivació de
tractament i, alhora, són perfectament complementàries i integrables, essent-ne la baula
d’unió els models psicopatològics de trastorns específics. Entre les implicacions de tot
plegat en destaca que una bona pràctica clínica en el tractament dels trastorns
comportamentals és totalment impossible sense un coneixement psicopatològic sòlid,
especialment pel que fa als models explicatius de trastorns específics.
Una de les mancances històriques de l’ànalisi funcional, com a instrument per a

la derivació de tractament prové de l’absència de principis clars que en guïin el seu ús
en l’avaluació dels individus amb problemes comportamentals diversos i que no és
possible defensar una simple aproximació idiogràfica per a l’anàlisi del trastorns
conductuals. Cal qualque tipus de categorització nomotètica que orienti el procés
d’anàlisi funcional i, com ja hem vist, les categories sindròmiques en són un bon punt
de partida. L’avaluador, en definitiva (i suposant-li una bona praxi!), dissenya un
potencial model causal idiogràfic, per a un subjecte en particular, basat en plantejaments
científics nomotètics.
Existeixen diferents propostes de procediments de sistematització de l’anàlisi
funcional basats en sistemes de classificació diversos. Des del meu punt de vista, les
més interessants i pragmàtiques d’aquestes propostes són les que opten per
l’aproximació-integració de l’anàlisi funcional a les classificacions tipológiques: el
sistema classificatori integrat tipològic funcional de J.A. Carrobles & Sanz-Yaque, el
model causal analític funcional de Haynes i col·laboradors i l’estratègia de guia
teòrica, sense una paternitat única i amb el que combreguen autors com Dietmar Schulte
i el grup del doctor Juan Godoy. Per motius d’espai em limitaré a l’exposició d’aquesta
última proposta que a mí em sembla la de major potencial.
La descripció feta pel doctor Schulte ens permet avançar alguns dels aspectes
bàsics de la caracterització de l’estratègia de la guia teòrica:
“… el terapeuta podria començar amb un diagnòstic clínic. Si existeixen
models conceptuals per a aquest diagnòstic, el terapeuta pot, aleshores,
procedir a l’avaluació de la seva adequació al pacient en concret. D’aquesta
manera es poden estalviar la molèstia d’haver de plantejar hipòtesis (s’entén
que partint de zero) per cada cas nou. La segona part del procés, la verificació
de les hipòtesis, no obstant això, s’ha de dur a terme necessàriament per a cada
subjecte particular, com abans (s’entén que com s’ha fet tradicionalment en el
procés d’anàlisi funcional). Aixímateix, en aquells problemes que no tenen
cobertura adequada per part dels diagnòstics clínics o per als que encara no
disposen de models elaborts, serà del tot necessària una anàlisi com les
d’abans, és a dir, els objectius i condicions de manteniment rellevants hauran
d’identificar-se per a cada cas individual.
Un avantatge addicional de l’ús de teories específiques dels trastorns és
que el procés de generació d’hipòtesis per a un cas particular resulta més
estructurat i menys susceptible de veure’s influït per les preferències personals
del terapeuta. Així podria millorar-se, molt probablement, no només la seva
utilitat i validesa, sinó també l’objectivitat i fiabilitat de l’anàlisi del problema.
Aquesta forma més estandarditzada de presa de decisions sobre el tractament
és una de les contribucions més importants de la recerca clínica a la pràctica. El
terapeuta ha d’aplicar els mètodes efectius de tractament d’acord amb unes
regles preestablertes que, de cada vegada més, són formulades i validades a la
recerca empírica. Òbviament, el terapeuta podria adaptar aquestes regles a les
circumstàncies específiques, tant les personals com les de l’entorn, de cada cas
particular. Atès que aquesta tasca requereix que el terapeuta reculli informació
específica, hi haurà certs aspectes de l’anàlisi conductual que sempre seran
necessaris” (Schulte, 1996) (p.123).
D’aquesta proposta en podem destacar un fet fonamental: els models teòrico-

explicatius dels trastorns del comportament ens poden servir de guia, un cop l’alteració
ha estat correctament aïllada (diagnosticada), en el procés d’anàlisi individualitzada dels
casos.
Per a molts de trastorns del comportament, el diagnòstic el que fa és indicar-nos
quina constel·lació de processos disfuncionals poden afectar aquella persona. Essent
això així, el que feim a l’avaluació és valorar si aquests processos són presents,
efectivament, a l’individu que estam analitzant. Un cop determinats els processos
disfuncionals aquests, en la tasca de derivació del tractament, el que es procura és
aparellar-los amb estratègies d’intervenció específiques. L’estratègia de la guia teòrica
es representa gràfica a la figura 1.1.
Figura 1.1. Representació gràfica de com es procedeix a l’avaluació clínica segons els
models de guia teòrica
TEORIES, CONEIXEMENTS CONDUCTA PROBLEMA

SOBRE TRASTORNS DEL DEL CLIENT
COMPORTAMENT
Fase diagnòstica
DIAGNÒSTIC DE TRASTORN(S) DE Coneixement
CONDUCTA PARTICULAR(S) psicopatològic:
descriptiu
MODELS TEÒRIC-EXPLICATIUS DEL
TRASTORN PSICOPATOLÒGIC Models causals.
CONEIXEMENT
PSICOPATOLÒGIC:
CONEIXEMENTS SOBRE FACTORS D’INSTAURACIÓ I
ETIOLÒGIC I
MANTENIMENT DE L’ALTERACIÓ. RELACIÓN ENTRE
ETIOPATOGÈNIC
CONDUCTAE PROBLEMÀTIQUES
ESBÓS D’ANÀLISI FUNCIONAL

 Relació de dimensions rellevants i possibles
processos disfuncionals implicats. GUÍA
 Hipòtesis sobre factors d’instauració i TEÒRICA
manteniment que operen en aquest cas concret.
ANÀLISI FUNCIONAL/ FORMULACIÓ

CLÍNICA DE CAS
 Determinar i quantificar els marcadors dels processos
causals.
 Condicions concretes a partir del model general (sobre
factors d’instauració i manteniment). Objectius
Procediment
(tècniques)
DISSENY DEL TRACTAMENT
Dit això, anem a veure quins són els fonaments del moviment dels tractaments amb
suport empíric i les seves iniciatives més destacades.
1.5. El moviment dels tractaments amb suport empíric. La pràctica

clínica basada en proves.
“Contra negantem principia

non est disputandum”
"In God we trust,

all others must have data"
L’evolució de la psicologia clínica, durant la segona meitat del segle XX, ha

estat espectacular i, a hores d’ara, disposam d’un volum molt important de proves
empíriques sobre l’eficàcia dels tractaments psicològics específics per a una gran
varietat de trastorns psicopatològics. Això, juntament amb la constatació que, a la
pràctica clínica quotidiana, no sempre es fan servir les intervencions que compten amb
major suport empíric i que la selecció de tractaments, i la seva implementació, sovint es
regeixen per criteris diferents als que es desprenen de les troballes de la recerca (p.ex.
l’opinió particular del clínic, les seves preferències personals, etc.), ha empès l’aparició
de llistat de quins són els tractaments que tenen suport empíric i de guies o
recomanacions pràctiques per al tractament de diverses alteracions comportamentals.
Certament hi ha hagut altres condicionants, tant interns com externs, que han
afavorit el sorgiment d’aquestes iniciatives (p.ex. requeriments de les agències sanitàries
i les asseguradores, l’extensió a la psicologia clínica de pràctiques pròpies de la
medicina, la constatació de les limitacions del judici clínic, la dificultat d’integració dels
coneixements derivats a la recerca clínica, etc.), però els dos citats anteriorment serien,
tal vegada, els més rellevants.
El propòsit d’aquests llistats i guies pràctiques, que representen una aposta a
favor de l’adopció de tractaments estandarditzats, és el d’impulsar una psicologia
clínica basada en proves i acabar amb el distanciament secular entre recerca i pràctica
clínica quotidiana. I ho fan mitjançant la proposta, dictada per comitès d’experts en la
matèria, de directrius d’actuació a l’hora de derivar i aplicar els tractaments psicològics
per tal que just es facin servir aquells dels que es té constància empírica de la seva
eficàcia o almanco, com veurem d’aquí una estona, que venguin avalades per experts
internacionals en la matèria.
Aquest és, a dia d’avui, un dels temes més polèmics en l’àmbit de la psicologia
clínica/psiquiatria i motiu de discussions abrandades. Jo, en aquestes pàgines, no entraré
a comentar aquestes polèmiques ni les implicacions teòriques i pràctiques del moviment
del tractaments amb suport empíric (TSE) o el de la pràctica clínica basada en proves
segons la terminologia més actualitzada. Tot just em limitaré a descriure quines són les
empreses més destacades que, des de principis de la dècada dels noranta, tracten de
promoure la generalització d’aquestes estratègies per orientar la pràctica clínica. Qui
estigui interessat en una anàlisi més detallada del fenomen podrà disposar d’abundant
material escrit sol·licitant-ho al professor.
El punt de partida d’aquest moviment, en l’àmbit de la psicologia i la psiquiatria

es troba en tres grans iniciatives, totes elles promogudes en els Estats Units, per a
l’establiment i difusió dels TSE i l’elaboració d’orientacions d’intervenció per a
trastorns específics que són:
 El Grup de Treball per a la Promoció i la Divulgació de Procediments

Psicològics (també anomenat Grup de Treball per a la Intervenció
Psicològica) de la divisió 12 (Societat de Psicologia Clínica) de
l’Associació Americana de Psicologia.
 La publicació de les Orientacions Pràctiques de l’Associació Americana
de Psiquiatria per al tractament de diversos trastorns específics.
 Les “Expert Consensus Guidelines” (Orientacions de Tractament
Consensuades per Experts), desenvolupades dins un projecte més ampli
del Accreditation Council for Continuing Medical Education, dels EUA, i
amb el patrocini de la Physicians Postgraduate Press.
A aquestes iniciatives s’hi han anat afegint accions d’altres entitats d’entre les que
destacada molt especialment la impulsada pel National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE) del sistema públic de salut d’Anglaterra, Gal·les, alguns comtats
escocesos i els territoris ocupats pels britànics a Irlanda.
En aquesta assignatura, per motius d’espai i temps, ens limitarem, com a referents,
al llistat de tractaments amb suport empíric de la Societat de Psicologia Clínica de
l’APA i a les orientacions del National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE) d’Anglaterra i Gal·les
1.4.1. ELS LLISTATS DE TRACTAMENT AMB SUPORT EMPÍRIC DE LA S OCIETAT DE

PSICOLOGIA CLÍNICA DE L’ASSOCIACIÓ AMERICANA DE PSICOLOGIA.
La divisió 12 (Societat de Psicologia Clínica,) de l’Associació Americana de
Psicologia es va proposar, a principis dels anys noranta, elaborar un llistat de
tractaments psicològics que haguessin mostrat la seva eficàcia en l’abordatge terapèutic
de persones amb problemes específics. El fet que la tasca fos promoguda per la secció
III, l’objectiu bàsic de la qual, segons recull la declaració de principis d’aquest grup, és
el d’integrar científics i practicants, ja ens diu molt de les intencions d’aquesta empresa.
El volum ingent de publicacions acumulades en devers quaranta anys de recerca
sobre els resultats dels diferents tractaments psicològics ha situat la psicologia clínica en
una posició que no només li permet, sinó que pràcticament l’obliga, a valorar quines són
les intervencions d’eficàcia provada en el tractament d’una àmplia gamma de problemes
específics. Aixímateix, es considera del tot necessari promoure el coneixement
d’aquests procediments d’intervenció, i no tot just entre els psicòlegs clínics sinó també
entre el públic general, i molt especialment entre els gestors sanitaris i, en definitiva,
generalitzar-ne l’ús en la pràctica quotidiana (APA, 1995).
L’octubre de 1993 s’establiren definitivament els criteris per determinar si un
tractament pot considerar-se com a “validat empíricament” (el 1998, s’anomenaren
“tractaments amb suport empíric” i a partir de 2008 “tractaments amb suport en la
recerca”) i passar a formar part del llistat de tractaments en una de les dues categories
que, en un principi, es contemplaren: “tractaments d’eficàcia ben establerta” (o
simplement “tractaments eficaços”) i “tractament probablement eficaços” (APA, 1995).
Més endavant, el 1998, s’hi incorporà una nova distinció, la de “tractaments eficaços i
específics”. Aquesta categoria es reservà per als tractaments que obtenen millors
resultats que un altre tractament que ja ha mostrat anteriorment la seva eficàcia (APA,
1998; Chambless & Hollon, 1998).
Actualment (des de l’any 2008) la terminologia que s’empra és la de
tractament amb “suport ferm en la recerca” (equivalent a l’antic “tractament
eficaç”) i la de tractament amb “moderat suport en la recerca” (equivalent a ‘antic
“tractament probablement eficaç”). En alguns casos també s’inclouen altres categories
com és la de “tractament controvertit” (quan els resultats d’una intervenció no són del
tot consistents entre diferents estudis i/o quan, essent eficaç, hi ha discussió sobre si la
seva eficàcia és atribuïble o no als mecanismes d’acció als quals alguns apel·len).
Fins ara han aparegut quatre llistats de TSE. El primer es publicà el 1995 i se
n’han fet dues actualitzacions els anys 1996 i 1998 (APA, 1995, 1996, 1998) i una
modificació més àmplia iniciada l’any 2008 que suposà la creació d’una versió en línia
del llistat de TSE – que a partir d’aquell moment passaren a anomenar-se tractaments
amb suport de la recerca – i que es va actualitzant periòdicament. Anem a veure quins
són els criteris que s’han emprat per incloure un procediment d’intervenció dins el
llistat.
Per als tractaments amb suport ferm en la recerca els criteris són els següents.
1. El tractament ha d’haver mostrat la seva eficàcia en, almenys, dos experiments

de disseny intergrup metodològicament correctes. Es considera eficaç quan:
• El tractament analitzat es mostra superior a una condició placebo (farmacològic
o psicològic) o a una altra modalitat de tractament.
• O si s’obtenen resultats equivalents als d’un altre tractament d’eficàcia provada
en experiments amb potència estadística adequada (més de 30 subjectes per
grup).
• A la darrera proposta (1998) si el tractament es mostra superior a una altra
intervenció eficaç, s’incloure a la categoria d’”eficaç i específic”
2. Una segona opció, alternativa a la primera, és que l’eficàcia s’hagi demostrat a sèries
àmplies d’experiments de cas únic (n≥ 9), amb dissenys experimentals adequats i
comparant la intervenció amb una altra condició de tractament.
A més a més, s’han d’acomplir totes aquestes altres condicions, tant en els estudis de
grup com en els de cas únic:
 Les intervencions han de disposar d’un manual de tractament, guia de les
operacions terapèutiques realitzades pels clínics.
 Les característiques de les mostres de pacients han d’espeficar-se molt clarament
(en la pràctica això suposa, en la immensa majoria de casos, l’ús de les categories
diagnòstiques del sistema DSM).
 Els efectes del tractament han d’haver estat demostrats per dos grups de recerca
independents.
Els tractaments que reben la consideració de tenir un “suport moderat en la

recerca” són aquells en què, en l’anàlisi de la seva eficàcia, es dóna alguna d’aquestes
circumstàncies:
 El tractament s’ha mostrat superior, en almenys dos experiments, a un grup control
en llista d’espera i no es disposa de dades respecte a la seva superioritat sobre una
condició placebo o un altre tipus de modalitat terapèutica.
 S’acompleixen tots els criteris indicats per als tractaments eficaços excepte que els
resultats no han estat replicats per un altre grup de recerca independent.
 O únicament es disposa d’una sèrie reduïda de dissenys experimentals de cas únic
(n≥3, n<9).
Els redactors del document en què, en els anys 90, s’establien els criteris per
determinar el suport empíric del que disposa un tractament reconeixien que n’hi havia
d’altres, igualment importants, que de moment no s’havien contemplat. Aquest seria el
cas de la significació clínica del tractament, enfront a la significació estadística que és la
que s’ha agafat com a referència o que determinats tractaments que s’han mostrat
efectius en estudis clínics pot ser que no apareguin als llistats perquè no s’ha sotmès mai
a estudis controlats i aleatoritzats.
Els tractaments que apareixen llistats a l’actualització de l’APA iniciada l’any 2008
es poden trobar a la pàgina www.psychology.sunysb.edu/eklonsky-/division12/ que
serà la nostra referència essencial durant tot el curs i per a tots els trastorns
psicopatològics que s’inclouen al temanir de l’assignatura.
Descripció dels objectius del lloc web sobre els tractaments psicològics amb suport a
la recerca:
Més coses sobre la iniciativa:

1.4.2. LES ORIENTACIONS DEL NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH

AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE) D’ANGLATERRA I GAL·LES
El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) és una

organització independent que s’encarrega de proporcionar orientacions per a la
promoció de la salut i per a la prevenció i el tractament de les malalties.
Entre d’altres activitats, el NICE és l’encarregat de recomanar quins són els
tractament més adequats – tant psicològics com farmacològics-, segons les evidències
empíriques de les que es disposam en un moment determinat, i la manera d’administrar-
los per a les persones que acudeixen al Sistema Nacional de Salut d’aquests dos països
–i parcialment per a Escòcia i la zona ocupada pels britànics a Irlanda- per una malatia
concreta.
Les orientacions s’elaboren a petició del Ministeri de Sanitat per a aquells
àmbits en què no existeixen protocols clars d’actuació i/o no hi ha un consens clar entre
els professionals sanitaris sobre el procediment d’intervenció.
Un resum breu dels objectius i processos seguits pel NICE el podeu llegir
directament a www.nice.org.uk/aboutnice/ (enllaç al pdf “NICE: our guidance sets the
standard for good healthcare”)
Les guies d’orientació per a l’abordatge de trastorns específics, que això és una
de les coses bàsiques que fa el NICE, es basen en el recull de les millors proves (“best
evidence”) sobre l’eficàcia i l’efectivitat (i sovint també l’eficiència) dels tractaments
disponibles per a un trastorn concret. Les evidències provenen de la literatura
científicotècnica, revisada per experts acadèmics, i de les informacions aportades per
professionals sanitaris experts, tenint també en compte les valoracions dels pacients i de
les seves famílies.
Les orientacions del NICE inclouen un apartat de salut mental i aspectes

comportamentals:
www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byTopic&o=7281&set=true
Per a cadascun dels trastorns – o conjunt de trastorns- que es revisen, les

orientacions del NICE inclouen diferents guies. En general s’inclou una guia resumida o
guia ràpida, la guia completa acompanyada diferents apèndixs en què es resumeixen tots
els criteris i publicacions emprades per arribar a les conclusions que es reflecteixen al
document final i una versió dels documents tècnics adreçada al públic en general.
Els documents tècnics s’adrecen tant a metges generals com als diferents
professionals de la salut mental (psicòlegs, psiquiatres, infermeria psiquiàtrica,
treballadors socials…).
Per a cadascuna de les principals recomanacions o passes que s’estableixen als
protocols devora s’hi indica el nivell de proves empíriques sobre les que es fonamenta
l’afirmació (nivells A, B, C , D i en alguns casos N) d’acord amb els següents criteris:
Les recomanacions N són aquelles en què les proves es fonamenten directament

en les anàlisis tecnològiques pròpies del NICE.
En el moment de redactar aquesta part dels apunts (26 de gener de 2010) el NICE
tenia publicades orientacions completes per als següents trastorns psicopatològics o
aspectes relacionats amb la salut mental:
Per als diferents trastorns psicopatològics que es contemplen al programa

d’aquesta assignatura sempre tendrem a disposició, doncs, les recomanacions que en fa
el NICE a les guies d’ansietat, trastorn obsessivocompulsiu, trastorn d’estrès
postraumàtic, depressió en adults i trastorns d’alimentació.
1.6. Nivells d’intervenció a TC. Més enllà de la interacció personal al

despatx clínic.
El model clàssic d’intervenció que es centra en la interacció directa terapeuta-
pacient en el context del despatx clínic no és l’única, ni en ocasions la més desitjable,
forma de procedir en la pràctica de la TC. Tampoc ho és, val a dir-ho, el recurs a la
aplicació íntegra i en format individual dels tractaments basats en el manual del quas
hem parlat a l’apartat anterior. Existeixen altres modalitats d’intervenció que poden ser
tant o més adequades en funció del tipus de problemàtica a la que ens adrecem, dels
condicionants particulars dels clients i, també, dels recursos econòmics i temporals dels
quals disposem.
En relació a que no tota intervenció clínica ha de cenyir-se als tractaments
estandarditzats, alguns autors, com Terence G. Wilson, han proposat un model gradual
d’intervenció clínica que pot ser vist com una forma de concepció modular de la
intervenció (és a dir que no sempre s’ha d’aplicar un tractament íntegre com els que
veurem al llarg del curs). Es tracta en definitiva, i com a norma general, de començar
amb les estratègies més senzilles i menys costoses i avançar cap a un tractament més
específic i intensiu en el cas que el problema no es resolgui, o que des dels principis ja
valorem que no és abordable, amb les estratègies anteriors.
En un primer nivell la intervenció es podria basar en els mètodes d’autoajut purs
o guiats pels terapeuta.
En el cas que aquest primer nivell es consideràs poc adequat per al pacient (per
la naturalesa del problema, per les característiques personals del pacient o per altres
raons), es passaria al segon nivell, el dels mètodes psicoeducatius aplicats pels clínics
(resumint-ho molt, conceptualització del problema i indicacions més o menys
genèriques de com el pacient pot reorganitzar la seva conducta i el seu entorn per
resoldre’ls amb tècniques senzilles. Algunes vegades d’això se n’anomena consultoria
conductual, consell puntual o teràpies de suport).
El tercer nivell, al qual hi arribaríem per inadequació dels anteriors, ja
plantejaria l’aplicació d’un tractament estandarditzat, basat en manual i aplicat per
tècnics que, segons el nivell de complexitat del problema i/o del tractament podrien fer-
ho titulats intermedis assessorats del terapeuta de conducta o directament aplicat per
especialistes en psicologia clínica (segons el model anglosaxó). L’últim nivell
abandonaria la utilització del tractament estandarditzat per basar-se en una aproximació
empírica de contrastació empírica (anàlisi funcional “pura”, perquè ens entenguem). A
aquest nivell s’hi recorreria en els casos resistents al tractament, per a problemes noves
o per als que no existeixen mètodes amb clar suport empíric.
A les pàgines que segueixen tractaré d’exposar algunes de les característiques
bàsiques d’aquests nivells d’intervenció o fer-ne alguns comentaris: els (a) manuals
d’autoajut/manuals del pacient i els que, en part, en són una extensió natural, el recurs
als (b) tractaments assistits per ordinador; (c) la consultoria conductual; (d) la
intervenció individual, grupal i comunitària (aquesta última molt relacionada amb la
prevenció/promoció de la salut) i, a l’últim, (e) la combinació entre intervenció
psicològica i psicofarmacològica.
1.6.1. Intervenció individual, grupal i comunitària.

L’àmbit d’actuació més tradicional i freqüent a la TC clínica ha estat, i segueix
essent-ho, l’individual. De tota manera, l’interès històric de la TC pel cost-eficiència de
les seves intervencions i la voluntat decidida de generalitzar-les al màxim nombre
possible de persones ha impulsat el desenvolupament dels tractaments grupals des dels
primers anys d’existència de la disciplina. Per altra banda, l’expansió de la TC cap a
noves àrees d’aplicació i l’èmfasi en la prevenció-promoció de la salut ha promogut la
intervenció comunitària.
La TC generalment ha fet servir el recurs del tractament grupal en persones que
presenten un mateix tipus de problema (grups homogenis de pacients) amb l’objectiu
prioritari de l’eficiència i/o de reproduir en el laboratori les condicions de l’entorn
natural en què es manifesta la problemàtica (p.ex. l’entrenament en habilitats socials,
intervencions a la fòbia social) per a , d’aquesta manera optimitzar la intervenció, més
que no pas d’utilitzar el grup com a instrument de canvi a través dels processos que,
suposadament, s’hi poguessin establir, com fan altres orientacions, sovint no massa
propenses a la pràctica basada en proves, del tractament psicològic.
La TC en format grupal s’ha mostrat tan eficaç, al final dels tractaments, com en
la seva aplicació individual en una àmplia gamma d’alteracions, tot i que els resultats no
són tan consistens, en gran mesura per la manca d’estudis controlats, pel que fa al
manteniment dels guanys assolits. Les intervencions grupals en TC presenten un elevat
nivell d’estructuració i normalment es basen en un protocol estandarditzat de tractament
amb manual del pacient (com veurem que passa, per exemple, amb els tractaments de
l’agorafògia o la fòbia social). S’hi inclouen tots els components propis d’una
intervenció individualitzada:
• Conceptualització del problema.
• Explicació de la lògica del tractament.
• Establiment d’objectius de la intervenció.
• Adquisició d’habilitats específiques – posada en pràctica de les estratègies

adquirides.
• Pràctica intersessions
• Registre continu de conductes-situacions problemàtiques i dels comportaments
alternatius, etc.
En definitiva, la intervenció té la mateixa estructura i continguts que hauria tengut si
s’aplicàs individualment.
Ja s’ha dit que allò que anima, bàsicament, l’opció pel tractament grupal és el de la
reducció de costos i la d’estendre la intervenció al màxim nombre possible de potencials
usuaris. Tot i això, en alguns trastorns el tractament en grup pot esdevenir la millor
alternativa atenent a la naturalesa mateixa del problema. A part dels avantatges
relacionats amb l’eficiència, la intervenció en grup, en pot tenir d’altres d’addicionals,
tant per al pacient com per al terapeuta. En destaquen els següents:
• Ofereixen més oportunitats per a l’avaluació del problema al poder observar
directament la interacció del pacient amb els altres membres del grup.
• Es facilita el procés de retroalimentació.
• Es dóna l’oportunitat de reforçament mutu.
• Es potencia la capacitat d’aprendre dels altres (modelat múltiple) coses com la
formulació específica dels problemes, l’establiment d’objectius, maneres
d’afrontar les dificultats, etc.
• Existeixen més possibilitats d’assaig de les conductes apropiades.
• Faciliten l’adherència a les tasques intersessions i promouen una major
generalització.
En qualsevol cas, intervenció grupal i individual no han de veure’s, de cap de les

maneres, com a alternatives excloents. La seva combinació serà del tot desitjable en
determinades circumstàncies.
La intervenció comunitària està molt relacionada amb els objetius de prevenció

primària, promoció de la salut i, parcialment, amb els de rehabilitació i prevenció de
recaigudes. No essent aquest el tema de la nostra assignatura no hi entrarem. Qui vulgui
informació sobre aquests aspectes en relació a la prevenció de trastorns psicopatològics,
qüestió a la que la TC hi està començant a dedicar una certa atenció, pot sol·licitar-ho a
tutories.
1.6.2. La consultoria conductual.

La concepció d’una aproximació esglaonada al tractament psicològic té una de
les seves concrecions en el desenvolupament de la consultoria conductual (Froján,
1998a). Es tracta d’un tipus d’intervenció psicològica breu i en alguns casos tot just es
limita a la tasca exploratòria de la necessitat d’un tractament més ampli o a la fase
educativa (conceptualització del problema).
El tipus de problemàtica que pot abordar-se en consultoria és molt diversa i
arriba a la pràctica totalitat d’alteracions per a les que la TC disposa d’estratègies
d’intervenció eficaces. Serien objecte d’atenció per a aquest nivell del tractament les
dificultats lleus o, com a molt, moderades, circumscrites i sense excessiva interferència
en el funcionalment personal, social o laboral de les persones (manifestacions
subclíniques o lleus de trastorns psicopatològics, dificultats de caire emocional
difícilment enquadrables en un categoria diagnòstica…).
Algunes vegades no és fàcil delimitar la consultoria conductual d’altres nivells
d’intervenció a psicologia clínica, com passa en el cas de les intervencions breus i
intensives en el tractament de problemes fòbics. Na M. Xesús Froján (1998b) estableix,
de tota manera, que “allò que diferencia la consultoria d’altres formes d’actuació
clínica, a més de la seva brevetat, és la utilització dels recursos que té el client per a
solucionar el seu problema, optimitzant-los al màxim per a reduir tant com sigui
possible l’aprenentatge de noves habilitats que allargarien, sense cap mena de dubtes, el
procés d’intervenció” (p.19). Els objectius de la consultoria conductual serien,
bàsicament, quatre:
• Fomentar l’establiment de metes raonables.
• Fomentar l’habilitat de resolució de problemes interpersonals.
• Fomentar l’habilitat d’autocontrol.
• Fomentar el desenvolupament d’estratègies d’afrontament.
A la consultoria s’atorga un pes primordial, com passa a tots els nivells
d’intervenció però aquí hi ocupa un percentatge més gran, a la conceptualització del
problema. La racionalització i comprensió d’allò que li està passant al pacient és un
element decisiu per a la posterior posada en marxa d’accions que promoguin el canvi.
En alguns casos, la simple conceptualització del problema en termes conductual,
juntament amb la transmissió d’instruccions generals sobre com actuar davant
determinades circumstàncies, ja redueix i inclús elimina el malestar del client sense que
sigui necessari avançar més en la intervenció.
La consultoria pretén identificar què pot fer el client de forma immediata i animar-lo
a l’acció, ensenyant-li a modificar l’ambient en què viu. Per això es requereixen dues
habilitats fonamentals: la capacitat de presa de decisions i d’autocontrol.
Quant a la durada de la intervenció podem situar-la entorn a les 4 sessions.
Més enllà de l’interès que pot tenir la consultoria conductual en els primers nivells
d’intervenció, la seva potencialitat també es troba en el fet de que un nombre molt
important de pacients abandonen el tractament durant les primeres sessions. Un model
breu d’intervenció pot ser útil en aques casos. A més a més, en gran part de les
alteracions que són motiu de consulta les dades apunte que és durant les primeres
sessions quan es produeixen els canvis conductuals més significatius i que si no
s’experimenten millores a les fases incials del tractament difícilment es donaran més
endavant.
Un altre dels motius que està animant el desenvolupament d’intervencions breus i
senzilles, entre les que hi ha la consultoria conductual, és el de l’incompliment de les
prescripcions terapèutiques, un fenomen molt més habitual del que sovint es comenta.
Està prou ben documentat que a major complexitat dels tractaments i a major càrrega de
tasques entre sessions les probabilitats d’incompliment i abandonament de la
intervenció s’incrementen.
1.6.3. Els manuals del pacient i textos d’autoajut.

La biblioteràpia, terme genèric per a referir-se a l’us de diferents tipus de material
escrit per facilitar el canvi de conducta, pot donar-se a nivells molt distints. En alguns
casos és l’estratègia central, fins i tot l’única, de direcció de la intervenció, mentres que
en d’altres serà un recurs terapèutic addicional dins un programa de tractament més
ampli.
El format d'administració pot ser d’allò més divers: des de l'autoaplicació completa
dels programes que s’hi descriuen fins a l'assistència directa continuada del terapeuta en
l’aplicació del tractament.
Quant als continguts i objectius, els materials terapèutics escrits són notablement
diversos: poden centrar-se en el tractament d'un problema específic, oferint una
descripció detallada del procés d'intervenció, dedicar-se a la instrucció en una tècnica
concreta que pugui utilitzar-se en problemàtiques diverses, educar sobre la naturalesa

d'una alteració i de les possibilitats d'intervenció existents, etc.
L'extensió i el nivell de formalització-tecnificació també és molt variat: llibres de
divulgació, manuals tècnics, fulletons informatius, programes informàtics amb distints
nivells d'interactivitat, etc. L'ús dels textos d’autoajut-manuals dels pacient pot
restringir-se a determinades fases de la intervenció, per exemple per a la
conceptualització del problema, lògica del tractament i/o establiment d'objectius
terapèutics o abraçar tot el procés des de l'avaluació inicial fins a la finalització del
tractament.
Els més utilitzats a la pràctica clínica derivada del tractaments amb suport empíric
són els manuals estandarditzats d’intervenció, els textos d’autoajuda centrats en un
problema i, en menor mesura, els textos d’autoajuda educatius.
Els manuals estandarditzats d’intervenció es caracteritzen per la descripció
detallada d’un protocol estandarditzat de tractament per a un trastorn específic.
S'utilitzen com guia del procés d'intervenció, sempre sota la direcció del terapeuta de
conducta. Normalment hi ha dues versions, el manual del pacient i el del terapeuta. En
alguns casos també es disposa d'un manual per als a familiars o altres persones properes
al pacient (cònjuge, pares, etc.) que poden actuar com coterapeutes o la col·laboració del
quals és necessària per a aconseguir l'èxit en la intervenció. Els continguts cobreixen la
pràctica totalitat d'aspectes que s'aborden en la relació terapèutica directa:
conceptualització del problema, lògica del tractament, objectius de la intervenció,
materials diversos d'avaluació (inventaris, fulls d'autorregistre, etc.), descripció de les
tècniques, seqüenciació del programa d'intervenció, exercicis i activitats que el pacient
ha de portar a terme pel seu compte. Incorporen, per tant, activitats autoaplicades i
d'instrucció indirecta que permeten categoritzar-los com a materials d'autoajuda.
Moltes de les intervencions estandarditzades inclouen aquest tipus de manuals del
pacient. Un exemple clàssic és el text programat de Mathews, Gelder i Johnston (1981)
per al tractament de l'agorafòbia o l'arxifamós, tot i que més genèric, “Living with fear”
(Marks, 1978). Des de finals dels anys vuitanta s'estan presentat en format electrònic.
Els textos d'autoajuda centrats en un problema, són materials escrits que es
centren en un problema particular (depressió, diferents problemes d'ansietat, etc.). En
molts de casos inclouen assistència per a l'autodiagnòstic - autoavaluació. Estan prou
estructurats, amb un nivell de formalització elevat i descriuen tècniques específiques,
exercicis i fins i tot programes íntegres d'intervenció. Vendrien a ser un versió atenuada
dels manuals del pacient. Permeten la total autoadministració de la intervenció però amb
freqüència s'usen amb l'assistència del terapeuta i com a complement del tractament
clínic. Aquest recurs terapèutic respondria a un primer nivell d'intervenció en què la
presència del terapeuta seria mínima o fins i tot inexistent.
Els textos d'autoajuda educatius ofereixen una descripció i explicació del
trastorn, les possibilitats d'intervenció, els seus objectius, etc. La seva principal virtut és
la de facilitar que el pacient i persones del seu entorn més immediat entenguin el
problema, la lògica de les intervencions, com ha de ser la relació dels familiars/amics
amb la persona que presenta l'alteració, com poden col·laborar en el procés terapèutic,
etc. En definitiva, l'objectiu que es persegueix amb aquests textos és, fonamentalment,
el de facilitar la col·laboració de totes les parts implicades i l'adherència terapèutica. En
els darrers anys n’han proliferat moltíssim en format electrònic disponibles gratuïtament
a pàgines web de gran varietat d’associacions (i com tot el que hi ha a Internet requereix
precaucions: hi ha coses molt bones i d’altres fins i tot pernicioses)
Els manuals del pacient que formen part dels tractaments estandarditzats són els
que, suposadament, tenen majors garanties de validesa en haver-se sotmès, aquestes
intervencions, a estudis controlats sobre la seva eficàcia. El que succeeix és que, amb
algunes excepcions els manuals d'autoajuda no han estat objecte de contrastació
empírica independent.
A les dues principals metaanàlisis sobre la biblioteràpia, els tamanys de l'efecte
obtinguts pels manuals d'autoajuda, amb diferents graus d'assistència terapèutica, són
equiparables les aconseguedis pel tractament directe. En ambdós estudis els millors
resultats s'obtenen en l'abordatge de problemes d'assertivitat, trastorns d'ansietat i
disfuncions sexuals, mentres que l'eficàcia és menor per als programes de control de
pes, control dels impulsos i hàbits d'estudi. Un resultat sorprenent d'aquestes revisions
és que l'eficàcia és major quan no hi ha contacte terapèutic que quan aquest és mínim.
Gould i Clum (1993) hipotetizen que això pot ser degut a que els terapeutes tenen
dificultats per a conduir adequadament el procés en aquestes condicions, atès ja
l’eficàcia màxima s'obté quan els manuals d'autoajuda complementen la intervenció
terapèutica directa i integral.
Els textos d'autoajuda centrats en un problema han mostrat la seva eficàcia en el
tractament de problemes depressius, d'ansietat (pànic-agorafòbia), alcoholisme i
tabaquisme. Hi ha evidències, de cada cop majors i estenent-se a un nombre creixent de
trastorns psicopatològics, que això també és així quan l'autoajuda és assistida per
ordinador (vegeu l’excel·lent llibre sobre aquest tema del grup del professor Isaac M.
Marks: Marks, I.M., Cavanagh, K. i Gega, L. (2007). “Hands-on Help. Computer-aided
pscyhoterapy” (Maudsley Monographs 49). Hove: Psychology Press)
Els manuals d'autoajuda – manuals del pacient, quan s'utilitzen en el si de

tractaments assistits pel terapeuta, podrien facilitar la intervenció a través de diferents
vies:
• Proporcionen formulacions variades sobre la lògica del tractament i de la
naturalesa del problema a través d’exemples, descripcions diverses, etc.
• La inclusió d'exercicis programats de diferent mena incrementa l'oportunitat per
a l'autoobservació i l'autorregistre de les conductes problema i de les formes
alternatives de comportar-se davant de les situacions problemàtiques.
• Faciliten l'adherència a les tasques de pràctica entre-sessions, atès una que es
troben programades en diversos subobjectius o ofereixen el marc estructurat
perquè es faci així , inclouen referències als problemes i vies de solució d'altres
pacients amb dificultats semblants, etc.
• Promouen els sentiments d'autoeficàcia en ser els propis pacients els que resolen
els seus problemes.
• Faciliten la generalització ja que es programen activitats diverses i contínues per
a realitzar fora del despatx clínic.
• Finalment, davant de la necessitat evident de millorar la relació cost-eficàcia de
les intervencions conductuals, els manuals d'autoajuda que permetin
l'autoaplicació dels programes de tractament o, almenys, redueixin el temps
d'interacció presencial pacient-terapeuta, poden convertir-se en una bona opció
per a avançar en el desenvolupament de tractaments més breus.
La decisió de quan seria recomanable utilitzar dins d'una intervenció psicològica

programada aquest tipus de recurs es relaciona estretament amb els punts forts que
s'acaben d'indicar. Se suposa que seran especialment indicats quan el pacient realitza
moltes preguntes sobre el seu problema i el procés d'intervenció, planteja que el seu
problema és excepcional i probablement ningú l'ha patit abans o quan hi ha poca
adherència a les pràctiques intersessions. En qualsevol cas serà una mesura addicional
per a enfortir les explicacions i recomanacions del terapeuta i presentar-les de forma
altament estructurada, pel que fa als materials centrats en un problema o tècnica, o per a
acréixer la motivació o prendre punts de vista diferents quan es tracti dels materials més
genèrics.
1.6.4. TC i psicofarmacologia.
L'evolució en la concepció dels trastorns clínics, en el sentit d'afirmar la unitat
biopsicosocial que constitueixen els organismes humans i els seus problemes ha permès
l'acostament entre diferents enfocaments, en origen contraposats, com són el model
conductual i el model mèdic. La TC i la psicofarmacologia, derivacions terapèutiques
d'aquests dos models, són, a més, les dues úniques estratègies per al tractament dels
trastorns comportamentals que poden rebre l'apel·latiu de científiques per la seva
adhesió a la metodologia científico-comportamental i que han mostrat àmpliament la
seva eficàcia en diversitat d'alteracions conductuals.
Addicionalment, existeix prou evidència que les intervencions psicològiques,
com ho fan els factors ambientals implicats en l'adquisició i manteniment dels trastorns
de conducta, produeixen modificacions en la biologia cerebral i, per tant, exerceixen la
seva acció a través dels mateixos mecanismes bàsics dels psicofàrmacs.
De la mateixa manera són cada vegada menys els que es resisteixen a reconèixer
tant l'existència de bases biològiques en els trastorns psicopatològics com el paper
decisiu de la determinació ambiental en la seva instauració i manteniment. Els models
de diàtesi-estrès són vists, de cada vegada més, com el marc de referència idoni per a la
compressió integrada d’aquests problemes. Per tant, no sembla haver-hi cap
impediment, sinó més aviat tot el contrari, per a la convergència entre la TC i els
tractaments psicofarmacològics, ja sigui a través del tractament combinat, quan això es
consideri oportú, o com a alternatives terapèutiques equivalents en funció del pacient i
de la seva problemàtica.
En els últims anys, després d'una llargíssima història de disputes i incomunicació
que encara no s’ha acabat de tancar però que es van atenuant, ha crescut l'interès per
aconseguir la convergència entre TC i psicofarmacologia. Seguint Echeburúa, de Corral
& Salaberría (1998) l'aproximació entre TC i psicofarmacologia s'ha realitzat a tres
nivells:
• Estratègies psicològiques per a augmentar l'observança d'un tractament amb
fàrmacs, sobretot en les malalties cròniques.
• L'administració de psicofàrmacs per a facilitar el tractament psicològic o

viceversa.
• L'anàlisi comparativa d'ambdós tipus d'estratègies d'intervenció.
Els dos últims punts són els que, atenent a les característiques de l’assignatura, més
ens interessen ara. La situació òptima per a la pràctica clínica seria aquella en què
fóssim capaços de decidir, basant-nos en les evidències empíriques disponibles, quan
s'hauria d'optar inicialment per un tipus o un altre de tractament, quan sembla oportú
combinar ambdues estratègies i en quin moment o, al contrari, quan és que el tractament
farmacològic interfereix en l'efectivitat de la TC.
Encara són escassos els estudis sobre la interacció entre TC i psicofarmacologia per
la qual cosa la informació disponible és limitada i de vegades poc consistent, exceptuant
alguns trastorns en què l'evidència comença a ser considerable (p.ex. els comportaments
fòbics i el trastorn obsessivocompulsiu). Les dificultats metodòlogiques en aquest tipus
d'estudis no faciliten la tasca, especialment pel que fa a quins són els mecanismes de les
interaccions observades.
Quant a l'eficàcia diferencial dels dos abordatges disposam de més dades, però no
sempre condueixen a conclusions prou clares com per a guiar l'elecció terapèutica en la
pràctica clínica. El cas més problemàtic tal vegada sigui el de la depressió (vegeu
capítol corresponent), tot i que per a la majoria de les alteracions que estudiarem durant
el curs, l'evidència és aclaparadora respecte a que la TC és el procediment d'elecció o de
primera línia.
En aquest apartat no m’aturaré en l'exposició de l'eficàcia-efectivitat diferencial de
la TC i el tractament farmacològic per als diferents trastorns psicopatològics, ni tampoc
en la combinació d'ambdues estratègies. D’això se’n parlarà a cadascun dels temes del
programa. Ara tot just em limitaré a comentar algunes qüestions generals de la relació
entre TC i psicofarmacologia.
Per fer-ho em basaré, de forma pràcticament exclusiva, per la seva claredat i concisió,
en l'exposició feta pel Dr. Enrique Echeburúa (Echeburúa, 1993; Echeburúa et al., 1998;
Labrador et al., 2000).
TC o psicofarmacologia com a estratègia inicial d'intervenció. Malgrat que

resulta pràcticament impossible determinar l'opció sense atendre al trastorn específic a
què ha d’adreçar-se la intervenció, poden apuntar-se algunes tendències generals. Molt a
l’engròs, podríem dir que l'opció inicial per un tractament psicofarmacològic estaria
especialment recomanada en el cas que:
• Els símptomes es manifesten de forma aguda i amb especial gravetat.
• El funcionament global en la vida quotidiana està molt afectat, especialment pel
que fa a les relacions interpersonals.
• Hi ha una limitació de recursos psicològics o econòmics.
• Es produeix una sol·licitud específica de fàrmacs per part del client.
Paral·lelament, la TC hauria de considerar-se com a tractament d'elecció, per terme
general, quan ens trobem davant:
• Pacients amb símptomes crònics i no molt greus, malgrat que el concepte de
gravetat com el d'interferència no són fàcils de determinar.
• L'adaptació a la vida quotidiana no està excessivament afectada i es manté un
cert grau de relació interpersonal i suport social.
• Hi ha certa disponibilitat de recursos psicològics i econòmics.
• El client sol·licita activament ajuda psicològica.
Els tractaments combinats ofereixen una gran potencialitat terapèutica, tot i que
encara cal que s’aprofundeixi molt més en el coneixement de les seves interaccions, que
no sempre són positives. L'acció ràpida dels psicofàrmacs, ja sigui pels efectes propis o
per inducció d'un efecte placebo, pot afectar positivament a diverses funcions cognitives
i motivacionalss capacitant el pacient per a la intervenció conductual que d'una altra
manera resultaria molt costosa i lenta. En alguns casos pot apreciar-se, a més, un
relació sinèrgica.
Les intervencions conductuals, per la seva banda, poden resultar d'utilitat en el
tractament farmacològic per diferents vies: afavorint el compliment de les prescripcions
i contribuint a la reducció de les dosis i la duració del tractament. El possible efecte
potenciador dels tractaments combinats podria concretar-se en què els fàrmacs poden
actuar amb certa celeritat sobre la reducció de símptomes i els tractaments psicològics
en l'augment de competències, aprofitant-se al mateix temps la potencialitat terapèutica
d'ambdues estratègies.
Ara bé, el tractament farmacològic pot tenir efectes perniciosos per a la intervenció
conductual. D'una banda pot estimular una disposició passiva del client cap al
tractament, esperant que sigui la medicació la que resolgui el seu problema, entorpint-se
la implicació en el procés d'adquisició i posada en pràctica de les conductes necessàries
per a la superació o maneig adequat del problema. D'altra banda, pot succeir – de fet
passa sovint – que s'atribueixin els èxits a la presa del fàrmac i afavorir
involuntàriament les recaigudes, pel que no s’utilitzin, en consonància amb les
atribucions, les estratègies conductuals adquirides. En tercer lloc, com ha pogut
apreciar-se en diferents trastorns d'ansietat, l'existència del fenomen de dissociació
farmacològica, en què la ingesta d'ansiolítics sembla interferir en la capacitat
d'aprenentatge durant les tasques d'exposició, pot fer desaconsellable el tractament
combinat,
Els tractaments combinats poden ser, en efecte, una opció desitjable en algunes
circumstàncies. Però no ha d'oblidar-se mai la màxima que “més no sempre és millor”,
que amb més freqüència de la desitjable no es té present en la pràctica de la TC. Els
requisits d'un bon tractament combinat serien els següents (Echeburúa et al., 1998)
(p.143):
• Només han de combinar-se dos tractaments quan un s'hagi demostrat insuficient.
• Només han de combinar-se dos tractaments des de l'inici de la teràpia si la
decisió està fonamentada en la recerca prèvia.
• El termini de 6 setmanes d'espera per a la verificació de l'efecte dels
antidepressius és també vàlid per a l'actuació de la TC.
• Si després d'aquest termini no hi ha millora, ha de canviar-se el tractament o
combinar-lo amb un altre.
• El pacient ha de ser coparticipant de la presa de decisions.
• Si es programa triangular la intervenció – terapeutes distints per a cadascun dels
tractaments – ha de comentar-se el cas amb el segon terapeuta.
1.6.5. Les noves tecnologies en TC.

Les noves tecnologies, en especial els ordinadors, han obert possibilitats inèdites
per a la pràctica de la TC i també per a la investigació clínica. La seva irrupció ha donat
peu a una nova esfera de comunicació per a la psicologia clínica. Isaac Marks, més enllà
d'això i en un vertader rampell d'optimisme (fervor!) tecnològic, ha arribat a dir que els
tractaments assistits per ordinador poden fer tant per alguns aspectes de la psicoteràpia
com el microscopi va fer per la biologia o el telescopi per l'astronomia – per la seva
capacitat d'afavorir els estudis de desmantellament de les intervencions, control de
variables inespecífiques i de compilació de dades –, a més de facilitar la divulgació dels
tractaments efectius tal i com Henry Ford va generalitzar l'accés als automòbils (Norton
et al., 2000) (p.85). No sé si n’hi haurà per a tant, però les potencialitats d'aquestes eines
són, evidentment, moltes.
En aquest apartat faré referència als avanços tecnològics amb repercussió clínica
que R.M. McMinn ha considerat de segona i tercera generació i que afecten directament
al format d'aplicació dels tractaments psicològics: les intervencions assistides per
ordinador (avanç de segona generació) i els tractaments a través d’Internet i la realitat
virtual (avanç de tercera generació).
Els ordinadors i les xarxes de transmissió de dades permeten la creació de

formats alternatius per a l'aplicació de les tècniques i procediments de la TC. Són eines
que, per les seves potencialitats, poden ser d'utilitat en múltiples vessants:
• Poden facilitar l'extensió de les intervencions a un nombre més gran de persones.
• Permeten abaratir els costos dels tractaments en reduir el temps necessari de
contacte directe amb el terapeuta. En aquest sentit poden ser una de la vies, no té
perquè ser l'única, de promoció de tractaments més breus i senzills que semblen
desitjables i no tot just en termes econòmics sinó d'adherència terapèutica i
d'efectivitat.
• Garanteixen l'aplicació del programa de tractament d'una forma sistematitzada i,
en contextos d'investigació, permeten la replicación exacta, el control dels
factors inespecífics de la relació terapèutica i faciliten els estudis de
desmantellament i construcció del tractament.
• La interactivitat incrementa les garanties d'una adequada autoaplicació dels
programes de tractament, a més de promoure la individualització de la
intervenció.
• Promouen que el pacient es responsabilitzi en major mesura del procés de
tractament i enforteixen el sentiment d'eficàcia i control.
• Poden incrementar l'acceptabilitat del tractament en incrementar la privacitat i
fer-lo fins i tot més ecològic en poder utilitzar-se en el medi natural del client.
• Proporcionen informació altament fiable sobre el procés d'intervenció i faciliten
el seguiment dels clients.
• En alguns casos, permeten dur a terme intervencions que en condicions naturals
serien molt costoses i fins i tot impossibles de realitzar.
Els estudis apareguts sobre l'eficàcia o l'efectivitat d'aquesta classe d'intervencions

encara han crescut de manera molt I molt considerable en els últims anys, mostrants-e,
en termes generals, que són una alternativa vàlida d'administració de tractament
psicològic.
Pel que fa als tractaments assistits per ordinador, vull tornar encoratjar a aquelles
persones que hi estiguin més interessades a la lectura de l’excepcional revisió que en fan
Marks, I.M., Cavanagh, K. i Gega, L. (2007). “Hands-on Help. Computer-aided
pscyhoterapy” (Maudsley Monographs 49). Hove: Psychology Press).
Quant a la realitat virtual, de la que parlarem breument més endavant, recoman

efusivament la lectura d’alguna d’aquestes magnífiques revisions:
Parsons, T. D., & Rizzo, A. A. (2008). Affective outcomes of virtual reality
exposure therapy for anxiety and specific phobias: A meta-analysis. Journal of
Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 39, 250-261.
Powers, M. B., & Emmelkamp, P. M. G. (2008). Virtual reality exposure therapy
for anxiety disorders: A meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 22, 561-569.
Jo ara, només faré una breu referència històrica a la qüestió.
Krijn, M., Emmelkamp, P. M. G., Olafsson, R. P., & Biemond, R. (2004).
Virtual reality exposure therapy of anxiety disorders: A review. Clinical Psychology
Review, 24, 259-281.
1.6.5.1.TRACTAMENTS ASSISTITS PER ORDINADOR.

Els ordinadors van començar a utilitzar-se en la pràctica psicològica per a
tasques d'avaluació. En un primer moment, ja a principis dels cinquanta, per al
processament de dades recollides mitjançant instruments de llapis i paper per a
l'avaluació de la personalitat i, en la mesura que la tecnologia ho anava permetent, per a
la correcció automatitzada de tests i l'elaboració d'informes. L'aparició dels ordinadors
personals i d'altres dispositius informàtics portàtils va donar peu a què sorgissin
alternatives computeritzades als instruments d'avaluació de llapis i paper. En l'actualitat
es disposa d'un gran nombre de tests, autoinformes i entrevistes computeritzades i de
diverses eines informàtiques per a l'observació i registre de conductes complexes.
Des de finals dels vuitanta s'han anat desenvolupant diferents tipus de
tractament assistit per ordinador per a la intervenció en problemes clínics molt diversos.
Newman et al. (1997a) assenyalen que els procediments cognitivoconductuals tenen les
característiques idònies per a la programació del tractament computeritzats: estan molt
estructurats, són sistemàtics i se centren en conductes específiques. Sense aquests
requeriments seria impossible la planificació d'una intervenció assistida per ordinador.
En alguns casos el tractament assistit per ordinador és l'única modalitat d'intervenció,
mentres que en altres s'utilitza com a complement al tractament amb contacte terapèutic
directe. Respecte als continguts entenc que hi ha tres tipus bàsics de programes de
tractament assistits per ordinador:
• Versions computeritzades de programes d'autoajuda o manuals del pacient per a
l'autoaplicació del tractament amb mínim contacte terapèutic.
• Programes de tractament que utilitzen l'ordinador per a reproduir l'entorn natural
en què la persona presenta les conductes problemàtiques, de forma semblant al
que es pretén aconseguir amb la realitat virtual.
• Programes de tractament administrats per via telefònica mitjançant sistemes de
resposta de veu interactiva .
Els del primer grup, els programes d'autoajuda o manuals del pacient
computeritzats, són els que han tengut un major desenvolupament i s'han dirigit a
problemàtiques més diverses: trastorns fòbics, trastorn obsessivocompulsiu, trastorn
d'ansietat generalitzada, depressió, obesitat i abús d'alcohol i drogues.
L'ordinador personal o un organitzador electrònic personal (PDA) són els suports
utilitzats per al programa informàtic de tractament. L'estructura i els continguts són
essencialment els mateixos que es troben recollits en els manuals d'autoajuda per a un
problema específic o en els manuals del pacient que sovint acompanyen als tractaments
estandarditzats. Els instruments d'avaluació i la seva correcció automatitzada solen
incorporar-se al programa formant part dels algoritmes que controlen el tipus d'activitats
que ha de realitzar el pacient a cadascuna de les fases d'aplicació del tractament. El
programa informàtic guia l'autoaplicació del tractament de la mateixa manera que
podria fer-ho un manual en suport tradicional i en format de text d'instrucció
programada. Vénen a ser, per tant, un substitut del terapeuta.
La diferència més substancial consistiria en la interactivitat, que s'incorpora en
distints graus segons el programa de que es tracti, per a suplir la interacció directa amb
el terapeuta i la inclusió, en les aplicacions més recents, del multimèdia. S'ha assenyalat
que el nivell d'interactivitat i retroalimentació que aquest tipus de programes ofereix als
usuaris fa que se superin alguns dels inconvenients que poden presentar els manuals
d'autoajuda o del pacient en format de paper.
En termes generals, l’eficàcia de la intervenció assistida per ordinador és
equivalent a l’ aconseguida a través de l'autoaplicació del programa seguint les
instruccions d'un manual escrit o de les proporcionades directament pel terapeuta,
mantenint-se els resultats en els seguiments.
Des de fa uns anys, la tendència ha estat la de fer servir la tecnologia informàtica

com a complement a la intervenció tradicional amb relació terapèutica directa. En
aquestes ocasions s'ha reduït el nombre de sessions presencials i la major part del
tractament s'ha seguit fora del despatx amb l'assistència d'un ordinador portàtil o, més
habitualment, d'un organitzador electrònic personal (PDA). Darrerament s’hi ha
incorporat, naturalment, l’accès per internet.
Diversos estudis controlats han mostrat l'efectivitat d'aquesta estratègia
d'intervenció, en el tractament de la fòbia social, el trastorn de pànic i el trastorn
d'ansietat generalitzada obtenint, en termes generals, resultats equivalents als del
tractament presencial.
Hi ha una certa evidència que els tractaments que combinen sessions presencials
amb el terapeuta i la intervenció assistida per ordinador són més efectius que si aquest
últim procediment s'utilitza en solitari, aconseguint-se una major adherència al
tractament i un menor nombre d'abandons, tot i que els resultats no acaben de ser del tot
consistents. Tot sembla indicar, en qualsevol cas, que són una via interessant per a
aconseguir una reducció en el nombre d'hores de contacte terapèutic directe, sense que
per això es vegi amenaçada l'efectivitat de la intervenció.
Un segon tipus d'intervencions assistides per ordinador són les que utilitzen
aquest mitjà per al tractament de trastorns fòbics amb tècniques basades en l'exposició
(exposició computeritzada). En aquest cas no es tracta de guiar l'exposició en
imaginació o en viu a través de les instruccions proporcionades pel programa informàtic
sinó que l'exposició mateixa es realitza a les imatges i sons temuts pel pacient. El
programa elabora la jerarquia d'exposició basant-se en l'avaluació automatitzada del
subjecte que ha de sotmetre's al tractament i determina les condicions (durada,
seqüenciació, etc.) de confrontació amb els estímuls ansiògens. Tal volta l’exemple més
destacat d’aquests programes és el CAFFT, acrònim de Computer-Assisted Fear of
Flying Treatment, per al tractament d'aquest trastorn mitjançant exposició

computeritzada, dissenyat pel grup de recerca sobre aquests temes de la Universitat de
les Illes Balears. El programa es basa en la confrontació jeràrquicament estructurada a
imatges i sons relacionats amb els estímuls fòbics propis d'aquest trastorn. El CAFFT
configura la jerarquia d'exposició a les diferents seqüències que inclou a partir de les
respostes del pacient a un qüestionari sobre la por de volar. Després de cada exposició el
programa interroga el pacient sobre el grau de malestar experimentat davant de les
imatges i sons apareguts, en una escala d'1 a 9. La seqüència es repeteix fins que el
malestar generat és igual o inferior a 2, moment en què es passa a l'exposició a la
següent seqüència amb un valor ansiogen inicial major. En un estudi controlat en què
l'exposició computeritzada es va comparar a un tractament multicomponent (informació
aeronàutica, relaxació i exposició computeritzada) i a un grup control en llista d'espera,
el CAFFT en solitari va obtenir millors resultats que el programa de tractament en què
es combinava amb informació-relaxació i que el grup control. Aquest programa, en què
les tasques d'exposició tenen una durada mitjana que no supera les 4 hores, ha donat
mostres de la seva efectivitat en la pràctica clínica quotidiana (fora dels laboratoris
d'investigació), quan s'aplica per terapeutes no experts amb entrenament mínim i en
àmbits geogràfics diferents.
Molt probablement aquest tipus d'aplicacions no s'han desenvolupat més per
l'emergència i l'abaratiment de costs, encara que segueixen esssent moltíssim més
elevats, de la realitat virtual.
Un tercer grup de tractaments assistits per ordinador el constitueixen els

programes d'autoajuda que incorporen un sistema de resposta de veu interactiva
accessible des de qualsevol telèfon amb marcació de tons. Aquests tractaments
combinen la utilització d'un manual d'autoajuda tradicional amb cridades al sistema de
resposta de veu interactiva en què es troben registrats missatges que, en funció de les
demandes del pacient, el guien en el tipus d'activitats que hauria de dur a terme.
Mitjançant el sistema de veu interactiva també es procedeix a l'avaluació en les diferents
fases del tractament. Aquest procediment s'ha emprat amb èxit notable en el tractament
de problemes depressius no severs i del trastorn obsessiu compulsiu
El programa COPE d'autoajuda per al tractament de la depressió inclou un vídeo
introductori, 9 quadernets i 11 crides al sistema de veu interactiva. El sistema de veu és
el que proporciona les recomanacions terapèutiques i dóna retroalimentació al pacient a
partir de les dades que li subministra el pacient mitjançant la marcació de tons. El

programa inclou tres mòduls: reestructuració cognitiva, comunicació assertiva i
increment d'activitats agradables.
El programa BT STEPS instrueix en l'autoaplicació de l'exposició amb
prevenció de resposta a pacients amb un trastorn obsessiu compulsiu. El programa
s'estructura en 9 fases. Per a cadascuna d'elles el pacient ha de llegir un capítol del
manual que se li ha lliurat abans i cridar després al sistema de resposta de veu
interactiva, que mitjançant una entrevista l’orienta de forma personalitzada sobre les
activitats a realitzar a partir d'aqueix moment.
1.6.5.2. REALITAT VIRTUAL

La realitat virtual (RV) és la tecnologia més nova i potent per a la simulació
d'entorns estimulars. Això la converteix en una alternativa a les tècniques de tractament
tradicionals basades en l'exposició, malgrat que les seves aplicacions en l'àmbit clínic no
es limiten a aquest punt. La RV podria definir-se, seguint a Botella i col·laboradores
com un conjunt de tecnologies informàtiques que proporcionen una interfície per a un
món generat per ordinador que produeix en l'usuari la sensació d'estar immers en un
món tridimensional. La RV integra en temps real gràfics creats per l'ordinador, sistemes
de rastreig, dispositius visuals i d'altres inputs sensorials (so, moviment) per a provocar
la immersió del participant, en el que s'ha anomenat sentit de presència, en un entorn
virtual. El poder d'immersió no es deriva tant del realisme que poden tenir els senyals
sensorials com del fet que percepció i acció es troben plenament integrades, permetent
la interacció amb qualsevol objecte, com succeeix en el món real.
La investigació realitzada fins hores d’ara permet afirmar que (a) l'experiència
que té una persona en un ambient virtual pot evocar les mateixes reaccions que
l'experiència en condicions equivalents en el món real; (b) fins i tot quan l'ambient
virtual no representa amb total precisió el món real, la persona pot experimentar un
sentit de presència i (c) que les experiències en un entorn virtual poden modificar la
percepció de situacions semblants i la conducta en el món real. Essent això així resulta
evident que la RV té un potencial enorme per a la psicologia clínica ja que ofereix
opcions d'avaluació, tractament, ensinistrament i investigació que no permetrien,
almenys en la mateixa mesura, els mètodes tradicionals (Botella et al., 1998a).
En l'àmbit de la intervenció la RV presenta una sèrie d'avantatges, compartides
en bona mesura amb els tractaments d'exposició computeritzada, i que es consideren
importants per a una bona marxa del procés terapèutic: (a) Permet que la teràpia es
realitzi en una ambient especial i protegit, (b) La situació virtual és un ambient segur en
què el pacient pot actuar sense sentir-se amenaçat, (c) També possibilita graduar la
situació en nivells de dificultat facilitant les execucions exitoses i proporcionant un
major confidencialitat que les exposicions en viu, (d) És una bona font d'informació
sobre eficàcia personal ja que, sense deixar la consulta, es poden dissenyar contextos
diversos que assegurin l'èxit de les execucions en la pràctica virtual.
Seguint Botella et al. (1998a), la idea d'utilitzar la RV en el tractament dels
problemes psicològics es va concebre al novembre de 1992 per part del Human-
Computer Interaction Group de la Clark Atlanta University. En pocs anys han aparegut
diverses revistes científiques sobre aquest tema. El 1996 van començar a publicar-se la
“Journal of Medicine and Virtual Reality”, la “International Journal of Virtual Reality”
i “Mental Health and Virtual Reality” i el 1998 “CyberPsychology and Behavior”,
centrada específicament al camp de la psicologia. Aquestes publicacions vénen a sumar-
se a altres revistes anteriors dedicades a les aplicacions de la noves tecnologies
informàtiques i de la comunicació al camp de la salut com és la “Journal of
Telemedicine and Telecare”, apareguda en 1995.
En psicologia clínica la RV s'ha utilitzat en el tractament de diversos trastorns de
conducta i molt especialment en l'abordatge de les fòbies específiques, malgrat que
actualment s'ha anat estenent a moltes altres alteracions comportamentals. També ha
tengut un desenvolupament notable al terreny de la rehabilitació neuromotora.
A dia d’avui, a hi ha prou constància de la seva eficàcia, analitzada en diversos i
creixents estudis controlats i aleatoritzats, especialment en l’abordatge dels diferents
trastorns d’ansietat, àmbit en què s’ha emprat més (vegeu les revisions i metaanàlisis
que he citat en l’apartat anterior)
Sens dubte, la RV té unes enormes potencialitats i pot permetre'ns abordar de
forma molt més senzilla, i sobretot controlant molt directament la intervenció, algunes
alteracions que d'una altra manera tenen un tractament complex. Ara bé, quan es parla
tant del cost-efectivitat de les intervencions no ha de perdre's de vista que la RV és una
estratègia cara i poc flexible. Caldrà contrastar si la seva utilització representa un
benefici afegit a altres formes més econòmiques de tractament, com poden ser-ho els de
l'exposició computeritzada que únicament requereix d'un ordinador personal i que
poden ser creades i modificades, segons les necessitats dels clients, pel propi terapeuta
de conducta.

Introducció A La Teràpia de Conducta

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Introducció A La Teràpia de Conducta

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Apunts de Teràpia de Conducta PSI1184. Aspectes conceptuals i de la pràctica de la TC 1.

Tema 1. Introducció: aspectes conceptuals i de

1.1. Què és la psicologia clínica?

La psicologia clínica és, essencialment, un àrea dedicada a l’avaluació i,

1.2. Què es la TC?

“La TC és una aproximació genuïna al tractament psicològic que inclou una

D’aquesta definició jo en destacaria quatre grans característiques:

 La TC es basa en la psicologia empírica.

 La TC és una disciplina orientada als problemes actuals dels clients.

 La TC s’adreça als factors predisponents, desencadenants i de manteniment dels

Les intervencions procuren la modificació d’aquelles condicions que es considera

 La TC s’orienta a objectius concrets.

 La TC no es limita a l’entorn clínic (despatx)

 La TC es compromet en el desenvolupament continu.

1.3. Psicologia clínica i TC

fermament compromesa amb l’empirisime i que compta, de forma abassegadora, amb

1.4. Les relacions entre psicopatologia, avaluació conductual i TC:

1.4.1. Què és una formulació clínica de cas?.

Quan es parla de formulació clínica de cas s’emfasitza el concepte d’integració

factors precipitants més distals o les consideracions evolutives dins les

1.4.2. Formulació clínica de cas, avaluació conductual, classificacions

Una de les mancances històriques de l’ànalisi funcional, com a instrument per a

D’aquesta proposta en podem destacar un fet fonamental: els models teòrico-

TEORIES, CONEIXEMENTS CONDUCTA PROBLEMA

ESBÓS D’ANÀLISI FUNCIONAL

ANÀLISI FUNCIONAL/ FORMULACIÓ

DISSENY DEL TRACTAMENT

1.5. El moviment dels tractaments amb suport empíric. La pràctica

“Contra negantem principia

"In God we trust,

L’evolució de la psicologia clínica, durant la segona meitat del segle XX, ha

El punt de partida d’aquest moviment, en l’àmbit de la psicologia i la psiquiatria

 El Grup de Treball per a la Promoció i la Divulgació de Procediments

1.4.1. ELS LLISTATS DE TRACTAMENT AMB SUPORT EMPÍRIC DE LA S OCIETAT DE

1. El tractament ha d’haver mostrat la seva eficàcia en, almenys, dos experiments

Els tractaments que reben la consideració de tenir un “suport moderat en la

Més coses sobre la iniciativa:

1.4.2. LES ORIENTACIONS DEL NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH

El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) és una

Les orientacions del NICE inclouen un apartat de salut mental i aspectes

Per a cadascun dels trastorns – o conjunt de trastorns- que es revisen, les

Les recomanacions N són aquelles en què les proves es fonamenten directament

Per als diferents trastorns psicopatològics que es contemplen al programa

1.6. Nivells d’intervenció a TC. Més enllà de la interacció personal al

1.6.1. Intervenció individual, grupal i comunitària.

• Adquisició d’habilitats específiques – posada en pràctica de les estratègies

En qualsevol cas, intervenció grupal i individual no han de veure’s, de cap de les

La intervenció comunitària està molt relacionada amb els objetius de prevenció

1.6.2. La consultoria conductual.

1.6.3. Els manuals del pacient i textos d’autoajut.

concreta que pugui utilitzar-se en problemàtiques diverses, educar sobre la naturalesa

Els manuals d'autoajuda – manuals del pacient, quan s'utilitzen en el si de

La decisió de quan seria recomanable utilitzar dins d'una intervenció psicològica

• L'administració de psicofàrmacs per a facilitar el tractament psicològic o

TC o psicofarmacologia com a estratègia inicial d'intervenció. Malgrat que

1.6.5. Les noves tecnologies en TC.

Els ordinadors i les xarxes de transmissió de dades permeten la creació de

Els estudis apareguts sobre l'eficàcia o l'efectivitat d'aquesta classe d'intervencions

Quant a la realitat virtual, de la que parlarem breument més endavant, recoman

1.6.5.1.TRACTAMENTS ASSISTITS PER ORDINADOR.

Des de fa uns anys, la tendència ha estat la de fer servir la tecnologia informàtica

Flying Treatment, per al tractament d'aquest trastorn mitjançant exposició

Un tercer grup de tractaments assistits per ordinador el constitueixen els