Màster Universitari en Psicologia General Sanitària

Mòdul IV. Avaluació i Intervenció en Salut Mental en Adults

1. Avaluació en salut mental d'adults. Entrevista i

anàlisi funcional

2. Formulació del cas, objectius terapèutics,

planificació del tractament i estructura de les sessions

Natxo Garrido
2019-2020
El panorama de la psicoteràpia. Escoles

• Diferents formes d’entendre la complexa conducta humana

• Èmfasi en aspectes diferents del comportament
• Interès per factors rellevants diferents
• Diferent concepció de la relació terapèutica
• Diferents focus d’intervenció
• Diferent nivell d’eficàcia
El panorama de la psicoteràpia. Escoles
Teràpia de Humanisme
Conducta i Gestalt

TCC
Psicoanàlisi

Model
sistèmic
Constructivisme
TC de 3a
generació
El panorama de la psicoteràpia. Escoles
• PSICOANÀLISI
o Primer sistema estructurat de psicoteràpia
o Autors a considerar: Freud, Adler, Jung, Fromm, Horney, Sullivan, Klein, A.Freud,
Erikson, Bowlby.
o Evolució: psicoteràpia psicodinàmica breu (Alexander, Balint, Malan,...)
o Limitació de la durada de la teràpia
o Actitud més activa i directiva del terapeuta
o Focalització en els problemes (focus)
El panorama de la psicoteràpia. Escoles
• PSICOANÀLISI
El panorama de la psicoteràpia. Escoles
• TERÀPIA DE CONDUCTA
o Basada en els principis de la psicologia de l’aprenentatge (condicionament clàssic,
condicionament operant i modelat)
o Tradició experimental (objectivitat, mètode científic)
o Autors rellevants: Pavlov, Watson, Thorndike, Skinner, Bandura, Wolpe, Eysenck.
o Centrada en la conducta-problema, conducta-objectiu
o Continuum conducta normal vs anormal (mateixos principis d’aprenentatge)
o Focalitzada en els factors de manteniment
o Molt d’èmfasi en la TÈCNICA (desensibilització sistemàtica, entrenament en
assertivitat, relaxació, exposició, tècniques aversives, modelat, biofeedback)
El panorama de la psicoteràpia. Escoles
• MODELS HUMANISTES I EXISTENCIALS
o Autors més rellevants: Bingswanger, Rogers, Maslow, Perls, Berne, Lowen, Moreno,
Frankl.
o El que manté el dolor és voler-lo evitar
o Context interpersonal
o Èmfasi en l’experiència interior (la vivència i el significat que li dona cada individu)
o Èmfasi en l’aquí i l’ara, en la relació terapèutica
o Promou el “prendre consciència”, “adonar-se’n”, “connectar amb l’emoció”
o No posa el focus en el diagnòstic, perquè limita la visió del cas
o Ex. Tècnica de la cadira buida
El panorama de la psicoteràpia. Escoles
• MODELS HUMANISTES I EXISTENCIALS
o Anàlisi existencial de Bingswanger
o Psicologia transpersonal de Maslow
o Psicoteràpia centrada en el client de Rogers
o Psicoteràpia gestàltica de Perls
o Logoteràpia de Frankl
o Bioenergètica de Lowen
o Anàlisi transaccional de Berne
o Psicodrama de Moreno
El panorama de la psicoteràpia. Escoles
• PSICOTERÀPIES COGNITIVES I COGNITIVO-CONDUCTUALS
o Nucli principal: la cognició (idees, creences, imatges, atribucions, expectatives,...)
o Autors rellevants: Beck, Ellis, Bandura, Kelly
o Principis bàsics:
o L’activitat cognitiva afecta la conducta
o L’activitat cognitiva pot ser controlada i modificada
o El canvi conductual pot aconseguir-se a través del canvi cognitiu
o Terapeuta paper directiu, procediments actius, pautes molt estructurades,
programes relativament breus.
o Tipus de tractaments:
o Reestructuració cognitiva
o Estratègies d’afrontament
o Solució de problemes
El panorama de la psicoteràpia. Escoles
• PSICOTERÀPIES COGNITIVES I COGNITIVO-CONDUCTUALS
o Teràpia dels constructos personals de Kelly
o Teràpia racional-emotiva d’Ellis
o Teràpia cognitiva de Beck
o Inoculació d’estrès de Meichenbaum
o ...
El panorama de la psicoteràpia. Escoles
• MODELS SISTÈMICS
o El focus d’intervenció no és l’individu sinó el sistema relacional, els patrons
d’interacció interpersonal
o Model molt rellevant en l’àmbit de la teràpia familiar, on s’estudien les regles, les
transaccions, l’estructura interna, els subsistemes, etc.
o Autors més rellevants: Watzlawick, Bateson, Minuchin, Selvini-Palazzoli.
El panorama de la psicoteràpia. Escoles
• MODELS POSTERIORS
o Teràpies conductistes de tercera generació: introdueixen un enfoc contextual.
L’objectiu no seria ja tant eliminar el símptoma, sinó modificar la funció d’aquest
símptoma a través del canvi en el context. Incorporen aspectes dels models
humanistes i experiencials. Treballen des de l’acceptació, sobre els valors personals,
l’activació conductual i posant més èmfasi en la relació terapèutica.
o Teràpia Dialèctica Conductual
o Teràpia d’Acceptació i Compromís
o Teràpia d’activació conductual
o Mindfulness
El panorama de la psicoteràpia. Escoles
Teràpia de Humanisme
Conducta i Gestalt

TCC
Psicoanàlisi

Model
sistèmic
Constructivisme
TC de 3a
generació
El panorama de la psicoteràpia. Escoles
• ECLECTICISME i INTEGRACIÓ. Controvèrsies:
• Es pot donar resposta a totes les demandes de psicoteràpia des d’una sola escola?
• L’eina universal probablement no existeix
• Polèmica històrica sobre l’eficàcia relativa de cadascun dels models de teràpia
• Predomini dels tractaments basats en l’evidència. No tots els models estan
interessats en fer estudis empíricament validats sobre l’eficàcia dels seus tractaments
• Progressivament major nombre de terapeutes que es consideren eclèctics
• Importància dels factors comuns compartits per tots els models d’intervenció,
responsables d’una part importat de l’eficàcia del tractament
• Diversos estudis mostren que el millor predictor de l’èxit terapèutic és el vincle
terapèutic
Riscos per al terapeuta
• Necessitat de “salvar” el pacient
• Desig de ser apreciat pel pacient
• Renyar el pacient perquè no fa allò que diem
• Dificultats per sostenir el dolor de l’altre
• Necessitat de demostrar
• Tendència a l’avorriment, a no tenir curiositat
• Tendència a desconnectar, a no ser-hi

per prevenir-los...

• Revisió personal
• Supervisió
• Treball en equip
 Anàlisi de la demanda del pacient

Diagnòstic clínic Demanda del pacient

Què li passa? Què vol?

Introducció a la TCC
• Tractament breu i estructurat
• Terapeuta té un paper directiu
• Basat en el model empíric:
• Operativitzar els conceptes teòrics
• Formulació d’hipòtesis basades en models teòrics i estudis de recerca
• Contrastades pel feedback de l’experiència del propi pacient
• Modus operandi:
• Procés actiu i dinàmic
• Definició conjunta d’hipòtesis i disseny de tasques per a confirmar-les o refutar-les
• Centrat en la modificació dels factors de manteniment
Introducció a la TCC
• Tractament breu i estructurat
1h/sessió, 15-20 sessions en 4 mesos 4 h / mes

½ h/sessió, 5 sessions en 4 mesos 0.6 h / mes

15%
Introducció a la TCC
• L’avaluació conductual i l’anàlisi funcional són processos amb fonament científic
• Són útils per a l’avaluació clínica i la formulació del cas
• Ajuden a triar les millors estratègies d’avaluació i a integrar la informació en judicis
vàlids i útils
• Presència de múltiples problemes en un mateix cas
• Diferents objectius terapèutics
• Establiment de relacions causals entre els diferents problemes que presenta el
pacient
Introducció a la TCC
• La formulació del cas que es proposa des de l’anàlisi funcional fa èmfasi en els
problemes més rellevants i en les variables causals més importants i modificables
• La formulació del cas ha de basar-se en:
• Models nomotètics
• Investigació en psicopatologia, avaluació i tractament
• Dades ideogràfiques
• Circumstàncies vitals del pacient, relacions, creences, salut, actituds,
esdeveniments estressants, etc.
Introducció a la TCC. Ventall de tècniques
• Tècniques d’exposició
• Exposició amb prevenció de resposta
• Desensibilització sistemàtica
• Tècniques operants
• Reforçament positiu
• Contracte de contingències
• Extinció
• Càstig
• Tècniques cognitives
• Reestructuració cognitiva
• Entrenament en autoinstruccions
• Solució de problemes
• Tècniques de modelat
• Entrenament en habilitats socials
• Tècniques de control de l’activació
• Relaxació muscular progressiva
• Control de respiració
• Tècniques d’autocontrol
Eficàcia dels tractaments psicològics
• Factors a tenir en compte per avaluar l’eficàcia:
• Que estigui definit per a qui i per a què és eficaç
• Intervenció manualitzada
• Grups control o grups de comparació
• Selecció de la mostra
• Control variables estranyes
• Estudis controlats aleatoritzats
• Metanàlisis
• Guies clíniques
Introducció a la TCC
FASES DEL PROCÉS TERAPÈUTIC

Avaluació i formulació del cas

Educació sobre el trastorn

Tècniques terapèutiques específiques

Primeres sessions

3. Llistat de 5.
1. Relació 2. Avaluació 4. Establir 6. Resum
problemes i Formulació
terapèutica i i entrevista objectius de la sessió
anàlisi del cas i pla
vincle inicial terapèutics i feedback
funcional terapèutic
1. Establiment de la relació terapèutica
• Actitud empàtica
• Col·laboració amb el pacient
• Adaptar-nos al pacient (ritme, to, necessitats del pacient,...)
• Evitar jutjar
• Validar el malestar o les dificultats del pacient (validar, donar espai, facilitar, legitimar,
normalitzar...acompanyar)
• Actituds terapèutiques essencials segons Carl Rogers:
• Acceptació incondicional (et veig, amb el que ets, i per a mi està bé)
• Empatia
• Autenticitat o congruència (posar-se al lloc de l’altre sense deixar de ser un mateix)
2. Avaluació i entrevista inicial
• Primeres entrevistes. Continguts:
• Motiu de consulta: què et passa, des de quan, amb què ho relaciones?
• Antecedents personals: t’havia passat abans? Havies estat en tractament abans? Ho
hauries necessitat?
• Antecedents familiars
• Història psicobiogràfica (nucli familiar, estudis, laboral, família creada, etc.)
• Exploració psicopatològica
• Factors rellevants
• Expectatives del pacient, demanda concreta. Què esperes de la teràpia? Què
t’agradaria aconseguir, canviar?
2. Avaluació i entrevista inicial
• Primeres entrevistes. Preguntes útils:
• Preguntes obertes: què és el que et preocupa actualment?
• Demanant concreció: a què et refereixes quan dius que ets exigent? Què et fa pensar que
ets exigent? De quina manera ets exigent? En quin sentit és un problema per a tu ser exigent?
2. Avaluació i entrevista inicial
• Diferents tipus de demandes:
• Demandes concretes. Vull superar la por a les agulles
• Demandes molt genèriques, imprecises. Vull tornar a estar bé
• Demandes excessives, massa objectius alhora
• Demanda fantasiosa o il·lusòria (demandes impossibles). Vull oblidar el que em va
passar. Vull que quan arribi el moment d’acabar amb la meva vida no tingui por. Vull que tot
torni a ser com abans
• Demandes equivocades. Vull que la meva parella canviï
• Falses demandes. Quan venen a teràpia per satisfer un tercer
• No hi ha demanda, no sap què vol
2. Avaluació i entrevista inicial
• Diferents pacients, diferents estils de comunicació
• Bon informador, col·laborador, adequat
• Poc expressiu, elabora poc la informació
• Excessivament detallista, no permet la intervenció del terapeuta
• Suspicaç i desconfiat
• Hostil, agressivitat verbal, querulant
• Seductor, necessitat d’aprovació, complaent, hiperfamiliar
• ...
3. Llistat de problemes i anàlisi funcional
• Llistat de problemes:
• Problemes directament relacionats amb un trastorn mental
• Problemes que són conseqüència del trastorn mental
• Problemes en altres àrees vitals no relacionats amb el trastorn
• Problemes vitals o fonts de malestar sense presència d’un trastorn mental
• Anàlisi funcional:
• Relacions funcionals entre factors antecedents i factors de manteniment del
problema
• Èmfasi en les relacions i factors modificables
• Anàlisi idiogràfic o individualitzat
• Relacions dinàmiques, poden canviar en el temps i en el context
3. Llistat de problemes i anàlisi funcional
PROCÉS BÀSIC

Conducta
Antecedents Conseqüents
problema

• Fonament bàsic: cada conducta té una funció

• Objectiu: trobar la funció per reemplaçar la conducta problema per una altra més
adient que compleixi la mateixa funció
3. Llistat de problemes i anàlisi funcional
• Passos a seguir:
• Identificar la conducta problema (observable i mesurable)
• Recollida d’informació (presa de consciència)
• Entrevista
• Avaluació conductual (psicometria, observació,...)
• Autorregistres
• Formulació d’hipòtesis
• Com queda reforçada la conducta problema, positivament, negativament?
• Proposta d’intervenció
• Avaluació del resultat
4. Objectius terapèutics
• Delimitar el problema i compartir l’anàlisi funcional amb el pacient
• Els objectius han d’estar relacionats amb els problemes identificats
• Priorització d’objectius
• Han de ser concrets, orientats conductualment i realitzables a curt termini
• Avaluar i afavorir la motivació pel canvi
• Responsabilitat del canvi compartida amb el pacient
5. Formulació del cas i pla terapèutic
• A partir dels problemes identificats, relacionar-los amb tots els factors rellevants
• Retornar al pacient una primera aproximació de com veiem el problema,
integrant els diferents factors
• Anar assenyalant possibles focus d’intervenció
• Relacionar aspectes conductuals, emocionals i cognitius, així com aspectes
relacionals
• Incorporar aspectes de funcionament personal (personalitat, afrontament,
experiències prèvies, etc.)
• Utilitzar models teòrics existents sobre la problemàtica del pacient i adaptar-los a
les particularitats del pacient
5. Formulació del cas i pla terapèutic
5. Formulació del cas i pla terapèutic
• Partir de models generals del trastorn (nomotètic) i aplicar-lo al cas particular
(idiogràfic)
• 3 elements clau:
Avaluació • La informació obtinguda a
l’avaluació s’utilitza per a la
formulació del cas (hipòtesis
Formulació sobre les causes del problema
i els factors que el mantenen)
• La formulació del cas és la
base per a la intervenció
Intervenció
Exemple de model nomotètic

Model de fòbia social de

Clark i Wells (2001)
Exemple de model nomotètic
Parlar en
públic

Ho he de fer bé

Ho faré malament i pensaran que

sóc un incompetent

Notaran que estic

nerviós, em suen les
mans, tremola la veu,...

Model de fòbia social de

No els miro, agafo Em tremola la mà, la veu, Clark i Wells (2001)
fort el boli,... els estic avorrint
6. Resum de la sessió i feedback
• Finalització de les primeres visites
• Resum
• Aclariments
• Devolució i formulació del cas
• Què li passa i quins factors rellevants observem
• Aspectes pendents d’explorar
• Exploració de demandes i d’expectatives. Ex: vull que em treguis les meves fòbies
• Establiment d’objectius terapèutics
• Pla terapèutic
• Setting
Avaluant el tractament
• Avaluació de l’evolució de la clínica
• Satisfacció del pacient
• Revisió dels objectius terapèutics
• Revisió dels progressos
• Avaluar conveniència de mantenir o no el tractament
per a què t’està servint?
què reculls de la sessió d’avui?
Diferents instruments d’avaluació
• Entrevista clínica
• Entrevistes estructurades
• Psicometria: qüestionaris i escales validats
• Autorregistres estructurats
• Registres narratius oberts
• Entrevista amb familiars

• Instruments validats, en quina població?

• Objectiu de l’instrument: diagnòstic? clínic?
• Té escales de validesa?
Estructura general de les sessions
• Revisió dels objectius i de la clínica
• Revisió de la sessió anterior i de les tasques entre sessions
• Programació de la sessió
• Continuar amb el pla terapèutic
• Modificar el contingut si apareixen problemes o circumstàncies noves
• Tasques i tècniques durant la sessió
• Assignació de tasques entre sessions
• Acompanyar-les de tècniques de recollida d’informació
• Anticipar possibles dificultats
• Resum final de la sessió
Bibliografia
• Obligatòria:
• Persons J.B. & Topkins M.A. (2007). Cognitive-Behavioral case formulation. In Eells T.D.
Handbook of Psychotherapy Case Formulation, chapter 10. (accés al moodle)
• Optativa:
• Padesky C.A. (1993). Socratic Questionning: Changing minds or guiding discovery? European
Congress of Behavioural and Cognitive Therapies.
• Complementària:
• Farré J.M. & Fullana M.A. (2005) Recomendaciones terapéuticas en Terapia Cognitivo-
Conductual. Ars Médica, Barcelona.
• Martorell J.L. (2014). Psicoterapias: escuelas y conceptos básicos. Pirámide, Madrid.
• Sánchez Gavete, F. (2011). Terapia Gestalt: una guia de Trabajo. Rigden Institut Gestalt,
Barcelona.