PSICOLOGIA CLINICA D’ADULTS

UNITAT FORMATIVA 2: INTERVENCIÓ EN

PSICOLOGIA CLÍNICA I DE LA SALUT
 Sara Mesas Carmona
3r Psicologia
Curs 2020-2021

PSICOLOGIA CLÍNICA D’ADULTS

BLOC 2: INTERVENCIÓ EN PSICOLOGIA CLÍNICA I DE LA SALUT

1. INTRODUCCIÓ A LA INTERVENCIÓ PSICOLÒGICA

1.1. Psicologia de la Salut

Al 1978 l’APA crea la secció Health Psychology, i al 1982 neix la revista que comparteix el mateix
nom (Health Psychology).

Objectius:
- Promoció de la salut
- Prevenció i el tractament de trastorns (psicològics/físics)
- Identificació de les causes, avaluació dels trastorns i les seves conseqüències.
- Aspectes emocionals, cognitius i conductuals associats a la salut/malalties físiques.
- Conseqüències psicològiques dels problemes fisiològics i conseqüències fisiològiques de
determinats funcionaments psíquics.

Metodologia:
- Intervencions individuals, familiars, grupals i comunitàries.
- Sol o en col·laboració amb altres professionals
- Apliquen tècniques basades en proves.

Importància:
- Model biopsicosocial
- Orientació prevetiva
- Augment d’atenció a la cronicitat

Disciplines que engloba:

Psicologia Clínica (inclou la INTERVENCIÓ PSICOLÒGICA):
- Gran desenvolupament II Guerra Mundial.
- Objectius:
० Avaluació.
० Predicció.
० Millora dels trastorns mentals.
- Orientació vers el tractament (vs orientació promoció en la Psicologia de la Salut).

Medicina Psicomàtica
- Èmfasi etiologia psicològica de det. malalties somàtiques (úlcera, migranya...)

Psicologia Comunitària
- Èmfasi factors socials associat al curs i desenvolupament trastorns.
- Orientació preventiva.
- Rehabilitació psicosocial, violència gènere, drogodependències, delinqüència....

1
 Sara Mesas Carmona
3r Psicologia
Curs 2020-2021

Medicina Conductal
- Èmfasi a l’abordatge interdisciplinari al procés salut-malaltia.
- Aspectes comportamentals que afecten les malalties (ex: ús biofeedback en migranyes).
- Aplicació tècniques i coneixements propis de la modificació de conducta.

1.2. Teràpia psicològica / psicoteràpia

Aplicació de la psicologia clínica al tractament dels problemes mentals a través d’una relació
terapèutica.
Relació interpersonal en que:
- Un membre (terapeuta) té entrenament i experiència en maneig de problemes
psicològics, i l’’altre persona que pateix un desajustament emocional, conductual i/o
interpersonal.
- Objectiu ben definit: provocar canvis desitjats.
- El mètode es basa en una teoria formal sobre els problemes psicològics/funcionament
psíquic.
- S’utilitzen diferents tècniques d’intervenció per fomentar:
० Insight
० Reduir el patiment
० Fomentar la catarsis
० Proporcionar info nova
० Dissenyar tasques per fer entre sessions
० Augmentar la confiança en el client i les seves expectatives de canvi

1.3. Psicologia clínica: Activitats

Avaluació: identificar, especificar i quantificar per tal de:

- Diagnòstic
- Pronòstic
- Orientació
- Selecció
- Valoració dels resultats d’una intervenció

Tractament, prevenció i intervenció:

- Prevenció primària (evitar aparició) i Promoció (Mantenir salut i millorar QdV)
० Universal
० Selectiva: major risc desenvolupament trastorn
० Indicada: Quadres subclínics. Atenció primerenca/precoç
- Prevenció Secundària (Actuar primerencament evitar agreujament)
- Terciària (Evitar recaigudes i cronificació): rehabilitació

Investigació
Formació
Assessorament
Direcció i Gestió

2
 Sara Mesas Carmona
3r Psicologia
Curs 2020-2021

1.4. Psicologia clínica: Nivells d’intervenció

Individual
Parella/família
- Conflictes de valors, estils de vida, problemes de comunicació, fidelitat, fills, violència de
gènere, crisi familiars, famílies amb un membre malalt...

Intervencions grupals
- Persones amb característiques similars / Persones Objectiu comú
- Efectes terapèutics inespecífics de la teràpia grupal:
० Infonen esperança
० Universalitat
० Transmissió d’info
० Comportament imitatiu
० Cohesió de grup i sentiment de pertinença
० Aprenentatge interpersonal
० Experiència emocional correctiva
० Altruïsme i suport mutuu

Comunitàries:
- Introduir canvis en l’entorn de les persones (modificar programes/creació)

1.5. Escolta activa i empàtica: ESTRATÈGIES

- Postura d’escolta. Evitar postures “tancades”.
- Inclinació.
- Assentir.
- Mantenir un contacte visual adequat.
- “Hmmmm”.
- Parafrasejar el significat: Parafrasejar allò que el pacient comunica amb les teves pròpies paraules.
- Reflex de sentiments.
- Clarificació: “amb això m’estàs volent dir que...” (per si no acabem d’entendre el que ens diu).
- Resum / Síntesi / Recapitulacions
- Tractar allò que pel pacient és important.

1.6. Escolta activa i empàtica: OBSTACLES

- Falta d’interès.
- Prejudicis.
- Distracció amb les pròpies preocupacions.
- Reaccions emocionals intenses per part del terapeuta.
- Interrompre al pacient (ex: precipitar-nos a fer preguntes)
- No respectar el tema d’interès del pacient.
- Cansament.
- Imposar la pròpia cosmovisió. (imposar la nostra pròpia visió del món).

3
 Sara Mesas Carmona
3r Psicologia
Curs 2020-2021

2. EL PROCÉS D’INTERVENCIÓ PSICOLÒGICA: EL CONTACTE INICIAL I L’ANÀLISI

DEL PROBLEMA

2.1. Fases de la intervenció psicològica

A. Contacte inicial i anàlisi del problema

B. Formulació i contrast d’hipòtesis explicatives
C. Establiment d’objectius
D. Disseny de tractament
E. Aplicació del tractament i avaluació durant aquesta
F. Avaluació post-tractament
G. Seguiment

CONTECTE INICIAL I ANÀLISI DEL PROBLEMA

Objectius:

- Establir bona relació amb el pacient: bases aliança terapèutica: garantir adherència!
- Confidencialitat
- Identificar, explorar i especificar problemes
- Determinar variables relacionades amb l’origen, i manteniment del problema
- Valorar la urgència
- Valorar la derivació

4
 Sara Mesas Carmona
3r Psicologia
Curs 2020-2021

CONTACTE INICIAL I ANÀLISI DEL PROBLEMA: CONSTRUCCIÓ DE L’ANÀLISI DE LA

DEMANDA

- Demanar ajuda:
simbolitza el fracàs de “sortir-me’n”.
Afecta l’autoestima i la identitat personal.
- Demanda: petició d’ajuda a un sistema exterior per no saber-lo resoldre.
- Demanda (implícit/no parlat) vs. Petició/derivació (allò parlat o explícit): percepció del
pacient del seu malestar.
- No sempre la petició explícita coincideix amb la real.
Exemple:
Petició: “Traieu el meu fill de casa i tanqueu-lo al psiquiàtric perquè es comporti”
Demanda: “No sabem com posar límits al meu fill i no saber com tractar-lo”
- Elements de la demanda i anàlisi:
Símptoma
Patiment
Petició de canvi

Co-construcció de la demanda:

Resignificar la petició d’ajuda i aconseguir que

símptoma, motivació pel canvi i patiment coincideixin
en la persona o siguin compartits en certa mesura.
Traduir la queixa en un esquema de treball:
“en base a allò que demanes, què podem treballar?”
Si no es construeix la demanda, es segueix la queixa.

- Sovint en persones o dispositius diferents.

- Sovint la demanda no s’ajusta als recursos i funcions del psicòleg:
Expectatives desajustades
Desconeixement
Agenda paral·lela

5
 Sara Mesas Carmona
3r Psicologia
Curs 2020-2021

CONSTRUCCIÓ INICIAL I ANÀLISI DEL PROBLEMA: CONSTRUCCIÓ DE LA DEMANDA

Hem de construir una demanda congruent amb els objectius terapèutics

- Treball pre-tractament/pre-intervenció
- Ja és una intervenció en si mateixa (clarifica, marca límits, explícita, anàlisi funcional)
- Explicita el “perquè” i “per a què”
- Implica donar resposta als problemes/dificultats que el pacient porta
- Base per una bona relació terapèutica
- Base per poder fer una intervenció efectiva

CONTACTE INICIAL I ANÀLISI DEL PROBLEMA: 1A SESSIÓ

- Aprofundir en la demanda del pacient

- Informar de l’enquadrament (condicions, normes, pautes)
○ Freqüència sessions
○ Durada sessions
○ Confidencialitat
○ Normes
- Punts rellevants a explorar:
○ Motiu de consulta i altres problemes: Establir odre preferent en funció
interferència/resumir informació/
○ Anàlisi del problema en l’actualitat
○ Història del problema
○ Tractaments previs i actuals
○ Motivació i expectatives
○ Recursos/Limitacions
○ Altres problemes salut mental/consultes
○ Àrees bàsiques de la vida
- Metodologia bàsica: entrevista i qüestionaris bàsics

ANÀLISI DEL PROBLEMA EN L’ACTUALITAT

- Exploració del problema en el triple sistema de resposta:
○ Conductes motores
○ Cognicions: pensaments (“no aguantaré tanta estona tancat”), esquemes i creences
(desconfiar de la gent és la manera que no te la juguin), processos cognitius
(pensament dicotòmic, generalització, memòria selectiva...)
○ Emocions (congruents o no congruents, desproporcionades, adaptatives o no)
- Conducta del pacient durant l’exploració
- Exploració de condicionants relacionat amb el manteniment del problema
○ Físics
○ Socials (comentaris, entorn familiar i la seva resposta al problema)

6
 Sara Mesas Carmona
3r Psicologia
Curs 2020-2021

- Objectius:
○ Identificar i especificar els components del problema (ex: conductes d’evitació, rituals,
simptomatologia depressiva...)
○ Establir relacions entre els diferents components del problema
○ Identificar i especificar altres variables que contribueixen al manteniment del problema
○ Establir relacions entre les variables que contribueixen a mantenir el problema així
com entre aquestes i els components del problema

Identificar i especificar els components del problema (ex: conductes d’evitació, rituals,
simptomatologia depressiva...):

- Pista: Criteris DMS o CIE

- Fa, sent i pensa. Per excés per defecte.

ESTABLIR RELACIONS ENTRE ELS DIFERENTS COMPONENTS DEL PROBLEMA

7
 Sara Mesas Carmona
3r Psicologia
Curs 2020-2021

ANÀLISI DEL PROBLEMA EN L’ACTUALITAT

Identificar i especificar altres variables que contribueixen al manteniment del problema.
- Variables que tenen una relació funcional amb el problema
- Variables proximals a la conducta problema (no llunyanes en el temps)
- Detecció d’antecedents: Actuen, sovint com a Estímuls discriminatius (Si C: Reforçador).
Ambientals
○ Físiques: Calor, confinament...
○ Socials: pressió del director a la feina, per exemple
Personals:
○ Motores: Taquicàrdia, p. Ex.
○ Cognitives: Sentiments de culpa, per exemple
○ Emocionals: Disfòria, per exemple.

8
 Sara Mesas Carmona
3r Psicologia
Curs 2020-2021

Conseqüents: Modifiquen la freqüència, aparició, intensitat del problema. Valorar-ne la

demora.
○ Ambientals: Major atenció per part del meu novio/a.
○ Personals: Disminució de l’angoixa

Moltes vegades la mateixa variable és antecedent i conseqüent en funció de com es puntuï la

seqüència.
Establir relacions entre les variables que contribueixen a mantenir el problema així com entre
aquestes i els components del problema

- Seqüència temporal hipotètica: ús dels diagrames de flux

- Influències recíproques entre elements
- Atenció als:
○ Bucles
○ Retroalimentació entre elements

ANÀLISI DEL PROBLEMA EN L’ACTUALITAT: RECOMANACIONS

- Concretar, clarificar i identificar quan s’utilitzin terme ambiguus

- Ús d’estratègies adequades per recollir antecedents i conseqüents: Anàlisi seqüencial
endavant i endarrere.
○ Situacions on passa la conducta problema
○ Reaccions de les persones pròximes
○ Preocupacions prèvies. Estat emocional posterior.
○ Possibles guanys 2aris
- Primera quantificació de les variables rellevants
○ Freqüència
○ Duració
○ Intensitat
○ Latència
○ Útil com a línia base i fer una avaluació pre-post tractament.
- Quina variables quantificaries d’una persona amb TOC centrat en obsessions de
contaminació?

9
 Sara Mesas Carmona
3r Psicologia
Curs 2020-2021

ANÀLISI DEL PROBLEMA EN L’ACTUALITAT

HISTÒRIA DEL PROBLEMA

- Inici de l’aparició dels símptomes (atenció al context)
- Inici de d'interferència dels símptomes amb vida quotidiana
- Atribucions causals del pacient/família
- Precipitants(just abans d’un episodi)/Causes (distals)
- Fluctuacions i la seves relacions amb altres factors

TRACTAMENTS PREVIS I ACTUALS

- Beneficis i/o prejudicis causats per tractaments anteriors
- Tipus de tractament (duració, freqüència, compliment....)
- Hipòtesis sobre el problema dels altres professionals
- Atribució del benefici/empitjorament
Útil per obtenir “pistes” que facilitin que la nostra intervenció tingui èxit

MOTIVACIÓ, OBJECTIUS I EXPECTATIVES

- Fer un bon anàlisi de la demanda (Qui preocupat? Qui motivat pel canvi? A qui perjudica?
Només 1 pacient? Qui és el pacient identificat?)
- Perquè ara?
- Expectatives dels implicats (derivant, pacient , família...): revisar quadre “tipus de demandes”
- Expectativa de resultat i d’eficàcia
- Locus de control (intern: activa i perseverant; extern: passives)
- Preconcepcions sobre el tractament

10
 Sara Mesas Carmona
3r Psicologia
Curs 2020-2021

RECURSOS

ÀREES BÀSIQUES DE LA VIDA

- Focalitzar en funció de cada cas!!!!!!!

Família d’origen, estudis, treball, economia, relacions socials, interessos i aficions, sexe,
vida de parella, fills, salut, àrea legal i religió.
- Activitats de la vida diària (AVDs): Avaluació funcional

11
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

SESSIÓ 3: L’entrevista motivacional. El model transteòric de les fases del

canvi
INTRODUCCIÓ

- Què és la motivació? “l’hem de motivar”, “ha de buscar motivació”....

- Perquè canviem?
o Per recuperar l’equilibri (homeostasi).
o Perquè creiem que aconseguirem quelcom (que tindrà unes conseqüències
determinades) (Teoria Exp x Valor ) amb una determinada acció que ens veiem capaços
de dur a terme.
o Perquè hi ha una diferència entre com em veig i com crec que hauria de ser
(disonància cognitiva).
o Perquè l’acció de canviar (tot allò que faig per aconseguir-ho) és reforçant en si mateix
o Per sentir-me més competent i millor amb mi mateix
- Com passem de la Intenció a l’acció?
- Pensar que la motivació és té o no (inherent a la persona) impossibilita en canvi i titlla al
pacient com a “resistent” al canvi
- La motivació és en realitat, un estat emocional intern que implica:
o Un desig de canvi
o Que pot fluctuar
o Que és influenciable per factors externs

MODEL TRANSTEÒRIC DEL CANVI

- 1977: Prochaska i DiClemente analitza el canvi des de tots els models terapèutics buscant
comunalitats.
- 1984: El procés culmina el amb el Model transteòric del canvi.
- Objectius del model:
o Obtenir major coneixement
▪ Del procés de canvi i les seves fases
▪ Els pros i contres del canvi
▪ Nivells de canvi
- Canviar no és un procés de tot o res: és un procés. Entre el no canvi i el canvi manifest passen
coses!
- Conceptualitzarem el procés de
canvi com una sèrie d’etapes per
les que es passa i es retorna i, per
tant, no és lineal.

Conèixer l’estadi de canvi en el que es situa

la persona ens permet dur a terme accions
adequades al seu estat 🡪 L’entrevista
motivacional ens proporcionarà aquestes
estratègies específiques
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

PROCÈS DE CANVI: COM CANVIEN LES PERSONES? QUÈ ÉS EL QUE FEM LES PERSONES QUAN
CANVIEM? Eines que utilitzem per fer el canvi

- Conscienciació(cognitiu):
o Acceptació que existeix un problema real
o Activitats que afavoreixen incrementar el grau d'informació.
o Psicoeducació, reestructuració cognitiva, la interpretació i la confrontació l’afavoreixen.
- Relleu dramàtic (emocional): Ús de la vivència emocional de les conseqüències del problema
per obtenir energia pel canvi.
- Autoreevaluació: Té lloc quan a causa d’una activitat, fem un procés de reflexió cognitiva i
afectiva sobre la necessitat de canviar i de l’impacte de la conducta problema en la nostra vida.
Ex: el problema impedeix la consecució de fites personals/beneficis obtinguts gràcies al
problema.
- Alliberació Social: Presa de consciència de la representació social de la conducta problema i de
la voluntat social de combatre-la mitjançant alternatives socials adaptatives. Procés social aliè a
la persona que afavoreix poder adquirir noves conductes.
- Reavaluació social: Valor de l’impacte de la conducta problema sobre l’entorn interpersonal i
persones significatives. Percepció dels beneficis en aquesta àrea del canvi. Procés intern.
- Autoalliberació: Creure en un mateix com a element essencial i posseïdor de les eines
necessàries per fer el canvi. Compromís. Autoeficàcia. Planificació de formes alternatives
d’acció. Procés actiu d’anticipació de les circumstàncies que afavoreixen l’aparició del problema.
ACCIÓ
(Posada en marxa d’accions per disminuir la C. problema)
- Maneig de contingències: Alterar les conseqüències d’un comportament a favor del canvi,
alterant la seva probabilitat d’aparició. (ex: càstig, reforç negatiu...)
- Relacions d’ajuda: Ús del suport social a favor del canvi (suport, acceptació no crítica i
comprensió empàtica)
- Contracondicionament: Associació de nous comportaments incompatibles amb la conducta
problema.
- Control d’estímuls: Evitar l’exposició a situacions de risc on pugui aparèixer l conducta
problema.

MODEL TRANSTEÒRIC DEL CANVI

Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

MODEL TRASNTEÒRIC DEL CANVI: FASES DEL CANVI

- Prochaska i DiClemente: En base a estudis de fumadors en procés de deshabituació (sols o a

través programes) identifiquen uns estadis de canvi (replicats més tard en molts àmbits).
- L’estadi predeia el canvi millor que el diax o la gravetat.
- Cada pacient acudeix a teràpia en un estadi diferent.
- Cada estadi representa:
o Un període de temps
o Un conjunt de tasques necessàries per passar al següent.
- Estadis (FASES DEL CANVI):
o Precontemplació
▪ No es planteja un canvi de conducta.
▪ No veuen el problema. No es considera com a tal.
▪ Si arriben a teràpia és per coacció.
o Contemplació
▪ Conscient del problema no hi ha un compromís ferm cap al canvi.
▪ Ambivalència: acceptació i negació.
▪ Més oberts a rebre informació.
o Preparació per l’acció
▪ Compromès amb el canvi.
▪ Inici petits canvis
o Acció
▪ La persona s’implica en les accions que el portaran al canvi (amb o sense
professional!)
▪ Dedicació, temps i energia en canvis manifestos.
o Manteniment
▪ Consolidació del canvi
▪ Prevenció de recaigudes
- Sovint l’error és considerar que el pacient està contemplatiu
- La progressió no és lineal; implica passos endavant i endarrera
- 2 moments rellevants:
o Recaiguda:
▪ Les estratègies de canvi d’una fase a una altra fracassen.
▪ Els canvis no són estables.
o La finalització:
▪ Extinció de la conducta problema sense la necessitat de posar en marxa
processos de canvi per mantenir les noves conductes.

NIVELLS DE CANVI

- Aquelles “conductes”/aspectes a les que el subjecte aplica els diferents processos de canvi.
- Cada model psicoterapèutic atribueix els problemes a un nivell concret.
- Terapeuta i pacient s’han de posar d’acord en els nivells a modificar per solucionar un
problema.
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

- Propostes d’intervenció:
o Començar pel nivell símptoma/situació (nivell més conscient i motiu per arribar a
teràpia)
o Quan més baixem de nivell, més ens allunyarem dels determinats del problema de la
consciencia del pacient.
o Quan més profund el nivell, més llarga la intervenció i més important la resistència
del pacient.
o Un canvi en un nivell pot provocar canvis en els altres
o Estratègies:
▪ Canvi successiu de nivell (dels nivells més simples als més complexos)
▪ Treball del nivell clau (més rellevant pel problema)
▪ Treball multinivell (afavorir sinèrgies)

VARIABLES MEDIADORES DEL CANVI

- Balanç decisional
- Expectatives d’autoeficàcia
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

L’ENTREVISTA MOTIVACIONAL (MILLER Y ROLLNICK)

- És un mètode dirigit, centrat en l’experiència del pacient amb l’objectiu d’incrementar la

motivació vers el canvi.
- 5 principis bàsics:
o Expressar empatia:
▪ Acceptació incondicional
▪ L’ambivalència com a normal
▪ Genera un espai de confiança i seguretat per explorar i resoldre l’ambivalència
o Evitar la discussió: Confrontar/intentar convèncer l’altre que té un problema
o Desenvolupar les discrepàncies:
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

▪ La motivació pel canvi augmenta quan la distància entre la meva situació

actual i les meves metes augmenta
▪ Fer conscient contradiccions (valors/conducta; )
▪ Ajudar al pacient a expressar els motius pels canvi
o “Rodar” amb la resistència:
▪ Els objectius del terapeuta són lluny dels del pacient
▪ Interpretació de la resistència: no entenem la perspectiva del pacient
▪ Reconèixer-les i reflexar-les.
o Donar suport a l’autoeficàcia:
▪ Injectar esperança sense crear falses expectatives.

Objectius etapes inicials:

- Creació clima confiança i seguretat per explorar l’ambivalència

Estratègies etapes inicials:

- Preguntes obertes:
- Afavoreix la comprensió del punt de vista, els interessos, i la situació del pacient
- Escolta amb reflexa: repetir el significat les afirmacions del pacient. Ajuda a comprovar els
significats dels pacient.
- Afirmar: expressions de comprensió.
- Resumir: demostren que s’ha escoltat .
- Generar frases automotivants: És el pacient qui expressa els arguments pel canvi. El terapeuta,
ho facilita a través de preguntes evocadores. 4 tipus:
o Reconeixement del problema
o Expressar preocupació
o Manifestar intenció de canviar
o Comunicar optimisme sobre el canvi
- Balanç decisional: Pros i contres del problema.
- Elaboració: que el pacient desenvolupi perquè creu que és un problema
- Utilitzar els extrems: conseqüències + i – extremes de mantenir o deixar el comportament
problema
- Mirar cap enrere: recordar un temps on el problema no era present.
- Mirar cap endavant: ajudar al pacient a imaginar un canvi futur.
- Analitzar els objectius: Descobrir discrepàncies entre els valors del pacient i la conducta
problema. Ex: preguntar què és el més important per ell a la vida.
- Paradoxa: Normalitzar de forma extrema el problema per provocar l’efecte contrari en el
pacient.

Objectius segona fase:

- Ajudar al pacient a assumir un compromís amb el canvi

Estratègies :

- Recapitulació: Resum de la situació actual del pacient intentant expressar tantes raons pel canvi
com el pacient hagi verbalitzat.
- Preguntes clau: Preguntes obertes que ajudin a pensar i parlar sobre el canvi.
- Informació i consell: S’ofereixen opcions i/o alternatives
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

- Negociar un pla d’acció: S’estableixen metes, es consideren diferents opcions de canvi i

s’elabora un pla d’acció.
- Finalització: Obtenir l’aprovació i l’acord d’un pla d’acció.

● No són indicadores d’escolta...

SESSIÓ 4: El procés d’Intervenció psicològica

FORMULACIÓ I CONTRAST D’HIPÒTESIS EXPLICATIVES

- Anàlisi funcional (model cognitivo-conductual)

Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

- Primeres hipòtesis
- Procés cíclic i no lineal
- Relacions entre les variables del problema i les que contribueixen a:
o Origen (Hipòtesis Històriques)(Predisponents; ex: valors familiars)
o Desenvolupament (Precipitants; ex: Life events)
o Manteniment (Hipòtesi sobre el manteniment)
- Prestar atenció als models explicatius generals (Models nomotètics) per cada problema però
SINGULARITZARLOS (Idiogràfics)

LA PAUTA-PROBLEMA

- Narrativa construïda entre pacient i terapeuta

- descriu l'experiència del pacient
- com la repetició
- d’una manera de relacionar-se amb ell o altres significatius

- Narrativa: a través del llenguatge (relat compartit entre terapeuta i pacient) –

- Pauta problema és diferent de la queixa
- Pauta: poden canviar els actors, els escenaris...però la pauta és repeteix.
- Pauta: es repeteixen les solucions intentades
- Co-construcció: a través de la conversa (serà diferent i segurament útil amb cada diferent
terapèuta). Dependrà:
o Del bagatge professional
o De la narrativa que priori porta el pacient
o Del context terapèutic (temps...)
- No existeix la pauta-problema veritable.

Exemple 1: Model nomotètic Trastorn de Pànic amb Agorafòbia

Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

FORMULACIÓ I CONTRAST D’HIPÒTESIS EXPLICATIVES: RECOMANACIONS

- Escollir variables que puguem operativitzar/concretar

- Ponderar la importància de cada variable facilitarà la decisió de on intervenir i de quina manera
- Utilitzar paper i llapis
- Revisar els models nomotètics de la literatura

CONTRAST D’HIPÒTESIS EXPLICATIVES:

- Contrast d’Hipotesis a priori:

o Mètode més millorar validesa predicció: Convergència d’informació: ús múltiples
mètodes de recollida d’info (ex: entrevista+registre+observació)
o Alerta amb l’esbiaix confirmatori!
o De les hipòtesis se’n desprèn el pronòstic.
- Compartir conceptualització amb el pacient
o Assegurar-se que es comprèn la conceptualització sobre origen i manteniment del
problema.
o Intentar recollir la perspectiva del pacient: la Pauta-problema ha de ser co-construïda
amb el pacient.

Cuadro 2: Guía para la formulación

ESTABLIMENT D’OBJECTIUS

- Establir prioritats d’actuació (quin problema/profunditat)

- Criteris orientatius:
o Valors i preferències del pacient i del terapèuta
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

o Gravetat del problema

o Malestar subjectiu pacient/altres persones
o Relació de dependència amb altres problemes
o Eficiència de la intervenció
- Negociar-ho amb el pacient i concretar-ho.
- Característiques dels objectius:
o Individualitzats: respondre a les necessitats
o Realistes
o Operatius
o Impacte en la vida quotidiana del pacient
o Redactats en positiu (evitar la negació i frases “deixar...”)
o Orienten la intervenció

DISSENY DEL TRACTAMENT

- Depèn de les hipòtesis explicatives/pauta-problema

- Selecció de les tècniques/mètode terapèutic en funció de:
o Eficàcia i eficiència
o Utilitat clínica: validesa ecològica
o Variables del pacient (edat, narrativa, QI, capacitat d’introspecció, temps, esforç ...)
o Variables del terapeuta
o Context d’intervenció (ex: escola vs. Consulta privada)
- Informar de les tècniques previstes

APLICACIÓ I AVALUACIÓ DEL TRACTAMENT DURANT AQUEST

- Avaluació de tasques “per casa”/autoinformes

- Avaluació de l’evolució (monitoratge)
- Resum/revisió de la sessió anterior
- Establiment ordre del dia
- Aplicació tècniques
- Acord treball entre sessions
- Resum i retroalimentació del pacient

AVALUACIÓ I FI DEL TRACTAMENT

- Determinació del grau d’assoliment dels objectius proposats

- Manteniment dels resultats
- Expansió dels guanys: transferències i generalització a altres contextos
- Magnitud del canvi (quantitatiu) vs. Importància clínica d’aquests
- Contrastació a posteriori de les hipòtesis explicatives:
o Alerta amb la vida del pacient! Passen coses!
o El canvi en les variables explicatives dona suport hipòtesi

SEGUIMENT

- Prevenció de recaigudes
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

L’eficàcia de les intervencions psicològiques. Els tractaments

SESSIÓ 5:
basats en l’evidència. Els factors comuns
“Amb quina tècnica puc obtenir millors resultats amb aquest pacient?”

FITES EN LA HISTÒRIA DE L’EFICÀCIA DELS TRACTAMENTS PSICOLÒGICS (TP)

● Veredicte d’Eysenk (1952):

o Els TP són igual d’eficaços que la llista d’espera/simple pas del temps.
o Forta crítica a les teràpies psicoanalítques i les no conductuals
o Generà impacte en el model psicodinàmic imperant pel ttament de la neurosi.
o Crítiques metodològiques:
▪ va “cuinar els resultats” desafavorint el psicoanàlisi.
▪ L’assaig aleatoritzat a doble cec és gairebé utòpic en TP
● Veredicte de l’ocell “Dodo” (Luborsky, 1975) o l’equivalència dels TP
o No hi ha diferències consistents entre les diferentes IP
o 2 línies d’investigació:
▪ Recerca de formes “pures” d’IP no contaminades per altres IP: IP basada en
l’evidència i les teràpies manualitzades.
▪ Moviment per la integració en IP (Markowitz): 3 tendències
● Eclepticisme tècnic (Beutler): ús de tècniques independentment del
marc teòric
● Integració (Markowitz): Construcció sistema teòric que sigui guia per
les diferents IP i permeti explicar l’eficàcia
● Tª dels factors comuns (Frank): Allò que determina l’eficàcia d’una IP
és allò que té de comú amb les altre IP. (Prochaska y Diclemente,
Beitman...)

FACTORS COMUNS (FC) EN IP

● APA (1999): “What works in therapy”

o Potencial curador de l’Aliança terapèutica
o Importància la nostra Intersubjectivitat (comprensió compartida)
o Èmfasi en factors “relacionals” en les IP
● Frank(1961): Estudis dels factors comuns
o Relació de confiança i amb contingut emocional
o Entorn sanador (el “lloc de la teràpia”)
o Esquema conceptual/raó/mite que ofereixi explicació plausible i que prescrigui 1
ritual/procediment x solucionar-ho
o Ritual q P i T consideren el mitjà x restaurar la salut
● Lambert (2001): A través de meta-anàlisis descriu 4 grups de FC:
o Factors extraterapèutics
o Factors de la relació amb el terapèuta
o Placebo/Esperança/Expectatives de millora
o Model i Tècnica

FACTORS EXTRATERAPÈUTICS (expliquen el 40% de la variança)

- Són: Circumstàncies/Punts forts del P/L’entorn de suport del P

- Motivació/implicació del pacient : millor predictor de l’èxit
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

- Capacitat per vincular-se

- Organització mental
- Metacognició/autoconsciència/autocontrol/Reflexibilitat
- Habilitats per identificar, focalitzar 1 problema
- Hª personal (ex: abusos? Traumes? Desconfiança professional per experiències prèvies?)
- Maduresa
- Presència de trastorns de personalitat
- Presència de suport social
- Fracassos estan relacionats amb:
o Baixa motivació, hostilitat, Hª relacional pobre, actitud passiva del pacient.

FACTORS DE RELACIÓ TERAPÈUTICA (expliquen el 30% de la variança)

- Validació dels aspectes més humanistes (empatia, acceptació incondicional, afecte no

possessiu, T genuí i sincer)
- Relació de confiança i acceptació mútua
- Afecte i comprensió
- Objectius acordats i reconeguts per T i P (el P participa de l’establiment d’aquests)
- Monitorització contínua de les expectatives del pacient
- Evitar:
o Atac, la culpabilització, la negació, menyspreu, i el rebuig

EFECTE PLACEBO / ESPERANÇA / EXPECTATIVES (15% de la variança)

- Credibilitat de la IP concreta, del model i de les tècniques concretes

- Creure en el poder restaurador i en els rituals de la teràpia
- Si són baixes, poca implicació del pacient

MODEL I TÈCNICA (15% de la variança)

- Rituals curatius
- Explicacions de les dificultats del P
- Preparació per l’acció i el canvi

IMPLICACIONS PRÀCTIQUES I

- Segons l’APA, la X de sessions per ser efectius: 12

- Els resultats es mantenen més si:
o Augmentem la capacitat d’afrontament del pacient
o Treball de prevenció de recaigudes
- Un 40% de P fan remissió espontània: El factor comú més potent? El propi P!
- El 70% de la variança dels resultats són variables del pacient (15%expectatives, 15 % de relació,
40% caract. Pròpies)
- El poc pes de la tècnica+model no significa que tot valgui
- Perquè la relació terapèutica té efecte terapèutic?
o És una experiència emocional correctiva (permet corregir hàbits
mentals/esquemes/interpretacions de la realitat)
o Reforça conductes més apropiades sense por de perdre la pròpia identitat
o Oportunitat d’aprenentatge en un entorn segur
o Facilita la Metacognició
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

IMPLICACIONS PRÀCTIQUES II

- L’empatia és percebuda: importància orientació vers necessitats del P.

- El canvi no pot ser merament intel·lectual. Ha de ser “sentit”:
o Facilita el canvi “sentit”:
▪ Pràctica d’exposició
▪ Pràctica conductual repetida
▪ Experimentació/Pràctica a casa
▪ Intervenció paradoxal
▪ Comparar experiències amb les cognicions disfuncionals (modificació de
cognicions)
▪ Connectar experiències passades-Conductes actuals (Interpretar/explicar)
▪ Posar paraules-articular l’experiència
- La IP no és atzar: hi ha conjunt factors identificables
- La IP implica adaptació a cada cas i realitat del P • El T ha de ser respectuós amb el factor comú
més preuat: el P.
- Fal·làcia de les tècniques manualitzades: poden implicar rigidesa i deshumanització.

L’ALIANÇA TERAPÈUTICA (BORDIN, 1979)

- Millor predictor l’aliança percebuda del P que la del T

- 3 components:
o Tasques: tècniques concretes+sensació que allò proposat està relacionat amb l’objectiu
perseguit.
o Vincles: Dimensió relacional (confiança+acceptació)
o Metes/fites: Capacitat de treballar plegats per un objectiu compartit. El P se sent
identificat amb els temes que es tracten i s’evidencia que els objectius són compartits i
acceptats.
- T i P pacient col·laboren en els 3 elements
- És fluctuant i dinàmica
- És percebuda: tot acte clínic repercutirà en aquesta
- No és curativa en si mateixa: facilita l’acceptació i el treball terapèutic
- Element necessari però no suficient
- Relació Aliança-resultats. Qui causa què? Hi ha bona relació terapèutica si hi ha millora. Els
resultats a LLT correlacionen.

TP BASADES EN L’EVIDÈNCIA (BE) / TRACTAMENTS EMPÍRICAMENT VALIDATS (TEV)

- Sanitat pública i Asseguradores: necessitat TP eficaces i eficients

- Model BioMèdic aplicat a la IP.
- Necessitats formatives: en quins models? Tècniques?
- Divisió 12 de l’APA: Defineix criteris per determinar l’eficàcia en estudis:
o 2 o + estudis rigorosos
o Tècnica ben descrita i manualitzada
o Grup pacients amb diagnòstic ben establert (criteris DSM/CIE)
- Limitacions:
o falta d’isomorfisme entre investigació i clínica
o Diferents T tenen diferent rendiment amb la mateixa tècnica/teràpia
o Diferent gravetat entre pacients amb el mateix diagnòstic
o Inexistència pacients diagnòstic “pur”
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

o Què fem amb: Situacions d’infelicitat? Conflictes interpersonals? Tr Conducta? Rol del
cuidador? Dol?...
o Què fem amb l'incompliment terapèutic?
- Crítiques:
o Sobrevaloració de l’objecte (Quadre clínic)
o Desatenció del subjecte (L’ésser humà que pateix)
o Cossificació del P
o Manuals coma a “receptes de cuina”
o Lluita per l’eficiència implica un economicisme extrem (disminució de la qualitat)
o S’oblida de la relació terapèutica

SELECCIÓ SISTEMÀTICA DEL TRACTAMENT. STS (Perspective Psycotherapy; 2020; Beutler)

- Crítica a les teràpies manualitzades:

o Rígides i inflexibles (El bon pronòstic depèn de la capacitat d’adaptació d’aquestes per
part del T)
o El seu seguiment rígid implica actituds negatives del T (- motivació i – empatia)
o Generen rebuig per part del T (frustració per no obtenir resultats esperats)
- Model per planificar, seleccionar i adaptar un tractament a partir de 5 dimensions del pacient (i
no del diagnòstic exclusivament):
o Gravetat/Grau de deteriorament funcional
o Estil d’afrontament
o Complexitat
o Malestar
o Resistència
- A partir de les dimensions es determina:
o Tipus d’intervenció
o Intensitat
o Setting (Ambulatori/hospitalització)
o Format (individual/familiar/grupal)

DIMENSIONS

- Gravetat:
o Grau d’interferència en la vida quotidiana
o pot implicar focalització símptomes a través de tècniques de modificació de
conducta/psicoeducació...
- Estils d’afrontament:
o Externalitzadors (focalitzar als símptomes) vs Internalitzadors (Presa de consciència i
insight).
- Complexitat
o Problema cricumscrit a 1 aspecte més sintomàtic, amb clar precipitant, “adaptatiu”:
Abordatges focalitzats en els símptomes en “l’aquí i l’ara”
o Mulitproblemes, problemes ancorats al passat i trets de personalitat comòrbids
desadaptatius: abordatges més narratius (afecta la identitat!)
- Grau de Resistència
o Si el P viu la teràpia com una amenaça per a la seva integració/llibertat: ser menys
directiu (evitar desacords, la confrontació, fomentar la percepció d’autonomia...)
- Grau de malestar subjectiu
o Si poc malestar, poca motivació.
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

o Si massa alt, dificultats per focalitzar-se en el problema.

PRINCIPIS ÒPTIMS (Beutler)

- El canvi és major quan...

o El T és hàbil i dona confiança, acceptació, reconeixement, col·laboració y respecte
alhora que tolera el risc donant la màxima seguretat
o Els procediments del T no evoquen resistència
o S’exposa al pacient als objectes d’evitació conductual o emocional (exposició i extinció)
o S’estimula l’expressió emocional fins que les respostes problemàtiques disminueixin
(exposició i extinció)
o Desenvolupar noves habilitats i alterar símptomes disruptius (seqüència)

PRINCIPIS BÀSICS: Prediccions sobre les qualitats del P que orienten la intervenció

- La probabilitat de millora depèn del nivell de suport social i deteriorament

- El pronòstic empitjora si hi ha cronicitat i absència de malestar
- La medicació té més efecte en pacients amb alt deteriorament funcional i alta complexitat
- Si els problemes són crònics i complexos: teràpia multipersonal
- Alt deteriorament funcional, més benefici a més intensitat
- El risc de recaiguda disminueix si s’avaluen bé les situacions de risc
- El manteniment dels resultats millora si s’informa bé al P el què s’espera d’ell durant la teràpia
- El risc d’empitjorament/no millora es redueix si es pregunta rutinàriament sobre desitjos,
sentiments, ideació autolítica...
- La supervisió millora els resultats

RELACIONS TERAPÈUTIQUES QUE FUNCIONEN (Norcross, 2019)

Factores bien establecidos (eficaces)

- La alianza (en psicoterapia individual para adultos, en psicoterapia juvenil y en terapia de pareja
y familia), definida como la construcción de una relación de trabajo eficaz con el paciente o
pacientes y determinada por la calidad y la fuerza de la relación.
- La colaboración, que consiste en trabajar junto con el paciente en el proceso de tratamiento
para que ambos estén alineados.
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

- Las metas consensuadas, es decir, el establecimiento de un acuerdo común sobre los objetivos
y expectativas de la terapia.
- La cohesión en la terapia grupal, marcada por el desarrollo de un vínculo positivo entre todos
los miembros de un grupo de psicoterapia, al facilitar un clima de apertura, calidez e
igualitarismo.
- La empatía, considerada como la habilidad para la comprensión sensible de los sentimientos y
dificultades del paciente, al observarlos desde el punto de vista del paciente.
- Recoger y devolver feedback al cliente. El uso de estrategias de recogida de información sobre
cómo se encuentra el paciente a lo largo del proceso terapéutico y adaptar el tratamiento en
consecuencia produce resultados positivos en la eficación de la intervención.
- La consideración y afirmación positiva, definida como la habilidad del terapeuta para valorar y
apoyar a sus pacientes, independientemente de su comportamiento, actitudes o emociones.

Factores probablemente eficaces

- La congruencia/autenticidad, considerada como la habilidad del terapeuta para relacionarse

con los pacientes sin esconderse detrás de una fachada profesional o personal.
- La relación real, definida como la capacidad de cultivar una relación terapéutica marcada por la
autenticidad y de verse, tanto el terapeuta como el paciente, desde una perspectiva realista y
no idealizada.
- La expresión emocional, es decir, la habilidad del terapeuta para compartir emociones genuinas
con el paciente de manera apropiada al marco de la terapia.
- Cultivar expectativas positivas o respaldar las expectativas de mejora del paciente como
resultado de la intervención psicológica.
- Promover la credibilidad del tratamiento, que consiste en promover activamente la creencia
en los pacientes de que la intervención tiene sentido, se adapta a sus necesidades y es eficaz.
- Gestionar la contratransferencia, es decir, la habilidad del terapeuta para atender y controlar
las propias emociones que le puede generar la interacción con el paciente durante el transcurso
de la terapia.
- La reparación de la ruptura de la alianza, que hace referencia a la habilidad del terapeuta para
utilizar las herramientas terapéuticas como la empatía, la colaboración y la discusión mutua
para abordar y reparar cualquier daño que se establezca en la relación terapéutica.

Factores prometedores, pero aún no suficientemente investigados

- La auto-revelación e inmediatez. Tal y como señalan los expertos, el uso de la situación

inmediata para invitar al paciente a examinar lo que está sucediendo en la relación terapéutica,
mediante la revelación de aspectos emocionales o personales del propio terapeuta es un factor
prometedor pero aún no suficientemente investigado, por lo que su uso puede comportar
riesgos o efectos no analizados hasta el momento.
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

NIVELLS D’EVIDÈNCIA DELS ABORDATGES PSICOTERAPÈUTICS

Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

LIMITACIONS DE LES INTERVENCIONS BASADES EN L’EVIDÈNCIA

Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

Les pautes problema des dels diferents models d’intervenció.

SESSIÓ 6:
Conceptes i estratègies
“Entre terapeuta i pacient es construeix un relat alternatiu que encaixa amb l’experiència del pacient i a
través del qual els símptomes no són necessaris”

EL PROCÉS TERAPÈUTIC VIST DES DE L’ÒPTICA DE LES PAUTES-PROBLEMA

- Durant el procés terapèutic terapeuta i pacient:

o Defineixen els relats dominants de la vida del pacient en els que està inclosa la
pauta-problema.
o Senyalen relats consonants on es repeteix la pauta problema
o Discuteixen relats alternatius, que exclouen la pauta-problema
o Assagen aquests nous relats a la consulta i la vida quotidiana per aconseguir una
generalització i consolidació de les noves narratives
o Es tanca el procés terapèutic incloent aquest en les noves narratives del pacient.

TIPUS DE PAUTES

- Construcció de pautes des de... (a través de conceptes i patrons dels...)

o La història biogràfica personal (Models psicodinàmics)
o La conducta (Models conductuals)
o El pensaments (Models cognitivistes)
o El sistema de relacions i creences amb els altres significatius (Models sistèmics)
- Les pautes problema canvien durant el procés terapèutic
o Ex: pas de pautes centrades en les relacions (“interactuo d’una manera amb els altres
que acabo provocant que m’abandonin quan és el que vull evitar”) a centrades en la
història biogràfica (“les experiències abandòniques quan era un nen m’han marcat fins
al punt que repeteixo una manera d’actuar que ja no és necessària i em dóna
problemes”)
o Ex: pas de pauta centrada en la conducta a pauta centrada en les relacions (“jugo
sense control” a “la meva relació de parella és buida”).
- El canvi en una pauta problema n’afecto d’altres
o Ex: si deixo de jugar, la meva relació de parella millora.
- Consideració de l’ésser humà com a en un context relacional (sigui quina sigui el model
d’intervenció)

PREGUNTES A FER-NOS EN AQUEST PUNT

- Quan és preferible construir les pautes des d’una posició determinada?

- Quins conceptes i habilitats serà preferible utilitzar per fer-ho?
- Quin és el paper del terapeuta en cadascuna d’elles?
- Quin és el format de teràpia proposat per cadascuna?

PAUTES CONSTRUÏDES DES DE LA HISTÒRIA BIOGRÀFICA/PERSONAL (MODEL PSICODINÀMIC I

PSICOTERÀPIA INTERPERSONAL)
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

- Quan? La repetició de pautes del passat en el present (amb la seva vida quotidiana i també amb
el terapeuta)
o Quan el relat del pacient impliqui la seva història biogràfica en la demanda, problema,
conseqüències o planteig de possibles solucions (ex: “quan l’estima depèn de la
submissió”)
o Quan construïm relats que connecten experiències del passat amb relacions
significatives actuals (manteniment de comportaments del passat que van ser
adaptatius però ara ja no ho són). (Ex: “comprar exigència als pares”)

PAUTES CONSTRUÏDES DES DE LA HISTÒRIA BIOGRÀFICA/PERSONAL. MODEL PSICODINÀMIC:

CONCEPTES I HABILITATS

- El concepte de defensa:
o Pauta repetitiva i estereotipada per manejar l’ansietat i evitar el desbordament
emocional.
o El símptoma com a acció inconscient per defensar-se de l’ansietat/tensió interna
o El símptoma dificulta fer conscient el conflicte o evitar-lo
o Gràcies a la interpretació posem de manifest el caràcter defensiu del símptoma
o Mecanismes de defensa:
▪ Repressió: reprimir sentiments i pensaments inacceptables
▪ Negació: Distorsionar la realitat per no veure qüestions massa doloroses
▪ Projecció: En comptes d’admetre un atribut, el projectes en una altra persona.
▪ Racionalització: Intentar explicar intel·lectualment males decisions, pèrdues,
conductes nocives...
▪ Conversió: Transformació de sentiments generadors d’ansietat en símptomes
físics
▪ Regressió: Tornar a funcionaments d’estadis anteriors del desenvolupament
més immadurs.
- Transferència(TR) i Contratransferència(CRT):
o Transferència:
▪ Intents del pacient i terapeuta per provocar respostes en l’altre que s’ajustin
als rols de relacions desitjades inconscientment
▪ Pauta repetitiva i estereotipada per manejar l’ansietat i evitar el
desbordament
▪ Repetició de relacions passades/actuals en un context nou: la relació amb el
terapeuta
o Contratransferència:
▪ Reacció emocional del terapeuta en funció de la seva idiosincràcia (valors,
preferència, biografia...) davant la TR del pacient en comptes del seu paper
com a terapeuta.
▪ Font d’informació important i font de comprensió (El pacient X em
desperta....)
o Experiència emocional correctiva:
▪ El terapeuta respon a les accions del pacient d’una manera diferent a la que el
pacient normalment indueix en el seu entorn proper.
- El triangle del conflicte i el triangle de les persones:
o Orienten les interpretacions
o Els símptomes són el resultat de l’ús disfuncional de mecanismes de defensa per evitar
el dolor/conflicte /impulsos inacceptables.
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

o L’estil problemes/relacional pels que consulta el pacient probablement també es

manifestarà amb la relació amb el terapeuta.
o Ex: Quan tinc relacions de parella, acabo agredint-les/ boicotejo la relació i acabo
provocant el que vull evitar: l’abandonament. La meva història com a fill, és la d’un nen
amb una història abandònica (la meva mare va marxar de casa). En la relació amb el
terapeuta, a mesura que avancen les sessions, les boicotejo no seguint les indicacions i
faltant el respecte al terapeuta.

- Interpretació

- Model de relació de rols (Horowitz) (Model cognitiu-analític)

o Esquemes, que es van desenvolupant a través de les experiències, que inclouen els
següents elements:
▪ Rols del self
▪ Rols de l’altre
▪ Intencions i accions (reals, imaginades) i expressió d’emocions
▪ Avaluació crítica d’aquestes accions
o Base de psicopatologia: rigidificació i persistència de patrons de funcionament
interpersonal nocius.
o Els patrons/esquemes porten incorporats els rols recíprocs
o Concepte de rols recíprocs: en les nostres relacions primerenques
desenvolupem/aprenem esquemes de relació (jo-l’altre) i les seves conseqüències
(Ainsworth, Bowlby...)i càrrega emocional on cadascú té un rol complementari.
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

▪ Exemples: Cuidador/cuidat; Sobreprotector/depenent;

maltractador/maltractat; Idealitzat/menyspreat;
summís/explotador-dominant...
- Model de relació de rols (Horowitz) (Model cognitiu-analític)
o Preguntes útils:
▪ Com creus que els altres et veuen
▪ Com et sents tu en aquesta situació
▪ Què intentes evitar quan et trobes en aquest estat
▪ Com aconsegueixes sortir d’aquest estat
▪ Què intentes fer en aquest estat
▪ Exemple:

- Model de relació de rols (Horowitz) (Model cognitiu-analític)

o Exemple:
o Ricardo es un hombre de 32 años que busca tratamiento tras haber golpeado a su
pareja. A lo largo de su vida esta situación se ha repetido otras tres veces forzando la
ruptura de las relaciones anteriores. Según cuenta, el objetivo mas importante en su
vida es conseguir construir una familia y quiere evitar que la conducta conducta
agresiva agresiva anterior anterior se repita. Espontáneamente Espontáneamente
relata ser hijo de una madre soltera que se dedicaba a la prostitución y que le
abandonó y maltrató físicamente en numerosas ocasiones, acusándole de ser él el
culpable de su prostitución. Inició tratamiento con una terapeuta mujer con la que
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

desde un principio estableció una relación oscilante entre la dependencia, actitud de

desvalimiento y la irritación y el incumplimiento de horarios y citas.
o Construcció des del model: Para enfrentar la angustia que le provoca el temor a ser
abandonado por alguien cuyo amor desea, agrede él a esta persona. Ha adoptado una
actitud de agresión ante sus parejas (O) y su Terapeuta (T) por temor a que éstas, cuyo
amor desea, actúen como lo hizo su madre, cuando él, de niño, requería su amor.

- Paper del terapeuta:

o Facilitar l’experiència emocional correctiva (“viure” que ja no és necessari
comportar-se d’aquella manera per evitar allò”)
o Definir les pautes disfuncionals (si està ben definida suggereixen allò que s’ha de fer
per canviar)
o Separar les relacions passades de les presents (respostes antigues que no s’ajusten al
moment actual)

PAUTES CONSTRUÏDES DES DEL PENSAMENT (TERÀPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL)

- Quan
o Amb els pacients amb tendència a l’ús del pensament com a mecanisme de
control/tendència a racionalitzar/inspeccionar els propis pensaments i a pensar que
aquests guien la conducta
- Quins són els conceptes bàsics des d’aquest model?
o Supòsits bàsics
o Pensaments automàtics/Esquemes cognitius
o Mecanismes defectuosos de processament de la informació/distorsions cognitives

Els pensaments guien l’emoció i la conducta

Existeix una “realitat correcta”

- Cas paradigmàtic: la depressió:

o Pensaments automàtics (tríada depressiva)
o Esquemes cognitius (depresògens)
o Errors en el processament de la info (inferència arbitrària, abstracció selectiva,
sobregeneralització, pensament dicotòmic....)

o Exemples:
▪ Pensaments automàtics: “sóc un inútil”/”tothom em menysprea”/”mai
aconseguiré ser feliç”
▪ Esquemes cognitius: “haig de tenir èxit en tot el que faci per ser feliç”/”si et
confies, te la foten”/”t’has de guanyar l’afecte dels altres a base de
contrariar-los”...
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

- Eines:
o L’empirisme col·laboratiu: treballar junts per comprovar el caràcter erroni dels
pensaments/esquemes i substituir-los per altres més adaptatius/útils
o Ús de registres:
▪ Fins a quin punt els fets justifiquen la manera de percebre’ls.
▪ Posar paraules a emocions i comportaments
▪ Augmentar la capacitat d’auto-observació
o Proves de realitat/qüestionar l’evidència (experiments orientats a refutar els
esquemes)

PAUTES CONSTRUÏDES DES DE LA CONDUCTA (TERÀPIA DE CONDUCTA)

- Quan?
o Quan hi ha alta predisposició al canvi i el pacient està decidit a canviar quelcom li
produeix malestar (ex: pacient que clarament detecta que les conductes d’evitació
reforcen el problema).
o Quan és més fàcil actuar sobre l’entorn que modificar narratives (nens, discapacitat
intel·lectual, trastorn mental greu..)
o Quan podem exercir control sobre l’entorn (entorns residencials, pisos terapèutics,
CRAES, comunitats terapèutiques...)
o Problemes relacionats amb la por i amb conductes d’evitació
- Conceptes
o Condicionament clàssic: els problemes com a respostes condicionades
▪ Ex: les fòbies: adquisició (Tª bifactorial de Mowrer: condicionament clàssic en
l’adquisició d’una fòbia+condicionament instrumental en el manteniment
gràcies al reforç negatiu de l’evitació)
- Estratègies basades en el condicionament clàssic:
o Exposició progressiva: Desensibilització sistemàtica
o Exposició prolongada no progressiva: Implosió, inundació, exposició amb prevenció de
la resposta.
- Estratègies basades en el condicionament operant (càstig/recompensa):
o Establiment de noves conductes: modelat, encadenament...
o Incrementar conductes: reforç positiu, control de contingències
o Disminució de conductes: càstig, extinció, temps fora...
o Entrenament en HHSS

PAUTES CONSTRUÏDES DES DEL SISTEMA DE RELACIONS (MODEL SISTÈMIC)

- Quan?
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

o Quan en el problema/la causa/les possibles solucions s’inclouen a altres persones

significatives (Ex: els meus pares sempre discuteixen i es volien separar però ara ja no
perquè estic malalt).
o Quan podem construir un relat en el que cada membre està implicat d’alguna manera
(Ex: del trastorn alimentari del fill a la relació de parella disharmonia dels pares i la
falta de coherència respecte els límits i l’educació dels fills): desvetllar la funció del
símptoma.
o Quan la possible millora dels símptomes es pot veure frenada per la conducta de les
persones properes (família).
- Quines pautes i estratègies utilitzarem?
o Circularitat/causalitat circular:
▪ A diferència de la causalitat lineal, la influència recíproca dels elements és
recíproca. Tots són causants i conseq.
▪ Actitud del terapeuta i habilitat preguntant
▪ El marit beu pq la dona està deprimida o la dona està deprimida pq el marit
beu? Causalitat circular! (Causa i conseq depenen de com es puntuï la
seqüència)
▪ Descobrir la implicació de cadascú al problema. Facilita la
corresponsabilització.
▪ Ex: de preguntar: “els símptomes se t’agreugen el cap de setmana?” a
preguntar “si des que la estàs deprimida el teu home està més o menys temps
amb tu?”
▪ Buscar la funció del símptoma
o La Història familiar:
▪ Exploració del moment del cicle vital actual i dels moments crítics durant
aquest
▪ Cada etapa del cicle vital implica crisis, normes diferents.... (emancipació,
naixement del fills, adolescència fills, emancipació dels fills..)
▪ Ús del genograma
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

- Quines pautes utilitzarem?

o Els límits familiars:
▪ La família com a sistema es diferencia en subsitemes. Cada subsistema té
unes normes de relació concretes (Ex: subsistema parental vs. Subsistema
conjugal vs. Subsistema fraternal).
▪ Cada subsistema té uns límits i normes (qui hi participa i de quina manera).
Psicologia Clínica d’Adults Marta Solé (u1952327)

▪ Ex: Una mare a un fill: “tu no ets el pare del teu germà!, no el renyis”
▪ Els límits han de ser clars (ni massa rígids ni massa difusos)
▪ Alerta amb: Parentalització dels fills: Quan un fill fa de pare!
o L’equilibri entre diferenciació i pertinença/connexió
▪ Famílies centrífugues (tendeixen a l’expulsió dels membres i hi ha escassa
preocupació d’uns pels altres) i centrípetes (preval la unitat i dificulta la
individuació i diferenciació ).
o La lleialtat i la diferenciació:
▪ Normes familiars que diuen allò que es més adequat dir, sentir i fer.
▪ La lleialtat familiar ens permet mantenir sentiment de pertinença però ens
poden dificultat noves relacions de parella i caure en la patologia.
o La jerarquia a la família:
▪ Els diferents membres de la família tenen diferent poder a l’hora de prendre
decisions.
- Quines estratègies utilitzarem?
o Reformulació: Canviar la visió conceptual i emocional en la qual s’experimenta una
situació problema per una altra que en fa canviar el significat.
▪ Redefinir el símptoma: “si us discutiu és perquè us importa la relació”/El “plor
i la depressió de la mare que actuen com a “aglutinant” de la família”. “És
important que segueixis queixant-te del teu fil pq així no has d’afrontar la teva
relació de parella que no funciona”...
▪ Connotació positiva: atribuir un significat positiu a una conducta problema
tenint en compte la contribució de tots els membres de la família. Ex: “d’un
pare absent que no estava per a mi a un pare sacrificat que vivia fora per
donar-nos un futur millor”.
o Construcció de metàfores:
▪ “Imagínate una gárgola en tu hombro, como las gárgolas son de piedra, esta
gárgola de depresión te hunde y te dificulta moverte para realizar cualquier
tipo de actividad. Además te está constantemente susurrando al oído. Los
mensajes son negativos, humillantes, te culpabilizan por todo. Si te
encuentras mal, la gárgola te afirma rotundamente que así te sentirás
siempre. Y lo peor es que tú te crees todo lo que te susurra. En las próximas
semanas, deberás aprender a identificar cuáles son estos mensajes y ser
consciente que vienen de la gárgola”
▪ És com si quan tens aquests pensaments i no estàs segur del què vols, és com
si estiguessis conduint entre una espessa boira que no et deixen veure el
camí. És difícil veure cap on vas entre la boira, i a vegades es millor esperar
fins que aquesta desaparegui.”
o Prescripció de rituals: Dins i fora la sessió.
▪ Ex: prescriure una tarda d’oci entre mare-filla en la que tenen prohibit parlar
del conflicte que tenen.
▪ Ex: canvi de lloc durant una sessió per redefinir subsistemes