TEMA 4.

TRASTORNS EMOCIONALS: UN PROTOCOL

TRANSDIAGNÒSTIC UNIFICAT

1. DEFINICIÓ
"Trastorns emocionals ” S’inclouen els trastorns en què l’experiència i la regulació de l’emoció juga un paper
destacat (ansietat, depressió, TOC, trauma + somàtic, trastorns alimentaris).

Raó fonamental per a un acostament unificat:

- Evidència sobre punts en comú en l’etiologia de trastorns nou model (“model de triple vulnerabilitat”).
- Es comparteixen camins etiològics o processos fisiopatològics  enfocament de tractament transdiagnòstic
- Emfatitza punts en comú en lloc de diferències  enfocament d’espectre: altes taxes de comorbiditat
suggereixen considerable solapament entre trastorns.
- Entre 1/3 i la meitat dels pacients no poden ser diagnosticats amb la DSM:
 Els seus problemes no encaixen.
 Mostren nivells per davall del llindar per a diferents categories.

1.1. ETIOLOGIA: MODEL DE TRIPLE VULNERABILITAT

- Interacció de vulnerabilitats rellevants per al desenvolupament d’ansietat, els trastorns d’ansietat i els
trastorns emocionals relacionats.
- 3 components:
Vulnerabilitat biològica generalitzada + Vulnerabilitat psicològica generalitzada + Vulnerabilitat psicològica
específica
- Vulnerabilitat biològica generalitzada: contribucions genètiques inespecífiques. Les dimensions centrals del
temperament basades en la genètica (p. ex.,neuroticisme)
- Vulnerabilitat psicològica generalitzada: experiències vitals primerenques, que fomenten la sensació que els
esdeveniments (-successos) són impredictibles o incontrolables errors i defectes com una indicació de la
incapacitat per a fer front successos negatius impredictibles (per exemple, estil de criança excessiu).
- Vulnerabilitats psicològiques + biològiques generalitzades= Trastorns emocionals (TAG, depressió etc)
- Vulnerabilitat psicològica específica: les experiències específiques d’aprenentatge primerenc determinen si
les persones veuen les sensacions somàtiques, els pensaments intrusius o l’avaluació social com
específicament perillosos  La tendència d’un a enfocar l’aprensió ansiosa en el perill percebut de
successos, pensaments o objectes específics.

ESTRUCTURA LATENT DELS TRASTORNS EMOCIONALS

Estructura jeràrquica dels trastorns emocionals.  l’afecte negatiu i positiu com a factors crucials d’ordre
superior (Brown i col·legues, 1998).
 SOLAPAMENT ENTRE DESORDRES

 Altes taxes de comorbiditat actuals (55%) i per a tota la vida (76%): els pacients amb un trastorn
d’ansietat principal tenien almenys un trastorn d’ansietat o de l’estat d’ànim (depression) afegit (Brown
et al., 2001).
 Explicacions:
- Solapament dels criteris de definició.
- Supòsits artificials, com ara taxes de base diferencials d’ocurrència.
- Possibilitat que els trastorns estiguen relacionats seqüencialment i que les característiques d’un
trastorn actuen com a factors de risc per a un altre trastorn.
 Principis de canvi:
- Alterant valoracions errònies basades en emocions de successos destacats.
- Prevenint l’evitació de factors interns o externs negatius, amb càrrega emocional, així com de la
modificació de conductes impulsades per les emocions (CIA).
- Facilitant l’extinció de la por i reducció de l’ansietat i l’angoixa sobre les experiències d’emoció
intensa

2. AVALUACIÓ EN EL MODEL TRANSDIAGNÒSTIC

 ENTREVISTES
→ Programa d’entrevistes de diagnòstiques (Robins et al., 1995): dissenyat per a estandarditzar els
procediments d’avaluació psicològica per al seu ús en la investigació epidemiològica. DIS-IV està
orientat al voltant dels criteris de diagnòstic del DSM-IV que avaluen una àmplia gamma de trastorns
de l’eix I (trastorns de l’estat d’ànim i d’ansietat, trastorn per ús de substàncies).
→ L’entrevista de diagnòstic internacional composta (CIDI; Organització Mundial de la Salut, 1997):
dissenyada per al seu ús en investigació epidemiològica intercultural.CIDI 3.0 (Kessler i Üstün, 2004),
es correspon directament amb els criteris de diagnòstic del DSM-IV i la CIE-10.
→ L’entrevista clínica estructurada per al DSM-IV (SCID; First, Spitzer, Gibbon i Williams, 1996):
altament estructurada i s’enfoca només en el recompte de símptomes actuals (no inclou
classificacions dimensionals de freqüència i gravetat de símptomes).
→ La Minientrevista neuropsiquiàtrica internacional (MINI; Sheehan et al., 1997) és una breu
entrevista de diagnòstic semiestructurada per a l’avaluació dels trastorns del DSM-IV i CIE-10.
Dissenyada per a ús en investigació, però també utilitzada com a mesura de cribratge en contextos
clínics.
→ La llista d’entrevistes per als trastorns d’ansietat per al DSM (ADIS-5; Brown, Di Nardoi Barlow,
2014), entrevista clínica diagnòstica semiestructurada, se centra en els diagnòstics DSM  per a
determinar diagnòstics diferencials i obtenir una comprensió clara del nivell i la gravetat de cada
diagnòstic.

 MESURES QUALIFICADES PEL CLÍNIC

→ Guia d’entrevista estructurada per a l’escala de qualificació d’ansietat de Hamilton (SIGH-A;
Cisalla, Vander BiltY Rucci, 2001): presència i gravetat d’una sèrie de símptomes presents durant
l’última setmana (estat d’ànim ansiós, tensió, problemes per a dormir, irritabilitat ...).
→ Guia d’entrevista estructurada per a l’escala de qualificació de depressió de Hamilton (SIGH-D;
Williams, 1988): presència i gravetat d’una varietat de símptomes depressius durant l’última
setmana (estat d’ànim depressiu, ideació suïcida, fatiga, sentiments de desesperança, pèrdua de
pes...)

 (ACTE) MONITORATGE
→ Discutir situacions especifiques o successos que van ocórrer durant la setmana passada i poden
haver contribuït a reaccions emocionals.
→ Pràctica de la presa de consciència de les emocions en el moment present. Es creu que és un
component important del canvi de patrons desadaptatiusde resposta emocional.
 → Les modalitats de tractaments utilitzats en el protocol unificat inclouen avaluacions d’autoregistre
sobre la consciència emocional, valoracions automàtiques, evitació d’emocions, així com seguiment
de l’exposició interoceptiva i situacional.

 QÜESTIONARIS
Dos qüestionaris generals (diagnòstic inespecífic) dissenyats per a mesurar els símptomes i la deterioració
associada (administrats setmanalment abans de la sessió)
→ L’escala general d’ansietat, severitat i deterioració (OASI; Normand, Cissell, Means- Christensen i
Stein, 2006), un breu qüestionari de 5 ítems sobre la gravetat i la deterioració dels símptomes
relacionats amb l’ansietat (usat en els trastorns d’ansietat i amb símptomes d’ansietat subllindar).
→ L’escala general de gravetat i deterioració de la depressió (ODSIS; Bentley, Gallagher, Carl,
Farchione, i Barlow, 2013), una adaptació d’OASI per a la depressió. Qüestionari de 5 ítems per a la
gravetat i la deterioració dels símptomes relacionats amb la depressió de manera dimensional
(utilitzat en els trastorns depressius, amb presentacions comòrbides i símptomes depressius
subllindars)
→ Escala d’afecte positiu i negatiu: versió tret (PANES; Watson, Clark i Tellegen, 1988), una breu
mesura d’afecte positiu i negatiu, els individus qualifiquen la freqüència amb què experimenten 20
paraules de sentiment o emoció en general. El PANAS avalua l’afecte negatiu central i els dèficits en
l’afecte positiu i és útil per a determinar els canvis en l’afecte positiu i negatiu durant el curs del
tractament.
→ El qüestionari de qualitat de vida i satisfacció del gaudi (QLESQ; Endicott, Nee, Harrison i
Blumenthal, 1993), una mesura de 14 ítems que avalua el gaudi i la satisfacció en diferents àrees de
la vida durant l’última setmana.

 MESURES PER A DIAGNÒSTIC-ESPECÍFIC:

→ TOC: Yale – Brown Obsesionante-Compulsivo Escala–II (Y-BOCS-II; Storch et al., 2010).
→ Trastorno de Pánico: Escala de gravedad de los trastornos de Pánico(PDSS; Cortar et al., 1997)
→ Tr. d’ansietat social: escala d’ansietat social de Liebowitz (LSAS; Liebowitz, 1987).
 → TAG: los Generalizado Ansiedad Trastorno Gravedad Escala (GADSS; Cortar, Belnap, Mazumdar,
HouckY Rollman, 2006).
→ Trastorno de estrés postraumático (TEPT): Escala de síntomas de TEPT(PSS; Foa, Riggs, DancuY
Rothbaum, 1993).

3. TRACTAMENT: PROTOCOL UNIFICAT (PU)

El PU és un tractament enfocat en les emocions  L’enfocament de cada exercici és provocar i canviar respostes a
una varietat d’emocions i/o senyals emocionals.

Objectiu: ajudar els clients a prendre consciència i a comprendre millor les experiències i reaccions emocionals, i a
contrarestar les respostes inadaptades a les emocions incòmodes

Estructura:

 5 mòduls de tractament principals i 3 mòduls addicionals, dissenyats per a ser lliurats en 12 a 18 setmanes
(50 a 60 minuts) (setmanalment).
 Les sessions finals poden realitzar-se cada dues setmanes per a permetre que els pacients consoliden els
seus guanys.
 El terapeuta determina l’interval de les últimes sessions, tenint en compte els progressos del pacient i les
dificultats previstes després del tractament
 Mòduls de tractament bàsics dissenyats per a aspectes del processament i la regulació de les emocions:
1) Augmentar la presa de consciència de les emocions centrades en el present (M3)
2) Augment de la flexibilitat cognitiva (M4)
3) Identificar i prevenir patrons d’evitació d’emocions i conductes impulsades per l’emoció desadaptatives
(M5)
4) Augmentar la consciència i la tolerància de les sensacions físiques relacionades amb les emocions (M6)
5) Exposició centrada en l’emoció interoceptiva i basada en la situació (M7).
 Abans d’aquests components bàsics hi ha un mòdul centrat en millorar la motivació i la preparació per al
canvi i el compromís amb el tractament (M1), i un mòdul introductori que proporciona psicoeducació sobre
la naturalesa de les emocions i un marc per a comprendre les experiències emocionals (M2).
 Un mòdul final revisa el progrés del tractament i desenvolupa estratègies de prevenció de recaigudes (M8).

0) INTRODUCCIO AL TRACTAMENT
- Descripció general del tractament general: format i procediments.
- Identificar les metes del tractament.
- Proporcioneu una introducció general a la logística de tractament (duració i estructura, paper del
terapeuta i del client, importància de prioritzar el tractament i completar la pràctica fora de la sessió).
- Revisió detallada de la queixa que es presenta, enfocant-se en les emocions que provoquen angoixa o
interferència en la vida del pacient, les situacions i contextos en què ocorren aquestes emocions, la
intenció del pacient de manejar aquestes emocions.
1) MÒDUL 1: MOTIVACIÓ PER AL CANVI PER A MILLORAR L’ADHERÈNCIA AL TRACTAMENT
- Principis i tècniques de l’entrevista motivacional (IM; Miller i Rollnick, 2013).

- Objectiu: augmentar la disposició i la motivació del pacient per al canvi de conducta i fomentar el sentit
d’autoeficàcia.

- Dos exercicis motivacionals específics:

o (1) Exercici de balanç de decisions: el terapeuta treballa amb el pacient per a identificar i sospesar els
pros i els contres de canviar enfront de continuar igual.
o (2) Un exercici d’establiment d’objectius de tractament que ajuda els pacients a articular més
clarament objectius assolibles i concrets per al tractament

2) MÒDUL 2: PSICOEDUCACIÓ I SEGUIMENT D’EXPERIENCIES EMOCIONALS

- Proveir informació sobre conseqüències cognitives, fisiològiques i conductualsde reaccions emocionals i
la seua interacció.
o Importància de destacar el valor funcional de les emocions (el pacient ha d’entendre que no pot
limitar-se a desitjar eliminar-les).
o Explorar informació que ofereixen les emocions quan són adaptatives.

- Model de tres components (després) s’aplica a una situació o succés recent experimentat pel client.

- El model dels 3 components permet començar a entendre els diferents nivells del tractament (el
tractament aborda per separat cada component com un factor de l’emoció general).

- Apreneu a monitorar i rastrejar més acuradament les vostres respostes emocionals Desenvolupeu una
major consciència dels vostres propis patrons de resposta emocional, inclosos els possibles factors de
manteniment (per exemple, desencadenants comuns i / o contingències ambientals).
o Registre ARC (antecedents respostes i conseqüències)

- Conductes apreses per reforçament negatiu: comprendre la connexió entre les respostes conductuals i el
reforç de l’emoció  acceptar el propòsit i la funció de les exposicions emocionals
o Les conductes que el pacient ha après com a manera de regular l’emoció. Ex. Escapar d’una situació
difícil.

3) MÒDUL 3: ENTRENAMENT EN PRESA DE CONSCIÈNCIA DE LES EMOCIONS

- Identifica com reacciona i respon a les seues emocions mitjançant la promoció d’un enfocament més
lliure de judicis i centrat en el present de l’experiència de les emocions.
 - Els pacients aprenen a ser més conscients de la interacció entre pensaments, sentiments i
comportaments i a veure les seues emocions d’una manera més objectiva i centrada en el present.

- Reaccions secundàries a les experiències emocionals del pacient No són les emocions per se les que
són problemàtiques, sinó com reacciona el pacient a l’emoció.

- Principis:
o Centrar-se en el moment present Les experiències col·loquen el pacient en una millor posició per a
identificar més clarament els patrons de resposta o regulació emocional
o Postura sense prejudicis cap a les emocions  ajuda a identificar els pensaments, sensacions físiques
i comportaments específics que contribueixen a l’angoixa.  millor posició per a implementar
estratègies per a alterar adaptativament la seua resposta emocional.
o Habilitats desenvolupades a través d’exercicis d’atenció plena (mindfulness) i inducció d’emocions.

4) MÒDUL 4: AVALUACIÓ COGNITIVA I REAVALUACIÓ

- Valoració cognitiva: depèn en quin dels nombrosos aspectes de la situació ens centrem.

- El procés de valoració (enfocar-se en alguns aspectes) ocorre fora de la consciència.

- Les valoracions tenen un impacte poderós en l’estat d’ànim.

- Les valoracions automàtiques solen ser negatives. Les valoracions automàtiques donen lloc a heurístics
habituals (paranys de pensament): deixen fora informació més ajustada a la situació.

- El pacient queda atrapat en aquesta manera de pensar.

- Dues avaluacions errònies: la probabilitat que ocórrega un succés negatiu (sobreestimació de

probabilitat) i les conseqüències si el succés negatiu ocorre (catastrofitzant).
A) Ajudar els pacients a entendre com interpreten o avaluen situacions, i com això influencia patrons
de resposta emocional.
B) Ensenyant a generar atribucions i valoracions alternatives quan s’experimenten experiències
emocionals fortes

- Objectius
o Avaluar objectivament la probabilitat de valoracions negatives i incorporar valoracions més realistes
sobre el resultat d’una situació reavaluacions: considerar una de les moltes possibles
interpretacions d’una situació.
o Fomentar una major flexibilitat en el pensament ensenyar estratègies de reavaluació (és a dir, per
a generar valoracions alternatives).
o Autoregistres de valoracions automàtiques (augmentar consciència dels paranys de pensament),
donar altres interpretacions possibles
5) MÒDUL 5: PREVENCIÓ DE L’EVITACIÓ EMOCIONAL I MODIFICACIÓ DE COMPORTAMENTS IMPULSATS PER
L’EMOCIÓ
- S’introdueix el concepte d’evitació emocional: alleujament a curt termini i el dany a llarg termini.

- Mòdul particularment important per a pacients que si bé no eviten o escapen, pateixen alts nivells
d’ansietat sense alleujament.

- En el PU, les estratègies d’evitació emocional impedeixen l’experiència emocional plena.

- Qualsevol estratègia que usa el pacient per a regular o disminuir l’emoció es concep com una estratègia
d’evitació emocional.

- Essencial identificar l’evitació emocional i eliminar-la abans de començar amb l’exposició a l’emoció.

- Estratègies que usa el pacient per a reduir o regular negativament les emocions:
o Estratègies d’evitació emocional: comportaments que impedeixen l’experiència completa de
l’emoció en una situació: 3 estratègies per a evitar l’emoció: (1) evitació conductual subtil (2)
evitació cognitiva (3) senyals de seguretat
o Comportaments impulsats per les emocions: conseqüències conductuals de l’experiència de
l’emoció. Conjunt específic de conductes "reactives" associades a cada emoció.

- Objectius:
o Canviar els comportaments impulsats per l’emoció i prevenir l’evitació emocional.
o Identificar i eliminar abans de participar en les exposicions a les emocions, per a permetre processos
emocionals complets.

- Autoregistres sobre el canvi  fer exercici: "Fes una cosa diferent del que normalment faries".
6) MÒDUL 6: CONSCIÈNCIA I TOLERÀNCIA A LES SENSACIONS FÍSIQUES
- Objectius:
o Incrementar la consciència dels clients del paper de les sensacions físiques com a component central
de les experiències emocionals.
o Promoure major tolerància d’aquestes sensacions.

- Procediment:
o Es demana als pacients que participen en una sèrie d’exposició interoceptiva (ÉS A DIR) exercicis
dissenyats per a induir sensacions físiques anàlogues a les típicament associades amb sentiments
naturals d’ansietat i angoixa emocional (p. ex., dificultat per a respirar, palpitacions del cor,
marejos).
7) MÒDUL 7: EXPOSICIONS INTEROCEPTIVES I SITUACIONALS
- Exposició a senyals interns i externs, amb l’objectiu d’incrementar la tolerància a experiències
emocionals intenses i incòmodes.

- El mòdul més llarg (4-6 sessions).

- Objectius:
o Introduir gradualment situacions i experiències que servisquen com a desencadenants externs
d’experiències emocionals.
o En provocar les emocions que els pacients han estat evitant, tenen l’oportunitat de practicar les
tècniques ensenyades en el tractament (consciència centrada en el present, reavaluaciócognitiva,
modificació del CIE i prevenció de l’evitació d’emocions).
o CIE: comportaments impulsats per les emocions.

8) MÒDUL 8: PREVENCIÓ DE RECAIGUDA

- Revisió general dels principis del tractament i discussió dels progressos del pacient.
- El terapeuta i el pacient identifiquen estratègies específiques per a mantenir i ampliar els assoliments del
tractament i per a respondre a les futures dificultats que puguen sorgir.
- S’ha posat l’accent que la reaparició de l’ansietat i/o les dificultats de l’estat d’ànim no reflecteixen una
recaiguda, sinó una fluctuació natural de les emocions que pot abordar-se utilitzant les habilitats
desenvolupades en el tractament.

L’objectiu de la teràpia del protocol unificat de Barlow és centrar-se més en l’experiència emocional
que en l’experiència física. Barlow planteja la hipòtesi que en una ansietat, una fòbia, etc. hi ha un
element transdiagnòstic, per això s’allunya de la mera exposició a l’amenaça. El PU cerca que el client
tolere la seua experiència emocional i aprengaa afrontar aquesta experiència centrada en les
emocions. Com que la intolerància emocional està associada amb múltiples trastorns, pot abordar
diferents trastorns comòrbids.