PAC 2. Principis d’avaluació en clínica i salut. Roger Molist Puigdomènech.

BLOC 1: Pregunta 1.1: L’entrevista començaria amb una pregunta oberta que permetés a la Pilar parlar amb
tranquil·litat. Seguidament, li oferiria un feedback per tranquil·litzar-la i normalitzar la situació que ha compartit
amb mi. Posteriorment, després de presentar-me, explicar-li la importància de fer una avaluació i en particular
d’aquesta entrevista, aclarir-li els possibles dubtes que pugui tenir, tractar el tema de la confidencialitat i els límits
d’aquesta, donar-li a conèixer el temps aproximat que durarà el procés d’avaluació, etc. li demanaré a la Pilar que
m’expliqui amb detall què és el que li passa per intentar dilucidar quin és el seu problema principal. Durant tot
aquest procés hauré intentat forjar un clima de confiança i una bona aliança terapèutica que permeti a la Pilar parlar
amb llibertat, sentir que els que m’explica és de vital importància i saber que estic allà amb la única finalitat
d’ajudar-la. Un cop identificat el problema principal, doncs, procediria a completar la informació obtinguda fins
el moment per conèixer la seva realitat i el seu entorn de manera completa a través de diferents preguntes com les
que s’exposen a continuació: Historia i conceptualització de problema: Pilar, sabries dir-me des de quan et sents
tan desanimada? Tractaments previs i actuals: És la primera vegada que et deriven a una associació com la
nostra Pilar? Havies visitat algun altre professional des del diagnòstic? Motivació, objectius i expectatives de la
persona: Abans m’has comentat que si hagués estat per tu segurament no hauries vingut aquí amb nosaltres. Tot
i així, creus que venir a l’associació et podria ajudar a sentir-te una mica millor Pilar? Recursos i limitacions per
fer front al problema: Pilar, sabries dir-me alguna qualitat positiva que creguis que tens i que et pugui ajudar a
afrontar tot aquest procés? ... Pilar doncs jo sincerament penso que estar aquí i compartir la teva situació amb mi
ja és ser molt valenta. Problemes psicològics associats actuals i anteriors: Pilar, abans m’has comentat que et
sents així des del moment en què et van comunicar que tenies Limfoma de Hodgkin. A banda d’aquesta tristesa
que em comentes, sabries dir-me com creus que és el teu estat d’ànim des de llavors? Recordes si algun membre
de la família havia tingut problemes psicològics anteriorment Pilar? Àrees bàsiques de la vida: Pilar, em comentes
que has deixat de banda totes les activitats que duies a terme. Tot i així, mantens alguna mena de contacte, encara
que sigui telefònic, amb les amigues? Et sent acompanyada en aquest procés tant per elles com per la família? Em
comentes que fa temps que no veus a ningú a part de les teves filles. Com diries que es la vostra relació?

Finalment, durant la fase de tancament, avisaré a la Pilar que en breus acabarà l’entrevista, faré un resum del que
ha compartit amb mi per corroborar que ho he entès correctament i per a que es senti escoltada i compresa, li faré
saber la importància que té per mi tot el que m’ha explicat, compartiré amb ella la importància de seguir explorant
més informació al llarg de les sessions posteriors i li comunicaré quins instruments utilitzaré per continuar amb
l’avaluació de la seva problemàtica, recalcant que l’únic objectiu és seguir-la ajudant. En relació a la pregunta 1.2,
val a dir que aquesta primera entrevista també contindria preguntes destinades a obtenir informació sobre variables
mèdiques (Pilar, sabries dir-me quan fa aproximadament que et van diagnosticar Limfoma de Hodgkin?(fase
diagnòstica), Em podries dir quin tipus de tractament mèdic estàs rebent Pilar? (tipus de tractament mèdic),
Sabries dir-me quan fa més o menys que vas començar amb la quimioteràpia? (fase del tractament), sobre
informació mèdica de la que disposa la persona (Pilar, podries comentar-me que t’ha explicat el doctor al
voltant del tractament que segueixes?, Així, doncs, tot i que el doctor t’ha explicat molt bé l’alta eficàcia del
tractament, em comentes que no confies en la quimioteràpia i que estàs molt preocupada i desanimada oi Pilar?,
sobre estratègies d’afrontament davant el càncer (Pilar, sé que és una pregunta complicada, però em sabries
dir com afrontes personalment tot aquest procés? Et sents amb forces per lluitar o més aviat sents que és millor
no pensar-hi?), sobre qualitat de vida relacionada amb la salut (Com diries que ha canviat la teva vida després
PAC 2. Principis d’avaluació en clínica i salut. Roger Molist Puigdomènech.

del diagnòstic Pilar? Què ha suposat per tu?), sobre l’adherència (Pilar em comentes que no confies en la
quimioteràpia. Recordes si hi ha hagut alguna ocasió en que no hagis assistit a una cita a l’hospital?, Em comentes
que et sents molt trista i desanimada i que no tens gaires esperances... creus que això pot tenir alguna cosa a
veure amb que de vegades no segueixis al peu de la lletra les recomanacions del doctor?) i estils de vida (li
demanaria amb suma precaució si fuma, si consumeix alcohol, si tenia aquesta hàbits abans del diagnòstic, etc).

Pregunta 1.2: Amb la informació obtinguda mitjançant la primera entrevista inicial es fa palesa la importància de
seguir explorant, d’acord amb Nieto, Giménez, Gil i Salmerón (2018), determinades àrees d’especial rellevància
en pacients oncològics a partir de diferents instruments, la selecció dels quals, ha estat en funció de les
característiques i limitacions de la Pilar (en especial la seva manca d’energia i motivació per venir a consulta i
afrontar el procés).
 Afectació emocional: ansietat i depressió: La Pilar mostra simptomatologia compatible amb un
Trastorn de depressió major amb estressor identificable: des del diagnòstic està molt preocupada, desanimada,
manifesta hipersòmnia, anhedonia, sentiments de desesperança, manca d’energia, etc. Per tant, podria administrar-
li l’Inventari de depressió de Beck-II (BDI-II; Beck, Steer i Brown, adaptat per Sanz, Perdigó i Vázquez, 2011)
per tal de comprovar si la meva hipòtesi diagnòstica és encertada. Tanmateix, atenent a que la Pilar expressa no
confiar en la quimioteràpia i afirma estar convençuda que morirà en poc temps (el que li genera molta tristesa,
desànim i culpabilitat) sembla imprescindible administrar-li l’Escala de desesperança de Beck (Beck et al., 1974;
versió espanyola d’Aguilar et al., 1995), una escala de fàcil i breu aplicació molt indicada en malalts de càncer
que avalua actituds sobre el futur i pessimisme sobre el present. Val a dir que descartaria l’Escala hospitalària
d’ansietat i depressió (HADS) de Zigmond i Snaith (1983), ja que no ens trobem en un context hospitalari.
 Estratègies d’afrontament davant del càncer: l’Escala d’ajust mental al càncer (Mini-MAC) de
Watson et al. (1994) em permetria mesurar ràpidament l’estil d’afrontament cognitiu de la Pilar davant del càncer.
La Pilar està molt preocupada, manifesta una actitud pessimista i mostra temor a deixar a les seves filles soles en
un futur, pel que els seus resultats en aquesta escala segurament posarien de manifest un estil de desesperança-
indefensió o, en menor mesura, de preocupació ansiosa. També podria utilitzar el Qüestionari breu d’estratègies
d’afrontament (Carver, 1997), però el descartem per ser menys utilitzat en aquest context.
 Eficàcia percebuda: és necessari avaluar l’autoeficàcia percebuda de la Pilar amb l’Escala
d’autoeficàcia de Telch i Telch (1986) i la competència personal amb l’Escala de competència personal creada
per Wallston (1992) i adaptada per Fernández et al. (1998). La Pilar sembla tenir un locus de control extern, pel
que el nivell de percepció de control, de competència i d’autoeficàcia percebuda seria molt baix (afrontament
inadequat o negatiu). La Pilar té una visió catastrofista del seu futur, el que evidencia la seva nul.la percepció de
recursos personals per afrontar i millorar la situació (indefensió).
 Qualitat de vida: la Pilar atribueix al càncer i al seu tractament (encara que aquest darrer no sembli ser-
ne la causa) el malestar emocional i la manca d’energia que manifesta. Per la Pilar, doncs, les repercussions de la
malaltia i el tractament són molt significatives, pel que estableix una clara diferència entre el seu funcionament
actual i el que tindria en absència de malaltia. Dels instruments destinats a avaluar aquest constructe optaria per
l’European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC, 1988), el qual, es compon d’un
qüestionari general per a tots els tipus de càncer (Escala QLQ-C30, 1993) i a més disposa de mòduls específics
per a cadascun d’aquests tipus. De fet, diferents estudis han utilitzat aquest qüestionari amb pacients amb LH.
PAC 2. Principis d’avaluació en clínica i salut. Roger Molist Puigdomènech.

Pregunta 1.3:
“Mira Pilar, m’agradaria explicar-te què és el que entenem per qualitat de vida relacionada amb la salut, ja que és
un concepte que anirà apareixent al llarg de les nostres sessions. Ho podríem definir com la valoració personal que
fan les persones que es troben en la teva mateixa situació del que els hi passa, és a dir, de la seva experiència de
malaltia. Per tant, amb els qüestionaris destinats a avaluar la qualitat de vida relacionada amb la salut, podem saber
i comprendre com és la teva vivència en primera persona del procés o etapa en la que et trobes, l’impacte que ha
tingut el diagnòstic, el que penses sobre el tractament, etc. Com et deus estar imaginant, la valoració que facis de
la teva experiència està influïda per diferents factors que també es relacionen amb el teu benestar, com la teva
situació física i emocional, la relació que mantens amb el teu cercle proper, etc. Avaluant la qualitat de vida
relacionada amb la salut, doncs, podem saber quina valoració fas de la teva situació actual en comparació amb la
que faries si no tinguessis la malaltia. Així, jo podré saber, amb la teva ajuda, què és el que hem de treballar al
llarg de les sessions per tal de reduir la diferencia entre les dues situacions. Com pots veure, conèixer aquesta
informació és un objectiu compartit entre tu i jo.”

Hi ha diferents instruments, tots ells amb bones propietats psicomètriques, que ens permeten avaluar aquest
constructe multidimensional: L’Escala de salut SF-36 (Ware i Sherbourne, 1992), adaptada al castellà per Alonso,
Prieto i Antón (1995); L’EUROQoL-5 (EuroQol Group, 1990), adaptat per Badia, Roset, Herdman i Kind (2001)
i l’Inventari de qualitat de vida i salut InCaViSa (Riveros, Sánchez i Del Águila, 2009).

No obstant, per avaluar la qualitat de vida en pacients oncològics, hi ha dos instruments àmpliament utilitzats:
 Per una banda, tal i com he comentat anteriorment, l’European Organization for Research and
Treatment of Cancer (EORTC, 1988) es compon d’un qüestionari general per a tots els tipus de càncer, l’Escala
QLQ-C30 (1993), que avalua cinc àrees funcionals amb les subescales següents: 5 subescales funcionals
(funcionament físic, emocional, social, cognitiu i el rol), 3 subescales simptomàtiques (astènia, dolor i nàusees o
vòmits), una sèrie d’ítems relacionats amb els símptomes de la malaltia i el seu tractament (dispnea, pèrdua de la
gana, insomni, restrenyiment, diarrea i impacte econòmic) i una subescala de qualitat de vida global. L’EORTC
també ha desenvolupat mòduls específics per a cada tipus de càncer, motiu pel qual l’he escollit anteriorment. El
mòdul QLQ-HL27 és el que s’utilitza pel limfoma de Hodgkin, i tot i que sembla que encara està en fase de
desenvolupament, ja ha estat emprat en diferents estudis amb pacients com la Pilar.

 Per l’altra, el Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT, Cella et al.,1993) té cinc àrees
d’avaluació: Estat físic general de salut, Ambient familiar i social, Relació amb el metge, Estat emocional i
Capacitat de funcionament personal. Els seus autors van afegir després un mòdul específic per a diferents
localitzacions, com la mama o el pulmó, amb ítems relacionats amb aquests tipus de càncer i amb les conseqüències
concretes del seu tractament.

M’agradaria destacar que si bé descartaria L’EUROQoL-5 per no ser específic per pacients oncològics, aquest
instrument destaca per la seva facilitat i brevetat d’aplicació, el que és especialment important en el cas de la
Pilar (manca d’energia i motivació).
 PAC 2. Principis d’avaluació en clínica i salut. Roger Molist Puigdomènech.

Pregunta 1.4:
ESTÍMUL/SI Resposta cognitiva Resposta Resposta conductual
TUACIÓ fisiològica/emocional
Al escoltar les Sento que no tinc forces ni per aixecar-me del llit Tristesa, ràbia, No puc evitar plorar i intento
meves filles per donar-los un petó... em sento tan culpable i desesperació, frustració, fer-ho en silenci perquè les
que marxen a inútil...trobaré tan a faltar les meves nenes... és tot nerviosisme. nenes no es preocupin.
classe. tan injust...no puc fer res per canviar la situació...
quan em mori qui tindrà cura d’elles? Tinc molta
por de que els hi passi alguna cosa terrible...
Al preparar- No hi vull anar-hi perquè no serveix de res... a més Tristesa, desànim, Em costa molt moure’m i
me per anar a m’està caient el cabell i no vull que les meves filles desolació, desesperança. abans de marxar em miro al
rebre la em recordin així... mirall i em poso a plorar.
quimio.
Al mirar la No entenc res del que diuen...només penso en la Ràbia, tristesa, angoixa, Aixeco el volum perquè
televisió des sort que té tota aquesta gent que surt a la tele de pressió al pit, mal de panxa. necessito plorar i no vull que
del llit. seguir viva... em sento sola i incompresa... m’escoltin les nenes.
Al estar Em fa por la mort, segur que aniré a l’infern per Por, pressió al pit, dificultat Abraço una foto de les
estirada al llit deixar les meves filles soles. M’he passat tot el dia per respirar, nerviosisme, meves filles que tinc a la
abans de al llit sense aprofitar el poc temps que em queda... desesperació. tauleta mentre reso un
dormir. parenostre.
 Possible hipòtesis atenent a la triada cognitiva de Beck:
La valoració negativa que la Pilar fa de si mateixa, del món i del futur es fa evident en aspectes com la por a la
mort, la creença de no tenir cap capacitat personal o qualitat positiva per fer front al càncer, la poca confiança en
la quimioteràpia, el sentiment de culpabilitat per deixar a les seves filles soles, el convenciment de ser una mala
mare, el temor a que l’entorn la recordi sense cabell i com una persona abatuda, etc. Aquests pensaments
(distorsions cognitives) li generen tristesa, desànim i desesperació profunda.
 Algunes hipòtesis establertes a partir del model de formulació clínica FACM:
El LH provoca a la Pilar una manca d’energia i fatiga profunda, el que explica que aquesta abandoni totes les
activitats que abans duia a terme i, per extensió, no tingui relacions socials ni activitat física.
La mort del seu oncle quan era petita i la poca confiança que té amb la quimioteràpia fa que la Pilar tingui
pensaments catastròfics sobre el seu futur que li generen tristesa, desànim i culpabilitat.
Els pensaments catastròfics fan que la Pilar es senti culpable per deixar a les seves filles soles quan es mori.
La nul·la confiança amb la quimioteràpia i el fet de pensar que es morirà en poc temps explica que la Pilar senti
que no pot fer res a nivell personal per millorar la situació en la que es troba.
 Hipòtesis diagnòstiques:
La Pilar presenta simptomatologia compatible amb un Trastorn de Depressió Major d’episodi únic greu amb
ansietat moderada 296.23 (F32.2): Atenent al DSM-V (APA, 2014) comprovem que la Pilar compleix tots els
criteris diagnòstics. Pel que fa al criteri A, la Pilar presenta tots els símptomes (estat d’ànim deprimit, anhedonia,
pèrdua de pes, hipersòmnia, retràs psicomotor, fatiga, sentiments d’inutilitat i culpabilitat i pensaments recurrents
de mort. La simptomatologia clarament li causa malestar clínicament significatiu (criteri B). Atenent al criteri C,
cal especificar que també es compleix, ja que la simptomatologia no és degut a la quimioteràpia (Encara que li
han aparegut alguns efectes secundaris del tractament no sembla que aquest sigui el motiu de la falta d’energia
que ens informa). Finalment, amb la informació obtinguda també podem confirmar que es compleixen els criteris
D i E. Pel que fa a l’ansietat, la Pilar sembla que presenta 3 dels 5 símptomes: se sent nerviosa i tensa, manifesta
dificultat per a concentrar-se degut a les preocupacions i té por a que alguna cosa terrible els passi a les seves filles
quan ella ja no hi sigui.
PAC 2. Principis d’avaluació en clínica i salut. Roger Molist Puigdomènech.

BLOC 2. Pregunta 2.1:

Per a dur a terme una avaluació completa de la situació d’en Sergi serien necessàries com a mínim quatre sessions:
 Primera sessió: informació sobre la infecció i psicoeducació:
Variables: creences i informació sobre la infecció per VIH, vivència de la sexualitat i de les relacions de parella,
tenir fills, desenvolupament laboral, participació en activitats esportives, autoestigma, etc.
Instruments: A través d’un qüestionari adhoc dilucidaria la informació de la que disposa en Sergi al voltant de
la infecció per VIH i comprovaria i avaluaria fins a quin punt les seves concepcions personals estan contaminades
per falsos mites i creences. Aquest instrument contindria informació sobre com actua el virus al nostre organisme,
quins són els tractaments antivirals, les vies de transmissió, les pràctiques de risc, etc. També hauria d’incloure
aspectes relacionats amb l’autoestigma, com preguntes que requereixin al Sergi exposar quines creu que són les
limitacions d’una persona amb VIH. Al mateix temps, a través de la psicoeducació, intentaré atenuar l’ansietat
del Sergi compartint amb ell informació objectiva i veraç que rebati i difumini bona part de les seves pors.
 Segona sessió: ansietat, estat d’ànim i autoestima.
Variables: aspectes de la vida quotidiana (activitats i motivacions, interessos per les activitats de vida quotidiana,
entorn social, familiar i de parella, percepció del seu estat d’ànim, irritabilitat, sentiments de culpa, pensaments
sobre el seu present i el seu futur i ideació suïcida), salut mental (estat d’ànim, ansietat, depressió) i autoestima.
Seguiré aclarint els possibles i comprensibles dubtes que encara pugui tenir sobre la infecció del VIH.
Instruments: 1: Aspectes de la vida quotidiana: entrevista semiestructurada amb preguntes obertes i
tancades. 2: Estat d’ànim, ansietat i depressió: l’Escala Hospitalària d’Ansietat i Depressió de Hamilton
(HAD) és un instrument senzill, breu, amb bones propietats psicomètriques i validat per problemes de salut com
la infecció per VIH que inclou ítems rellevants en contextos de salut i explora respostes cognitives, emocionals i
comportamentals de l’ansietat i de la depressió. Al avaluar al mateix temps ansietat i depressió em permet no
saturar o desmotivar en Sergi amb l’administració d’altres eines com el Qüestionari sobre l’ansietat estat/tret
(STAI) o l’Inventari de situacions i respostes d’ansietat (ISRA). En cas que els resultats denotin la possible
presència d’un trastorn psicopatològic, podríem emprar una entrevista clínica estructurada per tal de confirmar la
nostra hipòtesi diagnòstica. 3: Autoestima: a l’Escala d’autoestima de Rosenberg (1965), formada per 10 ítems
amb respostes Likert , s’obté una puntuació global amb un punt de tall de 29 punts (elevada autoestima).
 Tercera sessió: estils d’afrontament i adherència:
Variables: estils o estratègies d’afrontament d’en Sergi, qualitat de vida i adherència al tractament.
Instruments: 1: Estratègies d’afrontament de l’estigma i la discriminació del VIH: el Qüestionari d’estratègies
d’afrontament de Fuster-Ruíz de Apodaca, Molero, Holgado, Tello i Sansinenea (2014), d’acord amb Nieto,
Giménez, Gil i Salmerón (2018), em permetrà identificar quines estratègies destinades a modificar les condicions
de la situació de rebuig o dirigides a adaptar-se a la realitat controlant les seves emocions utilitza en Sergi. Podré
treballar a nivell cognitiu que en Sergi es converteixi en un agent de salut per modificar les creences errònies que
pugui tenir la Marta, el que el dotarà de l’autonomia i valor necessari per atrevir-se a parlar amb ella. També podria
corroborar si en Sergi se serveix d’estratègies d’evitació (negar-se a compartir la seva situació amb ningú). 2:
Qualitat de vida relacionada amb la salut: el Qüestionari MOS SF-36 és un instrument genèric breu que em
permetrà explorar com està afectant al Sergi la percepció del seu diagnòstic. 3: Adherència al tractament: entenc
que en Sergi, al haver estat diagnosticat de VIH fa un any, està rebent tractament antiviral, pel que podria
PAC 2. Principis d’avaluació en clínica i salut. Roger Molist Puigdomènech.

administrar-li el Simplified Medication Adherence Questionnaire (SMAQ; Knobel, Alonso, et al., 2002), un
instrument molt breu i pràctic que ha estat validat en persones amb VIH.
 Quarta sessió: devolució de resultats:
La quarta sessió la dedicaria a la devolució dels resultats a en Sergi i li explicaria amb un llenguatge comprensible
quin tractament implementaria en la seva situació.

Pregunta 2.2: D’acord amb el model de presa de decisions de Sileo i Kopala i, atenent a la fase d’avaluació,
primerament analitzaria exhaustivament la situació relatada pel Sergi (la culpabilitat derivada d’haver estat infectat
pel VIH porta al Sergi a finalitzar la relació amb la seva ex parella. Actualment no sap si compartir amb la Marta
la seva situació per por al rebuig, el que fa palès tan la presència de creences errònies com d’autoestigma). En
aquesta fase també procediria a un exercici d’autoavaluació i introspecció per determinar si tinc valors i sentiments
adversos cap en Sergi, el que podria modular i influir el meu judici i la meva capacitat per esdevenir imparcial.
Tenint en compte el que es desprèn de la fase de benefici, si recomanés a en Sergi no posar al corrent a la Marta
de la seva situació només estaria reafirmant la validesa de la informació errònia sobre el VIH que té el pacient.
Tampoc estaria propiciant un bé a la Marta (terceres persones) i a més estaria vulnerant el principi ètic de justícia
(la Marta no estaria en igualtat de condicions en no tenir tota la informació sobre la seva parella). Aconseguiria el
màxim benefici per en Sergi (principi de beneficència) si l’acompanyés en el procés d’acceptació i integració de
la infecció a la seva realitat de vida; si treballés amb ell la informació errònia que bloqueja la seva acceptació i
limita la seva capacitat d’actuar i decidir amb autonomia i si l’ajudés a apoderar-se per així sentir-se capaç
d’afrontar un exercici de sinceritat amb la Marta. D’acord amb la fase de conseqüències i consulta, donar suport
a l’opció de no compartir la seva situació, topa directament amb aspectes legals, ètics i terapèutics, ja que a banda
de posar en perill una tercera persona (no sabem en quina mesura en Sergi compleix el tractament amb antivirals-
principi de no maleficència), i vulnerar alguns principis ètics i articles del codi deontològic, seria contraproduent
a nivell terapèutic degut a l’exposat en el punt anterior. Val a dir que atenent a la fase d’obligació, si bé tinc una
responsabilitat directa amb en Sergi, també la tinc amb el conjunt de la societat, i per tant, amb la Marta (terceres
persones), a qui afecten directament les conseqüències de la meva decisió.

“Hola Sergi. M’agradaria comentar-te què és el que entenem per autoestigma, ja que vull que vegis com això està
influint al dilema que tens sobre si compartir o no amb la Marta la teva situació. Com has pogut veure al llarg de
les sessions, hem treballat plegats per desmuntar certes creences que tenies integrades com a veritats sobre el VIH.
Així, ara saps, entre moltes altres coses, que el VIH i la SIDA no és el mateix, que no és correcte parlar de grups
de risc en comptes de pràctiques de risc i que seguint el tractament antiretroviral de gran activitat (TARGA) és
possible tenir fills i no és possible transmetre el virus a les persones amb qui mantens relacions íntimes. La
desinformació fa que algunes persones encara pensin que això no és així, és a dir, que les persones amb VIH no
viuen tants anys com les no infectades, que poden encomanar el virus encara que es mediquin, etc., el que provoca
que segueixin tenint una por injustificada a aquesta malaltia. Aquesta visió errònia de les persones amb VIH
provoca el que anomenen prejudicis socials, estigmes o el que entenem per serofòbia, és a dir, maneres d’entendre
i comprendre les persones amb el virus que circulen en la societat i que en provoquen la discriminació i el rebuig.
La interiorització d’aquestes idees per part de les persones amb VIH és el que anomenem autoestigma, el que
indubtablement augmenta els seus problemes de l’estat d’ànim i l’aïllament, i disminueix la seva qualitat de vida
PAC 2. Principis d’avaluació en clínica i salut. Roger Molist Puigdomènech.

i compromís amb els antivirals. Així, doncs, si saps que moltes persones encara tenen una visió errònia de la
malaltia, és normal que pensis que la Marta pugui ser una d’elles, i com a conseqüència, et pugui rebutjar. Per tant,
estaràs d’acord amb mi que estàs anticipant el que pot pensar la Marta, el que és molt normal en persones que
estan a la teva mateixa situació. Potser la Marta té més informació de la que et penses, però tot i així, nosaltres
treballarem perquè et sentis fort i valent per compartir amb ella la teva situació i perquè siguis capaç d’explicar-li
tot el que hem après plegats al llarg de les sessions.”

Pregunta 2.3: “Hola Sergi. Avui, si et sembla, parlarem del que entenem per adherència al tractament, ja que vull
que entenguis quina importància té en la teva situació. D’una manera general podríem definir-ho com la capacitat
de les persones d’implicar-se en tot el procés relacionat amb l’elecció, l’inici i el control del tractament TARGA
per així aconseguir controlar la reproducció del virus. Val a dir que diferents factors com la relació amb el
professional sanitari, els possibles efectes secundaris, els problemes de salut mental com l’ansietat i l’estrès i la
falta de suport sociofamiliar provoquen que algunes persones se’ls faci difícil comprometre’s amb el tractament.
Perquè és tan important seguir estrictament el tractament? Doncs perquè tal i com hem comentat anteriorment,
aquests fàrmacs permeten fer una vida normal a les persones amb VIH al mantenir controlada la reproducció del
virus, el que desmunta els estereotips i les creences errònies que té molta gent sobre elles. Pensa que si no ets
constant amb el tractament llavors si que hi podria haver risc de transmetre-li el virus a la Marta i això no ho volem
de cap manera. A més, has de saber que si no es segueix el tractament, el virus se’n pot aprofitar i provocar que
els fàrmacs no tinguin efecte en un futur. També vull que sàpigues que el compromís no és nomes amb el
tractament antiviral, sinó que també ho és amb altres recomanacions que ajuden a cuidar el teu sistema immunitari
i el teu benestar emocional, com seguir un estil de vida saludable a través d’una dieta equilibrada i exercici físic o
evitar el consum de drogues. Ja saps que jo t’ajudaré tot el que pugui perquè segueixis sent constant i compromès
durant tot el procés.”

Per tal d’estimar el grau de compliment del tractament i les recomanacions, es poden utilitzar mètodes indirectes
(recompte dels comprimits en els envasos, comptabilització de l’assistència a les cites, etc.) o mètodes directes
com els qüestionaris sobre la realització de la conducta. Si bé hi ha diferents qüestionaris destinats a avaluar el
grau de compliment dels pacients com per exemple el Test de Morisky-Green-Levine (Morisky, Green i Levine,
1986) i el Test de compliment autocomunicat de Haynes-Sackett (Rodríguez et al., 2008), el Simplified
Medication Adherence Questionnaire (SMAQ; Knobel, Alonso, Casado, Collazos, González et al., 2002) és un
qüestionari molt breu amb bones propietats psicomètriques validat en persones amb VIH, pel que aquest
instrument seria l’escollit. Les sis preguntes avaluen diferents facetes relacionades amb l’adherència farmacològica
als antivirals: oblits, rutina, efectes adversos i quantificació d’omissions. En Sergi seria no-adherent si respon
qualsevol pregunta en sentit de no adherència. Pel que fa a la pregunta de quantificació, seria no adherent si ha
deixat dues dosis durant els darrers set dies. Els anàlisis de sang també esdevenen un mètode directe amb el que
avaluar si la persona segueix les recomanacions de manera adequada. Tot i així, segons Nieto, Giménez, Gil i
Salmerón (2018), els tractaments no generen el mateix efecte en totes les persones, motiu pel qual la variabilitat
que es pot detectar amb aquest sistema no sempre es deu a la conducta de la persona. Pel que fa a l’avaluació dels
factors que poden estar afavorint o no l’adherència terapèutica, a banda d’alguns instruments mencionats a la
pregunta 2.1, sembla lícita l’administració, sempre i quan la utilització de més instruments no interfereixi en la
motivació i desgast d’en Sergi, l’Escala informativa de compliment de la medicació (Thompson, Kulkarni i
PAC 2. Principis d’avaluació en clínica i salut. Roger Molist Puigdomènech.

Sergejew, 2000) que, a través de 30 preguntes, explora les creences, les valoracions i els comportaments relacionats
amb el seguiment de les recomanacions mèdiques.

BLOC 3. Pregunta 3.1: Per exemplificar com afecten les diferents estratègies d’afrontament i el nivell
d’autoeficàcia d’una persona amb dolor crònic a la seva situació de salut, imaginem el cas de Pere, un home de 40
anys amant del senderisme amb un dolor crònic als genolls relativament incapacitant. El seu nivell d’autoeficàcia
es nul.la, és a dir, està convençut que no pot fer absolutament res ni per controlar el dolor ni per controlar els seus
efectes en el funcionament diari i la frustració resultant. Aquesta nul·la percepció de relació o contingència entre
els seus actes i el resultat d’aquests (indefensió) reafirma la lectura personal que fa del dolor com una sensació
incontrolable. Per tant, creu que el dolor és tan terrible i incapacitant que no podrà de cap manera fer excursions
de nou pels Pirineus (catastrofisme). De fet, quan els seus companys l’avisen de la propera excursió, es nega a
anar-hi, fins i tot quan l’experiència del dolor es relativament suportable (evitació). Està convençut que això seria
una mala decisió, ja que el dolor del dia següent seria major (por), el que és cert si es restringeix l’activitat a
moments que el dolor cessa. D’aquesta manera, la percepció catastròfica del dolor es cronifica i s’instaura la
sensació de discapacitat, amb el malestar psicològic que això comporta (resultat). Si l’estratègia d’afrontament
consisteix a suspendre tota activitat quan es té dolor (evitació del dolor), el subjecte instaura aquest hàbit i amb el
temps augmenta la seva percepció d’incapacitat (cada vegada són més els moments en que necessita descansar i
menys probable que sorgeixi la iniciativa de fer-li front). En Pere interpreta que el seu dolor és tan greu que
implícitament considera que la situació de discapacitat és una conseqüència lògica (normalització). Si en Pere
confiés en la seva capacitat per modular el dolor i els seus efectes en el funcionament diari (autoeficàcia) la lectura
o percepció subjectiva que tindria d’aquest fenomen no seria catastrofista, de manera que s’atreviria a anar a la
muntanya. El fet de no limitar, doncs, l’activitat a dies en que el dolor es menys intens, contribuiria a que en Pere
assolís un nivell d’ajust positiu. L’autoestima i autonomia d’aquest, per tant, es veuria reforçada, evitant en ell la
sensació de discapacitat i l’aparició de possibles trastorns psicològics com la depressió. Al mateix temps, en Pere
podria interpretar el dolor des duna perspectiva que permetés acceptar-lo i proposar-se uns objectius vitals, deixant
de considerar-lo així, l’element central de la seva vida.

L’autoeficàcia i les estratègies d’afrontament són variables relacionades amb la persona, és a dir, factors
vinculats a l’experiència del dolor. Si bé es pot recollir informació sobre aquestes variables a partir de l’entrevista
i mitjançant un autorregistre, aquests dos factors són especialment rellevants en el cas de Pere, pel que optaria
per utilitzar dos instruments per tal d’avaluar-los:
 El Chronic Pain Coping Inventory (CPCI; Jensen et al., 1995) es un qüestionari altament utilitzat que
permet avaluar vuit tipus d’estratègies d’afrontament: restringir l’ús i el moviment d’una part del cos, reposar,
demanar ajuda, relaxar-se, persistir en la tasca, fer exercici, fer afirmacions positives sobre si mateix i buscar
suport social. En Pere hauria d’indicar amb quina freqüència utilitza cadascuna de les estratègies d’afrontament
responent segons una escala de cinc punts.
 L’Artritis Self-Efficacy Scale (González et al., 1995) és un dels instruments més utilitzats per avaluar
l’autoeficàcia en relació amb el dolor. Els vuit ítems de l’escala avaluen en quina mesura les persones confien que
seran capaces de disminuir el seu dolor, evitar que el dolor interfereixi en el son, regular l’activitat per mantenir-
 PAC 2. Principis d’avaluació en clínica i salut. Roger Molist Puigdomènech.

se actiu, evitar que la fatiga interfereixi en les seves activitats, fer coses per sentir-se millor, controlar el seu dolor
durant les activitats quotidianes i afrontar la frustració ocasionada pel dolor.

Pregunta 3.2:
Un cop avaluades les variables relacionades amb el problema de dolor (avaluació de la intensitat, localització
i aspectes qualitatius del dolor; tractaments previs i actuals i percepció personal de la seva efectivitat; impacte físic
i emocional del dolor en la persona i la interferència que suposa en les activitats de la vida diària) i abans d’avaluar
les variables relacionades amb el context, utilitzarem l’autorregistre per recollir i complementar informació
sobre la majoria de variables relacionades amb la persona i, per tant, relacionades amb l’experiència del dolor
(pensaments catastròfics, por-evitació a tornar-se a lesionar, estratègies d’afrontament del dolor, autoeficàcia i
acceptació ). Per tant, si bé podem utilitzar escales específiques i estandarditzades per avaluar questes variables,
també podem utilitzar l’autoregistre per completar la informació obtinguda.

Especificacions de l’autorregistre: Amb la tercera columna podré explorar la interpretació que fa en Pere del
dolor (possibles pensaments catastròfics) i així conèixer el seu nivell d’ajust; amb la quarta columna podré
dilucidar quin tipus d’estratègies d’afrontament dur a terme davant el dolor; la cinquena columna em permetrà
saber en quin grau en Pere creu que té la capacitat de modular el dolor (autoeficàcia); amb la sisena columna podré
explorar indirectament el seu nivell d’acceptació del dolor i, amb la última columna, si bé està estretament
relacionada amb la darrera comentada, podré saber en quina mesura l’episodi de dolor ha condicionat el seu estat
d’ànim durant la resta del dia. Al mateix temps, podré determinar, en funció de la puntuació, si és necessari avaluar
l’estat emocional d’en Pere amb algun instrument per així descartar un possible trastorn depressiu o d’ansietat que
pugui estar repercutint en la seva percepció i experiència del dolor (relacions bidireccionals entre com ens sentim
i el dolor).

Dia i hora en Què estava Què penso sobre el dolor Què faig Em sento Puc seguir amb els Estat
que ha fent en que tinc en aquests davant del capaç de objectius que tenia d’ànim
aparegut el aquell moments? dolor que disminuir o prevists durant el dia? durant el
dolor. moment? sento? controlar- dia (0-10)
lo? (0-10)
14/04/2020 Treballant a Que el dolor és horrorós i Em quedo No (1) No ho crec. Només vull 2
l’oficina. que me’n he d’anar a casa quiet i reso anar a casa i no fer res.
11:30h perquè no ho suporto de perquè se’m
cap manera. passi.

17/04/2020 Estava fent Que és molt fort i que ja M’estiro al De cap No. M’hauré de quedar al 0
el sopar pels sabia jo que era impossible sofà i li manera (0) sofà fins que anem a dormir.
21:00h meus fills. que no hagués tingut dolor demano a la No podré ni acompanyar als
abans. Massa bé anàvem... meva dona meus fills al llit.
No m’ho mereixo de que acabi el
veritat. sopar.

Si bé els resultats de l’autorregistre poden fer ressò d’aspectes relacionats amb variables del context, considero
interessant i adequat valorar-les al final per si vull introduir persones significatives de l’entorn en les sessions
d’avaluació.
PAC 2. Principis d’avaluació en clínica i salut. Roger Molist Puigdomènech.

Bibliografia:

Aguilera, A., Escobar, R., Guillamon, N. i Lacalle, M. (2013). Tècniques, estratègies i procediments de recollida
d’informació (I). A Aguilera, A., Escobar, R., Guillamon, N. i Lacalle, M. Avaluació psicològica.
Barcelona: FUOC.

American Psychiatric Association (APA) (2014). DSM-5. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales. Madrid: Editorial médica panamericana.

Balderas-Pea, L. M. A., Sat-Muoz, D., Contreras-Hernández, I., Solano-Murillo, P., Hernández-Chávez, G. A.,
Mariscal-Ramírez, I., … Morgan-Villela, G. (2011). Evaluación de la Calidad de Vida en Pacientes con
Linfoma no Hodgkin y Cáncer Colo-Rectal en Diferentes Etapas Clínicas Atendidos en el Instituto Mexicano
del Seguro Social. Value in Health, 14(5 SUPPL.), S130–S132. https://doi.org/10.1016/j.jval.2011.05.031

Diaz, M. B. (2013). Control de respuestas emocionales: investigación y aplicaciones. Departamento de Psicologia

Básica II (Processos cognitivos). Madrid: Universidad complutense de Madrid (Facultad de Psicología).

Fayers, P. M., Aaronson, N. K., Bjordal, K., Groenvold, M., Curran, D. i Bottomley, A. (2001). On behalf of the
EORTC Quality of Life Group. The EORTC QLQ-C30 Scoring Manual (3rd Edition). Brussels: European
Organisation for Research and Treatment of Cancer. Recuperat de
https://www.eortc.org/app/uploads/sites/2/2018/02/SCmanual.pdf

Fernández-Ballesteros, R. (2013). Evaluación psicológica. Conceptos, métodos y estudio de casos (2a ed.).
Madrid: Pirámide.

Garaigordobil, M. (1998). Principales técnicas en la evaluación psicológica. A M. Garaigordobil. Evaluación

psicológica. Bases teórico-metodológicas, situación actual y directrices de futuro. Salamanca: Amarú.

Giménez, C., Baena, A., Salmerón, P. i Nieto, R. (2018). L’avaluació en psicologia clínica. A Nieto, R., Huguet,
A., Martínez, M., Baena, A., Gil, B., Giménez, C. i Salmerón, P. Principis d’avaluació en clínica i salut.
(2ª Ed.) Barcelona: FUOC.

Huguet, A., Nieto, R. i Martínez, M. (2018). L’avaluació en psicologia clínica i de la salut: aspectes pràctics. A
Nieto, R., Huguet, A., Martínez, M., Baena, A., Gil, B., Giménez, C. i Salmerón, P. Principis d’avaluació
en clínica i salut. (2ª Ed.) Barcelona: FUOC.

Muiños, R. i Requena, E. (2016). Psicopatologia clínica. A R. Muiños, E. Requena i R. Sáez. Psicopatologia

d’adults. Barcelona: FUOC.
PAC 2. Principis d’avaluació en clínica i salut. Roger Molist Puigdomènech.

Nieto, R., Giménez, C., Gil, B. i Salmerón, P. (2018). L’avaluació en psicologia de la salut. A Nieto, R., Huguet,
A., Martínez, M., Baena, A., Gil, B., Giménez, C. i Salmerón, P. Principis d’avaluació en clínica i salut.
(2ª Ed.) Barcelona: FUOC.

Salmerón, P., Giménez, C., Baena, A. i Nieto, R. (2018). L’entrevista, els sistemes de classificació i els instruments
diagnòstics generals. A Nieto, R., Huguet, A., Martínez, M., Baena, A., Gil, B., Giménez, C. i Salmerón,
P. Principis d’avaluació en clínica i salut. (2ª Ed.) Barcelona: FUOC.