AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ...

NENS I ADOLESCENTES

MODEL DE SOLUCIÓ EXAMEN TORN 2. 16/1/16

CAS MARIA
La Maria té 15 anys i des de fa 3 mesos els seus pares estan preocupats pel seu
estat. Comenten que la veuen més trista, irritable i solitària. A més a més, han
trobat dolços i paquets de xocolata amagats a la seva habitació de manera regular.
No saben quan se’ls menja, però si que deixa els papers en un calaix amagat.
Tanmateix, quan arriba el cap de setmana ja no surt amb les seves amigues i es
queda a casa mirant la televisió sense fer res. La tutora també els ha cridat
l’atenció perquè les notes han disminuït considerablement i la troben molt menys
participativa a classe.
A l’entrevista a soles amb la Maria, plora al llarg de tota la sessió i verbalitza que és
molt infeliç. Comenta que no s’agrada físicament i que voldria estar més prima però
no té ganes per fer esport. Es mostra molt apàtica en general i reconeix que ha
deixat de banda a les seves amigues. Explica que fa quatre mesos la seva parella la
va deixar i al poc temps va començar a sortir amb una altra noia més prima i que
des de llavors li han vingut pensaments de que si ella estigués més prima no
l'hagués deixat el noi. Aquestes idees li generen angoixa i fa que mengi qualsevol
cosa que té davant, tot i que després se sent molt malament i culpable. En alguna
ocasió s'ha provocat el vòmit, però no és capaç de concretar les vegades ni la
freqüència. Explica que al principi li resultava més difícil, però ara li surt quasi
automàtic.

1. Quines proves d’avaluació aplicaries per obtenir més

informació en aquest cas? Si observes que la Maria presenta
més d’un trastorn indica el trastorn i les proves que
administraries. Justifica la teva resposta.

La Maria mostra indicadors de presentar dificultats relacionades amb l’estat d’ànim i

la conducta alimentària però caldria una entrevista clínica més exhaustiva per
poder determinar el diagnòstic. Dins d’aquesta entrevista caldria valorar els
aspectes cognitius, conductuals i fisiològics de la Maria per poder determinar la
presència o no d’un TCA. En relació a l’estat d’ànim, tot i situar-se dins del procés
de dol per la ruptura de la parella, caldria veure les afectacions a nivell cognitiu
(valoracions cap a ella mateixa, el futur i el món), aspectes conductuals i emocions.
Tanmateix,per tal de poder perfilar la seva valoració s’haurien aplicar les següents
proves:

- CBCL/TRF/YSR o BASC, els quals ens donaria una idea general de la

percepció que tenen els pares, mestres i ella mateixa sobre el seu
estat i quins són aquells trets que destaquen com a significatiu. Al ser
una prova genèrica, ajudarà a reconèixer aquells elements que
destaquen i que cal ampliar a partir de la valoració
- CDI per valorar el seu estat d’ànim i possible estat depressiu.
- STAIC permet valorar l’ansietat que presenta la Maria a nivell estat i
tret, doncs comenten que presenta nivells elevats d’angoixa que fan
que mengi de manera incontrolada.

1
 AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ...NENS I ADOLESCENTES

MODEL DE SOLUCIÓ EXAMEN TORN 2. 16/1/16

- EDI – 3 amb l’objectiu de valorar les cognicions i grau d’insatisfacció

personal, proporcionant informació sobre escales relacionades amb el
TCA com perfils psicològic que poden influir.
- BITE vinculat específicament amb les conductes i els sentiments
associats al menjar i les conductes de purga.
- BSQ o BAT per valorar el grau de satisfacció amb la pròpia imatge
corporal.

Caldrà afegir al mateix temps un autorregistre que contempli aspectes alimentaris

(hora, quantitat de menjar, sobreingesta i conducta de purga) i aspectes
emocionals (estat d’ànim i pensaments associats).

2. Com intervindries en aquest cas? Elabora un programa

d’intervenció cognitivo-conductual per abordar els problemes
de la Maria. Inclou el treball amb els pares

En el cas de la Marta caldria planteja una intervenció centrada en els següents

objectius:
- Normalització del comportament alimentari
o Reduir les sobreingestes i les conductes de purga
- Reduir l’ansietat
- Augmentar l’estat d’ànim
o Potenciar les activitats agradables
- Modificar els pensaments negatius relatius a la ruptura i ella mateixa
- Augmentar l’autoestima

Amb aquests objectius es planteja un pla d’intervenció que es durà a terme al llarg
de 16 sessions d’una hora de duració i una freqüència setmanal. Al no presentar
greus complicacions associades a la seva simptomatologia alimentària, es recomana
una intervenció dins l’àmbit ambulatori que seguirà les següents fases:
- Normalització del comportament alimentari.
o Pactar objectius i psicoeducació dels trastorns que presenta.
o Psicoeducació nutricional. A partir dels diferents errors en les
seves creences sobre l’alimentació, es proporcionarà
informació adequada per eliminar-les. Així mateix, s’introduirà
la importància d’una dieta variada i equilibrada.
o Entrenament en tècniques d’autocontrol (respiració i relaxació)
per reduir les sobreingestes i les conductes de purga. Durant
aquest període, es durà a terme una realimentació, es
controlaran les ingestes i les conductes de purga a partir d’una
autorregistre. Tanmateix, es realitzarà un contracte amb

2
 AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ...NENS I ADOLESCENTES

MODEL DE SOLUCIÓ EXAMEN TORN 2. 16/1/16

normes per tal de poder realitzar el control dels estímuls que

són facilitadors dels afartaments.
o S’augmentaran el nombre d’activitats agradables i relacions
socials tant a la família com amb els amics per tal d’augmentar
la sensació de benestar i poder iniciar el treball sobre l’estat
d’ànim.
- Reestructuració cognitiva dels pensaments distorsionats sobre ella
mateixa, el trastorn alimentari i el món. S’ensenyarà la técnica i,
paral·lelament al control de la ingesta i l’activació conductual,
s’aniran reformulant els diferents pensaments presents en la Maria.
S’explicaran els errors cognitius, es treballarà mitjançant un registre
per poder identificar aquests pensaments i s’analitzarà la seva
veracitat i utilitat.
- Adquisió d’habilitats i estratègies d’afrontament on es reforçarà la
seva capacitat de resolució de problemes i es potenciarà la seva
autoestima.
- Eliminació de les distorsions de la imatge corporal a partir de la
tècnica de l’exposició al mirall. D’aquesta manera, la Maria aprendrà
a veure’s a ella mateixa i reduirà l’angoixa que li genera el seu propi
cos. Tanmateix, es duran a terme exercicis d’ajust a la silueta per
que sigui conscient de com és i les distorsions que realitza.
Preparació de l’alta i seguiment al mes, 3 mesos, 6 mesos i l’any.

3. Davant els pensaments negatius respecte a la ruptura, quina

tècnica recomanaries? Explica-la detalladament

Davant els pensaments negatius de la Maria caldria aplicar la

reestructuració cognitiva de Beck y cols (1983). Aquesta tècnica
es basa en l’anàlisi dels pensaments negatius sobre un tema o una
situació com si fos un científic. Per tant, el pensament és valorat com
una hipòtesis que cal validar o refutar.
Abans d’iniciar la tècnica cal identificar aquests pensaments
mitjançant un autorregistre que ha de contemplar: situació, emoció,
pensament i grau de creença en ell i conducta que realitza.
A partir del pensament identificat s’ha de dur un anàlisis del mateix
de manera objectiva. Per fer-ho, dins de la tècnica de la
reestructuració cognitiva es contemplen 4 etapes:
o Avaluar les proves a favor i en contra d’aquest pensament fent
referència a aquells aspectes que són valorables per tothom i
al marge dels propis judicis de valor. En el cas de la Maria,

3
 AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ...NENS I ADOLESCENTES

MODEL DE SOLUCIÓ EXAMEN TORN 2. 16/1/16

caldria valorar aquells elements que demostren o refuten la

hipòtesis de que la seva exparella va trencar per un tema físic.
o Considerar interpretacions o formes alternatives per veure la
situació negativa a partir de l’anàlisi previ. En aquesta fase es
facilita la recerca d’altres explicacions per a la situació viscuda.
Per exemple, que els sentiments havien canviat.
o Plantejar que passaria si la situació negativa imaginada fos real
i valorar els possibles resultats tant a curt com a llarg plaç a la
vida d’una mateix. És a dir, en el cas de la Maria seria
necessari concretar si realment la seva parella l’ha deixat pel
físic quina implicació té a la seva vida i quina valoració li
permet, com afecta aquest fet ara, en 1 any o, inclús, en 10
anys.
o Dur a terme experiments conductuals per posar a proba els
pensaments negatius i interpretacions alternatives.

4. Descriu les fases i tècniques que s'inclouen dins del

tractament de l'onicofàgia

1. Entrenament en consciencia i motivació pel canvi amb l’objectiu de

que el nen sigui conscient de l’hàbit de menjar-se les ungles i vulgui
modificar aquesta conducta. Les tècniques que s’inclouen són:
a. Registrar la freqüència mitjançant un registre on aparegui les
vegades que ho fa i aquelles en les que té el desig de fer-ho
però no ho fa. Tanmateix, a mesura caldria afegir les
situacions on apareix o on hi ha més probabilitat que aquest
hàbit es dugui a terme.
b. Detectar les circumstàncies relacionades amb l’hàbit de
mossegar-se les ungles. Caldria fer un llistat d’aquelles
situacions facilitadores de l’hàbit i que indiquin el grau de risc
de mossegar-se les ungles per poder establir una jerarquia
d’aquestes situacions.
c. Indicar cada vegada que es mossega les ungles i descriure
detalladament la forma en que ho fa. Al mateix temps, també
s’ha de registrar aquelles conductes que fa per amagar-se o
ocultar l’hàbit nerviós
d. Identificar tempranament les conductes que precedeixen
l’onicofàgia, és a dir, que fa abans de mossegar-se les ungles o
les pells del voltant. L’objectiu és identificar la cadena de
conductes que porten al nen a dur a terme l’hàbit.

4
 AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ...NENS I ADOLESCENTES

MODEL DE SOLUCIÓ EXAMEN TORN 2. 16/1/16

e. Analitzar els inconvenients de mossegar-se les ungles per

potenciar la motivació cap al canvi així com els beneficis de
deixar de fer-ho
2. Aprenentatge i pràctica de la resposta competitiva i d’altres
conductes incompatibles
a. Pràctica de la resposta competitiva, és a dir, dur a terme una
conducta que compiteixi amb l’hàbit i sigui incompatible amb
aquest. Aquesta resposta cal practicar-la durant 3 minuts
sense que interfereixi en les tasques que la persona està
realitzant i que no cridi l’atenció de les persones del voltant.
b. Pràctica de la relaxació.
c. Tenir cura de les ungles seguit d’una conducta competitiva
mitjançant el modelatge sobre l’ús dels diferents instruments
de manicura.
d. Assajos del control de la onicofàgia en imaginació. Per tant,
caldria imaginar una situació que propicií que el nen es
mossegui les ungles i, en aquell moment, dur a terme la
conducta competitiva que ha après.
3. Recolzament social i exposició pública a la millora per tal de motivar a
la persona a que continuí amb les estratègies d’afrontament que ha
après a les fases prèvies.
a. Recerca de recolzament social que l’indiqui, sense incomodar-
lo, quan es mossega les ungles sense adonar-se o quan ha
aplicat alguna estratègia d’afrontament.
b. Exposició pública de la millora en totes aquelles situacions que
li apareguin així com provocar situacions (exposicions) que
abans produïen aquesta resposta per demostrar la seva
capacitat de control.

5. Què és l’Entrenament en autoinstruccions, en què consisteix?

Explica en quin/s trastorns/s pot ser útil.

L’entrenament en autoinstruccions és una tècnica cognitiva per a

l’ansietat que tracta de modificar les verbalitzacions internes i
modificar-les per altres més apropiades. El procediment que cal
seguir és el següent:
o Fase educativa on es senyala al nen el paper de les
verbalitzacions negatives com a variable que incrementa i
mantenen la resposta d’ansietat
o Identificar les verbalitzacions que presenta

5
 AVALUACIÓ I INTERVENCIÓ...NENS I ADOLESCENTES

MODEL DE SOLUCIÓ EXAMEN TORN 2. 16/1/16

o Elaboració d’un llistat de possibles autoverbalitzacions per

utilitzar en les situacions d’afrontament de l’ansietat
o Aplicació de les autoinstruccions en situacions imaginades.

Aquesta tècnica és útil en els següents trastorns:

o Trastorns d’ansietat: fòbies, ansietat generalitzada, ansietat de
separació, trastorn obsessiu-compulsiu
o Trastorns de la conducta: trastorn negativista desafiant i
trastorn dissocial
o TDAH
o Trastorn depressiu
o Problemes quotidians del comportament infantil

6. Quins objectius es solen treballar en la intervenció terapèutica

en el nen quan presenta timidesa excessiva? Proposa
tècniques per treballar cada objectiu en el nen.

- Augmentar les conductes d’interacció amb altres persones i disminuir

les conductes d’aïllament, apatia i inactivitat
o Entrenament en habilitats socials que inclourà:
 Instrucció verbal, diàleg i discussió
 Modelatge
 Retroalimentació
 Pràctica en viu i representació de rols
 Reforçament
 Tasques per a casa
- Reduir l’ansietat social en relació als contactes interpersonals
o Entrenament en relaxació i respiració
o Dessensibilització sistemàtica
- Millorar l’autoestima
o Programació d’activitats de domini
o Reforçament
- Millorar l’estil de pensament
o Reestructuració cognitiva
o Entrenament en autoinstruccions