La entrevista psiquiàtrica

Dr. Josep Pifarré

Psiquiatria. Curs 2023-24
Conceptes
 En psiquiatria, encara en l’actualitat la part
principal de l’avaluació és la entrevista
 Implica l’establiment d’una relació metge –
malalt
 Procés interpretatiu, en el que està
especialment implicada la persona que
interpreta (narrativa)
 Tres principis: escoltar, observar i avaluar
 Tractament tipus sastre enlloc de “pret a
porter” (purament protocol·litzat)
 Parts de l’entrevista
psiquiàtrica
 Anamnesi
 A pacient i a familiars
 Dades de filiació
 Procedència del pacient
 Motiu de la consulta:
 Què li passa, des de quan, a què ho atribueix?
 Antecedents personals
 Tòxics, mèdics, psiquiàtrics
 Personalitat prèvia
 Antecedents familiars
 Psicobiografia – història vital
 Malaltia actual
 Exploració física
 Exploració psicopatològica – examen de l’estat mental
 Proves complementàries
 A tenir en compte
 En l’anamnesi el pacient té la oportunitat davant el metge de
comunicar la seva malaltia i expressar les seves preocupacions. Això li
pot fer sentir-se comprés, la qual cosa per sí sola ja es constitueix
com el primer pas del procés terapèutic
 Cal per tant
 Empatia: capacitat d’entendre, sintonitzar i interactuar amb el
pacient i els problemes que aquest refereix
 Calidesa: proximitat afectiva amb el malalt, especialment en el
pla no verbal
 Respecte: capacitat de l’entrevistador per a transmetre al pacient
que el seu problema l’ incumbeix, preservant la seva forma de
pensar i els seus valors ètics i ideològics
 Concreció: capacitat de l’entrevistador per a delimitar els
objectius compartits de l’entrevista, aconseguint que aquesta es
desenvolupi en uns termes comprensibles per els dos i de forma
bidireccional
 Privacitat: Sentiment de confidencialitat

 Seguretat: especialment en contexts especials: urgències, aguts.

Compte amb el llenguatge no
verbal
 Exploració psicopatològica
 També anomenada
 Exploració psiquiàtrica
 Examen de l’estat mental
 Parts
 Aparença general i reacció al contacte
 Nivell de consciència o vigilància
 Orientació
 Memòria i atenció
 Psicomotricitat
 Percepció
 Pensament i llenguatge
 Afectivitat
 Manifestacions somàtiques
psicopatològiques
 Judici i introspecció (insight)
 Voluntat
Aparença general, reacció al
contacte
 Exploració psicopatològica
 Observació –  Interrogació - subjectiu
objectiu
 Nivell de consciència
 Aparença
 Psicomotricitat
 Grau de cooperació
 Forma i curs del
pensament
 Orientació
 Funció cognitiva
 Contingut del
pensament
 Sensopercepció
 Estat d’ànim
 Ideació suïcida – hetero
agressiva
Habilitats bàsiques
d’entrevista
 No és una conversa, sinó un període actiu de
preguntes i observacions
 Estar alerta! Atendre i aprofundir en les
suggerències, insinuacions...
 Mostrar una actitud neutral, tranquil·la i objectiva
 La informació més sensible (sexual, drogues..) ha de
obtenir-se sense prejudicis
 Actitud d'interès i empatia
 Ajustar el to, vocabulari i les preguntes al pacient
 A intervals regulars assegurar-se amb el pacient que
estem entenent el que ens vol explicar
 Regles bàsiques en psiquiatria
 No existeix cap test ni cap prova complementària
diagnòstica de la funció mental.
 L’entrevista és l’inici del tractament
 Deixa al pacient divagar al menys 5 minuts,
aprendràs molt.
 Escolta el que el pacient NO t’explica
 La última frase que el pacient diu quan està sortint
de la consulta és molt important
 No cometis l’error d’acceptar la primera alteració
que trobis com la causa dels símptomes del pacient
 No es pot diagnosticar el que no està al diagnòstic
diferencial
Frases per pensar
 Reil, 1803
 Es raona massa i s’observa massa poc
 Vallejo Nágera, 1936
 La regla más importante del interrogatorio
consiste en hablar poco y hacer hablar mucho al
enfermo
 Eric Cassell, 1982, N Eng J Med
 Els que sofreixen no són els cossos, són les
persones
 El diagnóstico es más que identificar
enfermedades (diagnóstico nosológico) o
distinguir unas de otras (diagnóstico
diferencial), es entender cabalmente lo que
pasa en la mente y el cuerpo de la persona
que busca atención clínica, incluyendo el
modo particular cómo se manifiesta y vive
una enfermedad en cada paciente, cómo
afecta a sus relaciones familiares, sociales y
laborales, y a su calidad de vida
Pedro Laín Entralgo, La relación médico enfermo
 Dona de 33 anys, que acudeix al metge de capçalera
a demanar la baixa. Explica marcada ansietat d’uns
dies d’evolució, arrel d’haver estat molestada per un
grup de joves pel carrer. Explica que des de fa uns
dies, de tornada de la feina, es troba un grup de joves
en una plaça. Aquestos estan sempre en el mateix
banc, i sembla que la mirin i l’observin quan ella passa
cada dia de tornada a casa. De sobte, un dia va
entendre que l’observaven, per tal seguir-la i
averiguar on vivia. Aquest fet li va provocar molta por,
evitant el tornar a passar per aquell carrer i tornant
cap a casa per un altre carrer. El problema va sorgir
quan va veure un altre grup de joves en un altre lloc i
va descobrir que hi havia un complot contra ella, que
tots els joves s’havien unit per seguir-la i fer-la mal.
Arrel de l’ansietat que li provocava aquest pensament i
de la impossibilitat de sortir al carrer sola va anar a
veure al metge de capçalera per demanar la baixa.
Cas clínic
 Pacient de 23 anys, sense antecedents
d’interès. Estudiant d'enginyeria informàtica a
la Udl. Viu en un pis d’estudiants amb
companys. Presenta des de fa uns dies
sensació d'estranyesa, canvi de caràcter,
ansietat psíquica. Des de fa dos dies refereix
sentir veus, que parlen entre elles, fan
comentaris sobre la seva conducta i l’insulten.
Pensa que a tota la casa hi ha micròfons que
el controlen i que difonen el que fa i el que
pensa a través d'Internet. En aquest context
el pacient comença a desfer els armaris del
pis d’estudiants en busca dels micròfons.
Davant això el pacient es portat pels seus
companys de pis a urgències.
Cas clínic
 Pacient de 52 anys, amb dependència d’alcohol
d’anys d’evolució. El pacient ha ingressat a l’HUAV
per dolor abdominal que es diagnostica de
pancreatitis aguda. Porta dos dies ingressat amb
dieta absoluta. El pacient comença amb marcada
ansietat, agitació i desorientació especialment
nocturna. Al ser preguntat explica que veu uns petits
animalets a les parets de l’habitació, que es mouen
ràpidament i que li generen molt de pànic. Aquestos
animalets semblen desaparèixer quan hi ha molta
llum, i per altra banda el pacient té una certa
consciència d’irrealitat.
Caso 1
 Paciente de 25 años, sin antecedentes médicos de interés.
Consumidor habitual de cannabis y ocasional de cocaína.
Antecedentes familiares positivos a esquizofrenia. El paciente
es traído a urgencias de l’HUAV después de un intento
autolítico. Al ser explorado el paciente explica que lo único
que realizó es seguir órdenes de una voz que le ordenaba
quitarse la vida. Se trataba de una voz de mujer, que
escuchaba en el espacio exterior, y de la que no tenía
ninguna duda de su realidad ¿Qué fenómeno psicopatológico
está padeciendo el paciente?
 Ilusiones auditivas
 Alucinaciones auditivas
 Pseudoalucinaciones auditivas
 Alucinaciones catatímicas
 Alucinosis auditivas
Caso 1
 Paciente de 25 años, sin antecedentes médicos de interés.
Consumidor habitual de cannabis y ocasional de cocaína.
Antecedentes familiares positivos a esquizofrenia. El paciente
es traído a urgencias de l’HUAV después de un intento
autolítico. Al ser explorado el paciente explica que lo único
que realizó es seguir órdenes de una voz que le ordenaba
quitarse la vida. Se trataba de una voz de mujer, que
escuchaba en el espacio exterior, y de la que no tenía
ninguna duda de su realidad ¿Qué fenómeno psicopatológico
está padeciendo el paciente?
 Ilusiones auditivas
 Alucinaciones auditivas
 Pseudoalucinaciones auditivas
 Alucinaciones catatímicas
 Alucinosis auditivas
Caso 1 bis
 El paciente de la pregunta anterior ingresa. En la analítica de
ingreso sale positiva a cannabis y cocaína. Historiando el
paciente, se concluye que desde tres semanas antes del
ingreso ya presentaba estos síntomas. También se objetiva
ideación delirante. El paciente acepta haber consumido
drogas desde hace más de un mes. Nunca antes había tenido
esta sintomatología. No hay evidencia de sintomatología
afectiva asociada. El paciente presenta una mejoría
significativa, pudiendo darse de alta hospitalaria a los 15 días
del ingreso. Con los datos presentados ¿Qué diagnóstico le
pondría en el informe de alta?
 Esquizofrenia paranoide
 Trastorno delirante
 Trastorno psicótico breve
 Trastorno psicótico inducido por sustancias
 Trastorno esquizoafectivo
Caso 1 bis
 El paciente de la pregunta anterior ingresa. En la analítica de
ingreso sale positiva a cannabis y cocaína. Historiando el
paciente, se concluye que desde tres semanas antes del
ingreso ya presentaba estos síntomas. También se objetiva
ideación delirante. El paciente acepta haber consumido
drogas desde hace más de un mes. Nunca antes había tenido
esta sintomatología. No hay evidencia de sintomatología
afectiva asociada. El paciente presenta una mejoría
significativa, pudiendo darse de alta hospitalaria a los 15 días
del ingreso. Con los datos presentados ¿Qué diagnóstico le
pondría en el informe de alta?
 Esquizofrenia paranoide
 Trastorno delirante
 Trastorno psicótico breve
 Trastorno psicótico inducido por sustancias
 Trastorno esquizoafectivo
 Caso 2
 Consulta la madre de un joven de 20 años. Refiere que su hijo ha
comprado 10 números de lotería del mismo número. Este número lo
ha seleccionado después de mirar los números que han tocado
durante los últimos 10 años, ya que cree haber encontrado una
ecuación que los una y justifique que su número pueda tocar este
año. Comenta que desde hace años se encapricha por la lotería, y
que otros años se había encaprichado por ir a comprar la lotería a
Sort. Al preguntar sobre otra psicopatología, la madre niega que el
paciente presente ningún otro síntoma. La idea parece egosintónica,
no invade la personalidad del paciente, y el juicio de realidad está
conservado. Por lo demás su comportamiento es totalmente
adaptado al medio. ¿Cuál es el diagnóstico psicopatológico más
probable en relación a su idea?
 Idea obsesiva
 Pensamiento mágico
 Idea delirante
 Preocupación
 Idea fija
 Caso 2
 Consulta la madre de un joven de 20 años. Refiere que su hijo ha
comprado 10 números de lotería del mismo número. Este número lo
ha seleccionado después de mirar los números que han tocado
durante los últimos 10 años, ya que cree haber encontrado una
ecuación que los una y justifique que su número pueda tocar este
año. Comenta que desde hace años se encapricha por la lotería, y
que otros años se había encaprichado por ir a comprar la lotería a
Sort. Al preguntar sobre otra psicopatología, la madre niega que el
paciente presente ningún otro síntoma. La idea parece egosintónica,
no invade la personalidad del paciente, y el juicio de realidad está
conservado. Por lo demás su comportamiento es totalmente
adaptado al medio. ¿Cuál es el diagnóstico psicopatológico más
probable en relación a su idea?
 Idea obsesiva
 Pensamiento mágico
 Idea delirante
 Preocupación
 Idea fija
 Caso 3
 Paciente varón de 30 años, que ingresa por clínica de
alucinaciones auditivas, ideación delirante paranoide.
Ausencia de lenguaje desorganizado, afectividad
apropiada y ausencia de alteraciones psicomotoras.
Tuvo otro episodio psicótico hace dos años, que remitió
con tratamiento, si bien dejó de trabajar a
consecuencia de la enfermedad y mantuvo alguna
alucinación ocasional. No consumo de tóxicos, y
antecedentes familiares positivos a esquizofrenia. ¿Cuál
es el diagnóstico más probable?
 Esquizofrenia simple
 Esquizofrenia desorganizada
 Esquizofrenia paranoide
 Esquizofrenia residual
 Trastorno esquizoafectivo
 Caso 3
 Paciente varón de 30 años, que ingresa por clínica de
alucinaciones auditivas, ideación delirante paranoide.
Ausencia de lenguaje desorganizado, afectividad
apropiada y ausencia de alteraciones psicomotoras.
Tuvo otro episodio psicótico hace dos años, que remitió
con tratamiento, si bien dejó de trabajar a
consecuencia de la enfermedad y mantuvo alguna
alucinación ocasional. No consumo de tóxicos, y
antecedentes familiares positivos a esquizofrenia. ¿Cuál
es el diagnóstico más probable?
 Esquizofrenia simple
 Esquizofrenia desorganizada
 Esquizofrenia paranoide
 Esquizofrenia residual
 Trastorno esquizoafectivo
 Caso 4
 Varón de 60 años, sin antecedentes personales ni familiares de
interés, traído por su mujer a la consulta del médico de cabecera. El
paciente, de manera progresiva, sin clara fecha de inicio, inicia
ideación delirante paranoide bien estructurada en contra de los
vecinos. Al principio era difícil de saber si su idea era real o no, pero
con el tiempo queda patente su fondo delirante. No se objetivan
trastornos formales del pensamiento, ni tampoco alteraciones de la
sensopercepción. La conducta es normal fuera del contenido del
delirio, y no existen alteraciones de la esfera afectiva. No existe
consumo de alcohol ni de otras drogas ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
 Esquizofrenia paranoide
 Esquizofrenia residual
 Trastorno delirante
 Trastorno psicótico compartido
 Trastorno esquizofreniforme
 Caso 4
 Varón de 60 años, sin antecedentes personales ni familiares de
interés, traído por su mujer a la consulta del médico de cabecera. El
paciente, de manera progresiva, sin clara fecha de inicio, inicia
ideación delirante paranoide bien estructurada en contra de los
vecinos. Al principio era difícil de saber si su idea era real o no, pero
con el tiempo queda patente su fondo delirante. No se objetivan
trastornos formales del pensamiento, ni tampoco alteraciones de la
sensopercepción. La conducta es normal fuera del contenido del
delirio, y no existen alteraciones de la esfera afectiva. No existe
consumo de alcohol ni de otras drogas ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
 Esquizofrenia paranoide
 Esquizofrenia residual
 Trastorno delirante
 Trastorno psicótico compartido
 Trastorno esquizofreniforme
 Caso 5
 Varón de 22 años, traído a la consulta por su madre. No
tiene amigos, parece encontrarse absorto en su mundo
interior. Su apariencia es excéntrica, extravagante, y al
ser explorado presenta creencias raras, que el paciente
justifica como religiosas si bien están faltas de contenido
y sistematización. El pensamiento y el lenguaje también
es raro, circunstancial, metafórico. La madre dice que
siempre ha sido así. Inició ciencias exactas en la
universidad si bien lo dejó por mal rendimiento. No
cumple ni ha cumplido nunca el criterio A de
esquizofrenia ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
 Trastorno esquizofreniforme
 Trastorno de personalidad paranoide
 Trastorno de personalidad esquizotípico
 Trastorno de personalidad evitativo
 Trastorno delirante
 Caso 5
 Varón de 22 años, traído a la consulta por su madre. No
tiene amigos, parece encontrarse absorto en su mundo
interior. Su apariencia es excéntrica, extravagante, y al
ser explorado presenta creencias raras, que el paciente
justifica como religiosas si bien están faltas de contenido
y sistematización. El pensamiento y el lenguaje también
es raro, circunstancial, metafórico. La madre dice que
siempre ha sido así. Inició ciencias exactas en la
universidad si bien lo dejó por mal rendimiento. No
cumple ni ha cumplido nunca el criterio A de
esquizofrenia ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
 Trastorno esquizofreniforme
 Trastorno de personalidad paranoide
 Trastorno de personalidad esquizotípico
 Trastorno de personalidad evitativo
 Trastorno delirante
Caso 6
 Mujer de 25 años, que acude a urgencias de
l’HUAV por sensación de tortícolis dolorosa en
cuello, aparecida unas horas antes. No
enfermedades de interés. No toma medicación,
excepto anticonceptivos. Refiere que a raíz de una
“gripe intestinal” desde ayer está en tratamiento
con ibuprofeno y metoclopramida (primperan ®).
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
 Discinesia tardía
 Distonía aguda
 Acatisia
 Parkinsonismo
 Manierismos
Caso 6
 Mujer de 25 años, que acude a urgencias de
l’HUAV por sensación de tortícolis dolorosa en
cuello, aparecida unas horas antes. No
enfermedades de interés. No toma medicación,
excepto anticonceptivos. Refiere que a raíz de una
“gripe intestinal” desde ayer está en tratamiento
con ibuprofeno y metoclopramida (primperan ®).
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
 Discinesia tardía
 Distonía aguda
 Acatisia
 Parkinsonismo
 Manierismos
Caso 7
 Paciente mujer de 88 años, ingresada en medicina
del HUAV por síndrome tóxico + neumonía.
Antecedentes de HTA y colecistectomía. A los tres
días del ingreso la paciente presenta cuadro de
agitación alternando con apatía, inatención,
desorientación espacio temporal, ideación deliroide
paranoide en relación a los hijos y alucinosis
visuales de predominio nocturno. ¿Cuál es la
conducta más adecuada?
 Derivación a psiquiatría para ingreso y tratamiento
 Contención mecánica
 Estudio de posibles causas y tratamiento sintomático
 Aislar la paciente de la familia y de estímulos externos
para que esté más tranquila
 Sedación con benzodiacepinas
Caso 7
 Paciente mujer de 88 años, ingresada en medicina
del HUAV por síndrome tóxico + neumonía.
Antecedentes de HTA y colecistectomía. A los tres
días del ingreso la paciente presenta cuadro de
agitación alternando con apatía, inatención,
desorientación espacio temporal, ideación deliroide
paranoide en relación a los hijos y alucinosis
visuales de predominio nocturno. ¿Cuál es la
conducta más adecuada?
 Derivación a psiquiatría para ingreso y tratamiento
 Contención mecánica
 Estudio de posibles causas y tratamiento sintomático
 Aislar la paciente de la familia y de estímulos externos
para que esté más tranquila
 Sedación con benzodiacepinas
 Alguns exemples entrevista
 Símptomes psicòtics
 https://www.youtube.com/watch?v=ZB28gfS
mz1Y
 Trastorn per consum d’alcohol
 https://www.youtube.com/watch?v=fxyf9ILvL
Ao
 Entrevista general
 https://www.youtube.com/watch?v=Hhy2
e-IR3gg&spfreload=10