Ap Tract Ans15

Tractament dels trastorns d’ansietat 1
Apunts d’introducció al tractament de trastorns psicopatològics en adults. Miquel Tortella-Feliu, 2015
Tema 2.
INTRODUCCIÓ AL TRACTAMENT
PSICOLÒGIC DELS TRASTORNS
D’ANSIETAT
1. Consideracions generals sobre el tractament dels

trastorns d’ansietat
Entre els anys 70 i 90 del segle passat es feren avenços molt notables en el
tractament psicològic dels trastorns d’ansietat. Ara com ara, tot i que els resultats encara
són enfora d’allò que podríem considerar satisfactori i que en els últims anys no s’ha
aconseguit incrementar-ne l’eficàcia, disposam de diversos protocols de tractament que
compten amb suport empíric prou ferm per a l’abordatge terapèutic de cadascun dels
diferents trastorns específics que fan part d’aquesta classe diagnòstica i d'altres que fins
fa cop s'hi encabien i que a la cinquena edició de la nosologia psiquiàtrica de l'APA han
passat a d'altres apartats (vegeu taula 2.1. per a un resum dels que són llistats per la
Society of Clinical Psychology de l’APA i les orientacions del NICE).
Tot i les diferències que existeixen entre els diversos trastorns d’ansietat, de
cada cop es va estenent més la concepció de què els factors compartits són molt més
que no les divergències que hi ha entre ells. És a dir, que hi ha moltes de semblances
entre tots els trastorns d’ansietat, tant en les seves manifestacions com en les
característiques dels diversos tractaments específics per a cadascun d’ell.
En la part estrictament psicopatològica,
(a) Les manifestacions simptomàtiques dels diversos trastorns són molt
semblants. Hi ha un encavalcament molt notable en la simptomatologia i els processos
bàsics implicats.
(b) Els trastorns s’ansietat són altament comòrbids entre ells.
tortella.ndpc.cat / Universitat de les Illes Balears

(c) Els principals factors de vulnerabilitat i els etiològics bàsics per a tots els
trastorns d’ansietat (i també en bona mesura per als depressius) són comuns i
(d) Els factors de manteniment, en especial a la tendència a fer ús de
determinats estils de regulació emocional (p.ex. l’evitació) també són àmpliament
compartits.
Pel que fa al tractament, a més, és ben palès que

(a) La intervenció sobre un trastorn específic produeix també millores en
afectacions emocionals comòrbides (d’ansietat o depressives) a les quals la
intervenció no s’hi adreçava pròpiament, i
(b) els continguts bàsics dels protocols de tractament, tant en els objectius
com en les tècniques que es fan servir, tot i les variacions i especificitats evidents,
tenen prou semblances
Tot plegat, a més d’altres factors que tenen molt a veure amb allò que ja hem
comentat al tema 1, i que és prou general en la intervenció sobre els trastorns
psicopatològics (dificultats en la correcta disseminació dels protocols que comptem
amb suport empíric, que un nombre molt baix de persones amb aquests trastorns rebin
tractament i que aquest sigui el més adequat, etc.) i, per altra banda, que hem arribat a
un punt mort terapèutic notable (no hi ha hagut innovacions en els darrers vint anys
que hagin millorat l’eficàcia dels tractaments disponibles per als trastorns d’ansietat) ha
portat en els darrers anys al desenvolupament de protocols de tractament
transdiagnòstics per a aquesta mena d’alteracions psicopatològiques. És a dir,
programes de tractament unificats que serveixin per a l’abordatge terapèutic de
tots els trastorns d’ansietat en el seu conjunt i no només per a un tipus o altre de
trastorn específic
Dels de nou encuny, perquè abans ja s’havien dissenyat d’altres, com el FearFighter
del professor Isaac M. Marks (més endavant en parlarem), d’aplicabilitat per al conjunt
de trastorns d’ansietat i dels quals se n’ha provat prou la seva eficàcia, efectivitat i
eficiència, en destaquen especialment tres:
- El protocol unificat per al tractament transdiagnòtic dels trastorns emocionals
del grup de David H. Barlow de la Universitat de Boston (Barlow et al.,
2011; Wilamowska et al, 2010),

- el programa del Coordinated Anxiety Learning and Management (CALM) de

diverses universtitats i centres de recerca punters dels EUA (Craske et al.,
2009) i
- el protocol computaritzat “Well-being program” de Titov i col·laboradors
(Dear et al., 2011; Titov et al., 2011) a Austràlia.
Tots aquests programes transdiagnòstics són el resultat de la destil·lació de

procediments terapèutics que s’adrecen als processos centrals i comuns per al
conjunt d’alteracions d’ansietat i en alguns casos, com es fa en el protocol unificat
del grup de Barlow, també dels depressius.
Com que en aquest curs introductori és absolutament impossible poder presentar

els diversos protocols de tractament que disposen de suport empíric i els seus fonaments
teòrics per a cadascun del trastorns d’ansietat específics (que apareixen resumits a la
taula 2.1. d’acord amb les indicacions de la Societat de Psicologia Clínica de l’APA i
del National Institute for Health and Care Excellence [NICE] del National Health
Service d’Anglaterra i Gal·les) ens ocuparem tot just de revisar els continguts bàsics i
estructura d’un d’aquests tractaments trasdiagnòstic, el protocol unificat del grup de
Barlow.
S’ha d’advertir, de tota manera, que de moment cap d’aquests protocols
transdiagnòstics apareix encara a cap dels llistats o orientacions clíniques del moviment
dels tractaments amb suport empíric com a intervencions terapèutiques eficaces. Tot i
això, ja s’han publicat alguns estudis controlats aleatoritzats (el primer el 2010) que
apunten molt clarament a una eficàcia equiparable a l’obtinguda pels protocols adreçats
a alteracions específiques. Això fa pensar que en els propers anys, de ben segur, s’hi
incorporaran.
Per a aquelles persones més interessades, els inform que durant l'any 2014 varen
aparèixer les dues primeres revisions sistemàtiques sobre l'eficàcia dels programes
transdiagnòstics (Rector, Man i Leman, 2014; Reinholt i Krogh, 2014). Allà, a més de
trobar dades sobre els resultats d'aquestes intervencions, podran tenir accés a les
referències de tots els tractaments d'aquesta naturalesa desenvolupats fins fa uns anys
(perquè ja n'ha sortit algun altre de nou).

Taula 2.1. Resum dels tractaments que compten amb suport empíric per als trastorns d’ansietat
d’acord amb les orientacions de la Societat de Psicologia Clínica de l’APA i del National Institute for
Health and Care Excellence (NICE) del National Health Service d’Anglaterra i Gal·les.
APA NICE
Suport Suport Baixa Alta
ferm modest intensitat intensitat
Fòbies específiques - Tècniques ___ Directriu clínica Directriu clínica no
d’exposició no disponible. disponible
Dins la directriu
d’ansietat social,
es diu que no s’ha
d’oferir de forma
rutinària la TCC
computeritzada.
Ansietat social - Teràpies (a) TCC individual (basada en models Clar
cognitives i & Wells o Heimberg). No oferir tractament
conductuals en grup.
(b) si declina: TCC computeritzada
(c) si el pacient ho vol: ISSR (escitalopram
o sertralina)
(d) si declina totes prèvies: psicoteràpia
psicodinàmica de curt termini centrada en
l’ansietat social (advertir de l’efectivitat
limitada i la baixa eficiència)
Trastorn d’angoixa - TCC - Relaxació - Autoajut basat en - TCC o ISRS

(agorafòbia) aplicada TCC (pot ser
computaritzat)
Trastorn per estrès - Tècniques - Teràpia - No recomanat / -TCC centrada en el
posttraumàtic exposició d’inoculació contraproduent trauma (exposició
(al DSM-V, exclòs - Teràpia de d’estrès amb prevenció de
dels trastorns processament resposta o teràpia de
d’ansietat) cognitiu processament
- Seeking cognitiu) o RDMO
safety
(comòrbid
amb abús de
substàncies)
Trastorn d’ansietat - Teràpies - Autoajut basat en - TCC o relaxació
generalitzada cognitives i TCC o autoajut aplicada o ISRS
conductuals guiat basat en TCC
- Psicoeducació
grupal
Trastorn - Exposició - Lleu: Autoajut - Moderat: TCC que
obsessivocompulsiu amb prevenció guiat basat en TCC inclogui exposició
(al DSM-V, exclòs de resposta (que inclogui amb prevenció de
dels trastorns - Teràpia exposició amb resposta o ISRS.
d’ansietat) cognitiva prevenció de Greu: combinat
resposta) TCC que inclogui
exposició amb
prevenció de
resposta i ISRS.
Nota. TCC = Teràpia (o tractament) cognitivoconductual / ISRS = Inhibidors selectius de recaptació de

serotonina.

2. Epidemiologia i característiques bàsiques dels

2.1. Epidemiologia dels trastorns d’ansietat

Els trastorns d’ansietat són una de les alteracions psicopatològiques més prevalents
entre la població general. El National Comorbidity Survey assenyala que als EUA la
prevalença puntual (anual) se situa en l’11% i la global en el 29% (Kessler, Berglund,
Demler, Jin, & Walters, 2005).
A Europa, segons dades de l'estudi epidemiològic més ampli que s’hi ha realitzat
fins ara sobre els trastorns psicopatològics (ESEMeD), les xifres són un poc més
moderades, però així i tot molt altes. Els trastorns d’ansietat agafats en conjunt són
les alteracions psicopatològiques més prevalents en la població general. Centrant-
nos amb les taxes del Regne d’Espanya que es deriven d’aquest estudi (Haro et al.,
2006), la prevalença puntual per a qualsevol trastorn d’ansietat és del 6.2% (2.53% a
homes i 7.61% a dones) i la global es fixa en el 9.39% (5.71% a homes i 12,76% a
dones).
A banda de la seva elevada prevalença, són causa d’un emprobriment molt

notable de la qualitat de vida tant de qui els pateixen directament com dels seus
familiars (Mendlowicz i Stein, 2000; Angermeyer, Kilian, Wilms i Wittmund, 2006;
Wittmund, Wilms, Mory i Angermeyer, 2002), s’associen amb pitjors condicions de
salut física (Joffe et al., 2012; Pinto-Meza et al., 2009) i provoquen uns costos
econòmics directes i indirectes elevadíssims (Smit, Cuijpers, Oostenbrink, Batelaan, de
Graaf i Beekman 2006), superiors als que causen les conegudes com a malalties mentals
greus (trastorns bipolars, esquizofrènia…) com també passa amb les persones que
presenten elevada afectivitat negativa / neuroticisme - una variable temperamental
bàsica i de vulnerabilitat per als trastorns emocionals- malgrat que no s’associï en el
moment present amb cap trastorn d’ansietat específic (Cuijpers et al., 2010)
Per altra banda, un percentatge molt elevat de les persones que acudeixen a les
consultes d’assistència primària per a problemes de salut de qualsevol mena
presenten trastorns psiquiàtrics (un 53.6% al Regne d’Espanya segon l’estudi de Roca

et al., 2009). Entre ells, els trastorns d’ansietat són els segons més prevalents (un
25,6%), just per darrere els trastorns afectius (35,85%), havent-hi una també alta
comorbiditat entre aquestes alternacions i/o amb trastorns somatoforms (dos diagnòstics
en el 30.3% dels casos i tres o més en el 11.5%).
A l’últim, apuntar que els trastorns d’ansietat són el motiu de consulta més
freqüent a la clínica psicològica generalista però, malauradament, són moltes les
persones que no reben cap tipus de tractament del tipus que sigui (més de la meitat) i les
que ho fan en poques ocasions reben intervencions les intervencions més adequades. En
un estudi duit a terme al nostre país (Fernández et al., 2006) només el 16.7% de les que
segueixen tractament psicològic i un 33% de les que són ateses a serveis
especialitzats de psiquiatria, ho fan amb el més indicat per al seu cas.
Per tant, amb el que acabam de dir en aquest apartat, sembla ben clara la
importància d’atendre aquests trastorns, deixar de considerar-los com a
afectacions menors i, naturalment, no només disposar de tractaments adequats per fer-
ne un abordatge terapèutic adequat sinó que aquestes intervencions s’apliquin a la
pràctica clínica habitual.
2.2. Caracterització dels trastorns d’ansietat

Molt a l’engròs, els diversos trastorns d’ansietat impliquen la presència de tres
grans processos centrals:
(a) Biaixos atencionals cap a l’amenaça i (hiper)vigilància cap a potencials

senyals amenaçants i la fisiologia associada a aquestes manifestacions.
(b) Valoracions (corrent de pensament o imatges) centrades en l’amenaça i
(c) Conductes d’evitació tant passives com actives.
Entrant en una mica més de detall, i seguint la magnífica descripció de Craske

(2009), en totes les alteracions ansioses es fa palesa la presència símptomes
autoinformats de por (prototípicament pensaments d’amenaça immediata, activació
simpàtica i conductes de fugida) i ansietat (prototípicament pensaments d’amenaça
futura, tensió muscular i conductes d’evitació) que poden aparèixer, segons les persones
i tipus concret de trastorn, amb diferents intensitats i nivells de concordança.

En alguns casos també poden aparèixer – de fet, és molt freqüent en la majoria

de problemes d’ansietat – manifestacions depressives (baix afecte positiu) en què
prototípicament s’hi presenten pensaments de pèrdua o fracàs (o absència de
pensaments d’èxit), manca d’energia i conductes d’abandonament-retirada (p.ex. manca
de desig d’estar amb altra gent).
Les manifestacions de por (que es manifesten quan l’estímul temut és present) i

ansietat (quan s’anticipa la possible aparició de perill) es poden presentar davant
diferents circumstàncies:
- en resposta a senyals que indiquen amenaça,
- davant senyals ambigus que no senyalen objectivament amenaça (un senyal
ambigu fa referència a una situació que es pot interpretar de diverses maneres. Per
exemple, si hom veu un metge que està devora una altra persona que plora a un hospital
es pot pensar que li acaba de dir que s’ha mort qualcú, però també pot pensar que li ha
dit que ja ha passat el perill i que ara és qüestió de dies que es recuperi i, la persona que
plora, ho fa de l’emoció, descarregant la tensió viscuda fins al moment),
- estímuls que abans havien indicat amenaça però ara ja no ho fan (p.ex. una
persona que ha viscut un conflicte bèl·lic pot presentar respostes de por en sentir renou
d’avions o helicòpters, associades a la possibilitat objectiva – mentre està en situació de
guerra - de ser atacats, però acabat el conflicte ja no són objectivament amenaçants)
- en contextos associats amb l’amenaça (les situacions en què ha aparegut
l’estímul amenaçant)
Les persones amb problemes d’ansietat també mostren una elevada reactivitat
de les respostes d’estrès (amb dificultats i alentiment del retorn a nivells basals) davant
estímuls aversius. És a dir, les respostes d’estrès – tant les fisiològiques com les
subjectives – són més intenses, els seus llindars d’activació són més baixos i, sobretot,
tenen més dificultats per baixar un cop presents)
Quant als biaixos atencionals cap a senyals potencialment amenaçants,

aquests són evidents en tots en els trastorns d’ansietat ja en estadis molt primerencs del
processament (de forma automàtica) i sembla que podrien constituir un element nuclear
per a la gènesi i manteniment d’aquest tipus de patologia.

Darrerament s’estan acumulant evidències en relació al fet que els biaixos

atencionals podrien ser resultat d’un problema molt més bàsic de control atencional que
també es manifestaria en situacions o tasques sense càrrega emocional.
Un altre dels biaixos de processament d’informació present a la patologia
ansiosa són les valoracions cognitives centrades en l’amenaça davant estímuls
ambigus o fins i tot neutres que sovint es fan evidents en forma de pensaments negatius
recíclics (p.ex. preocupació).
La presència de conductes d’evitació tant actives com passives, siguin motores

o cognitives, és un altre dels factors claus dels trastorns d’ansietat i especialment
importants per al manteniment dels problemes. De fet, com veurem un poc més
endavant, la modificació d’aquests comportaments és un dels nuclis centrals dels
programes de tractament dels trastorns d’ansietat.
Aquestes conductes d’evitació fan part d’un estil de regulació emocional
centrat a intentar el control de l’experiència emocional. Un fet prou constatat és que
les persones amb problemes d’ansietat (i també les que presenten depressió)
s’impliquen amb més freqüència en estratègies de regulació emocional que s’han
mostrat poc adaptatives com la preocupació, ruminació, supressió o la simple evitació
motora. Alguns treballs apunten, directament o indirecta, que la tendència a implicar-se
en aquests estils de regulació emocional podria tenir a veure amb les dificultats
d’inhibició relativament automàtica del corrent de pensament centrat en l’amenaça amb
càrrega afectiva negativa i de la reactivitat fisiològica (que donaria lloc al pensament
negatiu recíclic en forma de preocupació o ruminació) i a posteriors intents actius per
bloquejar-los (supressió, evitació).
Totes les manifestacions que hem citat en els paràgrafs anteriors s’associen amb
disfuncions en els circuits neurals implicats en les respostes de por (resposta
incrementada de l’amígdala davant estímuls amenaçants) i, molt especialment, en els
que tenen a veure amb la regulació-extinció de les respostes de por o temor
(ineficiència dels circuits neurals inhibitoris que connecten, respectivament, l’escorça
prefrontal medial i la cingulada anterior dorsal amb l’amígdala).
De fet, alguns autors assenyalen que els trastorns d’ansietat (i els emocionals en
general) no serien altra cosa que disfuncions en els circuits neurals de la regulació –
extinció de les respostes de por o malestar.

3. Factors de vulnerabilitat i etiologia dels trastorns

d’ansietat
Les evidències són prou consistents respecte a què els trastorns d’ansietat, i en
bona mesura la depressió, comparteixen factors de vulnerabilitat que, quan interactuen,
fan més probable el desenvolupament d’aquestes alteracions.
La TEORIA DE LA TRIPLE VULNERABILITAT DE BARLOW (2002) ens servirà de
marc per exposar, de manera molt resumida, l’etiologia dels trastorns d’ansietat.
Segons aquest plantejament teòric hi hauria tres grans grups de vulnerabilitats: la
vulnerabilitat biològica generalitzada, la vulnerabilitat psicològica generalitzada i la
vulnerabilitat psicològica específica (vegeu figura 2.1)
Figura 2.1. Model de triple vulnerabilitat de Barlow (1988, 2002)
a. Vulnerabilitat biològica generalitzada

Quant a la vulnerabilitat biològica generalitzada, sabem que les persones amb

característiques temperamentals marcades per una elevada afectivitat negativa tenen
major predisposició a patir trastorns emocionals.
L’afectivitat negativa es pot definir com la tendència a la hiperreactivitat dels
sistemes motivacionals aversius o defensius (i.e. sobreresponsivitat del Sistema
d’inhibició conductual) donant lloc a una major probabilitat d’experimentar un ventall
d’emocions negatives com la por, la tristesa, la culpa i l’hostilitat (afecte negatiu) a
situacions diverses tot i en absència d’un estressor objectiu.
Això és, la presència d’elevada afectivitat negativa s’associa amb major reactivitat
emocional (tant pel que fa a activació fisiològica com a malestar subjectiu) i, essent
així, facilita l’activació dels processos ansiosos i les dificultats per inhibir-los,
dificultats probablement relacionades a les disfuncions en els circuits neurals implicats
en la regulació de les respostes de por o malestar als quals ens hem referit en l’apartat
anterior.
L’afectivitat negativa, com tota variable temperamental, té per definició una

marcada base genètica lligada sobretot als gens promotors de la transmissió de
serotonina (la contribució de la qual seria al voltant del 40-50% de la variància total) tot
i que pot ser parcialment modulada, a l’alça o la baixa, per factors ambientals.
A banda de la reactivitat emocional també sembla ser, tot i que això encara no està
prou ben establert, que aquesta vulnerabilitat biològica bàsica també afectaria
notablement la capacitat de modular la reactivitat emocional (això és, la regulació
emocional) tot i que també l’aprenentatge (estils de criança) hi juga un cert paper.
Hi ha dades consistents respecte a què determinats estils de regulació emocional –
la manera en què hom respon als estats emocionals – en forma evitació, supressió,
ruminació, preocupació…, com ja hem avançat abans, poden contribuir a mantenir i fins
i tot a exacerbar la reactivitat emocional. Dit d’una altra manera, a sentir-se pitjor
encara.
Es considera que la reducció efectiva de la reactivitat emocional només és

possible si la persona disposa, en el seu repertori de conductes, de prou:
(a) capacitats per desviar l’atenció d’estímuls no rellevants,

(b) de focalitzar l’atenció sobre els estímuls rellevants per a la tasca que
s’estigui duent a terme i
(c) la capacitat per activar o inhibir conductes prepotents.
I aquestes capacitats, a banda que l’aprenentatge hi pugui tenir el seu paper, sembla
que estan molt relacionades amb factors temperamentals i de naturalesa biològica. Se
suposa que l’increment de la vigilància cap a estímuls potencialment amenaçants
(biaixos en el processament de la informació), indecisió i inhibició motora o posada
en marxa de conductes d’evitació-fugida serien un producte de la sobreactivació
dels sistemes motivacionals aversius-defensius (i.e. el sistema d’inhibició
conductual).
El model de triple vulnerabilitat de Barlow postula que aquesta vulnerabilitat

biològica es mantén en estat latent i que només es posa en joc, per facilitar el
desenvolupament de problemes emocionals, en cas que sigui activada per factors
ambientals que ell anomena vulnerabilitats psicològiques i que són de dos tipus,
generalitzada una i específica l’altra. Anem a veure-ho.
b. Vulnerabilitat psicològica generalitzada

En primera instància, a la vulnerabilitat biològica s’hi hauria d’afegir la
vulnerabilitat psicològica generalitzada. Aquesta vulnerabilitat psicològica seria el
resultat d’experiències vitals primerenques (pautes de criança que inhibeixin el
desenvolupament d’estratègies d’afrontament per resoldre problemes i sentiments
d’autoeficàcia, exposició a esdeveniments estressògens i a un ambient impredictible…)
que donarien lloc a sentiments generals d’incontrolabilitat i impredictibilitat, tant de
l’entorn com del comportament d'un mateix.
Aquests sentiments d’incontrolabilitat i impredictibilitat són, a més, un element
constitutiu de l’afecte negatiu.
Si aquestes dues vulnerabilitats generalitzades (la biològica i la psicològica) són
presents, la persona té un risc molt més alt d’experimentar ansietat i depressió quan es
veu exposada a esdeveniments estressants. Aquests esdeveniments activarien les
vulnerabilitats generals.
Aquí és on entra en joc el tercer factor diatètic (o de vulnerabilitat) que Barlow
anomena vulnerabilitat psicològica específica.

c. Vulnerabilitat psicològica específica

Determinades experiències d’aprenentatge – per transmissió d’informació,
aprenentatge vicari, per certs estils de criança o per experiències traumàtiques directes –
poden fer que la persona valori que certes situacions, objectes o estats somàtics interns
són potenciament amenaçants o perillosos, fins i tot quan objectivament no ho són, i que
això faciliti el lligam de les reaccions d’ansietat a aquests estímuls o contextos tant
interns com externs.
Dit d’una altra manera, les històries personals d’aprenentatge són les que fan que
una casta particular d’estímuls siguin els que adquireixin o segueixin mantenint (en el
cas, per exemple, de les pors evolutives no habituades) el seu valor d’amenaça.
Serà la rellevància que agafaran unes o altres condiciones estimulars les que ens
conduiran a concretar les manifestacions dels processos ansiosos en un tipus o altre de
trastorn d’ansietat. Es considera que és aquest focus específic de l’ansietat sobre
determinats estímuls és el que dóna lloc als símptomes més propis de cada trastorn
d’ansietat concret però que no serien altra cosa que petites variacions de les
manifestacions d’una síndrome bàsica molt més general, la síndrome d’afecte negatiu
relacionada amb les vulnerabilitats generalitzades a les quals ens hem referit en els
paràgrafs anteriors.
Així, Brown i Barlow (2009) sentenciaven que “consideram l’ansietat (…) tot
just com l’expressió del temperament de neuroticisme / inhibició conductual
(components concrets del constructe més general d’afectivitat negativa) amb l’afegitó,
en molts de casos, d’un o de diversos focus específics resultat de les experiències
d’aprenentatge…” (p.264).
Michelle Craske (2003), en una formulació prou semblant, representa gràficament

aquesta concepció del desenvolupament dels trastorns d’ansietat de la manera que es
reprodueix a la figura 2.2.

Figura 2.2. Model dels orígens dels trastorns d’ansietat de Michelle Craske
4. El tractament dels trastorns d’ansietat

En aquesta secció presentarem, en primer lloc i de forma molt simplificada, quins
són els components comuns dels diversos programes de tractament per a trastorns
d’ansietat específic.
Fet això, ens ocuparem de descriure l’estructura i continguts bàsics d’un dels
protocols transdiagnòstics per al tractament d’aquestes alteracions, el Protocol Unificat
del grup de Barlow (Barlow et al., 2011), que serà la part més extensa d’aquest apartat.
Per tancar la secció farem una breu referència a les característiques dels programes
de baixa intensitat (centrant-nos en l’autoajut guiat i els TCC computaritzats) que es fan
servir en el marc d’una aproximació esglaonada al tractament per a la terapèutica dels
problemes ansiosos i emocionals més en general.

4.1. Components comuns dels programes de tractament dels

trastorns d’ansietat específics.
Els diferents protocols de tractament dels trastorns d’ansietat específics (vegeu taula
2.1.), tot i les diferències que puguin presentar, s’adrecen a una sèrie d’objectius
comuns, derivats de les conceptualitzacions existents sobre els factors d’instauració i
manteniment d’aquestes alteracions, i fan ús d’un seguit de tècniques d’intervenció
compartides. Bàsicament són:
• PSICOEDUCACIÓ, tant per transmissió verbal i escrita d’informació com

mitjançant exercicis de llapis i paper i altres tècniques (p.ex. experiments
conductuals), sobre la naturalesa del problema i la lògica del tractament en què
fonamentalment s’hi emfasitza que el manteniment dels problemes d’ansietat
tenen a veure amb:
(a) l’evitació-fugida de les situacions temudes
(b) en la presència de certes interpretacions cognitives de les situacions o de la
conducta caracteritzades per la sobreestimació d’amenaça (de la probabilitat
d’ocurrència d’un esdeveniment aversiu i/o de la catastrofització) i
(c) entendre quina és la interacció que es produeix entre pensaments,
sensacions/sentiments i conducta per acabar provocant l’experiència emocional
i que aquesta es mantengui.
A partir de la informació anterior, la psicoeducació també inclou l’explicació de
quina és la lògica del tractament que es farà servir, els seus objectius generals i
l’estructura i continguts bàsics de la intervenció.
• CONFRONTACIÓ REPETIDA I PERLLONGADA ALS ESTÍMULS TEMUTS – EVITATS,

tant externs –objectes o situacions– com interns –imatges, memòries o
sensacions físiques– mitjançant diferents variants de les tècniques d’exposició
amb prevenció de resposta (en viu, simulada, en imaginació, autoaplicada,
amb assistència directa del terapeuta, mitjançant realitat virtual o assistida per
ordinador, graduada, intensiva o en una sola sessió, etc.).
Segons el problema es prioritzarà un tipus d’estímul o context amb el qual dur

a terme les tasques d’exposició. Per exemple, l’exposició interoceptiva (a les

sensacions físiques) té un pes molt important en el tractament del trastorn

d’angoixa però no tant en d’altres alteracions; l’exposició a memòries
traumàtiques és fonamental en la terapèutica de l’estrès posttraumàtic;
l’exposició en imaginació i la simulada ocupen un lloc important en la teràpia
per a la fòbia social, mentre l’exposició en viu, d’una manera o altra, és present a
tots els trastorns d’ansietat.
Aquest component és, sens dubte, el nucli central de totes les intervencions per al
tractament dels trastorns d’ansietat. Això no és gens estrany si tenim present que les
conductes d’evitació, tant activa com passiva, són bàsiques en el manteniment
d’aquestes alteracions.
Alguns programes de tractament, i més en uns trastorns que no en d’altres, just fan
ús d’aquest procediment, amb un toc introductori de psicoeducació prèvia, per a
l’abordatge terapèutic dels problemes d’ansietat.
Tot i que els seus mecanismes d’acció no estan del tot clarificats, la teràpia
d’exposició sembla que actua facilitant el procés d’extinció de les respostes de por
generant un nou aprenentatge inhibitori en relació a l’estímul condicionat. També
s’ha apuntat que serviria per a la desconfirmació repetida de les sobreestimacions de
perill-amenaça característiques de l’ansietat, el reforçament positiu de les conductes
d’aproximació i/o l’increment de les expectatives d’autoeficàcia-.
• MODIFICACIÓ DE LES VALORACIONS DISTORSIONADES D’AMENAÇA
MITJANÇANT TÈCNIQUES DE REESTRUCTURACIÓ COGNITIVA.
Aquestes estratègies no es limiten a procediments verbals-racionals sinó que hi

tenen un paper cabdal els exercicis de llapis i paper i els experiments
conductuals (planificació d’activitats tant dins com fora de les sessions amb el
terapeuta per posar a prova les valoracions cognitives, descobrir o prendre
consciència d’informacions terapèutiques i permetre que tenguin lloc
desconfirmacions repetides de les valoracions incrementades d’amenaça)
• En alguns casos també s’hi inclouen TÈCNIQUES ADDICIONALS a les dues abans
esmentades.

Per a alguns trastorns, com per exemple la fòbia específica a la sang-

ferides-injeccions, l’exposició necessàriament s’ha de combinar amb la tècnica
de tensió aplicada.
En el trastorn d’ansietat generalitzada la tècnica de la relaxació aplicada
és un component molt destacat de tots els programes d’intervenció.
Però en la majoria de casos, aquestes tècniques addicionals, en què hi
predominen les de control de l’activació (respiració controlada i, en molt
menor mesura, relaxació muscular o relaxació aplicada) s’empren més aviat
com a procediments per a facilitar el procés d’intervenció, per adequació
clínica, però no com a ingredients actius del tractament.
En alguns casos es faran servir altres tècniques com el modelat
participant (p.ex. en el tractament d’algunes fòbies específiques) o el
reforçament positiu de les conductes d’aproximació als objectes o situacions
temudes.
Els protocols transdiagnòstics que s’han dissenyat i començat a aplicar en aquests

darrers anys apleguen, en bona mesura, aquests components bàsics a banda d’incloure-
n'hi d’altres més explícitament dirigits a modificar les estratègies de regulació
emocional.
A continuació descriurem de forma resumida els objectius i continguts bàsics d’un

d’aquests protocols transdiagnòstics, el Protocol Unificat (UP) per al tractament
transdiagnòstic dels trastorns emocionals, elaborat sota direcció del professor Barlow
al Center for Anxiety and Related Disorders – CARD de la Universitat de Boston. La
descripció serà un resum dels continguts bàsics del programa, així com ve exposat al
manual de Barlow et al. (2011).
4.2. El protocol unificat per al tractament transdiagnòstic dels

trastorns emocionals del grup de Barlow (Barlow et al., 2011)
La premissa principal del protocol unificat és que les persones amb trastorns
emocionals –tant ansiosos com depressius– fan un ús excessiu d’estratègies de
regulació emocional inadequades (bàsicament intentant evitar o suprimir les emocions

que valoren com a desagradables), la qual cosa exacerba i ajuda a mantenir les
manifestacions ansiosodepressives.
El tractament s’adreça a ajudar els pacients a aprendre a encarar i
experimentar les emocions que ells valoren com a desagradables i a respondre-hi
de manera més adaptativa. Aquest “respondre-hi de manera més adaptativa no vol dir
en cap cas fer d’altres coses per tal de canviar-les a aquestes emocions, sinó més aviat
aprendre a deixar-les passar, ja veurem com, sense tractar de bloquejar-les i que, alhora,
malgrat que la seva presència no impedeixi que la persona dugui a terme les activitats
que s’espera que s’han de realitzar en un moment determinat per a un funcionament
adaptatiu. Això és, el programa pretén modificar els estils de regulació emocional dels
pacients (bàsicament que deixi de fer les conductes que fins ara està duent a terme per
tal de bloquejar o prevenir l’aparició de malestar emocional) perquè d’aquesta manera
es redueixi la intensitat i incidència de les experiències emocionals desadaptatives i es
millori el funcionament general (laboral, interpersonal, etc.).
Els autors consideren que la intervenció promou cinc habilitats bàsiques que,
en definitiva, són, amb petites modificacions, els components bàsics –amb major pes a

un component o altre– de tots els programes de tractament per als trastorns d’ansietat
específics als quals ens hem referit més amunt: la psicoeducació, detecció i modificació
de les valoracions disfuncionals sobre l’amenaça i, sobretot, promoció de
confrontacions sistemàtiques repetides a les situacions temudes i evitades. Les cinc
habilitats bàsiques que esmenten són:
a. Ser conscient de les emocions i aprendre a veure-les d’una forma més

objectiva (centrant-se en el moment present i sense fer-ne judicis) a partir de
l’anàlisi de les interaccions que es donen entre pensaments, sentiments i
conductes en la gènesi de les experiències emocionals internes.
b. Incrementar la flexibilitat cognitiva mitjançant la dotació d’estratègies que

permetin a la persona posar en dubte les valoracions negatives
(fonamentalment la sobreestimació de la probabilitat d’amenaça i la
catastrofització) relacionades amb les potencials amenaces, tant de les externes
(llocs, objectes, situacions) com de les internes (sensacions físiques i
emocions).
c. Identificar i modificar les tendències d’acció disfuncionals (conductes

provocades per l’emoció). Això és, detectar i prevenir les conductes
d’evitació per un poc més endavant promoure la confrontació repetida i
sistemàtica amb les condicions externes temudes (i.e. exposició)
d. Incrementar la consciència i la tolerància a les sensacions físiques

mitjançant l’exposició interoceptiva.
e. Realització d’activitats d’exposició amb prevenció de resposta tant a

estímuls externs com interns. De fet, aquesta cinquena habilitat nuclear de la
qual parlen els autors no és res més que la integració de les habilitats
adquirides anteriorment en activitats programades tant dins com fora de
laboratori (despatx) que permetin la confrontació sistemàtica i repetida amb les
condicions temudes.

El protocol de tractament s’estructura en vuit mòduls dels quals cinc en són els
centrals, en tant que s’ocupen de les cinc habilitats bàsiques que acabam d’esmentar i
que se suposa que han de millorar el processament emocional i la regulació d’aquestes
experiències emocionals. Els altres tres mòduls són els dos introductoris i un últim de
tancament de la intervenció. Abans d’entrar, però, en els continguts específics dels
mòduls, facem un cop d’ull a l’estructura general de la intervenció.
4.2.1. Estructura general del programa

Seguint l’estructura general dels protocols de TCC, la intervenció no es limita, ni de
bon tros, a les activitats que es realitzen dins la sessió assistida pel terapeuta sinó que
inclou com a component essencial la realització de tasques entre les sessions (tasques
per a casa).
A partir de la segona sessió, els contactes terapèutics s’inicien amb la revisió de les
tasques que s’ha encomanat al pacient que realitzi durant el període entre sessió i
sessió, incloent-hi la realització de registres de conducta. Això també permet revisar els

continguts de la sessió anterior, detectar les dificultats que ha presentat la persona i

veure’n l’evolució, tant del seu estat general (cosa que es reflectirà als autoregistres)
com en la posada en pràctica de les diferents activitats programades.
Per valorar-ne l’evolució, a banda de l’ús de registres, és especialment important

fer servir mesures autoinformades breus, que en els darrers temps han tengut un
creixement significatiu per al seu ús a la pràctica clínica quotidiana, perquè el pacient
les respongui al principi de cada contacte terapèutic. Els protocols transdiagnòstics per
als trastorns d’ansietat en fan servir alguns com l’Overall Anxiety and Interference
Scale (OASIS) o el General Anxiety Disorder Questionnaire-7 (GAD-7), per a les
manifestacions ansioses, o l’Overall Depression and Interference Scale (ODSIS) o el
Patients Health Questionnaire (PHQ) (versions de 9 o de 3 ítems) per a la
simptomatologia depressiva. Sovint, després, s’omple amb el pacient un registre dels
progressos a partir de les puntuacions obtingudes en alguns o diversos d’aquests
instruments d’avaluació.
Després d’això es fa la presentació dels conceptes claus que s’introduiran o

sobre els quals es continuarà treballant durant aquella sessió.
Dins la sessió es combinen la instrucció didàctica (explicacions per part del

terapeuta, sovint assistides per material escrit i/o el manual del pacient) amb exercicis
interactius (tant exercicis de paper i llapis, com experiments conductuals o entrenament
directe en el desenvolupament o consolidació d’habilitats). Dit d’una altra manera més
planera, el TCC no és només (de fet no ho és o ho hauria de ser molt poc) xerrar (ús
exclusiu d’estratègies verbals-racionals o com en diuen els angloparlants, no estam
davant una “talk therapy”).
Les sessions finalitzen amb un repàs d’allò que s’hi ha fet i amb l’assignació i
explicació detallada de les tasques que s’haurien de fer entre sessió i sessió amb el
terapeuta.
El tractament, de naturalesa modular, no té un nombre de sessions fix sinó
que oscil·la entre 10 i 18, segons les necessitats del pacient, tot i que en els estudis
controlats en què s’ha aplicat aquesta intervenció s’ha programat per a 15 sessions.
Les sessions tenen una durada d’uns 50 minuts i es duen a terme amb
periodicitat setmanal, tot i que les tres darreres sessions es poden espaiar més.

4.2.2. Continguts bàsics

Com ja hem dit abans, el protocol de tractament s’estructura en vuit mòduls, cinc
de centrals, dos d’introducció i un tancament de la intervenció. Anem a veure’n, de
forma molt sintètica, en què consisteix cadascun d’ells segons allò que es descriu al
protocol (tant manual del terapeuta com del pacient) de Barlow i col·laboradors (2011).
Més endavant reproduirem alguns dels fulls de treball que empra el protocol perquè
es pugui veure de manera més clara què és allò que es fa. Aquest material també ens
servirà de basa per a les sessions pràctiques dedicades a aquest tema.
Introducció – Mòduls 1 i 2
Mòdul 1. Increment de la motivació per implicar-se en el tractament

(1 sessió)
Es centra en l’increment de la motivació i disponibilitat del pacient per a iniciar el
canvi conductual i en desenvolupar el sentiment de què pot ser capaç d’assolir els
canvis desitjats (increment de l’autoeficàcia).
Això es fa mitjançant estratègies de l’entrevista motivacional. De manera molt

general, l’entrevista motivacional inclou quatre grans components:
(a) expressió d’empatia per part del terapeuta. (reconèixer i fer veure clarament
al pacient que entens les dificultats d’iniciar el canvi i mantenir-lo)
(b) increment de les discrepàncies entre la situació actual que viu el pacient i la
situació desitjada, fent servir exercicis de balanç decisional (pros i contres),
(c) permetre la resistència al canvi (és a dir, deixar que el pacient verbalitzi
obertament els dubtes que té sobre iniciar tractament, sense entrar-hi en
discussió, però intentant que la persona es plantegi visions alternatives que
afavoreixin l’inici d’aquest canvi i
(d) incrementar els sentiments d’autoeficàcia, bàsicament mitjançant
l’establiment d’objectius progressius i assolibles. Aquest darrer punt és un
element clau de tots els TCC: l’establiment d’objectius de la intervenció,
negociats entre pacient i terapeuta

Mòdul 2. Psicoeducació i registre i anàlisi de les experiències emocionals

(1-2 sessions).
S’hi presenta el model dels tres components de l’emoció amb la intenció que el
pacient comprengui les interaccions que s’estableixen entre els pensaments, les
sensacions i la conducta a l’hora de generar les experiències emocionals. Aquesta
concepció no la desenvoluparem amb detall en aquest capítol perquè hi dedicam cert
espai en el tema següent quan explicam els rudiments de la teràpia cognitiva per a la
depressió (poden consultar-ho allà). Quan vejam, unes pàgines més endavant, els
materials amb els quals es fa feina amb els pacients durant la intervenció, també en
direm alguna coseta més.
Llavors, s’ensenya al pacient a registrar i analitzar les seves experiències
emocionals d’acord amb aquest model amb l’objecte que vagi agafant consciència
d’aquestes experiències i quins són els seus desencadenants i les conseqüències de les
seves pròpies conductes.
La intenció és que la persona adopti un punt de vista més objectiu sobre les seves
emocions en lloc de només sentir-se’n aclaparat i captiu d’elles.
Cinc mòduls centrals – Mòduls 3 a 7
Mòdul 3. Entrenament en consciència emocional

(1-2 sessions)
L’objectiu és que el pacient adquireixi l’habilitat de centrar la seva atenció en
l’aquí i ara (consciència emocional centrada en el present). En definitiva es tracta de
ser capaços de distingir allò que és emoció del que són les nostres reaccions a les
emocions que experimentam.
Es pretén que identifiqui com reacciona i respon a les emocions mentre aquestes
estan tenint lloc i que sigui capaç de reconèixer-hi pensaments específics, sensacions
físiques i conductes que poden estar contribuint al malestar que experimenta. Es tracta
que la persona practiqui una nova forma de ser conscients dels seus estats emocionals
molt més neutral, sense fer-ne judicis, centrada del tot en el present. Dit d’una altra
manera, d’estar en contacte amb les nostres experiències emocionals, malgrat que ens
resultin desagradables, sense tractar de suprimir-les ni de fer-ne valoracions en relació a
la seva bondat o no o a relacionar-les amb el passat o el futur.

Això es fa mitjançant exercicis breus de focalització atencional, d’inducció

emocional i de consciència plena distanciada (mindfulness), que es descriuran al
següent apartat
Mòdul 4. Valoració i reavaluació cognitiva

(1-2 sessions)
L’objectiu genèric és el de desenvolupar una major flexibilitat cognitiva. Es
pretén que el pacient consideri el paper que juguen les valoracions automàtiques
desadaptatives en l’emergència de les experiències emocionals (relació recíproca entre
pensaments i emocions).
Per això s’empra un exercici en què es presenta una imatge ambigua que ens
permeti que es facin diverses interpretacions en relació a allò que probablement està
passant. Es demana al pacient que ens digui quina és la interpretació automàtica que fa
de la situació, quins factors poden haver-hi contribuït i quines interpretacions
alternatives podria fer-ne.
Es promou que s’aprengui a identificar quins són els seus patrons de pensament
(amb especial atenció a la sobreestimació de l’ocurrència d’esdeveniments
amenaçants i a la catastrofització), a practicar una forma de modificar aquests patrons
de pensament (reavaluació cognitiva), mitjançant exercicis d’estimació de
probabilitats de què l’esdeveniment temut tengui lloc i/o la decatastrofització
mitjançant la tècnica de la fletxa descendent, per incrementar la flexibilitat cognitiva,
que en seria l’objectiu últim, a l’hora de valorar les diverses situacions del seu entorn.
A diferència del que succeeix amb la majoria d’intervencions de reestructuració

cognitiva, però, aquí no es pretén en cap cas que la persona elimini o modifiqui els
seus pensaments disfuncionals i els substitueixi per d’altres de més realistes o
adaptatius sinó en què s’incrementi la flexibilitat cognitiva. És a dir, que entengui i
accepti que hi ha altres maneres de pensar sobre la situació i que, en bona mesura,
allò que sent i fa la persona té a veure en com pensa sobre un fet o circumstància
determinada.

Mòdul 5. Evitació emocional i conductes provocades per l’emoció

(1-2 sessions)
El nucli d’aquestes sessions és el d’identificar i veure com podem modificar les
tendències d’acció poc adaptatives que llavors seran objecte d’atenció específica durant
les tasques d’exposició (mòduls 6 i 7).
El concepte d’evitació emocional fa referència a qualsevol tipus d’estratègia que
la persona faci servir per evitar experimentar emocions intenses (generalment
negatives, però també alguns cops els pacients ho fan servir per a les positives) o per
prevenir que aquestes emocions vagin en augment. De fet, un aspecte nuclear del
programa és que allò que s’evita en els trastorns ansiosodepressius, i en general quan
parlam d’evitació no adaptativa, és sempre experimentar malestar emocional. No tant (o
no gens) una situació o activitat determinada sinó el malestar emocional que nosaltres
associam a aquesta situació o a la implicació en una determinada activitat.
S’instrueix el pacient sobre quines són les estratègies més habituals d’evitació
emocional:
(a) evitació de llocs, situacions, activitats, sensacions físiques, ajornament
d’activitats…),
(b) evitació cognitiva –ruminació, preocupació, supressió, comprovació,
distracció…) i
(c) ús de senyals de seguretat.
S’indica que aquestes estratègies poden, en alguns cops, resultar útils a curt termini
però que molt poques vegades funcionen adequadament a mitjan o llarg termini sinó
més aviat tot el contrari.
Després d’aquesta part més d’instrucció directa, s’insta el pacient a identificar
quines potencials conductes d’evitació realitza ell a la seva vida quotidiana.
Llavors es comenta que aquestes conductes d’evitació emocional són conductes
provocades per l'emoció i que, tot i que en algunes circumstàncies poden resultar
adaptatives, són un factor clau per mantenir les respostes emocionals ansiosodepressives
(explicades per mecanismes de reforçament negatiu, aparició de problemes secundaris,
dificultant o impossibilitant l’aprenentatge per experiències correctives o tot just
acceptant i tolerant les sensacions experimentades).

Fet això es tracta que el pacient generi una llista de conductes alternatives a les
d’evitació; és a dir, conductes que promoguin patrons d’aproximació a les activitats
o situacions que fins ara s’han evitat en tant que potencials generadores d’emocions
desagradables.
Dit d’una altra manera, es posen les bases per a la pràctica de l’exposició amb
prevenció de resposta a la qual es dedica el gruix de sessions en aquest programa.
Mòdul 6. Consciència de i tolerància a les sensacions físiques

(1 sessió)
La sessió es dedica a la realització d’una sèrie d’exercicis d’exposició
interoceptiva dissenyats per evocar sensacions físiques anàlogues a les que s’associen
amb l’ansietat, la por, el pànic i el distrès (mareig, dispnea, increment de la taxa
cardíaca, calor, sensació d’irrealitat…, ). A l’apartat 4.3.3. hi trobaran una descripció
més detallada.
L’objectiu és el de, per una banda,

(a) incrementar la consciència sobre el paper que juguen les sensacions físiques
en l’experiència emocional (pensaments i conductes) i, en concret, en com els
pensaments i conductes contribueixen en la gènesi i exacerbació de les sensacions
corporals i, per altra banda,
(b) acréixer la tolerància a aquestes sensacions.
Els exercicis que es proposen, derivats bàsicament del programa de control del
pànic, són els d’hiperventilació, respirar a través d’un tub estret, fer voltes sobre un
mateix (de dret o amb una cadira giratòria i amb els ulls clucs) i fer com córrer però
d’aturat.
Després de cada exercici el pacient ha de registrar els símptomes físics

experimentats, la seva intensitat, el malestar subjectiu que ha sentit fent la tasca i la
semblança amb les sensacions que experimenta la persona quan apareixen els
símptomes en condicions naturals. Se li indica que repeteixi els exercicis que li hagin
provocat les sensacions físiques que li resulten més desagradables (en el sentit de
generadores de major malestar emocional) i que els realitzi de forma repetida fins
que el malestar subjectiu que s’hi associa minvi de forma significativa (igual o

menor de dos en una escala de zero a vuit) tot i que, naturalment, les sensacions físiques
que experimenta seran exactament les mateixes.
Mòdul 7. Exposició interoceptiva i situacional

(entre 4 i 6 sessions).
Aquest és el vertader bessó del programa de tractament i s’adreça a promoure la
confrontació gradual i repetida, a partir de la jerarquització que s’haurà de fer a les
primeres sessions, als desencadenats, tant interns com externs de l’emoció ansiosa (o
la depressió), per tal de permetre un nou aprenentatge contextual (experiència
correctora) i incrementar la tolerància a les emocions.
L’exposició, en funció de la naturalesa dels desencadenants, serà en viu o en
imaginació atenent el criteri bàsic de què, quan es puguin localitzar estímuls
desencadenants externs de l’ansietat, l’exposició sempre ha de fer-se a aquests estímuls
i no en imaginació.
Les exposicions es faran tant dins les sessions, cara a cara amb el terapeuta, com en
les tasques programades per a casa.
Per acabar, la darrera sessió s’adreça a la revisió d’allò que s’ha fet i a prevenir la
prevenció de recaigudes.
Mòdul 8. Revisió global del tractament, manteniment dels resultats

aconseguits i prevenció de recaigudes
(1 sessió).
Les idees bàsiques que es tracten de transmetre en aquesta sessió de cloenda són:
- La pràctica continuada de les habilitats adquirides durant el tractament (seguir
amb l’exposició, reduir l’evitació emocional, implicar-se en la reavaluació
cognitiva…) ajudarà a què els resultats es mantenguin i que millorin.
- Que els símptomes fluctuïn (és a dir, que hi hagi èpoques o moments en què
s’experimenti més ansietat o depressió) és del tot natural i normal. Això no vol
dir de cap de les maneres que s’hagi recaigut.
- És desitjable que es marquin objectius a curt i a llarg termini per mantenir els
guanys terapèutics i per continuar progressant.

4.2.3 Alguns dels materials emprats pel Protocol Unificat per a

cadascun dels mòduls.
Aquests materials ens ajudaran, per una banda, a entendre millor els continguts
dels diferents mòduls que s’han descrit de forma molt resumida a les pàgines precedents
i, per altra banda, ens serviran de material de referència per a les sessions pràctiques
d’aquest tema.
MÒDUL 1.
Fulls per als exercicis de balanç decisional.

L’establiment d’objectius és sempre un aspecte clau a principi de qualsevol

intervenció. Així es plantegen al Protocol Unificat:

MÒDUL 2.
Al mòdul de psicoeducació, entre d’altres coses, els continguts s’adreçaran a què
el pacient aprengui a distingir emocions, entendre’n la seva naturales funcional (i quan
és que deixen de ser-ho, de funcionals) i començar a introduir el concepte de “conducta
provocada per l’emoció”, un dels termes claus sobre els quals s’estructura la
intervenció.
També es farà incidència en el model multicomponent de les emocions i en els
fulls de registre que farem servir per detectar les emocions, el context en què es
presenten i la resposta que hi donam quan apareixen.
Com és natural, en aquest mòdul – tot i que abans ja s’haurà esbossat una mica –
també es parlarà de quina és l’estructura del tractament i la seva lògica.
Tot seguit veurem sis fulls de treball i/o registres que es fan servir dins aquest
mòdul.




El model multicomponent (de tres components) de les emocions i, després, el

seu monitoratge en el context, juntament amb la detecció de conductes provocades per
l’emoció, s’exposen fent servir materials com aquests.

El monitoratge, en el context de vida quotidiana, dels estats emocionals i de les

possibles conductes provocades per l’emoció es fa emprant fulls de registre com aquest.
La qüestió de les conductes provocades per l’emoció és objecte d’atenció central a
d’altres mòduls més avançats del programa, però aquí ja s’hi comença a incidir.
MÒDUL 3.

El mòdul s’inicia recordant i ampliant algunes coses dels mòduls previs en el seu
vessant més psicoeducatiu. Un aspecte clau és que els pacients entenguin quin és el curs
natural de les emocions, incloses les que ells valoren com a desagradables, quan no
feim esforços per incidir-hi per modificar-ne aquest curs.

A partir d’aquí es basteix l’explicació de les activitats que es faran servir per,
entre d’altres coses, permetre que les emocions segueixin el seu curs natural sense que
nosaltres tractem d’incidir-hi per modificar-ne el curs, atès que aquest és un factor clau
en el manteniment de la simptomatologia ansiosodepressiva.
En primera instància, s’explica en què consistirà això de la “consciència

emocional” (vegeu pàgina següent).
Fet això, es passen a practicar dos tipus bàsics d’activitats: primer, parar esment
a senyals estimulars de l’exterior, centrant-se tot just en el present, i, en segon lloc,
focalitzar l’atenció en les sensacions físiques o emocions però sense fer-ne cap judici. A
les pàgines subsegüents en trobareu l’explicació, de com es fan els exercicis, i els fulls
de registre que els acompanyen.


Instruccions de com fer els exercicis de “centrar-se en el present” focalitzant

l’atenció exclusivament, en primera instància, en allò succeeix al nostre entorn extern.

Més endavant s’hi incorpora el parar esment també al nostres pensaments,

sensacions, sentiments… amb l’objectiu d’experimentar-los sense fer-ne judicis.
Tot just observar-los i veure què passa.

A aquest darrer punt s’hi arriba després d’haver fet alguna pràctica d’inducció
emocional al laboratori, de la manera en què es descriu al full que reproduïm tot
seguit.

MÒDUL 4.
Com ja hem dit abans, aquest mòdul s’adreça a desenvolupar una major flexibilitat
cognitiva. Es pretén que el pacient consideri el paper que juguen les valoracions
automàtiques desadaptatives en l’emergència de les experiències emocionals i que
aprengui a considerar que hi ha altres possibles maneres de pensar sobre la situació.
Això és, que els meus pensaments i la realitat no tenen per què coincidir.
El tema es comença a tractar presentant al pacient una imatge ambigua (això és, que
pot ser interpretada de molt diferent manera) que contengui aspectes amb potencial
càrrega emocional.
Un cop presentada la imatge es fan les següents preguntes perquè el pacient pugui
veure quines són les seves interpretacions automàtiques, que pensi en quines coses
poder haver contribuït a fer aquest tipus d’interpretació i, llavors, a generar possibles
interpretacions alternatives a la feta inicialment. L’objectiu no és canviar el contingut de
la interpretació sinó que el pacient se n’adoni de la seva tendència a catastrofitzar i a
sobreestimar i, a més, a veure que hi ha maneres diferents d’interpretar les coses més
enllà de valoracions automàtiques inicials que poden veure’s esbiaixades pel nostre estat
d’ànim, la nostra història passada, les circumstàncies contextuals actuals, etc.

Així és com s’expliquen els fenòmens de sobreestimació i catastrofització perquè

llavors el pacient pensi en situacions en què ell pot ser que tendeixi a sobreestimar i/o a
catastrofitzar:
Detectada la possibilitat que estiguem sobreestimant o catastrofitzant (que ja és

molt això d’arribar a plantejar-s’ho) s’introdueix l’activitat de prendre en consideració
com d’acurades són les nostres valoracions automàtiques i/o, encara que siguin certes,
quina és realment la seva importància. Vegeu-ne un full de treball a la pàgina següent.


Com ja es poden imaginar, plantejarem que el pacient identifiqui les seves

valoracions automàtiques negatives a la seva vida quotidiana, que vegi on i quan solen
aparèixer, que entengui com afecten el seu estat emocional (i com aquest estat
emocional també el determinen les nostres valoracions cognitives, ni que sigui
parcialment) i que, en una fase posterior (no a la primera setmana) comenci a veure
formes alternatives de pensar sobre la situació.

MÒDUL 5.
Aquest mòdul té com a objecte central l’evitació emocional i les conductes
provocades per a l’emoció. Anem a reproduir alguns dels materials que s’hi fan servir.

Un cop presentades quines són les formes més freqüents d’evitació emocional,
es tractarà que el pacient sigui capaç de detectar exemples concrets de conductes
d’evitació emocional que ell duu a terme a la seva vida quotidiana.
Posteriorment, a partir de les conductes d’evitació emocional detectades es
plantejaran quines conductes alternatives podria dur a terme i quines serien les seves
conseqüències.



MÒDUL 6.
Recordin que aquest és el bessó del tractament: la promoció de confrontacions
sistemàtiques repetides a les condicions estimulars, tant internes com externes,
generadores de malestar emocional i que, fins ara, s’evitaven. I tot plegat es fa
mitjançant les tècniques d’exposició interoceptiva i exposició situacional.
Anem a veure’n els fulls de treball, començant per l’exposició interoceptiva:
a. Selecció dels exercicis d’inducció de símptomes físics.

b. Instruccions per a la realització de l’exposició interoceptiva.

c. Fulls de registre dels exercicis d’exposició interoceptiva.

L’exposició situacional, com no podia ser d’una altra manera, comença fent la
jerarquia de situacions temudes/evitades.

Recomanacions sobre com dur a terme les tasques d’exposició.

Algunes recomanacions addicionals per manejar el malestar emocional durant les

tasques d’exposició o en d’altres circumstàncies.

Fulls de registre per a les tasques d’exposició.

4.3. Els tractaments de baixa intensitat per als trastorns

d’ansietat
Les recomanacions del NICE per a la majoria de trastorns d’ansietat contemplen
l’opció d’iniciar el tractament amb intervencions de baixa intensitat – programes
autoaplicats amb contactes terapèutics limitats – com són l’ús d’estratègies d’autoajut
(biblioteràpia) i els tractaments assistits per ordinador o en alguns casos intervencions
grupals o tot just psicoeducatives.
En termes generals, aquesta mena d’intervencions obtenen resultats equiparables
(vegeu més endavant), almenys en casos en què no hi hagi una molt marcada severitat
dels trastorns, als assolits quan hi ha assistència directa i continuada d’un terapeuta
durant un nombre relativament llarg de sessions cara a cara. Això els fa molt efectius
(p.ex. poder donar tractament a molta de gent alhora que, d’una altra manera, no
podrien rebre assistència immediata) i eficients (amb una reducció molt gran de les
hores dedicades pels terapeutes i dels costos en general).
4.3.1. Els tractaments mitjançant manuals d’autoajut.

Com ja hem indicat al tema 1 d’aquests apunts aquest és un terme genèric per a
referir-se a l’ús de diferents tipus de material escrit en què s’hi inclouen, a banda de
continguts per facilitar la comprensió d’allò del problema que afecta el pacient
(psicoeducació), exercicis de llapis i paper i recomanacions específiques per a l’acció
amb l’objectiu últim de promoure i facilitar el canvi de conducta per part del pacient en
el seu entorn natural. És habitual que, en contextos clínics, les intervencions sobre els
trastorns d’ansietat que fan servir manuals d’autoajut siguin guiats per un terapeuta
(amb contactes limitats, però seguint l’evolució del pacient i donant-li guia) i no
completament autoaplicats, això és sense supervisió directa, per espaiada que sigui,
d’un clínic.
Els que compten amb suport empíric són adaptacions didàctiques i comprimides
dels continguts dels protocols estandarditzats de tractament que compten amb suport
empíric per al tractament dels trastorns d’ansietat. Per tant, tots ells estan basats en els
principis de la TCC.
N’existeixen per a la totalitat de trastorns d’ansietat específics. A tall d’exemple en
citarem un dels més divulgats i d’ús habitual a centres de salut d’Anglaterra i Gal·les
quan s’administren tractaments de baixa intensitat, l’”Overcoming Anxiety: A five areas

approach” de Chris Williams (2003, 2009) del qual n’exposarem alguns dels resultats
obtinguts en un apartat posterior.
Però no podem deixar de fer esment a un dels pioners: “Living with fear”, del
professor Isaac M. Marks publicat l’any 1978 (hi ha una edició actualitzada de 2005).
Aquest llibre ha estat el punt de partida per a l’elaboració de molts d’altres materials
d’aquesta mena i dels programes de tractament computaritzats dels quals Marks n’és
també precursor. D’aquesta modalitat d’intervenció ens n’ocuparem al següent apartat.
Els continguts principals del manual d’autoajut de Williamson són els mateixos que
ja hem esmentat com a nuclears de tots els programes de tractament dels problemes
d’ansietat:
(a) psicoeducació,
(b) identificació de les situacions problemàtiques i de les cognicions disfuncionals i
(c) detecció de les conductes d’evitació passiva i activa per tal d’eradicar-les i
(d) promoure la confrontació repetida amb les situacions evitades.
A més, s’hi inclou un mòdul dedicat als problemes de son, molt freqüents tant a la
patologia ansiosa com a la depressiva, i sobre els psicofàrmacs i una anàlisi de com tots
els factors anteriors afecten l’estat d’ànim i com corregir-ho de cara al futur.

4.3.2. Els tractaments autoaplicats assistits per ordinador.

El NICE destaca l’especial efectivitat i eficiència d’aquesta mena d’intervencions i
considera el Fear Fighter, programa desenvolupat pel professor Isaac M. Marks
(Kenwright, Liness i Marks, 2001; Marks et al., 2003; Marks, Kenwright, McDonough,
Whittaker i Mataix-Cols, 2004; Marks, Cavanagh i Gega, 2007; Schneider, Mataix-
Cols, Marks i Bachofen, 2005), com a tractament oferible per als trastorns d’ansietat –
amb especial adequació per a les alteracions fòbiques, amb excepció de les fòbies
específiques per a les quals, de manera rutinària, no s’ha d’oferir en primera instància
aquesta mena d’intervenció- per part del sistema nacional de salut d’Anglaterra i
Gal·les. L’agafarem com a referent per explicar en què consisteixen aquests tipus
d’intervencions.
El Fear Fighter (www.fearfighter.com) és un programa de tractament

computartizat, accessible per Internet, de naturalesa cognitivoconductual que
s’estructura en nou blocs o passes que ha d’anar seguint el pacient amb contactes
limitats (cara a cara, per telèfon o per correu electrònic) amb el terapeuta de no més de
3 hores en tot el tractament.

El temps que dedica el pacient connectat a l’ordinador – a banda de les tasques

que ha de realitzar en condicions naturals – és d’entre dues i nou hores (depenent dels
casos). Es recomana que les sessions, que tenen una durada aproximada de 30 minuts,
tenguin una periodicitat setmanal.
El programa s’adreça, a banda de la psicoeducació sobre la naturalesa dels trastorns

d’ansietat, a fer front a les conductes d’evitació i als pensaments que caracteritzen
aquestes patologies.
El nucli central del tractament es dedica a explicar en què consisteix i com s’ha
de fer servir la teràpia d’exposició per tal de promoure l’exposició graduada en viu,
tot i que també n’hi pot haver en imaginació, a les condicions temudes i evitades pel
pacient. Per tant, és una forma computaritzada dels programes de pràctica programada
que es desenvoluparen als anys setanta per al tractament dels trastorns fòbics,
especialment per a l’agorafòbia.
També n’existeix una versió per al tractament del trastorn obsessivocompulsiu
(OCFighter) d’estructura i continguts prou semblants al que ara estam descrivint.
Aquest no és l’únic, ni prop fer-hi, dels programes de naturalesa transdiagnòstica

per al tractament computaritzat per als trastorns d’ansietat. N’hi ha de molts i diversos.
De tots ells en destacaria un, que ja hem esmentat abans, i que en aquests darrers anys
ha estat objecte d’especial atenció amb la publicació d’alguns estudis controlats
aleatoritzats per valorar-ne l'eficàcia. És el Well Being Program, un tractament
computaritzat per als problemes d’ansietat i depressió, del grup de Nickolai Titov (Dear
et al., 2011; Titov et al., 2011) que, en línies generals, obté uns resultats equiparables al
Fear Fighter.
Dels resultats, tant en termes d’eficàcia, com d’efectivitat i eficiència, en parlarem a
l’apartat que ve tot seguit.
A l’últim, esmentar l’existència d’altres programes adreçats a promoure

directament l’exposició a imatges i sons relacionats amb les condicions temudes, com
els programes de tractament de la fòbia específica de volar amb avió que poden ser
emprats com a programes de baixa intensitat (autoaplicats) i que obtenen resultats
semblants a l’exposició mitjançant realitat virtual (p.ex. Tortella-Feliu et al., 2011).

Però en aquests casos ja no es pot parlar de protocols transdiagnòstics sinó d’ajuts

tecnològics per a intervencions en trastorns específics. I això sobrepassa els objectius
d’aquest tema i els límits d’espai i temporals dels quals disposam.

5. Resultats dels tractaments.

Aquesta secció l’hem subdividida en quatre grans apartats:
a. Anàlisi de l’eficàcia dels tractaments específics per als diferents trastorns
d’ansietat.
b. Anàlisi de l’eficàcia dels protocols transdiagnòstics, amb especial atenció al

protocol unificat però amb referències a d’altres com el CALM.
c. Eficàcia de les intervencions de baixa intensitat amb comentaris sobre la seva

efectivitat i eficiència.
d. Una anàlisi de l’efectivitat de les intervencions quan es fan servir a la pràctica

clínica quotidiana.
5.1. Eficàcia dels tractaments específics per als diferents

D’acord amb allò que exposen treballs de revisió sistemàtica com el dels nostres
connacionals Fullana, Fernàndez de la Cruz, Bulbena i Toro (2012), els TCC per als
diversos trastorns d’ansietat específics i el trastorn obsessivocompulsiu, s’han mostrat:
(a) tant o més eficaços que la millor alternativa farmacològica disponible
(diferents tipus de fàrmacs antidepressius, fonamentalment ISRS) i
(b) clarament superiors a d’altres tractaments psicològics, als placebos
farmacològics i psicològics, a les condicions de llista d’espera i al tractament habitual a
la pràctica clínica quotidiana.
Per tant, aquests tractaments psicològics – els TCC i no uns altress – s’han de
considerar intervencions de primera elecció o, com a mínim, uns dels de primera
línia per a aquestes alteracions i al mateix nivell que el tractament amb fàrmacs
antidepressius.
Els tractaments combinats (TCC i psicofàrmacs) no s’han mostrat en cap cas

superiors al TCC tot sol. En alguns casos, el TCC incrementa l’eficàcia de la
intervenció farmacològica en solitari però mai a l’inrevés.

Taula 2.2. Indicadors generals d’eficàcia de les intervencions amb suport empíric per al tractament de
trastorns d’ansietat específics.
TRASTORN RESULTATS A RESULTATS COMPARACIÓ AMB

Programa de tractament FINAL DE SEGUIMENT TRACTAMENT
(protocol més divulgat) TRACTAMENT FARMACOLÒGIC,
I/O COMBINAT
FÒBIA ESPECÍFICA 70-85% (mitjana 76%) 78% millora clínica No tractament
Exposició en viu amb millora clínica significativa en farmacològic
prevenció de resposta significativa. seguiments a 1 any recomanat
Abandonaments 2% -
10%
Grandària de l’efecte
en relació a control
rang d = 1.03 – 1.65.
Diferències entre
subtipus fòbia
específica
TRASTORN D’ANGOIXA
AMB/SENSE
AGORAFÒBIA
Programa control pànic 70-80% lliures de Es mantenen els Resultats superiors a
pànic resultats fins a 2 anys antidepressius i
50-70% lliures de alprazolam.
diagnòstic i bon nivell Tractament combinat
de funcionament = bons resultats final
(normatiu), quan no hi tractament, més
ha agorafòbia o és lleu recaigudes a
Grandàries d’efecte seguiments
pre-post entre 0.90 i
1.55
Abandonaments 10-
17%
Pràctica programada – 87% sense pànic i 96% mantén Resultats superiors a
exposició gradual en viu evitació significativa. remissió a 2 anys, antidepressius i
Millora clínica 77% a 5 anys, 67% a alprazolam.
significativa 60-75% 7 anys. Tractament combinat
= bons resultats final
tractament, més
recaigudes a
seguiments
FÒBIA SOCIAL 50-86% millora clínica Es mantenen en els Resultats semblants
Programes d’exposició amb significativa. seguiments (d = tractament amb
reestructuració cognitiva Grandàries d'efecte pre 0.76) antidepressius (i
(Heimberg). – post 0.89-1.75 alguns
Avantatge clar dels betabloquejants) i
diferents tractaments tractament psicològic,
cognitivoconducutals) que és lleugerament
sobre llista d’espera (d superior i més
= 0.86), placebo recaigudes en el
psicològic (d = 0.34), i tractament
farmacològic(d = farmacològic
0.36). Tractament combinat
no incrementa eficàcia
del psicològic.

Taula 2.2 (CONTINUACIÓ). Indicadors generals d’eficàcia de les intrevencions amb suport empíric per
al tractament de trastorns d’ansietat específics.
TRASTORN RESULTATS A RESULTATS COMPARACIÓ AMB

Programa de tractament FINAL DE SEGUIMENT TRACTAMENT
(protocol més divulgat) TRACTAMENT FARMACOLÒGIC,
I/O COMBINAT
TRASTORN PER 65-75% lliures de Es mantenen els Tractament
ESTRÈS diagnòstic resultats farmacològic no es
POSTTRAUMÀTIC 40-60% bon nivell de tractament de primera
Exposició centrada en el funcionament. línia.
trauma 20% rebutgen No es recomanable
intervenció, 12 % d’entrada el tractament
abandonaments. combinat
Millors resultats a
simptomatologia
ansiosa i més pobres a
depressiva i adaptació
social.
Grandàries efecte pre-
post 1.90-2.50
TRASTORN 57% milloren Es mantenen Eficàcia comparable
D’ANSIETAT 47% lliures diagnòstic i 61% millorats i 54% amb antidepressius
GENERALITZADA bon nivell de bon nivell de ISRS.
Programes multicomponents funcionament. funcionament No hi ha dades
d’exposició, reestructuració 12% abandonaments consistents que
cognitiva i relaxació Grandàries d'efecte indiquin l’adequació o
aplicada (Borkovec) pre-post 0.84-2.5 no del tratament
TCC/controls espera combinat.
mitjana d = 1,09
TRASTORN 75% (59% comptant 50% requereixen Eficàcia superior de la
OBSESSIVOCOMPULSIU abonadonaments) intervenció TCC.
Exposició amb prevenció de present millora addicional. Tractament combinat
resposta (Foa) estadísticament Manteniment de no millor que TCC
significativa resultats en 76-85% sola.
Abandonaments- casos. Tractaments combinats
rebuig: 24% només casos greus i no
Grandàries d'efecte resposta tractaments
pre-post rang d = 1.15- en solitari
1.88
A la taula 2.2. hi trobaran una presentació molt simplificada i a grans trets dels
índexs d’eficàcia dels principals tractaments que compten amb suport empíric per a la
terapèutica dels trastorns d’ansietat, segons allò que apareix a diversos treballs de
revisió i metaanalítics i/o dels resultats d’alguns dels estudis de referència històrica
sobre l’eficàcia d’alguns dels tractaments citats (s’ometen les referències
bibliogràfiques per motius didàctics de donar major claredat a la taula).
En resum, amb independència dels índexs d’eficàcia que s’assoleixin, que ja es pot
veure a la taula 2.2. que ens deixen prou marge per a la millora, els TCC són una opció
terapèutica adequada, si no la més adequada, per a l’abordatge de la patologia ansiosa i

la combinació amb els psicofàrmacs apropiats (i.e. diferents tipus d’antidepressius,

fonamentalment ISRS) no n’incrementa, en conjunt, la seva eficàcia.
5.2. Resultats dels tractaments de baixa intensitat

L’eficàcia dels materials d’autoajut, especialment quan el seu ús és guiat per un
clínic està prou ben establerta des de finals dels anys setanta. I el mateix pot dir-se dels
tractaments computaritzats iniciats els anys vuitanta i que tenguéren una gran puixança
en la segona part dels anys noranta del segle passat i la primera dècada del segle XXI.
5.2.1. Programes d’autoajut guiat

Pel que fa als trastorns d’ansietat, presentarem els resultats d’efectivitat d’aquesta
mena d’intervencions de l’estudi de Richards i Borglin (2011). Aquest treball és, pel
que jo conec, el que s’ha duit a terme amb una mostra més gran de pacients a la pràctica
clínica quotidiana per analitzar les intervencions de baixa intensitat.
Es tracta d’un estudi prospectiu, en el marc d’avaluació del programa Improving
Access to Psychological Treatment del Regne Unit, de tots els pacients que acudeixen a
consulta per problemes emocionals (ansietat i/o depressió) durant un període de dos
anys a dos centres de salut d’una ciutat de 290.000 habitants del nord d’Anglaterra.
De les 7859 consultes o derivacions, 5717 completen el procés d’avaluació prèvia i
4183 inicien tractament fent dues o més sessions (el 53% de les consultes/derivacions
inicials). D’aquests, i seguint el procés d’aproximació esglaonada al tractament proposat
pel NICE, només un 6.6% varen ser derivats directament a tractament psicològic d’alta
intensitat. La resta varen seguir un o diversos programes de baixa intensitat alhora
mitjançant autoajut guiat tant per l’ansietat (el text de Williams del que hem parlat
abans, el 48.3%) com per a la depressió (el manual de Lovell i Richards, 2008 del qual
en parlarem al proper tema, el 79.2%), TCC assistida per ordinador (el Fear Fighter al
qual ens hem referit anteriorment o el Beating the Blues per a la depressió, un 11.7%),
només informació un 22% i un 34.9% també incorporà control de la medicació amb
psicofàrmacs que ja estava prenent.
Centrant-nos tot just amb els que realitzaren alguna sessió de tractament d’autoajut
guiat per a l’ansietat (2021 pacients), el 71% finalitzà la intervenció (el 22.8% la va

abandonar i 5.8% es considerà, un cop iniciada, que no se’n poden beneficiar i, per tant,
passaren a tractament d’alta intensitat o a altres estratègies terapèutiques).
Pel que fa als efectes dels programes de baixa intensitat, el 40% dels pacients
tractats presentaren nivells de canvi clínic significatiu en les manifestacions
ansioses i un 15% addicional mostraren reducció simptomàtica fiable.
El 46% dels que iniciaren tractament es poden considerar recuperats –
puntuacions en ansietat i depressió per davall determinats punts de tall – xifra que
s’incrementaria fins a un 52-57% si es consideren tot just els que acaben la
intervenció. En el marc de la pràctica clínica quotidiana, els percentatges de
recuperació i millora clínica significativa són, per tant, semblants als que s’obtenen
amb tractaments, tant psicològics com farmacològics, d’alta intensitat i en el marc
d’estudis controlats per valorar-ne l'eficàcia (vegeu-ne el resum de la taula 2.2).
A més, els grandàries de l’efecte a final d’intervenció sobre les manifestacions

d’ansietat i depressió dels tractaments de baixa intensitat (d = 1.22 i 1.25
respectivament) en relació amb els d’alta intensitat (1.19 per ansietat i 1.14 per
depressió) es veu que són equiparables.
Les persones que feren aquesta mena de tractament per a l’ansietat o la depressió
(no en donen dades separades) tengueren una mitjana de 5.37 sessions de contacte amb
el terapeuta (d.e. 3.44) incloent-hi els contactes telefònics que en són la majoria,
mediana 4 sessions (rang 3-7), amb una mitjana de temps total de contacte amb el
terapeuta de 2.35 hores (d.e. 1.54).
5.2.2. Tractaments assistits per ordinador

L’estudi metaanalític de Cuijpers, Marks, van Straten, Cavanagh i Andersson
(2009) estableix que, a final del tractament, el grandària mitjana de l’efecte entre els
tractaments assistits per ordinador per als problemes d’ansietat i les condicions de
control és de 1.08, per tant gran. Això és, que aquesta mena de tractaments, tot i les
diferències que hi pugui haver entre ells, són notablement eficaços.
Quan es comparen amb els tractaments cara a cara amb un terapeuta, la grandària
mitjana de l’efecte a final de la intervenció és de -0.06 (no significatiu), la qual cosa ens
indica que la seva eficàcia és equiparable als tractaments duits a terme

personalment per un clínic.

Els resultats es mantenen o milloren una mica en els seguiments. D’entre tots
els programes analitzats, el Fear Fighter és el que obtén millors resultats.
A banda de l’eficàcia, allò que tal volta és més interessants d’aquests programes
és la seva efectivitat i eficiència. L’acceptabilitat del tractament i la satisfacció dels
pacients és equiparable a l’obtinguda quan les intervencions es fan totalment assistides
per terapeuta (cara a cara) i els costos són molt menors, tant en temps dedicat pels
clínics a l’atenció individualitzada –la qual cosa facilita l’extensió d’intervencions
eficaces a molta més gent – i despesa total per tractament.
5.3. Resultats dels protocols de tractament transdiagnòstic
a. Eficàcia del protocol transdiagnòstic del grup de Barlow.

La primera anàlisi de resultats de tractament del protocol unificat del grup de
Barlow és l’estudi obert d’Ellard, Fairholme, Boisseau, Farchione i Barlow (2010). Dels
15 pacients amb diagnòstic principal d’algun trastorn d’ansietat o depressió major, a
final de tractament el 73% va respondre a la intervenció i el 60% assolí bon nivell de
funcionament (lliures de diagnòstic i dins la normalitat en puntuacions d’adaptació
sociolaboral o en mesura de trastorn específic). Al cap de sis mesos, els responsius al
tractament pujaren fins al 85% i el 69% presentaven un bon nivell de funcionament.
El primer estudi controlat aleatoritzat sobre el protocol unificat va aparèixer el mes

de setembre de 2012 (Farchione et al., 2012). Es realitzà sobre una mostra encara prou
reduïda de pacients (n = 37) amb diferents trastorns d’ansietat (ansietat generalitzada,
fòbia social, trastorn d’angoixa amb agorafòbia o trastorn obsessivocompulsiu). El
protocol unificat es mostrà clarament superior a una condició de control en llista
d’espera tant al final de la intervenció com en el seguiment a sis mesos.
Al final del tractament el 59% de les persones que reberen intervenció varen ser
classificades com a responsives, un 50% assoliren un bon nivell de funcionament,
un 52% eren lliures del diagnòstic principal que tenien abans d’iniciar el tractament i

un 45% eren lliures de diagnòstic qualsevol diagnòstic clínic (és a dir, també dels
trastorns comòrbids presents abans de la intervenció).
En el seguiment a sis mesos els resultats no només es mantenen sinó que

milloren en tant que el 71% dels pacients no complien criteris diagnòstics per al seu
trastorn principal i el 64% no complien criteris diagnòstics per a cap trastorn clínic.
Quant al nivell de funcionament, es considerà que un 64% de les persones tractades

havien assolit el nivell alt. Aquestes xifres són, en línies generals tot i que caldrien
alguns matisos, prou semblants a les assolides per als protocols d’intervenció per als
diversos trastorns d’ansietat específics.
Per altra banda, com ja es pot deduir de les dades del paràgraf anterior, el protocol
unificat també tengué efectes robustos sobre els trastorns comòrbids, inclòs el trastorn
depressiu tant a final de tractament com a seguiment. Al final de la intervenció ja no
s’acomplien criteris per al diagnòstic del 47% dels trastorns comòrbids inicials i la xifra
va pujar fins al 76% en el seguiment a sis mesos.
Pel que fa a trobar-se lliures del diagnòstic principal o al nivell de funcionament

assolit a final de tractament, no hi hagué diferències en funció del trastorn però sí que hi
hagué tendència a la significació (p = .06) pel que fa als que es considera que han
respost al tractament (entre el 100% de les persones amb trastorn d’angoixa amb
agorafòbia al 20% dels fòbics socials, passant pel 66% de trastorn obsessiu compulsiu i
50% de trastorn d’ansietat generalitzada).
b. Eficàcia d’altres protocols transdiagnòstics per als trastorns

d’ansietat.
Quant a l’eficàcia d’altres protocols transdiagnòstics per al tractament dels
trastorns d’ansietat, que just hem citat en apartats anteriors però que no hem entrat a
descriure, les xifres són semblants a les que s’han obtingut en els estudis sobre el
protocol unificat.
El programa CALM (Coordinated Anxiety Learning and Management) es
basa en una plataforma informàtica que fa recomanacions als professionals de la salut
d’atenció primària, i també directament als pacients, sobre l’ús d’estratègies de TCC i

de farmacoteràpia per a l’abordatge dels trastorns d’ansietat (excloent-ne les fòbies

específiques i el trastorn obsessivocompulsiu). L’objectiu és el d’incrementar l’ús dels
tractaments que compten amb suport empíric a la pràctica clínica quotidiana, atès que la
disponibilitat d’aquests tractaments a la clínica diària és molt baixa, i que l’aplicació es
faci amb les màximes garanties d’integritat del tractament i adequació en la seva
administració.
En el primer dels estudis controlats aleatoritzats sobre l’eficàcia d’aquest
programa (Roy-Byrne et al., 2010), en una mostra de 1004 pacients amb trastorn
d’ansietat, es trobà que el CALM (als 6, 12 i 18 mesos d’acabat el tractament) fou
clarament superior al tractament rutinari que es donava en els centres on es féu en els
seguiments posteriors.
La millora no només es produí en els símptomes d’ansietat, sinó també en els
depressius i en la reducció de la discapacitat funcional i l’increment de la qualitat de
vida, amb grandàries de l’efecte sobre les mesures primàries (símptomes d’ansietat) de
2.49 als 6 mesos, 2.63 al cap de 12 mesos i 1.63 al cap de 18 mesos, sempre afavorint el
CALM sobre el tractament rutinari.
Als 12 mesos els percentatge de pacients que presentaren resposta al
tractament fou del 63.7% al CALM i del 44.7% al tractament rutinari i les taxes de
remissió del 51.5% al CALM i del 33.3% al tractament rutinari.
En un altre estudi del mateix grup, l’any 2011, s’analitzaren els resultats en
funció del diagnòstic principal del pacient i l’impacte de les intervencions sobre els
trastorns comòrbids (Craske et al., 2011). Els efectes del CALM foren semblants per als
diferents trastorns específics i sempre superiors als assolits pel tractament rutinari, però
només en el cas de l’ansietat social com a patologia comòrbida, el CALM aconseguí
reduir-ne més la presència que no pas el tractament habitual.
5.4. L’efectivitat dels tractaments per als trastorns d’ansietat

D’efectivitat ja n’hem parlat, de fet, a l’apartat dedicat als estudis de resultat dels
tractaments de baixa intensitat. Amb les dades que allà hi apareixen es pot apreciar,
contràriament al que és creença popular prou estesa, que les xifres de reducció
simptomàtica i/o recuperació que s’assoleixen mitjançant l’aplicació de programes de
tractament amb suport empíric a la pràctica clínica quotidiana i amb poblacions molt
més heterogènies (p.ex. amb elevada comorbiditat amb d’altres trastorns) són

comparables a les assolides en els estudis controlats aleatoritzats en què se n’ha

analitzat la seva eficàcia.
Per donar una mica més de suport a les afirmacions realitzades en el paràgraf
precedent farem esment al treball d’Stewart and Chambless (2009). En aquest treball
s’hi revisaren 56 estudis d’efectivitat en el tractament de trastorns d’ansietat en adults.
Taula 2.3. Anàlisi de l’efectivitat de diferents programes per al tractament de diversos trastorns d’ansietat
específics. Grandàries s de l’efecte pre-posttractament per a cadascuna de les alteracions en mesures
específiques de l’alteració i en manifestacions depressives
(agafat, amb modificacions, d’Stewart i Chambless, 2009)
TRASTORN /símptomes Nombre Grandària de l’efecte Rangs de grandàries de

d’estudis d (IC 95%) l’efecte (d) d’estudis
d’eficàcia (mesures
primàries)
TRASTORN D’ANGOIXA 1.02 – 1.53
Atacs de pànic 9 1.01 (0.77 – 1.25)
Evitació agorafòbica 14 0.83 (0.60 - 1.06)
Por de la por 11 1.23(0.92 – 1.17)
Depressió 17 1.01 (0.86–1.17)
Ansietat generalitzada 14 1.02 (0.77–1.26)
TRASTORN D’ANSIETAT (fòbia) 0.89 – 1.75
SOCIAL
Símptomes d’ansietat social 11 1.04 (0.79–1.29)
Depressió 8 0.73 (0.55–0.91)
TRASTORN D’ESTRÈS 1.90 – 2.50
POSTTRAUMÀTIC
Símptomes d’estrès posttraumàtic 6 2.59 (2.06–3.13)
Depressió 5 1.62 (0.99–2.25)
TRASTORN D’ANSIETAT 0.84 – 2.26
GENERALITZADA
Ansietat generalitzada 11 0.92 (0.77–1.07)
Depressió 5 0.69 (0.70–1.07)
TRASTORN 1-15 – 1.88
OBSESSIVOCOMPULSIU
Símptomes obsessivocompulsius 11 1.32 (1.19–1.45)
Depressió 9 0.89 (0.77–1.01)
Els resultats principals mostren que les grandàries de l’efecte pre-posttractament

de la metaanàlisi varen ser grans (vegeu taula 2.3), i no només per a les mesures

específiques de cada alteració ansiosa, sinó també en la simptomatologia depressiva que

sovint acompanya aquests trastorns, i els resultats comparables als obtinguts en
estudis controlats sobre l’eficàcia de les intervencions. Per tant, no és només que la
possible comorbiditat amb altres psicopatologies no permeti l’aplicabilitat o redueixi
l’efectivitat de les intervencions centrades en un trastorn determinat, sinó que les
manifestacions comòrbides també se’n beneficien.

Referències
Angermeyer, M. C., Kilian, R., Wilms, H. U., & Wittmund, B. (2006). Quality of life of spouses
of mentally ill people. International Journal of Social Psychiatry, 52, 278–285.
Bar-Haim, Y. (2010). Research review: Attention bias modification (ABM): A novel treatment for
anxiety disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51(8), 859-870. doi:10.1111/j.1469-
7610.2010.02251.x
Barlow, D. H., Ellard, K. K., Fairholme, C. P., Farchione, T. J., Boisseau, C. L., Allen, L. B., . . .
Ehrenreich, J. T. (2011). Unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders.
New York: Oxford University Press.
Barlow, D. H. (1988, 2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic.
Nova York: Guilford.
Behar, E., McHugh, R.K., Peckham, A., & Otto; m.W. (2010). D-cycloserine augmentation of an
attentional training intervention for trait anxiety. Journal of Anxiety Disorders, 24, 440-445.
doi:10.1016/j.janxdis.2010.02.009
Boggio, P. S., Rocha, M., Oliveira, M. O., Fecteau, S., Cohen, R. B., Campanha, C., . . . Fregni, F.
(2010). Noninvasive brain stimulation with high-frequency and low-intensity repetitive transcranial
magnetic stimulation treatment for posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry,
71(8), 992-999. doi:10.4088/JCP.08m04638blu
Brown, T. A., & Barlow, D. H. (2009). A proposal for a dimensional classification system based on the
shared features of the DSM-IV anxiety and mood disorders: Implications for assessment and
treatment. Psychological Assessment, 21(3), 256-271. doi:10.1037/a0016608
Craske, M. G. (2003). Origins of phobias and anxiety disorders: Why more women than men?.
Amsterdam: Elsevier.
Craske, M. G., Rose, R. D., Lang, A., Welch, S. S., Campbell-Sills, L., Sullivan, G., . . . Roy-Byrne, P. P.
(2009). Computer-assisted delivery of cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in primary-
care settings. Depression and Anxiety, 26(3), 235-242. doi:10.1002/da.20542
Craske, M. G., Stein, M. B., Sullivan, G., Sherbourne, C., Bystritsky, A., Rose, R. D., . . . Roy-Byrne, P.
(2011). Disorder-specific impact of coordinated anxiety learning and management treatment for
anxiety disorders in primary care. Archives of General Psychiatry, 68(4), 378-388.
Cuijpers, P., Marks, I., van Straten, A., Cavanagh, K., & Andersson, G. (2009). Computer-aided
psychotherapy for anxiety disorders: A meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy, 38, 66-
82.
Cuijpers, P., Smit, F., Penninx, B. W. J. H., de Graaf, R., ten Have, M., & Beekman, A. T. F. (2010).
Economic costs of neuroticism A population-based study. Archives of General Psychiatry, 67(10),
1086-1093.
Davis, M. (2011). NMDA receptors and fear extinction: implications for cognitive behavioral therapy.
Dialogues in Clinical Neuroscience, 13, 463-474.
Dear, B. F., Titov, N., Schwencke, G., Andrews, G., Johnston, L., Craske, M. G., & McEvoy, P. (2011).
An open trial of a brief transdiagnostic internet treatment for anxiety and depression. Behaviour
Research and Therapy, 49(12), 830-837. doi:10.1016/j.brat.2011.09.007
Ellard, K. K., Fairholme, C. P., Boisseau, C. L., Farchione, T. J., & Barlow, D. H. (2010). Unified
protocol for the transdiagnostic treatment of emotional disorders: Protocol development and initial
outcome data. Cognitive and Behavioral Practice, 17(1), 88-101.
Farchione, T. J., Fairholme, C. P., Ellard, K. K., Boisseau, C. L., Thompson-Hollands, J., Carl, J. R., . . .
Barlow, D. H. (2012). Unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: A
randomized controlled trial. Behavior Therapy, 43(3), 666-678.
Fernandez, A., Haro, J. M., Codony, M., Vilagut, G., Martinez-Alonso, M., Autonell, J., . . . Alonso, J.
(2006). Treatment adequacy of anxiety and depressive disorders: Primary versus specialised care in
spain. Journal of Affective Disorders, 96(1-2), 9-20. doi:10.1016/j.jad.2006.05.005
Fullana, M.A., Fernàndez de la Cruz, L., Bulbena, A., & Toro, J. (2012). Efficacy of cognitive-behavior
therapy for mental disorders. Medicina Clinica, 138(5), 215-219. doi:10.1016/j.medcli.2011.02.017
Graham, B. M., & Milad, M. R. (2011). The study of fear extinction: Implications for anxiety disorders.
American Journal of Psychiatry, 168(12), 1255-1265. doi:10.1176/appi.ajp.2011.11040557
Greenberg, B., George, M., Martin, J., Benjamin, J., Schlaepfer, T., Altemus, M., . . . Murphy, D. (1997).
Effect of prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in obsessive-compulsive disorder: A
preliminary study. American Journal of Psychiatry, 154(6), 867-869.
Hakamata, Y., Lissek, S., Bar-Haim, Y., Britton, J. C., Fox, N. A., Leibenluft, E., . . . Pine, D. S. (2010).
Attention bias modification treatment: A meta-analysis toward the establishment of novel treatment
for anxiety. Biological Psychiatry, 68(11), 982-990. doi:10.1016/j.biopsych.2010.07.021

Haro, J., Palacin, C., Vilagut, G., Martinez, M., Bernal, M., Luque, I., . . . Grupo ESEMeD Espana.
(2006). Prevalence of mental disorders and associated factors: Results from the ESEMeD-spain
study. Medicina Clinica, 126(12), 445-451. doi:10.1157/13086324
Joffe, H., Chang, Y., Dhaliwal, S., Hess, R., Thurston, R., Gold, E., . . . Bromberger, J. T. (2012).
Lifetime history of depression and anxiety disorders as a predictor of quality of life in midlife
women in the absence of current illness episodes. Archives of General Psychiatry, 69(5), 484-492.
Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based interventions in context: Past, present, and future. Clinical
Psychology-Science and Practice, 10(2), 144-156.
Kenwright, M., Liness, S., & Marks, I. (2001). Reducing demands on clinicians by offering computer-
aided self-help for phobia/panic. British Journal of Psychiatry, 179, 456-459.
Kessler, R., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., & Walters, E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset
distributions' of DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Archives of
General Psychiatry, 62(6), 593-602. doi:10.1001/archpsyc.62.6.593
Lovell, K., Richards, D.A. (2008). A recovery programme for depression. Rethink, London.
Marks, I.M. (1978, 2005) Living with fear. Maidenhead: McGraw-Hill.
Marks, I. M., Mataix-Cols, D., Kenwright, M., Cameron, R., Hirsch, S., & Gega, L. (2003). Pragmatic
evaluation of computer-aided self help for anxiety and depression. British Journal of Psychiatry,
183, 57-65.
Marks, I. M., Cavanagh, K., & Gega, L. (2007). Hands-on help. computer-aided psychotherapy. Hove:
Psychology Press.
Marks, I. M., Kenwright, M., McDonough, M., Whittaker, M., & Mataix-Cols, D. (2004). Saving
clinicians’ time by delegating routine aspects of therapy to a computer: A randomised controlled
trial in phobia/panic disorder. Psychological Medicine, 34, 1-10.
Mendlowicz, M. V., & Stein, M. B. (2000). Quality of life in individuals with anxiety disorders.
American Journal of Psychiatry, 157, 669–682.
McNally, R. J. (2007). Mechanisms of exposure therapy: How neuroscience can improve psychological
treatments for anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 27(6), 750-759.
doi:10.1016/j.cpr.2007.01.003
Milad, M. R., & Quirk, G. J. (2012). Fear extinction as a model for translational neuroscience: Ten years
of progress. Annual Review of Psychology, Vol 63, 63, 129-151.
doi:10.1146/annurev.psych.121208.131631
Papageorgiou, C., & Wells, A. (2000). Treatment of recurrent major depression with attention training.
Cognitive and Behavioral Practice, 7(4), 407-+.
Pinto-Meza, A., Serrano-Blanco, A., Codony, M., Reneses, B., von Korff, M., Maria Haro, J., & Alonso,
J. (2006). Prevalence and physical-mental comorbidity of chronic back and neck pain in spain:
Results from the ESEMeD study. Medicina Clinica, 127(9), 325-330. doi:10.1157/13092313
Rector, N. A., Man, V. i Lerman, B. (2014). The expanding cognitive-behavioural therapy treatment
umbrella for the anxiety disorders: Disorder-specific and transdiagnostic approaches. Canadian
Journal of Psychiatry, 59(6), 301-309.
Reinholt, N. i Krogh, J. (2014). Efficacy of transdiagnostic cognitive behaviour therapy for anxiety
disorders: A systematic review and meta-analysis of published outcome studies. Cognitive
Behaviour Therapy, 43(3), 171-184.
Ressler, K. J., Rothbaum, B. O., Tannenbaum, L., Anderson, P., Graap, K., Zimand, E., . . . Davis, M.
(2004). Cognitive enhancers as adjuncts to psychotherapy - use of D-cycloserine in phobic
individuals to facilitate extinction of fear. Archives of General Psychiatry, 61(11), 1136-1144.
Richards, D. A., & Borglin, G. (2011). Implementation of psychological therapies for anxiety and
depression in routine practice: Two year prospective cohort study. Journal of Affective Disorders,
133(1-2), 51-60. doi:10.1016/j.jad.2011.03.024
Roca, M., Gili, M., Garcia-Garcia, M., Salva, J., Vives, M., Campayo, J. G., & Comas, A. (2009).
Prevalence and comorbidity of common mental disorders in primary care. Journal of Affective
Disorders, 119(1-3), 52-58. doi:10.1016/j.jad.2009.03.014
Roy-Byrne, P., Craske, M. G., Sullivan, G., Rose, R. D., Edlund, M. J., Lang, A. J., . . . Stein, M. B.
(2010). Delivery of evidence-based treatment for multiple anxiety disorders in primary care A
randomized controlled trial. Jama-Journal of the American Medical Association, 303(19), 1921-
1928.
Schneider, A. J., Mataix-Cols, D., Marks, I. M., & Bachofen, M. (2005). Internet-guided self-help with or
without exposure therapy for phobic and panic disorders - A randomised controlled trial.
Psychotherapy and Psychosomatics, 74(3), 154-164.
Smit, F., Cuijpers, P., Oostenbrink, J., Batelaan, N., de Graaf, R., & Beekman, A. (2006). Excess
costs of common mental disorders: Population- based cohort study. Journal of Mental Health Policy

and Economics, 9, 193–200.

Segal, Z. V., Teasdale, J. D., Williams, J. M., & Gemar, M. C. (2002). The mindfulness-based cognitive
therapy adherence scale: Inter-rater reliability, adherence to protocol and treatment distinctiveness.
Clinical Psychology & Psychotherapy, 9(2), 131-138.
Stewart, R. E., & Chambless, D. L. (2009). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders in
clinical practice: A meta-analysis of effectiveness studies. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 77(4), 595-606. doi:10.1037/a0016032
Thayer, J. F., Ahs, F., Fredrikson, M., Sollers,John J.,,III, & Wager, T. D. (2012). A meta-analysis of
heart rate variability and neuroimaging studies: Implications for heart rate variability as a marker of
stress and health. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 36(2), 747-756.
doi:10.1016/j.neubiorev.2011.11.009
Titov, N., Dear, B. F., Schwencke, G., Andrews, G., Johnston, L., Craske, M. G., & McEvoy, P. (2011).
Transdiagnostic internet treatment for anxiety and depression: A randomised controlled trial.
Behaviour Research and Therapy, 49, 441-452. doi:DOI: 10.1016/j.brat.2011.03.007
Tortella-Feliu, M., Botella, C., Llabrés, J., María Bretón-López, J., Riera del Amo, A., Baños, R. M., &
Gelabert, J. M. (2011). Virtual reality versus computer-aided exposure treatments for fear of flying.
Behavior Modification, 35, 3-30. doi:10.1177/0145445510390801
Wells, A. (2005). Detached mindfulness in cognitive therapy: A metacognitive analysis and ten
techniques. Journal of Rational-Emotive and Cognitive-Behavior Therapy, 23, 337-355.
Wells, A., & Papageorgiou, C. (2004). Metacognitive therapy for depressive rumination. In C.
Papageorgiou, & A. Wells (Eds.), Depressive rumination: Nature, theory and treatment. Chichester:
Wiley.
Wilamowska, Z. A., Thompson-Hollands, J., Fairholme, C. P., Ellard, K. K., Farchione, T. J., & Barlow,
D. H. (2010). Conceptual background, development, and preliminary data from the unified protocol
for transdiagnostic treatment of emotional disorders. Depression and Anxiety, 27(10), 882-890.
doi:10.1002/da.20735
Williams, C. (2003, 2009). Overcoming Anxiety: a Five Areas Approach. Hodder Arnold, London.
Wittmund, B., Wilms, H. U., Mory, C., & Angermeyer, M. C. (2002). Depressive disorders in spouses of
mentally ill patients. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37, 177–182.

Ap Tract Ans15

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ap Tract Ans15

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Tractament dels trastorns d’ansietat 1

Apunts d’introducció al tractament de trastorns psicopatològics en adults. Miquel Tortella-Feliu, 2015

1. Consideracions generals sobre el tractament dels

tortella.ndpc.cat / Universitat de les Illes Balears

Pel que fa al tractament, a més, és ben palès que

tortella.ndpc.cat / Universitat de les Illes Balears

- el programa del Coordinated Anxiety Learning and Management (CALM) de

Tots aquests programes transdiagnòstics són el resultat de la destil·lació de

Com que en aquest curs introductori és absolutament impossible poder presentar

tortella.ndpc.cat / Universitat de les Illes Balears

Trastorn d’angoixa - TCC - Relaxació - Autoajut basat en - TCC o ISRS

Nota. TCC = Teràpia (o tractament) cognitivoconductual / ISRS = Inhibidors selectius de recaptació de

tortella.ndpc.cat / Universitat de les Illes Balears

2. Epidemiologia i característiques bàsiques dels

2.1. Epidemiologia dels trastorns d’ansietat

A banda de la seva elevada prevalença, són causa d’un emprobriment molt

tortella.ndpc.cat / Universitat de les Illes Balears

2.2. Caracterització dels trastorns d’ansietat

(a) Biaixos atencionals cap a l’amenaça i (hiper)vigilància cap a potencials

Entrant en una mica més de detall, i seguint la magnífica descripció de Craske

tortella.ndpc.cat / Universitat de les Illes Balears

En alguns casos també poden aparèixer – de fet, és molt freqüent en la majoria

Les manifestacions de por (que es manifesten quan l’estímul temut és present) i

Quant als biaixos atencionals cap a senyals potencialment amenaçants,

tortella.ndpc.cat / Universitat de les Illes Balears

Darrerament s’estan acumulant evidències en relació al fet que els biaixos

La presència de conductes d’evitació tant actives com passives, siguin motores

tortella.ndpc.cat / Universitat de les Illes Balears

3. Factors de vulnerabilitat i etiologia dels trastorns

Figura 2.1. Model de triple vulnerabilitat de Barlow (1988, 2002)

a. Vulnerabilitat biològica generalitzada

tortella.ndpc.cat / Universitat de les Illes Balears

Quant a la vulnerabilitat biològica generalitzada, sabem que les persones amb

L’afectivitat negativa, com tota variable temperamental, té per definició una

Es considera que la reducció efectiva de la reactivitat emocional només és

tortella.ndpc.cat / Universitat de les Illes Balears

El model de triple vulnerabilitat de Barlow postula que aquesta vulnerabilitat

b. Vulnerabilitat psicològica generalitzada

tortella.ndpc.cat / Universitat de les Illes Balears

c. Vulnerabilitat psicològica específica

Michelle Craske (2003), en una formulació prou semblant, representa gràficament

tortella.ndpc.cat / Universitat de les Illes Balears

4. El tractament dels trastorns d’ansietat

tortella.ndpc.cat / Universitat de les Illes Balears

4.1. Components comuns dels programes de tractament dels

• PSICOEDUCACIÓ, tant per transmissió verbal i escrita d’informació com

• CONFRONTACIÓ REPETIDA I PERLLONGADA ALS ESTÍMULS TEMUTS – EVITATS,

Segons el problema es prioritzarà un tipus d’estímul o context amb el qual dur

tortella.ndpc.cat / Universitat de les Illes Balears

sensacions físiques) té un pes molt important en el tractament del trastorn

• MODIFICACIÓ DE LES VALORACIONS DISTORSIONADES D’AMENAÇA

MITJANÇANT TÈCNIQUES DE REESTRUCTURACIÓ COGNITIVA.

Aquestes estratègies no es limiten a procediments verbals-racionals sinó que hi

tortella.ndpc.cat / Universitat de les Illes Balears

Per a alguns trastorns, com per exemple la fòbia específica a la sang-

Els protocols transdiagnòstics que s’han dissenyat i començat a aplicar en aquests

A continuació descriurem de forma resumida els objectius i continguts bàsics d’un

4.2. El protocol unificat per al tractament transdiagnòstic dels

tortella.ndpc.cat / Universitat de les Illes Balears

tortella.ndpc.cat / Universitat de les Illes Balears

a. Ser conscient de les emocions i aprendre a veure-les d’una forma més

b. Incrementar la flexibilitat cognitiva mitjançant la dotació d’estratègies que

c. Identificar i modificar les tendències d’acció disfuncionals (conductes