DESSENSIBILITZACIÓ

SISTEMÀTICA (DS)
Tècniques d’intervenció

25 DE ABRIL DE 2022

PSICOLOGIA CLÍNICA D’ADULTS

Andrea Coloma ; Cristina Candalija ; Mª Victoria De las Vecillas i Mac Juanola
 Curs 2021-2022

TÈCNICA D’INTERVENCIÓ: DESSENSIBILITZACIÓ SISTEMÀTICA (DS)

Aspectes bàsics: Respostes incompatibles, Jerarquia d’estímuls (intensitat ansietat), Contracondicionament

(aprenentatge per associar) i Generalització.

MARC DE REFERÈNCIA

1- INHIBICIÓ RECÍPROCA I CONTRACONDICIONAMENT

Son els processos explicatius adduïts pel mateix Wolpe. La inhibició recíproca es basa en:

• En el concepte de Sherrington (1961) postula que dos estats fisiològics incompatibles

no es poden donar simultàniament, com és la relaxació i l’ansietat.
• El contracondicionament assenyala que en associar-se un estímul ansiogen a la
resposta incompatible, es facilita el condicionament d’aquesta, i la substitució de la
resposta d’ansietat per la resposta incompatible. Per tant, és clau la instauració de la
resposta incompatible amb l’ansietat (perquè substitueix).
• Actualment, no cal resposta incompatible per eliminar la resposta d’ansietat, com
succeeix per exemple, en l’exposició graduada. La DS pot ser eficaç sense una
graduació adequada dels estímuls

2- HABITUACIÓ I EXTINCIÓ
• En la DS es produeix una disminució d’ansietat per repetició de l’estimulació.
• En l’extinció, l’aspecte clau és la falta de reforçament. Per tant, es presenta EC (gos)
sense anar acompanyat de l’EI (la mossegada del gos), que el portarà a eliminar la RC
(por).
• En conseqüència a l'anterior, la resposta antagònica no és necessària.

Aquests processos poden ser complementaris als d’inhibició i contracondicionament:

Efectes a curt plaç Efectes a llarg plaç

Inhibició antagònica Inhibició recíproca Contracondicionament

Sense inhibició antagònica Habituació Extinció

1
 Curs 2021-2022

3. MODELS BASATS EN CANVIS COGNITIUS

- Construcció activa de l’experiència per part del paciente
• Expectatives (Wilkins, 1971) → indica que la DS funciona, perquè el terapeuta
promou les expectatives d’èxit, perquè l’avanç en la jerarquia proporciona un
feedback confirmatori d’aquest èxit i perquè el pacient aprèn com controlar l’aparició i
el cessament de la imatge de l’estímul temut.
○ Autoeficàcia (Bandura, 1977) → a mesura que els pacients avancen en la
jerarquia són capaços d’exposar-se als estímuls ansiògens i afrontar
l’ansietat. Aquesta es desenvolupa quan s’imagina en situacions evocadores
d’ansietat sense experimentar-la.
○ Canvi cognitiu → la persona entén que l’objecte fòbic no és realment perillós, i
la porta a mostrar-se menys ansiosa en la seva presència.

PAPER RELAXACIÓ

La relaxació té un paper inicial per poder dur a terme la tècnica de Desensibilització Sistèmica (DS)
com a eina antagònica a la fòbia tractada en qüestió. La DS, tal com ja s’explicarà a continuació,
requereix d’un pas previ de relaxació per aconseguir que aquesta persona arribi a un nivell d’ansietat
nul.

Per part del professional o la professional, s’ensenya a dur a terme al pacient o la pacient per
prendre consciència de quines són les característiques que inclou el fet d’estar en un baix nivell
ansiós o, fins i tot, nul. Per tant, cal entendre-la com una eina per identificar l’estat d’un/a mateix/a i no
com un pas inclós en la DS a més d’aconseguir que sigui una eina autodirigida.

De tal manera que un cop s’hagi mostrat com fer -probablement en les primeres sessions-, ja que es
tracta d’un complement previ a la desensibilització, en properes sessions es deixarà de fer.

Tres alternatives per dur a terme la primera part de relaxació:

- Relaxació progressiva (més usada): reducció de la tensió muscular i, posteriorment, de

l’ansietat general.

Normalment es comença amb mans i braços, desprès àrees del coll i del cap, seguit
d’abdomen i cames.

- Meditació: per saber focalitzar l’atenció i poder estar totalment concentrat/da en allò que es
vulgui fer. Un cop obtingut l’estat de meditació, es provoca una resposta natural de relaxació i
l’individu obté la tranquil·litat indirectament.

Com dur-ho a terme: repetició de monosíl·labs, concentració en la pròpia respiració, mètodes

transcendentals com “mmm” o “nnn”...

2
 Curs 2021-2022

- Imatges mentals agradables: imaginar-se una imatge agradable mantenint els ulls tancats i
mantenint la concentració vers l’escena durant 10-20 minuts.
- Altres: visualitzar el material de la sessió de Tècniques de control de l’activació.

També es contemplen alternatives en casos en els quals els pacients o les pacients no arriben a un
estat de relaxació òptim: ús de benzodiacepinas.

EL PAPER DE LA JERARQUIA I EL CONCEPTE D ’USA

1- QUÈ ÉS UNA JERARQUIA? CARACTER ÍSTIQUES

La jerarquia és una llista de situacions, escenes o estímuls (uns 10 o 15 aproximadament) que

generen ansietat, i es quals s’organitzen per intensitat. Aquests han de tenir una sèrie de
característiques:

● Realistes Han de poder aparèixer habitualment en més o menys mesura.

● Concrets Han de ser precisos, amb la major quantitat de detalls.
● Rellevants per al problema Han de produir ansietat.
● Generats pel pacient -> Malgrat això, el terapeuta pot ajudar a definir-lo i adequar-lo.
● Quantificats en funció de la intensitat de l’ansietat que produeixen.

2- QUIN ÉS EL PROCEDIMENT?

Generalment, la jerarquia es duu a terme a través d’una pluja d’idees (brainstorming) on el pacient va
anomenant situacions que li produeixen ansietat i es van anotant. Després es torna enrere per
assegurar les característiques anteriors i crear una imatge clara i completa.

3- QUÈ SÓN LES USA?

Aquestes són les Unitats Subjectives d’Ansietat (USA), i serveixen per a poder quantificar la
capacitat d’un ítem de produir ansietat.

És important tenir en compte que, a l’hora de fer una jerarquia, la diferència entre la puntuació de dos
ítems seguits no sigui gaire gran (superior a 15 o 20 USA entre els dos ítems). Com també cal tenir
present que l’ansietat que experimenti l’usuari davant d’un ítem no requereix sempre els tres
components d’aquesta (fisiològic, motor i cognitiu).

Ancoratges. Aquesta és una forma de treballar a l’hora de puntuar amb USA una jerarquia, i
consisteix en demanar al pacient que identifiqui l’ítem que més ansietat li causa, el qual es valorarà
amb 100 USA, i posteriorment el que menys ansietat li causa, el qual es puntuarà amb 10 USA. A
partir d’aquí, es demana un entremig, és a dir, un ítem que el pacient pugui puntuar amb 50 USA. I
així, es va demanant al pacient que posicioni els ítems entre els dos intervals existents fins a
completar la jerarquia.

3
 Curs 2021-2022

Una jerarquia completada acostuma a tenir entre 10 i 15 ítems.

4- DIFERÈNCIA JERARIQUA IMAGINÀRIES VS REALS

La principal i més evident diferència és que la presentació dels estímuls és en una de manera
imaginaria, i en l’altre en viu. Haver de presentar els estímuls de forma imaginaria requereix un procés
de generalització posterior cap als estímuls reals. A més, per poder dur a terme el procés
imaginàriament cal avaluar que l’ansietat que li produeix l’estímul a la vida real també aparegui quan
s’imagina.

PASSOS DE LA TÈCNICA

1- PRÈVIAMENT A L’APLICACIÓ DE LA DS CAL SEGUIR ELS SEGÜENTS PASSOS:

Primerament seleccionarem i desenvoluparem una resposta incompatible amb la reacció d’ansietat
del pacient, en aquest cas, nosaltres proposem la relaxació degut a que té efectes antiansietat, és
fàcil d’aprendre i ràpid d’aplicar en qualsevol situació, exceptuant els nens petits amb imatges
d’emocions positives.

Seguidament la construcció d’una jerarquia d’ansietat, prèviament explicada.

I finalment cal un entrenament amb la imaginació (Dess.Sist.Imaginació), on hi ha tres aspectes a

comprovar: que el pacient sigui capaç d’imaginar amb realisme les situacions específiques que
inclouen cada ítem mitjançant l'estratègia de detallar minuciosament, que les situacions específiques
imaginades produeixin l’ansietat especificada i finalment que el simple fet d’imaginar ja no produeixi
ansietat.

2- LLAVORS PASSEM ALS PASSOS D E LA DS IMAGINARIA COM A TAL:

Comencem amb la resposta incompatible, com hem dit, la relaxació, per exemple tancant els ulls,
exercint la relaxació apresa, caldrà indicar quan ho estigui mitjançant una senyal (aixecar el dit).

Llavors es presentarà el primer Ítem de la jerarquia, cal dur a terme un gest en cas que s’experimenti
ansietat, si hi ha ansietat se li indica que deixi de imaginar fins que desaparegui, si no es deixa un
interval de 15-20 segons, llavors es torna a la relaxació (40-50s) llavors es repeteix l’ítem un segon
cop (25-30s) i un tercer (50-60s), si s’ha presentat ansietat no s’augmenta en les següents
presentacions, cal tenir en compte que es considera dessensibilitzar 3 cops consecutius sense
ansietat, en aquest sentit un esquema adequat de la sessió seria: Ítem 1: 1a, 2, 3a, 4, 5, 6 on a
significaria ansietat.

Seguidament vindria la presentació dels següents ítems, quan es passa al següent ítem convé
allargar una mica el temps de relaxació, en una sessió es sol dessensibilitzar 3-4 ítems, un cop
finalitzada la sessió s’estableixen les tasques per casa, important constatar en la següent sessió que
els ítems de la ultima segueixen dessensibilitzats començant per l’últim ítem de la sessió anterior, si

4
 Curs 2021-2022

no produeix ansietat en la primera presentació es pot progressar sense repetir, si en produeix es

segueix la dinàmica de qualsevol ítem que en produeixi. Normalment en 4 o 5 sessions es completa
la aplicació de la DS. Per facilitar la generalització cal dissenyar tasques fora de la sessió mitjançant
per exemple l’exposició real a 2 ítems inferiors jeràrquicament als ítems dessensibilitzats.

I finalment cal comentar quan ens trobem en una situació on hi ha problemes amb un ítem, si es
presenta ansietat 4 cops consecutius amb un mateix ítem, es torna a la relaxació i es para, les causes
poden ser la distancia excessiva d’aquest ítem amb l’ítem anterior, també pot ser perquè lo que esta
imaginant el pacient no es correspon amb l’escena adequada o simplement per desconcentració del
mateix pacient.

ROL DEL TERAPEUTA

1- Competències i habilitats essencials d’un/a bon/a professional - empatia, escolta activa, saber fer
una entrevista, donar lloc al “rapport”…-

2- Identificació de la fòbia.

3- Tenir clara la tècnica i els passos previs d’aquesta (relaxació, per exemple) → Guiar cadascuna de
les parts de les tècniques.

4- Ajudar al pacient o la pacient a discutir quan, on i sota quines condicions té lloc la resposta
ansiosa.

5- Demanar que escrigui i descrigui situacions passades i futures que podrien haver provocat la
resposta en qüestió.

6- Ajudar a especificar el grau de temor del/la pacient.

7- Tenir constantment present l’estat del pacient o la pacient (com se sent, nous successos l’última
setmana…) → recollida d’informació previa.

8- Pactar un senyal per saber en quin moment ha aconseguit arribar a un estat d’ansietat 0 en la
visualització de cadascuna de les escenes (ex. Aixecar el dit).

TRASTORNS D’ÚS DE LA TÈCNICA DS

La tècnica de dessensibilització sistemàtica es utilitzada com a tractament en diversos trastorns, entre

ells, per eliminar les pors, trastorns fòbics, i d’ansietat, quan es compleixen les següents condicions:

- Respostes condicionades a situacions o estímuls específics

- Que no sigui degut a una creença irracional o idea sobrevalorada
- Que sigui una por irracional i no presentí un risc real o la persona tingui habilitats suficients
per fer front a la situació
- La persona ha de tenir un número reduït de fòbies o pors (màxim quatre)
- Ha d’existir una adequada resposta incompatible (relaxació) aplicable
- La persona ha de poder imaginar escenes

5
 Curs 2021-2022

Com s’ha comentat anteriorment, la DS està especialment indicada en casos de por i trastorns fòbics,
però també en tots aquells casos on apareix ansietat condicionada a estimuls específics, com és en:

● Disfuncions sexuals, parafilies

● Trastorns Fòbics: fòbies específiques, agorafòbia, fòbia social, etc.
● Trastorns d'ansietat
● Trastorns de conducta alimentaria
● Trastorns Additius: substàncies, al joc, alcohol, etc.
● Trastorns Somàtics: dolor de cap, dolor crònic, etc.
● Trastorns de Somni-Vigília: terrors nocturns, insomni, etc.
● Altres: pacients de càncer, persones asmàtiques

L'eficàcia de la tècnica es basa fonamentalment en estudis de cas o estudis experimental de grups

realitzats amb anàlegs, dades que manifesten la reducció de les pors específiques, és un mètode
acceptat pels pacients i apareix en l’APA (Asociació Psicològica Americana).

DIFERENTS VARIANTS QUE EXISTEIXEN

DESSENSIBILITZACIÓ SISTEMÀTICA REAL

Aquesta variant segueix el mateix procediment que la usat en jerarquies imaginàries, ara bé portada a
la realitat i presentant l’estímul real a la persona, reduint l’ansietat davant d’aquest mateix que la
produeix, la qual cosa és una avantatge. En canvi, també compta amb alguns inconvenients, com ara
que es complica poder aconseguir una jerarquització adequada, ja que aconseguir una bona
graduació resulta més difícil. A més, es dificulta poder posar en marxa la resposta alternativa, ja que
no es el mateix relaxar-se assegut en una cadira que de peu en un parc davant l’estímul real.

Ara bé, cal destacar que segons els estudis comparatius entre la variant imaginativa i real, no s’han
trobat diferències sistemàtiques, és més, es possibilita poder combinar ambdues tècniques.

DESSENSIBILITZACIÓ SISTEMÀTICA EN GRUP

Aquesta variant segueix els mateixos passos clau, ara bé, en comptes de aplicar la tècnica a un sol
individu, s’aplica a un grup de persones, el qual ha de ser reduït i els membres que el formen han de
tenir el mateix problema i poder estar d’acord i identificar-se amb una jerarquia comuna.

Pel que fa a la presentació dels ítems, aquesta va avançant en relació a la persona que evoluciona
més lentament, i per tant fins que tothom no hagi passat l’ítem, no es segueix.

DESSENSIBILITZACIÓ SISTEMÀTICA AUTO MATITZADA

Aquesta es caracteritza per ser una variant amb la qual la persona s’aplica la tècnica autònomament,
ja que un cop establerta la jerarquia, el terapeuta grava les instruccions de relaxació i les

6
 Curs 2021-2022

presentacions dels diferents ítems de manera que la persona ho faci a través de les cintes gravades
allà on vulgui.

DESSENSIBILITZACIÓ SISTEMÀTICA ENRIQUIDA

Aquesta consisteix en ajudar al usuari a imaginar les escenes mitjançant estímuls físics extres, com
ara sorolls, olors, dramatitzacions o altes que facilitin la imaginació i definició d’aquestes.

DESSENSIBILITZACIÓ PER CONTRACTE (MODELATGE PARTICIPATIU)

En aquest cas, alhora de exposar-se a la situació ansiògena, el subjecte ho fa en companyia del

terapeuta o co-terapeuta. Aquest s’exposa als estímuls abans que el propi subjecte fen així de model
per a aquest que ho farà a continuació. Fins i tot el co-terapeuta pot ajudar físicament al usuari a
exposar-se als diferents estímuls ansiògens i anar-se retirant gradualment fins que aquest ho pugui
fer sol.

DESSENSIBILITZACIÓ PER MITJÀ DE MOVIMENTS OCULARS

Aquesta tècnica consisteix en fer un de moviment oculars ràpid com a resposta antagònica a
l’ansietat (és a dir, substitueix la relaxació). El terapeuta un cop el pacient ha visualitzat la escena, fa
que aquest segueixi un objecte (com ara un llapis) que es desplaçarà horitzontalment amb el ulls,
mantenint el cap recte. S’han de fer d’entre 12 i 24 moviments, i es para per observar l’ansietat del
subjecte.

Aquesta variant s’aplica més habitualment a subjectes amb TEPT.

DESSENSIBILITZACIÓ MITJANÇANT REALITAT VIRTUAL

Poder aplicar la tecnologia a la Ds permet reduir totes les limitacions de portar-ho a la pràctica, i que
alhora el subjecte pugui experimentar tota la estimulació que es trobaria en la situació en viu. És una
variant que inclou les avantatges de la presentació imaginaria i en viu.