Tema 4: Tècniques d’exposició

INTRODUCCIÓ

Les tècniques d'exposició consisteixen a afrontar, de manera sistemàtica i deliberada,

situacions o estímuls interns que generen ansietat o altres emocions negatives i/o provoquen
l'impuls de fer una acció determinada. La persona ha de mantenir-se en la situació o fer front a
l'estímul fins que l'emoció o l'impuls es redueixin significativament i/o comprovi que les
conseqüències anticipades no passen.

L’exposició és el tractament més eficient per a les persones amb fòbies.

En el tractament del trastorn obsessiu-compulsiu, se sol fer exposició amb prevenció de

resposta, a més d'enfrontar-se a la situació que genera ansietat, ha de controlar l'impuls a
realitzar una acció.

Tipus d'exposició:

• Exposició en viu (EV): implica exposar-se sistemàticament i deliberadament a situacions

temudes reals en la vida diària, com a llocs alts. (p.ex. transports públics, parlar amb figures
d’autoritat, extraure’s sang).

• Exposició en imaginació: implica imaginar que s'estan afrontant les situacions

problemàtiques i/o estímuls interns (respostes somàtiques, emocions i pensaments) que
generen ansietat o disparen impulsos, a més de les seves conseqüències temudes. (p.ex.
experiències traumàtiques, malsons, por cap a una obsessió)

• Exposició interoceptiva: implica exposar-se a les sensacions corporals associades amb

l'ansietat/pànic (com a taquicàrdia) i que s'indueixen per diferents mitjans (com córrer sense
desplaçar-se del lloc). ( inducció de sensacions corporals)

• Exposició mitjançant ajuts d'àudio i/o vídeo: Es veuen/escolten enregistraments per ajudar
la persona que s'imagini que està en la situació real. Es fa servir per complementar altres
exposicions. (p.ex, vídeo d’una extracció de sang)

• Exposició utilitzant l'escriptura o els jocs: escriure sobre allò que genera ansietat i llegir-lo
per a si mateix i/o davant del terapeuta. En el cas de nens, es poden fer servir dibuixos o jocs.

• Exposició mitjançant realitat virtual: permet simular una àmplia varietat de situacions, on es
veu, sent i se sent, es pot fer individualment amb un casc muntat al cap o en mode multiusuari
gràcies a un ambient virtual automàtic computat. D'altra banda, a la realitat augmentada se
superposen imatges virtuals (aranyes) a imatges reals obtingudes mitjançant una càmera que
permet veure l'entorn a través del visor del casc.

• Exposició simulada o assaig conductual o role-playing: consisteix a exposar-se a situacions

socials problemàtiques, temudes o desencadenants d'ira que són reproduïdes a la sessió
terapèutica.

Abans de l'exposició cal entrenar els clients en estratègies que els aportin recursos per
afrontar les situacions de manera més adaptativa, com ara tècniques de respiració, relaxació,
autoinstruccions, reestructuració cognitiva o entrenament en habilitats socials, els facilita
l'acceptació de la intervenció i redueix el percentatge de d’abandonament.

Eficàcia d'aquest tipus de tècniques:

Són el tractament d’elecció o part fonamental del tractament en els trastorns d’ansietat. L'EV
és un tractament eficaç, però també té limitacions: fins a un 25% dels pacients rebutja o
abandona el tractament, encara que disminueix quan es fan servir estratègies d'afrontament i
un 25% dels que completen el tractament milloren una mica o res. També, ha estat aplicada als
trastorns addictius, als malsons, a la pena mòrbida (dol), bulímia, hipocondria i per al maneig
de la ira.

Són eficaços perquè produeixen:

• Extinció de les respostes condicionades d'ansietat, el client afronta repetidament les

situacions o estímuls temuts (E) sense que es produeixin les conseqüències aversives
(C), no s'esborren les associacions originals, sinó que s'aprenen unes inhibitòries (E ->
no C ) en els contextos en què es fa l’exposició. Depenent del context, s'activarà una
associació o una altra davant de l'estímul temut.
• Habituació o reducció de l'activació fisiològica i emocional després de la presentació
repetida d'E, es produeix intrasessió i intersessions.
• Augment de les expectatives d’autoeficàcia: augment de la confiança en l’habilitat per
afrontar situacions.
• Augment de les expectatives de millora.
• Disminució de les interpretacions amenaçadores en comprovar que el que es tem no
passa.
• Processament emocional: combina els conceptes d'habituació i de canvi cognitiu.
Consisteix en exposicions repetides que activen l'estructura de por emmagatzemada a
la memòria: una representació dels estímuls (viatjar en metro), les respostes
(palpitacions) i el significat que s'atribueix a tots dos (amenaça/atac de pànic), i
generen habituació , que facilita a curt termini que la persona s'adoni que les
conseqüències temudes són menors, cosa que li dóna informació incompatible o
incongruent amb l'estructura de por (canvi cognitiu), reduint-se la por a llarg termini i
fent que se n'estableixi una de nova associació a la memòria (metre batecs normals
absència de perill) que es consolida amb la repetició.
• Acceptació emocional: Acceptar i tolerar els estats emocionals negatius i les
sensacions somàtiques i cognicions associades sense escapar-se'n o intentar controlar-
los.

Conclusió, l'exposició permet aprendre a trencar o reduir l'associació entre els estímuls
interns/situacions i les emocions negatives o impulsos, i a respondre altrament; aprendre que
les conseqüències negatives anticipades no passen i que no hi ha base per a la por; aprendre
que un pot manejar o tolerar les emocions i controlar els propis impulsos; aprendre a acceptar
les experiències internes i a respondre de manera més lliure i flexible en la seva presència.

EXPOSICIÓ EN VIU

EXPOSICIÓ EN VIU A L'ANSIETAT

A l'ansietat. L'evitació és clau en el manteniment de l'ansietat, es pot evitar totalment el que
es tem o fer servir conductes defensives (asseure's a prop de la porta del metro) per prevenir o
minimitzar les suposades amenaces. L'evitació és reforçada negativament (la persona no
experimenta les reaccions aversives i sent alleugeriment quan evita la situació) el que
augmenta les probabilitats que se segueixi fent. L'evitació genera evitació i impedeix que la
persona aprengui que l'ansietat es reduirà sense evitació, que la situació no és perillosa i que
és poc probable que les seves prediccions negatives es compleixin. L'exposició li fa adonar-
se'n.

Hi ha moltes versions d'EV, sigui quina és la utilitzada és important explicar la naturalesa del
trastorn i la fisiologia i psicologia de l'ansietat (informació objectiva) per modificar algunes
creences errònies del pacient.

GUIES D'APLICACIÓ DE L'EXPOSICIÓ EN VIU

Justificació de la tècnica:

Cal explicar els fonaments, els objectius i el procediment de la tècnica. Dir al client que és un
programa sistemàtic i estructurat que requereix un esforç continuat i que implica tolerar una
certa quantitat d'ansietat i malestar. També comunicar que és gradual (la dificultat anirà
augmentant), la velocitat es decidirà conjuntament segons circumstàncies i progressos, no està
obligat a fer allò que no vulgui, les situacions que ara semblen difícil no ho seran tant quan
hagi dominat les menys difícils i, que les estratègies d´afrontament permetran manejar més
fàcilment les situacions exposades.

Graduació de l'exposició:

Començar per situacions poc, moderadament o molt temudes i fer un salt més o menys gran
de nivell d'ansietat. Si és poc graduada, serà menys acceptada i hi haurà més abandonaments,
a més, és menys indicada per a nens, persones que no toleren nivells intensos d’activació, amb
deteriorament psicològic marcat, pertorbades per atacs freqüents de pànics o ansietat general
elevada, poc motivades, amb problemes mèdics importants o embarassades, però dóna
resultats més ràpids. Si és massa graduada, el progrés serà molt lent i el pacient es pot
desanimar. El nivell de graduació dependrà del que el pacient estigui disposat a tolerar, de
les condicions mèdiques i psicològiques, del temps disponible i de la rapidesa de l'habituació.

Jerarquia de l'exposició:

S'han d'ordenar de més a menys ansietat les situacions problemàtiques per al pacient, es pot
fer una sola jerarquia multitemàtica o diverses jerarquies.

El client i el terapeuta han d’identificar les possibles situacions que la integraran, cal afavorir la
màxima iniciativa per part del client. Es poden posar totes o, si són moltes, una mostra
representativa de situacions pertinents i significatives per al client (sempre que realment no
siguin perilloses). Encara que rebutgi unes situacions perquè digui que no les farà a la vida
diària, es faran servir si poden provocar les emocions i pensaments temuts, s'inclouen, també,
situacions en què han ocorregut atacs de pànic previs o en les que poden passar perquè
aprengui a manejar-los i es redueixi la probabilitat de recaiguda.

S'han de descriure específicament i tenir en compte els factors que influeixen en la por per
poder-les ordenar correctament. L'exposició es farà a diversos llocs i contextos i amb diversos
estímuls temuts per facilitar la generalització i prevenir el retorn de la por. Hi sol haver 10-20
ítems encara que depèn del tipus de jerarquia.

Després d'identificar-les i escriure-les en targetes, el pacient les ordena:

o Per rangs:

• En relació amb les situacions identificades, imaginar una situació que gairebé no
produeixi ansietat i una que produeixi la màxima ansietat, entre aquestes dues se
situen les altres segons l'ansietat que generin. Es pot fer servir, fins i tot, amb nens.
• Ordenar de menor a major por produïda. Triar primer la situació que fa menys por i així
successivament.

o Per USA (unitats subjectives d'ansietat): El client atorga a les situacions entre 0 a 100 USA (o
0-8 o 0-19…), l'escala sol ser de 5 a 5. Si hi ha nivells sense situacions, es creen o es modifiquen
les existents. És el més freqüent.

o Mitjançant anàlegs visuals: S'utilitzen diagrames de barres ascendents, cares (indiferència-

terror) o colors (blau/verd–vermell) per fer els judicis d'intensitat. Molt útil amb nens i persones
amb retard mental.

Quan les situacions estan ordenades, cal revisar la jerarquia per mirar la diferència d'ansietat
entre situacions. En cas que hi hagi una gran diferència se'n crearan de noves o se'n
modificaran les ja existents.

Alguns pacients adjudiquen el valor màxim d'ansietat a situacions diverses. En aquest cas
s'ordenen segons l'ordre de preferència a l'hora d'abordar.

La jerarquia es pot elaborar sencera ja des del principi, encara que probablement serà
provisional. Com a alternativa es pot elaborar la jerarquia per parts, conforme avança la
intervenció.

Quan es fan servir diferents jerarquies, el més usual és que el client afronti paral·lelament
situacions de diferents jerarquies que tinguin un nivell d'ansietat similar. Treballar passos de
diferents jerarquies alhora accelera el progrés del client. La jerarquia és la maqueta que servirà
de base per programar les exposicions.

Durada de l'exposició:

Des del punt de vista de l'habituació de l'ansietat, s'aconsella que el client intenti romandre en
la situació fins que experimenti una reducció substancial de l'ansietat i desaparegui el possible
desig d’escapar. Quan les situacions que ha d'afrontar el client són de durada curta, ha de
repetir l'exposició (com més aviat millor) el nombre de vegades necessari perquè disminueixi
l'ansietat significativament.

La reducció significativa de l'ansietat es pot definir com la disminució d'almenys el 50% de

l'ansietat màxima experimentada o fins a ser nul·la o lleu (2 o menys en una escala de 0 a 8).
En cas d'experimentar una ansietat excessiva, el client es pot retirar de la situació
temporalment i tornar el més aviat possible (escapi temporal).

S'aconsella que el client dediqui de 1 a 2 hores diàries a fer front a les situacions temudes.

Quan no es poden utilitzar sessions llargues o sovint repetides d'EV s'estableix una jerarquia
d'exposició en funció d'èxits progressius en l'execució i independentment de la reducció del
nivell d'ansietat. El criteri per finalitzar l'exposició en aquest cas no és la reducció de l'ansietat
sinó assolir l'objectiu proposat.

S'ha proposat l'exposició intermitent (irrompuda o dosificada) contra la perllongada (es

considera molt aversiva). Es presenten les situacions temuda d’intensitat moderada a màxima,
però la durada a l’exposició és breu i després hi ha un descans.

Una altra perspectiva diferent té en compte el grau en què l'ansietat es redueix durant una
sessió d'exposició no prediu la por que s'experimentarà a la propera sessió. Des d'aquesta
perspectiva, l'aprenentatge correctiu no es demana al pacient que romangui en la situació el
temps suficient o la repeteixi no fins que l'ansietat disminueixi, sinó fins que aprengui que les
conseqüències que tem no passen o ho fan rarament o que pugui afrontar l'estímul temut i
tolerar l'ansietat.

Des de la perspectiva de l'autoeficàcia, el criteri de durada de l'EV és que el client romangui en

la situació o la repeteixi fins que senti que té prou confiança.

Velocitat de l'exposició (criteri per fer superat un pas)

Hi ha diverses opcions per decidir quan es pot procedir amb el pas següent de la jerarquia:

• Perspectiva d’habituació de l’ansietat  repetir fins que en 2 exposicions consecutives

l’ansietat és nul·la o lleu.

• Aprenentatge correctiu  es repeteix un pas de la jerarquia fins que el pacient aprèn que
les conseqüències que tem no passen mai o ho fan rarament, que estigui convençut en que en
el que té por no passarà

• Autoeficàcia  repeteix fins que sent suficient confiança per afrontar el pas següent.

Periodicitat de l'exposició:

S'aconsella que facin exposicions 5-6 dies a la setmana (tot i que la mitjana sol ser de 3-4). Fins
i tot els dies dolents.

Implicació a l'exposició:

Es pensa que els clients milloren més quan atenen i processen emocionalment els senyals de
por que quan els desatenen consistentment per por d'evitació cognitiva o conductes
defensives. Ha de reconèixer les reaccions d'ansietat i acceptar-les o aplicar-ne les estratègies
d'afrontament, en lloc de centrar-se en els pensaments catastròfics.

Per progressar ha d'anar eliminant més o menys gradualment les conductes defensives. Les
conductes defensives són un tipus d’evitació i quan el client les manté, els resultats són pitjors
i augmenta la probabilitat de recaiguda. Per tant, és molt important avaluar-ne la possible
ocurrència; per això es pot anar preguntant al client, introduir un apartat al respecte a
l'autorregistre o preguntar a persones properes.
Nivell d'ansietat durant l'exposició:

Comunicar-li que és normal experimentar ansietat durant l'exposició. Si l'ansietat és excessiva,

podeu utilitzar les estratègies d'afrontament per millorar-la però no per eliminar-la. El client ha
de recordar que els episodis d'ansietat tenen una durada limitada el que és important és dur a
terme les activitats assenyalades.

Atacs de pànic durant l'exposició:

Els atacs de pànic són força menys probables quan s'aplica l'exposició graduada. Mathews,
Gelder i Johnston presenten 10 regles per afrontar el pànic:

1. Recordeu que les sensacions no són més que una exageració de les reaccions corporals
normals de l'estrès.
2. No són ni perjudicials ni perilloses.
3. Deixeu d'augmentar el pànic amb pensaments atemoridors.
4. Observeu que està succeint realment en el seu cos justament ara no el que tem que
passés.
5. Espereu i deixeu temps perquè passi la por.
6. Observeu que quan deixa d'augmentar la por desapareix.
7. Recordeu que l'objectiu principal és aprendre com afrontar la por, sense evitar-ho.
8. Pensa en l'avenç que ha aconseguit fins ara, malgrat totes les dificultats.
9. Quan comenci a sentir-se millor, miri al seu voltant i comenci a planejar què farà tot
seguit.
10. Quan estigui preparat per poder continuar, comenci de forma tranquil·la i relaxada. El
terapeuta ha de personalitzar aquestes regles per al client i fer que les interioritzi.

En el cas que el client pateixi un atac de pànic ha de procurar, si és possible, romandre en la

situació fins que disminueixi. Quan al client li és impossible romandre en la situació és
aconsellable que abandoni però que es quedi el més a prop possible, es tranquil·litzi, pensi en
els factors generadors del problema i en les solucions, torneu a afrontar la situació. Finalment,
preguntar què ha après de l'experiència.

S'ha d'explicar que acudir a urgències o trucar a algú perquè vingui a ajudar-lo és innecessari i
fins i tot contraproduent perquè són conductes defensives que ajuden a mantenir el problema
i quan la persona arribi l'atac haurà cessat. Tampoc no és aconsellable que es prengui una
pastilla ja que farà efecte tard i ja s'hauran passat els afectes.

La participació del terapeuta:

Convé que el terapeuta acompanyi ocasionalment durant l'avaluació quan:

1. Presenti alguns trastorns (fòbia social, animals, TOC…).

2. No s’atreveixi a començar l'AEV.
3. Es quedi estancat i deixi de millorar.
4. Compliu regularment amb l'AEV, però la vostra ansietat no es redueixi.
5. Nens és aconsellable que els acompanyin durant les primeres sessions.

L´observació del client durant l´exposició permet comprovar si utilitza conductes defensives/
valorar com i quan utilitza estratègies d´afrontament. A més de transmetre seguretat. És
aconsellable que el terapeuta acompanyi poques vegades el client.
El terapeuta ha de ser:

- Cordial, empàtic, acollidor = proporciona clima de confiança.

- Ferm però no autoritari en la conducció del tractament.

- Encoratjar la independència = sigui capaç de per si mateix mantenir la millora.

Programes d'autoajuda (videos, programes d'ordinador, internet, material de suport)Són

especialment útils si el trastorn no és gaire greu, clients estan molt motivats i no hi poden
accedir per raons geogràfiques, econòmiques o personals. La seva eficàcia pot ser més petita
que les intervencions presencials. No obstant això, podeu augmentar el nombre dels que no
accepten o abandonen el tractament.

Col·laboració del company o de persones properes:

És aconsellable que el client practiqui només sempre que sigui possible (com a mínim 2
vegades). La persona propera ha de rebre un entrenament especial i que tingui bona relació
amb el client:

1) Observar alguna exposició assistida pel terapeuta.

2) Terapeuta assisteixi com a observador 1 o 2 sessions per veure que s'utilitzen pautes.

Guies bàsiques per a l'entrenament:

1) Pors i conductes d'evitació poden resultar difícils d'entendre (intentar empatitzar)

2) Suport i ànim de persones properes és molt important.
3) Evitar tipus ajuda que generin dependència del client. L'ajuda més important animar-lo
i recolzar-lo.
4) Elogiar sincerament els esforços que realitza i els èxits que aconsegueix.
5) Tenir en compte que el progrés no serà lineal i que obrin retrocessos temporals.
6) També ha de practicar només el seu company.
7) Animar-lo a comportar-se amb naturalitat, seguir endavant… no preguntar en excés
com se sent, tranquil·litzar-lo, …

Importància de l'autoexposició:

Clients que compleixen més i millor les activitats diàries d'AEV tendeixen a millorar més. Per
incrementar que el client faci tasques és essencial que entengui els beneficis que li aportarà i
que les exposicions s'acordin conjuntament en comptes de simplement assignar-les.

A més, és important acordar detalladament: lloc, conductes, quan es duguessin a terme. Convé
preguntar al client possibles dificultats que anticipa en la realització d'activitats i cercar
possibles solucions. També cal preguntar pel grau en què es considera capaç de fer-les i
acordar-les amb valors de 80%. I a mesura que avança el tractament cal afavorir la màxima
iniciativa.

Ús de medicació:

Prendre fàrmacs només quan hi hagi raons específiques que ho justifiquin (pot crear
dependència). No obstant això, a la pràctica clínica la majoria de pacients ja prenen medicació
(vénen derivats de metges), en aquest cas cal mantenir-la fins que aprenguin recursos
suficients per manejar l'ansietat de manera satisfactòria.
Si el client pren medicació no de forma regular (només en situacions temudes) és aconsellable
que deixi de fer-ho, ja que és conducta defensiva = transmetre el missatge que és la persona
qui controla l'ansietat no el fàrmac. Advertir que el consum de cafeïna i d'altres estimulants
potencien l'ansietat i l'abús d'alcohol i altres fàrmacs interfereixen en l'èxit del tractament.

Altres aspectes que cal tenir en compte abans de començar l'exposició:

Eficàcia EV augmenta quan comuniquem expectatives de millora de manera realista. Una

exposició reeixida és aquella en què s'afronta la situació temuda malgrat la por, hi ha persones
que només es fixen en allò que no poden fer i no en allò que van aconseguint = important
entrenar a valorar els èxits, prenent com a criteri el seu estat actual .

Anticipar al client que el progrés no serà lineal que hi pot haver alts i baixos i contratemps.

Autorregistres i revisió de les autoexposicions:

Per revisar l'AEV convé que el client completi almenys un autorregistre: data i activitat
d'exposició, durada, companyia, ansietat experimentada 0‐100, accions realitzades per
manegues ansietat, satisfacció amb la pròpia actuació 0‐10, conclusions extretes, cosa que més
us preocupa si és aprenentatge correctiu.

Comenteu amb el pacient les conclusions que va extraient = sotmetre a prova les prediccions
sobre les situacions temudes. Les experiències d'AEV són discutides al començament de la
sessió següent, es comenten, es reforcen els esforços (s'ofereixen possibles suggeriments) i
s'acorda amb cada client les exposicions que intentarà fer durant la setmana que ve.

EXPOSICIÓ EN GRUP

És tan eficaç com la individual. Aconsellable conduir un grup de 5 persones si és més gran
comptar amb un coterapeuta.

EXPOSICIÓ SIMULADA EN LA FOBIA SOCIAL NO

Recurs essencial de AEV a més de pràctica simulada o assaig de conducta. L'AEV és més eficaç
quan es combina amb exposició simulada o en viu assistida per terapeutes o persones
properes.

L'exposició simulada (assaig conductual): consisteix en l'exposició a situacions socials temudes

que són simulades o reproduïdes a la sessió terapèutica. D'aquesta manera, el terapeuta té
molt més control sobre el que passa durant l'exposició. En general, les situacions se simulen
encara que també poden ser artificials (però molt realistes).

L'exposició simulada és més fàcil de conduir si el tractament és en grup, ja que els membres
poden col·laborar a la representació dels rols. Tot i que el tractament sigui grupal, les
jerarquies són individuals. Al grup, la col·laboració d'altres persones pot ser útil especialment
6-9 sessions.

Per qüestió de temps és probable que no es puguin fer totes les exposicions de les situacions
de la jerarquia. La primera situació que es treballa ha de ser un nivell moderat = qualificada
amb 50 a escala 0-100 d'unitats subjectives d'ansietat. Les metes de cada exposició han de ser
realistes adequades a cada fase del tractament. Al final de l'assaig es revisa en quina mesura
les metes s'han aconseguit juntament amb les oscil·lacions de nivell d'ansietat al llarg de
diferents moments.

A l'exposició simulada els assaigs poden ocórrer sense retroalimentació específica sobre
l'actuació, l'èmfasi aquesta llavors a l'exposició perllongada o repetida a una situació usual és
que els assaigs es combinin amb retroalimentació i reforçament = client primer que valora la
seva actuació i després ho fa l'interlocutor o altres membres del grup/terapeuta. La
retroalimentació d'altres sol ser més realista que la del client mateix i no implica infravaloració.

Quan es detectin dèficits en habilitats, l'exposició ha de ser integrada amb l'entrenament en

habilitats socials (no convé precipitar-se en introduir l'entrenament també hi pot haver dèficits
per ansietat).

L'enregistrament en vídeo facilita la retroalimentació i és fonamental per ajudar el pacient a

modificar la imatge distorsionada de si mateix. No cal passar tot l'enregistrament, només les
parts que es considerin necessàries perquè el client vegi diferents percepcions subjectives i el
seu comportament.

En els assaigs conductuals cal tenir en compte les possibles dificultats que poden sorgir en la
situació social = client es prepara per allò que pugui passar en la situació real, augmenta la
seva confiança i redueix l'ansietat anticipatòria.

Alguns clients no informen de l'ansietat a les exposicions simulada possibles raons són:

1. Exposició no inclogui allò que realment tem el pacient.

2. Interlocutors no representen adequadament el seu paper (instruir-los o
canviar membres capaços d’aconseguir l’efecte).
3. El client no creu en el procediment no s'hi implica (provar exposició imaginal/
viu)
4. Exposicions molt ansiògenes i el client realitza evitació cognitiva (començar per
situacions més fàcils i discutir el paper negatiu de l'evitació).

EXPOSICIÓ MÉS PREVENCIÓ DE RESPOSTA EN TOC

Obsessió: Idea de poder-se haver contaminat en tocar persones/objectes amb brutícia,
generant ansietat.

Evitació: evitar tocar l’objecte ansiògen.

Compulsió: rentar-se les mans repetidament en cas de tocar els objectes o davant del dubte.

L'evitació i la compulsió permeten prevenir l'ansietat o reduir-la a curt termini, són reforçades
negativament i contribueixen a mantenir el problema. Per això en el tractament utilitzem
l'exposició (per exemple, tocar l'objecte ansiògen) i la prevenció de resposta (per exemple, no
fer la compulsió), trencant així el cercle que manté el problema i aconseguir una habituació de
l'ansietat i la comprovació que les prediccions negatives són errònies.

Continguts més freqüents de les obsessions: contaminació, dubtes repetits i impulsos de

caràcter agressiu. La prevenció de resposta és més complexa quan les compulsions són de
caràcter mental (per exemple, resar, explicar repetir paraules…).

L'exposició més prevenció de resposta (EPR) implica una exposició repetida i (mínim de 45
minuts) a les situacions/pensaments que produeixen malestar; el client ha d'abstenir-se de fer
les compulsions.

Terapeuta i client trien de 10 a 20 situacions per a cada por obsessiva i aquestes es

jerarquitzen (escala USAs).

La primera situació a treballar és una moderadament difícil (40-50 USAs); després es va

procedint gradualment fins a l'ítem final (100 USAs). Començar per situacions de només 10-20
USA té l'inconvenient que resulta difícil observar el procés d'habituació, necessari per a qui
tolera malament l'ansietat.

L'EPR es pot dur a terme diàriament els dies laborals al llarg de 3 setmanes o de manera menys
intensiva (1-2 sessions per setmana). Algunes pors obsessives (per exemple, a contaminar-se)
poden treballar fàcilment a la consulta perquè els elements temuts són presents. En la majoria
dels casos, però, l'exposició tindrà lloc a l'entorn natural. És important que el terapeuta o una
persona entrenada siguin present durant les primeres exposicions per prevenir les conductes
defensives del pacient i assegurar que l'EPR es duu a terme correctament.

Abans i/o després de l'exposició és habitual que terapeuta i pacient discuteixin aspectes com
els riscos implicats (per exemple, en cas de deixar-se la TV encesa), la sobrestimació de la seva
probabilitat (per exemple, probabilitat real que es produeixi un incendi al deixar la TV encesa) i
altres errors cognitius com la responsabilitat exagerada i igualar pensament amb acció (per
exemple, no diferenciar entre pensar que es farà mal a algú i fer-ho).

Almenys a les primeres sessions o als ítems més difícils, és usual que el terapeuta modeli
l'activitat d'exposició abans que la porti a terme el client. Durant l'exposició, la conversa se
centra en les reaccions del client. El terapeuta ha d'estar preparat per fer front a fortes
reaccions emocionals del client (llàgrimes, silencis tensos, enuig); quan aquestes ocorren, es
parla sobre el que ha passat, però no es para l'exposició tret que això sembli essencial.

Cada pas de la jerarquia es treballa en sessió fins que l'ansietat es redueix (40-50%). Es pot
afegir com a criteri per donar per acabat un ítem que les reaccions del pacient indiquin
habituació. El nivell dels USA experimentat es valora cada 5-10 minuts. Si un ítem és superat i
encara queda força tempo de sessió, se n'introdueix un de nou; però si queda poc temps, és
millor no fer-ho, ja que el pacient no s'habituarà, acabarà la sessió amb un malestar elevat i
acabarà per executar els seus rituals. D’altra banda, un ítem es dóna per superat quan només
produeix un malestar baix durant 2 dies seguits.

A les sessions inicials, és útil repetir l'exposició al darrer ítem de la sessió anterior per
determinar en quin grau persisteix la reducció del malestar. El més habitual és que el nivell
d'ansietat hagi augmentat una mica respecte a la fi de l'exposició prèvia. Quan s'assoleix un
nivell de 20-25 USA, s'introdueix el següent ítem de la jerarquia.

Amb pacients que presenten més d'un tipus d'obsessió, és millor començar amb el primer
tema obsessiu i progressar fins que el pacient sigui capaç de continuar per si mateix amb poca
ajuda. Després es passa al segon tema obsessiu i es procedeix de la mateixa manera abans de
continuar. A més, és convenient avisar els pacients que conforme progressa el tractament d'un
TOC es pot identificar algun altre problema obsessiu que va estar present en el passat.

Amb relació a les persones que presenten rituals de comprovació, conté tenir en compte que
després de fer l'exposició no convé que romanguin en la situació, ja que això els permetria fer
comprovacions automàtiques. Per tant, una sessió inclou que el pacient s'exposi a la situació
temuda i després abandona ràpidament la situació sense tornar-hi durant un període
prolongat de temps.

L'EV ha d'incloure la prevenció dels rituals o les compulsions. Les maneres de dur a terme
aquesta prevenció poden ser molt diferents. El grau de supervisió no sembla afectar els
resultats, però sí el rigor de les regles. Els clients segueixen més fàcilment les instruccions
estrictes que minimitzen haver de decidir si una acció és un ritual o una cosa normal en
comparació amb les instruccions vagues que requereixen judicis subtils per part del client o
que li permeten fer compulsions parcials. Alguns autors recomanen regles estrictes per a la
prevenció de resposta, especialment quan el tractament s'aplica de manera intensiva.

La prevenció de resposta total és més eficaç que la prevenció parcial. El terapeuta ha de

convèncer el pacient de la necessitat d'abstenir-se de les compulsions explicant-ne les raons i
acordant activitats alternatives. Aquestes activitats han de ser incompatibles amb el ritual.

És rar que els pacients aconsegueixin eliminar de manera ràpida i consistent els seus rituals.
Convé demanar-los que portin un autorregistre on anotin tant els desitjos de fer les
compulsions com les violacions de les regles de prevenció; en aquest cas ha de descriure el
ritual i la durada del mateix. Aquestes dades són comentades amb el terapeuta i poden ser
crucials per trobar maneres de resistir els rituals. El terapeuta els ha d'indicar que un cop
realitzat el ritual, la millor estratègia per contrarestar-lo i lluitar contra el desànim, és practicar
novament l'autoexposició a la situació o pensament que ha disparat el ritual, sense dur a
terme aquest i fins que es redueixi marcadament el malestar.

D'altra banda, altres autors proposen que quan un pacient té dificultats per prevenir les
compulsions mentals, es busqui una activitat mental atractiva que la persona pugui dur a
terme en lloc de fer el ritual (sudokus, mots encreuats o llegir).

Si un pacient no informa dels seus rituals al terapeuta, ja sigui deliberadament o per no ser-ne
conscient, hi ha tres alternatives:

a) Demanar a una persona propera, amb el consentiment previ del pacient, que informi
el terapeuta.
b) Demanar a la persona propera que avisi de manera adequada al pacient quan viola les
regles.
 c) Reunir-se el terapeuta amb el client i la persona propera per discutir els progressos i
les dificultats sorgides. Aquesta persona de suport pot assenyalar al pacient el que està
fent o evitant i preguntar-li si creu que és una mica de tipus obsessiu-compulsiu; si la
resposta és afirmativa, us pregunta si és una cosa que ja està treballant en teràpia.

No és estrany que en eliminar els rituals apareguin altres rituals o conductes subtils d'evitació.
És convenient preguntar específicament al pacient si ha passat a fer altres coses per alleujar
l'ansietat.

Un tipus freqüent de ritual és la cerca repetida de tranquil·lització per part dels altres per
reduir el malestar obsessiu (demanar confirmació a la parella de si s'ha tancat el gas). El
terapeuta ha de mostrar al pacient que l'alleujament produït per la tranquil·lització és
transitori, dir-li que deixi de buscar tranquil·lització; Es demana a les persones de l'entorn del
client que deixin de proporcionar tranquil·lització. Encara que aquesta mesura és terapèutica,
sol produir ansietat i/o ira al pacient.

El paper dels familiars i amics del pacient és important en el tractament del TOC. Moltes
vegades, les persones properes s'acomoden a les conductes d'evitació i als rituals del pacient.

EXPOSICIÓ EN LA BULIMIA NERVIOSA I ALTRES TRASTORNS D’ALIMENTACIÓ

El tractament més eficaç és la TCC (teràpia cognitivoconductual). Bulímia: s'experimenten

impuls intens a realitzar atracons, i sovint, després, impuls a vomitar. Conducta de vomitar =
funció tranquil·litzadora (redueix l'ansietat).

Tractament de la bulímia: Dos tipus d'exposició perllongada + prevenció de resposta amb

finalitats diferents:

• Exposició a la temptació + prevenció de la ingesta i dels afartaments  se l'exposa a

estímuls associats a afartaments (EXPOSICIÓ), i se li dóna la instrucció de no menjar
(PREVENCIÓ DE RESPOSTA). Se li demana que jerarquitzi situacions d'alt risc d'atracaments
(discussions, etc.) i identifiquin els aliments que solen menjar. Després es demana al client que
olori, toqui, etc. aquests aliments mentre imagina la situació de risc. Objectius: disminuir
l'impuls de menjar en situacions facilitadores d'atracaments, augmentar confiança per manejar
l'impuls. Utilitzable aquest procediment també en el trastorn per atracó.

• Exposició a menjar els aliments evitats + prevenció del vòmit  El client s'exposa a menjar
aliments que provoquin desitjos de vomitar (EXPOSICIÓ) però sense poder-ho fer durant 2,5
hores (PREVENCIÓ DE RESPOSTA). Objectius: reduir ansietat sense vòmit, sotmetre a prova les
prediccions sobre les conseqüències de menjar sense vomitar. Aquest tipus d’exposició inclou
reestructuració cognitiva.

*Aquests dos tipus, a b, poden emprar-se també per a anorèxia o subtipus.

Altres tipus d'exposició emprats en els trastorns d'alimentació són:

• Reestablir gradualment 3 menjars regulars i dos aperitius al dia, i introduir gradualment els
aliments evitats. Autoexposició gradual a menjar els aliments evitats + prevenció del vòmit. Se
li explica que mitjançant aquesta Introducció gradual dels aliments prohibits és menys
probable que senti ànsia per aquests aliments i que els converteixi en components habituals
dels seus atracones.

• Afrontar gradualment situacions relacionades amb el menjar que creguin ansietat i que es
tendeixen a evitar: menjar amb certes persones, discutir, ingerir desconeixent-ne el contingut
calòric.

• Exposar-se a les diferents parts del cos per reduir sentiments negatius respecte a
l'aparença física. primer ítem implica passar al segon de la jerarquia). L'exposició es pot fer
primer vestida i després nua. Cal evitar conductes defensives (pesar-se diàriament, mesurar-se
el cos, comprar-se amb altres…).

• Exposar-se a situacions que produeixen sentiments negatius respecte a l'aparença física

(portar roba ajustada, despullar-se davant de la parella…). L'exposició es pot imaginar primer,
posteriorment fer-se de manera real.

EXPOSICIÓ EN EL JOC PATOLÒGIC

S'utilitza exposició + prevenció de resposta: el client ha de romandre davant de l'estímul que

us incita a jugar (EXPOSICIÓ) fins que l'impuls desaparegui, sense jugar (PREVENCIÓ DE
RESPOSTA).

Abans d'aplicar l'exposició cal utilitzar el CONTROL D'ESTÍMULS, que implica que el pacient
accepti normes: demanar a familiars amics que no li deixin diners, no tenir accés als diners
(només despeses de butxaca), ni targetes, no entrar a llocs de ni passar a prop, i no relacionar-
se amb jugadors. Un cop el client deixa de jugar, s'introdueix l'exposició amb prevenció de R,
es va atenuant el control d'estímuls (però sense jugar ni relacionar-se amb amics jugadors) i
s'entrena al client per oferir-li recursos i que torni a la seva vida normal.

Per conduir l'exposició, PAUTES:

• Explicar els objectius de l'exposició al client.

• Entrar cada dia amb un col·laborat a bars/ locals de joc (on jugava habitualment). Podeu
consumir begudes, NO ALCOHOL ni més d'un cafè, per evitar sobreexcitació. El client NO
PORTA DINERS, el col·laborador paga.

• Apropar-se a la màquina i concentrar-se a les sensacions. Si hi ha algú jugant, fixar-se en

com juga i en allò que pensa, recordar les vegades que ha estat en aquesta màquina, allò que
sentia (si no hi ha ningú jugant, acostar-se el màxim a la màquina). Tasca del col·laborador:
impedir que jugui.

• Concentrar-se en allò que fa i no distreure's amb TV, etc.

• Mínim mitja hora d'exposició, fins que no estigui tranquil (nivell d'ansietat = o menor a 3 en
una escala 0-10) i no tingui ganes de jugar.

• Realitzar autorregistre després de cada sessió per veure progressos, el col·laborador reforça
els avenços i el terapeuta reforça el treball de tots dos (Autoregistre ha de contenir: data,
tasca, lloc, companyia, ansietat abans i després, pensaments observacions).

• Practicar cada dia 1 o + vegades.

Quan el client controla l'impuls de jugar es pot augmentar la dificultat, fins que es pot exposar
sense restriccions de diners i sense col·laborador.
 Finalment, es fa servir exposició per prevenir recaigudes. S'identifica la situació d'alt risc
(exemple: pertorbació emocional) i el client s'exposa fins que decreix el malestar desig jugar.

EXPOSICIÓ EN L’ALCOHOLISME

El client ha d'exposar-se a situacions que afavoreixen la beguda fins que l'impuls de beure es
redueixi sense prendre alcohol (PREVENCIÓ DE R.).

Quan l'objectiu dels pacients és assolir un consum moderat en comptes d'abstinència,

demanen al client que begui una dosi preparatòria d'alcohol ABANS DE L'EXPOSICIÓ. Les
finalitats són: reduir l'impost fins i tot davant d'un estímul tan potent com haver begut una
mica d'alcohol i augmentar les expectatives d'autoeficàcia. Aquest procediment ha resultat tan
eficaç com la TCC (estadísticament i clínicament). Pautes d'aquest procediment:

• Explicar al pacient fonaments, objectius i procediment de l’exposició.

• El programa consta de 8 sessions de 30-50 min. d'exposició (en funció de l'habituació
del client).
• Examinar l'alè abans de cada sessió (per assegurar-vos que no heu ingerit alcohol).
• El client s'exposarà a veure, tocar i olorar la beguda preferida i de la manera com ho
sol ingerir.
• A l'inici de les sessions, el pacient ha de valorar a escala 0-10 les seves ganes de beure.
Posteriorment, ha de beure la dosi preparatòria servit de la manera que sol prendre'l i
es tornen a avaluar les ganes de beure.
• Se li justifica l'exposició al client i se li informa que el propòsit de la sessió és no beure,
però no se li impedirà.
• L'exposició comença amb senyals visuals: el pacient ha de mirar la beguda que hi ha
damunt la taula i es presenta de manera idèntica a la dosi preparatòria. Posteriorment
es passa al component tàctil, i finalment a l'olfactiu.
• Cada sessió s'ha d'acabar quan el pacient ha aconseguit l'habituació.
• El pacient ha de fer exposició, després d'una primera dosi, tant en contextos on bevia
actualment com en contextos nous (també entre sessions).

Graziani explica un programa on l'exposició es combina amb estratègies de resolució de

problemes: En primer lloc, s'utilitza l'exposició imaginal a les situacions d'alt risc al costat de
l'exposició en viu a la beguda preferida, i ha de qualificar el desig de beure de 0 a 100 (i descriu
el seu estat emocional, sensacions, pensaments automàtics…). Quan acaba l'exposició, se li diu
al pacient que identifiqui estratègies per reduir el desig de beure, que inclou estratègies
cognitives per oposar-se als pensaments facilitadors. I finalment es reprèn l'exposició imaginal
i en viu i quan augmenta el desig de beure es demana al pacient que apliqui alguna de les
estratègies seleccionades prèviament.

HASTA AQUI NO

EXPOSICIÓ EN LA IMAGINACIÓ

Consisteix a imaginar de forma deliberada, sistemàtica i el més vívida possible que s'estan
experimentant les situacions i els estímuls temuts. L'exposició imaginal, combinada més o
menys amb l'EV (exposició en viu) s'ha utilitzat eficaçment en trastorns fòbics, trastorn
d'ansietat generalitzada, TEPT, trastorn d'estrès agut i TOC. L'exposició imaginal és útil quan es
fa servir sola, però és menys eficaç que EV, a més que és difícil fer-la amb menors de 12 anys.

Aplicacions importants de l’exposició imaginal:

• En situacions en què no es pugui o sigui difícil aplicar EV.

• Per afrontar esdeveniments interns (com a por de tenir una malaltia).
• Quan el client realitza EV però segueix tenint por a les pitjors conseqüències (ex.
desmaiar-se)
• Si el pacient no s’atreveix a començar amb EV
• Quan el client ha tingut un contratemps a l'exposició i té por de tornar a afrontar l'ítem
en viu.
• Amb clients amb baix nivell de compliment de l'EV.

TRES BÀSICS D'EXPOSICIÓ IMAGINAL: molt breu (60 s), breu(10 min màxim) i perllongada( 25-
120min). Els tres tipus requereixen: explicar objectiu i procediment, avaluar la capacitat
d'imaginació del client i fer entrenament, i elaborar jerarquia de situacions, ordenades segons
el grau d'ansietat.

AVALUACIÓ I ENTRENAMENT DE LA CAPACITAT D’IMAGINACIÓ

El primer pas per aplicar l’exposició en imaginació és avaluar si el client és capaç d’imaginar
clara i vívidament les escenes. El procediment per avaluar la imaginació és explicar al client
l'objectiu d'aquesta avaluació, i si cal fer un entrenament, i explicar-ne el procediment.

1. Preparar el client per a l'escena: se senti en una butaca de relaxació i se li demana que
imagini clara amb detall la situació que el terapeuta descriu, la continuï imaginant
durant +60 segons. Rep instruccions de respiració i relaxació.
2. Presentar l'escena: A més de contingut visual, heu d'incloure una altra modalitat
sensorial.
3. Continuar imaginant-la durant 60 segons.
4. Avaluar la qualitat de l'escena imaginada: Es pot tornar a presentar l'escena al client
afegint allò que no va imaginar bé.

Es pot presentar l'escena al client perquè corregeixi el que no va imaginar bé.

Cal tenir en compte que la persona pot tenir poca imaginació per a les escenes neutres i
imaginar de manera viscuda les escenes temudes. També podeu imaginar bé les escenes
neutres però tenir problemes en imaginar escenes ansiògenes, per les conductes d'evitació.

Un procediment imaginal és eficaç si la situació imaginada produeix una resposta emocional

semblant a la resposta real que tindria aquesta situació.

Amb les dades obtingudes fins a aquest punt podrem saber si caldrà entrenament en
imaginació:

- No caldrà entrenament si el client imagina adequadament les escenes pertorbadores i

hi respon amb l'emoció adequada.
- Si teniu problemes per imaginar les escenes neutres i les pertorbadores, s'ha de
realitzar un entrenament en imaginació amb escenes neutres, escenes que generin
emocions alienes al problema del client i escenes pertorbadores per a ell.
 - Si s'imagina bé les escenes neutres, però no les pertorbadores o no hi respon,
l'entrenament s'ha de centrar en aquestes últimes i superar els problemes que
impedeixen la seva imaginació o la resposta emocional.

És ideal adaptar la presentació de l'escena a les característiques de cada client.

ELABORACIÓ D’UNA JERARQUIA

Les pautes per elaborar una jerarquia són les mateixes que a EV. Però convé assenyalar-ne
alguns aspectes.

- El nombre d’ítems depèn de les característiques del problema i del tipus d’exposició en
imaginació utilitzada. En exposició breu = jerarquies de 10 a 20 ítems (d'ansietat baixa a alta).
En el cas de l'exposició perllongada o bé no es fa servir jerarquia o bé el nombre d'ítems és
inferior (comença en ansietat moderada o alta).

- Les situacions que s'incloguin han de ser descrites amb prou especificitat per ser imaginades
clares i vívidament, poder ordenar-les i tenir un control sobre el nivell d'ansietat que
provoquen el client.

- Les escenes han de ser rellevants i variades. El contingut concret de cada escena estarà en
funció del client, del nivell d'ansietat que cal generar i del tipus d'exposició imaginal.

- De vegades és necessari o convenient plantejar ítems que impliquin veure vídeos o fotos,
veure notícies, etc. També es poden fer servir programes de realitat virtual.

TIPUS D’EXPOSICIÓ A LA IMAGINACIÓ

Hi ha tres grans grups de tipus d’exposició:

- Exposició molt breu: Cada escena s'imagina al voltant de 60 segons si no presenta ansietat, si
es presenta, se li demana que finalitzi l'escena i practiqui una resposta inhibidora d'ansietat.
Quan el client està tranquil se li torna a presentar l'escena. Es procedeix molt gradualment
mitjançant una jerarquia.

- Exposició breu: cada escena s'imagina fins que la persona aconsegueix reduir
significativament la seva ansietat mitjançant l'aplicació d'estratègies d'afrontament o fins que
transcorren 10 minuts com a màxim.

- Exposició perllongada: cada escena s'imagina fins que l'ansietat es redueix significativament,
cosa que pot trigar entre 25-120 minuts segons si s'utilitza una jerarquia i la seva graduació.

EXPOSICIÓ BREU

S'empra en tractament de: TOC, TAG, fòbies específiques, por de parlar en públic i ansietat
davant dels exàmens. El procediment és el següent, segons Barlow i Cerny (1988):

• Exposició graduada (primers ítems d'ansietat baixa - ansietat màxima)

• L'exposició imaginal a cada sessió és d'uns 20 minuts, treballant de 2 a 3 passos per sessió.

• Se li diu al client que si experimenta ansietat a la sessió ha de:

a) Aixecar un dit i mantenir-lo així fins que l'ansietat torni al nivell basal.
b) Continueu imaginant l'escena.
c) Aplicar les estratègies d’afrontament.

• Quan el client indiqui que ja no sent ansietat (baixant el dit), es continua la visualització 60
segons abans de finalitzar-la. Les visualitzacions duren un màxim de 10 minuts.

• Després de cada visualització s'avaluen diversos aspectes relacionats amb aquesta, es

discuteixen possibles problemes trobats, la manera de millorar les habilitats d'afrontament es
torna a presentar l'escena.

• El criteri per passar al següent pas de la jerarquia: 2 visualitzacions consecutives de 60 segons

en què el client NO presenti ansietat o l'hagi afrontat amb rapidesa (10 - 15").

• Acabar una sessió: Amb una escena on es deixi de produir ansietat. En cas que quedi poc
temps per acabar-la i l'escena segueixi produint ansietat cal retrocedir i repetir el darrer ítem
afrontat amb èxit. El client haurà de fer a casa la imaginació d'ítems que hagin estat superats.

EXPOSICIÓ PERLLONGADA

S'empra en tractament de: TAG, TOC, trastorns per estrès posttraumàtic, trastorns d'estrès
agut, trastorns fòbics, malsons pena mòrbida. En qualsevol exposició prologada cal tenir en
compte els aspectes següents:

o Graduació de l'exposició:

• Pot no tenir jerarquia, en aquests casos variarien els elements contextuals però
sempre incloent-hi les pors nuclears del pacient. Els nivells d'ansietat del pacient
serien semblants.
• Hi pot haver una jerarquia més o menys graduada que comenci per nivells de 40 o 50
USA o que inclogui les principals àrees de preocupació del pacient.
• Un altre tipus de graduació consisteix a anar incorporant a l'escena més detalls
(estímuls visuals, auditius, tàctils, olfactius), respostes fisiològiques, pensaments o
emocions que estaven bloquejades a causa del trauma.
Al GSO de la pena mòrbida es pot començar amb: la imaginació de les experiències agradables
amb la persona desapareguda, seguir amb més records finalment descriure detalladament en
1a persona i en temps present les circumstàncies que van envoltar la pèrdua o el moment de
la mort o del coneixement de la mateixa.

o Estratègies d'afrontament: Es poden utilitzar durant l'exposició o després. Alguns autors

pensen que són contraproduents, ja que redueixen els efectes de l'exposició en neutralitzar la
imatge de temor. O sense estratègies d’afrontament.

o Formes de presentació de les escenes:

1) El terapeuta llegeix l'escena i després el client la imagina en silenci.

2) El terapeuta repeteix la lectura de l'escena fins que finalitza l'exposició.
3) El client imagina l'escena i la verbalitza en veu alta.
4) El client alterna la imaginació silenciosa (ex. 5 mins) amb descripció en veu alta de la
imatge (ex. 5 mins).
5) El client escolta per auriculars alhora que imagina l'escena que ha estat gravada
prèviament.

o Avaluació periòdica del nivell d'ansietat i/o de la vivesa de la imatge: es recomana avaluar
l'ansietat cada 5 minuts, cada 10 minuts o després de cada presentació quan aquesta es
presenta de forma repetida. Preguntant a la persona quin es el seu nivell d’ansietat (de
manera subjectiva), avaluar o no cada 15 min la vivesa de la imatge.

o Estratègia de "rebobinar i mantenir": quan s'identifica un període d'emoció intensa, se li

demana al client que congeli retingui la imatge mentre descriu repetidament en detall tot allò
que hi visualitza o recorda. Ex. Com si estiguessin utilitzant un mando a distancia, una serp que
s’apropa i parem la imatge, podem enlentir el temps.

o Imaginació deliberada de les conseqüències temudes : en alguns procediments, el pacient

ha de imaginar que aquestes conseqüències ocorren (ex. ésser ridiculitzat, malaltia incurable
d'un ésser estimat…) Els pensaments son jeràrquics, la por es té per les conseqüències que pot
produir aquella serp

o Criteris per donar per acabada una presentació d'una escena:

• Reducció del grau de malestar com a mínim en un 40 o 50%.

• Assolir un nivell molt baix d'ansietat (ex. 2 o menys en una escala de 0 a 8).

Es dóna per superada una escena quan només produeix un malestar baix durant dues sessions
o dues presentacions seguides.

És important tenir en compte que no hàgim d'acabar una sessió si l'ansietat del client en
imaginar l'escena és elevada, ja que això facilitaria la sensibilització i crearia conseqüències
negatives de cara al tractament. Cal acabar la sessió discutint l'experiència, això afavoreix el
processament adaptatiu de la situació afrontada. La informació obtinguda sobre les pors del
client s'haurà d'incorporar a escenes posteriors.

Cal explicar correctament conceptes clau com el d'habituació i justificar les raons per les quals
no s'utilitza una graduació més gran o no s'utilitzen estratègies d'afrontament.
L'exposició perllongada està contraindicada per a nens i persones que no poden tolerar
nivells alts d'activació o que presenten problemes mèdics o psicològics importants (incloent-hi
embarassades).

Els clients amb excessiva ansietat i persistent i/o dissociació molt intensa durant l'exposició
poden deixar d'imaginar l'escena, poden processar informació de forma incompleta, fent que
l'ansietat no es redueixi. En aquests casos s'haurà de fer servir un enfocament més gradual:

- Incrementar gradualment el temps d’exposició imaginal.

- Tancar els ulls.
- Permetre pauses curtes per relaxar-se o regularitzar la respiració.
- Emprar estratègies d'afrontament: relatar en temps passat en comptes de present o
imaginar inicialment l'escena com si fos una pel·lícula.

Hi ha 3 versions bàsiques d'exposició perllongada:

1) Exposició perllongada sense estratègies d'afrontament:

Es tracta d'un model d'habituació a l'ansietat a través de l'exposició perllongada al problema

(90-120 mins), sense cap estratègia per reduir aquesta ansietat. L'objectiu és la reducció de
l'activació emocional davant dels estímuls temuts a 10 anys.

Les escenes han d’incloure la por nuclear del client, les característiques crítiques, a més
d’incloure els elements situacionals, respostes fisiològiques, cognitives i conductuals
associades amb la por.

Ex. Imaginar que la filla ha patit un accident de cotxe. L’ansietat ha de pujar molt al imaginar la
situació i que poc a poc es redueixi.

L’exposició perllongada es menys indicada en:

- Intolerància a nivells alts d’activació

- Deteriorament psicològic marcat
- Gran pertorbació per atacs de pànic i ansietat general elevada
- Motivació insuficient
- Problemes mèdics importants
- Embaràs

2) Exposició perllongada amb estratègies d'afrontament després de l'exposició:

Passos de l'exposició perllongada (25-30 min):

• Trobar el problema i exposar-se repetidament a les imatges preocupants per reduir-ne

l'ansietat.
• Aplicar les estratègies d'afrontament prèviament apreses (reestructuració cognitiva i
relaxació aplicada).
• Entrenar la imaginació del client fent servir escenes neutres que incloguin sensacions.
• Evocar vívidament la primera imatge preocupant una vegada. Tornar-ho a repetir
mantenir-la almenys 25-30 minuts. Es demana al pacient que ho descrigui en alta i
s'obtenen qualificacions periòdiques de l'ansietat. Durant l'exposició, el pacient no ha
d'aplicar estratègies d'enfrontament.
 • Transcorregut el temps d'exposició, es demana al client que generi tantes alternatives
com pugui a la pitjor conseqüència anticipada, així com el que podria fer en cas que la
pitjor conseqüència temuda passés.
• Quan l'exposició no generi més que un nivell d'ansietat lleuger, es passa a la següent
àrea de preocupació de la jerarquia. Completant autoresregistres i fent activitats entre
sessions.

3) Exposició perllongada amb estratègies durant l'exposició:

Fase 1. Reviure el trauma a la imaginació:

• S'explica que reviure el trauma disminueix les cognicions pertorbadores. Se li demana que
revisqui l'escena traumàtica, la descrigui en veu alta i en qualifiqui el malestar emocional.

• S'identifica el moment màxim d'intensitat emocional (indicadors: canvi de temps al passat o

de primera a 3a persona…).

Fase 2. Reestructuració cognitiva sense exposició:

• Per modificar els significats erronis identificats a la màxima intensitat emocional.

• Quan la reestructuració cognitiva realitza sense reviure imaginalment el trauma és

insuficient, cal emprar tècniques durant l'exposició, com ara elaborar i escriure arguments
específics per contrarestar les seves cognicions negatives.

Fase 3. Reestructuració cognitiva dins de l’exposició:

• Reviure en la imaginació tot l'esdeveniment traumàtic, i mantenir-se al punt de màxima

intensitat emocional quan s'hi arriba. En aquest moment el terapeuta li fa preguntes com: Què
diria ara? què sap vostè ara? hi ha una altra manera d’enfocar això?

Actualment, una alternativa a l’exposició imaginal és l’exposició mitjançant realitat virtual.

L’EXPOSICIÓ EN EL TRACTAMENT DELS MALSONS I LA PENA MORBIDA

En el tractament dels malsons s'han fet servir dos tipus d'exposició:

1. Exposició sense escena de domini: el pacient imagina amb detall intentat

aconseguir la major implicació emocional possible; l'escena es manté fins a la
reducció d'ansietat.
2. Exposició amb escena de domini: el pacient imagina el malson i acaba afrontant-la
amb escenes en què introdueix modificacions que contrarestin l'afecte negatiu
(canvia el final del malson).

Krakow et al. va estudiar un procediment per a l'assaig imaginal si requerir la imaginació de

malsons; es tracta de fer exercicis d'imaginació fent servir escenes agradables. El procediment
és:

- Escriure un malson recent.

- Canviar-la de la manera com vulgui de manera que sigui més agradable (no només el
final).
- Assajar a la imaginació la nova versió durant 10-20 minuts almenys, un cop al dia i
també quan tingui els malsons.

En el tractament de la pena mòrbida o dol se li demana al pacient:

 - Imagineu i descriviu els records que té del mort així com les circumstàncies de la mort i
les seves reaccions a la mateixa.
- Afronteu gradualment en viu les situacions evitades (acudiu als llocs compartits, mireu
les vostres fotos i objectes…)

EXPOSICIÓ INTEROCEPTIVA

Consisteix a exposar-se sistemàticament i deliberadament a les sensacions corporals que

estan associades amb l'ansietat o el pànic. Es por a experimentar sensacions físiques que em
portin a perdre el control

Vigilar amb la gent que té problemes mèdics

L'exposició interoceptiva s'ha utilitzat bàsicament en el tractament del trastorn de pànic amb
agorafòbia o sense, com a tècnica preparatòria de l'EV, és a dir, el client s'exposa a les
sensacions temudes a l'entorn segur de la consulta abans de fer-ho en les situacions reals.

L'exposició interoceptiva es pot fer servir amb diversos objectius bàsics:

- Aconseguir la reducció de l’ansietat associada a les sensacions.

- Posar a prova les creences del client sobre les conseqüències catastròfiques que poden
generar sensacions.

- Facilitar el maneig de les sensacions temudes mitjançant les estratègies d’afrontament que
s’han ensenyat.

L'Exposició Interoceptiva no s'ha d'utilitzar o bé s'ha d'aplicar amb supervisió mèdica a

persones que presenten trastorns cardiovasculars, malalties respiratòries, trastorns metabòlics
o hormonals, embaràs, epilèpsia, convulsions o qualsevol trastorn greu.

EXPOSICIÓ INTEROCEPTIVA EN LA CONSULTA

Explicar al client els fonaments, els objectius i el procediment de la tècnica. S'emfatitza la

importància d'aprendre a manejar l'ansietat provocada per les sensacions de comprovar que
no tenen lloc les conseqüències temudes. En cas que un client plantegi reserves davant la
tècnica es poden utilitzar diversos recursos:

- Reforçar el client per expressar els seus dubtes.

- Manifestar empatia davant de les reserves.
- Fer-lo reflexionar.
- Emfatitzar que l'exposició serà gradual i que es començarà a treballar a la consulta.
- Valor dels pros i contres d’utilitzar la tècnica.

ELABORACIÓ DE LA JERARQUIA PER L’EXPOSICIÓ INTEROCEPTIVA

El primer pas és identificar els mitjans que permeten reproduir millor les sensacions que
experimenta el client, Barlow Craske (2007) proposen realitzar almenys els 7 exercicis
següents:

- Córrer sense desplaçar-se del lloc aixecant els genolls tan alt com es pugui (2 min)
 - Donar voltes sobre un mateix (1 min, la fi és produir mareig, encara que també pot
donar lloc sensació de desmai, visió borrosa, etc.)
- Hiperventilar (20-30 vegades per 1 min)
- Respirar a través d'una palla prima (2 min) Produir sensació de manca d'aire.
- Mirar-se fixament a un mirall (2 min)  Produir sensacions de despersonalització o
desrealització
- Col·locar el cap entre les cames (30 seg) i després aixecar-se ràpidament fins a la
posició vertical  Produir mareig, pressió al cap o sensació de desmai.
- Tensar els músculs de tot el cos, (1 min) la finalitat és produir tensió, tremolors,
debilitat, etc.

Barlow i Craske (2000) van proposar dos exercicis més:

- Moure el cap ràpidament d'esquerra a dreta (30 seg)

- Retenir la respiració (30 seg)

El terapeuta fa una demostració de com es duu a terme cada exercici i després demana al
client que ho faci. Un cop acabat cadascun, el pacient informa de les sensacions
experimentades fa tres qualificacions d'acord amb una escala 0-10 (0 = cap - 10 extrema):

a) Intensitat de les sensacions

b) Nivell d'ansietat
c) Grau de similitud amb les experimentades en els atacs de pànic

Se seleccionen els exercicis que han rebut almenys un 2 a la qualificació de similitud i

s'ordenen els exercicis seleccionats segons el grau d'ansietat que produeixen i s'obté una
jerarquia.

En cas que cap dels exercicis produeixi inicialment ansietat s'han d'avaluar les causes i cercar
solucions:

CAUSES
Exercicis no s’han realitzat correctament
Els exercicis seleccionats no són els adequats
El client sap a que es deuen aquestes
sensacions, esta en un lloc segur, amb una
persona de confiança, sap que pot controlar
les sensacions terminant l’exercici i que
rebrà ajuda en cas necessari
SOLUCIONS
Repetir els exercicis correctament
Buscar exercicis alternatius
Practicar sense la companyia de cap més en
consulta, en cas o durant l’exposició de les
situacions temudes. Imaginar vividament
que es trova en una situació temuda mentre
experimenta les sensacions. Reestructuar
amb ajuda del terapeuta les creences
subjacents

GUIES PER A L’EXPOSICIÓ INTEROCEPTIVA

L'exposició interoceptiva es practica primer a la consulta i a casa. Quan el pacient domina el

procediment, aquest s'integra amb l'EV a situacions temudes.

L'atenció a les sensacions:

És fonamental que el client, en fer cada exercici, experimenti les sensacions tan fort com pugui
i s'hi concentri d'una manera. El client ha de permetre experimentar totalment les sensacions
perquè la tendència a evitar es transforma en una tendència a l'aproximació.
Practica de cada exercici:

El pacient identifica que és el que més el preocupa que passi en practicar l'exercici, per
exemple, desmaiar-se o no ser capaç de tolerar l'ansietat.

El terapeuta demostra com fer el primer exercici de la jerarquia i després ho practica el pacient
fins que nota les sensacions temudes. Quan experimenta aquestes sensacions, aixeca la mà i a
partir d'aquell moment continua fent l'exercici al menys 30 segons més.

En cas que un exercici no produeixi ansietat, es comprova primer que el client no utilitzi
estratègies d'evitació.

La utilització d’estratègies d’afrontament:

El client no ha de fer servir mai estratègies d'afrontament abans de l'exercici o durant aquest
exercici. Això li impediria experimentar totalment les sensacions, comprovar que són perilloses
i perdre-hi definitivament la por. Hi ha discrepàncies entre diversos autors en relació amb si és
recomanable utilitzar estratègies d'afrontament o no després de l'exercici.

a) Hecker et al. (1998) - No utilitza estratègies d'afrontament

b) Huppert i Baker - Morissette - No utilitzen estratègies d'afrontament
c) Ito et (2001)  El pacient fa servir respiració lenta després de cada exercici
per tornar al nivell d'ansietat basal.
d) Barlow i Craske (2000, 2007) - Acabant un exercici, el client aplica
reestructuració dels pensaments negatius que ha tingut durant l'exposició
i, si ho considera necessari, la respiració controlada.

En cas que un client utilitzi les estratègies d'afrontament com a conductes defensives per
prevenir les conseqüències temudes, encara que sigui després de l'exercici, s'utilitzen els
recursos següents:

• Recordar-li que les sensacions, per molt intenses que siguin, no provoquen cap
conseqüència catastròfica.
• Repetir l'exposició interoceptiva i demanar al client que toleri les sensacions sense
aplicar les estratègies d'afrontament perquè comprovi que, fins i tot sense aplicar
aquestes estratègies, les sensacions no tenen efectes nocius.

Criteris per acabar un exercici i passar al següent ítem:

Convé tenir en compte que amb l'exposició repetida el nivell d'ansietat disminueix i la
capacitat per tolerar les sensacions augmenta. Per tant, l'objectiu és repetir els assaigs fins
que les sensacions produeixin una ansietat mínima, però no pas amb la idea que les sensacions
es redueixin o desapareguin.

Pràctica entre sessions:

El client ha de practicar a casa 3 vegades/dia cada exercici d'exposició interoceptiva que s'ha
realitzat a la consulta i anotar els aspectes claus al diari de les activitats d'exposició. Altres
autors aconsellen practicar cada exercici a casa fins aconseguir l'habituació en comptes de
limitar el nombre d'assajos.

Quan un client té por de practicar només a casa, es poden utilitzar les estratègies següents:

• Preguntar-li què creu que pot passar i aplicar la reestructuració cognitiva.

• Emprar una aproximació gradual (començar practicant a casa amb una persona
propera).

A la sessió següent es revisen les pràctiques d'exposició interoceptiva realitzades durant la

setmana.

EXPOSICIÓ INTEROCEPTIVA EN ACTIVITATS DE LA VIDA DIARIA

Un cop superats els exercicis d'exposició interoceptiva o quan el procés està força avançat,
és integrar l'exposició interoceptiva amb l'exposició en viu, és a dir, demanar al client que
afronti les situacions reals que generen les sensacions que tem.

Les guies per aplicar l'exposició interoceptiva a activitats de la vida diària:

- Elaboració de jerarquia (crear una llista amb les situacions que té por afrontar).
- Exposició de situacions (se segueixen les guies descrites en parlar d'EV combinada si
escau, amb estratègies d'afrontament).
- Criteri per passar al següent ítem (cada activitat s'ha de repetir fins que el pacient
aprengui que les sensacions no són perilloses).
- Estratègies d'afrontament (no tots els autors són partidàries de fer-les servir.
- Problemes per experimentar les sensacions. Si durant l'exposició el client no
experimenta les sensacions temudes o són molt febles, ha de practicar els exercicis
oportuns d'exposició interoceptiva en la mateixa situació.