TEMA 5: TRASTORNS RELACIONATS AMB TRAUMES I ESTRESSORS

TRASTORN D’ESTRÈS POSTTRAUMÀTIC (DSM-5)

Nota: Els següents criteris s’apliquen a adults, adolescents i xiquets majors de 6 anys. Per als xiquets de 6 anys o
menys, vegeu els criteris corresponents.

A. Exposició a la mort real o a l’amenaça de mort , lesions greus o violència sexual en una (o més) de les formes
següents:
1) Experimentar directament el o els esdeveniments traumàtics.
2) Ser testimoni, en persona, dels fets ocorreguts a altres persones.
3) Saber que l’esdeveniment o esdeveniments traumàtics han ocorregut a un familiar o amic pròxim. En els
casos de mort real o amenaça de mort d’un familiar o amic, l’esdeveniment o esdeveniments han
d’haver sigut violents o accidentals.
4) Experimentar una exposició repe!da o extrema a detalls aversius l’esdeveniment o esdeveniments
traumàtics (per exemple, socorristes que arrepleguen restes humanes: agents de policia exposats repe!
dament a detalls d’abusos a menors. Nota: El criteri A4 no s’aplica a l’exposició a través de mitjans
electrònics, televisió, pel·lícules o fotografies, llevat que aquesta exposició es!ga relacionada amb el
treball.

B. Presencia 1 o més dels seguents símptomes d’intrussio associaciats amb esdeveniment/s traumàtic,
començant després que l’esdeveniment/s traumàtic haja ocorregut:
1) Records angoixants recurrents, involuntaris i intrusius de l’esdeveniment/s traumàtics. En els xiquets
majors de 6 anys, poden produir-se jocs repetitius en qué s’expressen temes o aspectes de
l’esdeveniment/s traumàtic
2) Somnis ainogixants recurrents en que el contingut i/o l’afecte del somni estan relacionats amb
l’esdeveniment/s traumàtic. En els xiquets pot a ver-hi somnis aterridors sense contingut recognoscible
3) Reaccions dissociatives (per exemple flash backs) en que l’individu se sent o actúa com si
l’esdeveniment/s traumàtic foren recurrents. (Aquestes reaccions poden donar-se en un continu, i
l’expressio més extrema es la perdua completa de la consciencia de l’entorn present). En els xiquets la
recreacio del trauma pot ocorrer en el joc.
4) Malestar psicològic intens o prolongat davant l’exposició a senyals internes o extrenes que simbolitzen o
s’assemblen a un aspecte de l’esdeveniment/s traumàtics
5) Reaccions fisiològiques marcades a senyals interns o externs que simbolitzen o s’assemblen a un aspecte
de l’esdeveniment/s traumàtic

C. Evitació persistent dels estimuls associats amb l’esdeveniment/s traumàtic, començant després que
l’esdeveniment/s traumàtic haja ocorregut, com s’evidencia per un o tots dos dels següents:
1) Evitar o esforçar-se per evitar els records, pensaments o sentiments angoixants sobre l’esdeveniment o
esdeveniments traumà!c o estretament associats a ells.
2) Evitar o esforçar-se per evitar els recordatoris externs (persones, llocs, converses, ac!vitats, objectes,
situacions) que desperten records, pensaments o sen!ments angoixants sobre l’esdeveniment o
esdeveniments traumà!cs o estretament associats a ells.

D. Alteracions nega!ves en les cognicions i en l’estat d’ànim associades a l’esdeveniment o esdeveniments

traumà!cs, que s’inicien o empitjoren després que ocórrega l’esdeveniment o esdeveniments traumà!cs,
com ho demostren dos (o més) dels següents:
1) Incapacitat de recordar un aspecte important de l’esdeveniment o esdeveniments traumà!cs
(normalment a causa de l’amnèsia dissociativa i no a altres factors com el trauma!sme cranial, l’alcohol o
les drogues).
 2) Creences o expectatives negatives persistents i exagerades sobre un mateix, els altres o el món (per
exemple, "Soc dolent", "No es pot confiar en ningú", "El món és completament perillós", "Tot el meu
sistema nerviós està permanentment arruïnat").
3) Persistents cognicions distorsionades sobre la causa o les conseqüències de l’esdeveniment(s) traumà!c
que porta l’individu a culpar-se a si mateix o a uns altres.
4) Estat emocional negatiu persistent (per exemple, por, horror, ira, culpa o vergonya).
5) Disminució notable de l’interès o la participació en ac!vitats significa!ves.
6) Sentiments de desaferrament o allunyament dels altres.
7) Incapacitat persistent d’experimentar emocions positives (per exemple, incapacitat d’experimentar
felicitat, sa!sfacció o sen!ments amorosos)

E. Alteracions marcades de l’excitació i la reactivitat associades a l’esdeveniment o esdevenimentstraumà!cs,

que s’inicien o empitjoren després de produir-se l’esdeveniment o esdeveniments traumàtics, i que es posen
de manifest en dos (o més) dels aspectes següents:
1) Comportament irritable i arravataments d’ira (amb poca o gens de provocació), que s’expressen
Apicament com aagressió verbal o Bsica cap a persones o objectes.
2) Comportament imprudent o autodestruc!u.
3) Hipervigilància.
4) Resposta de sobresalt exagerada.
5) Problemes de concentració.
6) Alteracions del son (per exemple, dificultat per a conciliar o mantenir el son o son inquiet)

F. La duració de la pertorbació (criteris B, C, D i E) és superior a 1 mes.

G. L’alteració provoca un malestar clínicament significa!u o una deterioració en l’àmbit social, laboral o enaltres
àrees importants del funcionament.

H. L’alteració no és atribuïble als efectes fisiològics d’una substància (per exemple, medicaments, alcohol) o a
una altra condició médica

Especificadors:

Amb simptomes dissociatius: els simptomes de l’individu compleixen els criteris del trastorn d’estrès posttraumàtic i,
a més, en resposta a l’estressor, l’individu exeperimenta símptomes persistents o recurrents de qualsevol dels
següents:

1) Despersonalització: experiencies persistens o recurrents de sentir-se allunyat i com si un fora un observador

extern dels seus processos mentals o del seu cos (exemple: sentirse com si es trobara en un somni, tenir la
sensación d’irrealitat de si mateixa o del cos o que el temps es mou lentament)
2) Desrealització: experiencies persistents o recurrents d’irrealitat de l’entorn (exemple: el mon que envolta
l’individu s’experimenta com a irreal, oníric, distant o distorsionat). No es atribuïble als efectes fisiológics
d’una substancia o una altra condició médica

Amb expressió retardada: si els criteris diagnòstics complets no es compleixen fins almenys 6 mesos després de
l’esdeveniment (encara que l’inici i l’expressio d’alguns símptomes poden ser inmediats)

DEFINICIÓ

Tres aspectes fonamentals. Les víctimes...:

A. Reviure intensament l’experiència traumàtica en forma de malestar psicològic greu, hiperreac!vitat

fisiològica, imatges i records.
 B. Tendeix a evitar o escapar dels llocs o situacions associades amb el trauma.
C. Mostren una resposta d’alarma exagerada, que es manifesta en dificultat per a concentrar-se, irritabilitat i
problemes per a dormir

Variacions en la presentació clínica (predomini de símptomes):

 Símptomes emocionals, conductuals i de reexperimentació basats en la por

 Estats d’ànim anhedonics o disfòrics i cognicions negatives
 Els símptomes d’excitacio i de reacción-externalització son prominents
 Simptomes dissociatius
 Combinacions d’aquests patrons de símptomes

PREVALENÇA

La prevalença del TEPT en la població espanyola és del 1,95%: del 2,79% en dones, i del 1,06% en homes.

Prevalença als tres mesos de patir una agressió o delicte (48%) i 60% en víc!mes de violació sexual.

La meitat dels casos solen recuperar-se espontàniament en els primers 3 mesos.

Al voltant del 30% de les persones amb TEPT són diagnos!cades molts anys després del succés.

MODELS TEÒRICS DEL TEPT

Teories basades en el
Teories de
processament de la Teories cognitives
l'aprenentatge
informació

1. TEORIES DE L’APRENENTATGE: La teoria dels dos factors de Mowrer (1947)

- Es va proposar per primera vegada per a tenir en compte els símptomes posraumàtics.
- Condicionament clàssic es va utilitzar per a explicar els alts nivells d’angoixa i temor observat en víc!mes
de trauma en reacció a estimuls relacionats amb el trauma.
- Condicionament operant. Va explicar l’aparició dels símptomes d’evitació del TEPT i el manteniment de
la por al llarg del temps.
- El record del trauma i altres senyals (estimuls condicionats) provoquen por i ansietat (respostes
emocionals condicionades); les persones eviten (o escapen) d’aquests senyals, aixó genrea reducción de
la por i de l’ansietat = evitació reforçada negativament
- Limitació= no s’expliquen completamente els simptomes d’intrusió (es a dir, records repetitius del
trauma que s’immisceixen en els pensaments dels supervivents)
2. TEORIES BASADES EN EL PROCESSAMENT DE LA INFORMACIÓ: teoría del processament emocional (Foa)
- Basar en la teoría del processament de la informacio del desenvolupament de l’ansietat de Lang
- El TEPT sortgeix a causa del desenvolupament d’una xarxa de por en la memoria, que provoca conductes
de fugida i evitació
- Les estructures mentals de la por inclouen elements d’estímmul, resposta i significat
- Qualsevol cosa associada al trauma pot provocar l’estructura o l’esquema de la por i la consegüent
conducta d’evitació
- Es creu que la xarxa de por en les persones amb TEPT es estable i es generalitzar ampliamente, per aixo
es de fácil accés.
- Aquestes estructures guien la seua interpretació dels esdeveniments com a potencialment perillosos.
- Quan la xarxa de la por s’ac!va amb recordatoris del trauma, la informació de la xarxa entra en la
consciència (símptomes intrusius). Els intents d’evitar aquesta ac!vació donen lloc als símptomes
d’evitació del TEPT.
- L’exposició repetitiva al record traumà!c en un entorn segur dona com a resultat l’habituació de la por i
els subsegüents canvis en l’estructura de la por. A mesura que l’emoció disminueix, els clients amb TEPT
comencen a modificar els seus elements de significat de manera espontània i, en conseqüència, canvien
les seues autoafirmacions i redueixen la seua generalització.

3. TEORIES COGNITIVES
- Enfocament: efecte del trauma en el sistema de creences del supervivent i els ajustos necessaris per a
reconciliar un esdeveniment traumàtic amb les creences i expecta!ves prèvies.

- Teoria de la "tendència a completar" de Horowitz  es refereix a la "necessitat" psicològica que la

informació nova i incompa!ble s’integre amb les creences existents fins que es complete el
processament i es resolga l’esdeveniment.

- Teories sociocognitives  Més centrades en el contingut de les cognicions en el TEPT. Proposa que les
suposicions bàsiques sobre el món i sobre un mateix estan "destrossades".
o Foa, Steketee i Rothbaum (1989) es van centrar especialment en les creences rela!ves a la
previsibilitat i controlabilitat del trauma.
o McCann i Pearlman (1990) van proposar que diverses àrees de la cognició podrien veure’s
alterades o aparentment confirmades, és a dir, les creences relatives a la seguretat, la confiança,
el control/poder, l’estima i la intimitat.

- Cinc àrees principals que solen veure’s afectades pels traumasmes:

I. La seguretat: “Em violaran de nou”; “No puc protegir-me”; “No tinc control sobre els
esdeveniments”. Els altres: “La gent és perillosa”; “Tant de bo els altres et facen mal”.
II. Confiança: "No puc confiar en les meues pròpies percepcions i judicis"; "Hauria d’haver-me
adonat del que anava a passar"; "No tens bon judici si t’equivoques". Els altres: "No es pot
confiar en ningú"; "Les persones que havien de donar-me suport m’han traït".
III. Poder / control: “Ho controle tot o perdré el control per complet”; “He de controlar sempre les
meues emocions i les meues accions”; “He de tenir tot el poder en les meues relacions”.
IV. Autoestima: “Soc dolent”; “Soc responsable del mal”; “Soc indigne i meresc la infelicitat i el
sofriment”; “Ha d’haver-hi una cosa dolenta en mi ja que he sigut violat”

- Paper de l’afecte:
o L’expressió afec!va és necessària perquè el record del trauma es processe completament.
o L’afecte natural, una vegada que s’accedeix a aquest, es dissipa amb bastant rapidesa, i així pot
començar el treball d’acomodar el record amb les creences.
o Desafiar les creences defectuoses respecte a l’esdeveniment (autoculpa, culpa) i les creences
sobregeneralitzades sobre un mateix i el món (per exemple, seguretat, confiança, control, es!
ma, intimitat), disminució de les emocions secundàries i els recordatoris intrusius.
 - La teoria d’Ehlers i Clark (2000)  Va proposar un model cognitiu del TEPT que se centra en l’amenaça
percebuda i la memòria. Les persones amb TEPT són incapaces de veure l’esdeveniment com una cosa
limitada en el temps i assumeixen que té majors implicacions per al futur.E ls individus amb TEPT valoren
l’esdeveniment de tal manera que es creuen en risc actualment. Aquest error d’apreciació es produeix
de diverses maneres:
o Generalitzar en excés basant-se en l’esdeveniment i assumir que les ac!vitats normals són més
perilloses del que objec!vament ho són.
o Sobreestimar la probabilitat que l’esdeveniment es repe!sca.
o Després del trauma, els pacients malinterpreten el significat dels seus símptomes: perceben que
estan en major perill (falses alarmes) o interpreten els seus símptomes com que no poden fer
front als esdeveniments del futur.

- Alteració de la memòria:
o Problemes per a accedir intencionadament a la seua memòria de l’esdeveniment, però
intrusions involuntàries de parts de l’esdeveniment.
o La memòria codificada en el moment del trauma està poc elaborada.
o El fort aprenentatge associatiu s’aparella amb les respostes de por i pot generalitzar estratègies
d’afrontament desadapttives (evitació) en funció de les seues valoracions (percepció
d’amenaça).
o Comportaments d’evitació: augmentar els símptomes, evitar el canvi de les valoracions nega!
ves o prevenir el canvi en la memòria del trauma

AVALUACIÓ DEL TEPT

Aspectes a considerar en l’avaluació d’esdeveniments traumàtics. Raons que dificulten l’avaluació:

 Por d’una reacció negativa a la revelació, especialment si la revelació anterior ha resultat en incredulitat o
culpa
 No reconeixer o etiquetar la seua experiencia com a trauma, violacio o abus
 Absencia d’una forta aliança amb el terapeuta (informacio profundamente personal)´
 Sentiments de vergonya, culpabilitat, desconcert i evitació

Alguna recomanació:

 Forjar una aliança positiva tan promte com siga posible i ser franc sobre l’objectiu de l’interrogatori, els limits
de la confidencialitat i l’us que es pot fer del que s’ha obtingut en la formació ( es a dir, diagnòstic,
planificació del tractament, finalitats d’investigació)
 Les preguntes conductuals i descriptives com “alguna vegada algu t’ha obligat a tenir un contacte sexuals no
desitjat mitjançant força física o amenaça de força?” Son mes detallades i son preferibles a preguntar “ has
sigut violada alguna vegada?”

ENTREVISTES

L’ENTREVISTA D’ESDEVENIMENTS ESTRESSANTS POTENCIALS (Kilpatrick, Resnick i Freedy, 1991): te preguntes

ancorades en el comportament que son particularment bones per a avaluar la victimització interpersonal, així com
una gamma d’altres estressors traumàtics
L’ESCALA DE TEPT ADMINISTRADA PEL CLÍNIC (CAPS; Blake et al, 1995): avaluacio gold-standard del TEPT. Avaluació
detallada de les experiencies traumàtiques individuals, la gravetat (absent-extrema/ incapacitant) i la freqüència dels
símptomes

L’ESCALA CLINICA ESTRUCTURADA PER AL DSM-IV (SCID; First, Spitzer, Williams i Gibbon, 1995): una de les escales
diagnostiques mes utilitzades, inclou l’avaluació de la simptomatologia del TEPT i va ser desenvolupada per a ser
utilitzada per clínics experimentats

EL DIAGNOSTIC INTERVIEW SCHEDULE (DIS-, Robins, Helzer, Croughan i Ratcliff, 1981): te l’avantatge de requerir
menys entrenament i experiencia per a administrar-lo que el CAPS i el SCID

L’ESCALA DE SÍMPTOMES DE TEPT-ENTREVISTA (PSS-I; Foa, Riggs, Dancu i Rothbaum, 1993): te un l’avantatge
particular en la seua facilitat d’administració i brevetat. S’acompanya d’una mesura d’autoinforme (PSS-SR) amb la
qual es poden comparar les puntuacions de l’entrevista

INTRUMENTS D’AUTOINFORME

La majoria d’aquestes escales es van desenvolupar amb poblacions específiques, com els supervivents de traumes
per violación (per exemple, PSS) o els veterans de combat (per exemple, l’escala de mississipi)

PSS-SR (Falsetti, Resnick, Resick i Kilpatrick, 1993; Foa et al): per a controlar el canvi dels símptomes

L’ESCALA D’IMPACTE DELS ESDEVENIMENTS REVISADA (IES-R; Weiss i Marmar, 1997): es útil per a mesurar l’impacte
del trauma i s’ajusta als criteris del DSM-IV, inclosos els símptomes d’evitació, intrusió i exitació

L’ESCALA DE MISSISSIPI ORIGINAL DE 35 ITEMS: avaluava tant els criteris de diagnòstic com les característiques
associades al TEPT en veterans de combat; s’ha creat una versió més recent per al seu ús amb civils

La PDS (Foa, 1995): escala de 49 ítems dissenyada per a avaluar els 5 criteris del TEPT. Te una forta correlació amb el
CAPS

INVENTARI DE SIMPTOMES DE TRAUMA (TSI; Briere, 1995): inclou escales per a avaluar el biaix de resposta

QÜESTIONARI D’ESDEVENIMENTS ANGOIXANTS (DEQ; Kubany, Leisen, Kaplan y Kelly, 2000)

TRACTAMENT DEL TEPT
Tres formes predominants de teràpia per al TEPT:

1. Tractaments basats en l’exposició

2. Teràpia cognitiva
3. Tractaments combinats (dessensibilització i reprocessament per moviments oculars, EMDR)

 Tractaments eficaços per al TEPT: tant l’entrenament d’inoculació de l’estrès sense exercicis d’exposició al
trauma (Foa, Rothbaum, Riggs i Murdock, 1991) com la teràpia cogni!va sense relats escrits o orals de
l’experiència traumàtica (per exemple, Ehlers et al., 2003; Resick et al., 2008). L’evidència que secunda que
els moviments oculars laterals són un ingredient ac!u del tractament és contradictòria.

Elements comuns que intervenen en l’ajuda al pacient:

A) Avaluar de manera realista la percepció de l’amenaça durant el trauma.

B) Superar l’evitació cogni!va i conductual dels esAmuls interns i externs que recorden el trauma.
C) Treballar en el significat de la seua experiència traumàtica.
D) Que aconseguisca una sensació de control sobre els seus records intrusius.

→ L’exposició prolongada als senyals temuts o al propi record del trauma és un tractament més eficaç i s’ha
emprat més àmpliament.
→ Coneguda com a exposició terapèu!ca directa (DTE), inundació o exposició prolongada.
→ Exigir als clients que s’enfronten a situacions temudes in vivo, que s’imaginen a si mateixos en una situació
que els produïsca por o que recorden el seu trauma par!cular durant llargs períodes de temps

1. TECNIQUES D’EXPOSICIÓ

Exposició prolongada (Foa i col·legues, 1991; Rothbaum i Foa, 1992)

 Centrar-se àmpliament en el record específic del trauma en lloc de fer-ho en els esAmuls que produeixen
por.
 L’exposició prolongada (PE) es realitza de manera individual en 9-12 sessions setmanals o quinzenals de 90
minuts

Procediment:

- Sessions 1-2: recopilació d’informació, planificació del tractament i explicació dels fonaments. També
s’ensenya als clients el reentrenament de la respiració. Es crea una llista jeràrquica dels principals
esAmuls que es temen i s’eviten. S’instrueix els clients perquè s’enfronten als esAmuls temuts durant
almenys 45 minuts al dia, començant per un esAmul moderadament provocador d’ansietat en la
jerarquia.
- Sessió 3: l’escena del trauma es reviu en la imaginació, i es demana al client que la descriga en veu alta
en temps present. El nivell de detall es deixa en mans del client durant les dues primeres exposicions,
però a par!r de llavors se l’anima a incloure cada vegada més detalls sobre els senyals externs i interns,
com els pensaments, les respostes fisiològiques i les conseqüències temudes.
- Les descripcions es repeteixen diverses vegades en cada sessió (durant 60 minuts) i es graven en àudio.
Als clients se’ls assigna com a tasca escoltar l’enregistrament i fer tasques in vivo.
- En les sessions es procura que l’ansietat del client disminuïsca abans d’acabar la sessió
 INTERVENCIONS COGNITIVES

La terapia cognitiva per al TEPT ha adoptat generalmente dues formes:

1. Centrat en el present: utilitza diaris o formularis de seguiment per a obtenir els pensaments actuals que el
client ha registrat durant la semana
2. Centrat en el trauma i constructivista: se centra en els significats particulars que l’esdeveniment/s traumàtics
tenen per al client i en com aquestes interpretacions de l’esdeveniment contradiuen o semblen confirmar les
creences previes sobre un mateix i els altres

Teràpia de processament cognitiu (TPC) (Resick et al., 2007):

 Programa de 12 sessions impar!des en format individual o de grup.

 Es demana als clients que escriguen una declaració d’impacte: una descripció de com els ha afectat
l’esdeveniment traumà!c més angoixant.
 Es demana als clients que se centren en qualsevol autoculpabilitat que experimenten en relació amb el
trauma i els efectes de l’esdeveniment en les seues creences sobre si mateixos i els altres.
 Aquesta afirmació serveix per a entendre com poden haver distorsionat la causa de l’esdeveniment o
generalitzat en excés el seu significat, de manera que el seu funcionament s’ha vist compromès.

TRACTAMENTS COMBINATS (EMDR)

Dessensibilització i reprocessament per moviments oculars (EMDR)

 És una teràpia controvertida conceptualitzada com un tractament cognitivoconductual.

 L’EMDR es va basar en una observació casual que els pensaments pertorbadors es resolien quan els seus ulls
seguien el moviment de les fulles durant un passeig pel parc. Shapiro argumenta que els moviments oculars
laterals faciliten el processament cogni!u del trauma.
 Objectiu  Facilitar el processament de la informació dels esdeveniments traumà!cs i les intervencions
cogni!ves per a les cognicions nega!ves relacionades amb el trauma.

Procediment:

1. Identificar i centrar-se en una imatge o record traumà!c (fase d’avaluació de l’objec!u).

2. El terapeuta suscita cognicions nega!ves o declaracions de creences sobre el record.
3. Assignar una qualificació al record i a les cognicions nega!ves en una escala d’11 punts d’angoixa i iden!ficar
la ubicació Bsica de l’ansietat.
4. El terapeuta ajuda els clients a generar cognicions posives que seria preferible associar amb el record.
Aquestes es qualifiquen en una escala de 7 punts de creure
5. Fase de dessensibilització: es demana al pacient que faça quatre coses simultàniament:
a. Visualitzar la memoria
b. Assajar les cognicions negatives
c. Concentrar-se en les sensacions Basiques de l’ansietat
d. Seguir visualment el dit índex del terapeuta
6. Mentre el client fa aixó, el terapeuta mou rapidament el seu dit index de dreta a Esquerra (24 vegades)
7. Fase d’instal.lació: es demana al client que esborre el record i respire profundamente. A continuació, el
client recupera el record i es repeteix a si mateix les cognicions positives. Es repeteixen series de moviments
oculars (tretes) fins que l’index d’angoixa siga igual a 0 o 1
8. Es pregunta al client com se sent amb la cognició positiva i se li dona una qualificació.