TEMA 2.

INTRODUCCIÓ AL TRACTAMENT PSICOLÒGIC DELS TRASTORNS

D’ANSIETAT

Característiques bàsiques

Prevalença dels trastorns d’ansietat

Els trastorns d’ansietat estan caracteritzats per a una incapacitant sobreestimació de

l’amenaça i del perill, elevada activació fisiològica i conductes d’evitació.

Prop d’un 30% de la població pa/rà algun trastorn d’ansietat al llarg de la seva vida.

Un 54% d’aquests pacients complirà criteris per a més d’un trastorn d’ansietat

Ansietat i por

- Es donen en resposta a senyals que indiquen amenaça

- Davant senyals ambigus que no senyalen objectivament amenaça (Ex: una
sombra)
- Estímuls que abans havien indicat amenaça però ara ja no ho fan però poden haver
quedat condicionats.
- En contextos associats amb l’amenaça (les situacions en què ha aparegut
l’estímul amenaçant)

Processos centrals dels trastorns d’ansietat

1. Biaixos atencionals cap a l’amenaça i hipervigilància cap a potencials senyals

amenaçants (internes i externes) → estas alerta o pendent cap a senyals del teu cos
o de l’entorn
2. Valoracions centrades en l’amenaça (preocupacions)
3. Conductes d’evitació, passives i actives*

* Evitació Activa: emetre una resposta determinada per a evitar el malestar

* Evitació Passiva: no emetre cap resposta en un intent també d’evitar el malestar

FÒBIA ESPECÍFICA.

Descripció.

Por excessiva o irracional d’objectes o situacions. Aquests objectes o situacions són evitats
o provoquen un malestar intens. Respostes d’ansietat intenses davant de l’exposició o
l’anticipació de l’estímul fòbic.

Subtipus: animal, ambient natural, sang, infeccions, ferides, situacional, altres (p.ex. por de
contraure una malaltia).

Instauració.

Pot instaurar-se:

- Per una experiència aversiva directa (condicionament clàssic.), (ex: tenir un mal vol)
- Per experiències vicàries (ex: veure que a algú li mossega un ca)
- Per transmissió d’informació. (ex: que els teus pares et diguin que anar en moto és
dolent i perillós)
- A més, poden persistir pors evolutives infantils i biaixos atencionals (cap a estímuls
negatius, centrar atenció en l’amenaça).

Manteniment

El manteniment d’una resposta de por es dona perquè en el moment en que la persona

evita lo que li crea malestar, hi ha una baixada d’ansietat. És essencial que la persona
accepti que ha de fer exposició, ja que l’evitació és lo que manté el problema, ja que les
experiències passades no les podem canviar.
És molt important la corva, la qual no és real, ja que hauria de pujar i en quant fuig, el
malestar baixa de manera més abrupta, més ràpida quan fugim (per això es manté). Si la
persona ho evita, l’ansietat ja no puja.

El paper del reforçament social és el fet de compartir la fòbia i que el teu entorn no et faci
exposar-te a ella.

TRASTORN DE PÀNIC I AGORAFÒBIA

Descripció.

Agorafòbia.​Presència de conductes d’evitació generalitzades a llocs o situacions en què

pugui ser difícil o enutjós escapar o trobar ajuda en cas d’experimentar un intens malestar o
un atac de pànic. En cas d’exposar-s’hi apareixen respostes d’ansietat intenses

Situacions prototípicament agorafòbiques: llocs públics, espais oberts, aglomeracions, llocs

tancats, alçades o desplaçaments (transport públic).

Compartaixen: (a) limitació de movimients o de la possibilitat d’escapar, i (b) estar allunnyat

de llocs que proporcionen sensació de seguretat.

Temor a presentar sensacions fisiològiques desagradables i/o a les conseqüències

catastrófiques que s’associen a aquestes sensacions.

Atac de pànic. ​Aparició sobtada, aïllada i temporal de símptomes d’aprensió, por molt
intensa o terror, acompanyats habitualment de sensació de mort imminent o d’altres
conseqüències personals aversives. Poden ser s​ituacionals (la situació és el que provoca
l’amenaça) o ​no situacionals​(independent de la situació). Sol donar-se paral·lelament amb
l’agorafòbia.

Ni tots els subjectes que experimenten atacs de pànic repetits acaben presentant conductes
agorafòbiques, ni totes les persones amb conductes d’evitació agorafòbica, tot i que això no
és molt habitual, han tengut atacs de pànic.

*La persona interpreta com a perillosos els síntomes corporals

Instauració.

Si les dues condicions es donen, será més possible que es doni un atac de pànic i si a més
hi ha hipervigilància i autoobservació, és més probable que es desenvolupi un trastorn.

*Llindar baix d’activació autonómica: l'estimulació pot no ser molt estressant i provocar
immediatament molta ansietat.

*Sensibilitat a l’ansietat: les persones que el presenten, tenen por a les sensacions
d’ansietat (augment del ritme cardíac). A la vulnerabilitat psicològica també hi entra
l’afectivitat negativa, característiques temperamentals…

Manteniment.

- Hi ha una major hipervigilància del funcionament corporal (lo que produeix una
intensificació de les sensacions corporals).
- Associació amb EE externs (hi ha un condicionament): desenvolupament evitació
agorafòbica.
- Evitació agorafòbica afavorida per:
​ - Impredictibilitat de l’atac de pànic (“gairebé no hi ha llocs segurs”). Ex: el fet
d’esperar es pot donar a molts de llocs, i s’associarà a l’espera a qualsevol
d’ells
​ - Fàcil generalització per riquesa estimular del context en què es donen.
​
- Aquestes conductes agorafòbiques són mantingudes per reforçament negatiu
intermitent (evitació).
- Reforçament positiu social. Per exemple: “no vull anar al super per por a que me
passi alguna cosa i el meu home ve amb jo”. Al mateix temps també és negatiu
perquè el malestar minva.
- Presència de senyals de seguretat (conductes supersticioses que han fet pensar que
fer la conducta evitarà la situació ansiosa). Ex: dur pastilles o sortir amb algú.
Trastorn d’ansietat social

Descripció.
Presència d'una sèrie de problemes comportamentals experimentats en relació al fet
d'exposar-se a situacions d'interacció social i que fonamentalment consisteixen en:

​ - Temor anticipatori, acusat i persistent,cap a una o més situacions d'interacció

social.
​ - Presència de respostes d'ansietat sostinguda que apareixen, gairebé
invariablement, quan el subjecte es troba exposat a aquestes situacions.
​ - Temor a l'avaluació negativa que els altres puguin fer d'ells, bàsicament per la
seva suposada pobra actuació en la situació interpersonal o per la manifestació
externa de l’ansietat.
​ - Tendència a ​evitar l'exposició​a aquestes situacions.
​ - Absència,​ o no utilització adequada, de les habilitats socials específiques per a
interactuar de manera competent en aquestes situacions. *En els casos d’absència,
també haurem de fer un entrenament en habilitats socials.
Instauració i manteniment.

Esquema integrat dels factors d’instauració i manteniment del TAS (Bornas & Tortella-Feliu,
1998 lleugerament modificat).

Ex distorsions cognitives: veig a persones riure i crec que es riuen de jo

Trastorn d’ansietat generalitzada

Descripció.

Preocupació excessiva

​ - Preocupacions quotidianes/qüestions menors. No difereixen de la població

general. Temes predominants: familia, relacions interpersonals...
​ - Preocupacions variades i variables (són molt diverses les preocupacions i poden
canviar, no són fixes, ara poden ser els estudis i després els fills)
​ - Marcada orientació al futur
​ - Percepció d’incontrolabilitat
​ - Desencadentants EE disfusos. Activació a situacions a situacions que no
requereixen
execució immediata en què es percep pèrdua de control i associades a afecte
negatiu.

Per a que hi hagi un TAG, la preocupació excessiva ha d’estar associada a un estat crònic
de sobreactivació (no específic del TAG)

​ - Tensió muscular (predominant)

​ - Hiperactivitat SNA
​ - Hipervigilància
​ - Inflexibilitat autonòmica, hipersensibilitat a l’estrès.

Instauració.​
1. Importància f​actors de vulnerabilitat ​psicològica general:​ tendència a interpretar
informació ambigua com a amenaçant, i sentiments d’incapacitat per a afrontar aquests
esdeveniments,
2. Interacció amb factors de v​ ulnerabilitat biològica.​
3. I​ntolerància a la incertesa:​factor essencial en l’etiologia del TAG. Lligada al
perfeccionisme.
4. Baixa orientació cap al problema. (me preocup però no faig res)
Manteniment.

El problema principal són les preocupacions, els pensaments.

Semblances dels trastorns d’ansietat

- Les ​manifestacions simptomàtiques​dels trastorns són molt semblants.

- Els trastorns d'ansietat són altament c​omòrbids ​entre ells.
- Els principals f​actors de vulnerabilitat i els etiològics ​bàsics per a tots els trastorns
d’ansietat són comuns. Les bases són generals.
- Els factors de manteniment, en especial la tendència a fer ús de determinats estis de
regulació emocional (p.ex. l’evitació, que és inadaptatiu) també són compartits.
- La intervenció sobre un trastorn específic produeix també millores en afectacions
emocionals comòrbides a les quals la intervenció no s’hi adreçava pròpiament. És a
dir,” jo puc estar fent intervenció per un trastorn d’ansietat social i a la vegada
millorar un TAG, perquè tu li estàs ensenyat que el problema es la evitació”.
- A més, els c​ontinguts bàsics dels protocols de tractament,​tant en els ​objectius com
en les t​ècniques​que es fan servir, tenen ​prou semblances.

Transdiagnòstic

El transdiagnòstic implica canviar la forma de veure els trastorns mentals: enlloc de

centrar-se en l’específic i el diferencial, es focalitza en allò comú i genèric que tenen en
comú els diferents trastorns (o grups de trastorns).

El tratamiento transdiagnóstico se ha caracterizado por focalizarse en los procesos

cognitivos, conductuales y fisiológicos que son comunes o compartidos por los trastornos
mentales, o por grupos de trastornos mentales (p.ej., los trastornos emocionales). Supone,
así mismo, la adopción de un enfoque científico convergente e integrativo (Mansel et al.,
2012). Muchos de los precursores del transdiagnóstico psicopatológico (A. Ellis, A. T. Beck,
J. Wolpe, etc.) lo han sido también de la TCC transdiagnóstica. Estos autores, aunque
aplicaban la terapia en términos específicos (unidiagnóstico), se basaron en procesos
transdiagnósticos, tales como los errores del pensamiento, los sesgos interpretativos o el
condicionamiento. (Sandín, 2014)

És possible amb una sola intervenció dirigir-se als diferents trastorns alhora. Hi haurà
tractaments comuns.

❖ Transdiagnòstic... Per què?

● Hi ha una estructura latent compartida per als trastorns emocionals (elevada
afectivitat negativa). És una base comú en la qual ens podem basar per
dirigir el tractament.
● Etiologia comú entre els trastorns d’ansietat (i els de l’estat d’ànim)
● Característiques clíniques comuns dels trastorns d’ansietat.
● Processos de manteniment dels trastorns d’ansietat comuns. (ex: evitació)
● Efecte dels tractaments a trastorns comòrbids i no especificat de la resposta
al tractament.
● Això fa que en alguns casos hi hagi dificultat de la disseminació/separació de
protocols per a trastorns específics.

Article 1:​ processos etiològics cognitius i/o conductuals compartits per diversos trastorns
psicològics”.
Els protocols de tractament transdiagnòstics són programes de tractament unificats que
serveixin per a l’abordatge terapèutic de tots els trastorns d’ansietat (o altres) en el seu
conjunt i no només per a un tipus de trastorn específic. Procediments terapèutics que
s’adrecen als processos centrals i comuns per al conjunt d’alteracions d’ansietat.

Article 2:​ El protocol unificat provoca una reducció simptomàtica equivalent a la dels
tractaments psicològics amb suport empíric específics per als trastorns d’ansietat, però amb
menys “desgast”. Per tant, si és igualment eficaç però hi ha menys desgast serà més
eficient, així que ens convendrà més.

El tractament dels trastorns d’ansietat

El components comuns dels programes de tractament dels trastorns d'ansietat específics:

→ Són la psicoeducació, la confrontació repetida i perllongada als EE temuts/evitats, la

modificació de les valoracions distorsionades i tècniques addicionals.

1. Psicoeducació: sobre la naturalesa del problema i la lògica del tractament. Es destaca

que el m​anteniment​dels problemes d’ansietat tenen a veure amb:

● L’evitació-fugida de les situacions temudes.

● La presència de certes interpretacions cognitives de les situacions o de la conducta,
caracteritzades per la sobreestimació d’amenaça (la persona pensa que l’estímul és
més amenaçant del que en realitat és).
● L’objectiu és entendre quina és la interacció que es produeix entre pensaments,
sensacions/sentiments i conducta per acabar provocant l’experiència emocional i
 que aquesta es mantengui. És a dir, el que ensenyem esque el pensament, emoció i
conducta estàn relacionat.

2. Confrontació ​repetida i perllongada als EE temuts/evitats.

● Això és el nucli central de totes les intervencions per al tractament dels trastorns
d’ansietat.
● Com? Mitjançant tècniques d’EXPOSICIÓ AMB PREVENCIÓ DE RESPOSTA → fer
exposició prevenint que la persona fugi
● Segons el problema es prioritzarà un tipus d’estímul o context amb el qual dur a
terme les tasques d’exposició.
● Es donarà una desconfirmació repetida de les sobreestimacions de perill-amenaça
característiques de l’ansietat (de manera que es vagi exposant a l’estímul, es donarà
compte que no és tan amenaçant), el reforçament positiu de les conductes
d’aproximació (el terapeuta reforçi el seu avanç) i/o l’increment de les expectatives
d’autoeficàcia (s’adonarà de que allò li va bé i es capaç de fer-ho).

3. Modificació de les valoracions distorsionades ​mitjançant tècniques de reestructuració

cognitiva. Hi ha una planificació d’activitats tant dins com fora de les sessions amb el
terapeuta per posar a prova les valoracions cognitives, descobrir o prendre consciència
d’informacions terapèutiques i permetre que tenguin lloc desconfirmacions repetides de les
valoracions incrementades d’amenaça. NO SEMPRE ES DUU A TERME (a l’ansietat social
i depressió és important, però a una fòbia específica en concret no és tan necessari).

Es a dir, intentar que la persona presenti una major flexibilitat cognitiva i mirar si les
situacions són reals o no.

4.Tècniques addicionals.​En la majoria de casos: tècniques de control de l’activació

(respiració controlada, relaxació muscular...). S’empren més aviat com a procediments per a
facilitar el procés d’intervenció, per adequació clínica, però no com a ingredients actius del
tractament. Domés es durà a terme en la posada en pràctica d’altres tècniques. Per
exemple, si una persona té una ansietat tan elevada que no pot començar una exposició. En
aquest cas, es durà a terme de manera prèvia una d’aquestes tècniques, però en cap cas la
podrà dur a terme durant l’exposició.

*S’ha d’eliminar qualsevol cosa que baixi els nivells d’ansietat durant el procés de
l’exposició. (ex: chicle, pastilles…)
Protocol Unificat (PU) per al tractament transdiagnóstic dels trastorns emocionals del
grup de Barlow.

Idea de partida: Les persones amb trastorns emocionals fan ús excessiu d’estratègies de
regulació emocional inadequades. En alguns casos aquestes estratègies no seràn
adaptatives i estaran ajudant a mantenir el problema.

Moltes vegades un intent de control emocional excessiu provoca, paradoxalment, un

increment d’aquestes emocions. (manteniment). Si jo intent controlar de manera excessiva
una emoció, és probable que encara augmenti més.

Objectius:​

→ Modificar els estils de regulació emocional: ajudar els pacients a aprendre a fer front i
experimentar les emocions ​que ells valoren com a ​desagradables i a r​espondre-hi de
manera més ​adaptativa.

→ Reduir la intensitat i incidència (freqüència) de les experiències emocionals

desadaptatives i millorar el funcionament dels pacients mitjançant la modificació dels seus
hàbits de RE. Que siguin capaços d’identificar les estratègies adaptatives i les modifiquin
per altres que si ho siguin.

Promou cinc habilitats bàsiques, que es corresponen als mòduls del protocol.

1. Ser c​onscient ​de les ​emocions ​i aprendre a ​veure-les ​d’una forma més ​objectiva.​
2. I​ncrementar la flexibilitat cognitiva mitjançant la dotació d’estratègies que
permetin a la persona posar en d ​ ubte ​les ​valoracions negatives.
3. Identificar i modificar les t​endències d’acció disfuncionals (que son les
conductes provocades per l’emoció).
4. Incrementar la consciència i la tolerància a les s​ensacions físiques mitjançant
l’exposició interoceptiva (a les sensacions físiques com taquicàrdies, tremolor…).
5. Realització d’activitats ​d’exposició amb la ​prevenció de resposta tant a estímuls
externs com interns.

8 mòduls de tractament:

1. Consciència de l’emoció centrada en el present

2. Flexibilitat cognitiva
3. Evitació emocional i les conductes provocades per l’emoció
4. Coneixement i tolerància a les sensacions físiques
5. Exposició interoceptiva i les emocions.
​ + 2 mòduls introductoris.
​ + 1 mòdul de tancament.

Als 5 mòduls principals de tractament se’ls hi afegeixen 2 mòduls introductoris i un de

tancament.
Mòdul 1 (INTRODUCCIÓ) Increment de la motivació i el compromís amb el tractament (1
sessió)

Es centra en l’increment de la motivació i disponibilitat (compromís) del pacient per a iniciar

el canvi conductual i en desenvolupar el sentiment de què pot ser capaç d’assolir els canvis
desitjats (increment de l’autoeficàcia).

Permet sopesar els pros i contres de canviar o romandre igual. S’estableixen els objectius
del tractament i de les passes a seguir per a assolir-los.

Objectius:​

- Introduir el concepte de motivació i analitzar la importància per al canvi.

- Ajudar als pacients a analitzar els costos i beneficis de canviar.
- Ajudar als pacients a analitzar els costos i beneficis de romandre igual.
- Ajudar als pacients a establir passes assolides per a aconseguir els objectius de
tractament. (Materials PU Barlow pg. 10-13)
- Ajudar als pacients a establir objectius específics de tractament (Materials PU Barlow
pg. 10-13 aula digital)

“La motivació per participar en el tractament variarà al llarg de tot el procés. Explorar els
pros i contres per al canvi, així com de romandre igual, pot ajudar a que la motvació fluctuï
menys”. La idea és ajudar al pacient a que entengui que la motivació pot canviar i que s’intentarà
que durant el tractament fluctui el menys possible.

“Els objectius fan referència a estats o situacions futures que les persones estan
interessades en que ocorrin, o esperen evitar. Alguns objectius són assolibles en hores
(p.ex. Anar al gimnàs aquesta tarda), d’altres requereixen més temps (p.ex. Fer amics), i
alguns són objectius pels que les persones treballen contínuament (p.ex. Sentir-se més
feliç)”.

“Establir objectius específics i assolibles ha demostrat que millora les possibilitats d’un canvi
de conducta exitós. Identificar objectius específics i establir les passes per a assolir-los
ajuda a mantenir una elevada motivació i augmenta les possibilitats d’assolir aquests
objectius”. Marcam primer objectius fàcils a curt termini i així la persona veurà que és capaç
d’assolir-los.
Exemple d’exercici d’un cas amb problemas d’ansietat social:

Tabla de balance decisonal: és el pacient qui ha d’elaborar la taula, indicant quin creu que
seran els beneficis i els costos de la terapia.

De cara a l’establiment d'objectius, sempre començarem pels objectius més fàcils i

assolibles. Es marca el primer objectiu i després es concreta més especificament. A
continuació s’estableixen les passes necessàries per aconseguir-ho. Com que establir la
primera passa pot resultar dificil, sovint es comença per la darrera passa. Això fa que la
persona es vagi motivant.

Full per a l’establiment d’objectius de tractament (assolibles). Exemple:

Durant tot el tractament anirem marcant objectius diferents a assolir.

Mòdul 2 (INTRODUCCIÓ) Entenent les emocions (1-2 sessions)

Psicoeducació sobre la naturalesa de les emocions, els principals components de

l’experiència emocional i el concepte de les respostes apreses.

Els pacients han de desenvolupar una major consciència dels propis patrons de resposta
emocional, incloent possibles factors de manteniment (desencadenants comuns i/o
contingències ambientals), començant a observar i registrar aquestes experiències (tant
positives com negatives).

Objectius: ​

- Proporcionar una versió general de la naturalesa funcional i adaptativa de les

emocions.
- Presentar els tres components de les experiències emocionals (pensament,
sensacions físiques i conductes).
- Introduir el concepte de conducta provocada per l’emoció (CPE).

Al mòdul 2, de psicoeducació, entre d’altres coses, els continguts s’adreçaran a que el

pacient aprengui a distingir emocions, entendre’n la seva naturalesa funcional (i de vegades
disfuncional) i començar a introduir el concepte de “c​onducta provocada per l’emoció”, un
dels termes claus sobre els quals s’estructura la intervenció.

També es farà incidència en el model multicomponent de les emocions i en els fulls de

registre que farem servir per detectar les emocions, el context en què es presenten i la
resposta que hi donam quan apareixen.

Una vegada s’han explicat les emocions bàsiques al pacient, se li explica que les emocions
no són necessàriament dolentes o perilloses, tot i que de vegades ens sentim així. Sovint
els pacients volen que el terapeuta elimini o aturi les emocions negatives. Però això NO
SERIA ÚTIL NI ADAPTATIU. És necessari sentir emocions, això és adaptatiu. Hem de saber
identificar quan són adaptatives i quan no (ex: alarma d’incendis vs exposició en públic)

Les emocions funcionals primàries (por, ansietat, depressió, ira), serveixen per alertar-nos
de fets o situacions externes o internes importants, i per motivarnos a actuar quan es donen.
Les conductes que es produeixen en resposta a les emocions s’anomenen CONDUCTES
PROVOCADES PER L’EMOCIÓ (CPE). (ex: fugir)

Per exemple, “imaginem que anem per un carrer, no estam per damunt la cera i ve un cotxe
a tope pitant. La reacció inicial és l’emoció de por i ens llevem. La resposta emocional
provoca la conducta”.
Això és com una reacció natural “inconscient” (no he pensat en que ve un cotxo i que si no
em vaig d’el carrer m’agafarà). L’emoció incòmoda o “dolenta” és, en aquest cas, un
mecanisme de protecció front a la possibilitat de sortir ferit en una situació. És útil i
funcional.
EL MODEL MULTICOMPONENT DE LES EMOCIONS (s’ha d’explicar això al pacient)

Dins l’emoció diferenciam tres components:

● Fisiològic:​ Respostes físiques inherents als estats emocionals, el que sent; Ex:
​Ansiós, espantat, amb nàusees, tens…
● Cognitiu:​ Pensaments provocats o relacionats amb els estats emocionals, el que
pensa. Exemple:​I si no trob feina? Ningú em contractarà. Sóc un fracassat
● Conductual:​ accions que la persona fa o té impuls de fer com a resposta a l’estat
emocional. “El que faig”. Exemple: Fer la casa neta enlloc de cercar feina al diari.
Menjar comida basura.

Una vegada el pacient ja coneix més sobre les emocions, ve la part de comprendre les
pròpies emocions.

Per a aconseguir comprendre les pròpies experiències emocionals i reduir-ne la seva

intensitat (aconseguint que siguin més manejables) s’ha d’adquirir un major coneixement de
QUAN, ON, i PER QUÈ estan ocorrent → ​L’ARC de les emocions.​

1. Les emocions s’activen per algun esdeveniment o situació, cosa que provoca que la
persona reaccioni i respongui. A la vegada, aquestes respostes tenen conseqüències.

2. ​ANTECEDENTS:​ Esdeveniments que desencadenen experiències emocionals. Aquests

poden ser alguna cosa que acaba d’ocórrer, que ha ocorregut aquest matí, o fins i tot la
setmana passada.

3. ​RESPOSTES:​inclouen totes les respostes que es donen en els tres components de les
experiències emocionals: pensaments, sensacions físiques i conductes.

4. ​CONSEQÜÈNCIES: ​a curt i a llarg termini. P.ex., conseqüències de l’evitació (a curt

termini fa que la intensitat de l’emoció baixi però a llarg termini fa que pugui tornar aparèixer
en situacions similars).

Posteriorment se li donarà un registre per que el dugui a ca seva. Exemple:

Una vegada tenim identificat quan es dona l’emoció que passa abans i després ens ajudarà
explicar millor que les emocions són moltes vegades conductes apreses.

Conductes apreses

Entendre què ocorre abans que les emocions es disparin ens ajudarà a entendre millor les
nostres emocions. Però també és important conèixer les conseqüències. Si aquestes
suposen un benestar posterior, la probabilitat que la resposta es doni en el futur serà major
(haurem après que allò ens fa sentir millor).

Aprenem de les nostres experiències. El que desencadena les nostres emocions i el que
succeeix mentre les experimentam ens queda “gravat” i influeix en com experimentarem
situacions similars en el futur. Repetim allò que ens fa sentir bé i evitem el que ens fa sentir
malament. Si quan me'n vaig d'una situació i em sent millor, tornaré a fugir la pròxima
vegada.

Quan les situacions impliquen emocions fortes, aprenem a fer coses per manejar aquestes
emocions i després les continuam fent fins que es converteixen en un hàbit. P.ex. Retirar la
mirada quan es parla amb algú (Conducta Provocada per l’Emoció).

Tot i que les CPE poden semblar adaptatives, a la llarga són pernicioses i no permeten que
la persona vegi com l’emoció “passa” i arriba a desaparèixer. Seran adaptatives quan el
perill sigui real.

Mòdul 3. Entrenament en consciència emocional: aprenent a observar les experiències (1-2

sessions)

Ajudar als pacients a identificar millor com reaccionen i responen a les seves emocions i
entrenar la consciència emocional centrada en el present sense jutjar (centrar l’atenció en
l’aquí i l’ara). Així, els pacients estan en contacte amb les seves experiències emocionals,
malgrat que els resultin desagradables, sense tractar de suprimir-les ni de fer-ne valoracions
en relació a la seva bondat o no o a relacionar-les amb el passat o el futur. És important
aprendre a identificar l’emoció, deixi que pasi i vegi com aquesta va baixant.

Objectius:

- Conèixer com les reaccions a les emocions afecten a l’experiència emocional. És a
dir, com la conducta provocada per l’emoció influeix després en l’emoció.
- Aprendre el concepte de consciència emocional “sense jutjar” i com aprende a
observar les experiències emocionals com un observador extern.
- Aprendre la importància de la “consciència centrada en el present”.
- Practicar la “consciència centrada en el present” utilitzant exercicis de conseqüència
plena (mindfulness) i la inducció d’estats d’ànim a través de la música.

→Un aspecte clau és que els pacients entenguin quin és el curs natural de les emocions,
incloses les que ells valoren com a desagradables, quan no feim esforços per incidir-hi per
modificar-ne aquest curs.
→ A partir d’aquí es basteix l’explicació de les activitats que es faran servir per, entre
d’altres coses, permetre que les emocions segueixin el seu curs natural sense que nosaltres
tractem d’incidir-hi per modificar-ne el curs, atès que aquest és un factor clau en el
manteniment de la simptomatologia ansiosodepressiva.

Gràfica (curs natural de les emocions)

Explicació 1 nuestra: Se tracta de que el pacient entengui que l’emoció que per ell es
desagradable puja, pero fins un punt, ja que en un moment si o si baixa. En es cas de ses
emocions que sa persona interpreta com negativa, fa qualque cosa per aturar-la (tira
bencina a la emoció i fa que es dispari més). Si no feim res, i haura un punt que si o si
baixarà per ella sola. Per tant, la següent vegada que ens exposem a aquesta emoció,
pujarà però no pujarà tant, i així successivament, per lo que arribarà un punt en que pujarà
només fins a un nivell tolerable.

Explicació 2 d un cualquiera: Que passa si no feim res per modificar l’emoció? Expliquem al
pacient que quan està pujant el malestar, si fem alguna cosa per aturar-lo, l’ansietat minva
pero no estem deixant que l'emoció segueixi el seu curs. Per tant, l’important és eliminar
l’evitació i deixar que l'emoció segueixi el seu curs perquè tota emoció arriba a un punt
màxim i després comença a baixar. Si deixem que l’emoció segueixi el seu curs natural, en
el moment que en el que ens trobem en aquella situació que ens produeix l’emoció, aquesta
serà menys intensa i el pròxim pic menys encara (amb les successives exposicions cada pic
va baixant més la intensitat).

Punts clau per entendre la consciència emocional: ​

Les ​emocions primàries són les primeres reaccions emocionals a una situació o un record.
Aquestes sovint són funcionals i estan directament relacionades amb senyals de la situació
o un record. Emoció inicial, serveixen per alguna cosa.

Les r​eaccions secundàries són les formes en què responem a les emocions primàries, i
aquestes són les que solen donar lloc a emocions alterades perquè estan carregades de
judicis.
Per exemple: interpretar l’ansietat com un senyal de que no es pot fer front a la situació
actual, o la tristesa com a senyal de que s’és un fracassat. Es dir, el fet de sentir certa
ansietat quan he de xerrar davant persones, en part és una emoció adaptativa perquè farà
que hem prepari per fer aquesta presentació. El problema ve que si quan surt començ a
pensar que sabrán que estic nerviosa, que si estic nerviosa som una mala profesora etc
això donarà lloc a les emocions alterades.

És molt important centrar-se en el present. Moltes de les reaccions secundàries que es
tenen davant les emocions es basen en els records i les associacions amb situacions o
esdeveniments PASSATS, i/o en l’anticipació de les possibles conseqüències o resultats
FUTURS (ex: anticipar que suspendrem un examen). Lo important és centrar-se en la
situació actual. És important practicar 5 minuts cada dia.

Exercici fet a classe: pensaments - conductes - sensacions fisiològiques (deixar que cada
element passi sense jutjar-lo perquè tanmateix l’emociò incrementarà sino). L’objectiu és
anar centrant l’atenció als diferents elements fora aturar. Les coses que es perceben es
poden puntuar segons la capacitat que hagin tengut de fer centrat-nos en el present.

Aquest mòdul es trobaria dividit en tres parts: 1) Centar-nos en lo que estem notant. 2)
Centrar-nos en la emoció, sense jutgar-la. 3) Provocar una emoció.

Inducció de l’emoció

Una vegada s’ha practicat la consciència emocional centrada en el present, s’ha de

practicar aquesta mateixa habilitat en el context d’una ​experiència emocional.​L’objectiu és
poder utilitzar-ho en moments d’angoixa per a aconseguir una perspectiva més objectiva
sense judicis i accedir a informació potencialment correctiva del context actual per a ajudar
a modificar les respostes desadaptatives. La idea és evocar una emoció i intentar viure
aquella emoció sense fer cap judici i deixar que l’emoció passi.

- Una manera és posant cançons al pacient que provoquin diferents emocions.

També pot ser d’una altra manera: Li deim al pacient que seleccioni una cançó que
pugui provocar una emoció. Per registrar-lo, s’hauria d’indicar la intensitat de la
emoció i les respostes dels 3 canals possibles.

Mòdul 4. L’avaluació i reavaluació cognitiva (1-2 sessions)

Es pretén que el pacient consideri el paper que juguen les valoracions automtiques
desadaptatives en l’emergència de les experiències emocionals (relació recíproca entre
pensaments i emocions).

No es pretén que la persona elimini o modifiqui els seus pensaments disfuncionals i els
substitueixi per d’altres de més realistes o adaptatius sinó que incrementi la flexibilitat
cognitiva. És a dir, que entengui i accepti que hi ha altres maneres de pensar sobre la
situació. Ex: davant treure un 5, uns faran la interpretació de dir “que bé” i altres pensaran
que es una merda.

Objectius:

- Explicar la relació recíproca entre pensaments i emocions.

 - Introduir el concepte d’avaluacions automàtiques. Avaluacions de la situació o dels
estímuls que la persona considera amenaçants.
- Introduir i ajudar al pacient a identificar les errades de pensament més comuns.
- Introduir i ajudar al pacient a practicar la reavaluació cognitiva per incrementar la
flexibilitat de pensament. No es pretén canviar el pensament, sinó que el pacient
se’n adoni que hi han altres formes d’interpretar una situació.

Són els punts bàsics en aquest protocol d’intervenció per diferents trastorns, a la depressió
si que hi tindrem com objectiu una reestructuració cognitiva.

→ Aquest mòdul s’adreça a desenvolupar una major f​lexibilitat cognitiva.​Es pretén que el
pacient consideri el paper que juguen les valoracions automàtiques desadaptatives en
l’emergència de les experiències emocionals i que aprengui a considerar que hi ha altres
possibles maneres de pensar sobre la situació: ​els pensaments i la realitat no tenen per què
coincidir.

El tema es comença a tractar presentant al pacient una imatge ambigua (que pot ser
interpretada de diferent manera) que contengui aspectes amb potencial càrrega emocional.
El primer que es fa es demanar al pacient les seves interpretacions automàtiques a partir de
la imatge, a continuació quins factors creu que contribueixen a que tenguin lloc aquestes
interpretacions (experiències passades, aspectes específics…) i finalment se li demana que
generi tres interpretacions alternatives sobre el que pot significar la imatge.

- Les persones amb trastorns emocionals solen presentar avaluacions cognitives

negatives o més pessimistes. Serà bàsic identificar aquestes avaluacions negatives
o errades de pensament en el pacient.

Avaluació cognitiva automàtica

Ens ajuda a filtrar les nostres experiències i a respondre a les situacions de forma ràpida i
eficient. És adaptatiu en algunes situacions focalitzar-se en alguns aspectes claus de la
informació i excloure informació addicional.

Amb el temps, les persones desenvolupam una forma habitual d’avaluar els
esdeveniments.

Tècnica de la fletxa descendent. S’utilitza per a identificar les valoracions/interpretacions

automàtiques i la creença bàsica que la regeix. Per trobar que es el que regeix les
interpretacions automàtiques, es comença fent les preguntes freqüents: ​què passaria si això
fos cert? què passaria després? si això fos cert, què significaria per a mi? Per exemple, “la
interpetació que faig de que els de darrera sen riven de jo, de fons la tinc perquè pens que
som un mal professor”.

Aquestes es repeteixen front a la nova resposta del pacient. El procés continua fins que el
pacient és incapaç de donar una nova resposta.

Exemple: Balbucejaré quan parli → La gent ho notorà → Poden enriurer-se’n de mi → No

me prendran en serio → Pensaran que sóc estúpid → Pensaré que sóc estupid (Supost: si
balbuceig, la gent pensarà que sóc estúpid, lo qual significa que ho sóc) (Wells, 1997).
Resum: Primer identificam el pensament automàtic i després anam fent preguntes per treure
quin és el supost que l’alimenta.

Errada de pensament

Quan ens centram de forma repetida en una única interpretació sobre un determinat
esdeveniment, aquesta manera d’entendre la realitat es torna més forta i insistent, de forma
que exclou i ignora altres maneres d’interpretar o de pensar sobre aquell esdeveniment. El
pensament es converteix en una “trampa” o “errada” que contribueix a que es produeixin
emocions com por, ansietat, depressió, ira...

Una vegada fet això, explicam al pacient que aquesta forma de pensar es pot classificar en
dos tipus:

​ (a) Sobreestimar la probabilitat.​Consisteix en botar a les conclusions i sobreestimar

l’ocorrença d’esdeveniments negatius. Interpretar les coses de forma negativa, tot i
que la probabilitat de que passi és mínima. Per exemple, suspendré, em rebutjaran,
l’avió caurà...
​ (b) Catastrofitzar. Tendencia a pensar que el pitjor que podria passar, passarà i no
es podrà afrontar. Per exemple, si empresent a algú nou em farà que l’altre em
rebutgi i i axiò serà devastador per a mi. A diferencia de l’anterior, es pensar amb la
part encara més negativa. Per exemple, si que l’avió caurà és sobreestimar la
probabilitat, catastrofitzar és pensar que moriré. I en el cas de suspendre, seria
pensar que no seré capaç d’aprovar mai i que no podré fer feina.

Aquests dos es poden confondre, però l’important és detectar-los.

Registre: És molt important que el pacient faci la feina d’​autoregistre a casa seva. S’ha de
determinar si el pacient sobreestima o catastrofiza. Ha de registrat la situació o
desencadenant, el pensament automàtic, les emociones i, si pot, la identificació d’errades
de pensament.

Reavaluació Cognitiva

L’objectiu no és canviar el contingut de la interpretació sinó que el pacient se n’adoni de la

seva tendència a catastrofitzar i a sobreestimar i, a més, a veure que hi ha maneres
diferents d’interpretar les coses més enllà de valoracions automàtiques inicials que poden
veure’s esbiaixades pel nostre estat d’ànim, la nostra història passada, les circumstàncies
contextuals actuals (per exemple temporades d'estrès), etc.

Estratègies de reavaluació cognitiva (per flexibilitzar el pensament):

1. Calcular la probabilitat de sobreestimació. Una vegada identificat el pensament automàtic

inicial, s’examina de forma realista la probabilitat de que el que s’espera, passi de veritat.

- Estic segur de que ____ passarà?

- Estic segur al 100% de que es donaran aquestes conseqüències tan horribles?
- Quines evidències tenc per tenir aquesta por o creencia?
- Què ha passat altres vegades en aquesta mateixa situació?
- Tenc una bolla de vidre? Com puc estar segur de la resposta?
- Hi podria haver una altra explicació? (p.ex. podria trobar-me molt malament, però no tinc
perquè morir-me)
- Quina és la probabilitat real de que això passi?
- Aquesta predicció negativa, ve donada per les emocions tan intenses que estic sentint?
- És ________ realment tan important? I les seves conseqüències?

Final: a partir de les respostes a aquestes preguntes, quina seria una forma alternativa de fer front a
aquesta situació?

2. Descatastrofització. Analitzar de forma realista les evidències, basant-se en les

experiències passades.

- Què és el pitjor que podria passar? Com seria de dolent?

- Si ___ passàs, ho podria afrontar? Com ho faria? Com manejaria la situació?
- Aleshores, què passaria?
- Fins i tot si ___ passàs, ho podria suportar?
- He estat capaç d’afrontar __ en el passat?
- És ___ realment tan terrible?

Tenint en compte les respostes a les preguntes, quina sseria una forma alternativa per a
afrontar aquesta situació? ​Exemple: si vaig a la muntanya rusa probablement me marejaré
etc però les conseqüències realment no seran tan negatives (ja ha fet “una passa” perquè
hem aconseguit flexibilitzar).
Registre:

A la darrera columna serien estratègies alternatives d’afrontament. És a dir, el pensament

de l’atac d’ansietat segueix, hem de pensar en que si passa, com ho puc afrontar.

*Si realment la situació és tan terrible s’hauria de fer front d’una altra manera. Aquest procés
es du a terme quan en realitat la situació no és tan dolenta com es creu.

- En cas de tenir una fòbia específica no realitzariem aquest mòdul perquè aquestes
es basen en pensaments irracionals, farem directament el mòdul d’exposició.

*Possible pregunta examen: Quines preguntes li faries i dona les respostes per arribar a un
pensament alternatiu.

Mòdul 5A. Evitació emocional de conductes provocades per l’emoció (1-2 sessions)

Es centra en el component conductual de l’experiència emocional.

El pacient aprèn a identificar els patrons d’evitació emocional* i les conductes provocades
per l’emoció desadaptatives.

*Allò que s’evita en els trastorns ansiosodepressius és sempre experimentar malestar
emocional, no tant una situació o activitat determinada, sinó el malestar emocional que
nosaltres associam a aquesta situació o a la implicació en una determinada activitat.
Objectius:

- Introduir el concepte d’evitació emocional.

- Presentar diferents tipus d’estratègies d’evitació emocionals i comentar com
aquestes estratègies contribueixen al cercle negatiu de la resposta emocional
- Ajudar al pacient a identificar les pròpies estratègies d’evitació emocional.
- Demostrar els efectes paradoxals d’evitació emocional.

La ​evitació emocional consisteix en qualsevol estrategia dirigida a evitar sentir emocions

fortes o per a impedir que les emocions siguin més intenses. Tot i que curt termini pot ser
útil, gairebé mai funciona bé a mig-llarg termini. Tres tipus:

● Conductes subtils d’evitació. La persona no pot fugir de la situació que li crea

malestar, i posa en marxa conductes subtils per a que el malestar baixi. Per
exemple: una persona que té fòbia social i no pot evitar interactuar amb altres
persones. Estarà en aquella situació però no mirarà als ulls als altres.
● Evitació cognitiva. Estratègies que es fan servir per evitar haver de pensar, recordar
i/o parar atenció a allò que genera malestar a la persona.
● Conductes de seguretat: quan la persona no pot evitar directament la situació.
Poden se qualsevol “objecte” que la persona digui damunt per sentir-se millor.
Exemple de registre TOC contaminació:

A partir d’aquí, s’intenta explicar al pacient que els intents per suprimir certs pensaments,
paradoxalment, produeixen un increment en la freqüencia d’aquests pensaments, enlloc de
reproduir-los:

Els intents per suprimir els pensaments negatius i les emocions són, en general, ineficaços.

Evitació emocional cognitiva. Exercici

- Durant un minut , intenta pensar en un os blanc

- Has aconseguit pensar-hi?
- Ara durant un altre minut, pensa en qualsevol cosa que vulguis, EXCEPTE en l’os
blanc
- Ara... Has aconseguit NO pensar en un os blanc?
- Com de freqüents i intensos foren els teus pensaments quan intentares NO pensar
en l’os blanc, en comparació a la freqüència i intensitat dels teus pensaments quan
la instrucció et permetia pensar-hi?

Els intents per suprimir certs pensaments (supressió de pensaments), paradoxalment,

produeixen un increment en la freqüència d’aquests pensaments, en lloc de reduïr-los: els
intents per suprimir els pensaments negatius i les emocions, són en general ineficaços.

Exercici:

- L’evitació emocional és una estratègia que hem de practicar regularment per a
controlar les nostres emocions. → F
- Les conductes subtils d’evitació, l’evitació cognitiva i les conductes de seguretat són
exemples d’estratègies d’evitació emocional. → V
- Les conductes de seguretat poden evitar que aprenguem que les situacions no són
perilloses i reforcen la idea que les experiències emocionals desagradables i
inesperades són incontrolables i aclaparadores. → V
Mòdul 5b. Conductes provocades per l’emoció.

Objectius:

​ - Reintroduir i discutir més detalladament el concepte de conductes provocades per

l’emoció.
​ - Justificar la seva modificació.
​ - Identificar les CPE desadaptatives i desenvolupar tendències d’acció alternatives.

Conductes provocades per l’emoció: ​es produeixen en resposta a una emoció que ja ha
estat desencadenada. Nota: aquestes “inclouen les estratègies d’evitació” però en aquest
cas són respostes més immediates però les segones de vegades són més elaborades.

Estratègies d’evitació: t​endeixen a ocórrer abans de que es produeixi l’emoció.

Aquestes dues poden reduir les emocions perturbadores a curt termini, però no sempre
funcionen bé a llarg termini i poden contribuir al cercle negatiu de les emocions. Això és el
que tenen en comú els dos conceptes però el segon tendeixen a ocórrer abans que es
produeixi l’emoció.

Totes les estrategies d’evitació emocional son CPE, però no totes les CPE són estratègies
d’evitació emocional.

Estratègies per a la seva modificació

​ ↪ Realitzar conductes d’aproximació i romandre a les situacions que poden suscitar

les emocions que s’estan evitant.
​ ↪ Desenvolupament i realització de conductes contràries (alternatives) a les
conductes provocades per la emoció (CPE).
Exercici:

- Les CPE mai són adaptatives o útils, ni tan sols a curt termini. → F
- Les CPE tenen tendència a realitzar-se com a resposta a una emoció, mentre que
les estratègies d’evitació emocional normalment ocorren abans que sentim l’emoció.
→V
- Dur a terme conductes d’aproximació, com a resposta oposada a l’evitació, és una
estratègia per canviar les respostes emocionals actuals. → V
- Tot i que la identificació de la CPE és molt important, canviar com ens comportem
rarament ens ajudarà a canviar la forma en com ens sentim. → F

Mòdul 6. Consciència i tolerància a les sensacions físiques (1 sessió).

La sessió es dedica a la realització d’una sèrie d’exercicis d’exposició interoceptiva

dissenyats per evocar sensacions físiques anàlogues a les que s’associen amb l’ansietat, la
por, el pànic i el distrès.

Objectiu: permetre que el pacient comenci a identificar com les sensacions físiques
influeixen en els pensaments i comportaments, de la mateixa manera que els pensaments i
comportaments poden influir en les sensacions físiques. Es tracta de que el pacient es
començi a exposar per exemple a les taquicàrdies, i això es fa provocant-les.

Objectius:

- Ajudar al pacient a identificar les sensacions físiques internes associades amb les
seves emocions (resposta cardíaca, sudoració...)
- Ajudar al pacient a comprendre el paper que juguen les sensacions físiques internes
en determinar les seves respostes emocionals.
- Dur a terme exercicis de símptomes dissenyats per a provocar sensacions físiques
incòmodes. Ja que s’objectiu és que s’habitui a elles amb exposició.

“Així com els pensaments i les CC poden influir en les experiències emocionals, el mateix
passa amb les sensacions físiques”. En el moment en què sentim una sensació física
determinada, i si la persona els interpreta com a perilloses apareix l’emoció (“por”) i aquesta
alhora incrementa les emocions físiques.

Presentar una determinada sensació física pot fer que se donin emocions com l’ansietat i a
la inversa igual.

Sensacions físiques: Qualsevol símptoma físic que es podria experimentar durant una forta
emoció. Aquestes sensacions poden convertir-se en senyals de que les nostres emocions
són més intenses del que realment són, i influeixen en la intensitat de la nostra resposta
emocional i en el que nosaltres feim en resposta a l’emoció.

Explicació: Davant una sensació amenaçant el cos reacciona, s’activa per fer front,
defensar-se o fugir. Ho fa tensant els músculs, quan passa això necessiten més oxìgens,
per lo que es produeix la tensió muscular. Aquesta necessitat de sang i oxigen fa que es
desencadenin altres sensacions físiques com l’augment de la freqüència cardíaca per dur
mes sang i oxigen al múscul. També s’agafa sang d’altres òrgans com l'estomac, lo que pot
provocar el mal de panxa i vòmits (per que agafam l’oxigen d’alla). També agafam aire de
fora, per lo que es comença a respirar més aviat, lo que produeix una descompensació
entre oxigen i dioxid de carboni que provoca sensació de mareig (una altra sensació física).
Amb tot això, el cos ha aconseguit un excés d’oxigen en els músculs, lo que provoca que
començin a tremolar.
En persones amb un trastorn d’ansietat, això no ocorre davant una situació amenaçant real,
sinó la interpretació d’una situació que en realitat no és amenaçant.

L'objectiu és: rompre aquesta associació; ser capaç d’identificar les sensacions físiques
separades de l’experiència emocional angoixant. La majoria d’aquestes situacions físiques
van relacionades a altres circumstàncies com el fred, els virus de panxa…

Que farem? → Exercicis d’inducció de símptomes físics

- Hiperventilació: durant 60 segons, fer respiracions ràpides i profundes per la boca.

Provoca mareig i sentiment d’irrealitat
- Respirar a través d’una canyeta: durant 120 segons, tapant el nas. Provoca
sensacions relacionades amb la dificultat per a respirar i la restricció del flux d’aire
- Donar voltes sobre un mateix: durant 60 segons, dret (o assegut a una cadira amb
rodetes) i girant sobre un mateix amb els ulls tancats. Provoca mareig i
desorientació.
- Córrer en el mateix lloc: durant un minut, aprox., córrer en el mateix lloc aixecant
molt les cames. Provoca una acceleració del ritme cardíac, manca d’alè, vermellor a
les galtes i augment de calor corporal.

Registre: Després demanam al pacient que expliqui quines han estat les seves sensacios
físiques, la intensitat de 0 a 8 del símptomes i el nivell de malestar que han provocat. A més
es demana el grau de malestar d’aquestes situacions quan es dóna en situacions reals. Es
xerra amb ell d’altres possibles exercicis, a més dels 4 d’adalt, que es podrien fer per
provocar sensacions físiques. (Ex: respirar a una bossa en aquest cas per reduir l’oxigen,
abrigar-ho molt per provocar sudoració, vermellor…)

Mòdul 7. Exposició emocional interoceptiva i situacional (4-6 sessions)

*Sempre que sigui possible, l’exposició serà en viu. Una vegada hem fet exposició dels
síntomes, hem de procedir a l'exposició emocional interoceptiva i situacional.

El mòdul es centra en l’exposició als activadors emocionals interns (sensacions físiques) i

externs, oferint al pacient l’oportunitat d’augmentar la tolerància a les emocions i permetre
un nou aprenentatge contextual. → Promoure la c​onfrontació gradual i repetida,​a partir de
la jerarquització que s’haurà fet a les primeres sessions.

L’​exposició, en funció de la naturalesa dels desencadenants, serà en viu o en imaginació

atenent el criteri bàsic de què, quan es puguin localitzar estímuls desencadenants externs
de l’ansietat, l’exposició sempre ha de fer-se a aquests estímuls i no en imaginació. Ex: amb
la fòbia als fenòmens naturals com les tempestes. s’haurà de fer amb imaginació.

Objectius:

- Entendre el propòsit de l’exposició emocional.

- Aprendre a dissenyar exercicis d’exposició emocional eficaços.
- Desenvolupar i elaborar una jerarquia de por i evitació.
- Practicar repetidament l’afrontament a les emocions fortes a través d’exercicis
d’exposició emocional.
 - De lo que se trata: Exposició a les emocions. El focus d'exposició no és a una
situació específica, una imatge o una activitat, sinó a l’emoció en si mateixa.
- L’objectiu d'aprenentatge principal és la​ tolerància a les emocions (que el pacient
toleri l’emoció que es desagradable i deixi que puji i començi a baixar)
- L’exposició serveix per a desenvolupar un nou conjunt d'associacions no temoroses
entre l’estímul (p ex: presentació en públic), la resposta (sensació de mareig) i el seu
significat (no ho estic fent bé). És a dir, hem de rompre l’associació entre els diversos
components.

Exposició emocional situacional

És la ​exposició a situacions que poden provocar reaccions emocionals intenses. Aquesta
exposició serà gradual (d’allò més fàcil al més difícil). La velocitat en què s’avançarà anirà
en funció de les circumstàncies i dels progressos. El pacient no farà res que no desitgi.

Se li explica que les situacions que ara li semblen més difícils no li semblaran tant a mesura
que avanci en la jerarquia.

→ Es pot construir una sola j​erarquia multitemàtica (p.ex. en el cas d’una persona amb fòbia
social es podria elaborar una jerarquia que inclogués diversos tipus de situacions temudes),
o diverses jerarquies,​ una per a cada tipus o categoria de situació temuda (p.ex en una
agorafòbia, elaborar una jerarquia per a transports públics i una altra per a grans
magatzems).

- Es recomana que sigui unitemàtica, però a vegades és molt complicat. Per exemple:
fòbia específica a una aranya, ens podem anar apropant cap a l’aranya, després
destapar la capsa, fins que arribem agafar la aranya. Es un sol tema i es concret. En
canvi, amb la fòbia social no podem fer això. En aquest cas el tipus de jerarquia
seria multitemàtica. (no lo ha dicho)

→ S’han de descriure situacions que s’estan evitant amb la finalitat de que apareguin les
emocions desagradables, començant per la més angoixant. S’ha de valorar el grau en què
s’evita cadascuna de les situacions i el grau de malestar que generen.

L’exposició permetrà practicar les HH de regulació emocional apreses en els mòduls previs:
observar sense jutjar, consciència emocional centrada en el present, identificar i qüestionar
les avaluacions automàtiques, oposar-se a l’evitació emocional i a les CPE, i tolerar les
sensacions físiques.

Procediment bàsic:

1. Llistar les situacions evitades o associades a malestar significatiu.

2. Descriure de forma MOLT precisa la situació. IMP¡¡¡ Ex: a l’hora de descriure anar als
grans magatzems amb dia, hora, acompanyat o no acompanyat, sense senyals de
seguretat… si fos fòbia a un ca s’han de descriure totes les condicions estimulants posibles (
raça, si està fermat o no, si esta a prop o no… )
3. Es recomana que la jerarquía sigui específica per a un sol objecte/situació.
 4. Les situacions s’ordenaran segons el grau de dificultat o malestar (des de major a
menor malestar). Començam per la de menor malestar.

Gradació en funció de diferents criteris:

- Distància física a l’estímul temut.

- Mida estímul temut. (Ex: de cans petits a grans)
- Intensitat estímul temut. Per exemple, en la por a tempestes podem passar de sentir
els trons de forma més fluixa i anar augmentant el volum.
- Exposició tot sol o acompanyat (al principi es pot anar acompanyat pero després i ha que
llevar aquesta companyia)
- Dificultat subjectiva exposició. La lògica ha de ser la del
- pacient, i tot i que ens sembli il·logic fer una jerarquia determinada, serà en funció
de lo que ell digui com ho haurem d’ordenar. L’última decisió serà la seva.

Exemple: No començarem per 0, sinò per 1 o 2, ja que sinò no hi ha cap emoció a la que
exposar-se
A la taula, faltaria especificar més els ítems. A més, necessitarem la ajuda del mestre (per
fer-la sortir a la pissarra per exemple, i hauirem de concretar quina assignatura, en quin
moment, el nombre d’alumnes que hi hagi a classe (podriem passar de menos a més gent),
especificar a quin company ha de dir hola i quan ho farà…)

S’ha de fer un registre davant l’exposició a cada item. S’ha de registrar lo que nota abans de
cada ítem i l'estrés anticipatori. Es pot fer una reevaluació automàtica de la tasca feta. Una
vegada ha acabat la tasca (exposició a l’ítem), es tornen a enregistrar els pensaments,
conductes i emocions que s’han experimentat en la tasca. Indicar la quantitat de minuts que
s’han requerit per fer la tasca, el malestar durant i al final de la tasca de 0 a 8, apuntar
intents d’evitar les seves emocions (distracció o senyals de seguritat per exemple) i que ha
aprés o que es du de l’exposició. Indicar també si ha fet alguna cosa per fugir de la
exposició.

- Hem d’aconseguir que el malestar baixi almenys a 1 o 2 (si és més, la persona s’ha
de tornar a exposar)

Info sobre la jerarquia: ha de tenir entre 10/15 i 20 ítems. Si trobam que n’ha de tenir més de
20, haurem de fer dues jerarquies, per què costaria molt arribar al final. Es fa la descripció i
devora el nivell d’evitació i de malestar. Entre els ítems hi ha d’haver equidistància: no
podem passar de un malestar de nivell 3 a un malestar de nivell 7, per exemple. A l’ítem de
mínim malestar (0) no farà falta exposar-se. Alguns autors indiquen que s’ha de començar
per un malestar de tres, ja que no té sentit exposar-se si no hi ha un mínim de malestar.
Mòdul 8. Manteniment i prevenció de recaigudes (1 sessió)

Les idees bàsiques que es tracten de transmetre en aquesta sessió de cloenda són:

1. La pràctica continuada de les HH adquirides durant el tractament (seguir amb

l’exposició, reduir l’evitació emocional, implicar-se en la reavaluació cognitiva...)
ajudarà a què els resultats es mantenguin i que millorin. És important que continui
posant en pràctica allò aprés.
2. Que els símptomes fluctuïn (és a dir, que hi hagi èpoques o moments en què
s’experimenti més ansietat o depressió) és natural i normal. Això no vol dir que
s’hagi recaigut.
3. És desitjable que es marquin objectius a curt i a llarg termini per mantenir els guanys
terapèutics i per continuar progressant.

Objectius:

- Revisar les HH per a fer front a les emocions.

- Revisar el progrés del tractament.
- Identificar i solucionar els desencadenants freqüents/potencials. (ex: si hi ha
temporades d’examens, tenir clar que és probable que augmenti)
- Identificar possibles situacions o dificultats que em puguin provocar malestar.
- Promoure la generació d’habilitats i establir objectius per al progrés continu.

Practicar les habilitats entrenades en el tractament ajudarà a mantenir els assoliments i a

promoure un progrés continu. Això inclou:

- consciència emocional centrada en el present

- augmentar la flexibilitat cognitiva
- reduir l’evitació emocional i modificar les CPE
- pràctica de les exposicions emocionals

És important remarcar a la persona que la fluctuació dels símptomes és natural i normal i no
significa que s’hagi produït una recaiguda.

*Final del protocol de Barlow*

Tractaments de baixa intensitat per als trastorns d’ansietat

En relació a l’efectivitat i l’eficiència, les recomanacions del NICE per a la majoria de

trastorns d’ansietat contemplen l’opció d’iniciar el tractament amb intervencions de baixa
intensitat:

​ - Programa d’autoajut
​ - Assistits per ordinador
​ - Intervencions grupals
​ - Psicoeducació

*presenten una elevada efectividat d’evidéncia*

Manuals d’autoajut

Material escrit en què s’hi inclouen: psicoeducació, exercicis de llapis i paper i

recomanacions específiques per a l’acció amb l’objectiu de promoure i facilitar el canvi de
conducta per part del pacient en el seu entorn natural. La intervenció per part del terapeuta
és mínima.

Roca, E. (2005). ​Cómo superar el pánico: con o sin agorafobia. ​ACDE Ediciones.

- Etapa 1: Comprender el pánico.

- Etapa 2: Técnicas de control de la ansiedad, y detección y cambio de pensamientos
catastrofistas.
- Etapa 3: Exposición gradual a las sensaciones internas temidas.
- Etapa 4: Eliminación gradual de conductas dirigidas a evitar el supuesto peligro.
- Etapa 5: Evaluación de los resultados obtenidos y prevención de recaídas.
● Nota: El que té en comú amb el protocol unificat és que el procediment és similar i
els continguts també. En el protocol no es persegueix el canvi de pensament, no
seria un ingredient actiu, mentres que aquí si.

Pastor, C. y Sevillá, J. (2000). ​Tratamiento psicológico de la fobia social. Un manual de

autoayuda paso a paso​. Valencia. Publicaciones del Centro de Terapia de Conducta

Continguts generals:

1. Definició de fòbia social

2. Com s’inicia la fòbia social?
3. Com es manté la fòbia social?
4. Tractament: canviar els teus pensaments (en aquests casos si que es sol contemplar
aquesta reestructuació cognitiva)
5. Tractament: canviar la teva forma d’actuar
6. Millorant la teva eficàcia
7. Manteniment dels èxits i prevenció de recaigudes

En aquest cas, no es veu tan clarament que les estratègies que es fan servir es la
exposición o qué es dota d’habilitats socials.

Tractaments autoaplicats assistits per ordinador (“són de baixa intensitat”)

El NICE destaca l’especial efectivitat i eficiència d’aquest tipus d’intervencions i considera el

Fear ​Fighter del professor Isaac M. Marks com a tractament oferible per als trastorns
d’ansietat.

Transdiagnòstic:

- El ​FearFighter és un protocol cognitivoconductual en el que s’ajuda al pacient a

planificar una exposició guiada mitjançant l’ordinador, mantenint contactes breus
amb el terapeuta.
 - El programa consta d’una sessió d’avaluació, 9 de tractament, tasques per a casa i
retroalimentació vers les tasques realitzades. Nota: a partir de les respostes que es
donen a un qüestionari el mateix programa fa una jerarquització per fer l’exposició.

Siguiendo el fil de tractaments autoaplicats assistits per pc……SIN MIEDO (Botella, 2008)

Programa de tractament autoaplicat per a la fòbia a animals petits (rates, aranyes,

cucaratxes). Consisteix en l’exposició a diferents escenaris mitjançant realitat virtual o
realitat augmentada (amb unes ulleres o un movil, veus la realitat, la teva mà per exemple, i
damunt una aranya). Compta amb un protocol d’avaluació que permet individualitzar el
tractament.

HÁBLAME

Programa de tractament autoaplicat per a la por de parlar en públic. Té una estructura
semblant a ​Sin Miedo,​incloent psicoeducació, reestructuració cognitiva (perque va
relacionada amb ansietat social) i exposició.

Les sessions d’exposició simulada formen la major part del programa, i li exigen que parli en
diferents escenaris (gravats en vídeos): una classe, un examen oral, una reunió de feina i
amb un grup d’amics. Es tenen en compte, a més, distints moduladors, com el número de
persones implicades, el gènere, etc. Nota: es tenen en compte aquests moduladors i hi ha
diferents tipus d’escenaris per poder seguir una jerarquia.

Resultats dels tractaments

Anàlisi de l’eficàcia dels tractaments específics per als diferents trastorns d’ansietat

La TCC per als trastorns d’ansietat s’han mostrat igual o més eficaços que la millor
alternativa farmacològica disponible, i superiors a d’altres tractaments psicològics, als
placebos farmacològics i psicològics, a les condicions de llista d’espera i al tractament
habitual a la pràctica clínica quotidiana.

Els tractaments combinats (TCC i psicofàrmacs) NO s’han mostrat en cap cas superiors al
TCC (cognitivo conductual) tot sol. Si actuam en base al curs natural de la emoció i la
persona pren psicofàrmacs, pot relacionar que la baixada de la ansietat no es deguda al
curs de la emoció en sí, sinò a l’efecte dels psicofàrmacs.

“Los tratamientos farmacológicos actuales resultan insatisfactorios para los trastornos de

ansiedad, ya que sólo son efectivos en la mitad de los pacientes y su administración no
elimina cierta patología residual que se mantiene en el tiempo” (certes conductes d’evitació
o cert estat que es pot mantenir a la llarga, ja que les persones erstan molt acostumades).

“La terapia cognitivo-conductual, ha demostrado ser una alternativa más eficaz y económica
que los fármacos para el tratamiento de la ansiedad y de la depresión y, a diferencia del
tratamiento farmacológico, no supone ningún riesgo para la salud y no presenta ningún
efecto secundario adverso”.

“Las principales guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica (como la del
National Institute for Health and Clinical Excellence –NICE-), recomiendan la terapia
cognitivo-conductual como el tratamiento de primera elección para el trastorno depresivo
leve y moderado, el trastorno de angustia, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de
ansiedad generalizada y las fobias específicas”.

Resultats dels tractament de baixa intensitat

Programas d’autoajut guiat

“Feina pròpia però el terapeuta guia un poc més que amb els manuals assistis per
ordinador”.

Els programes d’autoajut guiat presenten efectes moderats-grans, comparats amb el

no-tratament. Són igualment efectius que els tractaments habituals cara a cara.

→ El format del programa de tractament pot moderar el resultat: s’ha vist que els programes
d’autoajut assistits per ordinador mostren millors resultats que els manuals escrits (o llibres).

Funcionen millor en mostres comunitàries que en mostres clíniques (en mostres que no
tenen perquè presentar el trastorn funcionen millor que amb gent en trastorn ja
diagnosticat).

Tractaments assistits per ordinador (TAO)

Mostren major eficàcia que les condicions control. La seva eficàcia és equiparable als
tractaments duits a terme per un clínic.

Els resultats es mantenen o millores en els seguiments. D’entre tots els programes
analitzats, el Fear Fighter és el que obté millors resultats.

Transdiagnòstic. Resultats dels protocols de tractament transdiagnòstic computeritzats.

Són més eficaces, en la reducció de la simptomatologia ansiosa, que les condicions en llista
d'espera i un poc menys en comparació a d'altres condicions actives o al tractament
habitual.