RESUM ADHERÈNCIA

RESUMEN ADHERENCIA

QUÈ ÉS L’ADHERÈNCIA

L'adherència es defineix com el nivell de conducta d'un pacient pel que fa a

medicaments, dieta i canvis en els hàbits coincidents amb les instruccions dels
professionals. Implica comportaments com formar part d'un programa de tractament,
seguir indicacions i adoptar conductes saludables. Durant l’avenç de la malaltia,
l’adherència al tractament després del diagnòstic és crucial, ja que influeix en la
percepció nosològica. La conceptualització de l'adherència ha anat evolucionant,
passant d'una perspectiva "tot o res" convertir-se en un espectre.

La falta de compliment del tractament és una conducta complexa i dinàmica, la qual

inclou efectes secundaris, baixa percepció de necessitat del tractament i millora
percebuda. Múltiples factors sociodemogràfics influeixen en la no adherència.
Aspectes com els ingressos, l’estabilitat domiciliària i l’accessibilitat als serveis de salut
mental influeixen de manera positiva. La falta de perspicàcia i actituds negatives (entre
altres factors psicològics) també s'associen amb la no adherència. Les creences que
poden tenir els pacients i els professionals sobre la medicació i la percepció de
l'eficàcia varien aquests. L'aliança terapèutica és fonamental per a una bona
adherència, de la mateixa manera que el suport social i la supervisió, mentre que
l'estigma negatiu pot contribuir a la no adherència. Aquesta última és freqüent,
ressaltant la necessitat de fomentar-la adaptant el tractament a l'estil de vida del
pacient.

En qualsevol cas, l'adherència terapèutica no fa referència a una sola conducta sinó a

un conjunt de conductes entre les quals s'inclouen acceptar formar part d'un programa
de tractament, posar en pràctica de manera continuada les seves indicacions, evitar
comportaments de risc i incorporar a l'estil de vida conductes saludables.

Fins no fa molt l'adherència es conceptualitzava en termes de “tot o res”, és a dir, de

manera dicotòmica, així un pacient era “adherent” o “no adherent”. Estudis més
recents, no obstant això, contemplen l'adherència com un espectre, com una dimensió
que aniria des de pacients que no prenen el tractament a aquells que el fan
parcialment.

L'adherència al tractament comença a exercir el seu paper en el moment posterior al

diagnòstic de la malaltia, quan sol produir-se una diferenciació subjectiva entre el seu
caràcter nosològic (etiologia, pronòstic i tractament) i la forma en què la percep qui la
pateix, el significat que li confereix (una pèrdua, un repte, una amenaça, fins i tot un
alleujament…).

L'eficàcia del tractament i l'adherència al mateix constitueixen, per tant, dos factors
fonamentals per a determinar el bon pronòstic d'una malaltia.
COMPLIMENT

Amb respecte el terme “compliment” encara que no hi ha un consens general en la

seva definició, la que més s'admet és la de *Haynes (1979): “el grau en què la
conducta d'un pacient, en relació amb la presa de medicaments, el seguiment d'una
dieta o la modificació d'hàbits de vida, coincideix amb les instruccions proporcionades
pel metge o personal sanitari”.

En la pràctica mèdica aquest concepte sol circumscriure's gairebé exclusivament a la

presa de fàrmacs d'una forma determinada per part del pacient, sense incloure
aspectes higienicosanitaris com seguir una dieta, no fumar, realitzar exercici o evitar
l'estrès.

PATRONS D’INCOMPLIMENT:

Hi ha molts patrons d'incompliment del tractament, atès que la no presa de la

medicació és una conducta complexa i dinàmica. Els estudis empírics demostren que
l'incompliment es comprèn millor com una variable conductual que com un tret. S'han
descrit patrons d'incompliment que variaven d'una setmana a una altra.

Els errors en el compliment de la medicació poden incloure omissió de preses, presa

de dosis superiors a les prescrites, errors en la posologia (freqüència prescrita de les
preses), presa del tractament de forma equivocada, presa de la medicació a demanda,
més que seguint una pauta regular i l'abandó prematur d'aquesta. Les demores i les
omissions d'alguna presa són els errors més freqüents.

En revisar les dades documentades en la literatura, estan descrites les següents

pautes:

1.- El compliment del tractament tendeix a disminuir amb el pas del temps.
2.- El compliment basal (el compliment que presenta la despesa d’energia mínma
necessària per a mantenir el funcionament normal de l’organisme) és el predictor més
potent del compliment a llarg termini.
3.- Aquells pacients que han tingut una adherència escassa en el passat són els que,
probablement, la tenen pitjor en un futur.

Tots dos, el patró i la quantitat de preses perdudes són importants. Encara que alguns
estudis han tractat aquest tema de la no adherència com un problema dicotòmic, la
major part de l'evidència secunda que l'incompliment és un continu amb moltes pautes
diferents d'incompliment parcial, sent el compliment absolut molt infreqüent.

Els errors en la presa del tractament poden ser millor classificats d'acord amb si no van
ser intencionats (oblidar o no comprendre la freqüència de les dosis) o si ho van ser
(decisió conscient de modificar la dosi/freqüència del tractament per qualsevol raó). Hi
ha una diferència substancial entre oblidar prendre una “pastilla” malgrat conèixer les
seves propietats que creure que dues pastilles són millor que tres i “ajustar” la dosi
sense consultar al metge. Els errors de compliment de dos o més dies successius són
anomenats “vacances del tractament”. Dos terços dels pacients solen prendre's
aquestes “vacances” cada mes o cada trimestre. Si l'incompliment és major, no sols es
produirà la ineficàcia del tractament sinó que, a més, els pacients poden experimentar
efectes adversos per efecte rebot i/o efectes de “primera dosi” en reinstaurar el
tractament. De fet, aquests efectes indesitjables poden contribuir al fet que persisteixi
un pitjor incompliment.

FACTORS DE RISC

Les causes d'incompliment són múltiples. Les raons més habituals per a discontinuar
un tractament inclouen els efectes secundaris, la baixa necessitat percebuda del
tractament, sentir-se millor i no percebre l'eficàcia d'aquest.

En qualsevol cas, els diferents factors (variables) relacionats amb l'adherència al

tractament poden agrupar-se en quatre àrees:
1.- Relacionades amb el pacient.
2.- Psicològiques.
3.- Relacionades amb la medicació.
4- Socials o relacionades amb l'entorn.

- Factors relacionats amb el pacient

Variables sociodemogràfiques com ara edat, gènere, estat civil, raça i nivell d'educació
han demostrat tenir una major consistència en la relació amb la no adherència en
pacients amb trastorns afectius que entre pacients amb altres trastorns psiquiàtrics.

En general, els pacients amb Trastorn Bipolar que tenen major risc de no adherència
són els més joves, solters, del gènere masculí i/o amb menor nivell educatiu.

En un ordre pràctic, aspectes com a ingressos econòmics, llar estable, transport,

servei telefònic, accessibilitat i disponibilitat dels serveis de salut mental (per exemple,
temps d'espera per a la consulta del professional) poden influir en una millor
adherència.

La capacitat del pacient està definida pel seu funcionament cognitiu, funcionament
motor i coneixements sobre el tractament, i és un altre aspecte important. La majoria
dels estudis conclouen que, mentre les instruccions donades al pacient són un
component important del tractament i poden millorar el compliment a curt termini, no
resulten igual d'eficaços a llarg termini. S'ha demostrat que fins i tot un aprenentatge
que porti al “domini” de la medicació no garanteix una millor adherència.

La motivació del pacient s'ha relacionat amb:

• Severitat dels símptomes psiquiàtrics que, al seu torn, influeixen en el funcionament
cognitiu, insight, orientació futura i confiança.
• Experiències prèvies amb la medicació, especialment la psiquiàtrica.
• Antecedents personals de malaltia mental.
• Creences personals – creences sobre la salut/malaltia, acceptació de la malaltia,
comprensió de la malaltia, aspectes relacionats amb la medicació, necessitat
percebuda de la medicació, eficàcia percebuda de la medicació, aspectes sobre
l'estigma.
• Objectius del tractament.
• Personalitat.

- Factors associats a la no adherència

• Baix nivell d'estrès / baixa percepció de necessitat de medicació (p. ex: “només la
gent realment malalta es medica”, “em sento millor, així que no necessito medicació”).
• Medicar-se no és “bo per a la salut”.
• Influència negativa de família i amics.
• Indefensió apresa.
• Pautes farmacològiques complexes.
• Efectes secundaris (p.*ej: augment de pes, disfunció sexual).
• Por als efectes secundaris (p.ex; “no seré capaç de tenir emocions”, “la medicació em
convertirà en un zombi”, “no soc jo mateix”, o “els medicaments provoquessin un canvi
en la meva personalitat”.
• Evitar la dependència.
• Preocupació per l'estigmatització/discriminació (p. ex: “només els bojos prenen
medicaments psiquiàtrics”)

- Factors psicològics
Els factors psicològics més consistents relacionats amb la no adherència a la
medicació són l'absència de insight (introspecció, visió interna), la negació de la
malaltia i les actituds negatives cap a la medicació. El no estar convençut que la presa
del tractament previndrà les recaigudes també ha estat citat com a factor de risc.

Un pobre insight i una baixa adherència al tractament són característiques comunes a

les persones amb esquizofrènia, que a més estan relacionats amb pitjors resultats.
Existeix una evidència consistent en què un pobre insight està associat amb baix
compliment de la medicació i adherència al tractament. La falta d’insight pot conduir a
un escàs compliment pel fet que les persones no són conscients del seu propi estat i
que aquest podria, a més, ser correctament tractat. Per tant, interrompen el
tractament.

- Factors relacionats amb la medicació

Els estudis en aquest camp són més limitats. Encara així, la majoria d'ells han
demostrat que els pacients refereixen efectes adversos del tractament com a causa
important per al seu incompliment. Però hi ha dades contradictòries, no s’ha trobat
aquesta troballa en pacients amb trastorns psicòtics i no obstant això, s’ha documentat
que els pacients esquizofrènics prefereixen prendre fàrmacs per a malalties
somàtiques que antipsicòtics. En la malaltia bipolar el tipus d'estabilitzador de l'humor
emprat no sembla correlacionar amb l'adherència. Aquells estudis que han comparat
antipsicòtics atípics o de segona generació enfront d'antipsicòtics clàssics o de primera
generació han mostrat dades similars amb una lleu tendència, no significativa, cap als
atípics pel que fa a una millor adherència.

En un destacat article, es descriu l'estreta relació entre creences i actituds sobre el

tractament, expectatives de canvi i resultats en la malaltia actual. Es conclou que les
creences del pacient sobre la medicació són la variable més potent relacionada amb el
compliment. Per exemple, pot creure's que la medicació és addictiva i s'acumula en el
cos podent produir efectes a llarg termini. La percepció de l'efectivitat del tractament
pot ser diferent en el pacient i en el professional, així si un pacient pensa que l'eficàcia
d'un tractament antidepressiu és “ser feliç” a la setmana de prendre'l, probablement se
sentirà defraudat. Els metges sovint assumeixen que si un tractament redueix els
símptomes del pacient és que és necessari; no obstant això, no és infreqüent que
pacients que han experimentat algun benefici amb el tractament l'interrompin
prematurament argumentant “em sento millor, així que no necessito prendre la
medicació més temps”.

També s'han documentat les resistències dels adolescents cap a la medicació

psiquiàtrica. El 58% d'adolescents malalts (diagnosticats de depressió unipolar o
bipolar i esquizofrènia) estaven en desacord amb la necessitat de prendre la medicació
que els havia estat prescrita.

- Factors socials i de l'entorn

La qualitat de l'aliança terapèutica és una factor bàsic en l'adherència, subratllat per
nombrosos investigadors. Terapeutes i pacients desenvolupen una relació que està
basada en la comunicació i inclou informació, afecte i aprenentatge social. L'aliança
terapèutica és important per a l'èxit tant en els tractaments psicofarmacològics com a
psicoterapèutics. Perquè sigui òptima ha de basar-se en la confiança mútua, respecte,
honestedat, sinceritat i sentir-se còmodes amb la relació per part de tots dos, i tot això,
evidentment, porta temps. Pacients amb baixa adherència, sovint, provoquen
respostes de contratransferència negativa en els professionals i això provoca rebuig o
actituds defensives en aquests i es pot arribar a argumentar que el pacient és
“resistent” o que “no vol millorar”. Aquestes respostes són contraproduents i només
serveixen per a erosionar l'aliança terapèutica. En aquest sentit, l'incompliment podria
contemplar-se com un fracàs de la relació més que com un fracàs del pacient.

L'estabilitat en les condicions de vida del pacient, la qualitat del seu suport social i
aquelles persones que supervisen la presa del tractament són també molt importants
en el compliment. Els pacients que viuen sols, de manera independent, semblen tenir
una menor adherència. No obstant això, viure en un entorn protegit, no és per si
mateix factor suficient per a millorar el compliment. Viure amb el cònjuge és una
variable important per a predir l'adherència als antidepressius.
Les creences familiars també influeixen en l'adherència. S'ha comprovat que aquelles
familiars que pensen que la malaltia mental és causada per un desequilibri químic
reforcen l'ús de la medicació en el pacient.

Una inadequada planificació de l'alta hospitalària i la mala coordinació amb els serveis
comunitaris també tenen un impacte negatiu en l'adherència. Una mala comunicació
amb el pacient pot derivar en què aquest no comprengui el diagnòstic i el tractament
prescrit. En un estudi, només el 28% dels pacients van ser capaços de recordar la
seva medicació, només el 42% coneixien el diagnòstic i només el 14% podien
enumerar els efectes secundaris associats amb el tractament prescrit a l'alta de
l'hospital.

D'altra banda està la influència de l'estigma, entès com la discriminació negativa

deguda als estereotips sobre les persones “etiquetades” de malalts mentals. Els
pacients psiquiàtrics són un dels grups socials més estigmatitzats. S'ha afirmat que
l'estigma és un obstacle poderós per a l'adherència al tractament; en estudis centrats
en estudis sobre la depressió s'ha comprovat que pot arribar a predir l'incompliment.
Prendre medicació psiquiàtrica suposa acceptar la malaltia mental; la no adherència
pot reflectir la negació de la malaltia o una actitud ambivalent

AVALUACIÓ DE L’ADHERÈNCIA

L’avaluació de l’adherència és fonamental per a la pràctica clínica i la investigació

L’incompliment fa referència a un espectre de conducta on el pacient no pren la
medicació, atravessant un pacient parcialment adherent i arribant a l’individu que és
totalment cumplidor. És essencial detectar l’incompliment per evitar l’error d’atribuir
l’empitjorament clínic amb una absència de l’eficàcia del fàrmac i per recórrer a
estratègies per corregir-lo, tot això després d’haver avaluat individualment els factors
de risc que s’associen a aquest incompliment i els motius que esmentats pel pacient.

Hi ha diversos mètodes d’avaluació, els quals podem ser directes o indirectes,

objectius o subjectius, i quantitatius o qualitatius.
Els directes fan referència als mètodes que ofereixen proves que corroboren que el
pacient ha pres la medicació. En canvi, els mètodes indirectes no ofereixen cap tipus
de prova, sinó que inclouen la referència del pacient, el recompte de pastilles, la
revisió dels registres de les farmàcies, i l’ús de dispositius de monitorització
electrònica.
Els mètodes objectius es refereixen als mètodes quantitatius, i els mètodes subjectius
s’obtenen a partir dels arguments del pacient o la puntuació que interpreta
l’entrevistador.
Per a l’avaluació, s’escollirà un mètode o un altre, depenent dels objectius que es
tinguin i dels recursos disponibles.

- OBSERVACIÓ DIRECTA - MÈTODE “GOLD STANDARD”

En primer lloc trobem l’observació directa, que tot i que aquesta seria el mètode “gold
standard”, la seva realització contínua no és factible, no està exempt de limitacions i a
més interfereix en la relació basada en la confiança i l’autonomia del pacient. La
detecció del medicament brinda seguretat sobre la seva recent ingesta, però no
garantitza el compliment . Aquest mètode és costós, complicat i amb demores en els
resultats. S’empra en entorns hospitalaris, excepte en tractaments específics
recomanats en la pràctica clínica.

- LA PREGUNTA AL PACIENT
En el cas de recórrer a la pregunta al pacient, aquesta pot ser directa o indirecta. La
pregunta directa és el mètode més utilitzat en la clínica. Ha mostrat tenir una baixa
sensibilitat però alta especificitat. Així, el 95% dels pacients que van admetre prendre
menys del 80% del tractament van dir la veritat, mentre que només el 37% dels quals
van referir prendre-ho adequadament, efectivament tenien un bon compliment. Els
motius per a aquesta baixa sensibilitat poden ser els biaixos de record, de desitjabilitat
social, la simptomatologia psicòtica o simplement l'engany. Les preguntes indirectes
poden ser mètodes efectius. Una de les tècniques és formular la pregunta sobre
l'incompliment de manera impersonal. Per contra, les preguntes que inclouen un
component de culpabilitat tendeixen a esbiaixar les respostes dels pacients.
És recomanable canviar la manera de preguntar al pacient sobre l'incompliment, i fer-
lo d'una forma empàtica. Un exemple d'una pregunta impersonal i que exclogui la
culpa al pacient podria ser: “Sé que ha de ser difícil prendre tota la seva medicació
amb regularitat. Amb quina freqüència s'oblida de prendre-les?”. Les preguntes sobre
el compliment han d'especificar un marc temporal determinat per a augmentar la
precisió de la resposta.

Els avantatges de la pregunta al pacient són que resulta el mètode més senzill, ràpid i
sense cost, les preguntes estandarditzades es poden usar fàcilment en l'àmbit clínic,
identifica a l'incompliment com a tal en els pacients que el refereixen, i permet
identificar factors relacionats amb l'incompliment, així com els patrons del mateix.
No obstant això, té diversos inconvenients. Els pacients sobreestimen el seu
compliment, amb el que la pregunta al pacient en general no resulta un mètode fiable.

- LA PREGUNTA AL FAMILIAR
La informació proporcionada pel familiar o persona pròxima pot ser molt important,
especialment en uns certs trastorns mentals en els quals el pacient no té consciència
de malaltia. Convé triar al familiar o persona pròxima que pugui donar la informació
més fiable.

- EL JUDICI CLÍNIC
Així, com a primer pas essencial, el clínic ha de ser conscient que l'incompliment és un
fenomen freqüent, i que la majoria dels pacients són incomplidors en alguna ocasió
almenys.
El compliment acte-comunicat pel pacient és el més utilitzat però també el menys vàlid.

- RECOMPTE DE COMPRIMITS
El recompte de comprimits consisteix a comptar el nombre de comprimits que resten
en un envàs, i calcular el compliment a partir de les dades de comprimits de l'envàs,
pauta indicada i data de la prescripció o reposició.
Té nombrosos inconvenients, com per exemple, que és fàcilment manipulable pel
pacient, per la qual cosa sobrevalora el compliment, i que no aporta informació sobre
el patró de l'incompliment ni els motius del mateix. Pot ser útil en el context de visites
domiciliàries no programades.

- REGISTRES DE LES FARMÀCIES

Les farmàcies poden ser un element de record i registre del compliment del tractament
a través de les noves dispensacions periòdiques als pacients. No obstant això, perquè
les dades d'aquestes siguin fiables, han d'existir en tot el territori en el qual el pacient
pugui acudir a la farmàcia, ser complets, i incloure totes les prescripcions. Aquests
registres poden ser especialment útils a més per a l'administració i la indústria
farmacèutica, en proporcionar dades numèriques sobre les prescripcions de nous
tractaments, la seva discontinuació, i dades globals sobre l'adherència a la medicació.
A Espanya el registre existent permet conèixer les prescripcions de fàrmacs, però no
sobre el compliment. En qualsevol cas, sobre la base de la llei de protecció de dades i
confidencialitat no podria extreure's tal informació tret que el pacient presti el seu
consentiment exprés.

- EL MONITORATGE ELECTRÒNIC
Els dispositius de monitoratge electrònic són en pots on es diposita la medicació, que
tenen en la seva tapa un microprocessador que registra la data i hora exacta de cada
obertura. El més utilitzat és el dispositiu MEMS (Medication Event Monitoring System ([
], Aprex Corp., *Fremont, Qualif.).
El monitoratge electrònic és molt eficaç per a detectar l'incompliment, ja que detecta
períodes d'absència de senyal corresponents al mateix. Les dades del dispositiu
MEMS han mostrat tenir una bona consistència interna i fiabilitat test-retest. És el
mètode més precís, permetent l'avaluació dels patrons d'incompliment. No obstant
això, desgraciadament molt pocs estudis han utilitzat aquesta possibilitat d'estudiar i
reflectir els diferents patrons, que s'han relacionat amb implicacions en l'evolució
clínica, i se cenyeixen habitualment a la valoració del compliment vs. incompliment. A
més permet la identificació de pacients amb incompliment encobert.
Com a inconvenients, és car i pot haver-hi sobreestimació del compliment ja que
l'obertura del dispositiu no assegura que s'hagi produït la presa del fàrmac o la dosi
correcta. D'altra banda, existeix el risc que el pacient tregui la medicació i la posi en un
altre lloc, o que prengui al mateix temps la medicació a partir d'altres envasos.

- ESCALES PSICOMÈTRIQUES
Les escales d'avaluació del compliment poden classificar-se bàsicament segons
l'objecte de la seva avaluació: les conductes i les actituds. Això és, el compliment en si
mateix, o bé les actituds cap a la medicació. Aquest aspecte està influenciat per altres
factors, com la consciència de malaltia. Aquest segon grup d'escales ofereixen una
valoració indirecta de l'incompliment i són complementàries amb les del primer grup.

- ESCALES D’AVALUACIÓ DEL COMPLIMENT

Les escales d'avaluació del compliment poden basar-se en el referit pel pacient en
forma de qüestionaris acte-administrats, o bé prendre com a referència el referit pel
pacient però administrar-se pel clínic. Aquestes escales poden avaluar dos
constructes: el compliment en l'actualitat (p. ex., “quantes vegades va oblidar vostè la
medicació en l'última setmana?”), i la valoració general del mateix (p. ex., “prenc la
medicació com m'és prescrita” amb respostes que abastin des de “completament en
desacord” fins “completament d'acord”).

- TEST DE COMPLIMENT AUTOCOMUNICAT O TEST DE HAYNES-SACKETT

Aquest qüestionari segueix els principis descrits d'utilitzar una pregunta indirecta, i
evitant la culpabilització del pacient. En una primera fase s'evita l'interrogatori sobre la
presa de medicació, buscant un ambient distès. El test es compon de dues preguntes,
una referida a la dificultat per al compliment, i una altra als comprimits oblidats en
l'últim mes: “La majoria de pacients tenen dificultats a prendre tots els seus comprimits.
Té alguna dificultat per a prendre les pastilles?”, i “quantes pastilles ha oblidat en
l'últim mes?”

- MEDICACION ADHERENCE QUESTIONNAIRE (MAQ) O MORISKY ADHERENCE

SCALE
Se ha aplicado a diversas enfermedades, incluyendo diversos trastornos mentales,
como la depresión, trastorno bipolar y la esquizofrenia.
Consta de 4 preguntas con respuesta dicotómica Sí/No, que deben realizarse
entremezcladas con el resto de la entrevista clínica en un ambiente distendido. Las
preguntas son: “¿Se olvida usted alguna vez tomar los medicamentos para tratar su
enfermedad?”, “¿es descuidado con el horario de la medicación?”, “cuando se
encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?” y “si alguna vez le sientan mal, ¿deja
usted de tomarlas?”. Ha mostrado buena validez y fiabilidad. Requiere 5 minutos para
su administración. Tiene el inconveniente de no tener definido un marco temporal para
las preguntas, lo que dificulta las evaluaciones repetidas (Sajatovic et al., 2010),
además de no distinguir entre los dos constructos previamente descritos.

- BRIEF ADHERENCE RATING SCALE (BARS)

La escala BARS es una escala recientemente desarrollada para su aplicación en
pacientes con esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, y la única de las desarrolladas
para un trastorno mental, cuya validez se ha evaluado tomando como referencia el
dispositivo MEMS. Ha mostrado buena validez y fiabilidad. Consta de 4 ítems, siendo
tres de ellas preguntas, y la última una escala analógica visual en la que el paciente
marca la proporción de dosis del fármaco que ha tomado en el último mes (0- 100%).
Las tres preguntas son relativas al número de tomas al día (1), número de días, en el
último mes, que el paciente no hizo las tomas prescritas (2), y número de días en el
último mes que el paciente hizo menos tomas de las prescritas (3). Salvo el último
ítem, es administrada por el clínico. Requiere 5 minutos para su administración.

- TABLETS ROUTINE QUESTIONAIRE (TRQ)

Este instrumento fue desarrollado para la evaluación del cumplimiento en pacientes
con trastorno bipolar. Tiene 10 ítems, es administrado por el clínico, y requiere 10-15
minutos para su administración. Combina la evaluación del cumplimiento con la de las
barreras o dificultades para el mismo. Ha mostrado buena fiabilidad, y una alta
correlación con los niveles de litio.

- ESCALAS DE EVALUACIÓN DE ACTITUDES FRENTE A LA MEDICACIÓN

Estas escalas abarcan tres dominios: la respuesta subjetiva a la medicación, la
conciencia de enfermedad, e influencias sobre la adherencia. Existen diversos factores
que pueden afectar a la validez de las actitudes referidas por el paciente respecto a la
medicación, como determinados síntomas (como los delirios paranoides), la
deseabilidad social y el estigma. Para reducir la influencia de éstos, se ha
recomendado la utilización de entrevistas simplificadas, la evaluación en estabilidad o
con síntomas mínimos, y evitar administrar evaluaciones estigmatizantes (por ejemplo,
una escala de evaluación de síntomas) cuando se evalúe el cumplimiento.
- DRUG ATTITUDE INVENTORY (DAI)
La escala DAI es una escala desarrollada para su aplicación en pacientes con
esquizofrenia, si bien se ha utilizado en diversos trastornos psiquiátricos. Ha sido
ampliamente utilizada. Evalúa actitudes, creencias y sentimientos en relación a la toma
de medicación, así como el efecto subjetivo de los antipsicóticos y conciencia de
enfermedad. Concretamente, abarca 7 factores: experiencia subjetiva positiva (p.ej.,
“La medicación hace que me sienta más relajado/a”), experiencia subjetiva negativa
(p.ej., “Me siento raro/a, como un zombi con la medicación”), modelo de salud y
enfermedad (p.ej., “Tomo medicación sólo cuando estoy enfermo/a”), locus de control
en el paciente vs. locus de control en el médico (p.ej., “Tomo medicación por decisión
mía”), prevención (p.ej., “Por estar con medicación puedo prevenir caer enfermo”) y
preocupación por el daño (p.ej., “Es antinatural para mi mente y mi cuerpo estar
controlado/a por medicaciones”). Es autoadministrada, con respuestas dicotómicas
Verdadero / Falso. La versión inicial consta de 30 ítems, pero se desarrolló
posteriormente una versión de 10 ítems, más utilizada. Esta versión requiere 5-10
minutos para su administración. La versión de 30 ítems es excesivamente larga.
Ambas versiones tienen el inconveniente de que requieren un buen nivel sociocultural
para su comprensión y que no evalúa las motivaciones para tomar o rechazar la
medicación.

- RATING OF MEDICATION INFLUENCES (ROMI)

La escala ROMI evalúa los aspectos de la motivación para la toma o rechazo de la
medicación, no evaluados por la DAI. Fue desarrollada para los pacientes con
trastornos psiquiátricos, especialmente para aquellos con esquizofrenia. Se divide en
dos subescalas que evalúan los motivos para el cumplimiento y los motivos para el
incumplimiento. Consta de 20 ítems, y es administrada por el clínico. Requiere 10-15
minutos para su administración. Ha mostrado buena validez y fiabilidad, y una
correlación moderada con la DAI. Como inconvenientes, resulta larga y requiere un
buen nivel sociocultural para su comprensión.

- BRIEF EVALUATION OF MEDICATION INFLUENCES AND BELIEFS (BEMB)

Se desarrolló para un uso en pacientes con esquizofrenia y psicosis. A diferencia del
resto de las escalas, que evalúan el cumplimiento de los fármacos psicotrópicos de
una forma más general, esta escala evalúa de forma específica el cumplimiento de los
antipsicóticos.
Evalúa 5 dominios: beneficios del tratamiento (mejoría de síntomas y reducción de
riesgo de hospitalización), riesgos de la enfermedad (conciencia de la necesidad de
tratamiento), inconvenientes del tratamiento (efectos secundarios, dificultades para
conseguirla), barreras al tratamiento (recordar tomarlo, falta de apoyo familiar o de
cuidador) y estrategias de recuerdo de la toma de medicación (por ejemplo, pastilleros,
calendarios, etc). Ha mostrado alta sensibilidad y especificidad, buena validez y
fiabilidad.

- MEDICATION ADHERENCE RATING SCALE (MARS)

Inicialmente desarrollada para un uso en pacientes con esquizofrenia y psicosis. Tiene
una estructura de tres factores, y evalúa tanto comportamiento sobre el cumplimiento
(un factor), como las actitudes frente a la medicación (dos factores). Tiene 10 ítems y
es autoadministrada. Requiere 5-10 minutos para su administración. Al igual que la
escala DAI, las respuestas a las sentencias son dicotómicas, en este caso, con Sí /
No.
Su resultado es continuo, de forma que una puntuación mayor indica mejor
adherencia.

- PERSONAL EVALUATION OF TRANSITIONS IN TREATMENT (PETiT)

Esta escala fue desarrollada para su administración a pacientes con esquizofrenia.
Evalúa aquellos resultados de evolución que teóricamente son mediadores entre los
resultados de evolución cercanos (p.ej., mejoría sintomática, efectos adversos) y
lejanos (p.ej., mejoría en funcionalidad social y ocupacional). Evalúa la respuesta
subjetiva a los antipsicóticos, la adherencia, tolerabilidad y el impacto del tratamiento
en la calidad de vida.
Es autoadministrada. Tiene 30 ítems con sentencias que pueden ser respondidos
como ‘frecuentemente’, ‘en ocasiones’ o ‘nunca’. Los resultados se interpretan como
negativos, neutrales o positivos para la adherencia.
El resultado ofrece un valor continuo.

- ADHERENCE B ARRIER SURVEY (ASK-20)

La escala ASK-20 fue desarrollada a partir de la evaluación de más de 600 pacientes
con depresión, diabetes o asma que respondieron sobre los factores que representan
barreras para la toma de la medicación. Consta de 20 ítems con respuesta dicotómica.
Es autoadministrada. Requiere 10-15 minutos para su administración. Los autores
hallaron una buena fiabilidad y validez, pero dado que el método de referencia fue el
cumplimiento auto-referido, señalan que sería conveniente contrastar la validez de la
misma con otros métodos de evaluación más objetivos. También está por dilucidar su
validez en otras poblaciones psiquiátricas.

CONCLUSIONES DE LOS MÈTODOS DE EVALUACIÓN

Aunque en la actualidad ningún método puede ser considerado como el gold standard
para la evaluación del incumplimiento en todos los entornos, el dispositivo MEMS es el
método estándar de referencia.
Dado que todos los métodos tienen ventajas e inconvenientes, la combinación de
métodos complementarios es recomendable y puede maximizar la precisión de la
evaluación.