TRASTORN NEGATIVISTA

DESAFIANT I TRASTORN DE
CONDUCTA
1. Característiques Clíniques

El TND i el TC estan ubicats en els trastorns destructius del control dels impulsos i de la
conducta en el DSM-5, juntament amb el Tr Explosiu Intermitent, el Tr de la Personalitat
Antisocial, la Piromania i la Cleptomania.

1.1. Criteris diagnòstics DSM-5TM

TRASTORN NEGATIVISTA DESAFIANT

A. Un patró d’enfado/ irritabilitat, discussions/actitud desafiant o venjativa que dura com

a mínim 6 mesos, que es manifesta per, com a mínim, quatre de les criteris següents i
que s’exhibeix durant la interacció al menys amb un individu que no sigui un germà.

Enfado/irritabilitat Major presència de

1. Sovint perd la calma símptomes associats a
2. Sovint està susceptible o es molesta amb facilitat. irritabilitat i no desafiants
3. Sovint està enfadat i ressentit. tenen majors complicacions
amb trastorns d’ànim i
ansietat associats
(Kuny et al, 2013)

Discussions/ actitud desafiant

4. Sovint discuteix amb l’autoritat o amb els adults, en el cas dels nens i els
adolescents.
5. Sovint desafia activament o rebutja satisfer la petició per part de figures d’autoritat
o normes.
6. Sovint molesta als demés deliberadament.
7. Sovint culpa als demés dels seus errors o mal comportament.

En els nens desafiants sense

irritabilitat s’incrementa el risc de
desenvolupar un TC
(Kunyet al, 2013)

Venjatiu
8. Ha sigut rancorós o venjatiu com a mínim dues vegades en els últims sis mesos.
 És important explicar als pares que tenen un problema de regulació emocional, molt
associat al temperament que tenen (no personalitat).
Temperament: és la part més biològica, condicionat per la genètica.
Personalitat: resultat del temperament i la interacció amb entorn.

Infants amb TND manifesten tendència a enfadar-se amb molta facilitat des que neixen.

Nota: Considerar freqüència i persistència

 En nens menors de 5 anys el comportament ha d’aparèixer quasi tots els dies durant
un període de 6 mesos com a mínim. ( A menys que s’observi el criteri A.8).
 En nens de 5 anys o més, el comportament ha d’aparèixer com a mínim una vegada
per setmana durant mínim 6 mesos. ( A menys que s’observi el criteri A.8).

B. Malestar en l’individu o en altres persones del seu entorn (família, amics, companys de
treball) o té impacte negatiu en les àrees social, educativa, professional.

C. No apareixen en el transcurs de tr. Psicòtic, tr per consum substàncies, tr. Depressiu o

tr. Bipolar.

Especificar la gravetat actual:

 Lleu: Els símptomes es limiten a un entorn (La majoria comença a l’entorn familiar).
 Moderat: Alguns símptomes es manifesten en dos entorns.
 Greu: Tres o més entorns.

Prevalença DSM-5 TND:

 1-11%, prevalença mitja estimada del 3,3%.
 Ratio Sexes: 1,4:1 abans de l’adolescència.
Aquest predomini masculí no s’ha trobat en mostres d’adolescents ni d’adults.

Edat mitjana inici TND:

 Nens: 2.5 anys
 Nenes: 5.5 anys

És més comú trobar casos de TND que de TC, TND genera malestar, però TC és un trastorn en
el qual s’estan violant drets dels altres.

TRASTORN DE CONDUCTA

A. Un patró repetitiu i persistent de comportament en el que no es respecten els

drets bàsics dels altres, les normes o regles socials pròpies de l’edat, el que es
manifesta per la presència en els 12 últims mesos de com a mínim 3 dels 15 criteris
següents en qualsevol de les categories següents, existint com a mínim 1 en els
últims 6 mesos:

Agressió a persones i animals

1. Sovint assetja, amenaça o intimida a d’altres.
2.Sovint inicia baralles
 3.Ha utilitzat un arma que pot provocar seriosos danys a tercers (ex. Un bastó, un
maó, una ampolla trencada, un ganivet, un arma).
4.Ha exercit la crueltat física contra persones.
5.Ha exercit la crueltat física contra animals.
6.Ha robat amb enfrontament a una víctima (ex. Atracament, robar d’un moneder,
extorsió, atracament a mà armada).
7.Ha violat sexualment a algú.

Destrucció de la propietat
8.Ha fet foc deliberadament amb la intenció de provocar danys greus
9.Ha destruït deliberadament la propietat d’algú (però no per medi del foc)

Engany o robatori
10.Ha envaït la casa, edifici o automòbil d’algú
11.Sovint menteix per a obtenir objectes o favors, o per a evitar obligacions (p.ex.,
“enganya”alsaltres.
12.Ha robat objectes de valor no trivials sense enfrontar-se a la víctima (p.ex., furt en
una botiga sense violència ni invasió; falsificació).

Incompliment greu de les normes

13.Sovint surt per la nit a pesar de la prohibició dels seus pares, començant abans
dels 13 anys.
14.Ha passat una nit fora de casa sense permís mentre vivia amb els seus pares o en
una llar d’acollida, com a mínim dues vegades, o una vegada si va estar absent durant
un temps perllongat.
15.Sovint falta a l’escola, començant abans dels 13 anys.

B. El trastorn del comportament provoca un malestar clínicament significatiu en les

àrees social, acadèmica o laboral.
C. Si la edat de l’individu és de 18 anys o més, no es compleixen els criteris de trastorn
de la personalitat antisocial.

Especificar si:
 Tipus d’inici infantil: Al menys un símptoma abans de complir els 10 anys.
 Tipus d’inici adolescent: No mostren cap símptoma abans dels 10 anys.
 Tipus d’inici no especificat: No existeix suficient informació sobre la edat d’aparició del
primer símptoma.

Especificar si:
Amb emocions prosocials limitades:
 Manca de remordiments o culpabilitat Això es coneix com a
 Insensibilitat o manca d’empatia CU: Callous-Unemotional
 Despreocupat del seu rendiment (Tret d’insensibilitat i fredor
 Afecte superficial o deficient emocional)
(Notes la frivolitat)

Especificar gravetat: Lleu/moderada/greu

Prevalença DSM-5 TC:
 2-10%, prevalença mitja estimada del 4%.
 Més freqüent en homes que en dones.

Pocs nens amb TC reben tractament. Els estudis epidemiològics indiquen que el 2,9% de la
població pediàtrica té trets alts de CU, mentre que només 1/3 d’aquests nens (menys de 1% de
la població) també compleixen amb els criteris de TC. (Frick, Ray, Thorton i Kahn, 2013).

2. Tractament

2.1. Consideracions prèvies

Recomanacions de l’Acadèmia Americana de Psiquiatria Infantil i de l’Adolescència per a la
intervenció terapèutica dels trastorns del comportament pertorbador (AACAP,2007):
1. Intervencions més eficaces si són multimodals i si es dissenyen en base a les
deficiències del cas, incloent intervencions farmacològiques, conductuals, cognitives,
familiars i socials.
2. Combinació d’intervencions individuals i grupals (grupals pels pares quan pels
recursos no es pot fer individualitzada). No està tan clar que grupals amb nens funcioni
perquè hi ha modelatge entre els infants.
3. Tendència a la cronicitat, es requereix disseny de tractaments amb seguiment a llarg
termini.
4. Acostumen a presentar alteracions psicopatològiques comòrbides, fet que farà
necessària la intervenció paral·lela en aquests trastorns. Si presenten alteracions tipus
enfado i irritabilitat, ho associarem més a tr estat d'ànim o tr ansietat, si presenten
més la part de contestar i tenir la última paraula, es pot associar amb TDAH, si
presenten la part de ser venjatius, es pot associar més a TC o Tr de la personalitat
Antisocial en el futur. Si ja hi ha comorbiditat, l’infant rep moltes queixes de
l'entorn, cosa que afecta la seva autoestima (pot portar a tr depressiu).

En nens menors de 6 anys es recomana centrar el tractament en els programes

d’entrenament a pares. En nens majors de 6 anys s’amplia amb la intervenció individual amb
tècniques conductuals i cognitives per a ensenyar habilitats de solució de problemes i per a
manejar situacions interpersonals. Com més petits els infants, més eficaç serà el tractament.

2.2. Intervenció amb pares

¿Per què cal la intervenció amb pares?

 Cap altra tècnica ha sigut tan cuidadosament documentada com l’entrenament dels
pares en el tractament de problemes de conducta en infants. (Kazdin, 1995)
 L’entrenament dels pares en el maneig de conducta ofereix les millors possibilitats
per un tractament efectiu del TND. (Chirstopherson Mortweet, 2001)
Resum Guia NICE 2013: (Pilling et al., 2013):

 Els programes de formació per pares són molt efectius i hi ha una àmplia evidència
de més de 60 estudis aleatoritzats i controlats.
 Amb un grau d’evidència alt-moderat: es recomanen els programes de formació
per a pares de fills d’edat entre 3-11 anys que tenen o estan en risc de TND o TC.
 El tractament conductual a pares és el tractament d’elecció per a les famílies de
nens més petits i la mida de l’efecte d’aquest tipus d’intervencions disminueix en
augmentar l’edat. (Buitelaar et al.,2013).

Intervenció amb pares:

 Objectiu: instaurar una interacció eficaç

 Estratègies:
o Entrenament a pares en estratègies de modificació de conducta pel maneig
efectiu. No podem tenir els mateixos estàndards educatius. Si a un nen
normal, quan fa coses malament, el renyem, aquí no podem estar renyant-
los tot el dia, haurem de jerarquitzar. Per exemple, en comptes de dir-li: hi
ha pera per sopar, li donarem tres opcions, perquè sinó et dirà que no
directament.
o Entrenament en obediència en l’infant
o Entrenament en habilitats de comunicació
o Entrenament en estratègies de resolució de problemes

 Programes basats en l’evidència científica (aquests programes serveixen també pels tr

impulsius, TDAH...):
o The Incredible Years (www.incredibleyears.com): ha demostrat molta
evidència, té diferents versions per mestres, pares...
o Triple P Positive Parenting Program (www.triplep.net)
o Programa de entrenamiento a padres. Mirando hacia adelante paso a paso
(Barkley y Benton 2002). (p. 539 Comeche)

PROGRAMA D’ENTRENAMENT A PARES: MIRANT CAP ENDAVANT PAS A PAS (Barkley i

Benton):

Sessions:

1. Entendre les causes de la conducta desobedient. L'actitud desafiant els surt de manera
automàtica. Hem de fer entendre que l'estil educatiu no serà autoritari, no imposar la força
perquè ells sempre volen tenir l'última paraula. Cal saber donar-li la volta, que no ens trobin
en el confrontament, no prendre-s'ho com una cosa personal. També és important que
l’infant no aprengui que no passa res per no complir les ordres (si els hi donem una ordre 4
cops i no fa cas i al final passem, es el que estem ensenyant).
2. Aprendre a prestar atenció positiva al seu fill. Quan acudeixen a teràpia, ja ens trobem en
un punt en què la relació està trencada. Les famílies han de veure que s'ha de prestar
atenció positiva, moments de qualitat entre les famílies i els infants.

3. Donar ordres de forma eficaç.

4. Posar en pràctica un sistema d’economia de fitxes.

5. Utilitzar el temps fora i altres procediments disciplinaris contingents a la conducta per a

comportaments específics inadequats (sobrecorrecció, extinció...)

6. Maneig de conducta en llocs públics. Explicar-li quines conductes faran que tornem a casa,
per quines serà premiat, etc.

7. Coordinació amb l’escola: targeta d’informe diari de C.

8 i 9. Anticipar i resoldre problemes futurs.

10. Consolidació HH apreses.

MANEIG CONDUCTUAL:

Antecedents:

 Planificar i consensuar prèviament les conductes que seran sancionades i les

conseqüències a aquestes conductes: normes precises i concretes. Establir quines són
les conductes diana d'intervenció (màxim començar per 3, 5 conductes, quan
aquestes han millorat, n’incorporem algunes de noves).
 Donar ordres efectives (S. Eyberg, 1999).
o Directes
o Formulades en positiu
o D’una en una
o Específiques
  Establir hàbits rutinaris

Cicle coercitiu:
Els pares donen una ordre.
Davant aquesta ordre poden
passar dues coses: es compleix
i passem a altres interaccions
(la dinàmica segueix sent
positiva) o el nen es nega a
fer-ho. Aleshores els pares ho
tornen a repetir (els estudis
diuen que amb TND les ordres
s'acostumen a repetir entre 2 i
7 vegades).
Si encara no es compleix, els
pares passen a amenaçar. Les
amenaces tampoc acostumen
a ser efectives i es van repetint
moltes vegades i no porten a
la obediència.

Finalment, els pares es resignen (“no aconsegueixo que em faci cas”) o perden el control i
passen a insultar, a pegar, poden aparèixer conductes més agressives.

Per tant, l'important és ensenyar als pares a trencar el cercle a l'inici: donem les ordres un
màxim de 2 vegades amb el recordatori de la conseqüència i apliquem les conseqüències.

Conseqüències:

Les conseqüències han de ser:

- Immediates
- Específiques
- Consistents (en el temps, la situació i les persones)

COLLABORATIVE PROBLEM SOLVING (CPS) (R.W.GREENE & J.S.ABLON, 1998)

Tipologia de conductes: Cistelles A,B,C

- Conductes cistella A (Adult): conductes que no es poden permetre, les més graus.
Aquí ées on s’ha d’imposar l’autoritat paterna (insults, agressions...)
- Conductes cistella B (Both -els dos-): conductes que tenen un impacte en el
desenvolupament de l’infant o adolescent però que podem resoldre de manera
conjunta (negociació i tècniques de resolució de problemes). Collaborative Problem
Solving Plan.
- Conductes cistella C (Child -infant-): conductes petites, que fa el nen i podem fer
veure que no les veiem, podem aplicar l’extinció.

COLABORACIÓ: aplicar tècniques junt amb l’infant:

 - Els problemes de conducta es deuen a un retard en el desenvolupament de les
funcions necessàries per ser flexible i tolerar la frustració. S’ha d’explicar als pares que:
- Es comporten millor si realment poden
- No hi ha una manca de motivació sinó d’habilitats
- Centrar-se en els antecedents.

El CPS consta de 3 passos:

Exemple: “No me’n vull anar a dormir ara”

- Empatia: “no te’n vols anar al llit ara (es una solució, no una preocupació); ¿què passa?
(necessari identificar la preocupació); “vull quedar-me fins que acabi la sèrie!” “no
t’estic dient que no vegis la sèrie”.
- Definició del problema: “estic preocupada perquè demà has de llevar-te dhora”
- Resolució conjunta: “anem a pensar en alguna cosa que ens pugui ajudar als dos”

HABILITATS DE COMUNICACIÓ:

- Estratègies:
1. Auto temps fora, aplaçar diàleg (els pares a vegades tenen la sensació que aquests
problemes s’han de resoldre al moment, però a vegades no cal resoldre-ho al
moment, ens hem de calmar i així evitar una discussió).
2. Descriure enlloc d’atacar (moltes vegades els pares contesten atacant degut al
cúmul).
3. Missatges “JO” en comptes de “TU” (assertivitat): “JO em sento... quan TU... i
m’agradaria...” en comptes de dir “TU mai reculls l’habitació!!”
4. Evitar posar etiquetes.

2.3. Intervenció amb el nen / adolescent (Tractament individual)

Per què intervenció amb nens?

Resum Guia NICE 2013: (Pilling et al., 2013):

- La guia NICE recomana els programes d’intervenció primerenca mitjançant programes
d’educació social-emocional i resolució de problemes per a nens d’edats compreses
entre 3-7 anys, en risc de desenvolupar un TND o un TC.
- Recomanen amb un nivell d’evidència alt-moderat que les intervencions es centrin en
augmentar la consciència dels nens sobre si mateixos i sobre les emocions dels
altres, ensenyar autocontrol de les emocions i del comportament, promoure un
concepte positiu de sí mateix i de les bones relacions amb els companys i
desenvolupar habilitats per resoldre problemes.

Un dels que han mostrat evidència és el Fast Track Project. Programa de prevenció i
intervenció primerenca en nens que mostren comportaments agressius en edat preescolar:
THE FAST TRACK PROJECT (DODGE &GODWIN, 2013)

Va disminuir de manera significativa el comportament antisocial durant els 5 anys de

tractament i dos anys després de finalitzar-lo (es mantenien efectes). Va millorar la cognició
social dels nens en:
- Augmentar les habilitats dels nens per conèixer les seves emocions
- Disminuir les atribucions hostils de la conducta dels altres (buscar explicacions
alternatives)
- Generar una major capacitat de respostes competents
- Avaluar negativament les respostes agressives (que vegin que no qui més es queixa
aconsegueix el que vol, sinó que les repercussions són pitjors).
- La millora de la cognició social a la primària explicava parcialment la reducció de la
conducta antisocial a l’adolescència.

THE INCREDIBLE YEARS (WEBSTER-STRATTON, REID I HAMMOND, 2004).

Per nens de 3 a 12 anys en risc de problemes de conducta.

- Objectiu: millorar les competències de comunicació de pares, mestres i les habilitats
emocionals i socials dels nens (programes d’entrenament per als tres grups).
- Estudi del 2013 torna a demostrar l’efecte positiu del programa de tractament US
Incredible Year Series en nens amb TND. Necessitat d’avaluar els trets psicopàtics per
poder identificar els pacients de pitjor pronòstic i dissenyar un tractament
específic.(Masi et al.,2013)

TRACTAMENT INDIVIDUAL:

1. Psicoeducació

- Infant: “Sovint et trobes en situacions que els teus pares, mestres o companys
s’enfaden amb tu. Et demanen que facis coses i tu et negues. En aquest moment sents
molta ràbia i pots plorar, patalejar i fer rabietes. Això et passa perquè de cop i volta et
sents molt enfadat i no saps com controlar-te. Llavors te n’arrepenteixes i et sents trist
perquè tu no volies fer enfadar a ningú (això ho direm si no presenta els trets de fredor
emocional). Ara t’ensenyarem com pots millorar. Junts aconseguirem que cada vegada
t’enfadis menys vegades i que els teus pares estiguin molt contents del teu
comportament. D’aquesta manera tu et sentiràs molt millor i més content”.

- Adolescent: L’objectiu és aconseguir que l’adolescent es senti motivat per a realitzar

canvis i entengui que hi ha possibilitat de millorar. Entrevista motivacional per a
reestructurar “a mi no em passa res, jo no tinc cap problema”. Transmetre que la
responsabilitat no és només seva sinó també del context en el que ha viscut i dels
aprenentatges que ha realitzat, acceptar que també hi ha coses del seu entorn que
han de millorar (pares, mestres).

2. Tècniques de modificació de conducta:

- Explicar a l’infant/consensuar amb l’adolescent les conductes que seran reforçades.
- Establir llista de reforçadors pactats (programa d’incentius).
- Explicar l’economia de fitxes.
- Explicar a l’infant/consensuar amb l’adolescent les conductes que seran sancionades i
les conseqüències d’aquestes.
- Contracte conductual.
- Temps fora.

Exemples de registres amb els quals intentem obtenir la informació de les conductes
sobre les quals hem d’intervenir i reforços de les que volem potenciar:

3. Entrenament en solució de problemes. (D’Zurilla y Golfried, 1971)

1. Orientació general cap al problema, els objectius del qual són: ensenyar al menor que
els problemes formen part de la vida, que reconegui els problemes quan apareguin i
que no respongui de forma impulsiva davant d’aquests.
2. Definir el problema: quines coses em surten malament?, en què consisteix el
problema?, què passa abans i després?, en quines situacions em passa?, quines
conseqüències té?
3. Pensar possibles solucions per a cada un dels problemes, sense valorar pel moment
que siguin bones o dolentes.
4. Contestar per a cada solució: quines conseqüències bones i dolentes tindrà la posada
en marxa de cada alternativa? I així fomentar una actitud reflexiva.
5. Planificació i posada en pràctica de la solució escollida, què necessito per aconseguir-
ho?.
6. Verificar i avaluar el resultat.

Per infants petits es sintetitza:

1. Quin és el meu problema?
2. Què vull aconseguir?
3. Quin és el meu pla?
4. Com ho faré?.

4. Entrenament en autoinstruccions. (Meichembaum y Goodman, 1971)

- Objectiu: ensenyar una sèrie d’instruccions verbals que permetin guiar la conducta,
posant el focus d’atenció en la tasca que està realitzant.
- Fases:
1. Preparació per la tasca: avaluar demanda i planificar accions “què he de fer?”,
“vaig a pensar en un pla”).
2. Confrontació: generació d’autoinstruccions per controlar emocions i reaccions
(“ho aconseguiré”, “això és el que he de fer perquè es solucioni”).
3. Afrontament de la situació real: en els moments de major activació emocional
utilitza instruccions per a controlar-se (“vaig a tranquil·litzar-me”, “respiraré
profundament”).
4. Autorreforçament: al finalitzar es diu frases que reforcen l’afrontament
realitzat (“ho he fet molt bé”, “la pròxima vegada aconseguiré fer-ho més
tranquil”).

5. Entrenament en autocontrol.

- Objectiu: ensenyar als pacients a ser els seus propis terapeutes mitjançant el disseny
d’auto-intervencions que els permetin modificar els antecedents i conseqüències que
mantenen les conductes problema i així aconseguir metes a curt, mig i llarg (Díaz-
García, Comeche y Vallejo-Pareja, 1996).
- Fases (Bermúdez y Buela-Casal, 2004):
1. Autoobservació: observar i registrar la pròpia conducta, fent ús d’auto-
registres, diferenciant les prosocials i les disocials.
2. Establiment d’objectius realistes.
3. Entrenament en tècniques concretes d’autocontrol: control estimular,
autoobservació, tècniques d’afrontament (tècnica de la tortuga (Schneider y
Robin, 1973), relaxació) i autoavaluació. Sempre és millor intentar eliminar els
antecedents, no enfadar-se des del principi, però si t’estàs enfadant, doncs
com gestionar-ho.
4. Generalització d’aquestes estratègies.
5. Avaluació.

Auto temps fora: Ensenyar-los a sortir de la situació problemàtica ells mateixos, per
recapacitar i tranquil·litzar-se. Els adolescents poden anar-se’n a la seva habitació i
tornar a parlar amb els pares quan estigui més tranquil (ha d’estar pactat amb els
pares prèviament).

6. Entrenament en habilitats socials.

- Objectiu: fomentar la comunicació fluïda i adquirir estratègies que li permetin establir

patrons de comunicació adequats per afavorir relacions interpersonals i defensar els
seus drets d’una manera assertiva.
- Fases:
1. Instrucció verbal.
2. Modelat.
3. Assaig de conducta.
4. Retroalimentació i reforçament positiu.
5. Tasques per a casa.

HHSS: Negociació: Arribar a un acord just per les dues parts (pares i adolescent).
Fases:
1. Detecta una diferència d’opinions .
 2. Troba el moment adequat per parlar.
3. Fes un comentari positiu sobre tel teu pare o mare.
4. Comunica com et sents (tranquil, directe i missatge JO).
5. Escolta la seva opinió atentament, sense jutjar.
6. Intenta trobar una solució satisfactòria pels dos.
7. Agraeix que t’hagin escoltat.

Tot això ho assajarem amb role-playings a la consulta, prepararem la conversa i la

practicarem. Un cop ho hagin fet amb els pares ens hauran de donar feedback de com
ha anat.

7. Reestructuració cognitiva.

Tot i que per les característiques del TND i TC, aquests pacients presenten dèficits
cognitius i motivacionals que dificulten aquest tipus de tècniques. Degut a la falta de
locus de control intern, a vegades la reestructuració cognitiva no serà tan eficaç.

- Objectiu: aprendre a detectar els pensaments que no ens ajuden a adaptar-nos i que
són distorsionats per a modificar-los (que vegin que no sempre el món va en contra
seu).
- Fases:
1. Explicació del model de teràpia cognitiva.
2. Entrenament en auto-observació i registre de distorsions.
3. Cerca de pensaments alternatius.

Detectar distorsions cognitives:

- Explicar la triada cognitiva. (el subjecte es considera a si mateix, el seu futur i les seves
experiències, d’una manera idiosincràsica)
- Distorsions cognitives i pensaments automàtics negatius
- Fer èmfasi en: Pensament dicotòmic, magnificació i minimització, catastrofisme,
generalització i falses atribucions de control.
- Canviar a pensament positiu i realista. Canviar:

Exemple de registre: Tots per alguns

Ningú per alguns
Sempre per a vegades
Mai per a vegades
No suporto per m’agradaria

2.4. Intervenció a l’escola

A l’escola també explicarem el model d’antecedents, conducta i conseqüències i tot el que
poden fer ells per prevenir els problemes.
ANTECEDENTS
Anticipar el que poden ser situacions problema:
- Detectar situacions entre classes, pati, sortides…
- Just abans de la situació en què hi pot haver el risc, recordar les normes clau
(per exemple, tindrem cartells com el de la imatge)

- Explicar immediatament abans les conseqüències negatives de no complir les

normes

CONSEQÜÈNCIES:
- Sistema de conseqüències d’acord amb les normes
- Definir qui són els responsables d’aplicar les conseqüències (Tutor, pares,
mestres, monitores,…)
- Han de comportar l’autoreflexió de l’alumne/a com a persona responsable dels
seus propis actes
- Alumnes, pares i mestres han d’estar informats de quines conductes estem
treballant i quines conseqüències apliquem
- Caràcter educatiu i reparador
- Temps limitat de les accions proposades i avaluar-les
- Actuacions de seguiment i avaluació ¿S’HA PROPICIAT EL CANVI?

Exemples de registres (cada professor avalua amb un número la seva classe):

Això es pot coordinar amb contractes conductuals amb la família o activitats dins
l’escola que li puguin servir de reforç. Exemples de contractes:
A nivell de CONSEQÜÈNCIES, com hem d’actuar davant la conducta desafiant i què hem
d’explicar als professors/es?

Com actuar:

- No entrar en argumentacions
- Evitar l’enfrontament de manera directa
- No caure en lluites de poder
- Mantenir la pròpia calma (recordar que els psicòlegs, els pares, els mestres hem de
tenir una actitud de modelatge)
- No agredir
- Mantenir-se ferms amb les conseqüències establertes
- Quan ja ha passat l’episodi, analitzar-lo: Quin ha sigut el problema? Què et preocupa?
- Aplicar conseqüències

Com NO actuar:

- Reaccionar impulsivament
- Prendre-s’ho com un atac personal
- Demanar explicacions al moment (s’haurà de fer després)
- Acceptar desafiaments i apostes
- Cridar
- Provocar
Podem fer diferents registres i analitzar les conseqüències del que s’està fent, per
veure si són adequades o no:

2.5. Seguiment i prevenció de recaigudes

En l’última sessió del tractament es fa un resum de totes les tècniques i estratègies apreses. Es
recorden quines són les situacions de risc i què s’ha de fer. Es donen pautes als pares per la
observació de l’evolució i es descriuen situacions que requeririen nova consulta. Després de
les sessions de tractament continuades es fan visites de seguiment: al mes, als 3 mesos i cada
6 mesos, després ja es dóna l’alta.

2.6. Conclusions
1. És necessari fonamentar la intervenció clínica en l’evidència científica
2. La teràpia cognitivo-conductual és la teràpia d’elecció.
3. El tractament ha d’incloure els pares i l’infant/adolescent.
4. La detecció i intervenció precoç milloren el pronòstic.
5. La resolució de problemes i el maneig de les emocions, en concret la ràbia,
són els eixos principals del tractament individual.
6. És necessària la col·laboració i participació dels diferents professionals
(professors, pares, logopeda, etc.).
7. El tractament ha d’incloure el seguiment i la prevenció de recaigudes.
8. S’han de tractar també els trastorns comòrbids.
9. És important conèixer la influència de la cognició social en aquest grup de
trastorns i incidir en la modificació d’atribucions cognitives hostils. Per tant,
intervenir amb tècniques de reestructuració cognitiva i exercicis de
perspectiva social.
10. La reestructuració cognitiva és menys efectiva pels biaixos cognitius i
motivacionals
11. El tractament en l’infant s’ha de centrar en estratègies de resolució de
problemes (RRPP) i maneig d’emocions, en especial la ràbia.
12. Importància de l’entrenament en autoinstruccions, igual que amb el TDAH,
com tècnica cognitiva d’autocontrol i autoregulació emocional.
13. Importància del tractament en pares: programes com “Mirant cap endavant
pas a pas”. L’objectiu és saber com aplicar contingències de forma coherent i
consistent (10 sessions de 2h setmanals).
14. Evidència empírica: tractament combinat (farmacològic pel control de
conductes agressives i teràpia per afavorir canvis en el pacient i l’entorn).

Tractament farmacològic:

- Fàrmacs que intenten baixar el nivell d’activació global i així regulen la

conducta.
- Sempre ens hem de plantejar si hi ha un TDAH comòrbid, si hi ha un
TDAH que està generant també aquests problemes de conducta, el
pronòstic de TND és millor perquè vol dir que la part temperamental ve
molt condicionada pel dèficit maduratiu de les funcions executives. Vol
dir que al tractar el TDAH, el TND pot millora molt.