Tractament cognitiu-conductual infància i adolescència Ànnia Martín

Tema 5. Trastorn negativista desafiant (TND) i

trastorn de conducta (TC)
1. Característiques clíniques
TND i TC ja no són tr del neurodesenvolupament sinó en trastorns destructius del
control dels impulsos i de la conducta, junt amb:

1.1. Criteris diagnòstics DSM-5

TND
A. Un patró de enfado/irritabilitat, discussions/actitud desafiant o venjatiu que dura
com a mínim 6 mesos, que es manifesta per, com a mínim, 4 de les criteris següents
i que s’exhibeix durant la interacció al menys amb un individu que no sigui un germà.
Enfado / irritabilitat:
1- Sovint perd la calma.
2- Sovint està susceptible o es molesta amb facilitat.
3- Sovint està enfadat i ressentit.
Discussions / actitud desafiant:
4- Sovint discuteix amb l’autoritat o amb els adults, en el cas dels nens i els
adolescents.
5- Sovint desafia activament o rebutja satisfer la petició per part de figures
d’autoritat o normes.
6- Sovint molesta als demés deliberadament.
7- Sovint culpa als demés dels seus errors o mal comportament.
Venjatiu:
8- Ha sigut rancorós o venjatiu com a mínim 2 vegades en els últims 6 mesos.

Nota → considerar freqüència i persistència:

 En nens <5 anys el comportament ha d’aparèixer quasi tots els dies durant un
període de 6 mesos com a mínim. ( A menys que s’observi el criteri A.8).
 En nens de 5 anys o més, el comportament ha d’aparèixer com a mínim 1 vegada
per setmana durant mínim 6 mesos. ( A menys que s’observi el criteri A.8).

1
Tractament cognitiu-conductual infància i adolescència Ànnia Martín

B. Malestar en l’individu o en altres persones del seu entorn (família, amics, companys
de treball) o té impacte negatiu en les àrees social, educativa, professional.
C. No apareixen en el transcurs de tr. Psicòtic, tr per consum substàncies, tr. Depressiu
o tr. Bipolar.
Especificar la gravetat actual:

 Lleu → els símptomes es limiten a 1 entorn, normalment el familiar.

 Moderat → alguns símptomes es manifesten en 2 entorns.
 Greu → 3 o més entorns.

Prevalença:

 1-11%, prevalença mitja estimada del 3,3%.

 Ratio per sexes → 1,4 / 1 abans de l’adolescència → aquest predomini masculí no
s’ha trobat en mostres d’adolescents ni d’adults.
Edat mitja d’inici:

 Nens → 2.5 anys

 Nenes → 5.5 anys

Kuny et al., 2013:

 ↑ presència de símptomes associats a irritabilitat i no desafiants tenen ↑

complicacions amb trastorns d’ànim i ansietat associats.
 En els nens desafiants sense irritabilitat ↑ el risc de desenvolupar un TC.
Hem d’entendre que li posa molt més difícil l’educació als pares, té un temperament
que li costa gestionar que és la ira, des de que neixen. Toleren molt més malament la
frustració, s’enfada per qualsevol cosa que li diguin. Són pares que estan desesperats.
Diferenciar aquells tr que tenen rancor perquè són el que presentaran un TC.
No seran nens que no pensin en els altres perquè a vegades hi ha hipermentalització de
manera negativa (ex: s’està rient perquè s’està rient de mi, és tonta) → biaix cognitiu de
manera hostil i amb manca d’insight (els meus pares no m’estimen).

Fredor emocional → no els hi sap tant greu fer mal, no sentiment de culpa.

Ex: “ves a rentar-te les dents”, “si, si, ja vaig” (continua fent el que està fent per despista)
→ no serà tant TND o TC sinó sembla més TDAH.
Manca d’autocontrol (ex: que em deixis tranquil·la, pesada, ves tu a fer-te les dents) o
provocació (ex: passar del que t’està dient) → tenir en compte a la intervenció i de
pronòstic.

Diferència entre TND i conseqüència de l’adolescència → les rebequeries amb TND

duren més de 10 min, quan en un nen sense tr duren 2-3 minuts.

2
Tractament cognitiu-conductual infància i adolescència Ànnia Martín

El 1r exemple només pot ser un dèficit d’atenció, el 2n és autocontrol i serà més fàcil
perquè es tractarà la manera de conducta (TCC) i el 3r es tracta més de la part de fredor
emocional i costarà més.
TC
A. Un patró repetitiu i persistent de comportament en el que no es respecten els drets
bàsics dels altres, les normes o regles socials pròpies de l’edat, el que es manifesta
per la presència en els 12 últims mesos de com a mínim 3 dels 15 criteris següents
en qualsevol de les categories següents, existint com a mínim 1 en els últims 6
mesos:
Agressió a persones i animals:
1- Sovint assetja, amenaça o intimida a d’altres.
2- Sovint inicia baralles.
3- Ha utilitzat un arma que pot provocar seriosos danys a tercers (ex: un bastó, un
maó, una ampolla trencada, un ganivet, un arma).
4- Ha exercit la crueltat física contra persones.
5- Ha exercit la crueltat física contra animals.
6- Ha robat amb enfrontament a una víctima (ex: atracament, robar d’un moneder,
extorsió, atracament a mà armada).
7- Ha violat sexualment a algú.
Destrucció de la propietat:
8- Ha fet foc deliberadament amb la intenció de provocar danys greus.
9- Ha destruït deliberadament la propietat d’algú (però no per medi del foc).
Engany o robatori:
10- Ha envaït la casa, edifici o automòbil d’algú.
11- Sovint menteix per a obtenir objectes o favors, o per a evitar obligacions (p.ex.,
“enganya” als altres).
12- Ha robat objectes de valor no trivials sense enfrontar-se a la víctima (p.ex., furt
en una botiga sense violència ni invasió; falsificació).
Incompliment greu de les normes:
13- Sovint surt per la nit a pesar de la prohibició dels seus pares, començant abans
dels 13 anys.
14- Ha passat 1 nit fora de casa sense permís mentre vivia amb els seus pares o en
una llar d’acollida, com a mínim 2 vegades, o 1 vegada si va estar absent durant
un temps perllongat.
15- Sovint falta a l’escola, començant abans dels 13 anys.
B. El trastorn del comportament provoca un malestar clínicament significatiu en les
àrees social, acadèmica o laboral.
C. Si la edat de l’individu és de 18 anys o més, no es compleixen els criteris de trastorn
de la personalitat antisocial.

3
Tractament cognitiu-conductual infància i adolescència Ànnia Martín

Especificar si:

 Tipus d’inici infantil → Al menys 1 símptoma abans de complir els 10 anys.

 Tipus d’inici adolescent → No mostren cap símptoma abans dels 10 anys.
 Tipus d’inici no especificat → No existeix suficient informació sobre la edat
d’aparició del primer símptoma.
Especificar si:

 Amb emocions prosocials limitades:

o Manca de remordiments o culpabilitat.
o Insensibilitat o manca d’empatia. CU: Callous – Unemotional
o Despreocupat del seu rendiment.
Tret d’insensibilitat i fredor emocional
o Afecte superficial o deficient.
 Especificar gravetat:
o Lleu
o Moderada
o Greu

Com abans un TC → més greu. Ex: als 10 anys robi, tingui baralles...

Prevalença:

 2-10%, prevalença mitja estimada del 4%.

 Més freqüent en homes que en dones.
o Pocs nens amb TC reben tractament.
Els estudis epidemiològics indiquen que el 2,9% de la població pediàtrica té trets alts de
CU, mentre que només 1/3 d’aquests nens (menys de 1% de la població) també
compleixen amb els criteris de TC. (Frick, Ray, Thorton i Kahn, 2013)
Persona amb TEA mai voldria fer mal a una persona, si ho fa és perquè no ha entès el
context. Aquests (TND i TC) sí perquè tenen aquesta manca de sensibilitat.
Manca d’empatia i no es preocupen del seu rendiment i la capacitat d’estimar és
limitada.
Què ens trobarem normalment? TND són els que habitualment es consulten, la
prevalença de TC és més baixa i es troben en centres molt especialitzats.
2. Tractament
2.1. Consideracions prèvies
Recomanacions de la Acadèmia Americana de Psiquiatria Infantil i de la Adolescència
per a la intervenció terapèutica dels trastorns del comportament pertorbador (AACAP,
2007), és a dir, a nivell de tractament:

 Les intervencions han de ser multimodals (més eficaces) i si es dissenyen en base a

las deficiències del cas, incloent intervencions farmacològiques, conductuals,
cognitives, familiars i socials.

4
Tractament cognitiu-conductual infància i adolescència Ànnia Martín

 Combinació d’intervencions individuals i grupals (grupals perquè és més barat però

Barkley ho mira amb ulls escèptics).
 Tendència a la cronicitat, es requereix disseny de tractaments amb seguiment a
llarg termini → temperament de base: part biològica que entra aquí i, per tant, pot
haver una cronicitat.
 Acostumen a presentar alteracions psicopatològiques comòrbides, fet que farà
necessari la intervenció paral·lela en aquests trastorns → avaluar molt bé si hi ha un
TC comòrbid (com més patologia pitjor pronòstic).

TND + TDAH → és bo perquè no és amb mala intenció, perquè no s’ha donat compte.
Si part de la simptomatologia hi ha TND però les compleix perquè hi ha una falta
d’impulsivitat (TDAH), quan tractes TDAH a nivell farmacològic, el TND disminueix
tant que potser no era TND sinó que agafava per culpa de TDAH (= TDAH greu). La
falta d’impulsivitat pot veure’s reflectida en format en TND, però en realitat era un
TDAH greu.
Kazdin, 2003:

 En nens < 6 anys es recomana centrar el tractament en els programes

d’entrenament a pares → si veiem que els pares no tenen suficients estratègies, les
entrenament i mirem si la conducta disminueix, si és així, era perquè no eren hàbils;
però si no millora, hem mirar el que passa.
 En nens > 6 anys s’amplia amb la intervenció individual amb tècniques conductuals
i cognitives per a ensenyar HH de solució de problemes i per a manejar situacions
interpersonals.
2.2. Intervenció amb pares
Per què intervenció amb pares?

 Ninguna altra tècnica ha sigut tan cuidadosament documentada com l’entrenament

dels pares en el tractament de problemes de conducta en nens (Kazin, 1995).
 L’entrenament dels pares en el maneig de conducta ofereix les millors possibilitats
per un tractament efectiu del TND (Chirstopherson Mortweet, 2001).
 Resum Guia NICE 2013 (Pilling et al., 2013):
o Els programes de formació per pares són molt efectius i hi ha una àmplia
evidència de més de 60 estudis aleatoritzats i controlats.
o Amb un grau d’evidència alt-moderat → es recomanen els programes de
formació per a pares de fills d’edat entre 3-11 anys que tenen o estan en risc de
TND o TC.
o El tractament conductual a pares és el tractament d’elecció per a les famílies
de nens més petits i la mida de l’efecte d’aquest tipus d’intervencions
disminueix en augmentar l’edat.

Objectiu → instaurar una interacció eficaç.

5
Tractament cognitiu-conductual infància i adolescència Ànnia Martín

Per poder-ho fer, les estratègies són:

 Entrenament a pares en estratègies de modificació de conducta pel maneig efectiu

→ que porta a que es deixin de donar les conductes.
 Entrenament en obediència en el nen/a.
 Entrenament en HH de comunicació.
 Entrenament en estratègies de resolució de problemes.
Els estudis més nombrosos en el camp de les tècniques de conducta. Allò que fem, si és
fa bé (èticament i els tècniques de conducta) això és eficaç, redueix la conflictivitat.
Haurem de fer visites de seguiment i conscienciar que serà una lluita i que serà un procés
llarg.
Quins programes?

 The Incredible Years → eficàcia perquè té moltes dades. Inconvenient: té molt

material i és car, és difícil accedir al material.
 Triple P (Positive Parenting Program) → evidència.
 Programa en entrenament en pares: Mirant cap endavant pas a pas (Barkley i
Benton, 2020)→ va començar a definir la funció executiva (FE) de les persones amb
TDAH, i ell el que va fer és publicar el llibre i va dirigit pels pares. Mirant cap endavant
(pas a pas) i què diu?
o Entendre les causes de la conducta desobedient → psicoeducació.
o Aprendre a prestar atenció positiva al seu fill → nens amb temperament difícil
i que quan això eren petits, els pares ho justifiquen però a mesura que passa el
temps, va a més. Moltes vegades el que fan el après començar és tenir un cert
rebuig cap el seu fill. Per tant, s’han de fixar en la conducta positiva, que casin
al seu fill fent coses bones perquè ja se’n centrat. Que passin moments
agradables on no hi hagi discussions i si passa, aquest temps es para.
o Donar ordres de forma eficaç → moltes vegades donen moltes ordres i quan
passa això, no és eficaç. Ex: Marc recull les joguines, que després podràs mirar
els dibuixos (no → què una altra vegada sense recollir les joguines?).
o Posar en pràctica un sistema d’economia de punts → hem de saber quines
seran les conseqüències per no complir els antecedents. O inclús un contracte
si és un nen una mica més gran, adolescent. Com reforçarem les conductes
positives.
o Com utilitzar el temps fora i altres procediments disciplinaris contingents a la
conducta per comportaments específics inadequats (contracte conductual). →
Molt sovint la conducta no es positiva, per tant, el que farem és temps fora i
qualsevol altres procediment que hem fet (retirada de privilegis...).
o Maneig de la conducta en llocs públics → moltes vegades es tiren al terra
mentre estan el supermercat perquè volen l’ou kinder, i li acaben donant perquè
la gent es queda mirant i passen vergonya.

6
Tractament cognitiu-conductual infància i adolescència Ànnia Martín

o Coordinació amb l’escola: targeta informe diari de les conseqüències → fer un

horari i fer un registre sobre què és el que fan. Hem de saber que allò que estem
potenciant està a l’escola i llavors es fan propostes de com es poden fer.
o Com anticipar i resoldre problemes en el futur.
o Consolidació HH apreses.
2.2.1. MANEIG CONDUCTUAL

Treballarem amb els pares i amb el nen amb paral·lel.

Nosaltres el que farem és que TND i TC mirarem en la conducta (B) i en base en tots els
registres, quines són les conducta que es volen intervenir? Els pares diran les conductes
negatives. Llavors haurem d’ajudar d’operacionalitzar les conductes en positiu (no
recull (-), recull (+)). Ex: no vol dutxar-se, conducta +: dutxar-se; conducta -: discutir,
conducta +: no insultar.
ANTECEDENTS
Si pels registres hem vist que “el recollir o la dutxa” és un problema, que no se’n vagi a
la dutxa, els ajudarem a establir eines de control estimular i normes clares = anticipar-
nos en les conductes perquè aquestes conductes no es donin. (màxim 5 conductes a
treballar)

 Control estimular → planificar i consensuar prèviament les conductes que seran

sancionades i les conseqüències de dites conductes: normes precises i concretes.
Ex: comprar caixes de plàstic i posar una imatge amb els jocs que van allà. Si el recollir
és una conducta problemàtica el que fem és ajudar a que faci la tasca i posar suport
visual.
 Normes clares → la norma serà: per poder jugar, has de recollir. Si aquell dia no
reculls, demà no podràs jugar. Si el problema és anar al supermercat: em podràs
ajudar, i si et portes bé, et compraré l’ou kinder, si et portes malament, no te’l
compraré i marxarem a casa.

7
Tractament cognitiu-conductual infància i adolescència Ànnia Martín

Per tant, s’han de donar ordres efectives:

o Directes.
o Formulades en positiu.
o D’1 en 1.
o Específiques.
I també establir hàbits rutinaris.
A partir d’aquí, hem intentat evitar que les conductes negatives apareguin. Arribem al
supermercat, s’ha portat bé, per tant, haurem de reforçar perquè volem que aquesta
conducta s’instauri:

 Reforç positiu → per la conducta ben realitzada.

o Social → molt bé, ho has fet molt bé, m’has fet molt feliç.
o Activitat → després anirem al parc perquè ho has fet bé.
o Material → comprar uns cromos.
o Comestibles → comprar l’ou kinder.
 Economia de punts o contracte conductual → de totes les conductes que volem que
faci, les fa, doncs té 1 punt. Màxim 5 conductes.

 Temps especial → moments en que jo intento estar amb el meu fill perquè el meu
fill estigui content.
La paraula reforç indica sempre ↑ la conducta. Ex: quan mare en supermercat i el nen
es porta malament i li dona un ou kinder, reforç - per la mares: s’acaba l’estat
d’incomoditat que sent quan el nen fa la rebequeria. → única manera de que es porti bé.
Sempre veure què està reforçant el nen i què els pares.
Per disminuir conductes, quan fan les conductes que no els hi agraden els pares, els hi
hem de dir que no facin cas (extinció).

8
Tractament cognitiu-conductual infància i adolescència Ànnia Martín

 Extinció → es tracta de suprimir un reforçador d’una conducta, prèviament

reforçada i que desitgem reduir. És ignorar (no donar cap R) a la conducta
inapropiada que fa el nen, ex: no fer-li cas mentre està demanant coses.
Mai es fa si hi ha una conducta de risc (mal ell o altre persona).

 Temps fora → es tracta d’apartar fonts de gratificació d’una conducta inapropiada.

o Autotemps fora → ho fa ell mateix perquè es vol autocontrolar.
o Quan són els pares que apliquen temps fora, és que el nen es porta malament,
els fas un avís, continua i el treus d’aquella situació i el poses en un lloc avorrit,
fins que el nens es calma.
 Com? Retirant al nen a un lloc (racó, habitació, passadís… ) avorrit, sense
estímuls distractors. Ex: tot i fent l’extinció, no para tota l’estona d’empipar
als germans, agafarem i el posarem en un lloc avorrit.
 Quan temps? 1 minut per any d’edat (utilitzar cronòmetre).
 Previ → explicació prèvia al nen sobre les conseqüències que seguiran a la
conducta inadequada.
 Retirada de privilegis → per accedir a les coses que li agraden, s’ha de portar bé. la
conseqüències d’una conducta inapropiada és penalitzada amb la retirada d’un
reforç. Ex: no jugar a la play.
 Sobrecorrecció → la manca de reforçadors positius va acompanyada d’una
penalització basada en conductes d’esforç. Ex: he guixat una paret, la pinto (el nen);
he tirat un pot de pintura, ho netejo (el nen).

Tot això també s’ha d’explicar als nens → hem de motivar al nen.
CICLE COERCITIU (Patterson), de la conducta (B, de la línia base)

Els pares donen una ordre, quan es dóna esperem que i hagi obediència, si hi ha
obediència bé perquè passem altres interaccions. Si aquesta ordre no s’obeeix, torno a
repetir l’ordre, si de seguida ho fa, torna en lloc a altres interaccions. Si no hi ha

9
Tractament cognitiu-conductual infància i adolescència Ànnia Martín

obediència, els pares fan un cercle de 2-7 vegades de repetir l’ordre, si li repetim 2-7
vegades i no fa cas, els pares s’enfaden i llavors fan amenaces, i a vegades de manera
desproporcionada (coses que no es compliran). Davant el compliment de l’amenaça
d’acord, però quan no hi ha obediència què passa? Els pares es resignen (passo de tot,
ja no eduquen) o perden el control (m’enfado, el pego).
CONSEQÜÈNCIES
Han de ser:

 Immediates.
 Específiques.
 Consistents → temps – situació – persones.

2.2.2. PROGRAMA COLLABORATIVE PROBLEM SOLVING (CPS) (Greene & Ablon, 1998)
És un programa especial per nens amb TND importants i amb conductes greus o TC.
Ajuda als pares a classificar les conductes greus (cistelles A, B, C):

 Conductes cistell A (adult) → autoritat paterna: quan els pares perden l’autoritat,
les conductes són greus. Conductes A són molt greus: robar, pegar, etc.
 Conductes cistell B (both) → resolució conjunta: com et poden ajudar nosaltres?

Programa col·laboratiu → expliquem de manera clara com poden negociar i ajudar

conjuntament (amb el nen) les solucions per qualsevol dels problemes de conducta
en el que ens trobem.

Collaborative Problem Solving Plan: 3 passos → ex: “no me’n vull anar a dormir ara”:

o Empatitzar amb l’adolescent → “no vols anar al llit ara” (és una solució, no una
preocupació); pregunta clara: què passa? Perquè no vols anar a dormir?
(necessari identificar la preocupació); “vull quedar-me fins que acabi la sèrie”,
“no t’estic dient que no vegis la sèrie”.
o Definició del problema → “estic preocupada perquè demà has de matinar”.
o Resolució conjunta → “anem a pensar en alguna cosa que pugui ajudar-nos als
2”.

Estratègies de comunicació pels pares → comunicació assertiva i amb estratègies de

solució:

o Auto-temps fora → ajornar el diàleg.

o Descriure en comptes d’atac.
o Missatges “JO” →

10
Tractament cognitiu-conductual infància i adolescència Ànnia Martín

o Evitar posar etiquetes.

 Conductes cistell C (child) → extinció: totes les estratègies que es puguin extingir.
Jerarquitzem.
2.3. Intervenció amb el nen/adolescent
Per què intervenció amb nens?

 Resum Guia NICE 2013 (Pilling et al., 2013):

o La guia NICE recomana els programes d’intervenció primerenca mitjançant
programes d’educació social-emocional i resolució de problemes per a nens
d’edats compreses entre 3-7 anys, en risc de desenvolupar un TND o un TC.
o Recomanen amb un nivell d’evidència alt-moderat que les intervencions es
centrin en augmentar la consciència dels nens sobre si mateixos i sobre les
emocions dels altres (identificar les emocions de ràbia), ensenyar autocontrol
de les emocions i del comportament (ajudar a que s’observi a ell mateix quina
comença a sentir aquesta ràbia, quins signes objectivables té. Ex: premo la
mandíbula, etc.), promoure un concepte positiu de sí mateix i de les bones
relacions amb els companys i desenvolupar HH per resoldre problemes. →
Intervenint així, potenciarem l’autoestima i ajudarem a resoldre problemes.
 Programes, amb millor evidència, de prevenció i intervenció primerenca en nens
que mostren comportaments agressius en edat preescolar:
o Fast Track Project (Dodge & Godwin, 2013) → va disminuir de manera
significativa el comportament antisocial durant els 5 anys de tractament i 2
anys després de finalitzar-lo.
Millorava la cognició social dels nens en:
 ↑ les HH dels nens per conèixer les seves emocions.
 ↓ les atribucions hostils.
 Generar una major capacitat de RR competents.
 Avaluar negativament les RR agressives.
La millora de la cognició social a la primària explicava parcialment la reducció
de la conducta antisocial a l’adolescència.
o Incredible Years (Webster-Stratton, Reid i Hammond, 2004:
 Nens de 3 a 12 anys en risc de problemes de conducta.
 Objectiu → millorar les competències de comunicació entre pares i mestres
però també les HH emocionals i socials dels propis nens → Programa
entrenament per als 3 grups.
 Estudi del 2013 torna a demostrar l’efecte positiu del programa de
tractament US Incredible Year Series en nens amb TND. Necessitat
d’avaluar els trets psicopàtics per poder identificar els pacients de pitjor
pronòstic i dissenyar un tractament específic (Masi et al.,2013).

11
Tractament cognitiu-conductual infància i adolescència Ànnia Martín

TRACTAMENT INDIVIDUAL

 Psicoeducació → nen: “sovint et trobes en situacions on hi ha gent s’enfaden amb

tu perquè comences a portar-te malament perquè estàs enfadat. Et demanen que
facis coses i tu et negues. En aquest moment sents molta ràbia i pots plorar, picar de
peus i fer rebequeries. Això et passa perquè de cop i volta et sents molt enfadat i no
saps com controlar-te. Però després estàs trist perquè no volies fer enfadar a ningú.
Però nosaltres t’ajudarem a que això disminueixi i puguis millorar. Junts
aconseguirem que cada vegada t’enfadis menys cops i que els teus pares estiguin
molt contents del teu comportament. D’aquesta manera tu et sentiràs molt millor i
més content”.
Adolescent:
o L’objectiu és aconseguir que l’adolescent se senti motivat per realitzar canvis i
entengui que hi ha possibilitat de millorar.
o Entrevista motivacional per reestructurar → “a mi no em passa res, jo no tinc
ningun problema”.
o Transmetre que la responsabilitat no és només seva sinó també del context en
el que vivim i dels aprenentatges que ha realitzat.
 Tècniques de modificació de conducta:

Llista de conductes problema →

o Explicar al nen / consensuarem amb l’adolescent quines seran les conductes

que seran reforçades.
o Establir llista de reforçadors pactats (programa d’incentius) → què volen
aconseguir? Per saber quins
reforçador posar.

12
Tractament cognitiu-conductual infància i adolescència Ànnia Martín

o Explicar l’economia de fitxes.

o Explicar al nen / consensuar amb l’adolescent les conductes que seran
sancionades i les conseqüències → però també saber quines conductes seran
penalitzades.
o Contracte conductual.
o Temps fora.
 Entrenament en solució de problemes (D’Zurilla y Golfried, 1971) → amb els seus
6 passos:
1- Orientació general cap al problema, els objectius són: 1) ensenyar al menor que
els problemes formen part de la vida, 2) que reconegui els problemes quan
apareguin i 3) que no respongui de forma impulsiva davant d'ells.
2- Definir el problema → ¿quines coses em surten malament ?, en què consisteix
el problema ?, què passa abans i després ?, en quines situacions em passa ?,
quines conseqüències té?
3- Pensar possibles solucions per a cada un dels problemes, sense valorar de
moment que siguin bones o dolentes.
4- Contestar per a cada solució → quines conseqüències bones i dolentes tindrà la
posada en marxa de cada alternativa? I així fomentar una actitud reflexiva.
5- Planificació i posada en pràctica de la solució escollida → què necessito per
aconseguir-ho?
6- Verificar i avaluar el resultat.
Preguntes a formular-se:
o Quin és el meu problema?
o Què vull aconseguir?
o Quin és el meu pla?
o Com ho faré?
 Entrenament en autoinstruccions (Meichembaum y Goodman, 1971):

Objectiu → ensenyar una sèrie d'instruccions verbals que permetin guiar la

conducta, posant el focus d'atenció en la tasca que està realitzant.
Fases:

1- Preparació per a la tasca → avaluar demanda i planificar accions ("què he de

fer? ", "Vaig a pensar en un pla").
2- Confrontació → generació d'autoinstruccions per controlar emocions i reaccions
("Ho aconseguiré", "Això és el que he de fer perquè se solucioni").
3- Afrontament de la situació real → en els moments de major activació
emocional utilitza instruccions per controlar ("vaig a tranquil·litzar-me",
"Respiraré profundament").
4- Autoreforçament → a l'acabar es diu frases que reforcin l'afrontament realitzat
("Ho he fet molt bé", "La propera vegada aconseguiré fer-lo més tranquil").

13
Tractament cognitiu-conductual infància i adolescència Ànnia Martín

 Entrenament en autocontrol → com identifico que m’estic enfadant i llavors com

afronto aquesta situació se ràbia que estic sentint?

Objectiu → ensenyar als pacients a ser els seus propis terapeutes mitjançant el
disseny d'auto-intervencions que els permetin modificar els antecedents i
conseqüents que mantenen les conductes problemes i així assolir fites a curt, mitjà
i llarg termini (Díaz-García, Comeche i Vallejo-Parella, 1996).
Fases (Bermúdez y Buela-Casal, 2004):

1- Autobservació → observar i registrar la pròpia conducta, fent ús d'auto-

registres diferenciant les prosocials i les dissocials.
2- Establiment d'objectius realistes.
3- Entrenament en tècniques concretes d'autocontrol → control estimular,
autoobservació, tècniques d'afrontament (tècnica de la tortuga (Schneider i
Robin, 1973), relaxació) i autoavaluació.
4- Generalització.
5- Avaluació.
Explicar l’autotemps fora:
o Ensenyar-los a sortir de la situació problemàtica ells mateixos, per recapacitar
i tranquil·litzar-se.
o Adolescents poden anar-se'n a la seva habitació i tornar a parlar amb els pares
quan estiguin més tranquils (acordat prèviament) → i explicar als pares això
perquè a vegades s’enfaden perquè els han deixat amb la paraula a la boca.
 Entrenament en HH socials:

Objectiu → fomentar la comunicació fluida i adquirir estratègies que li permetin

establir patrons de comunicació adequats per afavorir relacions interpersonals i
defendre els seus drets d’un mode assertiu.
Fases:
1- Instrucció verbal.
2- Modelatge.
3- Retroalimentació i reforçament positiu.
4- Tasques per casa.

Habilitat social de negociació → arribar a un acord just per ambdues parts: pares i
adolescents. Fases:
1- Detectar una diferència d'opinions.
2- Troba el moment adequat per parlar.
3- Fes un comentari positiu sobre el teu pare o la teva mare.
4- Comunica com et sents (tranquil, directe i missatge jo).
5- Escolta la seva opinió atentament, sense jutjar.
6- Intenta trobar una solució satisfactòria per a tots 2.

14
Tractament cognitiu-conductual infància i adolescència Ànnia Martín

7- Agrair que t'hagin escoltat.

 Reestructuració cognitiva → malgrat que per les característiques del TND i el TC
aquests pacients presenten dèficits cognitius i motivacions que dificulten aquest
tipus de tècniques, els ajudarem a detectar les distorsions i treballar-les.

Objectiu → aprendre a detectar els pensaments, que no ens ajuden a adaptar-nos

i que són distorsionats, per modificar-los.
Fases:
1- Explicació del model de teràpia cognitiva.
2- Entrenament en acte-observació i registre de distorsions.
3- Recerca de pensaments alternatius.
Detectar distorsions cognitives:

o Explicar tríada cognitiva → el subjecte es considera a si mateix, el seu futur i

seves experiències, d'una manera idiosincràtic.
o Distorsions cognitives i pensaments automàtics negatius.
o Fer èmfasis a:
 Pensament dicotòmic.
 Magnificació i minimització.
 Catastrofisme.
 Generalització.
 Falses atribucions de control.
o Canviar a pensament positiu i realista.
2.4. Intervenció a l’escola
S’haurà de fer psicoeducació perquè se sap menys que el TDAH, per tant, haurem
d’explicar per què actuen així els nens, també ensenyarem com fomentar l’obediència i
no provocar ni augmentar els enfrontaments.
Amb qui i quan m’enfado?
A → B → C

ANTECEDENTS
Anticipar el que poden ser situacions problema:

 Detectar situacions entre classes, pati, sortides, ...

15
Tractament cognitiu-conductual infància i adolescència Ànnia Martín

 Just abans de la situació recordar les normes clau.

 Explicar immediatament abans les conseqüències positives de fer-ho bé.
 Explicar immediatament abans les conseqüències negatives de no complir les
normes.
Normes

CONSEQÜÈNCIES

 Sistema de conseqüències acord amb les normes.

 Definir qui són els responsables d'aplicar les conseqüències (Tutor, pares, mestres,
monitors, ...).
 Han de comportar la autoreflexió de l'alumne / a com a persona responsable dels
seus propis actes.
 Alumnes, pares i mestres han d'estar informats.
 Caràcter educatiu i reparador.
 Temps limitat de les accions proposades.
 Actuacions de seguiment i avaluació.

16
Tractament cognitiu-conductual infància i adolescència Ànnia Martín

2.5. Conseqüències
Com actuar davant la conducta desafiant?

 No entrar en argumentacions.
 Evitar l'enfrontament.
 No caure en lluites de poder.
 Mantenir la pròpia calma.
 No agredir.
 Mantenir-se ferm.
 Quan ja ha passat l'episodi analitzar: Quin és el problema? Què et preocupa?
 Aplicar conseqüències.
Què no fer davant la conducta desafiant?

 Reaccionar impulsivament.
 Prendre-s’ho com si fos un atac personal.
 Demanar explicacions en aquell moment.
 Acceptar desafiaments i apostes.
 Cridar.
 Provocar.
Identificar antecedents i conseqüències:

17
Tractament cognitiu-conductual infància i adolescència Ànnia Martín

Modifico antecedents i conseqüències:

2.6. Prevenció de recaigudes

 En l'última sessió del tractament es fa un resum de totes les tècniques apreses.

 Es recorden quines són les situacions de risc i què fer.
 Es donen pautes a pares per observació de la evolució i es descriuen situacions que
requeririen nova consulta.
 Després de les sessions de tractament continuades es fan visites de seguiment → a
el 1r mes, als 3 mesos i cada 6 mesos.
2.7. Conclusions
Qualsevol intervenció s’ha de fonamentar amb evidència, la TCC és la teràpia d’elecció,
perquè eficaç pares i nens, ben tractat perquè sinó pot acabar tenint TC, fracàs escolar
i depressió. Maneig de les emocions. Prevenció de recaigudes. Tenir en compte la
comorbiditat (amb TDAH). Intervenció amb nens resolució de problemes i maneig de
emocions com la ràbia.

 Cal fonamentar la intervenció clínica en l'evidència científica.

 La teràpia cognitiu-conductual (TCC) és la teràpia d'elecció.
 El tractament ha d'incloure als pares i a l'infant.
 La detecció i la intervenció precoç milloren el pronòstic.
 La resolució de problemes i el maneig de les emocions, en concret la ràbia, són els
eixos principals del tractament individual.
 És necessària la col·laboració i participació dels diferents professionals.
 El tractament ha d'incloure el seguiment i la prevenció de recaigudes.
 Cal tractar també els trastorns comòrbids.
 És important conèixer la influència de la cognició social en aquest grup de trastorns
i incidir en la modificació d'atribucions cognitives hostils.
 La reestructuració cognitiva és menys efectiva pels biaixos cognitius i
motivacionals.

18
Tractament cognitiu-conductual infància i adolescència Ànnia Martín

 El tractament en el nen s'ha de centrar en estratègies de resolució de problemes

(RRPP) i maneig d'emocions especialment la ràbia.
 Importància també de l'entrenament en autoinstruccions, a l'igual que en el TDAH,
com a tècnica cognitiva d'autocontrol i autoregulació emocional.
 Importància del tractament en pares → "Mirant cap endavant pas a pas ". Objectiu
saber com aplicar contingències de manera coherent i consistent. (10 sessions de
2h setmanals)
 Evidència empírica → tractament combinat (multimodal) farmacològic per el
control de conductes agressives i teràpia per a afavorir canvis en el pacient i l'entorn.

19