Dietoteràpia 2

TEMA 1: Nutrició i alimentació en patologia gàstrica

Anatomia
- L’estómac té una capacitat màxima de 1,5L
- Està delimitat per l’esfínter esofàgic inferior i el pílor; subjecte en el fetge
- Està revertit de la mucosa gàstrica. La musica gàstrica està dividida en:
o Epiteli superficials o de revestiment 🡪 moc i bicarbonat
o Epiteli glandular:
▪ Cardial: àcid i pepsina

▪ Fúndic: moc, bicarbonat, aigua, àcid clorhídric, pepsinogen

▪ Antral: les seves cèl·lules contenen alguns pèptids

- La innervació és simpàtica i para simpàtica (SNA).
- Les fibres del sistema simpàtic procedeixen del plexe cardíac
- Els estímuls parasimpàtics procedeixen del nervi vago 🡪 innerva la cara anterior i posterior de l’estómac

Fisiologia
Motilitat gàstrica
1. Període Inter digestiu: eliminació periòdica de secrecions, bacteris i restes cel·lulars del tub digestiu cap el
colon. Eliminem el que ha quedat a la digestió anterior.
2. Període digestiu: comença quan el cos gàstric s’adapta a la quantitat d’aliment que rep i comença el procés
digestiu gràcies al vago. El nervi vago
a. Estimula les cèl·lules parietals per produir àcid clorhídric
b. Estimula l’activitat motora de l’antre per triturar els sòlids
c. Regula el pas dels aliments de l’estómac al duodè perquè el nervi vago a través de les seves fibres
nervioses, quan rep aliments, envia un missatge al duodè dient d’incrementar la pressió per que es
produeixi correctament el procés de digestió.
3. El buidament gàstric
a. El buidament de líquids depèn de la pressió generada pel fundus i el cos gàstric
b. El pílor actua com a filtre de líquids i partícules menors de 1mm
c. El buidament d’un àpat sòlid és més llarg quan les partícules son grans o el contingut de greix és
elevat.

En total, el nostre cos secreta uns 2000-2500ml de sucs gàstrics.

- Àcid clorhídric: ajuda a la hidròlisi de les proteïnes
- Pepsina: enzim que ajuda a metabolitzar les proteïnes
- Factor intrínsec: glucoproteïna que s’uneix a la vitamina B12 dels aliments per poder-se absorbir
correctament a nivell de l’ili interminal.
- Bicarbonat: és una substància que se segrega en funció del nivell d’acidesa de l’estómac
- Moc i bicarbonat: eliminen l’interior de la cavitat gàstrica per tal de protegir-la de l’acidesa. PH estómac: 1-2
- Moc: substància protectora de la nostre mucosa
- Gastrina: estimula les secrecions àcides de la cavitat gàstrica
- Somatostatina: hormona contra reguladora de la gastrina. Quan el cos detecta que l’acidesa és molt alta,
comença a actuar la somatostatina

Nutrients rellevants en el sistema gàstric

- B12: factor intrínsec
 - Proteïnes: si no hi ha suficient àcid clorhídric, veurem nivells de reserva proteica disminuïts
- Ferro: per augmentar la seva biodisponibilitat necessita de pH àcids.
- Calci: necessita de pH àcid per ser absorbit correctament. Si pH més alcalí 🡪 osteoporosis
Patologies freqüents a l’estómac
Ulcus gastroduodenal
Definició
És la pèrdua d’integritat de la mucosa produïda per la descompensació dels mecanismes normals de defensa de
reparació de la mucosa. Pot arribar a perforar la cavitat gàstrica. Es localitza a nivell antral, en la curvatura de
l’estómac i en el duodè.

Etiologia:
- AINES 🡪 inhibeixen prostaglandines (AG de cadena llarga que protegeixen la mucosa gàstrica i potencien la
producció de moc i de bicarbonat)
- Corticoides
- Helicobacter pilorí: bacteri gram negatiu que es transmet via oral, fecal.
o No és resistent a medis àcids però la síntesis de la ureasa i situar-se per sota la mucosa li
proporciona protecció pel seu creixement.
o S’agrega ureasa per aciditzar el medi
o Produeix un estat inflamatori, crònic que pot donar moltes complicacions: gastritis, ulceracions,
neoplàsies digestives
o Proves diagnostiques: alè, femta i biòpsia
o Tractament: antiàcid, antibiòtic i probiòtic
- Gastritis
- Estrès : segreguem noradrenalina, adrenalina i cortisol i aquests alteren la funcionalitat de les cèl·lules de la
mucosa i provoquen que les persones que tenen lesions a aquest nivell, augmenti la seva simptomatologia.
- Gastrinoma
- Síndrome Zollinger-Ellison

Clínica
- Es caracteritzen dolor o molèsties abdominals
- Nàusees, vòmits, pèrdua de pes i anorèxia
o Leptina: regula la gana 🡪 es veu augmentada i disminueix la gana 🡪 anorèxia
o Grelina: estimula la gana 🡪 es disminueix la grelina i disminueix la gana
- Complicacions: hemorràgia (melena) i perforació

Gastritis
Definició
Inflamació de la mucosa gàstrica. En aquest cas no hi ha pèrdua de la integritat sinó que el que veiem és que les
parets de l’estómac estan irritades, fins i tot poden tenir petites lesiones sagnats.
Classificació segons anatopatologia:
- Gastritis aguda: apareix de manera sobtada i es resol en pocs dies. Símptomes: cremor estómac, nàusees o
dificultat digestió
- Crònica: ve derivada de varis episodis de gastritis aguda però de manera intermitent.
- Atròfica: és una gastritis crònica amb deteriorament de la mucosa i de les glàndules, es deixa de produir àcid
clorhídric i factor intrínsec. Les cèl·lules no es regeneren ni funcionen correctament per tant, son les
persones que tenen més risc d’acabar patint una neoplàsia gàstrica.

Etiologia:
- AINES
 - Estrès → sagrea substancies con cortisol, adrenalina que incrementa la producció ac clor crean inflamació i
pot derivar en una ulcera
- Helicobacter pilorí → causa principal (b
- Alcohol: si la persona ja té la mucosa una mica lesionada, hi ha una re agudització de la seva
simptomatologia.
- Altres: radioteràpia, ingesta de càustics

Helicobacter Pilori (HP)

● És un bacteri gram negatiu que es transmet via oral, oral-fecal...
● No és resistent a medis àcids però la síntesi de la ureasa i situar-se per sota la mucosa li proporciona
protecció pel seu creixement. (facels per moure facilment, en un momento es fican a la mucosa, perforen la
mucosa on el ph es basic, secreta la ureasa que es transporta en aminic per basicificar el medi, el nervi vago
o detectar i augment la producció de acid cloh)
● Produeix un estat inflamatori crònic que pot donar moltes complicacions: gastritis, ulceracions, neoplàsies
digestives.
● Proves diagnòstiques: prova de l’alè, femta, biòpsia,
● Tractament: antiàcids, antibiòtic i probiòtics per evitar efectes colaterals de lo altre (Lactobacillus spp. i
Saccharomyces boulardi) tambe aumgneta la LEPTINa que ens dona sacietat de sacietat

Clínica
- Nàusees, vòmits, anorèxia, dolor epigàstric post prandial
- Complicacions: hemorràgia (melena, rectorràgia (sang fresca) o hematèmesis) i perforació.
- Pirosi
- Plenitud gàstrica precoç

ELS OBJECTIUS de la gastritis i del ulcus gastroduodenal

Millorar la simptomatologia i evitar la seva aparició
- Eliminar la causa: HP o qualsevol altre factor
- Establir una pauta dietètica (no curarem, ho fem com a suport)
Mantenir o millorar l’estat nutritiu de la persona

TRACRAMENT de la gastritis i del ulcus gastroduodenal

- Mèdic
- Antibiòtic
- Inhibidor bomba protons
- Inhibidor H2
- Úlceres: Gastrectomies parcials i vagotomies quan la medicació i dieta fracassen.
Nutricional:
- Establir un aport calòric i proteic adequat → poden presentar desnutrició calòrica i proteica (pot passar amb
gent amb ulcera, no per gastritis)
- Cobrir correctament els dèficits de micronutrients → poden presentar dèficits de ferro, B12 i calci → cal
potenciar el consum d’aquests aliments
o Ferro: germen de blat, carn blanca, ou
o B12: ous, làctics, carn.
o Calci: làctics (iogurt, llet i formatges suaus)
La pauta dietètica variarà en funció de la persona, la fase de la malaltia i la simptomatologia
 1. Etapa aguda → tota la simptomatologia → s’ha de patir ULCUS perquè la persona està ingressada. Poden
estar uns dies a dieta absoluta i posteriorment anar introduint petites quantitats d’aigua o brou vegetal 🡪
dieta progressiva
o Dieta progressiva
▪ 1. Liquida: Brous vegetals i infusions h2o (temperatura ambient)

▪ 2. Dieta semi liquida: patata bullida o en puré, arròs o pasta en brou vegetal, galetes maria,
biscotes, fruita cuita → bastants CH
▪ 3. Dieta semi tova o solida: proteics com ara peix blanc o carn magra, iogurt desnatat,
formatge fresc i TOT bullit (poc greix)
Aquesta etapa és molt variable, la progressió depèn de cada individu.

2. Etapa de remissió o d’evolució favorable

o Realitzar 5-6 àpats al dia i algun nocturn si és necessari. Com més àpats, millor es troben
o Àpats poc abundants → menor distencio per tant mes confort
o Mastegar correctament els aliments per facilitar la digestió → menys feina al antre
o Evitar les temperatures extremes dels aliments perquè provoquen irritació mucosa gàstrica
o Potenciar les coccions suaus i els aliments amb poc gust → quan més greix més acid, mes sucs gas
etc i més lent el buidatge. Les especies aumenten la secrecio Ac Claro → (orenga, romani,)
o No fumar perquè el tabac provoca una disminució de la producció de bicarbonat i per tant, menor
protecció gàstrica, aumenta simptomes
o No beure molt durant els àpats. distencio grastica, buidatge gastric més llarg
o No decúbit supí després d’un àpat (els que tenen ulceres) per evitar el reflux
o Lactis: han de ser tots descremats, iogurt, formatge fresc o suaus, quallada. No donarem formatges
curats ni llet condensada i postres làctics. No eliminem llet perquè té fosfolípids i lipoproteïnes.
o Proteics: carns blanques, peix blanc, ous passats per aigua o truita o ou duu. Evitar carns fibroses i
greixoses.
o Farinacis: pa blanc (millor torrat i del dia anterior), cereals no integrals, patata, pasta, arròs, llegum.
Evitar els cereals integrals o complerts, musli. La fibra insoluble irrita la mucosa gàstrica.
o llegums triturades i colats amb el colador xines
o Verdures: mongeta tendra (sense fils), carabassa, carbassó pelat i pastanaga. Millor en forma de
puré. Eliminar crucíferes (cols), flatulentes i les crues. lignina → molt irritant per la mucosa
o Fruites: compota al forn (poma o pera), molt madures i no àcides. Vigilar amb les fruites àcides, els
seus sucs i els fruits secs (tenen un pH àcid inferior a 3). sempre fruites cuinades
o Greixos: oli d’oliva en cru i verge de primera pensada (més ric en fenol i vitamina E (ajuda en la
recuperació de les parets gàstriques i mucosa)). Mantega en cru en poca quantitat es pot usar
perquè té vitamina A (també pot ajudar en la recuperació de la mucosa).
o Líquids: temperatura ambient, aigua, brous suaus, infusions, sucs. Cal beure poc a poc perquè si es fa
de cop, pot dificultar la digestió. Evitar cafè (augmenta producció àcid clorhídric), begudes amb
xocolata (el xocolata té un aport de greixos elevat i dificulta el buidat gàstric), te, alcohol i begudes
amb gas (tenen un pH àcid inferior a 3).
▪ Com a alternativa al cafè li podem donar la malta o xicoira.

▪ Podem donar infusions: cardamom, anís, poleo menta

o Dolços: poden prendre gelatines, melmelades, galetes Maria però han d’evitar pastisseria (molt greix
i buidat gàstric lent), xocolata, gelats i sorbets.
Aquesta dieta s’ha de portar a terme:
- Gastritis: 15 dies
 - ULCUS: 6 setmanes

3. Etapa d’estat 🡪 no hi ha simptomatologia

Anar introduint els aliments fins arribar a una alimentació equilibrada i amb aliments més rics en fibra. Si hi ha
aliments que sempre provoquen molèsties i no son imprescindibles, retirar.

Reflux gastroesofàgic
Definició
És la regurgitació del contingut gàstric cap a l’esòfag. El contingut gàstric por arribar a afectar tant a la cavitat oral
com a les vies respiratòries.
A vegades el reflux va a parar a la cavitat oral i això causa:
- Caries
- Arriba a nivell respiratori i fan bronco aspiracions

Etiologia/causes
- Hernia de hiat 🡪 protuberància al estómac proximal i entra el reflux
- Obesitat i sobrepès (Perímetre abdominal) 🡪 sobretot quan hi ha molt greix abdominal
- Disfunció motora 🡪 passa sobretot en nounats
o Immaduresa del càrdies → immaduresa del sistema digestiu
- Cirurgia de l’esòfag, gàstrica

Clínica
- Sensació dolorosa retro esternal i epigàstrica
- Molt dolor toràcic i molt intens
- Pirosi → cremor
- Reflux de líquid cap a la boca → lesions dentals
- Tos → conseqüència de la irritació de la gola pel reflux
- Irritació de la gola
- Esofagitis → inflamació esòfag per els reflux freqüents que erosiona la mucosa gàstrica i pot arribar a
produir-se una ulcera.
- El problema de l’esòfag de Barret és que depenent dels esglaons de l’esòfag pot produir disfàgia
- Si no es tracta, pot derivar a un adenocarcinoma esofàgic
Objectius
- Evitar el reflux per disminuir la simptomatologia
- Es tracten des d’una basant mèdica i des d’una basant dietètica 🡪 Prevenir les complicacions

Tractament
Mèdic
- Antiàcids, pro cinètics (estimulen buidat gàstric per evitar reflux)
- Analgèsia 🡪 evitar dolor
- Fundo plicatura per augmentar pressió del càrdies
Postural 🡪 EL MILLOR TRACTAMENT + HO POSAREM A RECOMENCIONS GENERALS
- Evitar estirar-se després d’un àpat o mantenir-se assegut 🡪 esperar 1-2 hores
- No flexionar-se cap a endavant.
- Aixecar el capçal del llit i posar-se en Decúbit Lateral Esquerre.
Nutricional
- Aport calòric correcta, normo calòrica. Si obesitat, cal perdre pes (hipocalòrica)
- Lleugerament rica en proteïnes perquè les proteïnes augmenten la pressió en el esfínter esofàgic inferior
 - Baixa en greixos 🡪 disminueixen la pressió en el esfínter esofàgic inferior
- Hidrats de carboni adequats. (Índex glucèmic baix)
Dietètic – recomanacions generals
- Cal perdre pes si obesitat
- Realitzar 4-5 àpats al dia. Darrera ingesta 2-3h abans d’anar a dormir.
- Àpats de poc volum perquè hi ha menor distinció abdominal i menys alliberament d’àcid clorhídric
- Mastegar bé els aliments i tranquil·lament
- Coccions suaus: forn , bullit, microones, papillota, vapor.
- Evitar que la textura dels aliments sigui molt líquida
- No tabac → menys producció de bicarbonat i disminució de la irrigació de la mucosa i augment de la
simptomatologia i disminució EEI
- No alcohol (simptomatologia i disminució EEI (Esfínter Esofàgic Inferior)), ni begudes amb gas pel pH 3.
- Reduir estrès →
- Atenció amb l’exercici → no poden fer exercicis de molta alta intensitat ja que relaxa l’esfínter esofàgic
inferior i pots provocar un increment de la secreció d’àcid clorhídric. enlanteix el buidat

Dietètic - Recomanacions específiques

- Làctics: descremats. Formatges fermentats i curats → disminució EEI
- Fruita: en forma de compota, bullida, forn i almívar. Fresques, segons tolerància. Eliminar les fruites amb pell
i les que contenen llavors. No cítrics. cuite per facilitat la digestió
- Al. proteics: carns blanques i peix blanc i ou. Peix blau segons tolerància.
- Farinacis: tots, menys els integrals i les llegums. La fibra irrita la mucosa gàstrica.
- Verdures: limitar el seu volum i utilitzar aquelles menys irritants. No flatulentes per evitar la distinció
abdominal; evitar all i ceba ni tomàquet 🡪 disminució EEI
- Greixos: oli d’oliva en cru i no fruits secs perquè irriten la mucosa.
- Altres: Xocolata 🡪disminució EEI
- NO PRENDRE: menta, cafè, aliments molt especiats, picants

Jing (evita nauseas) + curcuma = antiflamatoris

papaia =
aloe vera= antinflamoria

Carcinoma gàstric
Definició
Neoplàsia maligna constituïda per cèl·lules epitelials, que tendeix a infiltrar els teixits i origina metàstasis (DeCS).
Aparició lenta de símptomes i creixement ràpid. Les neoplàsies gàstriques és detecten quan el tumor ja està força
avançat. El creixement del tumor és molt ràpid i té gran capacitat de fer metàstasi a distància.

Objectius
- Mèdic: Eliminar/reduir la tumoració
 - Mèdic i Dietètic/nutricional: Recuperar o mantenir o millorar l’estat nutricional: pre i/ o post. Si no tenen un
bon tractament nutricional, pot ser que no pugui aguantar el tractament.

Tractament
- Taxa de desnutrició molt elevada
o Obstrucció mecànica pel propi tumor.
o Síndrome caquèxia-anorèxia. Es produït per la pròpia ocupació de l’espai intestinal. El tumor segrega
citocines que augmenten el metabolisme basal i incrementar l’anorèxia.
- Detecció de la desnutrició ( a tots)
o CRIBATGE NUTRICIONAL → test dels pacients per detectar si el pacient esta desnodrit, no ho està o
està en risc → NRS 2002, SNAQ, MST (dins primeres 24h)
o Índex de pronòstic nutricional
o Analítica nutricional + Cu/ Zn → valoració bioquímica. Inclouen Zn i Cu perquè les persones que
tenen baixos nivells , té lloc dehiscència de sutura (fallen els punts).

Tractament mèdic
Eliminar/reduir la tumoració: quimioteràpia (QMT), radioteràpia (RT), cirurgia. Moltes vegades es pre cirurgia.

Tractament dietètic-nutricional
- Recuperar, millorar o mantenir l’estat nutricional
- No abordatge quirúrgic:
o Si tumoració no pot ser eliminada o estat de la malaltia avançat.
o RT/QMT
o No podem fer cirurgia si el pacient està desnodrit
- Pre-cirurgia
o Aplicar una alimentació hipercalòrica/ hiperproteica
▪ Requeriments:

● 20-35 kcal/kg de pes/dia a les persones grans fràgils

● 25-30 kcal/kg de pes/dia 🡪 dones i persones obeses

● 35 kcal/kg de pes/dia 🡪 joves no ingressats

● 1,2-2 g de proteïnes 🡪 normalment 1,5g

▪ Modificar consistències aliments: liquats i triturats 🡪 Afavorir el confort digestiu. Primer els
hi donarem purés amb coccions suaus 🡪 dieta tova modificant consistències
▪ Si pateix desnutrició la persona ha de seguir entre 7-14 dies, mínim aquesta dieta → cirurgia
o Aplicar una alimentació hipercalòrica/ hiperproteica
▪ Dieta+ SNO (suplements nutricionals orals) 🡪 Si un pacient menja menys del 75% del que
donem, els hi donarem suplements orals líquids
● SNO: inmunonutrients ( w-3, arginina i nucleòtids)

▪ Nutrició enteral (NTE) 🡪 quan en el pacient tampoc funciona els suplements, fem nutrició
via sonda si menja menys del 50%.
▪ Nutrició Parenteral (NP) 🡪 nodrir a través de vena
 ▪ Exercici físic (aeròbic i anaeròbic) 🡪 a tots els pacients 🡪 s’han de moure encara que només
sigui caminar 🡪 augmentar massa muscular, menys fragilitat i més catabolisme proteic.

Exemple menú en tractament pal·liatiu i pre-cirurgia 🡪 insistim en farinacis i proteïna i menjar poc i sovint.

- FAST TRACK/ ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY (ERAS)‰ 🡪 se’ls hi ha a les persones perquè la
recuperació sigui més ràpida i es redueixin les complicacions.
o Abans de la cirurgia, donar una solució al 12,5% de Carbohidrats
▪ 800ml la nit abans

▪ 400ml 2h abans de la intervenció quirúrgica(IQ):

● Resistència de la insulina

● En el postoperatori ajuda glucèmia

● Afavoreix el funcionament del budell

● Redueix complicacions i estança hospitalària

Cirurgia gàstrica
És realitza en cas de: neoplàsies, malalties ulceroses que no responen a tractament, perforació gàstrica, síndrome de
Zollinger- Ellison.

VAGOTOMIA
- Pot ser parcial o total amb o sense resecció gàstrica.
- Eliminar la secreció àcida de l’estómac.
- La de nervació total, buidatge gàstric més lent piloroplàstia
- La de nervació de la porció proximal solament afecta a la producció de l’àcid.
- Es fa una filoloplasia que deixa semi obert el pílor per tal d’afavorir la sortida de l’aliment de l’interior de la
cavitat gàstrica.

GASTRECTOMIA PARCIAL O BILLROTH 1

- Vagotomia troncular i antrectomia o gastrectomia subtotal.
- Es seccionen els nervis vagos, eliminació de l’antre i anastomosi a duodè.

GASTRECTOMIA PARCIAL O BILLROTH 2

- Es suprimeix l’antre i l'anastomosi a nivell jejunal.
- El duodè queda com a pas per les sals biliars i enzims pancreàtics.
- Conseqüències: trànsit més ràpid, major risc d'anèmies, més pèrdues de greix i nitrogen per femta.
GASTRECTOMIA TOTAL
- Extirpar per complert l’estómac
- Tumors de gran tamany o neoplàsies disseminades.
- Intervenció en Y de Roux (anastomosi esòfag-jejunal).
- Conseqüències: ingesta reduïda, trànsit accelerat, secreció biliar alterada, sucs pancreàtics molt diluïts, mala
absorció de greixos i proteïnes.
UNA ALTRA OPCIÓ 🡪 RESSECCIÓ ENDOSCÒPICA DE LA MUCOSA
- Menor temps de procediment; menor estància hospitalària, i complicacions i per tant menys costos
- Tumoracions molt localitzades que afecten part superficial mucosa
- Recuperació més ràpida
- Millor qualitat de vida
- A qui?: pacient amb risc molt baix de metàstasis

Tractament dietètic/nutricional immediat

OBJECTIU: Evitar o tractar la desnutrició calòrica o proteica
- Es podria iniciar la nutrició a les 6-12h de la cirurgia.
- L’alimentació precoç redueix estança hospitalària i no genera més complicacions. (24h post cirurgia).
- Inici de la dieta amb líquids clars...la progressió de la dieta s’adaptarà a cada pacient i donar ingredients tipus
sèmola.
- Continuar amb suplements nutricionals orals (SNO) en petites quantitats per reduir la pèrdua de pes, millor
amb inmunonutrients.
- Si es preveu que l’alimentació oral serà dificultosa, sonda nasojejunal o jejunostomia.
- INICI DE LA NUTRICIÓ I PROGRESSIÓ DEPÈN DEL CIRURGIÀ
- Si s’inicia la NTE per sonda nasojejunal, la nutrició s’iniciarà a les 24h i la formula potser polimèrica.
- NTE i NTP + SNO 🡪 quan no funciona per sonda i per tant es fa la parenteral per evitar la desnutrició ràpida

Tractament dietètic
S’inicia ingesta oral quan hi ha motilitat intestinal i sempre per ordre mèdica. Passos:

Pollastre, carn blanca 🡪

Tractament nutricional
Energia
- Calories segons necessitats, per mantenir
pes i si en perd, caldrà incrementar.
- Estimació empírica dels requeriments
energètics

Comencem entre 25 i 30 kcal per kg de pes i dia.

Primer comencem amb 25.

Proteïnes
- Absència de pepsinogen i àcid clorhídric: dificultat inicial de la digestió proteica (gastrectomia total)
- 20% (1-1,5g/kg/dia)
Greixos
 - 35-45%.
- Si hi ha intolerància als greixos caldrà donar MCT (TG de cadena curta) i reduir % total.
Hidrats de carboni
- 45-50%
- Potenciar el HC complexes
- Reduir molt els HC simples (sacarosa, lactosa i dextrosa)
Fibra
- Seleccionar la fibra soluble (pectina (fruita: poma, taronja, plàtan, pastanaga, tomàquet ), goma guar)
- Disminueix l’absorció de la glucosa i trànsit del buidatge gàstric més lent.
- Pectina 5-15g/ dia repartida 5-6 àpats
- Restringir la cel·lulosa  BETZOAR es produir per disminució de peristaltisme gàstric i per disminuir de la
producció d’àcid clorhídric
Micronutrients
- B12: els 2-3 mesos administrar de forma permanent cada mes de forma intramuscular.
- Potser caldrà suplementar : B9, D, Fe i calci.
- Poden presentar dèficit també: Mg, Zn i liposolubles

Recomanacions generals
- Realitzar 5-6 àpat al dia mínim (cada 3-4h)
- Cal descansar després dels àpats en una postura de 35-45º. Durant 10-30 minuts.
- Poc líquid durant la ingesta (150ml). No beure 45-60 minuts abans i després de l’àpat (perquè si ja tenen
poca gana, amb l’H20 pot ser pitjor). Cada vegada uns 100-200ml.
- No begudes amb gas ni alcohòliques  donen distinció abdominal, desconfort i l’alcohol produeix molt
malestar
- Prendre els aliments a temperatura ambient  augmenten el peristaltisme
- Mastegar correctament els aliments per fer digestions més fàcils  si no hi ha antre o estomac, el triturat
serà més complicat o inexistent.
- Deixar de menjar quan es senti ple.
- Coccions
o Primers 15-30 dies tot bullit o al microones.
o Si tolerància bona planxa (evitar que l’aliment es cremi, perquè irrita molt la mucosa), forn o
papillota
o Els 3 mesos guisats senzills i algun fregit segons tolerància.
o Condimentar els aliments molts suaus.
- Evitar el tabac.  irrita la mucosa i dis la irrigació de la mucosa
- Cal fer exercici  imp per mant de la MM i dis cat protei, i fragilitat

Tractament dietètic – període post quirúrgic immediat

Aliments aconsellats i desaconsellats en
gastrectomia subtotal i vagotomia amb piloroplàstia.

- Els dos primers mesos no llet però si iogurt

Durant el primer 3 mesos retira lactosa si presenta diarrees o desconfort
V/H primer sempre pure
LL sempre per el xino i triturades
Poma pera snese pell i plàtan (cuinades o al forn) pressc almívar si però sense el suc i secar amb paper
Greixos  oli sense problema
Begudes vegetal si però enriquides amb calci i vitamina D
No sucre ni mel ni agave ni res, si edulcorants però !!! amb el poliols

Vagotomia i piloroplàstica
- Recomanacions generals + aliments aconsellats i desaconsellats.
- Recomanacions per evitar la formació del Betzoar
- Si buidatge ràpid: consells gastrectomia total
- Evitar:  poden formar un betzoar
o Fruita: evitar els nespres, coco, prunes amb pell, caqui, fruita seca, pinya, taronja, mandarina, tota la
fruita amb pell.
o Verdura: evitar l’àpid, julivert, porro, espàrrecs, remolatxa, fulles carxofes, mongeta verda amb fils.
o Llegum: evitar-les totes senceres, triturades i colador xinès .
o Cereals: evitar els aliments integrals

En GASTRECTOMIA TOTAL:
- Llet no prendrà en 6 mesos
- Fora llegums
- Fora fruita seca
- Fora fruita almívar
- No H20, nomes amb suc o aigua infusionada o saboritzada

Tractament dietètic – període post quirúrgic tardà

- Els pacients s’han de controlar en 1- 1,5 mesos després d’haver estat donants d’alta.
- En la visita: control de pes, horaris dels àpats, aliments que pren (grups), que beu, quan i quina quantitat,
deposicions i si té o no alteracions digestives  El pes és el més important que hem de registrat i després
valorarem la seva ingesta
- Si tot es correcta introduir nous aliments cada 3-4 dies:
o Gastrect. Subtotal : 1,5-2 mesos
o Gastrect. Total: quan fa 2-3 mesos

Gastrectomia subtotal
Aliments a introduir de manera LENTA.
1. Fruita fresca més variada  madura i pelada (el raïm sense llavors de las millors) (una vegada varies
fruites
2. Verdura
o Verdura xafada, després sencera i ampliar varietat. Xafar i triturar verdura i anar ampliant la varietat
poc a poc. De les ultimes que introduirem seran les verdures flatulentes per la distinció abdominal i
el dolor.
o Verdura crua (enciam però amb poca tija, puntes d'espàrrec) Millor a part verda perquè la la part
blanca porta liginina i es irritant de la mucosa. Com a guarnició. Per començar farem un plat de cafè
per introduir per saber la tolerància que ells tenen. Començar per els que no tenen tija (enciam
roure, canonges) i mastegar molt bé.
3. Peix blau o marisc amb cocció suau; petites quantitats SEMPRE per VALORAR TOLERÀNCIA.
4. Carn vermella triturada i amb cocció suau. Poden presentar intolerància permanent. Provar el pernil país.
 5. Llegums senceres : llentia i pèsol. ( 1c/set) perquè la pellofa es molt més fina
6. Llet molt progressiva, formatge: “manchego”, “Bola”, Gruyère  primer provarem amb una tassa de cafè.
Introduir progressiva si veiem que no toleren 🡪 llet vegetal, sense lactosa... si toleren fem 50% vegetal i
50% llet i si es bona la tolerància ja tornem a donar la tassa.
7. Coccions més elaborades
8. Dolços molt gradualment
Inici introducció gastrec. Total  mongeta, bleda, albergínia, poma, pera, llegum / començar en els que eren aptes
en la subtotal i no en la Total, quan ja els tinguem tots, podem seguir amb la progressió de la subtotal

Prevenir/ tractar efectes secundaris i dèficits nutricionals absortius.

Pèrdua de pes
Es perd molt pes. Hi ha persones que perden pes durant un any.
- Etiologia: sacietat precoç, buidatge ràpid (diarrees i sd. Dumping) , esteatorrea (degut a l’alteració de la
secreció bilió-pancreatica) o també perquèe el transit pot ser massa rapido, per un SIBO...) , alimentació
errònia.
- La majoria de les pèrdues es produeixen entre 3-6 mesos

Alimentació errònia:
- Revisar la ingesta: freqüència dels àpats, volums, ingesta hídrica, tipus d’aliments, temps que tarden en
menjar....
- Llistat d’aliments per enriquir els seus àpats: energètics i si cal proteics.
- La majoria dels casos, temporalment, cal suplementar (SNO) si no estan de pujant de pes; ho fem a la
majoria de casos perquè sinó aniran perdent més pes.

Disminució de la motilitat gàstrica – GASTROPARESIA

- Clínica: sacietat precoç, nàusees, vòmits i pèrdua de pes.
- Major risc de formació de betzoar i bowel bacterial.
o Bowel bacterial (prevalença 61-75%): antibiòtic i us de probiòtics per la seva prevenció, estudis poc
concloents. Canvi de la microbiota a nivell de budell i per tant, canvi de les secrecions per part del
sistema digestiu.
o Betzoar: s’intenta eliminar si no possible, cirurgia.
- Més freqüent amb sòlids que amb líquids
- Tractament:
o ingestes molt petites i freqüents
o incrementar aport calòric amb líquids o purés enriquits
o En un inici baix aport de fibra i greixos
o Recomanacions per evitar la formació Betzoar.
o Medicació: procinètics.

Diarrea crònica
- Trastorn que es presenta entre 1-2 hores després dels àpats; després de tenir la cirurgia. Son femtes
osmòtiques/aquoses o bilioses.
- Causa: aliments híper osmòtics 🡪 ALIMENTS RICS EN SUCRES (evitar: CH simples)
- Dieta rica en fibra soluble, pobre en greixos i pobre en HC simples.
- Evitar beure durant els àpats i posteriorment.
- Si cal antidiarreics (LOPERAMIDA) i secretadors biliars (colestiramina)
- Acostumen a desaparèixer 6-12 mesos

Esteatorrea
 - Son les deposicions amb greix, brillen i floten
- Etiologia: trànsit ràpid, desaparició de la lipasa gàstrica, alteració en la secreció pancreàtica o biliar i
sobrecreixement bacterià.
- Freqüent: Billroth II i gastrectomia total.
- Tractament: prioritzar aliments amb fibra soluble, pobre en greixos, si cal enzims pancreàtics (control de la
fibra) i en darrer recurs triglicèrids de cadena Mitja (MCT).

MTC o TCM
- No necessita enzims pancreàtics; passa directament al sistema portal i es digereixen molt fàcilment. Son
triglicèrids de cadena mitja, contenen entre 6-12 carbonis. S’utilitza en cru i es barreja amb els aliments.
- Característiques:
o molt hidrosolubles, no precisen pràcticament de lipasa intestinal ni de sals biliars per ser absorbits i
tampoc penetren en el sistema limfàtic.
o poca tendència a transformar-se en greix corporal, aport calòric es de 8.3 kcal/g.
o contraindicat en casos de cirrosis hepàtica. (ja tenen més TGC de cadena mitja, per tant no es
recomable donar de més, poden tenir una clínica on disminueix el nivell de consciencia com en la
encefalopia hepàtica)
- Recomanacions
o Introducció progressiva
o Dosi inicial de 30-40 ml repartida en 3-4 tomes, cada toma 15-20ml. Sinó pot probar nàusees,
vòmits, diarrees etc per tant es important fer-ho de manera progressiva
o Dosi màxima 50-100ml sense provocar intoleràncies
o Es pot utilitzar per amanir les amanides, verdures, patates bullides o al forn o purés de patata i de
verdures.
o Afegir-ho a la llet descremada, sucs de fruites o de verdures, al almívar.
o Se li pot adjuntar sucre o saboritzants com sucs de grosella, llimona entre d’altres.
o Es pot prendre amb torrades
o Es pot utilitzar per fer salses per amanir les carns els peixos així com en els brous, cremes de
verdures una vegada ja cuinats.
o Es pot utilitzar per cuinar tot i que no es massa recomanable (estofats, bullits, papillota). Es millor
afegir-lo una vegada l’aliment ja es cuit.

Dumping o síndrome del buidatge ràpid

- És una presencia anormal d’aliments i líquids hipertònics en la porció proximal de l’intestí prim
- Gastrectomia total o parcial  no te perquè passar a tothom des de el primer moment
- Pot aparèixer durant el 3 primers mesos i pot durar fins 1 any.
- Tipus:
o Dumping Precoç o immediat  el nostre organisme vol tornar aquest líquid isotònic, amb aigua (del
plasma i medi extracel·lular) el cor comença a bombejar més (sudoració  augment de
temperatura)
▪ 10-30 minuts després ingesta

▪ Clínica: calor sobtada, increment de la FC, lipotímia, sudoració, mal de cap, nàusees,
diarrees. Arriba molt líquid al budell; osmolaritat molt elevada al budell i comença a treure
aigua del espai extracel·lular per compensar la osmolaritat  sudoració, més freqüència
cardíaca... quan es treu l’aigua extracel·lular, aquesta ha de ser eliminada i per tant tenen
lloc les diarrees
o Dumping Tardà ( hipoglucèmia reactiva)
 ▪ Apareix a les 2-4 hores d’haver menjat.

▪ Clínica: ansietat, debilitat, tremolors, dificultat per concentrar-se.

▪ Degut a l’excés d’aliments híper osmolars i el pàncrees segrega molta insulina per degradar
la glucosa. Se segrega molta més insulina que glucosa present i quan ja està metabolitzada la
glucosa, els nivells de insulina segueixen molt elevats i es produeix hipoglucèmia.
- Recomanacions
o Menjar varies vegades al dia ( 5-6 cops)
o Evitar o reduir la ingesta de líquids durant els àpats (1/2 got àpat)
o Evitar els aliments a temperatures extremes
o Cal descansar desprès dels àpats.  per reduir el peristaltisme
o Realitzar àpats molt heterogenis
o Potenciar els aliments rics en fibra soluble.  reduir el buidant gàstric
▪ Atenció amb la goma guar i la pectina.
o Aport de proteïnes i greixos correcta
o Respecta els HC
▪ Reduir l’aport total però sobretot eliminar o reduir els simples.

● Vigilar amb la fruita  no poden prendre mai la fruita sola perquè l’absorció és molt
rapida
● Controlar la lactosa  si els tolera no passa res

● Eliminar tot els dolços

● Stop sucre i recomanar edulcorants artificials no nutritius

▪ Procurar que siguin HC integrals

▪ Mai sols sempre acompanyats de verdures, aliments proteics

▪ Potenciar més la llegum en lloc de patata i arròs

o Evitar: puré de patates, biscotes, cereals i cocció al dente  tenen procés de dextrinació i per tant la
digestió és més rapida.
En quant a fàrmacs a vegades es dona Acarbosa (50-100mg abans dels àpats) i somatostatina.
Si cal SNO millora les fórmules específiques per diabètics (menys HC, son IG baix i la fibra es soluble)

TEMA 2: ALIMENTACIO I NUTRICIO EN LA PANCREATITIS (1)

Definició
- És un procés inflamatori del pàncrees de caràcter agut.
- Es classifica en diferents graus depenent de l’afectació de la glàndula, dels teixits veïns o en d’altres òrgans
més distants.
- Mortalitat 1-5%
- Quan s’inflama pot afectar altres organs

Etiologia
Pancreatitis aguda i crònic
- Alcoholisme ( 15%) (vol dir que porten molts anys prenent alcohol més predominant en homes per la seva
toleracia en l’alcohol) i litiasis biliar ( 30-75%) (pedres)
 - Obstructiva
- Hereditàries
- Idiopàtics 🡪 no hi ha cap causa concreta
- Postoperatoris 🡪 pedres del ronyo es mouen i acaban taponant les vies del pancreas
- Traumatismes abdominals
- Fàrmacs: furosemida, estrògens, sulfamides, tetraciclines,...
- 10% idiopatics

Pancreatitis aguda
Clínica
- Dolor abdominal molt intens i distensió ( parèsia intestinal això provoca els vòmits, nàusees i la distensió).
Dolor que apareix normalment després d’un àpat. 80-95%
- Nàusees i vòmits contingut alimentari + bilis + restes hemàtics 40-80%
- Esteatorrea
- UCI
o Hipotensió
o Taquicàrdia
o Oligúria disminució diüresis
o Dispnea
Diagnòstic
Han de tenir com a mínim dos dels següents criteris:
1. Dolor abdominal suggestiu de Pancreatitis, símptoma considerat com inici. Primer signa 🡪 dolor
2. Nivells de lipasa i/o amilasa en sèrum tres o més vegades de lo normal 🡪 signa a nivell de la sang
o Amilasa: 23-85 U/ L
o Lipasa: 0-160 U/ L
- La gravetat es determina fent TAC o estudis ecogràfics o d’imatge alterats. 48-72 post inici dolor
En el diagnòstic: 🡪 Revisió Atlanta 2012
- Pancreatitis Aguda lleu (PAL): : 65-70%→ POCS DIES tornen en poc temps a la vida normal
- Pancreatitis Aguda Moderada (PAM) 🡪 20-25%→ 6-12 SETMANES
- Pancreatitis Aguda Greu (PAG) 🡪10% > 12 SETMANES→ 50% mortalitat
Tractament mèdic
- Sèrum teràpia
- Analgèsia
- Antibiòtics si hi ha col·leccions infectades
- Insulina 🡪 fases agudes si afecta al nivell de la cua del pàncreas perquè es on estan les cèl·lules que secreten
insulina
- Somatostatina 🡪 redueix activitat enzimàtica per tal de reduït l’activitat del pàncrees
- Antiàcids 🡪 redueix secreció àcid clorhídric i la secreció enzimàtica i disminueix la secreció del pancreas
Tractament dietètic i nutricional
ASPEN i ESPEN 🡪 societats de nutrició enteral i parenteral europea i americana. Recomana:
- S’ha de realitzar cribatge nutricional a tots (lleus o moderades), doncs el risc de desnutrició es important.
1. Pancreatitis lleus o moderades (planta/hospitalització)
- Iniciar la nutrició dins les primeres 24-72h de manera progressiva (oral/enteral)
Instauració d’una alimentació oral. Quan?
- No es necessari que els nivells de lipasa i amilasa es troben dins un interval normal
- Quan la motilitat intestinal sigui normal
- No dolor intens, ni nàusees ni vòmits
- TAC pot continuar alterat però no és una contraindicació.
Instauració d’una alimentació oral. Com?
 - Dieta molt progressiva (velocitat, quantitat i qualitat)
- NO Iniciar amb líquids clars, directament dieta semi sòlida o sòlida tova. Es tolera millor que hi hagi una
petita presencia de HC
- Introducció dels aliments de consistència sòlida:
o Tipus d’aliments: 1ªHC, 2ª P i 3ª G. Dieta sempre baixa en greixos.
- Es recomana que les dietes siguin ≥ 50% HC.
- Si apareix dolor amb introducció alimentació, es torna a repòs abdominal o introducció més lenta. 🡪 si ha
dolor tornem enrere
- En alguns casos caldrà SNO.
- Enzims pancreàtics ajudaran en el procés de digestió
- Abstinència absoluta d’alcohol empitjora l’evolució de la malaltia

Si en un període de més de 72h no s’arriben a cobrir requeriments s’hauria d’iniciar la NTE, via gàstrica o nasojejunal.

2. Pancreatitis aguda

3. Pancreatitis greus
Depenent de l’estat del pacient, de la gravetat i l’estat nutricional 🡪 ORAL/NUTRICIO ARITFICAL 🡪 ESTABILITAT
HEMODINAMICA la dieta parenteral sempre ha de ser l’ultima opció (quan el lactat esta estable vol dir que hi podem
començar la nutrició
Tractament:
- 25-30kcal/kg/dia Obesa Pes ajustat / IMC 17,5 Pes habitual (si es molt gran el Pes ideal)
- HC : no > a 4g/kg/dia (50%)
- Proteïna: 1-1,8g/kg/dia (1g es molt poc, sempre intentar més)
- Greixos: 0,7-1,5g/kg/dia (30%)
- No probiòtics ni prebiòtics
- Suplementar si cal: calci, tiamina i folat
Tipus de suport nutricional:
- 2ª Opció NTE
o Via gàstrica
o Nutrició polimèriques
o Inici de les dietes a 20 ml/h i la progressió ha de ser lenta
o Infusió continua, bomba (24h)
- En les primeres 24-72h (estabilitat hemodinàmica)
 - L’absència d'estímul provoca una atrofia de la mucosa, sobrecreixement bacterià, augment de la
permeabilitat i translocació bacteriana.
- La NTE versus la NTP redueix la mortalitat, infecció sistèmica, intervencions quirúrgiques i glucèmies.
- En molts casos es farà un suport mixta: NTE+ NTP 🡪 quan no arribes a les necessitats
Com s’ha d’administrar la NTE?
- La NTE via gàstrica 🡪 nomes si fracasa la gàstrica: (si intolerància jejunal perquè necessiten cert grau de
motilitat per arribar al pílor)
- Quina nutrició: les polimèriques.(No: inmunonutrició ni omega 3)
- Inici de les dietes a 20ml/h i la progressió ha de ser lenta.
- Infusió continua, bomba.( 24h)
- 3a opció NTP
- Quan no es pugui posar una sonda
- Davant intolerància de la NTE
- Quan s’inicia la NTE i empitjora els signes clínics i analítics.
- Si van amb NTP
o Control dels TG i glucèmia
o Les emulsions lipídiques no estan contraindicades
o Dosis mínima de NTE (malgrat vagin amb, NTE tròfica), malgrat no tolerin, per mantenir efecte tròfic
sobre mucosa

- 1a opció Alimentació oral a les 24-48h del ingrés (estabilitat hemodinàmica lactat comença a baixar....)
- Introducció més lenta que en les lleus/ moderades, segons tolerància.
- Dieta sòlida tova
o Tipus d’aliments:1ªHC, 2ª P i 3ª G.
o Es recomana que les dietes siguin ≥ 50% HC.
o Complementar amb SON o mantenir NTE.
o No es poden administrar probiòtics i no donar de manera sintemàtica enzims pancreàtics.

TEMA 2: ALIMENTACIO I NUTRICIO EN LA PANCREATITIS (2)

La pancreatitis crònica ve de pancreatitis agudes constants. A mesura que la malaltia evoluciona, es fa una fibrosi en
la glàndula que provoca una disfunció de totes les cèl·lules pancreàtiques.
Malaltia inflamatòria crònica del pàncrees caracteritzada per canvis morfològics irreversibles que donen lloc a
fibrosis i destrucció del parènquima exocrí i també endocrí. Té una morbimortalitat del 50% els 20-25 anys, edat
mitja de diagnòstic és dels 35-55 anys.

Clínica
- Dolor abdominal a pareix despres de les ingestes i l’inhabilita durant les següents hores 🡪 això fa que cada
vegada vulgui menjar menys
- Insuficiència exocrina 🡪 pèrdua de pes
o Males digestions
o Malabsorció: esteatorrea (dèficit de vitamines liposolubles)
- Insuficiència endocrina
o Diabetes Mellitus: 60-90% intolerància els HC i en el 30-40% casos DM.

Diagnòstic
- Clínica
- Radiografies
- TAC amb contrast
- Ressonància Magnètica
 - Ecografia abdominal
- Eco endoscòpia/colangiopancreatografia
- Avaluació detallada de l’estat nutricional i de micronutrients (*)

No és important el mètode de cribatge, sinó fer-ho.

Des d’un punt de vista antropomètric:
- El pes és la dada més objectiu que podem
veure i veure com evoluciona al llarg del
temps
- Tenim altres mesures per la massa grassa i
magre
- Exploració física
o Exemple: albúmina baixa: edemes
extremitats inferiors
- A través de proves d’imatge com un TAC puc
saber el dipòsit de massa muscular

Des d’un punt de vista bioquímic

- Pancreatitis:
o Hemoglobina glicada (és la més
important)
o Albúmina
o Pre albúmina
o Glucosa basal
o Anèmia 🡪 perquè hi ha dèficit de B9 i
B12
o Vitamines liposolubles
o Zenc i magnesi perquè els poden
perdre per la femta
La freqüència de demanar aquests valors és cada 12
mesos però sí té una pancreatitis crònica i desnutrició,
cada menys mesos.

Des d’un punt d’alimentació:

- Dolor abdominal
- Quantitat d’aliments que menja
- Què menja
- Recordatori 24h
- Si té gana o no
- Com són les deposicions 🡪 brillant, flota i
groga
- Molts presenten osteoporosis
Seguiment
- Mesura de l’excreció de greixos en femta
- Avaluació detallada de l’estat nutricional i de micronutrients (*)
- Estudi densitat òssia (Densitometria)

Tractament – objectius
- Corregir les alteracions nutricionals
- Disminuir el dolor
- Controlar/ millorar la insuficiència pancreàtica tant endocrina com exocrina

Tractament – mèdic
- AINES
- Opiacis d’alliberació perllongada o dèrmics.
- Gabapentina
- Enzims pancreàtics 🡪 atura activitat enzimàtica davant de greixos i proteïnes
- Somatostatina🡪 fàrmac de suport que disminueix secreció d’enzims pancreàtics
- Octeotride 🡪 fàrmac de suport que disminueix secreció d’enzims pancreàtics

Només es fan cirurgies quan és molt greu. Colangiopancreatografia 🡪 aforeix un millor drenatge

Tractament dietètic – nutricional 🡪 30-50% pateixen malnutrició

- Screening
o MUST
o NRS-2002...
- Avaluació detallada de l’estat nutricional 🡪 una vegada l’hem cribat (quin pes té, quin és el seu pes habitual,
si ha perdut pet en quant temps l’ha perdut, plecs o circumferències, Handgrip (valor que estan directament
relacionats amb la quantitat de Massa muscular té, això ens ajuda a valorar com va millorant)). Valorar si té
edemes o ascitis. Valoració analítica= albúmina i pre albúmina / vit lipos / Ferro, B9 i B12 / control
Hemoglobina glicada. Sí tenen esteatorrea mirar el Mg i el Zinc. Valoració de la seva ingesta (quan, com,
nàusees, vòmits i deposicions=color,freq...)

Corregir les alteracions nutricionals/ objectius nutricionals

- Calories: 25-35kcal/kg/dia 🡪 si tenen poca gana comencem per 25 i anem augmentant poc a poc
 - Proteïnes: 1.2-1,5g/kg/dia
- HC: 40-60% del VCT que vindran condicionats per l’aport de greixos
- Fibra baixa/ moderada. Insoluble. Sobretot amb persona que preguin enzims pancreàtics (fibra insoluble
dificulta la seva acció)
- Greixos: 20-25% del VCT ( 25-50g/dia). (30- 40%)!!! . (Màxim 100g/dia) 🡪 anirem pujant poc a poc Treure
de Olis vegetals perque sinó no podrem arribar a la proteïna.

Si es substitueixen els olis per olis MCT cal vigilar els AGE, per això cal donar 1c/ sopera d’oli de llavors.
Suplementar:
- A, E, K i D
- Ca, Mg, Zn
- A vegades B12 o B9
- Tiamina, àcid fòlic i Riboflavina (alcohòlics)
- Si no milloren enzims pancreàtics

A vegades, no es cobreixen els requeriments i cal suplementar:

- Poden ser dietes polimèriques amb o sense fibra
- Si no toleren grans volums, dietes polimèriques amb una alta densitat energètica (1,5-2 kcal/ml)
- Si presencia de malabsorció dietes oligomèriques.
Disminuir el Dolor
- Stop alcohol i tabac
- Fraccionar els àpats en varies tomes (5-6 tomes) perquè així fem digestions més fàcils
- Reduir l’aportació de greixos i controlar la ració proteica establerta; ni més, ni menys
- Enzims pancreàtics i antiàcids.
- Antioxidants (suplements)en persones amb dèficits previs

Controlar/ millorar la insuficiència pancreàtica tant endocrina com exocrina

EXOCRINA (Malabsorció: esteatorrea)
- Causes:
o disminució secreció enzimàtica
o reducció de la producció de bicarbonat
o asincronia entre la ingesta i la producció d’enzims...
- clínica
o Diarrea: brillant, groga i flota
o Distensió abdominal
o Dolor
o Deposicions greixoses i fètides.
o Pèrdua de pes
- Diagnòstic
o FE-1(Fecal elastasa) 🡪 la elastasa fecal és un enzim pancreàtic. Li fas prendre a una persona i
després es recull una petita mostra de femta
o < 200mcg/g (insuficiència pancreàtica exocrina moderada)
o < 100 mcg/g (greu)
- Tractament
o Primer:
▪ ≤30% de Greixos del VCT (25g/dia) i per tant els CH seran més alts

▪ Potenciar els aliments pobres en greixos però amb alta densitat calòrica.
 ▪ Nutrients en risc: Mg, Zn, Vit A, Vit D, VIt E
o Segon:
▪ Enzims pancreàtics.( a les 72h ha de disminuir)
o Tercer:
▪ SNO oligomèriques amb MCT (o TCM) o MCT aïlladament.

A la següent imatge:
Quan introduïm els enzims pancreàtics hem de partir d’una analítica i haver determinat els valors i les vitamines
liposolubles. Comencem amb la QUANTIAT d’enzims pancreàtics. Si a les visites de seguiment veiem que no es
efectiu donem inhibidors de la bomba de protons per tal d’augmentar la quantitat d’enzims pancreàtics. Si malgrat
augmentar-los, la persona no millor pot ser que hi hagi altres malalties com sobrecreixement bactèria, celíac,
intolerància a aliments que també poden causar malabsorció.
Quan ve a la consulta comencem amb 20.000 o 25.000 unitats internacionals al esmorzar i berenar i 40.000-50.000
unitats en els àpats principals. La quantitat total que pot prendre una persona amb total seguretat son 360.000 al
dia.
S’han de prendre sense mastegar perquè són corrosius i disminueix efectivitat.

Enzims pancreàtics – recomanacions

Recomanacions:
- Prendre 40.000-50.000 en els àpats principals i 20-25.000 en els entre àpats
- Per millorar el seu efecte es poden repartir, també, al llarg de l’àpat per exemple: 25% al inici, 50% durant i
un 25% al final de la ingesta. Els enzims s’han de prendre amb els àpats, sencers i sense mastegar per
assegurar una major eficàcia.
- Si no es poden empassar perquè la persona té disfàgia:
o Es poden obrir i barrejar amb un puré àcid fred (1c/sopera) (puré de poma o de fruita, melmelada,
iogurt de fruita), empassar i rentar-se la boca amb aigua freda o a temperatura ambient.
 - Dieta no superar en 25g de fibra perquè la fibra interfereix en l’acció dels enzims pancreàtic i dificulta
l’absorció de determinats nutrients.

ENDOCRINA
Diabetes ( tipus 3c)
- Poden tractar-se amb fàrmacs oral o insulina.
- Major risc de patir hipoglucèmies
- Tractament dietètic igual que una altra diabetis.

Cas pancreatitis
- Pacient de 63 anys amb un pes actual de 60 kg i una alçada de 1,70m. Pes habitual 67 kg (pèrdua de pes en
3 setmanes)
o Pancreatitis crònica origen alcohòlic
o Glucèmies correctes i albúmina 2,9
o Dolor, nàusees, esteatorrea i no ho acaben de controlat
o Li han pautat enzims pancreàtics i omeprazol
- Es deriva a la consulta de dietètica

Que feríeu en la primera visita?

- Història clínica
- Pancreatitis crònica
- Cribatge 🡪 desnutrició
- Si pren altres fàrmacs
- Mesures antropomètriques
- Analítica amb micronutrients per propera visita
- Simptomatologia 🡪 deposicions, nàusees, dolor, quan coincideix el dolor respecte als aliments
- R24h – ingesta basal

És d’un punt de vista bioquímic i antropomètric què podem dir?

- Albúmina baixa <3,5 🡪 desnutrició proteica
- Pèrdua de pes 10,4% en 3 setmanes
- IMC = 20,7 🡪 normopes

Calcular requeriments energètics i proteics

25*67= 1675 🡪 PES HABITUAL
Proteïna 🡪 1,2 -1,5 🡪 80g – 100g

Els aliments habituals de la dieta patró et semblen correctes?

- Formatge CHEDDAR per formatge fresc per la quantitat de greix
- Llet semidesnatada per llet desnatada
- Vedella per pollastre per greix
- Taronja 🡪 àcid canvi per altra fruita 🡪 pera o fruita al forn
- Enciam canvi per vegetal cuit

Restringir quantitat de:

- Oli
- Verdura: persona amb poca gana i verdura dona molt volum, molta fibra i poca caloria

La persona segueix perdent pes i li voleu augmentar l’aportació calòrica, quina aportació calòrica faríeu i com?
67*30 = 2010 kcal
67*35 = 2345 kcal

Valoració quantitativa
 60 g de pa 40 g de pa 300 g patata 40 g de pa 200 g patata 200 cc llet
20g de pollastre 80 g pollastre 60g pollastre
5ml oli 150g mongeta 150g mongeta
200 cc 30g de pa 30g de pa
10 ml oli 200cc
10 ml oli

Malalties hepàtiques
Objectius del tractament dietètic i nutricional
a. Evitar i corregir la desnutrició
- Conèixer causes de desnutrició
- Valorar l’estat nutricional
- Conèixer dèficits nutricionals més habitual
b. Evitar o alentir la progressió de la malaltia
c. Disminuir els símptomes associats
d. Millorar qualitat de vida

A. Evitar/corregir la desnutrició
- Les malalties hepàtiques, especialment, les de caràcter crònic s’associen amb malnutrició.
- La desnutrició afecta entre el 20 al 50% dels pacients amb cirrosis.
o 20% en el pacients amb cirrosis compensada
o 50% dels pacients amb cirrosis no compensada
- La desnutrició està relacionada amb l’empitjorament del fetge.
- Tant la massa muscular como la massa grassa es veu afectada 🡪 CAQUÈXIA
o Sarcopènia
o Adipopènia
- Valorar els pacients cirròtics amb obesitat doncs també poden presentar pèrdua de massa muscular
- Quan la ascitis passa a tot el cos 🡪 anasarca
1R. CONÈIXER LES CAUSES
CAUSA 1: Disminució de la ingesta oral
- Disminució de la gana i anorèxia
- Nàusees i sacietat temprana
- Tenen un gust desagradable a la boca
- Tenen moltes proves i per tant, moltes hores en dejú

CAUSA 2: Reducció de l’absorció

intestinal
- Malabsorció
- Sobrecreixement bacterià 🡪 més
bacteris al intestí prim de les que
toquen
- Diarrea

CAUSA 3: Alteracions metabòliques

Augment de la despesa energètica 🡪 la despesa energètica pot estar augmentada, normal, o disminuïda en les
patologies hepàtiques
- Hepatitis aguda vírica: augment del 30% de la despesa energètica.
- Cirrosis estable i compensada: la majoria normo metabòlics:
• 15-20% Hipermetabolisme 🡪 quan per exemple hi ha infecció 🡪 tenen més necessitats energètiques
• 15-20% Hipometabolisme 🡪 contra més greus, més sedentaris estan i per tant, menys necessitats
energètiques
- En cas d’infecció o ascitis o alcoholisme es produeix un augment de la despesa energètica

Alteració metabolisme HC
a. En hepatitis aguda greu
- No poden fabricar ni obtenir energia i per això pateixen les hipoglucèmies
- És habitual la hipoglucèmia i sembla que es degut a la disminució de la capacitat del fetge per la
gluconeogènesis, glicogenòlisi i glucogènesis.
- Necessiten sèrum glucosats (per via) perquè no els hi passi això i mantenir la glucosa en sang
b. En cirrosis
El fetge en cirrosis pateix inflamació, necrosis i degeneració. En cirrosis en produeix una disminució de la utilització i
emmagatzemant dels HC que condueix a una catabolisme del proteïnes i greixos = estat catabòlic.
- La intolerància als HC és un dels trastorns metabòlics més freqüents en cirrosis.
- Un 30% dels pacients pot acabar amb diabetis
- Disminució dels depòsits de glicogen
- Hiperinsulinèmia 🡪 Hiperglucèmia 🡪 aquest excés de insulina fa que hi hagi un excés de glucosa en sang.
Aquesta glucosa per tant, no pot ser usada com a font d’energia.
- Disminució de l’oxidació de la glucosa

Alteracions en les proteïnes

No poden sintetitzar proteïnes perquè no es capaç de sintetitzar albúmina.
1. Augment del catabolisme proteic
- No poden emmagatzemar glucogen i per tant van a buscar font d’energia en el múscul 🡪 usen els AA
ramificats. Sembla que es produeix un augment de la degradació de les proteïnes endògenes en el dejuni
degut a les baixes reserves de glicogen.
2. Disminució de la síntesis de proteïnes.
3. Si la causa és hepatitis alcohòlica
- Es produeix una disminució de l’exportació de proteïnes dels hepatòcits a la circulació

Tot això condueix a:

- Una depleció de la massa muscular 🡪 sarcopenia
- Tenir en compte que ja es produeix un augment de les pèrdues de proteïnes
- Es pot perdre molta sang i proteïna per varius esofàgiques
Però NO OBSTANT 🡪 els pacients cirròtics estables poden retenir nitrogen i síntesis de massa magra amb una
nutrició adequada

Augment en l’ús dels greixos

Això és això perquè ja no usen glucosa, només energia del múscul i dels greixos.
- Augment de la lipòlisi 🡪 pèrdua de massa magra
 - No poden formar els AGP de cadena llarga 🡪 EPA i DHA perquè no transformen el linolènic en EPA i DHA. Els
hi donarem directament EPA I DHA.
- Es produeix una reducció del nivell d’àcids grassos essencials
o Baixa ingesta
o Disminució de la síntesi d’àcids grassos poliinsaturats de cadena llarga a partir de la seus precursors.

Alteracions pròpies d’origen etílic

L’alcohol fa que el fetge sigui gras. A més, fa que hi hagi un ús molt gran de les vitamines B i que pugui tenir lloc una
hipovitaminosi.

CAUSA 4: Alteracions metabòliques en cirrosis

2n. VALORAR ESTAT NUTRICIONAL

- La desnutrició condueix a augmentar la
immunodepressió que ja tenen 🡪 augment
susceptibilitat a infeccions.
- La depleció proteica. Tenen efectes sobre:
o El propi fetge 🡪 empitjoren més la
funció hepàtica
o Intestí:
▪ Disminució de l’absorció de
nutrients perquè encara hi ha
més inflamació
▪ Disminució de la barrera
intestinal -> translocació
bacteriana i facilitaria el
desenvolupament de les
infeccions d'origen entèric.
● Bacterièmia, sèpsies,
peritonitis, etc.

VALORAR 1: antropometria
- Si IMC < 18’5, la majoria presenten sarcopenia i cirrosis descompensada
- Perímetre del braç i el plecs del tríceps; han demostrat tenir valor pronòstic per a la mortalitat entre els
pacients cirròtics
- Handgrip: mètode vàlid per detectar malnutrició en pacient cirròtic, amb predicció de la incidència de
complicacions i mortalitat.
- Pes ideal
- Pes sec si ascitis

VALORAR 2: BIOQUÍMICA
- Albúmina i pre-albúmina alterats. Serveixen per indicar el pronòstic de la malaltia però no tan per valorar
estat nutricional
- Nº de limfòcits pot servir de valorar pronòstics de pacients desnodrits però no per detectar canvis
nutricionals

VALORAR 3: SCREENING
 - Valorar estat nutricional del pacient 🡪 THE ROYAL HOSPITAL NUTRITIONAL PRIORITIZING TOOL
o És una bona mesura que es correlaciona amb valors de composició corporal
o La limitació és el temps necessari per la seva aplicació
- Quan el pacient ja està en una fase permanent de la malaltia 🡪 CHILD PUGH
o Bilirubina, ascitis... 🡪 segons els resultats els pacients es classifiquen en :

VALORAR 4: VSG 🡪 VALORACIÓ SUBJECTIVA GLOBAL

Subestima la prevalença de pèrdua de massa muscular. Ens diu si la persona esta ben nodrida, moderadament
desnodrida o greument desnodrida.
VALORAR 5: REGISTRES DIETÈTICS
- Recordatori
- Registre dietètic

VALORAR 6: ALTRES
- TAC
- Biomepedància

3R: CONÈIXER DÈFICITS NUTRICIONALS MÉS HABITUAL

- Vitamines liposolubles 🡪 perquè tenen mala absorció de greixos i per la vitamina D i A
- Vitamines hidrosolubles (la malaltia hepàtica altera la capacitat d’emmagatzement de vitamines)
o Tiamina: hepatitis alcohòlica
o Àcid fòlic i cianocobalamina
- Minerals:
o Calci 🡪 perquè hi ha manca de vitamina D i es creen uns sabons que fan que no es pugui absorbir el
calci
o Zinc: es dona per malabsorció i pèrdues urinàries per l’ús de diürètics. No tenen gust dels aliments o
el tenen alterat.
o Pèrdua de gana, alteració del gust, etc.
o Magnesi: en dona per malabsorció i pèrdues urinàries per l’ús de diürètics
o Ferro: poden presentar anèmia en cas de varius esofàgiques
En hepatitis de causa etílica:
Via administració de la dieta
a. La dieta oral que aportin les calories, macro i micronutrients
necessaris pot ser difícil.
- Per totes les possibles causes de desnutrició comentades
- En general, presenten anorèxia, nàusees o distensió abdominal
b. En molts casos serà necessari utilitzar nutrició enteral
- Via oral: Nutrició oral enteral líquida (polimèriques)
- SNG
c. En alguns casos serà necessària nutrició parenteral

SNG
- Si ingesta insuficient
- En cas desnutrició
- Si no està previst la ingesta oral en els següents 5-7 dies
- SNG flexible de diàmetre petit
- Opció NE per la nit
- Fórmules polimèriques
o Alta densitat calòrica 1,5 kcal/ml amb baix aport de sodi
o Dosis de 1,3 a 1,5g/kg/dia de proteïnes són ben tolerades
o Existeixen fórmules adaptades a malaltia hepàtica amb una major proporció AACR, en alguns estudis
es demostren beneficis
- Valorar funció pancreàtica i adaptar en cas necessari

Tipus de dieta
- Dieta molt fraccionada; 5-7 ingestes
o Molt important el número de tomes
o Ingesta abans d’anar a dormir 🡪 ressopó
o Aprofitar esmorzar per aport calòric i proteic
- Dieta fàcil digestió 🡪 cuit abans que cru
- Evitar aliments que puguin empitjorar el funcionament hepàtic com dosis elevades de vitamines liposolubles
o substàncies tòxiques
Objectius nutricionals

Kcal
- Si és possible calorimetria indirecte
- Si càlcul amb fórmula de Harris Benedict:
o Utilitzant (pes ideal) i un factor d’agressió de 1’3
- Si fórmula ràpida
o Cirrosis compensada: 25-35 kcal/kg de pes ideal /dia
o Cirrosis descompensada: 35-40 kcal/kg de pes ideal /dia
o Desnutrició: 35 a 40 kcal/kg de pes ideal/dia fins 50 kcal/kg pes ideal/dia

HC
- Normo-hiperglucídica: 50-70%
o Calcular primer necessitats proteiques i de greixos i la resta HC
- Si intolerància a la glucosa limitar hidrats de carboni simples
- Bon repartiment d’HC en el àpats
- Fer una ingesta d’HC abans de dormir

Lípids
- No colestàsic: 30-35% de calories totals (si funciona bé vesícula biliar)
 - Colestàsic: 25-30% (si no funciona bé vesícula biliar) 🡪 Si TCM, suplementar amb AG essencials
- Hepatitis vírica: 25%
- Assegurar dosis àcids grassos essencials
- Aport suficient de fosfolípids 🡪 els necessitem per formar
lipoproteïnes i treure el greix del fetge. SI llet, ous NO
llegums i fruita seca

Proteïnes
- Hepatitis vírica: 1,5g /kg/dia
- Hepatitis no complicada: 1,2-1,5g/kg/dia
- Cirrosis: 1,2-1,5g/kg/dia
- Malnutrició: 1,5g /kg/dia
Per tal d’evitar la pèrdua de massa muscular es recomana per
esmorzar la inclusió d’aliments proteics així com també un ressopó
amb aliment proteic per evitar passar moltes hores en dejuni.

Micronutrients
Assegurar vitamines i minerals especialment els més sensibles a
patir deficiències.
1. Vitamines liposolubles; en molt casos es suplementen amb
vitaminas A, D i K (control facultatiu)
2. Vitamines hidrosolubles 🡪tiamina, cianocobalamna i folats
3. Minerals:
- Assegurar seleni, coure, zinc, magnesi, calci i ferro
- Zinc: suplements orals
- Calci: en moltes ocasions porten suplements oral de calci i altres per evitar i prevenir l’osteoporosis
4. Assegurar dosis d’antioxidants
- Especialment en els pacients afectats de cirrosis alcohòlica

Establir tractament dietètic i nutricional en les complicacions hepàtiques

Encefalopatia hepàtica
Tipus de via:
1. Dieta oral sempre que mantingui el reflex de la tos i deglució
2. En cas de nutrició enteral, iniciar amb dosis baixa
En aquesta encefalopatia s’acumula l’amoni que prové de diferents vies com ara la dieta. És per això que comencem
en una pauta baixa perquè aquest excés d’amoni no es dispari.

Característiques dieta:
- En cas de que estiguin molt elevats l’amoni arterial amb risc d’edema cerebral es pot suspendre durant 24-
48 hores l’aport de proteïnes i al iniciar la dieta monitoritzar els valors2.
- Evitar fer períodes de dejuni excepte en cas de situacions com hemorràgia digestiva perquè el dejú crea
cossos cetònics i obtinc font d’energia de proteïnes i greix.
- Dieta repartida en 6-8 àpats
o Distribuir els aliments proteics en les diferents tomes
▪ Millor tolerades ingestes del matí
 ▪ Incloure aliments proteics al matí i abans d’anar a dormir (junt amb el dinar i sopars)
- Dieta de fàcil digestió
- Menjars atractius

Objectius nutricionals
- KCAL
o 34 a 40 kcal/kg de pes ideal/dia
o 40 kcal/kg de pes ideal en cas d’infeccions o desnutrició moderada
- HC: 55-65%
- LIPIDS: segons presencia d’esteatorrea o colèstasi
- PROTEINA: depèn de l’estadi
o Estadi I-II: 1-1,5g/kg/pes ideal/dia
o Estadi III-IV: 0,5-1,2/kg/pes ideal/dia
o Si intolerància a la proteïna -> dieta ovo-lacteo-vegetariana o bé AACR a una dosis de 0,25g/kg pes/ dia
o Les proteïnes millor tolerades són les proteïnes procedents dels làctics i els vegetals.
o La caseïna i les proteïnes vegetals (són baixes en aa aromàtics (fenilalanina, triptòfan i tirosina)
o Sembla que és més adequat la utilització de proteïnes làcties i vegetals més suplements AARR que la
reducció de l’aport proteic.
o Està desaconsellat la reducció de l’aport de proteïnes
- VITAMINES I MINERALS 🡪 assegurar ingesta de tiamina, riboflavina, folats, zinc i vitamines liposolubles. És
aconsellable l’ús de suplements vitamínics.
- AIGUA 🡪 controlar la dosi d’aigua i sodi si edemes o ascitis
o No fer dietes amb contingut <60mEq de sodi
o DIETES AMB MENYS DE 3,5G DE SAL
o Reduir ingesta d’aigua només si la dosis de sodi en sang és inferior a 120mmol/l.

Recomanacions dietètiques
Dieta on prioritzarem FACIL DIGESTIO i OVOCALTEOVEGETARIANA.
- No llegums per gasos i plenitud i fibra
- Reduirem les molt fibroses 🡪 espinacs, mongeta
- Verdures que podem donar 🡪 menys fibra i menys flatulentes
- NO TARONJA 🡪 augmenta peristaltisme i accelera metabolisme 🡪 sortida rapida de sals biliars
Els probiòtics poden jugar un paper en el tractament de diferents Hepatopatia i en la prevenció de les complicacions
de la cirrosis. Especialment, la prevenció de la encefalopatia hepàtica.

Pel que fa a la hipertensió portal, aquesta contribueix a reduir els moviments intestinals que fa disminuir l’absorció
de nutrients.
- Si hi ha hemorràgia aguda, no s’administra alimentació per via oral 🡪 NP
- Si dieta oral tolerada:
o Dieta de fàcil digestió de poc volum i senzilla
o Disminuir aliments rics en fibra i llavors
o Si presenta reflux 🡪 dieta en cas de reflux
Ascitis
És un cúmul de líquids.
- Administració diurètics -> sinó responen es restringeix el sodi.
- Restricció de sodi -> valorar risc/benefici
- Evitar, en gral, fer restreccions de menys de 60mEq de Na/dia

Altres mesures en les malalties hepàtiques

La combinació d’exercicis de resistencia i aeròbics sembla que podrien ser benficiosos per mantenir i recueprar la
massa muscular

CAS
- Té moltes picors
- TRAZODONA: per la depressió
- ESCITALOPRAM: per la depressió
- Efectes adversos mediació: insomni, nerviosisme, baixada de tensió, augment de pes, augment de la gana
- HERBAVENT: complement per la insuficiència venosa
- Magnesi: baix en situació d’ansietat, ajuda a dormir, relaxant muscular
Anamnesis
- Aparell digestiu: no dispèpsia
- Restrenyiment molt important, cada 3 dies, que soluciona prenent carbonat de magnesi
- Aparell locomotor: dolor localitzat a tota l’esquena i irradia al braç D.
- Aparell ginecològic: no descendència
- Menopausa als 52 anys amb fogots molt importants que empitjora l’insomni.
- Dermatologia: picors durant el dia no associat amb factors desencadenants.
o Sí, amb l’exposició solar
- Descans: comenta que feia 14 anys que prenia antidepressius i somnífers i fa unes setmanes que les ha
deixat de forma voluntària. Fent que actualment no pugui dormir.
o Se’n va a dormir a les 22’30 hores a les 4 hores es desperta i no torna a dormir.
- Benestar emocional: pateix molta ansietat per la dificultat per dormir i per l’augment de pes des de la
menopausa localitzat especialment a nivell abdominal.

Hàbits dietètics
CANVIS HA FER EN COLOR VERD
E: (8h)
- Suc de taronja natural (2 unitats) 🡪 POMA (antiinflamatori)
- 5 dits de pa de barra de ½ torrat i alterna entre 40g de pernil o llom o gall d’indi o formatge
- Café amb llet semi (sense sucre) 🡪 beguda vegetal de soja per fogots

½ Matí: -
D (13’30h):: opcions habitual
- Pasta: 1-2/setmana amb gambes o bolonyesa amb carn picada de vedella o amb daus de pollastre com a
segon plat i de primer amanida (escarola, cogombre i tomàquet (sense oli).
- 1-2 en forma de sopa amb fideus i de segon carn o peix a la planxa
- Llegums: no li agrada al seu marit i no en fa

D:
- Amanida d’escarola, cogombre, tomàquet i de segons carn o peix a la planxa (de forma esporàdica arrebossada).
1-2/setmana
- Mongetes tendres i patata amb pollastre o vedella planxa i de forma esporàdica arrebossada. I de forma puntual
ou fregits
- Postres: 1 peça de fruita + 1 trossets de cacau 82% (magnesi, polifenols 🡪 ben fet)
- Pa: en general no
- Beguda aigua o 2 dits de vi

Fora vi, arrebossats

½ T: 1 got de llet o 1-2 peces de fruita 🡪 nous i fruita o fruita i lli
S (21h):
- El seu marit no vol sopar i pren un entrepà com el del matí 🡪 amanida variada

Objectius generals/terapèutics a curt termini

- Descansar més hores (descansar poc dona ansietat, pitjor sistema immune, més gana)
- Reduir l’ansietat
- Millorar simptomatologia
- Reduir de pes; més activitat física

Cal demanar una analítica 🡪 analitzem analítiques

2019
- Colesterol total alt 🡪 no risc
- Colesterol LDL alt
- Vitamina D baixa
o Depressió
o Osteoporosis
o Menor absorció de calci
o Efecte antiinflamatori baix
o Risc cardiovascular
o Obesitat
o Dolor muscular
- Proteïna C reactiva alta 🡪 inflamació
- Glucosa dins del límit però a prop de prediabetis – 99 mg/dL

2020 🡪 bastant igual

2021
- Eosinòfils alts 🡪 preguntar si té gos perquè sembla una al·lèrgia i a més pateix de picors
- Albúmina baixa 🡪 cansament

Una histamina alta pot significar picors però en el seu cas ho tenia bé.
- PARATOHOTMONA 🡪 alta 🡪 relacionat amb la poca vitamina D i el poc calci i el cos treu el calci de l’os.
- Immunoglobulina A 🡪 alta
- COENZIMA Q10 – baix: dolor muscular

Mostra de femta
No hi ha paràsits, no hi ha inflamació intestinal i no hi ha sang en femta.
Visita digestòleg
- Eosinòfils alts
- Colesterol total alt
- Colesterol LDL alt
- Colesterol VLDL alt: primera lipoproteïna del fetge a través dels TG.
- Triglicèrids alt: pot tenir els TG alts per suc natural de taronja
- Alanina AMINOTRANSFERASA: 38 alt però poc 🡪 fetge gras
- Proteïna C reactiva alta

Es realitza endoscòpia i colonoscòpia:

- Diverticles a nivell sigmoide

Es realitza una ECO i es veu que té una ESTEATOSIS HEPATICA NO ALCOHOLICA molt forta.
Es realitza un FIBROSCAN 🡪 no té fibrosis
Busquem: IMPORTANT
- Una dieta antiinflamatòria 🡪 antioxidants, omega 3 i control de HC
- Fer una dieta més antioxidant 🡪 cúrcuma, romaní, llimona, oli d’oliva, fruita, verdura
- Proteïna vegetal molt important
- Poca restricció calòrica perquè:
o No volem pèrdua muscular
o Raó emocional
o Més colesterol i TG en sang
- NO DONAREM: omega 6, AGT i AGS

ESTATOSIS HEPATICA NO ALCOHOLICA

Definició
- Esteatosis: infiltració difusa del hepatòcits per lípids
o Infiltrat almenys en un 5% dels hepatòcits
- Esteatohepatitis: esteatosis + lesió de necrosis hepatocelular secundaries a diferents a diferents graus de
inflamació
o Risc de progressar a cirrosis i desenvolupament d’hepatocarcinoma

Nova nomenclatura
L’esteatosi hepàtica actualment s’entén com una malaltia sistèmica ocasionada per una disfunció metabòlica

Prevalença
- Afecta tant a nens com a adults
- La fisiopatologia és lleugerament diferent

Malalties vies biliars

La vesícula biliar és un òrgan en forma de pera situat sota el fetge i
emmagatzema la bilis 🡪 capacitat màxima de 45-60ml.

La bilis és fabricada pel fetge pels hepatòcits La bilis flueix pels

canícules fins els conductes biliars i colèdoc. Després poden succeir 2
situacions:
- S’aboca directament al duodè
- És derivada a la vesícula biliar a través del conducte cístic
La vesícula es buida sobretot quan els aliments grassos arriben al duodè, al voltant de 30 min desprès de menjar i
necessita que l’esfínter d’Oddi es relaxi per tal que arribi la bilis al duodè.

La bilis hepàtica és una secreció alcalina sintetitzada pels hepatòcits a partir del colesterol.
- Els seus principals components són: aigua, sals biliars, bilirubina, colesterol, AG, K, NA

La bilis vesicular és concentra quan no flueix cap a l’intestí:

- Augmenten
o Sals biliars
o Pigments biliars
o AG
o Colesterol
o Lecitina
- Disminueix
o Sodi, clor, amoni
o Aigua

Les funcions de la bilis són les següents:

1. Alcalinitzar duodè 🡪 afavoreix absorció greixos
2. Digestió i absorció de greixos -> Sals biliars
- Emulsió
- Transport en micel·les 🡪 eliminar tòxics
3. Excreció de substancies de desfet
- Bilirubina
- Colesterol
- Tòxics

Colèstasis
Dèficit total o relatiu de bilis a nivell del duodè.
Causes:
- Congènites o familiar
- Del desenvolupament
- Hepàtiques
- Secundaries a altres malaltís o situacions cròniques
Manifestacions colèstasis
- Absència de bilis al intestí 🡪 deposicions blanques 🡪 ACÒLIA // deposicions groguenques 🡪 HIPOCOLIA
- Ingurgitació biliar 🡪 a conseqüència de que els hepatòcits no poden eliminar la bilis i provoca una inflamació
- Pas de la bilis a la sang 🡪 la bilirubina tenyeix els teixits i veiem que les persones tenen una coloració
grogosa (icterícia) // orina coloració ataronjada per nivells molt elevats de bilirubina en sang🡪 COLURIA
- Pruit 🡪 conseqüència de nivells elevats de bilirubina
- Els signes bioquímics son els que es detallen a la taula
Tractament 🡪 tractar la causa

Colelitiasi
És la presència de càlculs a la bufeta biliar 🡪 la majoria són de colesterol (colesterol, bilirubina i sals de calci)
- Si els càlculs es troben al colèdoc 🡪 coledocolitiasis
- Si els càlculs es troben en el cístic 🡪 Colecistitis
Causes
- Absorció excessiva de l’aigua de la bilis
- Absorció excessiva d’àcids biliars de la bilis
- Excés de colesterol a la bilis
- Inflamació de l’epiteli 🡪 menor contracció de la bufeta biliar i per tant, totes les substàncies els hi costa molt
més sortir de la bufeta biliar i per tant, es van sedimentant i al llarg del temps, van formar càlculs
Factors de risc en la formació de càlculs
Existeixen factors de risc modificables i no modificables relacionats amb la formació de càlculs biliars
- Modificables
o Dieta rica en greixos 🡪 fa que el nivell de colesterol sigui més alt i per tant, més probabilitat de
saturació de la bufeta.
o Fàrmacs
o Obesitat/ SM / Diabetis
o Pèrdua de pes ràpid 🡪 alta taxa de colesterol i alta concentració de calci en sang i disminueix la
producció de sals biliars
o Inactivitat física
o Secundari a malalties com cirrosis o malaltia de Chron 🡪 com que no usem la via digestiva, no hi ha
estímul de la bufeta biliar
o Nutrició parenteral
- No modificables
o Familiars/ genètics
o Ètnia
o Sexe femení
Manifestacions
- Poden ser asimptomàtics (13%)
- En el cas que el càlcul es desplaci dintre dels conductes biliars (coledocolitiasis) provoca dolor a nivell del
hipocondri dret , nàusees, vòmits , diaforesis (suar molt).... 🡪 Analítica: alteració del perfil hepàtic i lleu
alteració de la bilirubina
Tractament mèdic
- Colangiopancreatografía (CPRE) 90% 🡪 intenta eliminar els càlculs
- Extirpació quirúrgica de la vesícula -> colecistectomia 10% 🡪 elimina bufeta biliar
Colecistitis
Inflamació aguda de la paret de la bufeta biliar
Causes
- Litiàsica 90%: obstrucció del conducte cístic per un càlcul.
- Alitiàsica 10%: altres processos sistèmics que provoquen la inflamació de l’òrgan
Manifestacions
- Dolor abdominal a nivell hipocondri dret i epigàstric 🡪 95% obstrucció. Completa cístic
- 50% infecció de la bilis:
o Febre
o PCR elevada
o Leucocitosi
Tractament
- Cirurgia

Tractament dietètic i nutricional de les vies biliars

Colèstasis
Qualsevol trastorn que provoca una inhibició total o parcial de la bilis que arriba al duodè.
Colèstasi de curta durada
- No cal establir mesures dietètiques doncs són de solució ràpida.
- Es recomana administrar Vitamina K abans de la intervenció 3 dies abans de la IQ.
Colèstasi perllongada
- Aportació calòrica més elevat per via dels HC.
- Si esteatorrea: 30-40g de greixos al dia
- Si existeix desnutrició i/o pèrdua de pes: caldrà aportar enzims pancreàtics i MCT per afavorir la digestió dels
greixos
- Elements traça importants: SELENI, MAGNESI I ZINC
- Segons analítica caldrà suplementar ( Via oral o IM)
o Oral si conserva cert grau d’absorció Vitamines liposolubles i Ca
o IM si l’absorció
greixos molt reduïda

Colelitiasi
Presència de càlculs en la bufeta biliar
Objectius nutricionals
- Dieta hipocalòrica🡪 pèrdua
de pes progressiva.
S’aconsella perdre com a
màxim 1,5kg la setmana.
- Dieta baixa en greix = 30-
45g/dia = 25%
- Sí, olis MCT per augmentar
ingesta calòrica
- Assegurar els requeriments de
vitamina C, calci i magnesi
- Assegurar/augmentar
requeriments de fibra
especialment soluble com
Glucomanano
 - Assegurar aportació de vitamines liposolubles
- Sinó és possible suplementar.

Recomanacions generals
- Alimentació fraccionada en 5-6 àpats/dia
- Evitar el dejuni
- Evitar menjars àpats copiosos
- Evitar les begudes alcohòliques
- Coccions baixes en greix (forn, microones, vapor, bullit, planxa, etc.); coccions suaus
- Exercici amb
moderació
Vegetals rics amb vitamina
K, aliments amb poc greix,
fruita seca que té greixos
insaturats i redueixen el
colesterol, oli d’oliva
controlat però li donarem,
donarem peix blau amb
quantitat moderades, les
fruites totes però no li
donarem taronja.

Aliments en colelitiasi
instaurada 🡪

Pautes dietètiques post

colecistectomia
- Després d’una colescistectomia poden aparèixer símptomes de gastritis per reflux duodenogàstric dels àcids
biliars.
- Continuar amb dieta baixa en greix els primers dies i fins reduir la simptomatologia.
- Valorar aliments flatulents com verdures (família de les cols, cebes i carxofes) i llegums
- Afegir fibra soluble entre àpats

Colecistitis
Colecistitis aguda
- Durant el període agut 🡪 dejuni
- Si el període de dejuni es perllonga 🡪 NP
- Una vegada reiniciada la dieta oral 🡪 dieta baixa en greix de 30 a 45g de greix/ dia
- Seguir taula aliments permesos i evitar en colelitiasis instaurada
Colecistitis crònica
- Dieta baixa en greixos 25-30%
o No més baixes en greix per tal que hi hagi cert estímul de la vesícula biliar
o Els greixos saturats substituir per oli de peix i poliinsaturats 🡪 evitar la formació de litiasis biliar
- Adaptar/ limitar aliments flatulents
- Valorar suplementació vitamínica pot ser beneficiós en pacients amb trastorns crònics de la vesícula biliar i/o
malabsorció de greixos.

Restrenyiment
Restrenyiment
4.2 Tractament higiènic-dietètic
Higiènic
● Assentar-se al lavabo cada dia a la mateixa hora per aconseguir un horari regular d'evacuació
o Sense presses
o Peristaltisme augmentat al matí
o Aprofitar després dels àpats
● No inhibir la sensació d'evacuació

● Utilitzar postures que facilitin l’expulsió

Tipus de dieta
● Normocalòrica i normoproteica

● Rica en fibra (valorar quan començar)

o Dosis fibra entre 10-20g/1000 kcal
o Dosis superiors a 50g de fibra no són necessàries
o Introduir progressivament els aliments rics en fibra de forma gradual a fins arribar a 30-
45g/dia (entre aliments i fibres),
▪ ACOMPANYAR amb la ingesta d’aigua molt important per que fagi la seva funció

● Lleugerament rica en greix -> oli en dejú i abans de dormir

● Rica en aigua i altres líquids - > aigua tèbia en dejuni

Fecaloma 🡪 caca molt gran que no es pot evacuar i es necessari una intervenció
Pautes dietètiques
● Fruites
o 3 peces de fruita al dia. Incloent 2 kiwis al dia.
● Hortalisses i verdures
o Afavorir les de major contingut en fibra...com?
o Els espinacs per l’efecte colerètic i colagog
● Farinacis
o Integrals o de gra sencer
o La patata, arròs, etc. cuinat i refredat
● Llegums
o 3-4 vegades fins 1 cop al dia si son ben tolerades 40% de mido resistent
● Carn, peix, ous

● Oli d’oliva: de 4 a 6 cullerades soperes/dia

o En cas necessari; 1 cullerada sopera d’oli d’oliva en dejuni i abans de dormi
o Altre opcions d’oli de llinosa o de coco
● Làctics
 o De forma preferent làctics fermentats i/ o amb bactèries bífides
● Fruita seca
o Incloure cada dia 1 grapat de fruita seca
● • Llavors oleaginoses
o Segons l’ESCOP (European Scientific Cooperative On Phytotherapy):
▪ 5g de lli sencera, molta o remollada en aigua, acompanyades d’1 got gran d’aigua
fins 3 vegades al dia segons necessitats. Els efectes apareixen entre 18 a 24 hores
després
o Segons EMA (Agencia Euorpa del Medicament)
▪ Prendre 10-15 g de llavors amb 150 ml d'aigua2-3 vegades al dia, a més d'una
ingesta adequada de líquids. L'efecte comença a manifestar-se 12 a 24 hores després
de la seva administració.
▪ Remullar 5-10 g de llavors senceres o partides en 250 ml d'aigua i prendre mitja hora
abans del menjar, fins a tres vegades durant el dia. Si és possible, posar a macerar les
llavors la nit anterior. El preparat mucilaginós es pot consumir amb o sense les
llavors.
Per a potenciar l'efecte laxant, és recomanable que les llavors s'administrin amb
abundant líquid (mínim 200 ml per presa). Es recomana l'administració de líquid
addicional (1,5-2 litres al dia)
● Fruita dessecada
o Promoure el seu consum i especialment en forma de prunes
● Edulcorants
o En cas de prendre, consumir-ho de forma preferent com a mel

Fibra (entre dieta i suplements) no > a 50g fibra:

Grau evidencia en quant al tipus de fibra en consumir en la majoria dels casos és baixa.
● Els estudis que avaluen l’eficàcia del segó (fibra insoluble), mostren, en general millora del
restrenyiment
o Segó de blat: flocs o pols
▪ Començar per 3-7 g/dia i i es pot augmentar fins a 12-24 g/dia.
o Prunes seques
▪ 50g de prunes seques/dia 2 cops al dia igual de efectives que el psyllium
o Psyllum (Plantago ovata): 11g/dia repartits 2 vegades al dia

Malaltia Inflamatòria Intestinal (MII)

MC  por ser en més d’una part
Afecta al jejuni que es un part on s’absorbeixen molts nutrients

MC—> a totes les capes, poden apareixen fístules (es quan 2 organs es comuniquen quan en realitat no
han d’estar comunicats.)

Etiologia
 Es produeix una resposta inflamatòria anòmala, exagerada i sostinguda front estímuls ambientals
(microbiota, agents microbians patògens i/o antígens alimentaris) en persones predisposades
genèticament.
 Entre els factor ambientals relacionats amb l’aparició de la malaltia es troba la dieta.
  Carn vermella, Sucres, Greix Saturat i molts additius (emulsionants sobretot)
o Carboximetilcelulosa: E-466, E-468-469 Altres noms: carboximetilcelulosa, celulosa sòdica
de carboximetilo, goma de celulosa, carmelosa, carmlossa, croscarmelosa, CMC. (LA
LECITINA DE SOJA POTSER NO ESTAR DINTRE DEL GRUP)
 Entre els factor ambientals relacionats amb l’aparició de la malaltia es troba la dieta.  oli de coco,
edulcorants artificials, Maltrodextrosa, diòxid de titaium, Greix saturat i trans.

Segons la fase les pautes dietètiques seran molt diferents

4.3 Manifestacions
Poden presentar malnutrició i/o dèficits a causa de la ingesta insuficient, increment del metabolisme,
pèrdues proteiques i malnutrició
Risc de malnutrició per deficiències en:  va tant al bany que tenen pèrdues de nut, 1 baixo la ingesta
perquè tinc dolor, tinc poca capacitat de , 3 el meu per la inflamació o febre, 4
 Calories
 Proteïnes
 Zn, Mg, Se i Ca
  Vitamines: A, E, B1, B2, B6 i folats
EN FASE ACTIVA DE LA MALALTIA  BROT

MC= Més intoleràncies perquè els enzims estan afectats, també perquè gran part de la digestió es dona al
intestí prim y la MC es la que l’afecta
Verdures flatulesntes, verdures molt fermentables, Citrics i acids (sensibilitzats)

Brot sever a moderat (afegeuim una dieta de sulplementació oral específic per MC modulen
EN FASE ACTIVA DE LA MALALTIA  BROT SEVER-MODERAT

SENSE RESIDU ESTRICTA = Res de greix ni fibra ni lactosa

* Iogurts desnatat i s/lactosa

EN FASE ACTIVA DE LA MALALTIA  BROT LLEU

Pot estar encara en una mica de desnut i per recuperar la funció de la paret intestinal
Fe: baixa abs, pot haver pèrdua de sang per les femtes
FASE DE REMISSIÓ DE LA MALALTIA  esta la malaltia però no hi ha simptomes

 Hiper calòrica perque té una capacitat abs baixa / Hipo perque torna a menjar
 Hiper proteica per regenerar les mucoses
Començar a introduir els semis (lactosa segons el pacient)

Malaltia Diverticular
Tractament

Tractament dietètic-nutricional:
Depèn de si es troba en diverticulosis o diverticulitis.

Tractament dietètic-nutricional en Diverticulitis

● Els objectius en diverticulitis són:
o Evitar el risc de perforació
o Reduir la inflamació
o Introduir fibra progressivament
● Una vegada superada la diverticulitis, els objectius són:

● Aconseguir un ritme deposicional adequat

● Reduir els símptomes com la distensió abdominal i el dolor

Begudes vegetals no 🡪 tenen sucre el que té una concentració d’osmolaritat elevada per tant 🡪 possible
diarrees
El zinc 🡪 es molt important en l’enfortiment del budell.

Que demanar en les analítiques MII 🡪 Zinc/Seleni/VitA/VitD Ferro/Ferritina/B12/B9

Albumina/PreAlbumina

Síndrome de budell curt – ADAPTACIÓ INTESTINAL

● Procés biològic individual com a resposta de la part remanent de l’intestí per assumir la funció de
l’intestí perdut per tal d’incrementar la seva capacitat absortiva, especialment si hi ha continuïtat
amb el colon.
● Inclou també canvis en el comportament del pacient.

● Durada: entre 6 i fins a 4 anys

Un tractament dietètic adequat pot afavorir l’adaptació intestinal:
 ● Presència de nutrients intraluminals → Potenciar la NE i/o la AO vs la NP per millorar el trofisme
intestinal i evitar l’atròfia de vellositats, la disminució de la producció d’enzims i la falta de
transportadors de nutrients.
● Hiperfàgia compensadora → es tracta que la ingesta sigui 50-100 % vs abans del SBC

● HC complexos amb fibra fermentable són estímuls potents por la producció d’AGCC:
o +500 kcal/dia
o Estimulen l’absorció d’aigua i sal en el colon

A més de les ja exposades (malabsorció de nutrients, pèrdua d’aigua i sodi, colorrea, esteatorrea,
hipersecreció gàstrica, hiperfàgia compensadora, sobrecreixement bacterià) podem trobar:

Manifestacions clíniques nomes saber que hi ha coletiasis biliar, no fa falta segons resecció

Les ostomies intestinals

Ostomia → ostium = orifici → boca o a una obertura

Ostomia intestinal és una obertura creada quirúrgicament entre el tub intestinal i la pell