KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 06/06/2018

Kode Rumah Sakit : 3273015 Kelas Rumah Sakit : A

Nama RS : RSU DR. HASAN SADIKIN Jenis Tarif : TARIF RS KELAS A PEMERINTAH

Nomor Peserta : - Nomor SEP : 124561123

Nomor Rekam Medis : 1679100 Tanggal Masuk : 06/06/2018
Umur Tahun : 29 Tanggal Keluar : 06/06/2018
Umur Hari : 10955 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 08/06/1988 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : K10.1 Giant cell granuloma, central

Diagnosa Sekunder : M92.56 Juvenile osteochondrosis of tibia and fibula, lower leg
Z83.2 Family history of disease of the blood and blood forming organs and certain disorder
involving immune mechanism

Prosedur : 99.03 Other transfusion of whole blood

79.36 Open reduction of fracture with internal fixation, tibia and fibula
86.22 Excisional debridement of wound, infection, or burn

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) Rp 20,529,500.00
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 20,529,500.00

Generated : E-Klaim 5.2.0.201712280730 @ 2018-06-06 12:13:49 Lembar 1 / 1