21/04/2022

Ubicació
al territori

Retinografia no midriàtica
en el cribratge Població dels municipis
de la retinopatia diabètica Badalona: 217.210
Montgat: 11.315
Abril de 2022 Tiana: 8.314
Total: 236.839
Font: Institut d'Estadística de
Catalunya.
Xosé M. Vázquez Dorrego Padró municipal d'habitants 2014.
Servei d’Oftalmologia
Hospital Municipal de Badalona. Badalona Serveis Assistencials
Població de referència
Servei d’Oftalmologia Atenció hospitalària: 236.839
Policlínic Sant Cugat. Advanced Care Sant Cugat SLP
Atenció primària: 110.414
Yolanda Fernández Gregorio Atenció sociosanitària: 429.497
Alba Carcasó
Servei d’Atenció Primària
Hospital Municipal de Badalona. Badalona Serveis Assistencials

Demografia de
la diabetis

Prevalença DM a Catalunya : 7,4%

de la población >15 anys està Prevalença en augment:



Sedentarisme
diagnosticada (8% homes i 7%
dones). Obesitat

nivell sociocultural

Diabetis oculta: 7% de la població estil vida “occidental”...

>30 anys segons la major part

d’estudis. Associació amb altres FRCV:
HTA, dislipèmia, obesitat...

Complicacions Per qué és

cròniques de la important
DM conèixer 1. La RD pot anticipar la presencia
d’altres complicacions de la DM:
l’estatus retinià
Rafael Simó. Management of diabetic
patients with eye disease: what do
ophthalmologists need to know? ◦ Nefropatia
◦ Neuropatia
◦ La presència de retinopatia seria un
indicador de que cal optimitzar el
control de la malaltia en aquests
pacients amb RD.

1
 21/04/2022

Per qué és
important 2. La iniciació d’un control estricte de la DM Pacient de 25
amb una devallada rápida de la HbA1c pot
conèixer causar un ràpid empitjorament de la RD: anys, DM de 15
l’estatus retinià ◦ Estudi SUSTAIN-6 (DM2 tractats amb anys evolució
Rafael Simó. Management of diabetic semaglutida) va mostrar un increment inesperat i
patients with eye disease: what do
ophthalmologists need to know? significatiu de hemorràgies vítries, ceguesa i/o
necesitat de tractament intravitri o láser Motiu de consulta: pèrdua de visió.
comparat amb placebo.
◦ Es desconeix la causa exacta
◦ En pacients amb RD pot ser desitjable una
reducció gradual de la HbA1c per evitar aquesta
situació.

Per qué és
important
conèixer 3. La presència i grau de RD són factors de
3 mesos després l’estatus retinià risc significatius de risc cardiovascular:
Rafael Simó. Management of diabetic
◦ Malaltia coronària
patients with eye disease: what do
ophthalmologists need to know? ◦ Insuficiència cardiaca
◦ Ictus
◦ Mortalitat cardiovascular en general.

2
 21/04/2022

Per qué és
4. La presència de RD és un factor de deteriorament cognitiu i demència
important
conèixer
l’estatus retinià
Rafael Simó. Management of diabetic
patients with eye disease: what do
ophthalmologists need to know?

Hernández C, Candell-Riera J, Ciudin A, Francisco G, Aguadé-Bruix S, Simó R. Prevalence and risk factors accounting for true silent myocardial ischemia: a pilot case-control study comparing type 2 diabetic
with non-diabetic control subjects. Cardiovasc Diabetol. 2011;10:9. Published 2011 Jan 21. doi:10.1186/1475-2840-10-9

 Microangiopatia secundària a la Dx <30a Dx >30a

hiperglicemia
Retinopatia  Caracteritzada per la presència d’

hemorràgies i exsudats blancs o groguencs a

diabètica la retina central i perifèrica, edema macular
i/o aparició de neovasos.

 A les fases més avançades pot ocasionar:

pèrdua de la funció macular,
hemorràgies intraoculars
despreniment de retina traccional
Amaurosi com etapa final en alguns casos.

Relació
HbA1c-RD

3
 21/04/2022

Justificació del • Primera causa de ceguesa legal a la població

general
cribratge de la
RD
. • Evitable, a la major part de casos

• Amb el suficient temps d’evolució, acaba afectant a

gairebé tots els pacients diabètics.

• Assimptomàtica, fins i tot en lesions avançades.

• Mitjans diagnòstics efectius

Cribratge de la retinopatia diabètica: el • Mitjans terapèutics eficaços
fons d’ull.

RECORD RECORD
ANATÒMIC ANATÒMIC:
NERVI ÒPTIC

 Papil.la

 Màcula

 Arbre vascular

 Parènquima retinià

 Vitri

Estructura nervi
óptic

4
 21/04/2022

Arbre vascular retinià i coroïdal RECORD

ANATÒMIC:
RETINA I FÒVEA

Contrast de la màcula Pèrdua del contrast

normal de la màcula

5
 21/04/2022

El vitri

RD: estudi del

fons d'ull
Estudi convencional del fons
d'ull: competència exclusiva de
l'oftalmòleg fins a ben entrat el
segle XXI.

Motius
Dificultats •Es busquen alternatives: la retinografia:
El gold estàndar per l'estudi del
fons d'ull és la biomicroscopia
afegides: •Des de la segona meitat del segle
amb làmpara de fenedura sota passat es realitzen fotografies del fons
midriasi.
•En tots els casos existeix la
d'ull, així com angiografies des de la
necessitat de dilatar al pacient dècada dels 60.
•Variabilitat inter e
intraobservador •Bona qualitat, però requereixen
•No existeix la possibilitat de
realitzar comparacions personal específicament format i
evolutives.
dilatació pupil.lar.
•Suport físic (diapositiva)

6
 21/04/2022

Per què la
retinografia no • Tècnica senzilla i
midriàtica digital reproduïble Presa imatges
• Ràpida retinografia
• Eficaç
• Eficient
• Còmoda per al
pacient diabètic

Quina part de la Quina quantitat

retina podem de retinografies • Diferents estudis han comparat la utilització de 1, 2 i 3
camps amb els 7 camps originals del ETDRS:
veure en una és
Rg? recomanable? •Una única retinografia té una sensibilitat i
especificitat acceptable per a la detecció de RD
derivable: 78 i 86% respectivament.
•Lin, Blumenkranz i cols, Am J Ophthalmol. 2002;134(2):204-21.

•La realització de dues retinografies incrementa

aquests percentatges al 96 i 89%
•Olson i cols, Diabet Med. 2003;20(7):528-534.

•La realització de tres retinografies proporciona

una sensibilitat del 92% i especificat del 97%
•Vujosevic i cols. Am J Ophthalmol. 2009;148(1):111-118.

•A l’actualitat la realització de dues o tres retinografies constitueix la pràctica més

habitual

•Hi ha evidencia de que representan el millor equilibri entre eficiencia de la prova Noves tècniques
i confort per al pacient sense haver de fer midriasi a la major part de casos. fotogràfiques
•Una única retinografia de qualitat pot ser acceptable.

7
 21/04/2022

Overlay montage of
a representative
Optomap scan and
ETDRS 7-field (mild
NPDR).

Marcus Kernt et al. https://serv.es/wp-content/descargasWP/

Dia Care 2012;35:2459-2463
documentacionMedica/Documento_consenso.pdf

©2012 by American Diabetes Association

Punts clau:
Punts clau:
Es recomana el cribratge sistemàtic Qui fa la primera lectura:
 MF que atén al pacient
CNM:  Un o varis MFiC referents
 Ubicació centralitzada  Endocrinòlegs
 Metge responsable (MFiC, endocrino, OFT)  Oftalmòleg
 Ratio: 1 CNM / 100.000 habitants
Suport d’Oftalmologia:
Qui fa la prova
 Imatges dubtoses però no patològiques: enviar
 DUE, OPT, TCAE, tècnics,… informe primer lector sol.lucionant el dubte.
Dilatació:  Imatge patológica que no requereix de control
Any 2014  Sense dilatació 10-30% de imatges no vàlides OFT: enviar informe MFiC
Accessible a:
 Tropicamida 1 gota Any 2014
 Imatge patológica: OFT se’n fa càrrec.
https://serv.es/wp-
 Responsabilitat: cap unitat CNM Accessible a:
content/descargasWP/documentacionMedica
/Documento_consenso.pdf https://serv.es/wp-
Circuits de derivacions
Errades tècniques: 2-3% content/descargasWP/documentacionMedica/Doc
umento_consenso.pdf

Elisabet Agardh, and Poya Tababat-Khani Dia Care

2011;34:1318-1319
• Resultats globals:
• 960 de 1.322 pacients (>70%) no presentaven
retinopatia en cap dels seus ulls.
• 362 pacients havien desenvolupat una RD lleu o
moderada
Numbers of subjects and reasons for dropout. • Cap pacient presentava RD severa o proliferativa.
• Tres pacients presentaven edema macular, dos en tots
dos ull i un en un ull.
.
• Només un d'aquests 5 ulls va requerir tractament amb
làser.
• En aquell cas, l'AV havia baixat a 0,4, però en tractar-
lo va millorar a 0,7.
• Incidència global de retinopatia amb amenaça per a
l'agudesa visual: 5 de 2644 ulls (0,19%), i només un
d'ells va presentar afectació de l'agudesa visual
(0,904%), que va millorar després del tractament.
•

Fisiopatologia de la retinopatia
diabètica
©2011 by American Diabetes Association

8
 21/04/2022

Fisiopatologia
Fisiopatologia de
la RD.
de la RD.

D. Gologorsky, A. Thanos, D. Vavvas:

Therapeutic Interventions against
Inflammatory and Angiogenic Mediators in
Proliferative Diabetic Retinopathy.
Mediators of
Inflammation, vol. 2012, Article
ID 629452, 10 pages, 2012. https://doi.org
/10.1155/2012/629452
Extret de: Robinson R et al. Update on animal models of
diabetic retinopathy: from molecular approaches to mice and
higher mammals. Dis Model Mech July 2012.

Classificació RD
Signes clínics de RD:
-Associats a edema retinià
-Associats a isquèmia

RD: signes associats

RD: signes associats a isquèmia retiniana
a edema retinià
 Microaneurismes i -Exsudats
microhemorràgies cotonosos
 Exudats durs
-IRMAs i neovasos

 Més típics de Típics de diabetis

diabetis tipus II. tipus I amb més de
15 anys d' evolució.

9
 21/04/2022

Hemorràgies i
microaneurismes
• Poden ser presents arreu de la
retina. L'angiografia
• Els aneurismes són arrodonits i fluoresceínica
de mida petita permet detectar un
(aproximadament 100 micres) major nombre
• Les hemorràgies associades a d'aneurismes que
la RD solen ser numulars i de la simple
major grandària que els
aneurismes observació del fons
• Es poden visualitzar també d'ull.
hemorràgies en flama o estel
que solen reflectir la
contribució d' una HTA.

Exsudats Edema macular:

durs exsudats durs
Solen acumular-se en
cercles al voltant del
punt de fuita,
generalment
aneurisma o zona
d'aneurismes.

Exsudats o
nòduls
cotonosos

• Tendència a localitzar-
se a la regió mitja de
les arcades vasculars
o al voltant de la
papil·la.
• Representen
microinfarts de la
capa de fibres
nervioses de la retina,
per la qual cosa són
marcadors d'
isquèmia retiniana.

10
 21/04/2022

Esquerra: IRMAS a la zona

de l' arcada temporal
IRMAS inferior.

Dreta: IRMAs disposats al

Comunicacions voltant d'una zona de
vasculars que es mala perfusió on s'aprecia
formen per també un vas fantasma.
compensar el dèficit
circulatori en àrees
de no perfusió.
Solen ser de major A la regió superior s'
calibre que els aprecia una zona on s' han
neovasos, no fugen començat a desenvolupar
líquid a l'AGF i es neovasos, que es veuen
limiten a l'espai més fins i en forma de
intraretinià. ramillet.

Neovasos
 Representen la resposta
reparadora davant d'una
isquèmia tissular. Les localitzacions
típiques dels
 La generació de grans neovasos són:
quantitats de VEGF a
• regió papil·lar
nivell intraocular fa que
no necessàriament els • al final de les
arcades
NV es desenvolupin a les vasculars.
zones de màxima
isquèmia.
 Creixen amb el suport del
vitri, creant una fibrosi
local.

• Pacient diabètic tipus I de 23 anys d' evolució. Presenta neovascularització

extensa amb sagnat bilateral a la cavitat vítria.
Neovasos avançats
i hemorràgia vítria
secundària
Resulta interessant valorar la
relativa indemnitat de la regió
foveal.
És freqüent que els pacients
diabètics amb isquèmia i
neovascularització severa només
vegin afectada la seva agudesa
visual en fases avançades de la
malaltia. D'aquí la necessitat de
fer un cribratge de RD.

11
 21/04/2022

• El mateix pacient després de fotocoagulació bilateral.

Retinopatia
diabètica
proliferant
 Proliferacions fibrovasculars
travessen la MLI.
 3 etapes:
 1. Aparició de NV amb un mínim
teixit fibrós.
 2. NV amb creixement en tamany i
extensió amb un component
fibrós progressiu.
 3. Regressió dels NV amb
proliferació fibrovascular a sobre
de la hialoides posterior.

Pacient amb proliferació

Pacient amb proliferació fibrovascular extensa que
fibrosa extensa. afecta de forma severa la
Els neovasos han màcula.
desaparegut després del
tractament làser. Fins i tot amb les tècniques
actuals de cirurgia
La regió foveal no es troba vitreorretiniana, el
afectada pel component pronòstic visual d'aquest
traccional.
pacient és molt dolent.

Rubeosis iridis

Involució dels
En els casos d' neovasos després
isquèmia avançada,
es poden identificar de la panretino-
neovasos en el fotocoagulació.
rècord pupil·lar.
Desapareixen
després del
tractament.

12
 21/04/2022

Edema macular
Arrosariament
venós

S'observa amb molt poca

freqüència en la retinografia no
midriática
Localització periférica, fóra de
les arcades vasculars

• Engruiximent retinià associat a la presència d’extravasació de líquid de l' espai vascular a l' extravascular.
• Si s' associa a altres signes de retinopatia pot ser fàcil de localitzar. En el cas d'aquest pacient, per exemple,
només l'OCT ens posa de manifest l'engruiximent de la retina central, responsable de la disminució de visió del
pacient.

Edema macular
difús
Edema macular
• En aquest cas, per
exemple, la presència
d'exsudats durs en la
proximitat de la màcula ens En ocasions els
han de fer pensar en exsudats durs es
poden disposar en
aquesta possibilitat.
forma de plaques
• En aquest tipus de pacients en el pol posterior,
resulta fonamental el amb un import
control de TA i perfil lipídic. compromís visual.

Diagnòstic diferencial:
Contribucions d'
altres malalties

Les troballes típiques de la RD són

completament inespecífiques: es
poden donar en nombroses patologies
de la retina i la coroides.
Per això cal posar-les en el context del
pacient (tipus de DM, temps
d'evolució de la malaltia, controls
previs).

TA controlada 5 anys després

13
 21/04/2022

Alguns Sovint la
exploració amb
exemples… llum aneritra
permet definir
millor les lesions
hemorràgiques.

14
 21/04/2022

Els metges de família i la

retinografia

• Coneixement limitat de la Els MfiC ho

Limitacions per fisiopatologia de la malaltia poden fer amb
als FU a MFiC garanties?? •Si, si es donen una sèrie de condicionants:
–Mitjans tècnics
• Freqüència significativa de variants de –Temps
la normalitat i altres patologies OFT. –Formació
–Feed-back OFT
–Interlocució accesible OFT
• Dificultat per interpretar les troballes,
–Comunicació bidireccional
que a més a més són inespecífiques
(RD, R HTA, DMAE,...).

15
 21/04/2022

Què trobem
diferent

On podem • L’objectiu del cribratge és determinar la

millorar: presència o absència de la malaltia.
alteraciones
“perdudes”
• L’estadiatge de la malaltia no és un
objectiu primari, però sí important a
MFiC i RD l’hora de decidir el timing per la
derivació a l’oftalmòleg

• Les troballes són variables al llarg de la

vida del pacient, tot i que habitualment
la seva evolució és molt lenta.

Retinografia no • Prova de screening: d’entrada, no indicada

midriàtica:
població diana • Tota la població diabètica sense
fons d’ull a l’ultim any-dos anys
(segons control metabòlic i de
FRCV)
• Sense evidència de RD a l’última
visita.
Diabètics amb si ja ha estat diagnosticada una retinopatia
retinopatia ? diabètica.
• Ara bé, en els casos de RD lleu, la
realització d’una retinografia en un any pot
ser molt útil per al seguiment.
• La revisió d’aquestes retinografies a la
població amb RD coneguda ha de ser
realitzada per un MFiC expert.

16
 21/04/2022

• Cada Centre estableix els seus criteris, no hi

ha unanimitat al respecte.
La retinografia Comença any 2005:
Criteris • Recomanem no derivar per retinografia no no midriàtica a
d’exclusió midriàtica pacients d’alt risc de prova no
valorable o que puguin necessitar una visita
BSA Visites cada 15 minuts
addicional amb l’oftalmòleg: només retinografia
interpretació per OFT especialista en
Retina
– Altres patologies oculars greus Sense midriasi
– Col.laboració dolenta Pacients no seleccionats
– Cadires de rodes, dificultats per desplaçar-se
– Gran disminució de visió
– Cataractes en llista d’espera per intervenció

• Les CNM passen a fer-se amb el mateix equip de OCT, de

HMB, Primer semestre de 2008 BSA, forma que únicament es té una base de dades d'imatges

Benchmarking any 2008-2009: oftalmològiques de tot BSA.

Interpretació per oftalmòleg. • Si s'escau, es pot realitzar OCT en el mateix moment per
inicial ◦ Pacients cribats: 853 aclarir el diagnòstic.
• El personal auxiliar que realitza la prova té més de 15 anys
◦ Pacients diabètics amb retinopatia: 80 d'experiència (a la major part de casos) a la realització de
(gairebé 10%) proves oculars.

◦ Pacients que requereixen visita amb OFT: • Es destina a realitzar retinografies tot el temps que l'equip
OCT no és utilitzat a la consulta convencional.
95 (11%). S’inclouen:
• Això ens permet fer unes 2800 retinografies / any,
◦ Opacitats de mitjans, imatges deficients suficients per la població diabètica de la nostra àrea de
◦ Formes avançades referencia.
◦ Troballes de fons d’ull •Es comença a mesurar la agudesa visual
◦ Excavacions papil.lars •Programació cada 20 minuts.

•Les retinografies pasen a ser

interpretades per dues metgesses de
familia.
Any 2010 •Un dia cada 15 dies es traslladen al
Servei d'Oftalmologia, on té un lloc de
treball amb accés a les bases de dades
retinogràfiques i d'OCT .
•Realitza la interpretació de les
retinografies i l'informe corresponent a
e-CAP
•Realitza l'informe a la e-HC
d'Oftalmologia

17
 21/04/2022

•La darrera hora de cada dia es dedica a

valorar, de forma conjunta amb un especialista
Any 2010 en Retina, les retinografies que presenten BSA, • Incorporació de la tonometría d’aire i
dificultats, les que presenten retinopatia, les
de qualitat dubtosa o aquelles que presenten any 2018: paquimetria
troballes accidentals.
• Fins ara glaucoma sospitat a partir
•Es decideix, de forma conjunta quins pacients excusivament del fons d’ull
han de venir a visita, quan i a quin tipus
d'agenda.
• Sovint fotografies amb massa flaix que
dificulten valorar excavació
•Els pacients amb RD s'incluen en un arxiu de
forma que seran citats de forma automàtica
per control al cap d'un any (o abans si cal). • Metges de família: dificultats per
interpretar la papil.la

Glaucoma crònic
El glaucoma i la •El glaucoma afecta al voltant d’un 2% de la
d’angle obert
població.
diabetis
•Al grup de pacients diabètics és més del doble.
•Habitualment la realització de la retinografia
substitueix la visita a l’oftalmòleg, i un posible
glaucoma pot pasar desapercebut.
•Recomanació: valorar realizar mesura de la PIO +
vigilància exhaustiva de la papil.la.

Progressió del glaucoma Recordar la possibilitat de glaucomas

amb baixa Pio (glaucomes
Excavació papilar normotensius).
i PIO normal
Més freqüents en dones de 45-55
anys
Associació amb ortostatisme,
hipotensió arterial sobre tot nocturna,
migranya, SAHOS.
Sovint hemorràgies papil.lars (es
poden veure en qualsevol glaucoma).

18
 21/04/2022

La tonometria convencional necessita de la

Detecció precoç de administració de fluoresceïna i anestèsic.

Hemorràgies glaucoma: Desenvolupat per a la seva utilització per personal no

oftalmològic
papil.lars tonometria d’aire Sovint falsos positius, gairebé sense falsos negatius.
Resultats no sempre homogenis
Valoració de forma conjunta amb nervi òptic.

No totes són iguals…

MESURA PIO:
criteris de derivació

PIO NORMAL <20-21 PIO AIXECADA

Nervi òptic Nervi òptic PIO >21

PIO 24-35 PIO >35
normal excavat <24

Nervi òptic Nervi òptic Nervi òptic Nervi òptic

normal excavat normal excavat

Derivació
Derivació Derivació Derivació Derivació Derivació
OK!! preferent ordinària
OFT
Preferent Preferent
urgent
OFT zona UCIES OFT Detall important…
OFT OFT OFT (no 24h
UCIES)

•El metge de familia o personal d’infermeria

que demana un fons d'ull ha d’identificar els •Idealment, abans de demanar el Fons
L'equip el pacients diabètics candidats a retinografia. L'equip el d’ull, s’hauria de revisar si aquest pacient
formem tots: formem tots: té o no RD, quan s'ha visitat per darrer
•L’objectiu és que la activitat relacionada cop i si li pot anar millor una retinografia,
amb la retinografia sigui suficientment visita a l'oftalmòleg o, directament, una
resolutiva com per evitar posteriors OCT o angiografia.
derivacions a OFT.
•Evitar duplicitats
•Hem de tenir en compte que la retinografia
no midriática substitueix, a la major part de •Valorar comorbilitats.
casos, la visita amb l’oftalmòleg.

19
 21/04/2022

• El personal que realitza la prova necessita:

–Ser conscient de que és el nexe d’unió entre
el pacient i la resta dels integrats de l’equip
L'equip el
formem tots: –Tenir formació per realitzar correctament la
prova
–Conèixer els factor de risc associats a la
midriasi, i quan es pot fer amb seguretat, i
conèixer com actuar en cas d'esdeveniment
advers.
–Interlocució directa amb l'oftalmòleg referent
per al cas de la detecció o sospita de patologies
potencialment greus.
• El personal que realitza la prova ha de:
L'equip el –Registrar el temps d’evolució de la diabetes i
altres comorbilitats.
formem tots:
–Mesurar correctament la agudesa visual
–Realitzar la tonometria d’aire
–Si dona resultat superior a 21, repetir després
d’administrar una gota de col.liri anestèsic
–La resta de la exploració la ha de fer a la foscor,
per donar temps a la midriasi fisiològica
–Proporcionar imatges de la millor qualitat
possible.
–Respectar el temps per la midriasi fisiològica de
cada ull.

Possibilitat de
fotografiar lesions
del segment
anterior i annexos
oculars.

20

Full de treball diari
L'equip el • L'oftalmòleg ha de:
formem tots: • Actuar com a referent de forma permanent.
• Ser accessible
• Proporcionar feed-back i contribuir a la
formació permanent i cohesió de tots els
membres de l'equip, com a responsable
final de l'informe que s'ha fet.
•La finalitat de la retinografia és donar una
Derivacions a resposta de qualitat a la creixent demanda
OFT d’estudi del fons d’ull del pacient diabètic.
•Però, per poder substituir la consulta amb
l’oftalmòleg, la retinografia ha de tenir:
•Eficàcia similar
•Eficiència:
•El volum de pacients que necessiten
finalment ser visitat per l’oftalmòleg ha de ser
molt baix.
•Com de baix?
21/04/2022
• El MFiC que interpreta la prova ha de:
L'equip el • Conèixer les lesions elementals de retinopatia
formem tots: diabètica, altres retinopaties i maculopaties,
així com les variants de la normalitat.
• Estar familiaritzat amb la terminologia
oftalmològica (escriu els seus informes a la e-
HC d'OFT), així com les diferents proves que
es fan servir.
• Estar disposat a valorar desenes de
retinografies abans de trobar una patològica.
El darrer
element...
Seguiment i •De forma periòdica es necesita verificar la
avaluació qualitat del circuit:
–Controlar la qualitat de les retinografies
–Controlar el volum de pacients que han estat
derivats per mala qualitat de les imatges
–Controlar el número de pacients amb RD
La experiencia
de Canàries…
21
 21/04/2022

•Quina proporció de pacients sotmessos a

Derivacions a Badalona. •Retinografies realitzades: 213
CNM és acceptable que sigui, finalment,
OFT derivada a OFT per causa de fotografies de
Tall mes de març • Necessitat de midriasi: 85 (39,9%)
mala qualitat?? 2015.
•Pacients als que es va trovar RD: 13 (6,1%)
•En una prova de cribratge, resultaria •Pacients que van ser comentats amb OFT: 32
acceptable que un 10-20% dels pacients •Pacients que van haver de ser citats amb
cribats haguèssin de ser derivats a l’oftalmòleg: 5 (2,3%):
l'especialista per manca de qualitat a la • Excavacions papil.Lars
prova, a més a més dels pacients que ho • Opacitats de mitjans amb visió deficient.
haguèssin de ser per troballes patològiques
o dubtes??

Punts clau 1.
Contextualitzar les – Diabetes I genera manifestacions
imatges. diferents de DM tipus II
Conèixer dades del – Temps d’evolució de la diabetes
pacient. – Tenir en compte la influència de l’edat
del pacient
•Claredat de mitjans
•Brillo de la retina de les persones joves
•Troballes típiques de persones d’edat
avançada.
•Ens ajudarà a posar en context les troballes.
•.
Atenció als punts clau.

Frank D. Verbraak et al. Dia Care 2019;42:651-656

©2019 by American Diabetes Association

22
21/04/2022

23
 21/04/2022

•En condicions normals, en una persona jove, filtra

les radiacions UV, violeta i part de la llum blava.
El cristal.lí com a •A mesura que passen els anys, la progressiva
filtre esclerosi del cristal.lí incrementa aquest efecte.

• Una hemorràgia aïllada en un diabètic tipus I o tipus II de

poc temps d'evolució és molt posible que sigui per una
altra causa (HTA). Altres detalls poden donar més
información (ex. hemo en flama en un pacient HTA amb
Punts blancs i creuaments AV patològics).

vermells • Punts blancs: poden ser cicatrius, exudats durs, tous,

opacitats vítrees, variants de la normalitat, druses,...

• Com a norma general: els exsudats sempre

coincideixen amb hemorràgies, si no n´hi ha cap hem
de pensar que són druses, especialment en pacients
més grans de 60 anys.

• Interessant la opció de valorar retis prèvies.

Punts clau 2.
• Les hemorràgies maculars en pacients amb druses són
potencialment perilloses i hem d'estar atents. Variants de la normalitat… i artefactes.

Variants de la
normalitat,
associades a l’edat Variants de la normalitat:
VN relacionades
i ametropies. 1. Relacionades amb la papila
amb el nervi
2. Relacionades amb la màcula
òptic
3. Relacionades amb l’arbre vascular
4. Relacionades amb el parénquima retinià
-Coloració
•Situacions freqüents a l’estudi 5. Relacionades amb el vitri i la interfase retinovitria -Excavació
del fons d’ull
•Habitualment, sense 6. Relacionades amb ametropies -Vores
repercusió funcional -Zones d’atròfia i/o pigmentació
•Interfereixen amb l’estudi: -Tipus d’inserció
factor de confusió.
•Algunes d’elles requereixen un
control per l’oftalmòleg.

24
 21/04/2022

Excavació papil.lar.

Alteracions
en la inserció
del nervi òptic.

From: Association between Shape of Sclera and Myopic Retinochoroidal Lesions in Patients with Pathologic Myopia
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.. 2012;53(10):6046-6061. doi:10.1167/iovs.12-10161

Date of download: 4/22/2018 The Association for Research in Vision and Ophthalmology Copyright © 2018. All rights reserved.

25
21/04/2022

26
 21/04/2022

2016 2013

27
 21/04/2022

6 anys abans
Un any abans

Druses del nervi òptic

Papiledema vs pseudopapiledema.

28
 21/04/2022

VN relacionades
amb la màcula

-Brillos

-Depòsits i formacions
blanquinosas
-Alteracions EPR

VN relacionades
amb l’arbre
vascular

• Coloració
• Modificacions de calibre
• Tortuositat
• Transparència
vascularització coroïdal

29
 21/04/2022

VN relacionades
amb el
parénquima
retinià

-Alteracions pigmentàries
-Àrees d’atròfia

30
 21/04/2022

VN relacionades
amb el vitri i la
interfase
retinovítria

31
21/04/2022

32
 21/04/2022

VN relacionades a
la regió macular en
relació amb
ametropies
(miopía
patológica)

-Estafilomes
-Alteracions pigmentàries
-Àrees d’atròfia

33
 21/04/2022

Pacient alt miop. Evolució del fons d’ull.

2011 2013 2015 2017

Artefactes

Habitualment relacionats amb

un defecte de realització de la
prova:
• lents del retinògraf amb pols
• Dificultats per obrir l’ull
• Mala midriasi fisiológica
• Opacitat de mitjans

34
21/04/2022

35
 21/04/2022

Punts clau 3.
Contribucions d’altres malalties.

Contribució
d’altres malalties
oculars i
sistèmiques • Opacitats de mitjans: cataracta
• Patologia de la retina
• Patologia del nervi óptic
• Altres microangiopaties (HTA,
VIH)
• DMAE

36
 21/04/2022

6 anys abans

37
21/04/2022

38
 21/04/2022

Alteracions EPR

39
 21/04/2022

Neovascularització subretiniana

DMAE tardana:
• NVSR
• Atrofia geogràfica

Contribució HTA

40
 21/04/2022

Despreniment de retina

Punts clau 4.
Midriasi.

41
 21/04/2022

• Retinografia no midriàtica “amb • A qui es pot administrar amb seguretat

midriasi”
– Administració d’una gota de tropicamida
Midriasi – Midriàtics: risc de tancament angular molt
baix, però possible en un subgrup molt
concret.
•Persones més grans de 45 anys
•Hipermètrops!!!!!
•Pacients diagnosticats de cataractes.
– Tropicamida: no hem pogut trobar a la
literatura cap cas descrit de glaucoma agut
d'angle tancat associat a la administració
de tropicamida com a dilatador únic.
– Sí que es poden trobar amb tropicamida +
fenilefrina o cicloplègic.
una gota de tropi:
– Pacients a qui, en altres ocasions, s’els hi
hagin posat gotas per dilatar la pupil.la:
•Normalment el pacient pot donar aquesta
Midriasi informació.
– Pacients intervinguts de cataractes:
•Normalment el pacient ho sap
– Pacients miops:
•Normalment el pacient ho sap
•A partir dels 45 anys, veuen bé de prop sense
ulleres. La resta de persones, no.
• No administrar fenilefrina ni cicloplègic.
• Donar instruccions i actitud en cas
d’imprevist.

• Ben administrada, aquesta midriasi

“light”:
– Millora el rendiment de la prova quan
Midriasi existeix dificultat per poder obtenir
imatges.
– El seu risc és molt limitat
– L’efecte de la tropicamida desapareix
al cap d’un parell d’hores
– Li evitarà haver de venir a una altra
visita.

Mecanismes i criteris de derivació del pacient diabètic

amb retinografia patològica

42
 21/04/2022

1. Imatges de
• Si qualitat de imatge no òptima per fer un
mala qualitat diagnòstic, tenir en compte:
• si s’ha valorat fer midriasi
• si cal derivació a l'oftalmòleg en funció de:
–Temps d'evolució de la diabetis
–Edat
–Agudesa visual
–Fons d’ull anteriors

• Formació específica al respecte.

2. Variants de la
normalitat
• Resulta fonamental poder realitzar
comparacions amb imatges prèvies.

• En cas de dubte, consulta virtual amb

l'oftalmòleg de referència, especificant
agudesa visual i temps d'evolució de la
diabetis.

43
 21/04/2022

2016 2011 3. Patologia • Microangiopatia relacionada amb DM és

suposadament no similar a la hipertensiva, però hi ha trets
relacionada amb diferenciadors.
RD • Vigilar hemorràgies àrea macular i
acumulacions focals d'hemorràgies.
• Valorar possibles opacitats de mitjans.
• Valorar sempre temps d'evolució de la
diabetis.
• En cas de dubte, consulta (directa o
virtual) amb l'oftalmòleg de referència
especificant agudesa visual i temps
d'evolució de la DM.

• Lleu: no cal derivar, però assegurar el

control en un any.

4. Troballa RD • Moderada-severa o edema macular

clínicament significatiu: posar el cas en
coneixement de l'oftalmòleg de referència
per que decidieixi el timing i agenda
objectiu de la derivació.

• Sospita RD proliferant (neovasos,

hemorràgies prerretinianes): el pacient ha
de ser visitat de forma semiurgent
(setmanes) per l'oftalmòleg.

44
 21/04/2022

5. Troballes
especialment • Establiment d'un sistema d'alerta a
greus l'oftalmòleg des del professional que
fa la prova, per assegurar la màxima
rapidesa en el diagnòstic.

• Cada Centre ha d'establir els

Recomanacions
• Trobareu RD en un 2-5% de retinografies.
per al dia a dia.
• D'elles, la major part seran formes lleus
que no requeriran derivació.
• Els majors esforços els requeriran les
imatges subòptimes, les variants de la
normalitat i les troballes no associades a
DM.
mecanismes de realització, interpretació
i derivació que millor s'adaptin a la seva
estructura, necessitats i disponibilitat de
mitjans humans i tècnics.
Recomanacions
• El contacte directe i les derivacions
virtuals a l'oftalmòleg són una eina que
permet agilitat, rapidesa i feed-back, i
sovint permeten evitar una visita OFT.

• El flux de informació ha de ser bilateral, i

quedar reflectit a la e-HC.

45
 21/04/2022

Tenir en compte el temps d’evolució de la From: Evaluation of Artificial Intelligence–Based Grading of Diabetic Retinopathy in Primary Care

malaltia, la edat del pacient i la agudesa JAMA Netw Open. 2018;1(5):e182665. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.2665

visual.
Idees per endur-
se a casa:
És molt poc freqüent la presencia d’exsudats
sense hemorràgies o aneurismes. Punts
blancs sense punts vermells poden ser per
malalties diferents de la diabetes.

Vigilar molt les hemorràgies maculars aïllades

a les persones més grans de 55 anys.
Table Title:
Grading Outcome From the Ophthalmologist and Artificial Intelligence System

Date of download: 5/2/2021

STARD diagram for the device vtDR output (29). STARD diagram for the enhanced device mtmDR output (29).

Frank D. Verbraak et al. Dia Care 2019;42:651-656 Frank D. Verbraak et al. Dia Care 2019;42:651-656

©2019 by American Diabetes Association ©2019 by American Diabetes Association

Moltes gràcies! xvazquez@bsa.cat

46