PT.

TRUBA JAGA CITA

No. :.........../........../....../.........
Lampiran :......................................
Hal :.......................................
……….., ………………… 20…….
Kepada:
Yth. Kepala Dinas
Kasie Pengawas Keselamatan Kerja
Di
Up:

LAPORAN P2K3 TRIWULAN

1. Nama Perusahaan : PT. ……………………….

2. Alamat : Jalan …………………………………
3. Site Project : …………………………

4. Jumlah tenaga kerja : Bulan Januari : ………….. orang

Bulan Februari : orang
Bulan Maret : orang

5. Frequency Rate (FR) & Severity Rate (SR)

FR = Jumlah kecelakaan x 1.000.000

Jumlah jam kerja orang

SR = Jumlah hari kerja yang hilang X 1.000.000

Jumlah jam kerja orang
Data :
4.1 Bulan Januari :
a). Jumlah kecelakaan = ................ kali
b). Jumlah hari kerja yang hilang = ................ kali
c). Jumlah jam kerja orang = ................ kali
Hasil perhitungan :
FR =.........
(Ket: dalam 1 tahun terjadi kecelakaan kerja sebanyak.....kali tiap satu bulan jam
kerja manusia)
SR =........
(Ket:dalam 1 tahun terjadi hari hilang sebanyak... hari tiap satu bulan jam kerja
manusia)

4.2 Bulan Februari :

a). Jumlah kecelakaan = ................ kali
b). Jumlah hari kerja yang hilang = ................ kali
c). Jumlah jam kerja orang = ................kali
Hasil perhitungan :
FR =.........
SR =........

L-II/SOP-K3-01
PT. TRUBA JAGA CITA

4.3 Bulan Maret :

a). Jumlah kecelakaan = ................ kali
b). Jumlah hari kerja yang hilang = ................ kali
c). Jumlah jam kerja orang = ................kali
Hasil perhitungan :
FR =.........
SR =........

6. P2K3 dibentuk :
7. Jumlah Pengurus : ........ orang
(terlampir struktur organsasi P2K3)

8. Jabatan dalam perusahaan :

a. Ketua :
b. Sekretaris :
9. Keanggotaan P2K3 :
Tetap Berganti/Tidak Tetap
10. Safety Policy : Ada Tidak Ada
10. Pelaksanaan kegiatan
10.1. Program K3 : Ada Tidak Ada
10.2. Pelaksanaan evaluasi K3 : Dilakukan Tidak Dilakukan
Meliputi:
- Proses produksi
- Peralatan mesin
- Alat pengaman/pelindung diri
- Tenaga Kerka
- Pencegahan kebakaran
- Lingkungan perusahaan
10.3. Analisa kecelakaan : Dilakukan Tidak Dilakukan
10.4. Pelaporan dan pendataan kecelakaan : Dilakukan Tidak Dilakukan
10.5. Apakah P2K3 melaksanakan
- Latihan K3 : ya tidak
- Penyuluhan K3 : ya tidak
- Ceramah K3 bagi karyawan : ya tidak
10.6. Apakah diadakan rapat anggota secara rutin : ya tidak
10.7. Apakah disusun jadwal persidangan secara tetap : ya tidak
10.8. Apakah hasil diarsipkan : ya tidak
10.9. Apakah hasil putusan sidang selalu dapat ditindak lanjut : ya tidak
10.10. Apakah diadakan inspeksi lapangan : ya tidak
- Secara berkala (berapa kali dalam 1 tahun) : ……… kali
- Secara terjadi kecelakaan : ya tidak
10.11 Kerjasama antar unit kerja dalam masalah K3
10.12 Partisipasi anggota P2K3 : aktif tidak
aktif
10.13 Koordinasi dalam kegiatan P2K3 dengan badan/instansi lain : aktif tidak
aktif
10.14 Rekomendasi kepada pimpinan

L-II/SOP-K3-01
PT. TRUBA JAGA CITA

11. Hambatan :
-

12. Saran :
-

……….., …………………..
Ketua P2K3

(.................................)

Keterangan:
Coret yang tidak perlu

Tembusan kepada Yth:

1. Ka. Kanwil
2. Arsip

L-II/SOP-K3-01