ANEXO N° 1

FICHA DE INSCRIPCIÓN EN EL CONCURSO DE INVESTIGACIONES HISTÓRICAS

“SOY PROTAGONISTA DE LA HISTORIA DE LA PROVINCIA DE LAMPA”

I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

a) Nombre de la Institución
Educativa
b) Nombre del director de la IE

c) Nombre del Asesor del

estudiante participante
d) Responsable de la inscripción

e) N° de celular del responsable

de la inscripción
II. DATOS DEL ESTUDIANTE
a) Nombres y apellidos del
estudiante
b) N° DNI del estudiante

c) Grado y sección

d) Categoría a la que postula

III. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN HISTÓRICA

a) Tema

b) Pregunta de investigación

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FIRMA Y POST FIRMA DEL DIRECTOR DE LA IE

NÚMERO DEL DNI:………………………………………………….

 ANEXO N° 2

DECLARACIÓN JURADA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

PADRE/MADRE O APODERADO DE ESTUDIANTE CLASIFICADO A LA SEGUNDA
FASE Y/O ESTUDIANTE GANADOR

Yo,………………………………………………………………………………………………..,
identificado (a) con DNI Nº………………………., padre/madre del
estudiante…………………………………………………………………., identificado (a) con
DNI Nº ………….. habiéndoseme informado de las Bases del Concurso; otorgo mi
consentimiento a la UGEL Lampa y a los organizadores del Concurso de Investigaciones
Históricas “Soy protagonista de la historia de la provincia de Lampa”, la difusión total o
parcial de los videos, trabajos escritos y fotografías de los estudiantes clasificados a la final
y/o ganadores del Concurso, sin contraprestación alguna ; en los medios que dispone la
UGEL Lampa (Página institucional, Radio y Facebook), a condición de que se mencione
el nombre de mi menor hijo en calidad de autores de dichos productos (escritos, videos,
imágenes).

Firmado en la ciudad de ……………….., el día …….de junio de 2023.

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FIRMA DEL PADRE O APODERADO

N° DE DNI:…………………………………………………….

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FIRMA DE LA MADRE

N° DE DNI:…………………………………………………….

Nota: El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº 822,

Ley sobre el Derecho de autor y sus disposiciones complementarias.