Výukový text onkologie – II.

část
Vladimír Rak
• V druhé části se zaměříme konkrétně na základy onkobiologie, podrobněji se jí pak bude věnovat velká část
exkurze na MOU (Masarykův onkologický ústav).

• Celý text se bude pohybovat okolo jednoho z nejdůležitějších odborných článků v onkologii – Hallmarks of cancer.
• Ve skutečnosti jsou to dva články napsané asi 10 let po sobě.
• Lidský organizmus se skládá z buněk
• Buňky jsou malé organizmy, které si asi před necelou miliardou let řekly že kooperace a rozdělení funkcí je
výhodná strategie a začaly vytvářet úzce spolupracující celky (mnohobuněčné organizmy)
• Aby byly schopny spolu žít, potřebují mít určité „normy chování“ a možnost se mezi sebou „domluvit“
• Velká část funkcí buňky je přímo nebo nepřímo zprostředkována proteiny (strukturní molekuly, enzymy, signální
látky, ...)
• Proteiny jsou tvořeny na základě informace uvnitř DNA
• Jak v chování, tak i v komunikaci mají proteiny (přeneseně DNA) velkou roli
• Porucha ve struktuře určitého proteinu může vést ke změně jeho chování
• Příčinou změny struktury může být změna v DNA (mutace příslušného genu)
• Pokud má změněný protein úlohu v „komunikaci“ nebo „chování“, může dojít k výrazným změnám v příslušných
oblastech

• Nádory jsou přesně toto – porucha chování určité buňky na základě poškození několika genů které kodují proteiny,
které jsou důležité pro její správné chování.
• Hallmarks of cancer:
• Ke konci minulého tisíciletí se na jedné konferenci dali dva výzkumníci do řeči, probírali zda jsou mezi stovkami typů nádorů nějaké
spojitosti a co přesně dělá nádorové buňky nádorovými. Na první pohled se zdálo, že chování se tumorů velmi liší:
• Některé typy rostou velmi pomalu a jen lokalizovaně – například určité kožní nádory
• Jiné rostou sice lokálně, ale jsou schopny člověka velmi rychle zabít – některé mozkové nádory
• Určité nádory často se už v ranných fázích mohou dostat krví do jiných část těla – příkladem jsou některé plicní nádory
• Jsou nádory velmi odolné na chemoterapii (sarkomy) a velmi citlivé na chemoterapii (lymfomy)
• Pokud získá nádor možnost cestovat krví po těle, ne každý si vybírá stejná místa, kde bude dál růst (není to jen náhodná volba) – nádory prostaty nejraději žijí v kostech, nádory
střeva v játrech, nádory plic v mozku, ...

• Jak jejich rozhovor pokračoval, začali si všímat, že většina nádorů má určité základní charakteristiky stejné. Nakonec se domluvili, že spolu
napíší článek. V něm pak popsali 6 základních změn, které jsou stejné pro všechny nádory. Jinými slovy popsali co dělá nádorové buňky
nádorovými.
• Tento popis byl velice důležitý, protože nejen že ukázal konkrétní změny v buňkách (k jednotlivým charakteristikám jdou přiřadit
proteiny/geny), ale také naznačil, že možná půjde na tyto diskrétní změny cílit léčbu
• O deset let pozděli vydali další článek, ve kterém popsali k jakému došlo pokroku a přidali další 4 prvky
• Oba články se staly jedněmi z nejvíce citovaných v onkologii

• Hlavním cílem tohoto textu je základní popis těchto „charakteristik“, které mění normální buňky v nádorové

„Cancers don’t invent new things, they co-opt processes, functions that are
used in development in normal homeostasis, but they subvert them for their
own purposes“
- Douglas Hanahan
Hallmarks of cancer (2000):
1. Soběstačnost v signálech pro růst
2. Necitlivost na signály o zastavení růstu
3. Možnost nelimitovaného dělení
4. Schopnost vyhnout se (plánované) buněčné smrti
5. Schopnost vytvářet si kolem sebe nové cévy pro lepší výživu
6. Schopnost cestovat po těle a zakládat sekundární ložiska

The next generation (2011):

1. Deregulace buněčného metabolizmu
2. Schopnost vyhnout se imunitnímu systému

3. Prozánětlivé prostředí
4. Genetická instabilita
Self-sufficiency in growth signals
• Normální buňky se dělí jen když je potřeba (při růstu organizmu, aby nahradili chybějící buňky v okolí, ...)
• K tomu je potřeba aby buňka dostala signál zvenčí (od jiných buněk)
• Nádorové buňky se obejdou bez tohoto signálu – laicky je to to co dělá nádor nádorem (nekontrolované dělení)
• Zpracování tohoto signálu probíhá ve dvou krocích:
1. Detekce – pomocí nějakého receptoru
2. Přenos signálu do jádra, kde dojde ke změně exprese genů a následně změně tvorby proteinů (proteiny nutné pro replikaci DNA, ...)
• Výsledkem je rozdělení buňky
• V obou místech může dojít k nějaké poruše
• Většinou stačí aby jedna z alel daného genu byla mutovaná
 Problém je v
detekci signálu

Ras je protein, který je

součástí signální dráhy pro
dělení mezi receptorem na Problém je v přenosu signálu. Ras protein se specifickou
povrchu buňky a jádrem záměnou jedné aminokyseliny (= s určitou mutací) se
nemůže normálně inaktivovat a je tedy stále aktivní – posílá
signály dál směrem k jádru. Signály samotné jsou normální,
jakoby celou dobu byl na daný receptor navázaný příslušný
ligand (látka, kterou může receptor „cítit“).
Celou signální dráhu si lze představit jako tichou poštu a
změněný protein jako jednoho „hráče“, co schválně posílá
špatné slovo dál (ještě lepším příkladem je nedoslýchavý
člověk). Všichni co jsou v řadě za ním předávají dál špatnou
informaci.

Možností je víc, nádorové buňky si mohou samy tvořit růstové signály na které jsou citlivé
(samy si tak říkat aby rostly), mohou mít abnormálně zvýšené množství receptorů na svém
povrchu (a být tak zvýšeně citlivé i na malé množství daného růstového faktoru), ...
Insensitivity to anti-growth signals + tím, že se navzájem
• U normálních buněk je dělení spíše bržděno (buňky se dělí, jen když je potřeba) dotýkají si říkají aby
nerostly
• Proteiny, které brání dělení:
• Drží růstové faktory nebo určité proteiny v signální dráze pro dělení nedostupné (signál nemůže projít dál do buňky)
• I plno jiných možných funkcí
• Nádorové buňky ztratí funkci těchto „ochranných“ proteinů
• Musí být mutované obě alely Pro přechod buňky z G1 do S fáze je potřeba protein E2F,
který je ale držen v bezpečí (v nefunkčním stavu) proteinem
pRB (který musí být inaktivovaný aby pustil E2F).
Pokud dojde k poruše funkce pRB a ten není schopen držet
E2F inaktivní, je podporován průchod buňky z G1 do S fáze.

Funkce pRB může být poškozena i mutací v

genech, které regulují pRB – pRB je
normální, ale nějaký z proteinů, který
reguluje jeho aktivitu je poškozený.
Je to složité 

I normální buňky se občas potřebuji rozdělit – každá buňka

má (alespoň teoretickou) možnost vytvořit proteiny, které
budou inaktivovat pRB
• Velké množství genů může být takto mutovaných (ne jen pRB)

a další …
Limitless replicative potential
• Buněk je v těle makroskopických organizmů (včetně lidí) opravdu velké množství a mají víc mechanizmů jak se
bránit nekontrolované proliferaci určité subpopulace buněk (nádorům )
• Když dáte normální buňky na misku s ideálními podmínkami pro růst (+výživa, prostředí, růstové faktory, ….)
rozdělí se přibližně 60-100x a pak tam už jen sedí a dál se nedělí
• Buňky musí mít nějaké vnitřní hodiny, kterými měří množství mitóz, kterými už prošly
• Chromozomy v jádře eukaryot jsou lineární a při replikaci DNA nejsou proteiny, které vytvářejí nový vlákno
schopny vytvořit úplné konce chromozomů. Každým dělením se tedy kousek konců chromozomů ztratí
• Na koncích DNA vláken jsou „ochranné zóny“ – repetitivní sekvence DNA – telomery. Jejich funkcí je nechat se
„ošoupat“ a bránit poškození zbytku DNA – telomery jsou přirovnávány k plastovým koncům tkaniček u bot (věděli
jste, že v angličtině mají tyto konce vlastní název – aglets?)
• Pokud dojde s opakovanou replikací DNA k jejich ztrátě, začne se poškozovat ostatní DNA, což má pro buňku velmi
závažné následky (konce DNA mimo telomery jsou „lepivé“ a rády se mezi sebou spojují. Když jsou pak spojeny dva
různé chromozomy k sobě, mají dvě centromery a při další mitoze hrozí že za každou centromeru budou taženy do
jiné dceřiné buňky)
• V buňce ale musí existovat způsob jak telomery prodloužit (pro kmenové buňky a zárodečné buňky – když se
narodí nový jedinec, je vhodné aby měl dostatečně dlouhé telomery na celý život)
• Protein, který prodlužuje telomery se jmenuje telomeráza a v naprosté většině buněk je inaktivní nebo aktivní jen
v zanedbatelném množství
• Všechny buňky co mají DNA, ale mají i gen pro tento protein (i když inaktivní)
• Nádorovým buňkám se v průběhu svého vývoje podaří nějakým způsobem reaktivovat tento protein a mohou si
tak samy dotvářet své ochranné konce DNA

„Cancers don’t invent new things, they co-opt processes, functions that are
used in development in normal homeostasis, but they subvert them for their
own purposes“
- Douglas Hanahan
Elizabeht Blackburn získala v roce 2009 nobelovu
cenu za objev telomerázy, na youtube najdete i
delší videa z jejích přednášek, jsou výborné.
Na co chci upozornit je, že na telomery se plno lidí
dívá jako jednu z příčin stárnutí a že reaktivizace
telomerázy je „lékem“ na stáří. Problém je, že tím
odbouráme jednu z obranných mechanizmů proti
nádorům 
(byl bych kritický k reaktivizaci telomerázy a asi
bych se toho i bál – ne že bych nechtěl žít déle )

Wow, ona to je spíš reklama než úvod

do tématu – tady je lepší 
Limitless replicative potential
• Možná to jde říct i jinak – nádorové buňky mají jen limitované množství času (= dělení) aby přišly na to jak
reaktivovat svou telomerázu
• Pokud se jim to nepodaří, je velké riziko, že zbytek života stráví tím, že budou sedět v místě svého vzniku a
nebudou se dál dělit (a časem odumřou)
• Dost možná (pouze má domněnka) je lidské tělo „hrobeček“ pro množství neúspěšných nádorových klonů, kterým
se nepodařilo dostatečně rychle obejít zkracování telomer

O důvod víc snažit se zapomenout na

cokoliv co bude reaktivovat telomerázu
Intermezzo
• Možná si říkáte „to je všechno hezké, ale chybí mi vysvětlení jak a proč se ty mutace akumulují uvnitř jedné buňky
a vůbec“

• Na vývoj nádoru se dívejte velmi podobně jako na vývoj druhu organizmu – očima evoluce
• Mutace jsou náhodný proces, kdy dojde ke změně DNA což může (ale rozhodně nemusí) mít za následek změnu
chování určitého proteinu. Pokud se jedná o protein, který má roli v nějaké z „hallmarks“ které popisujeme, může
tato změna být pro buňku z pohledu jejího přežití/růstu výhodná a taková buňka má větší šanci na propagaci
alterovaného genu. Všechny její dcery budou mít tuto mutaci také
• Buňka se tak postupně vyvíjí (akumuluje další a další mutace) aby byla schopna v daném prostředí co nejlépe
přežít
• Pro vznik makroskopického nádoru u člověka je potřeba asi 6-10 těchto specifických mutací

• Evoluce existuje, každý den se s ní setkávám v práci. Jak vzniká resistence na chemoterapii? Určitá subpopulace
buněk je schopna přežít selekční tlak dané cytotoxické látky lépe než všechny okolní nádorové buňky a stát se
dominantním klonem.
Intermezzo
• Zmíním to ještě dál, ale mutace probíhají v nádorových buňkách častěji než v normálních (nebo spíše jsou méně
často úspěšně opravovány)
• Každý nádor sice vznikne z jedné buňky, ale jakmile se tato buňka rozdělí, je i DNA v obou buňkách na sobě
nezávislé a buňky tak mohou akumulovat rozdílné mutace
• Uvnitř nádoru je tedy velké množství jednotlivých buněčných subpopulací, které mezi sebou soutěží a ta s
nejvýhodnějšími mutacemi (pravý opak toho co bychom z pohledu organizmu jako celku [člověka], chtěli vidět) se
stane dominantní
• Pokud je určitý nádor schopen získat všechny/většinu „hallmark capabilities“ a stát se makroskopicky
detekovatelným onemocněním, dál se vyvíjet a odolat (najít cestu kolem) každému selekčnímu tlaku (léčbě), může
se dostat až do situace, kdy je postaven před nepřekonatelnou bariéru – jeho hostitel není nadále schopen
poskytovat všechny nezbytné prvky pro jeho přežití (živiny, kyslík, odstraňování metabolitů, …). Problémem je, že v
takové situaci není hostitelský organizmus schopen zajistit ani své vlastní přežití
Evading Apoptosis
• Apoptóza je forma buněčné smrti. Je často využívána buňkami když zjistí, že určitý systém nezbytný pro přežití má
kompromitovanou funkci
• Je to snadné a rychlé řešení, které ale také musí být drženo na uzdě, protože zvyšuje nároky na okolní buňky
• Z pohledu vyvíjejícího se nádoru se každopádně jedná o hrozbu
• Buněčná smrt je (jako snad všechny ostatní funkce buněk) řízena/ovlivňována proteiny
• V buňkách je rovnováha mezi dvěmi skupinami proteinů:
1. Proapoptotické
2. Antiapoptotické
• Za normálního stavu mají převahu antiapoptotické signály, ale je možné jejich signál převážit proapoptotickým.
Nádory se snaží snížit expresi/funkčnost proapoptotických proteinů a naopak zvýšit vliv antiapoptotických
Je to složité – například výrazně zvýšená hladina proteinu Myc, který je součástí
signální dráhy pro růst, přežívání a dělení vede k apoptóze. Velmi vysoká hladina
Ne, aktivně se nesnaží, ale jejich snížená
exprese nebo kompromitovaná funkčnost
tohoto proteinu vlastně říká, že něco není v pořádku s regulací proliferace buňky a
umožňuje dané buňce lépe přežít hrozí vznik nádorového onemocnění. Apoptóza je dobrý způsob jak takové riziko
odstranit. Mírně zvýšená hladina je pro vznikající nádor ideální – podpoří růst a
dělení a současně na sebe neupozorní a nezpůsobí smrt buňky
Ve skutečnosti plno věcí při vývoji nádoru způsobuje indukci apoptózy (abnormální hladina i jiných proteinů
jako Ras nebo pRB, nedostatek kyslíku, zhoršená oprava DNA, …) a její zabránění je tedy velmi důležitý krok pro
vznik klinicky detekovatelného nádoru
Evading Apoptosis
• Jeden z nejznámějších lidských proteinů je p53 – říká se mu „guardian of the genome“ a že kontroluje jestli je
všechna DNA v pořádku (ve skutečnosti je to spíš transkripční faktor, který řídí opravu/smrt buňky pokud jiné
proteiny najdou poškození DNA)
• Funguje jako transkripční faktor – mění expresi genů (aktivuje geny pro opravu DNA, zastavuje buněčný cyklus,
když je potřeba, zvýší tvorbu proapoptotických proteinů a buňka pak umře, ...)
• Vypadá jako jasný nepřítel nádorových buněk – a přesně to je
• Je to nejčastěji mutovaný gen u nádorů 
složité…
Sustained angiogenesis
• Bez cév mohou živiny a kyslík pronikat tkáněmi jen do krátké vzdálenosti, přibližně 0,2 mm
• Schopnost tvořit nové cévy je velmi důležité především při růstu organizmu
• Jde ve zjednodušené formě o signální molekuly secernované nádorovými* buňkami žádajícími o lepší zásobení
krví. Na to normální cévy k okolí odpovídají prorůstáním k místu od kterého signál vychází
• Opět se tedy jedná o využití normálních proteinů v nestandardních situacích (mimo vývoj organizmu či hojení
zranění)

* Jak se dočtete dál, můžou to být i jiné buňky – třeba „zneužité“ buňky imunitního systému
Tissue invasion & metastasis
• Extrémně komplexní proces při kterém je potřeba aby nádorové buňky získaly přístup
k cévě, byly schopni přežít uvnitř cévního řečiště (extrémně odlišné prostředí než na
které byly zvyklé, velmi náročné na přežití), uchytili se v sekundárním místě (opět
neznámé a pro danou buňku nehostinné prostředí) a tam se opět začaly úspěšně dělit
• Paradoxně se nemusí jednat o mutace v mnoha genech, při vývoji jedince určité typy
buněk cestují větší vzdálenosti v tkáních (= uvnitř DNA všech buněk je program pro
toto cestování, jen je v neaktivní formě)
• Nádorovým buňkám se může podařit aktivovat tento proces (EMT – epithelial to
mesenchymal transition) a tím zaráz získají velkou část potřebných vlastností k
cestování po těle pomoci cévního řečiště a přežití na nehostinných místech
• Specifické transkripční faktory umožní výraznou změnu
exprese mnoha genů, které pak mají za následek změny
v chování daných buněk

• Za spuštění EMT programu pravděpodobně může

interakce nádorových buněk s okolními „normálními“
buňkami ve spolupráci s určitými genetickými nebo
epigenetickými změnami – je to zajímavé 
Tissue invasion & metastasis
Tissue invasion & metastasis
Deregulating cellular energetics
• Patří již k „novým“ znakům nádorů
• Část lidí má tušení, že prostředí v nádoru je spíše kyselé (a ano je). Někteří dokonce jsou schopni říct, že nádory
jsou způsobeny „překyselením organizmu“. To už pravda není
• Nádory ale rozhodně mají změněný metabolizmus
• Normální buňky spoléhají při tvorbě energie na kyslík (aerobní metabolizmus). Uvnitř nádorů je kyslíku málo
(hypoxické prostředí) a tak buňky často využívají anaerobní glykolýzu (méně efektivní, není potřeba kyslík, vzniká
laktát – slabá kyselina?)
• Co je zvláštní, je že když dáte nádorové buňky do ideálního prostředí – dost živin i kyslíku, i přesto budou stále
využívat anaerobní glykolýzu, i když mohou přejít na potenciálně výrazně efektivnější způsob tvorby energie
• Vysvětlení je několik:
• Tvorba (nebo spíš přeměna) energie v buňce je sekvence biochemických kroků, kterými se postupně uvolňuje energie skladovaná v
těchto vazbách (tuto část textu berte trochu s rezervou, už je to dlouho, co jsem se tyto věci učil). Při některých mezikrocích vznikají
chemické látky, které se dají využít i jinak, než na tvorbu energie (ve skutečnosti je metabolizmus extra extrasložitá záležitost) a pro
nádorovou buňku je výhodnější použít tuto molekulu pro tvorbu DNA nebo jiných molekul potřebných pro dělení než jako zdroj energie
• Pozorování, že v místech s nedostatkem glukózy a nižším pH je zhoršená pohyblivost a funkčnost buněk imunitního systému (?)
Avoiding immune destruction
• Imunitní systém dává pozor, zda není v těle něco co tam nepatří (například sledováním molekul na povrchu buněk)
• Transformované buňky (incipientní nádory) ale nejsou hlavním cílem imunitního systému a jeho složky nejsou
ideálně vybavené na „boj“ s nádory (nejdůležitější v kontrole, zda se všechny buňky chovají jak mají jsou NK buňky
– „natural killers“, jeden z podtypů bílých krvinek)
• Brzo ve svém vývinu musí nádorové buňky přijít na způsob jak se imunitnímu systému vyhnout
• Všechny makroskopicky detekovatelné nádory byly schopny uniknou imunitnímu systému a šance, že si imunita s
tím nádorem nakonec sama poradí je mizivá
• Na druhou stranu „imunoterapie“ je v současné době asi nejslibnější novinka na poli onkologie

• Příklad:
Při vývoji organizmu se v thymu (brzlík?) vytváří T lymfocyty. Ke konci jejich pžípravy musí projít „testem“ (zda správně
reagují na cizí molekuly a jestli nereagují na tělu vlastní molekuly). Naprostá většina mladých T lymfocytů tímto testem
neprojde a je zničena. Co je důležité, je že v genomu všech buněk jsou geny pro proteiny, které mohou říct T lymfocytům aby
se samy zničily (používané při dozrávání těchto buněk a asi i při limitaci zánětu). Nádorové buňky mohou znovu začít tvořit
tento protein, čímž se vyhnou části imunitního systému
Avoiding immune destruction
• Největší možnosti má imunitní systém úplně na začátku vývoje nádorového klonu
Tumor promoting inflammation
• Imunitní systém má jak protinádorový, tak pronádorový vliv.
• Součástí zánětu je obecně vyčistit určitou oblast od nezmáných částí a následně defekt zacelit. Některé buňky
imunitního systému budou podporovat angiogenezi (tvorbu nových cév), mohou tvořit růstové faktory a obecně
měnit lokální prostředí v oblasti nádoru
• Speciální prostředí je jeden z nepřímo jmenovaných prvků všech nádorů. Nádor není víceméně homogenní
hromada abnormálních buněk, je to komplexní „organizmus“ který se skládá z velkého množství typů buněk, které
jsou navzájem funkčně propojené (opravdu jako organizmus)
• Toto speciální prostředí podporuje nádorové buňky k růstu a zároveň je chrání
• Zánět obecně je super věc, co je problém je chronický zánět, který může podporovat vznik nádorů:
• Lepší prokrvení - angiogeneze
• Růstové faktory
• Kyslíkové radikály – víc mutací
• Antiapoptotické signály
• ...
Genome instability and mutation
• Mutace jsou to, co umožňuje buňkám stát se nádorem a získat všechny své nové vlastnosti (striktně vzato to není
pravda – plno změn v expresi genů může být způsobeno epigenetickými změnami, které nejsou mutacemi, ale to
je mimo téma – můžete se mě zeptat na exkurzi )
• Pro buňky může být výhodné získávat mutace trochu častěji než normální buňky – stačí jen snížit funkci proteinů
co opravují a chrání DNA
• Nemusí se jednat o úplnou nefunkčnost určitého proteinu, ale spíš jeho sníženou efektivitu při opravě (a takových
změn může být víc)
Shrnutí:
• Nádory vznikají z normálních buněk na základě změny jejich chování. To je zapříčiněné abnormálním
množstvím/funkcí určitých proteinů (což je způsobeno mutací DNA)
• Vznik nádorového onemocnění trvá roky. Během této doby nádorové buňky postupně získávají další a další výhody
pro přežití a proliferaci oproti ostatním buňkám
• Základem pro pochopení vzniku nádorů je evoluce
• Aby se buňka stala nádorovou musí postupně získat několik specifických vlastností, které ji odlišují od normálních
buněk a zároveň umožní nelimitované přežívání a dělení
• Lidské tělo se skládá z desítek tisíc miliard buněk, každá z nich má DNA o
velikosti tří miliard párů bazí, které se musí při každém dělení správně
zkopírovat. Je až s podivem, že nemáme všichni několik nádorů už ve
20 letech. Organizmy mají pravděpodobně velmi efektivní způsoby, jak se
bránit maligní transformaci a progresi takového klonu buněk. Na druhou
stranu tyto obranné/kontrolní systémy nejsou perfektní a u části lidí
v průběhu jejich života nakonec nádorové onemocnění vznikne
Závěr
• Onkologie je velmi zajímavý a potřebný obor
• V tomto semestru jsme provedli jednu změnu – dr. Macháčkovou (molekulární genetičku) vystřídá dr. Müller
(výzkumník) a obsah kurzu se adekvátně změní
• Druhým přednášejícím jsem zůstal já – Vladimír Rak
• Pracuji jako radiační onkolog na MOU a mým cílem bude vám přiblížit základy onkologie, především to, co mají
nádory mezi sebou společné, jak se léčí a jak prakticky tato léčba probíhá

• Doporučuji přečíst originály:

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10647931
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21376230

• Uvidíme se na exkurzi