No.

Dok:

No. Rev:
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Terbit :

Mata Kuliah STASE 3 Beban Studi : Dosen Pembimbing:

Hj. Kenny Rukaeni
S.Si.T.Bd.M.kes
Kode Mata Kuliah : Bd. Penempatan : Item Revisi :
PMB Herlina

CATATAN PERKEMBANGAN INTRANATAL CARE

Nama : Ny. Shoniatul / Tn. Achmad No. RM : Pav:
Usia : 21 tahun JK : P Tanggal : 20 November 2021 Kelas : D
Tanggal/Pukul CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama&Paraf
Subjektif :
Ny. Shoniatul / Tn. Achmad usia 21 tahun, ibu
mengatakan ini kehamilan yang kedua. Ibu mengatakan
pernah keguguran 1x. Ibu tidak ada riwayat penyakit,
20 November 2021 dan tidak ada riwayat alergi, di keluarga tidak ada yang Herlina
menderita hipertensi(-), asthma (-), jantung (-), DM (-),
TB (-). Ibu mengatakan telat haid dan ingin melakukan
test kehamilan. HPHT 29-8-2021, mengeluh mual dan
pusing.
20 November 2021 Objektif : Herlina
KU : Baik, Kes : CM, Keadaan emosional : Stabil
TD: 110/80 mmHg N: 80x/menit, S: 36,5oC, R:
20x/menit
Berat badan : 70 kg TB : 157 cm
Muka : kelopak mata tidak oedema, konjungtiva tidak
pucat, sklera tidak kuning
 Pembesaran kelenjar Thyroid tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Pemeriksaan dada retraksi dinding dada tidak ada, suara
wheezing dan ronkhi tidak ada, bunyi jantung
normal(reguler), payudara simetris, bersih, puting susu
menonjol keluar, pengeluaran colostrum tidak ada.
Abdomen : bekas luka operasi tidak ada
Tfu : 2 jari atas simpisis, uterus membesar.
Pemeriksaan anogenital keputihan tidak ada, luka parut
tidak ada, varises tidak ada, kelenjar bartholini tidak ada
pembesaran, anus haemoroid tidak ada.
Ekstrimitas atas dan bawah bengkak tidak ada
Refleks Patella Kanan(+) Kiri(+)
Lila : 30
Hasil test urine (+)
Analisa:
20 November 2021 Ny. S usia 21 tahun G2P0A1 hamil 13 minggu dengan Herlina
emesis gravidarum.
20 November 2021 Penatalaksanaan : Herlina
1. Mengisi lembar informed consent. Lembar informed
consent sudah ditandatangani oleh pasien.
2. Memberitahukan seluruh hasil pemeriksaan tentang
keadaan ibu dan janin. Ibu mengerti seluruh hasil
pemeriksaan.
3. Memberitahu ibu tanggal taksiran persalinan yaitu
tanggal 6-06-2022
4. Menganjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan
Laboratorium yaitu HB, golongan darah, HBsAg,
HIV, dan sifilis, untuk pemeriksaan covid 19
direncanakan saat usia kehamilan 38 minggu atau jika
ada keluhan. Ibu bersedia melakukan anjuran yang
sudah dijelaskan.
 5. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang
bergizi seperti sayur – sayuran, kacang – kacangan,
yaitu bayam, katuk, tahu, tempe, ikan, susu, daging,
dan buah – buahan. Ibu mengerti atas penjelasan yang
disampaikan.
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan pola makan
sedikit sedikit tapi sering untuk mengurangi rasa
mual. Ibu mengerti atas penjelasan yang disampaikan.
7. Menjelaskan tanda – tanda bahaya kehamilan
trimester 1, yaitu Muntah terus dan tidak mau makan,
Demam tinggi, Perdarahan pervaginam, dan
keputihan yang berlebih. Ibu mengerti atas penjelasan
yang disampaikan.
8. Memberikan vitamin asam volat (vitamin ibu hamil)
1x1, B6 (2x1)
9. Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan
berikutnya, kembali 1 bulan kemudian, yaitu tanggal
20-12-2021
10. Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan.
Semua tindakan telah didokumentasikan.