RECTO Y ANO

 Representa la terminación del tubo digestivo.

 Mide de 15 a 18 cms. Se divide en tres porciones: superior, media e inferior.
 Posee 3 válvulas rectales o de Houston.
 Posee una porción intraperitoneal (tercio superior; por lo que una perforación del
recto superior podría ocasionar una peritonitis) y una extraperitoneal (tercios medios e
inferior; aproximadamente 10 cm).
 En el hombre está relacionado anteriormente con la próstata y la vejiga, separados por
la fascia de Denonvilliers. En la mujer está relacionado anteriormente con el útero,
cuello uterino y con la vagina. En ambos sexos el recto está relacionado
posteriormente con el sacro.
 El ano está compuesto por dos partes, el canal anal (carece de folículos
pilosos) de la línea dentada (epitelio de transición del recto al ano, de
epitelio cilíndrico simple a plano estratificado no queratinizado) e
inferiormente; y el anodermo, que posee folículos pilosos y se parece más
a la piel (plano estratificado queratinizado).
 Existen además espacios perianales y perirectales: el
espacio interesfinteriano, submucoso, espacio isquirectal
(elevador del ano, isqueon y septum transverso, esfínter
externo) y supraelevador (por encima del elevador del
ano y peritoneo).
 El esfínter anal tiene dos porciones, la interna o involuntaria y el externo o voluntario (que se divide en
tres haces musculares: subcutáneo, superficial y profundo).
 El recto está fijo, no se mueve prácticamente, cuando sus ligamentos se hacen laxos o no están es
cuando se producen los prolapsos. Los medios de fijación del recto son: fascia superior del diafragma
pélvico, fascia retrosacra, ligamentos laterales del recto o aletas del recto (transcurren los vasos
hemorroidales medios), los ligamentos propios del recto y la fascia de Denonvilliers. El diafragma
urogenital o pélvico está conformado principalmente por el elevador del ano, pero además por tres
músculos que transcurren anterior a posteriormente (el pubococcígeo, el puborectal y el ilococcígeo),
que en la mujer están interrumpidos por la vagina lo que hace más frecuentes los prolapsos rectales.
Además si hay un piso pélvico debilitado por múltiples embarazos es aún más frecuente.
 La irrigación del recto viene dada en su parte superior por la arteria mesentérica inferior a través de la
arteria hemorroidal superior; el resto está irrigado por la arteria ilíaca interna, por medio de la arteria
hemorroidal media y arteria hemorroidal inferior (rama de la arteria pudenda interna, que a su vez es
rama de la arteria ilíaca interna). El drenaje venoso de la parte superior se dirige a la vena porta, y el de
la parte media e inferior, hacia la vena ilíaca interna que drena en la vena cava inferior. Existen por ende
anastomosis entre las arterias y venas del recto superior, medio e inferior; por lo que un aumento de la
presión en el sistema porta, causará aumento de la presión en las venas hemorroidales, ocasionando las
hemorroides.
 En el drenaje linfático: el de la parte superior se dirige a ganglios mesentéricos inferiores y de ahí hacia
la aorta, de la parte media e inferior las adenopatías serán perirectales, y posteriormente de vasos ilíacos
obturatrices, hipogástricos y de vena cava. Por ende, ante una patología de recto inferior las adenopatías
serán inguinales.
 PATOLOGÍA DE RECTO Y ANO

Motivo de consulta

Los principales motivos de consulta son cambio de hábito intestinal y sangrado. Pueden ser además dolor,
presencia de masa, prolapso, prurito, secreción anal, incontinencia, entre otros.

HEMORROIDES

El conducto anal contiene cojinetes muy vascularizados y especializados que configuran masas concretas de
submucosa densa con vasos sanguíneos, músculo liso y tejido elástico y conjuntivo. Se localizan en los
cuadrantes lateral izquierdo, anterior derecho y posterior derecho del conducto y contribuyen a la continencia
anal.

El término debe restringirse a las situaciones clínicas en las que estas almohadillas resultan anómalas y
produzcan síntomas, quizás la causa obedezca simplemente al deslizamiento de los cojinetes anales. Es la
patología ano-rectal más frecuente. La edad más común es entre los 20 y 50 años. Tiene una incidencia
familiar, y una etiología variable: teoría de Thomson (ausencia de válvulas), constipación, aumento de la
presión intraabdominal, hipertonicidad del esfínter interno, obesidad, embarazo, cirrosis e hipertensión portal.

Se clasifican en internas (superiormente a la línea dentada), externas (si ocurren inferiormente a la línea
dentada), o mixtos.

Hemorroides internas

Generalmente se manifiestan con sangrado (rojo brillante indoloro) con la defecación (durante el tránsito de
las heces se fisuran y sangran), fatiga (por anemia), y prolapso y dolor ocasionalmente. El diagnóstico se realiza
mediante inspección anal, tacto rectal y anoscopia.

Clasificación:

 Grado I de hemorroides: en este estadio aparecen las

hemorroides algo aumentadas de tamaño, pero son
relativamente pequeñas y no visibles desde fuera. Solo
con la ayuda de una cámara introducida a través del canal
anal para observar el recto (protruye hacia la luz), puede
el médico reconocer la hemorroide en este grado. Son
hemorroides no prolapsadas.
 Grado II de hemorroides: en este estadio, los nudos son
mayores y aparecen claramente al aumentar la presión en
el ano. Durante la defecación van a ser empujados fuera
del ano y después van a volver al interior del conducto
anal. Las hemorroides se reducen al interior del ano
espontáneamente.
 Grado III de hemorroides: en este estadio, las hemorroides “caen” tras la defecación o incluso de forma
espontánea fuera del esfínter anal. Se habla entonces de un prolapso. Las hemorroides no van a
 desaparecer por el canal anal de forma espontánea. El afectado puede empujar las hemorroides con el
dedo de vuelta al interior del canal anal (reductible).
 Grado IV de hemorroides: en este último estadio, las hemorroides están permanentemente fuera del ano
(prolapso fijo) y no pueden ser reintroducidas de forma manual. En este grado, las hemorroides son
visibles siempre. Generalmente, esto lleva a un prolapso anal, en el que, además de los nudos
hemorroidales, también sobresale la mucosa hasta dos centímetros por fuera del ano.

Hemorroides externas

Se trombosan generando una masa dolorosa de color azulado, que puede asociarse a sangrado o
infección. Y de manera crónica generan mariscos hemorroidales que es una pequeña masas situada en el
margen del ano, cerca del orificio anal, generalmente suave e indoloro, que puede presentar prurito. El
diagnóstico se realiza mediante la inspección anal.

FISURA ANAL

Es una solución de continuidad (desgarro) que ocurre en la piel del canal anal por debajo de la línea dentada
hasta el anodermo (rafe posterior). Puede ser aguda, o crónica que se relaciona con hipertonía del esfínter
interno, papila anal hipertrófica y hemorroides centinela.

Etiológicamente se producen durante una dilatación forzada del canal anal por el paso de heces, deficiencia del
soporte anal, sexo anal y constipación (debido a que al evacuar, hay un ángulo entre el recto y el ano que
produce el choque de las heces contra el ano, lo que genera que durante la constipación crónica pueda romperse
la mucosa inferiormente a la línea dentada).

Están localizadas casi siempre posteriormente, pero en las mujeres pueden ser anteriores en un 10 a 20%. Las
fisuras alejadas de estas dos localizaciones obligan a sospechar otras enfermedades, en particular la enfermedad
de Crohn, hidradenitis supurada o ETS.

En los síntomas el paciente describe dolor importante después de la defecación y sangrado o descarga
serosa. El diagnóstico es sólo con inspección anal, NO se realiza tacto rectal. También se puede realizar la
exploración anal bajo anestesia. El diagnóstico diferencial se realiza con enfermedad de Crohn, sífilis,
carcinoma, trauma externo y TBC.

SABISTON: Supuración ano-rectal: Aunque la supuración anorrectal obedece a causas diferentes, la más común, con
mucha diferencia, es la infección inespecífica de origen criptoglandular. Las demás causas son raras, salvo la enfermedad de
Crohn y la hidradenitis supurada. La patogenia de los abscesos y las fístulas suele ser la misma; el absceso representa la fase
. aguda y la fístula, la secuela crónica.

ABSCESO ANORECTAL

Es una colección de pus localizada en los tejidos adyacentes al canal anal y recto bajo. Afecta más a hombres
entre la 3era y 4ta década de la vida. Su etiología está descrita por la teoría criptoglandular (establece que se
produce por obstrucción de las glándulas de Morgagni que forman pequeños abscesos que drenan hacia la piel
en el tejido perirectal pudiendo llegar hasta los vasos perirectales) o como complicación de otras patologías.

Se clasifican de acuerdo a su ubicación: perianales (son los más superficiales y más frecuentes en un 80%),
isquiorrectal (en un 15%; ambos espacios isquiorectales se pueden comunicar posteriormente al coxis
generando un absceso en forma de herradura), interesfinterianos, submucoso y los pelvirrectales o
supraelevador.

Clínicamente se manifiestan con dolor, fiebre, signos de inflamación perianal y al tacto rectal una masa
dolorosa y caliente. El laboratorio puede mostrar leucocitosis. Los pelvirrectales pueden drenar a abdomen o
pelvis y generar una peritonitis. No se indica tratamiento médico, todos tienen tratamiento quirúrgico.

SABISTON: La infección se origina en el plano interesfinteriano, casi siempre en una de las glándulas anales. La infección
puede ocasionar un absceso interesfinteriano simple o extenderse. El absceso interesfinteriano se limita al lugar primario de
origen y puede ser, o bien asintomático, o causar un dolor pulsátil intenso, parecido al de la fisura. Cualquier dolor que
persista después del tratamiento o una fisura asociada obligan a sospechar un absceso interesfinteriano oculto. El absceso
perianal se debe a la propagación vertical descendente de la infección interesfinteriana hacia el borde anal y se manifiesta por
una tumefacción dolorosa, la cual puede confundirse con una hemorroide externa trombosada. Si la infección se propaga en
sentido ascendente o vertical, puede aparecer un absceso intermuscular dentro de la pared rectal o un absceso supraelevador,
dependiendo del lado del musculo longitudinal que haya seguido la infección. Estos abscesos son difíciles de diagnosticar,
puesto que el paciente puede referir molestias ambiguas, no existen manifestaciones externas y la presencia de induración y
tumefacción rectales solamente se pueden demostrar claramente si la exploración se realiza bajo anestesia. La infección puede
propagarse en el plano horizontal a través del esfínter interno hacia el conducto anal o en dirección contraria, a través del
esfínter externo, hasta la fosa isquiorrectal para ocasionar un absceso isquiorrectal. Este tipo de absceso puede ser grande,
sobre todo si no se reconoce o trata o se combate exclusivamente con antibióticos, pudiendo expandirse hasta el techo de la
fosa o incluso atravesar la fosa y llegar al espacio supraelevador después de perforar el musculo elevador del ano o bien
descender hasta la piel perianal. El enfermo refiere dolor y fiebre antes de que se detecte la masa eritematosa. En última
instancia, se aprecia una masa evidente, roja y fluctuante. El proceso infeccioso se puede propagar perimetralmente, de un
lado a otro del espacio interesfinteriano, el espacio supraelevador o la fosa isquiorrectal, dando lugar a un complejo absceso
en herradura.

FÍSTULA ANORECTAL

Es un trayecto patológico que comunica el anorrecto con alguna víscera o la piel. Se originan según la teoría
criptoglandular (comunican piel con las glándulas de Morgagni). Otros orígenes pueden ser debido a TBC,
enfermedad de Crohn, cáncer, iatrogénicas, post-radioterapias o como secuelas del drenaje de un absceso
anorrectal (deja una comunicación entre la piel y el absceso por el lugar de drenaje).
SABISTON: La sepsis anorrectal se puede complicar con una fistula anal en el 25% de los casos durante la fase aguda de la
sepsis o en los primeros 6 meses. Casi todas las fistulas provienen de una sepsis originada en las glándulas de la línea pectínea
del conducto anal. La vía de la fistula se establece según la anatomía local; en general, recorren los planos fascial o adiposo,
sobre todo el espacio interesfinteriano entre los esfínteres interno y externo en dirección a la fascia isquiorrectal. En estos
casos, el trayecto pasa directamente a la piel perianal. A veces, se observa una propagación perimetral en la fosa isquiorrectal;
el trayecto pasa de una fosa a la contralateral a través de la zona posterior del recto; esta fistula se conoce como fístula en
herradura.

Se clasifican:

 Según su relación el anillo anorrectal:

o Altas
o Bajas
 Según el número de trayectos:
o Simples
o Complejas
 Según el número de orificios:
o Completas: orificio interno y externo.
 o Incompletas (senos): un solo orificio.
 Según Parks:
o Tipo I o Interesfinteriana (70%): entre ambos esfínteres.
o Tipo II o Transesfinteriana (25%): atraviesa ambos esfínteres y
llega a la pelvis.
o Tipo III o Supraesfintérica: por encima de ambos esfínteres.
o Tipo IV o Extraesfintérica: también denominada supraelevador,
no sigue la teoría criptoglandular.

En ley de Goodsall con el paciente en decúbito prono se traza una línea imaginaria desde
un isquion al otro isquion. Todas las fístulas posteriores a esa línea serán posteriores, y
todas las que estén anteriores a esa línea serán anteriores. Si el orificio es anterior el
trayecto será rectilíneo, y si la fístula es posterior serán curvilíneos. Esto tiene algunas
excepciones generalmente en enfermedad de Crohn.

El paciente manifiesta clínica de ano húmedo, y generalmente tiene un antecedente de absceso anorrectal. El
diagnóstico se realiza mediante la inspección anal y la fistulografía. Además de la rectosigmoidoscopia y
colon por enema.

PROLAPSO Y PROCIDENCIA

Descenso del recto a través del canal anal. Puede ser total (todas las capas del recto incluyendo la muscular)
(prolapso) o parcial (procidencia) (sólo la mucosa). Es más común en mujeres entre los 60 y 70 años. Los
factores predisponentes son constipación, prensa abdominal excesiva, hipotonía esfinteriana y ausencia
de curva sacral.

Diferencias entre prolapso y procidencia

Los síntomas son molestia o dolor, masa palpable, dificultad para iniciar la defecación y sensación de
defecación incompleta. Para su diagnóstico se realiza el examen clínico con la inspección anal (generalmente
basta para el diagnóstico), además de la defecografía y rectosigmoidoscopia.

SABISTON: Los síntomas del prolapso avanzan a medida que se establece la lesión. A menudo, el prolapso aparece solo con
la defecación o los esfuerzos abdominales y luego se reduce espontáneamente. Los pacientes refieren la salida de una
≪masa≫ o ≪abultamiento≫ grande que deben reintroducir después de la defecación. La molestia inicial puede consistir en
incontinencia fecal asociada al prolapso o en una sensación de humedad crónica y drenaje de moco por la región perineal. Los
prolapsos mínimos o espontáneamente reducibles evolucionan en ocasiones hacia un trastorno crónico que obliga a la
reducción digital. 1a mucosa rectal prolapsada de forma crónica puede engrosarse, ulcerarse y sangrar de manera importante.
A veces, la presentación del prolapso rectal es muy llamativa y el segmento prolapsado se incarcera por debajo del plano del
esfínter anal. En estos casos, está indicada la cirugía urgente.

RECTOCELE
Los pacientes con un rectocele presentan un abultamiento o prolapso de la pared rectal anterior en la vagina.
Los síntomas imputables al rectocele son el abultamiento vaginal, la imposibilidad de vaciamiento completo
durante la defecación y la necesidad, en la mayoría de los casos, de evacuación digital a través de la vagina o
del recto o del periné. La causa del rectocele todavía se ignora y probablemente sea multifactorial, porque se
acompaña de una constelación de trastornos del suelo pélvico, como estreñimiento, contracción muscular
paradójica o neuropatías o trastornos anatómicos de origen obstétrico. El rectocele puede coexistir con otros
trastornos defecatorios como un estreñimiento de tránsito lento o disfunción del suelo pélvico, incluido el
prolapso y los órganos pélvicos si concurren factores como la edad, la paridad, la obesidad, el estreñimiento, la
cirugía pélvica o algunas enfermedades pulmonares y médicas. Hay que corregir los trastornos asociados para
que desaparezcan todos los síntomas.

La exploración clínica rigurosa revelará el tamaño del defecto cuando el prolapso rectal se extienda a la vagina.
La defecografía, que proporciona información dinámica sobre el vaciado rectal, es la única prueba
diagnóstica específica del rectocele.

HIDRADENITIS SUPURADA

La hidradenitis supurada es un proceso inflamatorio crónico que afecta a las glándulas apocrinas de la región
perianal y se caracteriza por abscesos y formación de senos. En las últimas investigaciones dermatológicas se
cuestiona el lugar de origen de la hidradenitis y se implica a la infundibulofoliculitis espongiforme oclusiva
(una enfermedad folicular), si bien la hidradenitis se ha considerado tradicionalmente como el resultado del
taponamiento de la glándula apocrina por restos queratosicos. El taponamiento se sigue de la proliferación
bacteriana, la infección supurativa, la rotura de la glándula y la propagación de la inflamación a los tejidos
subcutáneos vecinos. Aparecen muchos trayectos y fositas y el tejido se torna fibrótico y grueso por la
persistencia de la respuesta inflamatoria. En la génesis y perpetuación de la hidradenitis se ha implicado a
diversos factores, entre otros el uso de productos para depilación, el afeitado fuerte, la escasa higiene personal,
el uso de ropa ajustada o sintética y los productos antitranspirantes. Los microorganismos bacterianos más
comunes son Streptococcus milleri, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus
hominis.

Los pacientes refieren ardor, picor e hiperhidrosis. Muchos tienen una piel seborreica y, a veces, lesiones de
otras regiones con glándulas sudoríparas apocrinas, como las axilas o las mamas, las ingles y los genitales. Las
zonas afectadas tienen un aspecto purpureo y drenan un pus acuoso. Si la enfermedad se encuentra avanzada se
ven enseguida numerosos trayectos fistulosos con un aspecto clásico. Cuando la lesión es incipiente y hay pocos
trayectos fistulosos alrededor del ano y los tejidos perianales, la hidradenitis debe diferenciarse de otros tipos de
fistulas, como las que surgen en la enfermedad de Crohn o en las criptas infectadas. Las fistulas de la
hidradenitis aparecen distalmente a la línea pectínea en la piel anal, lo que permite su diferenciación de las
fistulas criptoglandulares, que se comunican con la línea pectínea y las de la enfermedad de Crohn, cuyo rastro
puede seguirse hasta la zona anorrectal, proximal a la línea pectínea. La hidradenitis es más común entre las
mujeres y las personas de raza negra; sin embargo, la hidradenitis perianal se da más en el sexo masculino.

TRAUMA ANORRECTAL

Son infrecuentes. Pueden ser penetrantes o no penetrantes. Las causas más frecuentes son sexo anal,
empalamiento, trauma sexual e iatrogenia. Su diagnóstico se realiza mediante tacto rectal, radiología o TAC.

PATOLOGÍA BENIGNA
Es poco frecuente. Pueden ser pólipos, papila anal hipertrófica, condilomas anales y lipomas.

Diferencias entre paila anal hipertrófica y pólipo

PATOLOGÍA MALIGNA – CÁNCER DE RECTO

Es más frecuente en mayores de 55 años. Actúan los mismos factores predisponentes que en el cáncer de colón.
El tipo histológico es adenocarcinoma en un 95% de los casos. La diseminación es por contigüidad, linfática
y hematógena.

Los síntomas son similares a los de afectación del colon izquierdo, con sangrado (rectorragia), cambios del
hábito intestinal, tenesmo y pérdida de peso. Para su diagnóstico se realiza tacto rectal (permite identificar
masas en el recto medio e inferior) y paraclínicos como laboratorio, perfil hepático, marcadores tumorales,
rectoscopia (flexible y rígida), biopsia, radiología con doble contraste, TAC / RMC, ultrasonido transrectal y
CTPET (tomografía por emisión de positrones) para el seguimiento.

PATOLOGÍA MALIGNA – CÁNCER DE ANO

Es de menor frecuencia, y mayormente en la sexta década de la vida. Entre los factores predisponentes: VIH,
relaciones sexuales anales, pacientes postrasplantados, condilomatosis y otras ETS.

Presenta una histología variable, generalmente carcinoma de células escamosas, pero puede ser carcinoma
basaloide, carcinoma basoescamoso, carcinoma cloacogénico, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma
transicional, melanoma y menos frecuente adenocarcinoma de glándulas anales. Puede tener diseminación por
contigüidad, linfática o hematógena.

Los síntomas son: sangrado, dolor masa palpable, ano húmedo, cambios en el hábito intestinal, entre otros.
El diagnóstico se realiza mediante inspección, tacto rectal, anoscopia, biopsia, TAC abdomino-pélvica, y
CTPET.