PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TARIK
Jln. Raya Kemuning – Tarik , Ds. Kemuning , Kec. Tarik Kab. Sidoarjo
Telp (031) 8970415 email.puskesmastarik@sidoarjokab.go.id.
web.puskesmastarik.sidoarjokab.go.id

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TARIK
Nomor :440/……/438.5.2.2.15/20….

TENTANG
....................................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TARIK

Menimbang : a. bahwa;
b. bahwaberdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir a dan b diatas, maka perlu menetapkan keputusan kepala
Puskesmas Tarik tentang …………........

Mengingat : 1. ……………………………………………………………………...
2. ……………………………………………………………………...
3. dst.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TARIK TENTANG (sesuai
JUDUL SK)
Kesatu : ………………………………..
Kedua : ………………………………..
Ketiga : ………………………………..

Ditetapkan di : SIDOARJO
Pada tanggal : ……………………………
KEPALA PUSKESMAS TARIK
dr. Nur Hayati Indah Mayarini
Pembina
NIP. 19791013 201001 2 007