PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA

BERENCANA
Jln. Lintas Tebo - Bungo Km.12
Komplek Perkantoran Seentak Galah Serengkuh Dayung
Telp. ( 0744 ) 21652
MUARA TEBO

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini, Rabu tanggal 14 April tahun 2021

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Jabatan :
Alamat : Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana
Di dalam hal ini di sebut juga sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Siti Khotimah,Am.keb

Nip : 1989042011012003
Jabatan : Penangung Jawab Program
Alamat : UPT Puskesmas
Didalam hal ini Juga Sebagai PIHAK KEDUA

Pihak pertama Menyerahkan Kepada Pihak KEDUA dan Pihak KEDUA Telah Menerima Penyerahan
barang tersebut dibawah ini. Adapun Jenis dan Jumlah Barang yang di serah terimakan adalah:

STOK DI PUSKESMAS PERMINTAAN

NO NAMA OBAT KET
JUMLAH SATUAN EX JUMLAH SATUAN
1  OAT Kat 1  0  Paket    6  Paket  
2  Rak pewarna besar  0      2    
3  Box Slide  0     5    
4  Slide/ objek Glass  0      3    
5  Minyak Imersi  0      1    
6              
7              
8              
9              
10              

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan cukup.

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( Yang Menyerahkan) (Yang Menerima)
Siti Khotimah,Am.keb