Professional Documents
Culture Documents
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner 124.0
3 Diabetes militus E11 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit Tiroid E00 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Asma J45 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Leukimia C591-C95 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lesi pra kanker 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V99 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Andreas Sadipun, A.Md.Kep.
NIP.19680525 198902 1 005
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
5 Hipertensi I14
6 Penyakit jantung koroner 124.4
7 Diabetes militus E11
8 Obesitas E66
9 Penyakit Tiroid E00
10 Stroke I68
11 Asma J37
12 PPOK J36
13 Osteoporosis M85
14 Ginjal Kronik N00-N23
15 Tumor Payudara C202
16 Retinoblastoma C221
17 Leukimia C591-C99
18 Lesi pra kanker
19 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V103
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Desa : Lewomuda
Bulan : Januari 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Januari 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Januari 2022
Kasus Menurut Golongan Umur (Tahun)
5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-54 thn 55-59 thn 60-69 thn 70˖
L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Januari 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Januari 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Januari 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Januari 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2022
Bulan : Januari 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0
Tahun : 2020
Bulan : Januari 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Januari 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
SKA HADJON
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Lampiran 2
FORM PENCATATAN KASUS PENYA
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner 124.0
3 Diabetes militus E11 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit Tiroid E00 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Asma J45 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Leukimia C591-C95 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lesi pra kanker 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V99 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Andreas Sadipun, A.Md.Kep.
NIP.19680525 198902 1 005
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
5 Hipertensi I14
6 Penyakit jantung koroner 124.4
7 Diabetes militus E11
8 Obesitas E66
9 Penyakit Tiroid E00
10 Stroke I68
11 Asma J37
12 PPOK J36
13 Osteoporosis M85
14 Ginjal Kronik N00-N23
15 Tumor Payudara C202
16 Retinoblastoma C221
17 Leukimia C591-C99
18 Lesi pra kanker
19 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V103
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Desa : Lewomuda
Bulan : Februari 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Februari 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Februari 2022
Kasus Menurut Golongan Umur (Tahun)
5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-54 thn 55-59 thn 60-69 thn 70˖
L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Februari 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Februari 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Februari 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Februari 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2022
Bulan : Februari 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 0 0 0 0
Tahun : 2020
Bulan : Februari 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Februari 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Lampiran 2
FORM PENCATATAN KASUS PENYA
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner 124.0
3 Diabetes militus E11 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit Tiroid E00 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Asma J45 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Leukimia C591-C95 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lesi pra kanker 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V99 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Andreas Sadipun, A.Md.Kep.
NIP.19680525 198902 1 005
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
5 Hipertensi I14
6 Penyakit jantung koroner 124.4
7 Diabetes militus E11
8 Obesitas E66
9 Penyakit Tiroid E00
10 Stroke I68
11 Asma J37
12 PPOK J36
13 Osteoporosis M85
14 Ginjal Kronik N00-N23
15 Tumor Payudara C202
16 Retinoblastoma C221
17 Leukimia C591-C99
18 Lesi pra kanker
19 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V103
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Desa : Lewomuda
Bulan : Maret 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Maret 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Maret 2022
Kasus Menurut Golongan Umur (Tahun)
5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-54 thn 55-59 thn 60-69 thn 70˖
L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Maret 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Maret 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Maret 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Maret 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun 2022
Bulan : Maret 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0
Tahun : 2020
Bulan : Maret 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Maret 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Lampiran 2
FORM PENCATATAN KASUS PENYA
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner 124.0
3 Diabetes militus E11 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit Tiroid E00 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Asma J45 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Leukimia C591-C95 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lesi pra kanker 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V99 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Andreas Sadipun, A.Md.Kep.
NIP.19680525 198902 1 005
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
5 Hipertensi I14
6 Penyakit jantung koroner 124.4
7 Diabetes militus E11
8 Obesitas E66
9 Penyakit Tiroid E00
10 Stroke I68
11 Asma J37
12 PPOK J36
13 Osteoporosis M85
14 Ginjal Kronik N00-N23
15 Tumor Payudara C202
16 Retinoblastoma C221
17 Leukimia C591-C99
18 Lesi pra kanker
19 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V103
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Desa : Lewomuda
Bulan : April 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : April 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : April 2022
Kasus Menurut Golongan Umur (Tahun)
5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-54 thn 55-59 thn 60-69 thn 70˖
L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : April 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : April 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : April 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : April 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2022
Bulan : April 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Tahun : 2020
Bulan : April 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : April 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
SKA HADJON
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Lampiran 2
FORM PENCATATAN KASUS PENYA
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner 124.0
3 Diabetes militus E11 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit Tiroid E00 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Asma J45 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Leukimia C591-C95 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lesi pra kanker 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V99 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Andreas Sadipun, A.Md.Kep.
NIP.19680525 198902 1 005
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
5 Hipertensi I14
6 Penyakit jantung koroner 124.4
7 Diabetes militus E11
8 Obesitas E66
9 Penyakit Tiroid E00
10 Stroke I68
11 Asma J37
12 PPOK J36
13 Osteoporosis M85
14 Ginjal Kronik N00-N23
15 Tumor Payudara C202
16 Retinoblastoma C221
17 Leukimia C591-C99
18 Lesi pra kanker
19 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V103
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Desa : Lewomuda
Bulan : Mei 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Mei 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Mei 2022
Kasus Menurut Golongan Umur (Tahun)
5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-54 thn 55-59 thn 60-69 thn 70˖
L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Mei 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Mei 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Mei 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Mei 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2022
Bulan : Mei 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 4 0 0
Tahun : 2020
Bulan : Mei 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Mei 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
SKA HADJON
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Lampiran 2
FORM PENCATATAN KASUS PENYA
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner 124.0
3 Diabetes militus E11 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit Tiroid E00 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Asma J45 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Leukimia C591-C95 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lesi pra kanker 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V99 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Andreas Sadipun, A.Md.Kep.
NIP.19680525 198902 1 005
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
5 Hipertensi I14
6 Penyakit jantung koroner 124.4
7 Diabetes militus E11
8 Obesitas E66
9 Penyakit Tiroid E00
10 Stroke I68
11 Asma J37
12 PPOK J36
13 Osteoporosis M85
14 Ginjal Kronik N00-N23
15 Tumor Payudara C202
16 Retinoblastoma C221
17 Leukimia C591-C99
18 Lesi pra kanker
19 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V103
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Desa : Lewomuda
Bulan : Juni 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Juni 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Juni 2022
Kasus Menurut Golongan Umur (Tahun)
5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-54 thn 55-59 thn 60-69 thn 70˖
L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Juni 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Juni 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Juni 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Juni 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2022
Bulan : Juni 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1
Tahun : 2020
Bulan : Juni 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Juni 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
SKA HADJON
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Lampiran 2
FORM PENCATATAN KASUS PENYA
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner 124.0
3 Diabetes militus E11 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit Tiroid E00 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Asma J45 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Leukimia C591-C95 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lesi pra kanker 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V99 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Andreas Sadipun, A.Md.Kep.
NIP.19680525 198902 1 005
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
5 Hipertensi I14
6 Penyakit jantung koroner 124.4
7 Diabetes militus E11
8 Obesitas E66
9 Penyakit Tiroid E00
10 Stroke I68
11 Asma J37
12 PPOK J36
13 Osteoporosis M85
14 Ginjal Kronik N00-N23
15 Tumor Payudara C202
16 Retinoblastoma C221
17 Leukimia C591-C99
18 Lesi pra kanker
19 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V103
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Desa : Lewomuda
Bulan : Juli 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Juli 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Juli 2022
Kasus Menurut Golongan Umur (Tahun)
5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-54 thn 55-59 thn 60-69 thn 70˖
L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Juli 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Juli 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Juli 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Juli 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2022
Bulan : Juli 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
bama,23 juli2022
Yanga Melapor
ROSALIA FRANSISKA HADJON
Tahun : 2020
Bulan : Juli 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Juli 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
SKA HADJON
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Lampiran 2
FORM PENCATATAN KASUS PENYA
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner 124.0
3 Diabetes militus E11 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit Tiroid E00 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Asma J45 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Leukimia C591-C95 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lesi pra kanker 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V99 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Andreas Sadipun, A.Md.Kep.
NIP.19680525 198902 1 005
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
5 Hipertensi I14
6 Penyakit jantung koroner 124.4
7 Diabetes militus E11
8 Obesitas E66
9 Penyakit Tiroid E00
10 Stroke I68
11 Asma J37
12 PPOK J36
13 Osteoporosis M85
14 Ginjal Kronik N00-N23
15 Tumor Payudara C202
16 Retinoblastoma C221
17 Leukimia C591-C99
18 Lesi pra kanker
19 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V103
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Desa : Lewomuda
Bulan : Agustus 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Agustus 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Agustus 2022
Kasus Menurut Golongan Umur (Tahun)
5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-54 thn 55-59 thn 60-69 thn 70˖
L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Agustus 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Agustus 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Agustus 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Agustus 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2022
Bulan : Agustus 2022
0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1 7 0 5 2 0
Tahun : 2020
Bulan : Agustus 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Agustus 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
SKA HADJON
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Lampiran 2
FORM PENCATATAN KASUS PENYA
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner 124.0
3 Diabetes militus E11 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit Tiroid E00 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Asma J45 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Leukimia C591-C95 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lesi pra kanker 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V99 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Andreas Sadipun, A.Md.Kep.
NIP.19680525 198902 1 005
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
5 Hipertensi I14
6 Penyakit jantung koroner 124.4
7 Diabetes militus E11
8 Obesitas E66
9 Penyakit Tiroid E00
10 Stroke I68
11 Asma J37
12 PPOK J36
13 Osteoporosis M85
14 Ginjal Kronik N00-N23
15 Tumor Payudara C202
16 Retinoblastoma C221
17 Leukimia C591-C99
18 Lesi pra kanker
19 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V103
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Desa : Lewomuda
Bulan : September 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : September 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : September 2022
Kasus Menurut Golongan Umur (Tahun)
5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-54 thn 55-59 thn 60-69 thn 70˖
L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : September 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : September 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : September 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : September 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : September 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : September 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : September 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Lampiran 2
FORM PENCATATAN KASUS PENYA
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner 124.0
3 Diabetes militus E11 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit Tiroid E00 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Asma J45 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Leukimia C591-C95 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lesi pra kanker 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V99 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Andreas Sadipun, A.Md.Kep.
NIP.19680525 198902 1 005
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
5 Hipertensi I14
6 Penyakit jantung koroner 124.4
7 Diabetes militus E11
8 Obesitas E66
9 Penyakit Tiroid E00
10 Stroke I68
11 Asma J37
12 PPOK J36
13 Osteoporosis M85
14 Ginjal Kronik N00-N23
15 Tumor Payudara C202
16 Retinoblastoma C221
17 Leukimia C591-C99
18 Lesi pra kanker
19 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V103
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Desa : Lewomuda
Bulan : Oktober 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Oktober 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Oktober 2022
Kasus Menurut Golongan Umur (Tahun)
5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-54 thn 55-59 thn 60-69 thn 70˖
L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Oktober 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Oktober 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Oktober 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Oktober 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Oktober 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Oktober 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Oktober 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Lampiran 2
FORM PENCATATAN KASUS PENYA
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner 124.0
3 Diabetes militus E11 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit Tiroid E00 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Asma J45 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Leukimia C591-C95 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lesi pra kanker 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V99 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Andreas Sadipun, A.Md.Kep.
NIP.19680525 198902 1 005
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
5 Hipertensi I14
6 Penyakit jantung koroner 124.4
7 Diabetes militus E11
8 Obesitas E66
9 Penyakit Tiroid E00
10 Stroke I68
11 Asma J37
12 PPOK J36
13 Osteoporosis M85
14 Ginjal Kronik N00-N23
15 Tumor Payudara C202
16 Retinoblastoma C221
17 Leukimia C591-C99
18 Lesi pra kanker
19 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V103
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Desa : Lewomuda
Bulan : November 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : November 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : November 2022
Kasus Menurut Golongan Umur (Tahun)
5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-54 thn 55-59 thn 60-69 thn 70˖
L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : November 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : November 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : November 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : November 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : November 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : November 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : November 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Lampiran 2
FORM PENCATATAN KASUS PENYA
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner 124.0
3 Diabetes militus E11 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit Tiroid E00 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Asma J45 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Leukimia C591-C95 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lesi pra kanker 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V99 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
2 Hipertensi I11
3 Penyakit jantung koroner 124.1
4 Diabetes militus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke I65
8 Asma J43
9 PPOK J42
10 Osteoporosis M82
11 Ginjal Kronik N00-N20
12 Tumor Payudara C88
13 Retinoblastoma C107
14 Leukimia C591-C96
15 Lesi pra kanker
16 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V100
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
3 Hipertensi I12
4 Penyakit jantung koroner 124.2
5 Diabetes militus E11
6 Obesitas E66
7 Penyakit Tiroid E00
8 Stroke I66
9 Asma J41
10 PPOK J40
11 Osteoporosis M83
12 Ginjal Kronik N00-N21
13 Tumor Payudara C126
14 Retinoblastoma C145
15 Leukimia C591-C97
16 Lesi pra kanker
17 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V101
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Andreas Sadipun, A.Md.Kep.
NIP.19680525 198902 1 005
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
4 Hipertensi I13
5 Penyakit jantung koroner 124.3
6 Diabetes militus E11
7 Obesitas E66
8 Penyakit Tiroid E00
9 Stroke I67
10 Asma J39
11 PPOK J38
12 Osteoporosis M84
13 Ginjal Kronik N00-N22
14 Tumor Payudara C164
15 Retinoblastoma C183
16 Leukimia C591-C98
17 Lesi pra kanker
18 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V102
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Kasus M
No Nama Penyakit ICD X 0-7 hari 8-28 hari <1 thn 1-4 thn
L P L P L P L P
5 Hipertensi I14
6 Penyakit jantung koroner 124.4
7 Diabetes militus E11
8 Obesitas E66
9 Penyakit Tiroid E00
10 Stroke I68
11 Asma J37
12 PPOK J36
13 Osteoporosis M85
14 Ginjal Kronik N00-N23
15 Tumor Payudara C202
16 Retinoblastoma C221
17 Leukimia C591-C99
18 Lesi pra kanker
19 Cidera akibat kecelakaan lalu lintas V01-V103
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Demon Pagong
Desa : Lewomuda
Bulan : Desember 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Desember 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Desember 2022
Kasus Menurut Golongan Umur (Tahun)
5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-54 thn 55-59 thn 60-69 thn 70˖
L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Desember 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Desember 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Desember 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Desember 2022
…………., ………………
Yanga Melapor
Tahun : 2020
Bulan : Desember 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Desember 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
TAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS
Tahun : 2020
Bulan : Desember 2022
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………., ………………
Yanga Melapor
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0
Kasus Baru Meninggal
L P L P
0 0 0 0