ASEGURAMIENTO SANITARIO AUDITORIAS Y CERTIFICACIONES

FORMULARIO PARA LA SOLICITUD DE AUTORIZACIONES RELACIONADAS

CON MATERIALES, OBJETOS, ENVASES Y EQUIPAMIENTOS DESTINADOS
AL CONTACTO CON ALIMENTOS Y BEBIDAS
Código: ASS-AYC-FM057 Versión: 03 Fecha de Emisión: 23/06/2021 Página 1 de 3

I. ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL INVIMA

Número de solicitud: Fecha de recibo (DD/MM/AAAA):

II. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

Fecha de solicitud (Día/Mes/Año) ¿Incluye información en CD?

SI NO

El solicitante será:

El fabricante nacional o importador del alimento envasado que utilizará el: Incentivo promocional, Rótulo o Etiqueta,
Envase para reuso.

El importador del alimento envasado que utilizará el: Envase fabricado con material plástico reciclado.

El fabricante nacional o importador del: Material Plástico Reciclado, Objeto/Envase fabricado con material plástico
reciclado.

El fabricante nacional o importador de: Nueva materia prima para elaborar materiales, objetos, envases o equipamientos.

Fabricante nacional Importador

(Cuando aplique) (Cuando aplique)

Nombre completo Identificación C.C. C.E. Otro Presenta Poder Legal

¿Cuál? Sí No

No.
Correo e- Fax
Cargo

Nombre o Razón Social Identificación C.C. C.E. NIT Otro

¿Cuál?

No.
Dirección Municipio Departamento

Teléfono Correo e- y Web Fax

Nombre completo del Representante Legal Identificación C.C. C.E.

No.
A. DATOS DEL FABRICANTE EN EL EXTERIOR DEL ALIMENTO ENVASADO:: PARA SOLICITUD DE INCENTIVO
PROMOCIONAL, RÓTULO O ETIQUETA, OBJETO/ENVASE FABRICADO CON MATERIAL PLÁSTICO RECICLADO,
ENVASE PARA REUSO.
Nombre o Razón Social

Dirección Ciudad/Estado/Región País

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Código: ASS-AYC-FM057 Versión: 03 Fecha de Emisión: 23/06/2021 Página 2 de 3

Teléfono Correo e- y Web Fax

B. DATOS DEL FABRICANTE NACIONAL DEL: INCENTIVO PROMOCIONAL, RÓTULO O ETIQUETA, MATERIAL
PLÁSTICO RECICLADO, OBJETO/ENVASE FABRICADO CON MATERIAL PLÁSTICO RECICLADO, NUEVA
MATERIA PRIMA, ENVASE PARA REUSO.
Nombre o Razón Social Identificación C.C. C.E. NIT Otro

¿Cuál?

No.
Dirección Municipio Departamento

Teléfono Correo e- y Web Fax

Nombre completo del Representante Legal Identificación C.C. C.E.

No.
C. DATOS DEL FABRICANTE EN EL EXTERIOR DEL: INCENTIVO PROMOCIONAL, RÓTULO O ETIQUETA,
MATERIAL PLÁSTICO RECICLADO, OBJETO/ENVASE FABRICADO CON MATERIAL PLÁSTICO RECICLADO,
NUEVA MATERIA PRIMA, ENVASE PARA REUSO.
Nombre o Razón Social

Dirección Ciudad/Estado/Región País

Teléfono Correo e- y Web Fax

D. DATOS DEL TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN

Nombre o Razón Social Identificación C.C. C.E. NIT Otro

¿Cuál?

No.
Dirección Municipio Departamento

Teléfono Correo e- y Web Fax

Nombre completo del Representante Legal Identificación C.C. C.E.

No.
III. INFORMACIÓN DEL INCENTIVO PROMOCIONAL, RÓTULO O ETIQUETA, MATERIAL PLASTICO
RECICLADO, OBJETO/ENVASE FABRICADO CON MATERIAL PLASTICO RECICLADO, NUEVA MATERIA PRIMA,
ENVASE PARA REUSO
Tipo de autorización que se solicita

Incentivo promocional Rótulo o Etiqueta Material Plástico Reciclado Objeto/Envase con Mat. Recil

Nueva Materia Prima Envase para reuso

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AL CONTACTO CON ALIMENTOS Y BEBIDAS
Código: ASS-AYC-FM057 Versión: 03 Fecha de Emisión: 23/06/2021 Página 3 de 3

Denominación del Incentivo promocional; Rótulo o Etiqueta; Material Plástico Reciclado; Objeto/Envase fabricado
con material plástico reciclado; Nueva Materia Prima; Envase para reuso (uso repetido).

El Incentivo promocional, Rótulo o Etiqueta, Material Plástico Reciclado, Objeto/Envase fabricado con material
plástico reciclado, Nueva Materia Prima, Envase para reuso, ha sido aprobado por otras autoridades sanitarias

Sí No

En caso afirmativo indicar:

Nombre de la Autoridad Sanitaria:

País:
Fecha de aprobación (Día/Mes/Año):
Vigencia de la aprobación (Día/Mes/Año):
Si ha solicitado anteriormente autorización ante el Invima para el mismo Sí No
Incentivo promocional, Rótulo o Etiqueta, Material Plástico Reciclado,
Objeto/Envase fabricado con material plástico reciclado, Nueva Materia No. Radicación
Prima, Envase para reuso, y la solicitud le fue negada, indicar el número y
fecha de la radicación de la solicitud: Fecha (Día/Mes/Año)
IV. LISTA DE VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTOS

Elaborar una lista de los documentos en el orden en que son presentados en la solicitud.

Para el caso de Incentivo promocional, Rótulo o etiqueta, verifique la información y documentos aportados de acuerdo
con la LISTA DE VERIFICACIÓN DOCUMENTAL PARA LA AUTORIZACIÓN DE INCENTIVOS PROMOCIONALES Y DE
RÓTULOS O ETIQUETAS PARA CONTACTO CON ALIMENTOS (ASS-RSA-FM131), documento publicado en la página
web del Invima en la ruta: www.invima.gov.co / Alimentos y Bebidas / Otros Alimentos y otras Bebidas / Otras
autorizaciones / Autorización de incentivos promocionales (en contacto con alimentos) / Formatos trámites y guías –
Autorización de incentivos promocionales. Adjunte a la solicitud la Lista de verificación diligenciada.

V. NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE

Nombre:

Firma: