Professional Documents
Culture Documents
Grzesiuk Lidia - Psychoterapia CZ IV
Grzesiuk Lidia - Psychoterapia CZ IV
2
SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII .................................................................................... 2
Rozdział X ................................................................................................................................. 2
SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII OGÓLNE ZAGADNIENIA..................................... 2
1. DOBÓR KANDYDATÓW DO SZKOLENIA — CECHY TERAPEUTY .................... 2
2. ELEMENTY SZKOLENIA W'PSYCHOTERAPII......................................................... 4
2.1. SUPERWIZJA ................................................................................................................ 4
2.2. WŁASNA TERAPIA SZKOLĄCEGO SIĘ ................................................................... 6
2.3. SZKOLENIE DYDAKTYCZNE.................................................................................... 8
3. ZMIANY SZKOLENIA W PSYCHOTERAPII ............................................................... 9
Rozdział XI.............................................................................................................................. 11
SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA GŁÓWNYCH
NURTÓW TEORETYCZNYCH.......................................................................................... 11
1. WPROWADZENIE ........................................................................................................... 11
2. SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA PODEJŚCIA
PSYCHODYNAMICZNEGO ............................................................................................... 13
2.1. SZKOLENIE W PSYCHOANALIZIE......................................................................... 13
2.2. PROBLEMY SELEKCJI KANDYDATÓW DO SZKOLENIA
PSYCHOANALITYCZNEGO PUNKTU WIDZENI......................................................... 15
2.3. SZKOLENIE W PSYCHOANALIZIE A SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII
PSYCHODYNAMICZNEJ.................................................................................................. 16
3. SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA PODEJŚCIA
BEHAWIORALNEGO.......................................................................................................... 17
3.1. DOBÓR OSÓB DO SZKOLENIA PRZYKŁAD PROGRAMU TRENINGOWEGO W
PSYCHOTERAPII BEHAWIORALNEJ ............................................................................ 17
3.2. ZNACZENIE WŁASNEJ TERAPII W SZKOLENIU Z PERSPEKTYWY
PODEJŚCIA BEHAWIORALNEGO.................................................................................. 19
3.3. BADANIA NAD SZKOLENIEM W TERAPII BEHAWIORALNEJ ........................ 20
4. SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z PUNKTU WIDZENIA MODELU TERAPII
OPARTYCH NA DOŚWIADCZENIU (EXPERIENTIAL) .............................................. 22
4.1. WPROWADZENIE ...................................................................................................... 23
4.2. BADANIA DOTYCZĄCE SZKOLENIA W PSYCHOTERAPII OPARTEJ NA
DOŚWIADCZENIU ............................................................................................................ 23
ZAŁĄCZNIK.......................................................................................................................... 25
WYKAZ AKTYWNOŚCI ..................................................................................................... 26
Część IV
SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII
Rozdział X
SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII OGÓLNE
ZAGADNIENIA
Część IV, dotycząca szkolenia w psychoterapii, obejmuje dwa rozdziały. W tym
rozdziale zostaną omówione niektóre ogólne zagadnienia. Na wstępie mowa j będzie o
możliwości doboru kandydatów do szkolenia w kontekście istniejącej | wiedzy na temat
związku określonych cech psychicznych z poziomem funkcjonowania w roli terapeuty.
Następnie zostaną przedstawione wyniki badań dotyczących podstawowych elementów
szkolenia w psychoterapii, jakimi są: superwizja, własna terapia szkolącego się (tam, gdzie
jest ona wymagana lub traktowana jako pożądana) i szkolenie dydaktyczne (didactic
teaching). Rozdział kończy omówienie podstawowych zmian, jakie dokonały się w okresie
ponad 30 lat zarówno w praktyce psychoterapeutycznej, jak też w szkoleniu
przygotowującym do jej prowadzenia. Formalne szkolenie w psychoterapii, nadające
określone profesjonalne uprawnienia, odbywa się w ramach wieloletnich podyplomowych
stażów, których programy uwzględniają istotne z punktu widzenia specyfiki zawodowej (np.
psychologia kliniczna, psychiatria) 1 treści i doświadczenia oraz wiedzę w zakresie różnych
kierunków w psychoterapii (np. Raport GAP 1987, 2 Mohl i in. 1990). Równocześnie
szkolenie psychoterapeutów prowadzone jest w ramach określonych podejść, przy
uwzględnieniu ich specyficznego kontekstu teoretycznego i związanych z nim metod.
Omówienie zagadnień szkolenia zgodnie z zasadami trzech głównych nurtów w
psychoterapii: psychodynamicznego, behawioralnego i terapii opartej na doświadczeniu
(experiential) 3 będzie treścią następnego rozdziału. Oba rozdziały prezentują dane dotyczące
szkolenia w psychoterapii oparte na badaniach empirycznych.
1
Do osób uprawiających psychoterapię należą przedstawiciele różnych zawodów, przede
wszystkim psychiatrzy, psychologowie, pracownicy socjalni i pielęgniarki. Uprawiają ją także
duchowni i nieprofesjonaliści. W dokonanej tutaj prezentacji pominięto specyfikę szkolenia
psychologów klinicznych, psychiatrów i innych zawodów.
2
Patrz Bibliografia, Group for the Advancement of Psychiatry (GAP).
3
Ten nurt w rozdziale I jest określany jako „podejście humanistyczne".
szkolenia po II wojnie światowej. Jednak ani długoterminowe obszerne badanie na populacji
psychologów klinicznych (Kelly 1947), ani podobne badania psychiatrów (Holt i Luborsky
1958) nie przyniosły rozstrzygających wyników w tym zakresie.
W ważnej pracy na temat procesu terapii Rogers (1957) wskazał na trzy, zgodnie z
jego koncepcją, konieczne i wystarczające warunki zmiany w procesie terapii. Pomoc drugiej
osobie w jej rozwoju zdaniem Rogersa wymaga: (l) opartej na autentyczności, poczuciu
rzeczywistości, zgodności z samym sobą relacji z klientem (2) „bezwarunkowego
pozytywnego uznania", akceptacji, troskliwości. hojności, niczym nie ograniczonego
pozytywnego stosunku do klienta, (3) empatycznego rozumienia, komunikowania empatii
klientowi (por. także Rogers 1987).
Tak jak obecność tych trzech warunków miała prowadzić do pozytywnej zmiany,
leczenia, wzrostu, rozwoju klienta, tak ich brak mógł spowodować pogorszenie
funkcjonowania (Truax i Carkhuff 1967).
Orlinsky i Howard (cyt. Strupp i in. 1988) dokonali przeglądu 1100 prac badawczych
dotyczących związku wyników psychoterapii z różnymi aspektami procesu terapeutycznego.
Wśród sformułowanych przez nich wniosków jeden z najważniejszych dotyczy zależności
pomiędzy jakością współpracy psychoterapeutycznej (therapeutic alliance) a wynikami
terapii. Ponadto ogólny wkład psychoterapeuty w relację (m.in. zaangażowanie,
autentyczność, empatia, ciepło, akceptacja) okazały się w sposób bardzo stały i pozytywny
związane z wynikami terapii. Równocześnie określone przez Rogersa „czynniki facylitujące",
stwierdzane u badanych terapeutów, rzadko współwystępowały z negatywnymi rezultatami
terapii.
Związek określonych przez Rogersa właściwości facylitujących pozytywną zmianę z
wynikami psychoterapii stwierdza się w pracach dotyczących wszystkich rodzajów terapii,
niezależnie od orientacji teoretycznej. W odniesieniu do terapii behawioralnej Marks i Gelder
stwierdzili, że pojedynczym, najważniejszym elementem przyczyniającym się do powodzenia
jest relacja pomiędzy terapeutą i pacjentem. Ponadto Morris i Suckerman wykazali, że
„ciepli" terapeuci są o wiele bardziej efektywni niż „chłodni" w stosowaniu behawioralnej
techniki desensytyzacji w leczeniu fobii węży. Także zdaniem Combsa terapeutów
efektywnych i nieefektywnych odróżniają nie stosowane przez nich techniki, ale cechy i
przekonania osobiste (cyt. Rosenhan i Seligman 1989).
Warto w tym miejscu zauważyć, że chociaż znaczenie omawianych właściwości jest
powszechnie akceptowane w literaturze, pojęcia takie jak „ciepło", „autentyczność" i
„pozytywne uznanie" nie zostały dotąd precyzyjnie zdefiniowane. Zdaniem Struppa i
współautorów potrzebne są dalsze badania, umożliwiające lepsze zrozumienie tych cech
terapeuty, a także kontekstu klinicznego, w którym one występują.
Dokonywane przez wielu autorów próby precyzyjnego zdefiniowania empatii i
opracowania adekwatnych narzędzi jej pomiaru są przykładem poczynań zmierzających w
tym kierunku, a zarazem ukazują złożoność podejmowanej problematyki (por. Greenberg i
Goldman 1988).
Jednym z zagadnień, którym zajmowano się w pracach nad empatią, było pytanie, czy
stanowi ona cechę charakteryzującą danego terapeutę, czy też jest związana z określonym
kontekstem sytuacyjnym. Między innymi badania Lamberta i współpracowników (cyt.
Greenberg i Goldman 1988) wykazały, że zarówno ocena empatii terapeuty dokonana przez
klienta, jak i szacowana na podstawie nagrań magnetofonowych stanowiły lepsze wskaźniki
prognozujące wyniki terapii, niż pomiary empatii jako cechy. Zdaniem tych autorów
ważniejszy od pomiaru empatii jako cechy jest pomiar interakcji zachodzących podczas
psychoterapii. Bardziej złożony interakcyjny model empatii jako procesu komunikacyjnego
przedstawił Barrett-Lennard (1981). Empatyczna komunikacja jest procesem, podczas
którego klient relacjonuje własne doświadczenie, a psychoterapeuta najpierw odbiera i
przyjmuje wewnętrznie to doświadczenie, następnie współprzeżywa je i wreszcie wyraża to,
co sobie uprzytomnił, pacjentowi. W dalszym ciągu pacjent odbiera przekaz terapeuty i
dokonuje oceny, w jakim stopniu terapeuta go zrozumiał.
Tak więc empatia obejmuje pewną formę uczuciowego rezonansu, przez który
psychoterapeuta jest w stanie odczuć, na czym polega bycie klientem w jego sytuacji, i
komunikuje to klientowi. Ten sposób widzenia empatii jako stanu interakcyjnego, powstałego
w ramach kontekstu terapeutycznego, jest bardziej uzasadniony niż koncepcja empatii jako
cechy. Co więcej, wynika z niego, że empatia może podlegać uczeniu.
We wspomnianych powyżej badaniach Holta i Luborsky'ego (1958) jednym z celów
było ustalenie związku cech osobistych szkolących się psychiatrów i efektywności ich
funkcjonowania. Względnie stałe zmienne, które korelowały z oceną ogólnej efektywności
dokonaną przez superwizorów, obejmowały autentyczność vs sztuczność, społeczne
przystosowanie w kontaktach ze współpracownikami, brak zaabsorbowania statusem,
obiektywność samooceny, dojrzałe przystosowanie heteroseksuame i adekwatną kontrolę
emocjonalną. Garfieid i Bergin (1971) w swoich badaniach stwierdzili, że terapeuci z
najniższymi poziomami zaburzeń fluerzonych za pomocą MMPI byli najbardziej efektywni.
W innej pracy (Anchor 1977) osobista integracja terapeuty okazała się pozytywnie związana z
chęcią pacjentów do pozostawania w terapii. Luborsky i współpracownicy (1985) stwierdzili,
że takie cechy terapeutów, jak dojrzałość, przystosowanie i dobre samopoczucie, korelowały
wysoko ze wskaźnikami jakości współpracy terapeutycznej (helping alliance).
Zdaniem Struppa i współautorów (1988) to, że tego rodzaju cechy są pożądane u
efektywnych terapeutów, jest zrozumiałe; istniejące dane nie wskazują jednak jasno, czy
cechy te powinny być obecne od początku programu szkoleniowego. Możliwe, zdaniem tych
autorów, że ludzie, którzy zmagali się z problemami emocjonalnymi, jakie później rozwiązali,
stają się lepszymi psychoterapeutami niż ci, którzy nigdy nie mieli takich problemów.
Pewne cechy osobowościowe traktuje się jako wstępnie warunkujące możliwość
podjęcia treningu psychoterapeutycznego (Garfieid i Kurtz 1976b, Klein i Babineau 1974).
Sakinofsky (1979, s. 195) dokonał zwięzłego opisu tych właściwości w odniesieniu do
kandydata na terapeutę: „Musi on być zainteresowanym ludźmi, potrafiącym współczuć i
wrażliwym człowiekiem jeszcze zanim rozpocznie swoje szkolenie. Trening może uczynić
dojrzalszym i wysubtelnić jego doświadczenia zaangażowania wobec ludzi i empatii, ale nie
może wprowadzić czegoś, co nie istniało na wstępie."
Zagadnienie cech osobowościowych predysponujących do roli terapeuty bądź
związanych z efektywnością funkcjonowania wiąże się z problemem znaczenia własnej
psychoterapii jako elementu przygotowania do zawodu. Rola własnej terapii zostanie
omówiona w kolejnym punkcie niniejszego rozdziału. W tym miejscu można wskazać na
dokonany przez Beutlera i współautorów (1986) przegląd badań dotyczących związku
pomiędzy dobrym stanem psychicznym terapeuty (emotional well-being) a powodzeniem w
prowadzeniu psychoterapii. Autorzy kładą nacisk na szeroki zakres społecznych, etycznych i
moralnych zagadnień, które trzeba brać pod uwagę. W konkluzji piszą: „związek pomiędzy
własną terapią terapeuty, a późniejszą efektywnością nie jest wyraźny... najlepsza literatura,
jaka jest dostępna, sugeruje, że dobrostan psychiczny terapeuty co najwyżej skromnie
przyczynia się do efektywności procesu terapii i jej wyników" (op. cit., s. 272-273).
2.1. SUPERWIZJA
Za pomocą badań ankietowych 151 aprobowanych przez Amerykańskie Towarzystwo
Psychologiczne przeddoktoranckich programów stażowych Hess i Hess (1983) stwierdzili, że
indywidualna superwizja stanowiła dominujący sposób szkolenia. Szkolący się otrzymywali
średnio 4,25 godzin superwizji tygodniowo, omawiając średnio 3 godziny psychoterapii na
jedną godzinę superwizji. Autorzy ci stwierdzili także, iż stosowano niewiele specyficznych i
bezpośrednich procedur oceniających jakość superwizji, zarówno w postaci poziomu
funkcjonowania, jak i umiejętności szkolonych lub ich własnej oceny.
Superwizja uchodzi za „najpowszechniejszą, najważniejszą i prawdopodobnie
najbardziej efektywną metodę uczenia psychoterapii" (GAP 1987, s. 19). Polega ona na
regularnych spotkaniach szkolącego się i superwizora, podczas których szkolący się
relacjonuje prowadzoną przez siebie terapię, a superwizor to komentuje. Istnieje obszerna
literatura dotycząca uczenia przez superwizję, zwłaszcza w szkoleniu w psychoanalizie, ale
także w psychoterapii, a nawet w wywiadzie diagnostycznym (por. op. cit.).
Superwizja może koncentrować się na patologii lub psychodynamicznych procesach
pacjenta (psychodynamics), na procesie terapeutycznym lub na przeżyciach i funkcjonowaniu
psychoterapeuty. W optymalnej postaci dotyczy ona wszystkich tych aspektów w różnych
momentach, w zależności od natury i rodzaju problemu klinicznego i szkoleniowego,
zainteresowań i umiejętności szkolącego się i superwizora oraz fazy, w jakiej znajduje się
zarówno terapia, jak superwizja. Często się zdarza, że potrzebne jest, aby superwizor badał, w
jaki sposób konflikty psychologiczne stażysty zakłócają jego funkcjonowanie jako
psychoterapeuty, co może także mieć skutek terapeutyczny. Superwizja jednak nie powinna
być terapią — przestrzegają autorzy raportu GAP (1987). W zależności od potrzeby można
rozważać natomiast ze szkolącym się zasadność podjęcia jego własnej terapii.
Zasadnicze cele superwizji mogą być różne i dotyczyć takich zagadnień, jak uczenie
wrażliwości interpersonalnej (stosowania empatii), używanie technik psychoterapeutycznych
do wykorzystywania własnych emocji szkolącego się, powstałych w trakcie jego pracy, jako
narzędzi terapeutycznych oraz identyfikowania i eksplorowania szczegółowych problemów
związanych z przeciwprzeniesieniem.
Wielu autorów podkreśla, że proces superwizji ma tendencję do naśladowania procesu
psychoterapeutycznego i że można to wykorzystać jako okazję do eksplorowania zagadnień,
które powstają w sytuacji terapeutycznej (Ariow 1963, Sachs i Shapiro 1976, Gediman i
Wolkenfeid 1980).
Superwizja może się odbywać indywidualnie lub w grupach. Zazwyczaj związane jest
to z rodzajem prowadzonej terapii. Superwizja psychoterapii indywidualnej odbywa się
indywidualnie, zaś grupowej w grupach. Spotyka się nawet eksperymenty polegające na tym,
że terapeuci włączają własne rodziny do sesji szkoleniowych w terapii rodzin (por. GAP
1987).
Możliwość wykorzystywania nowoczesnej technologii do rejestrowania sesji
terapeutycznych z jednej strony wzbogaciła możliwości szkoleniowe, z drugiej przyczyniła
się do odnowienia dawnych polemik dotyczących tego, co jest odpowiednim substratem
superwizji. Jedno ze stanowisk głosi, że bezpośrednia rejestracja zwiększa ilość danych do
superwizji. Odmienne zdanie mają reprezentanci stanowiska, że podstawą superwizji jest to,
czego doświadcza terapeuta, z założeniem, iż różni się to od tego, co widzi zewnętrzny
obserwator. Wszelkie próby i odejścia od konfrontowania się w ramach superwizji z osobistą
interpretacją terapeuty i przetwarzania procesu psychoterapeutycznego traktowane są jako
zakłócanie podstawowych funkcji superwizji (por. GAP 1987).
Pomimo powszechności stosowania superwizji jako podstawowej metody szkolenia w
psychoterapii badania empiryczne nad jej wynikami datują się od niedawna (Lambert 1980).
Jednym z częściej podejmowanych zagadnień jest ocena skuteczności superwizji, przy czym
w większości istniejących prac jej efektywność operacjonalizowana jest za pomocą
spostrzegania i oceny superwizorów przez szkolonych. Autorzy tych prac dążą do ustalenia
cech superwizora, które korelują ze spostrzeganiem przez szkolonych superwizji jako
pozytywnego lub negatywnego doświadczenia.
Allen i współautorzy (1986) na podstawie badań narodowej próby amerykańskich
studentów specjalizujących się w klinicznej psychologii i poradnictwie stwierdzili, że
najważniejszą właściwością superwizorów w percepcji badanych, wpływającą na ocenę
szkolenia, była zdolność do jasnego komunikowania się przy dawaniu i odbieraniu informacji
zwrotnych, zdolność akceptacji błędów szkolonego i zachęcanie go do podejmowania
rozsądnego ryzyka terapeutycznego. Innymi ważnymi cechami superwizorów różniącymi w
percepcji badanych najlepszych spośród nich od najgorszych były: wiarygodność
(trustworthiness), poziom doświadczenia i nacisk na rozwój osobisty szkolonego. Podobne
dane dotyczące możliwości zaufania i poziomu kwalifikacji uzyskali Heppner i Roehike
(1984) oraz Kennard i współautorzy (1987).
Ważnym elementem wpływającym na ocenę superwizji jest w świetle wyników badań
strukturalizacja sytuacji szkoleniowej, dostarczanie informacji zwrotnych i ich rodzaj.
Kennard i współpracownicy (1987) stwierdzili, że pozytywne oceny superwizji były związane
ze spostrzeganiem superwizorów jako bardziej wspierających, udzielających wskazówek i
interpretujących. Również Worthington (1984) wykazał, że satysfakcja szkolonych była ściśle
związana zarówno z akceptacją i wspierającą postawą superwizora, jak z teoretycznymi i
technicznymi kwalifikacjami. Worthington i Roechike (1979) uzyskali dane, z których
wynika, że szkolący się oceniali superwizorów jako lepszych, wówczas gdy strukturalizowali
oni przebieg sesji i uczyli ich, jak prowadzić terapię, zanim pozwalali na wypróbowywanie
nowych umiejętności. Autorzy tych badań sugerują, że szkolący się mieli potrzebę
zbudowania własnego repertuaru zachowań na podstawie instrukcji superwizorów, zanim
byliby gotowi narazić się na możliwe negatywne informacje zwrotne.
Jednym z metodologicznych problemów badań nad superwizją jest to, że w większości
zakładają one jednorodność postaw i oczekiwań adeptów psychoterapii. Tymczasem z badań,
które przeprowadzili Heppner i Roehike (1984), wynika, że studenci rozpoczynający staż
wyrażali zapotrzebowanie na uczenie się umiejętności i uzyskiwanie wsparcia, osoby
zaawansowane w szkoleniu ceniły rozwijanie możliwości wykorzystywania różnorodnych
ujęć teoretycznych, podczas gdy szkolący się na średnim poziomie zaawansowania wyrażali
pragnienie eksplorowania osobistych zagadnień, mogących mieć wpływ na sposób
prowadzenia przez nich psychoterapii.
W pracy poświęconej opracowaniu metody oceniania efektywności psychologicznych
stażów klinicznych Newman i współautorzy (1988) stwierdzają, że trudno jest wskazać na
badania jednoznacznie ukazujące efektywność w odniesieniu do określonych wyników
szkolenia. Lambert i Arnold (1987) na podstawie przeglądu literatury dotyczącej superwizji
psychoterapii wykazali, że najbardziej skutecznym sposobem modyfikowania
interpersonalnych umiejętności i postaw psychoterapeuty jest ustrukturalizowany proces.
Najważniejszymi elementami superwizji może być instruowanie, modelowanie zachowań,
ćwiczenie i informacje zwrotne, przy czym dla nabycia prostych umiejętności wystarczy
minimalna interwencja, natomiast umiejętności złożone wymagają uczenia elementów
składowych. Zdaniem tych autorów terapie prowadzone na podstawie metodycznych
podręczników (manual-guided therapies) mogą dostarczyć ustrukturalizowanej metody
uczenia tych umiejętności i przekazywania informacji zwrotnych przez wyjaśnienie jasno
określonych celów.
4
W tym okresie psychoterapię prowadzili głównie psychiatrzy. Sam Freud w pracy na temat tzw. laickiej
psychoanalizy protestował przeciwko utożsamianiu praktyki psychoanalitycznej z wykonywaniem zawodu
lekarza (cyt. Rothgeb 1973). Obecnie w Polsce większość psychoanalityków stanowią psychologowie.
zakresie zdrowia psychicznego i nieprofesjonalistów zaangażowanych w leczenie pacjentów
w obrębie poszerzonego pojęcia ogólnej służby zdrowia psychicznego.
W miarę krystalizowania się nowych zadań psychiatrii niektórzy profesjonaliści
zaczęli dochodzić do wniosku, że psychoterapia psychoanalityczna ma tylko ograniczoną
przydatność. Zaczęto w mniejszym stopniu interesować się zmianą intrapsychiczną, a bardziej
behawioralnymi i społecznymi parametrami. Nastąpił zwrot od skupiania się na jednostkach
ku zainteresowaniu systemami społecznymi —rodziną, grupą, społecznością lokalną.
„Społeczna" fala w psychiatrii doprowadziła także do powstania wielu rodzajów
psychospołecznej interwencji wobec rodzin, małżeństw, dla grup osób o tym samym rodzaju
problemów lub identyfikacji itp.
Pojawienie się terapii ukierunkowanych na modyfikację zachowania stanowiło inny
rodzaj odejścia od terapii psychodynamicznych. Jeszcze inne szkoły ukierunkowywały się nie
na zmianę zachowania, ale raczej na restrukturyzację postaw lub filozofii życiowej, jak np.
poznawcza terapia depresji. Wreszcie szkoły terapii opartych na doświadczeniu (experiential)
w przeciwieństwie zarówno do dynamicznego, jak i behawioralnego podejścia szukały
pobudzenia, emocji i przeżywania raczej niż poznawczych procesów, wglądu lub działania.
Rozwój programów klinicznych i różnych podejść psychoterapeutycznych, : łącznie ze
wzrostem populacji pacjentów i ogólnych kosztów opieki zdrowotnej, spowodowały znaczny
przyrost ogólnych wydatków na opiekę w zakresie zdrowia psychicznego. Instytucje rządowe
i samorządowe, pacjenci, towarzystwa ubezpieczeniowe i wreszcie sami psychoterapeuci
zaczęli analizować skuteczność, odpowiedniość i opłacalność technik terapeutycznych w
porównaniu z alternatywnymi metodami leczenia psychiatrycznego. Jedną z konsekwencji
tego stanu rzeczy stała się większa ingerencja agend rządowych w kontrolę wydatkowania
funduszy przeznaczonych na psychiatryczną służbę zdrowia, w tym na psychiatryczne
programy stażowe. Oczekuje się, że będą się one koncentrowały raczej na określonych
populacjach pacjentów (np. biedni, niepełnosprawni, dzieci, ludzie starzy) niż na
zagadnieniach psychoanalizy, behawioryzmu, neurobiologii lub nauk społecznych.
Kolejnym czynnikiem, który spowodował zmiany w szkoleniu psychoterapeutów, jest
fakt powstawania wielorakich społecznych i biochemicznych modeli zaburzeń psychicznych
i związanych z nimi technik leczenia, co wytworzyło znaczną sumę wiedzy do opanowania i
zintegrowania zarówno przez szkolących się, jak wykładowców. Ponadto stworzyło to
sytuację, w której stażyści znajdują się pod wpływem wielu współzawodniczących ideologii i
modeli ról, jak również różnych kulturowych i społecznych wartości. Administratorzy i
wykładowcy programów stażowych, pozostając pod wpływem zapotrzebowań lokalnych i
rządowych dotyczących kosztów, skuteczności i społecznej istotności, zmagają się z
konfliktami pomiędzy potrzebami służby zdrowia i edukacyjnymi w ustalaniu programów
kształcenia.
Kolejna zmiana, na którą zwracają uwagę autorzy raportu, dotyczy wzorców patologii,
z jakimi mają do czynienia terapeuci. Poglądy autorów zajmujących się tą problematyką nie
są zgodne. Jedni sądzą, że to, co określa się jako zaistniałą zmianę wzorców psychopatologii,
dotyczy jedynie zmiany sposobu diagnozowania lub definiowania, inni — że istnieją
rzeczywiste zmiany częstości i nasilenia podstawowej psychopatologii, prawdopodobnie w
wyniku zmian społeczno-kullurowych. Niezależnie od rodzaju wyjaśnień, zdaniem autorów
raportu pacjenci, z którymi spotykają się terapeuci obecnie, są inni niż przed kilkudziesięciu
laty, lub przynajmniej są spostrzegani inaczej. Cytowane są m.in. badania Lazara. W 1952
roku autor ten stwierdził czterokrotnie więcej symptomów nerwic niż zaburzeń osobowości,
w 1959 roku grupy były równoliczne, a w 1971 proporcje były odwrotne — stwierdzono
dwukrotnie więcej zaburzeń osobowości niż nerwic. Ponadto nie tylko nastąpiła zmiana w
kierunku od nerwic do zaburzeń osobowości, twierdzą autorzy raportu, ale także w obrębie
kategorii zaburzeń osobowości nastąpił wyraźny wzrost zaburzeń narcystycznych, z
pogranicza nerwicy i psychozy (borderline) i pokrewnych. Cytowane dane z badań Lazara
dotyczyły głównie populacji wyższej klasy średniej. Jednakże na podstawie analizy wielu
zjawisk można sądzić, że podobne zmiany zaszły we wszystkich warstwach socjo-
ekonomicznych.
Eksplozja „kultury prochów" (drug culture) w latach sześćdziesiątych doprowadziła w
późniejszym okresie do dramatycznego wzrostu liczby patologicznych wzorców związanych
z uzależnieniem i narkomanią oraz epizodami przedawkowania. Ponadto badania
epidemiologiczne wskazują na znaczne zwiększenie częstości samobójstw wśród dorastającej
młodzieży i młodych dorosłych (w latach 1967-1977 wzrost o 100%).
Pacjenci, z jakimi psychoterapeuci mają do czynienia obecnie, różnią się od tych
sprzed 30 lat, nie tylko wzorcami psychopatologii. Stopniowo ulegała też znacznemu
poszerzeniu definicja zaburzeń psychicznych. W poprzednim pokoleniu było mało
prawdopodobne, aby ktoś szukał pomocy psychoterapeutycznej w związku z problemami
małżeńskimi, niesatysfakcjonującymi relacjami z ludźmi lub trudnościami z zaangażowaniem
się w związek. Nie tylko takich pacjentów jest obecnie wielu, ale psychoterapeuci mają także
do czynienia z klientami, którzy uznają wszelkie zmniejszenie osobistego potencjału jako
wskazanie do psychoterapii, którzy ujmują zdrowie jako pełną realizację siebie, własnego ,Ja"
(psychiki, ciała i duchowości) i którzy traktują psychoterapię jako pomoc w radzeniu sobie z
psychicznym stresem.
Oprócz populacji pacjentów zmieniły się także miejsca działalności terapeutycznej.
Stażyści kształcący się w psychoterapii stają przez wyzwaniami leczenia w miejscach, które
nie były tradycyjnie identyfikowane z psychoterapią — takich jak ogólne oddziały szpitalne,
pogotowie ratunkowe, ośrodki pomocy społecznej i szkoły. Oczekiwania dotyczące pełnienia
roli zawodowej w tych instytucjach są różne od oczekiwań związanych z tradycyjną rolą
psychoterapeuty. Wykonywanie obowiązków może pociągać za sobą konieczność
kontaktowania się z instytucjami prawnymi, agencjami pomocy społecznej, policją, szkołami.
Przyjmując perspektywę około 30 lat jako okresu, w którym prowadzi się szkolenie w
psychoterapii, autorzy raportu GAP dochodzą do wniosku, że wskutek zaistniałych w tym
czasie zmian społecznych, politycznych, ekonomicznych i naukowych nastąpiło nie tylko
zmniejszenie roli psychoterapii psychodynamicznej, początkowo zasadniczego podejścia w
leczeniu, ale również „ani sposoby leczenia, ani pacjenci, ani miejsca, w których odbywa się
leczenie, nauczyciele, ani szkolący się nie są ci sami, co przed 30 laty" (s. 9).
Rozdział XI
SZKOLENIE W PSYCHOTERAPII Z
PUNKTU WIDZENIA GŁÓWNYCH NURTÓW
TEORETYCZNYCH
1. WPROWADZENIE
Pomimo że psychoterapeuci dosyć często określają siebie mianem eklektycznych
(Garfieid i Kurtz 1976b, Leder 1980), programy szkoleniowe oferowane są w ramach
specyficznych orientacji. W tym rozdziale zostaną omówione podstawowe założenia i
niektóre wyniki badań szkolenia w zakresie głównych nurtów w psychoterapii:
psychodynamicznego, behawioralnego i terapii opartej na doświadczeniu (experiential), czyli
nurtu humanistycznego (patrz rozdział I).
Przy odrębności założeń głównych nurtów psychoterapii zbieranie i interpretacja danych
dotyczących pacjenta i przebiegu leczenia musi odbywać się zgodnie z przyjętymi
określonymi założeniami teoretycznymi, a prowadzenie terapii ze stosowaniem
specyficznych, odpowiadających im metod i technik. W sposób oczywisty można się
spodziewać, że także w ramach bardzo wielu szczegółowych kierunków i podejść
psychoterapeutycznych oferowane są odrębne oferty szkoleniowe. Na przykład w programie
Międzynarodowego Kongresu Psychoterapii, który odbył się w 1979 r. w Amsterdamie,
poświęconego m.in. szkoleniu w psychoterapii, omawiano zagadnienia dotyczące szkolenia w
zakresie czterech głównych nurtów: psychoanalizy, terapii grupowej, terapii behawioralnej i
terapii zorientowanej na klienta (egzystencjalnej). Ponadto prezentowano przykłady
programów szkoleniowych w zakresie terapii Gestalt, analizy transakcyjnej, terapii dzieci i
terapii racjonalno-emotywnej (De Moor i Wijngaarden 1980).
Niezależnie jednak od oczywistego związku oferowanego szkolenia z założeniami
teoretycznymi i metodami specyficznymi dla danego podejścia, formalne programy
szkoleniowe dla psychologów klinicznych i psychiatrów planowane są zgodnie z ogólnymi
założeniami merytorycznymi dotyczącymi treści teoretycznych, umiejętności i doświadczeń,
traktowanych jako niezbędne do wykonywania zawodu i prowadzenia psychoterapii.
W poprzednim rozdziale mowa była o tym, że w połowie lat pięćdziesiątych w
Stanach Zjednoczonych psychoanalitycznie zorientowani wykładowcy nadawali w sposób
niekwestionowany ton w programach szkoleniowych, oraz o stopniowym zmniejszaniu się
roli podejścia psychodynamicznego w szkoleniu profesjonalistów. Sytuację tę ilustrują dwa
sondaże postaw i opinii przeprowadzone wśród dziekanów wydziałów, dyrektorów
podyplomowych programów szkoleniowych i praktykujących psychoterapeutów. W jednym z
nich (Langsley i Yager 1988) 90% respondentów uważało, że znajomość teorii
psychodynamicznej i jej zastosowań na przykład do radzenia sobie z przeciwprzeniesieniem
oraz psychodynamicznie zorientowana podtrzymująca psychoterapia są zasadnicze w
szkoleniu. Równocześnie respondenci uważali za mniej istotną specyficzną wiedzę i
umiejętność prowadzenia psychoterapii wglądowej. W drugim sondażu, dotyczącym
aktualnie realizowanych programów szkoleniowych, stwierdzono, że wiele z nich
pieczołowicie zabezpiecza miejsce dla treści związanych z psychoterapią psychodynamiczną,
jednak w znacznie mniejszym zakresie niż dawniej. Oznacza to np. ograniczenie czasu
prowadzonej przez adeptów psychoterapii (nie dłużej niż 18 miesięcy), ponadto nauczanie i
superwizja długoterminowej psychodynamicznej psychoterapii zlecana jest w coraz
większym stopniu wykładowcom pracującym bezpłatnie i w niepełnym wymiarze godzin
(Mohl i in. 1990).
Zmniejszająca się rola podejścia psychodynamicznego w szkoleniu psychoterapeutów
budzi niepokój niektórych środowisk profesjonalistów. Świadectwem takiego niepokoju, a
zarazem przykładem działania zmierzającego do zwrócenia uwagi na podstawowe znaczenie
podejścia psychodynamicznego w szkoleniu wszystkich profesjonalistów w zakresie zdrowia
psychicznego, jest cytowany w poprzednim rozdziale tekst przygotowany przez specjalną
komisję powołaną przez Amerykańskie Towarzystwo Akademickiej Psychiatrii i
Stowarzyszenie Dyrektorów Podyplomowych Psychiatrycznych Stażów Szkoleniowych
(Mohl i in. 1990).
Zdaniem członków tej komisji wiedza i umiejętności związane z podejściem
psychodynamicznym mają podstawowe znaczenie nie tylko dla psychoterapeutów, ale dla
wszystkich specjalistów zajmujących się w jakikolwiek sposób zdrowiem psychicznym:
„głębokie, praktyczne zrozumienie i umiejętność klinicznego zastosowania pojęć dotyczących
nieświadomych dynamizmów, przeniesienia/przeciwprzeniesienia i psychologicznych
mechanizmów obronnych jest zasadnicza dla bycia efektywnym farmakoterapeutą, terapeutą
behawioralnym, psychiatrą klinicznym, psychiatrycznym konsultantem, psychoterapeutą, (...)
neuropsychiatrą i być może nawet psychiatrą prowadzącym laboratoryjne badania naukowe"
(Mohl i in. 1990, s. 9). Cytowany tekst zawiera także projekt podstawowego programu
szkolenia w zakresie psychoterapii indywidualnej w trakcie czteroletniego stażu
podyplomowego. Zarys ten obejmuje szczegółowo określone: (l) cele, (2) treści i
doświadczenia związane z kształceniem oraz (3) formy oceny wyników szkolenia.
W najbardziej rozbudowanym amerykańskim systemie podstawowe szkolenie
profesjonalne psychologów klinicznych i psychiatrów odbywa się w ramach kilkuletnich
stażów podyplomowych, stanowiących podstawę dalszego bądź równolegle odbywanego
szkolenia w zakresie zarówno jednej z głównych orientacji teoretycznych (podejścia
psychodynamicznego, behawioralnego i opartego na doświadczeniu) jak też istniejących w
ich obrębie wielu podejść szczegółowych. Szkolenie to obejmuje treści teoretyczne i
doświadczenia praktyczne, m.in. formułowanie diagnozy, stosowanie procedur
diagnostycznych, wiedzę w zakresie istniejących podejść psychoterapeutycznych, jak również
prowadzenie psychoterapii według ogólnego schematu przedstawionego w rozdziale X.
Podejście psychodynamiczne w dalszym ciągu, mimo formułowanych wcześniej zastrzeżeń,
zdaje się spełniać podstawową rolę w tworzeniu ram pojęciowych dla rozumienia wielu
ważnych mechanizmów zaburzeń psychicznych i procesu terapii.
W dalszych punktach rozdziału będą przedstawione zagadnienia szkolenia w
psychoterapii według trzech podstawowych nurtów teoretycznych, obejmujące: (l) dobór
kandydatów, (2) znaczenie osobistej terapii szkolących się i (3) wyniki badań empirycznych
dotyczących różnych aspektów szkolenia w ramach danego nurtu.
5
Założenia psychoanalizy są przedstawione w rozdziale I.
nieznaczne" (s. 219). Tym samym uprzytamnia on sobie, przez własne doświadczenie,
istnienie konfliktów psychicznych i to, że przezwyciężanie oporu przed odsłanianiem
wypartych impulsów, wspomnień i fantazji wymaga wysiłku. Zyskuje on świadomość źródła
swoich konfliktów w dzieciństwie, własnych preedypalnych i edypalnych relacji z obiektami
(object relations) i ich wpływu na swoje obecne życie, związki z ludźmi, swoje wartości,
pracę i zachowania społeczne. Uczy się znaczenia przeniesienia i przeciwprzeniesienia w
rozwoju procesu analitycznego. W przeciwieństwie do leczenia pacjenta, który może czuć się
zadowolony, jeżeli stracił swoje symptomy, przyszły analityk musi zrobić więcej. Zdaniem
autorki „Jest sprawą wielkiej wagi, żeby poznał on własną, szczególną strukturę swojej
psychiki, swoje uzdolnienia i talenty, swoje dziwactwa i ograniczenia. Jako że kształtowanie
struktury psychiki zaczęło się już we wczesnym dzieciństwie, musi on zyskać wiedzę o
swoim narcyzmie i odczuć na nowo własne infantylne fantazje omnipotencji i przeceniania
swojego otoczenia, które odgrywa tak wielką rolę w życiu małego dziecka. Gdyby kandydat
pozostał nieświadomy ważności swojego wczesnego rozwoju, może on nie być w stanie
opanować własnych terapeutycznych ambicji i tym samym źle przysłużyć się swoim
pacjentom" (op. cit., s. 219).
Ponadto, zdaniem Lampl-de Groot, podstawową wartością leczenia analitycznego jest
możliwość odnalezienia przez pacjenta „własnej indywidualności". Kandydat musi się
nauczyć, że ten cel można osiągnąć tylko wtedy, kiedy analityk , jest skłonny i potrafi okazać
pacjentowi szacunek, zaakceptować jego wyjątkowość, unikając obciążenia go własnym
sposobem widzenia i poglądami. Zastrzegając się, że tego rodzaju poglądy mogą się wydawać
staroświeckie, autorka pisze: „wymaga to empatii, taktu, samowiedzy, miłości do ludzi,
prawdy, cierpliwości i skromności. Ponadto analityk musi mieć prawdziwie dociekliwy
umysł, głębokie zainteresowanie rozwojem psychiki i konieczną cierpliwość, aby zgłębiać
własne wewnętrzne życie psychiczne, tak dalece, jak to możliwe dla ludzkiej istoty" (op.cit.,
s. 220).
Każdy — szkolący analityk, kandydat szkolący się w analizie, jak również pacjent —
ma swoje ograniczenia. Równocześnie jednak pewni kandydaci są bardziej utalentowali niż
inni. Jednakże nie jest łatwo w trakcie procedury selekcyjnej ocenić stopień utalentowania, w
związku z tym także nieuniknione są błędy podczas kwalifikacji. Odzwierciedlają się one w
różnych kryteriach doboru kandydatów przyjmowanych przez poszczególne stowarzyszenia
Międzynarodowego Towarzystwa Psychoanalitycznego. Jednym z takich kryteriów jest
„analizowalność", często zresztą różnie definiowana. Zdaniem autorki obecność drobnych l
symptomów nerwicowych i osobliwości charakterologicznych (na przykład poczucia
niższości występującego na zmianę z poczuciem wyższości i fantazjami wielkościowymi) nie
jest decydująca. Są one w zasadzie analizowalne. Istotna jest wytrwałość i rodzaj motywacji
(decyzja o podjęciu szkolenia oparta na panującej i w niektórych środowiskach „modzie" lub
przekonaniu o możliwości wysokich zarobków świadczy o braku rzeczywistej motywacji do
tego zawodu). Trudno jednak jest stwierdzić, jakimi wartościami kieruje się kandydat do
szkolenia.
W momencie kiedy kandydat rozpoczyna sam analizowanie pacjentów, konieczna jest
superwizja dla przezwyciężenia początkowej niepewności i lęku. Dobra współpraca pomiędzy
superwizorem i szkolącym się ułatwia przyszłemu analitykowi adekwatne radzenie sobie z
przeniesieniem i przeciwprzeniesieniem. Także wówczas, gdy uprzytomni on sobie istnienie
własnych słabych punktów, będzie mógł omawiać je w trakcie własnej analizy. Specjalnym
problemem dla kandydata jest radzenie sobie z gwałtownymi wybuchami agresji u pacjentów,
ponieważ są one zagrażające dla samooceny. Może on więc potrzebować wsparcia ze strony
superwizora w znoszeniu swoich narcystycznych zranień po to, aby móc pomóc pacjentowi.
Trening psychoanalityczny, stwierdza na zakończenie Lampl-de Groot (1980), jest
długotrwałym i wymagającym wysiłku przedsięwzięciem. Kandydat powinien być o tym
wyczerpująco poinformowany i w żadnej mierze nie powinien podlegać naciskom przed
rozpoczęciem ekstensywnego programu szkoleniowego.
ZAŁĄCZNIK
WYKAZ AKTYWNOŚCI
Część A
Nazwisko:..............................................................Data:..........................................
Proszę zaznaczyć w nawiasach aktywności, które wystąpiły w dzisiejszym dniu.
Zaznaczone powinny być tylko te aktywności, które sprawiły przynajmniej trochę
przyjemności.
w tej kolumnie
aktywność należy zaznaczyć
częstość aktywności
1. Śmiech.
2. Zrelaksowanie.
3. Rozmowa o innych ludziach.
4. Myśli o czymś pozytywnym w przyszłości.
5. Fakt, że ludzie okazują zainteresowanie tym, co mówię.
6. Bycie z przyjaciółmi.
7. Jedzenie dobrych posiłków
8. Oddychanie czystym powietrzem.
9. Oglądanie pięknej scenerii.
10. Rozmyślania o ludziach, których lubię.
11. Prowadzenie szczerej i otwartej rozmowy.
12. Noszenie czystych ubrań.
13. Picie z przyjaciółmi kawy, herbaty, coli itp.
14. Noszenie niekrępującej odzieży.
15. Bycie zauważonym jako atrakcyjny seksualnie.
16. Przebywanie w ciszy i spokoju.
17. Uśmiechanie się do ludzi.
18. Głęboki, dobry sen w nocy.
19. Odczucie obecności Boga w swoim życiu.
20. Całowanie się.
21. Dobre wykonywanie pracy.
22. Prowadzenie ożywionej rozmowy.
23. Spostrzeżenie, że dobre rzeczy przydarzają się rodzinie lub przyjaciołom.
24. Bycie popularnym w grupie ludzi.
25. Mówienie w jasny, wyraźny sposób.
26. Czytanie opowiadań, powieści, wierszy lub dramatów.
27. Planowanie lub organizowanie czegoś.
28. Uczenie się czegoś nowego.
29. Komplementowanie lub wychwalanie kogoś.
30. Zabawianie ludzi.
31. Bycie z kimś, kogo kocham.
32. Obserwowanie ludzi
33. Zawieranie nowej przyjaźni.
34. Otrzymywanie komplementów lub pochwał.
35. Wyrażanie miłości.
36. Bycie w seksualnym związku z partnerem odmiennej płci.
37. Posiadanie wolnego czasu.
38. Pomaganie komuś.
39. Oczekiwanie na wizytę przyjaciół.
40. Słuchanie odgłosów natury.
41. Oglądanie dzikich zwierząt.
42. Umiejętne prowadzenie samochodu.
43. Rozmawianie o sporcie.
44. Spotkanie kogoś nieznanego tej samej płci.
45. Planowanie podróży lub wakacji.
46. Spożywanie posiłku z przyjaciółmi lub znajomymi.
47. Bycie w otoczeniu zwierząt.
48. Wybieranie się na przyjęcie.
49. Siedzenie na słońcu.
50. Bycie chwalonym przez ludzi, których podziwiam.
51. Wykonywanie pracy na swój sposób.
52. Uzyskanie informacji, że jestem niezbędny.
53. Oglądanie pociągającego mężczyzny lub kobiety.
54. Usłyszenie, że jestem kochany.
55. Spotkanie starych przyjaciół.
56. Zostanie do późna np. na zabawie, w miłym towarzystwie.
57. Zabawa piaskiem na plaży, przesypywanie go między palcami.
58. Zabawa w śnieżki lub jazda samochodem buggy po wydmach.
59. Pieszczoty.
60. Słuchanie muzyki.
61. Odwiedzanie przyjaciół.
62. Uzyskanie zaproszenia na spędzenie czasu poza domem.
63. Spędzenie czasu w restauracji.
64. Rozmowa na tematy filozoficzne lub religijne.
65. Podśpiewywanie.
66. Rozmyślanie nad sobą lub swoimi problemami.
67. Rozwiązywanie problemu, zagadki, krzyżówki itp.
68. Ukończenie trudnego zadania.
69. Posiadanie oryginalnego pomysłu.
70. Uczestniczenie w towarzyskim spotkaniu z alkoholem.
71. Poddawanie się masażowi lub drapaniu pleców.
72. Spotkanie z osobą odmiennej płci.
73. Spędzanie czasu na wsi.
74. Oglądanie lub wąchanie kwiatów lub roślin.
75. Uzyskanie prośby o radę lub pomoc.
76. Wykonywanie czynności domowych, prania czy czyszczenia czegoś.
77. Późne pójście spać.
78. Zabawa na piasku, w strumieniu, w trawie itp.
79. Obcowanie ze szczęśliwymi ludźmi,
80. Oglądanie gwiazd lub księżyca.
Część B
Nazwisko: .................................................... Data: ...................................................
Proszę zaznaczyć w nawiasach te pozycje, które odpowiadają zdarzeniom dzisiejszego dnia.
Zaznaczone powinny być tylko te zdarzenia i interakcje, które były przynajmniej trochę
nie przyjemne.
w tej kolumnie :
aktywność należy zaznaczyć
częstość aktywności
1. Przeżywanie niezadowolenia ze swojego partnera (współmałżonka
lub przyjaciela). (
2. Pracowanie nad czymś pomimo zmęczenia.
3. Kłótnia z partnerem (współmałżonkiem lub przyjacielem.
4. Niedomaganie (niezdolność do pracy, do pójścia do szkoły itp.
5. Drobna dolegliwość fizyczna lub zranienie (np. ból zęba, atak alergii,
zaziębienie, grypa).
6. Wywołanie niezadowolenia u współmałżonka lub przyjaciela.
7. Praca nad czymś, co nie sprawia satysfakcji.
8. Spotkanie się z krytyką lub oceną (stopnie, punkty itp.).
9. Nadmiar rzeczy do zrobienia.
10. Uświadomienie sobie, że nie można zrobić tego, co wydawało się
możliwe do wykonania.
11. Zdawanie egzaminu.
12. Poszukiwanie pracy.
13. Niekończenie zadania, odwlekanie.
14. Praca nad czymś, na czym mi nie zależy.
15. Bycie poganianym.
16. Przebywanie blisko nieprzyjemnych ludzi (pijanych, bigotów, bezmyślnych).
17. Sytuacja, gdy ktoś się ze mną nie zgadza.
18. Bycie obrażanym.
19. Niedotrzymanie terminu wykonania pracy.
20. Zniszczenie czegoś lub nieumiejętne obchodzenie się (samochód, urządzenia).
21. Życie w brudnym i niechlujnym miejscu.
22. Zła pogoda.
23. Nieposiadanie wystarczającej ilości pieniędzy na luksusy.
24. Niepowodzenie (w teście, klasówce itp.).
25. Oglądanie zwierząt robiących bałagan, goniących samochody itp.
26. Brak prywatności.
27. Jedzenie potraw, których się nie lubi.
28. Praca pod presją.
29. Osiąganie miernych rezultatów w sporcie.
30. Rozmowa z nieprzyjemną osobą (upartą, nierozsądną, agresywną).
31. Uświadomienie sobie, że ja i ktoś, kogo kocham rozmijamy się.
32. Robienie czegoś nielubianego dla sprawienia przyjemności komuś innemu.
33. Mierne wykonywanie pracy (gotowanie czegoś, co ma zły smak itp.).
34. Otrzymanie wiadomości, że przyjaciel lub krewny przed chwilą zachorował,
został zraniony, umieszczony w szpitalu lub ma być poddany operacji.
35. Otrzymywanie poleceń.
36. Prowadzenie samochodu w trudnych warunkach (duży ruch uliczny, zła pogoda,
w nocy itp.).
37. Konieczność niespodziewanego, poważnego wydatku (opłata za szpital,
naprawa domu itp.).
38. Przeżywanie sytuacji, gdy członkowie rodziny lub przyjaciele robią coś,
czego nie akceptuję (rezygnują z praktyk religijnych, wagarują ze szkoły, piją,
narkotyzują się itp.).
39. Otrzymanie wiadomości, że ktoś jest zły na mnie lub chce mnie skrzywdzić.
40. Bycie oszukanym, okłamanym.
41. Dokuczanie mi. .
42. Obowiązek wykonania papierkowej pracy.
43. Bycie daleko od osoby, którą się kocha.
44. Słuchanie cudzych narzekań.
45. Zdanie sobie sprawy, że przyjaciel lub krewny żyje w niezadowalających warunkach.
46. Zdanie sobie sprawy, że bliski przyjaciel lub krewny pracuje w złych warunkach.
47. Zapoznawanie się z lokalnymi, krajowymi lub międzynarodowymi wiadomościami
(dotyczącymi korupcji, rządowych decyzji, zbrodni itp.).
48. Doświadczanie samotności.
49. Karanie dzieci.
50. Mówienie czegoś niejasno.
51. Okłamywanie kogoś.
52. Oddychanie śmierdzącym powietrzem.
53. Dostawanie pytań, na które nie chce się lub nie można odpowiedzieć.
54. Przebywanie w upale.
55. Bycie obudzonym, gdy próbuje się zasnąć.
56. Robienie czegoś wstydliwego w obecności innych.
57. Bycie nieuważnym (upuszczenie czegoś, rozlanie, przewrócenie itp.).
58. Otrzymywanie sprzecznych informacji z różnych źródeł.
59. Odczuwanie wstydu za coś, co robią członkowie rodziny lub przyjaciele.
60. Bycie opuszczonym, odizolowanym.
61. Zgubienie lub zawieruszenie czegoś (portfela, kluczy).
62. Zdanie sobie sprawy, że ktoś nie zatrzyma się przed niczym, aby dojść do celu.
63. Brak wystarczającego czasu dla siebie samego w relacjach z partnerem.
65. Popełnienie błędu (w sporcie, w pracy itd.).
66. Brak pieniędzy.
67. Posiadanie krewnego lub znajomego mającego problemy ze zdrowiem psychicznym.
68. Utrata przyjaciela.
69. Wykonywanie prac domowych, pranie, czyszczenie.
70. Słuchanie kogoś, kto nie chce przestać mówić, nie zmierza do sedna lub rozmawia
ty Ikona jeden temat,
71. Życie z krewnym lub współlokatorem, który jest w słabej kondycji psychicznej
lub fizycznej.
72. Obcowanie ze smutnymi ludźmi.
73. Uświadomienie sobie, że inni ludzie ignorują to, co mówię.
74. Fizyczne dolegliwości (zawroty głowy, ból głowy, przeziębienie itp.).
75. Stwierdzenie, że ktoś, na kim mi zależy, nie wykonał czegoś, co jest dla niego ważne
(praca, szkoła itp.).
76. Bycie z ludźmi, którzy nie podzielają moich zainteresowań.
77. Ktoś winien jest mi pieniądze lub posiada coś, co należy do mnie.
78. Uświadomienie sobie, że ktoś, kogo znam, pije, pali lub narkotyzuje się.
79. Niezrozumienie mnie lub fałszywe zacytowanie mnie.
80. Przymus robienia czegoś.