Citomegalovirus.

Infección con un amplio espectro clínico, dependiente sobre todo del estado inmunológico del
paciente y de la edad en la que se adquiera la enfermedad, de forma que en los pacientes
inmunocompetentes adultos puede ser un proceso asintomático, en los pacientes
inmunosuprimidos (sobre todo paciente con SIDA o que hayan sido trasplantados de órganos o de
médula ósea como parte de la enfermedad de injerto contra huésped) puede ser una causa
importante de morbimortalidad debido a sus implicaciones sistémicas y en el embarazo se puede
asociar a malformaciones congénitas.

Al igual que todos los miembros de la familia de los virus del Herpes, esta infección puede
provocar un cuadro primario cuya severidad depende de los factores antes mencionados, quedar
en estado latente y reactivarse en situaciones donde se vea mermada la inmunidad mediada por
linfocitos T, que es la rama más importante en la contención de la infección.

EPIDEMIOLOGÍA:

Es una enfermedad ampliamente distribuida a nivel mundial. La infección durante el periodo

prenatal y la infancia es más frecuente en los países en vías de desarrollo. Se ve favorecida en el
contexto de hacinamiento e higiene pobre. Frecuente la transmisión en guarderías.

Se transmite por medio de fluidos corporales como la orina, saliva, leche materna, el semen, el
moco cervical o de las heces. Se puede transmitir a través de la barrera placentaria.

Suele transmitirse después del contacto prolongado con la persona infectada y no suele tener
transmisión espontánea.

En adolescentes y adultos jóvenes la vía de transmisión más frecuente es la vía sexual.

El virus persiste de por vida y suele reactivarse en situaciones en las que haya depresión de la
inmunidad mediada por linfocitos T sobre todo en pacientes con VIH, leucemias o neoplasias en
general, en tratamiento para enfermedades autoinmunes, trasplantados.

FISIOPATOLOGÍA:

El virus ingresa a través de las distintas vías de transmisión para generar la infección primaria, que
en los pacientes inmunocompetentes adolescentes y adultos por ejemplo, provoca un síndrome
mononucleósico consecuencia de la respuesta de linfocitos T agresiva. El virus queda en los tejidos
en estado latente y este puede reactivarse en casos donde dicha inmunidad se vea afectada, lo
que puede provocar una amplia variedad de síndromes clínicos. A su vez, el CMV se asocia a una
respuesta disminuida de los linfocitos T durante la enfermedad activa, lo que deja al paciente
expuesto a infecciones de tipo bacterianas o micóticas, sobre todo a Pneumocistis.

La infección primaria puede ser devastadora si ocurre en la cavidad uterina o en los niños
pequeños que la adquieren a través del canal de parto o de la lactancia materna.

Se le conoce como citomegalovirus debido a que las células que infecta (presuntamente células
epiteliales) son mucho más grandes que las células que la rodean y contiene inclusiones nucleares
que le confieren el aspecto de “ojo de búho”, pueden infectar células de todo el cuerpo.
CLÍNICA:

Congénita:

El producto puede tener anormalidades estructurales detectables en USG obstétrico.

Ventrículomegalia, microcefalia, restricción del crecimiento intrauterino, calcificaciones cerebrales
y parto prematuro.

Lo más frecuente es encontrar sintomatología una vez nacido el producto, lo más frecuente es que
presenten hepatoesplenomegalia, petequias e ictericia. Además pueden presentar hipoacusia,
letargia e hipotonía, retraso psicomotor, crisis convulsivas, coriorretinitis, neumonía o anemia
hemolítica. Mortal en 8-10% de los casos.

Perinatal:

Suele transmitirse a través del canal de parto o durante el 1er mes por medio de la lactancia. Suele
ser asintomática en la mayoría de los casos, lo más frecuente es encontrar una neumonitis y en
raras ocasiones hepatitis, anemia, exantema cutáneo, poca ganancia de peso o adenomegalias.

Mononucleosis: Incubación de 20-60 días y duración de 2-6 semanas.

Es la presentación más frecuente en adolescentes y adultos inmunocompetentes, suele ocurrir a

cualquier edad pero es más frecuente en adultos sexualmente activos.

Es un síndrome clínico parecido a la mononucleosis por EBV en el sentido de que se asocia a

reacciones linfocitoides agresivas con linfocitosis pronunciada caracterizado por fiebres altas
prolongadas, fatiga severa, malestar general. A diferencia del EBV, la fatingitis exudativa y las
adenomegalias cervicales no están presentes y no existe la presencia de anticuerpos heterófilos,
pero suele haber esplenomegalia más frecuentemente.

Se puede manifestar en otros órganos aunque esto es poco común y pueden considerarse
complicaciones: GI, alteraciones en las PFH, encefalitis, GBS, neumonía atípica, pleuritis,
pericarditis y miocarditis, ateroesclerosis y artritis.

La secuela más frecuente es la astenia posviral, que suele persistir hasta meses posteriores. La
excreción viral en orina, heces, semen y fluido vaginal también persiste durante meses

Paciente inmunocomprometido:

Es el patógeno que más frecuentemente complica los trasplantes orgánicos, la infección se

manifiesta de acuerdo al órgano que haya sido trasplantado como hepatitis, neumonitis, colitis; se
acompaña de fiebre y leucopenia. Puede haber gastritis, esofagitis y retinitis. De forma que los
pacientes que vayan a trasplantarse deben de tener profilaxis. El periodo de máximo riesgo
posterior al trasplante es de 1-4 meses, generalmente ataca al órgano trasplantado.

En los pacientes inmunocomprometidos en general se presenta como un síndrome clínico con

fatiga, fiebre, mialgias, artralgias, ataque al estado general y sudoración nocturna, leucopenia,
trombocitopenia, alteraciones de las PFH. Frecuentemente puede atacar a todos los órganos de la
economía, generalmente como neumonía atípica (con patrón mixto que inicia en la periferia de los
lóbulos inferiores y posteriormente avanza hacia el centro y lo superior) o como úlceras de todo el
tubo digestivo que pueden complicarse con perforación (la afección GI es casi exclusiva de los
pacientes inmunocomprometidos).

Suele ser más importante en los pacientes con VIH una vez que la cuenta de linfocitos T CD4
desciende de 50/µl, puede causarles encefalitis de 2 variedades: demencia progresiva o como
ventrículoencefalitis. Puede ser una causa de polirradículopatía. Causa importante de ceguera en
estos pacientes por coriorretinitis (exudados blancos centrífugos que pueden sangrar)

Puede ser fatal de asociarse a falla orgánica múltiple.

DIAGNÓSTICO:

Lo más específico es realizar la cuantificación de DNA viral por medio de PCR o el test de
antigenemia para CMV (más caro) pueden usarse para identificar el cuadro agudo.

DDX: EBV, meningoencefalitis, enfermedad de injerto contra huésped, trombosis mesentérica,

CUCI, Crohn, neumonías atípicas, linfoma.

TRATAMIENTO:

Se hace una inducción de 14-21 días y puede continuarse con dosis de mantenimiento.

Ganciclovir:

 Inducción de 5 mg/kg IV c/ 12 hrs y mantenimiento en el mismo esquema.

 Tiene buenos resultados en el tratamiento de los cuadros agudos y en los pacientes
inmunocomprometidos. Se puede combinar con Ig de CMV para los casos de neumonitis.
 Su desventaja es la vía IV.
 Administración intravítrea es el tto de elección para la coriorretinitis.

Valganciclovir:

 Es la opción oral del ganciclovir, y se transforma en este a nivel intestinal, lo que lo vuelve
igual de efectivo que el de uso IV.
 Inducción de 900 mg VO c/12 hrs y mantener 900 mg VO c/ 24 hrs.

La desventaja de estos tratamientos es que se asocian a neutropenia, la cual puede corregirse con
un factor de crecimiento de granulocitos (filgrastim 0.5 mg/kg/día).

Para los pacientes resistentes a ganciclovir o valganciclovir se puede usar:

Foscarnet con inducción de 60 mg/kg c/8 hrs x 2 semanas seguido de mantenimiento de 90-120
mg c/ 24 hrs. Este es el que se prefiere en pacientes con trasplante de médula ósea puesto que no
tiene efectos mielosupresores. Sin embargo es menos tolerado.

Cidofovir en inducción de 5 mg/kg/sem IV por 2 semanas seguido de mantenimiento de 3-5 mg/kg

IV c/ 2 semanas.

PREVENCIÓN: administrar ganciclovir 200 días antes del tarsplante o letermovir. Aciclovir en
trasplante renal.