DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama lengkap : SUWANJANA

2. NIP : 19631224 198503 1 010
3. Pangkat/Golongan ruang : Penata Tk I
4. Tempat tanggal lahir : Bantul 24 Desember 1963
5. Jenis kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Status perkawinan : Kawin
8. Alamat : Nglarang Rt 05/ Mulyodadi,Bambanglipuro, Bantul
9. Keterangan Badan a. Tinggi Badan: 173 cm
b. Berat Badan :72 kg
c. Rambut : Hitam
d. Bentuk Muka: Oval
e. Warna kulit : Sawo Matang
f. Ciri-ciri Khas : Bahu depan sebelah kanan bekas Operasi.
10. Hoby :-

RIWAYAT PENDIDIKAN

No Tingkat Lulus Tempat Jurusan

1 SD 1977 Bantul
2 SLTP 1981 Sleman
3 SLTA/SPK 1984 Jogjakarta Perawat

RIWAYAT PEKERJAAN
1 Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
Gaji Pokok Surat Keputusan
No Pangkat Golongan TMT
Rp No Tanggal
1 Pelaksana Kesehatan II a 3/1/1985 16,960 09303. 12/3/1985
2 Pelaksana Kesehatan II a 3/1/1987 58,200 00588. 3/1/1987
3 Pengatur Muda II b 4/1/1988 66,900 00114. 3/11/1988
4 Pengatur II c 4/1/1992 83,000 00106. 1/25/1995
5 Pengatur Tk I II d 10/1/1995 175,500 00035. 10/23/1995
6 Penata Muda III a 4/1/1999 294000/ 00033. 4/1/1999
1,034,600
7 Penata Muda Tk I III b 10/1/2003 1,102,600 38 9/13/2003
8 Penata III c 10/1/2005 1,149,200 180 9/27/2005
9 Penata Tk I III d 10/1/2009 2,332,300 129 4/9/2009

2 Pengalaman Jabatan/ Pekerjaan

Mulai / Surat Keputusan

No Jabatan/Pekerjaan Golongan Gaji Pokok
Sampai Pejabat Nomor Tanggal
1 Pelaksana Kesehatan 1988s/d1992 II b
2 Perawat Pratama 1992s/d1995 II c
3 Perawat Pratama Kepala 1995s/d1999 II d
4 Perawat Muda 1999s/d2003 III a
5 Perawat Pelaksana Lanjutan 2003s/d 2005 III b
6 Perawat Penyelia 2005 s/d 2009 III c
7 Perawat Penyelia 2009 s/d skr III d

TANDA JASA / PENGHARGAAN

No Nama Bintang/Satya Len Tahun Nama Negara/

cana/Penghargaan diperoleh Instansi yang memberi

1 Saptalancana Karya satya 2006 Indonesia

XX tahun
 KETERANGAN KELUARGA

1 ISTRI
NO NAMA Jenis kelamin Tgl Lahir Tgl Nikah Pekerjaan Keterangan

1 Suparjimah Perempuan 7/1/1963 8/31/1986 PNS Istri

2 ANAK
NO NAMA Jenis kelamin Tgl Lahir Tgl Nikah Pekerjaan Keterangan
1 Ika Resti Afriani Perempuan 4/8/1987 - Swasta AK

3 BAPAK KANDUNG
NO NAMA Tgl Lahir Pekerjaan Keterangan

1 Bongsorejo 7/5/1924 - Alm

2 Rubinem 12/31/1928 - Alm

4 BAPAK DAN IBU MERTUA

NO Nama Tgl Lahir/umur Pekerjaan Keterangan

1 Udi Sawiyo 12/31/1945 Buruh Hidup

2 Suginem 12/3/1945 Irt Hidup

5 SAUDARA KANDUNG
Tgl lahir
No Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Keterangan
umur
1 Lagiyem Perempuan 65 Irt Hidup
2 Lasinem Perempuan 63 Irt Hidup
3 Sukadi Laki-laki 59 Tani Hidup
4 Sugiyati Perempuan 57 Tani Hidup
5 Lasmini Perempuan 12/31/1961 Tani Hidup
6 Supardiyanto Laki-laki 6/27/1966 Tani Hidup
7 Jumartini Perempuan 1/12/1968 Irt Hidup
8 Sudarsono Laki-laki 8/23/1973 Tani Hidup

6 SUDARA KANDUNG ISTRI

Tgl lahir
No Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Keterangan
umur
1 Samadi Laki-laki 59 Tani Hidup
2 Edy Sungkono Laki-laki 44 - Hidup

No Organesasi Kedudukan Dari th/sd Tempat Ketua

1 PPNI Anggota 85 s/d 2015 Ranting Yuli
Selatan

Demikian surat keterangan riwayat hidup ini saya buat dengan sesunguhnya dan apabila
di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia ditutut di muka penga
dilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

yang membuat

Suwanjana
NIP : 19631224 198503 1 010
 FORMULIR UNTUK MEMBANTU PENGISIAN E. PUPNS
DATA UTAMA

1 NIP LAMA : SUWANJANA

2 NIP BARU : 196312241985031010
3 NAMA : 140167158
4 GELAR DEPAN :-
5 GELAR BELAKANG :-
6 Tempat & tanggal lahir : Bantul 24 Desember 1963
7 agama : Islam
8 jenis kelamin : Laki-laki
9 TMT CPNS : 1 Maret 1985
10 TMT PNS : 1 Maret 1987
11 PANGKAT/GOL/RUANG/TMT : Penata Tk I /III d/ 09 -04-2009.
12 PENDIDIKAN TERAKIR : SPK
13 TAHUN LULUS : 1984
14 STATUS PERKAWINAN : Nikah
15 JENIS PEGAWAI : PNS
16 ALAMAT RUMAH : Nglarang,Kraton,Mulyodadi ,Bambanglipuro
17 NIK :-
18 NPWP : 59.741.152.9.543.000
19 KARTU PEGAWAI : c.0919103
20 EMAIL : suwanjana63@gmail.com

DATA POSISI

1 Instansi indu : Pemerintak Kab Kulon Progo

2 lokasi kerja : Galur
3 Wilayah Kerja : Pemerintak Kab Kulon Progo
4 Unit Organesasi : UPTD Puskesmas Galur I
5 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Galur I
6 Satuan Kerja :
7 Jenis jabatan : Fungsional Tertentu
8 Nama Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
9 TMT Jabatan : 01 Juli 2005
RIWAYAT GOLONGAN

No Pangkat /Golongan TMT Masakerja Golongan No SK Tgl Sk Nomor BKN Tanggan BKN Jenis KP
Tahun Bulan

RIWAYAT PENDIDIKAN

NO Pendidikan/Jurusan tgl/bl/th lulus Nomor Nama sekolah Gelar Depan Gelar Belakang
Ijazah

RIWAYAT JABATAN

Jenis jabatan
NO (Struktural/JFT/JFU ) Nama Jabatan Unit Organesasi Nama Unit OrganesasNo SK Tanggal SK TMT Jabatan

DATA KELUARGA
NO nama Orang tua Tempat tgl lahir No BPJS/ASKES Statu
Hidup/Meninggal

DATA SUAMI/ ISTRI

NO Nama Istri Status Tempat/tgl Lahir Tanggal Menikah Akta nikah Tgl Meninggal Akta Meninggal Tgl Cerai No BPJS/ASKES
NIP

DATA ANAK

NO NAMA ANAK status anak nama Jenis kelamin Tempat Status Tingkat Alasan Nomer
(kandung,tiri,ak ibu kandung l/p Tgl Lahir Pendidikan Pendidikan akhir tidak sekolah BPJS/Askes

RIWAYAT DIKLAK FUNGSIONAL

NO Tipe diklat Jenis diklat Nama diklat Lama Diklat Tanggal diklat Nomor instansi Institusi
Formal/nonformal ( Jam ) sertifikat Penyelengara

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO Nma diklat struktural Nomor Tgl/bl/Tahun

DATA DOKTER
Jenis Unit Kesehatan
Nama Unit Kesehatan
Jenis Dokter
Jumlah pasien per hari

STAKEHOLDERS
BPJS Nomor : :
Nama : :
BAPERTARUM Apakah telah memiliki rumah : ya/ Belum
Apakah pernah memanfaatkan layanan BAPERTARUM : ya/ Belum
KPE Apakah telah memiliki KPE : ya/ Belum
Bagaimana kondisi KPE anda : Baik/Rusak/Hilang
Bagai mana pemanfaatan KPE anda : ATM/Absensi/Debit/Identitas