Vigilancia de la enfermedad metastásica

después del tratamiento definitivo del

carcinoma de células renales

INTRODUCCIÓN Para pacientes con carcinoma de células renales

(RCC), la cirugía puede ser curativa cuando los pacientes presentan

enfermedad localizada. Sin embargo, muchos pacientes que inicialmente son
resecados finalmente recaen, y el pronóstico en estos casos suele ser
malo. Por lo tanto, el manejo óptimo requiere una vigilancia cuidadosa de la
enfermedad recurrente en aquellos que se han sometido a una resección
potencialmente curativa.
Aquí se revisarán el momento y los patrones de la enfermedad recurrente y/o
metastásica y las recomendaciones específicas para la vigilancia después del
tratamiento inicial del CCR localizado. Se presenta por separado una
descripción general del tratamiento del CCR. (Consulte "Factores pronósticos
en pacientes con carcinoma de células renales" .)

RAZÓN FUNDAMENTAL Las ventajas de un programa de vigilancia

agresivo deben equilibrarse con los costos financieros, la exposición a la

radiación y la angustia psicológica que las pruebas repetidas pueden causar al
paciente. El fundamento de la vigilancia se basa en varias observaciones:
●El diagnóstico de recurrencia mientras la carga metastásica es limitada
puede aumentar la probabilidad de una respuesta favorable al
tratamiento sistémico. (Consulte "Descripción general del tratamiento
del carcinoma de células renales", sección "Carcinoma de células renales
avanzado" .)
●La resección quirúrgica de una metástasis única o limitada o una
recurrencia locorregional aislada puede resultar en una supervivencia a
largo plazo. (Consulte "Papel de la cirugía en pacientes con carcinoma
metastásico de células renales" y "Recurrencia locorregional"
a continuación).
 ●El diagnóstico temprano de metástasis puede minimizar las
complicaciones incluso si no afecta la supervivencia (p. ej., prevención de
fracturas patológicas debidas a metástasis óseas).
●Los pacientes con recurrencia asintomática detectada por vigilancia
demuestran una mejor supervivencia en comparación con aquellos con
recurrencia sintomática [ 1 ].
●Además de las preocupaciones sobre el desarrollo de enfermedad
metastásica, aproximadamente el 3 por ciento de los pacientes con CCR
desarrollarán un tumor renal primario metacrónico de novo [ 2 ].
Los factores importantes para optimizar un protocolo de vigilancia incluyen el
tiempo después del tratamiento cuando la metástasis es más probable, los
sitios comunes de afectación y los enfoques de diagnóstico que son más
efectivos para identificar las recurrencias.

TIEMPO DE RECURRENCIA

Duración de la vigilancia : el mayor riesgo de recurrencia después de la

resección del CCR es en los primeros dos o tres años. Como resultado, los
esfuerzos de vigilancia primaria se centran en este período. Desde los 3 a los 5
años, el seguimiento estrecho con imágenes puede volverse menos frecuente.
El momento óptimo para interrumpir la vigilancia no está claro, ya que hay
pacientes que tienen recurrencia local oa distancia más de diez años después
del tratamiento [ 3 ]. Como ejemplo, se evaluó una serie de 1088 pacientes
que recurrieron después de una cirugía de cáncer de riñón según las pautas
actuales. Hubo un número significativo de recurrencias que se pasaron por
alto al detener la vigilancia después de cinco años. Extender la vigilancia a 15
años captaría el 95 por ciento de las recurrencias; sin embargo, sería
significativamente más costoso, con un beneficio no probado [ 4 ].
Recurrencias tardías : las características de los pacientes con recurrencias
tardías se analizaron en una serie de 1454 pacientes que estaban libres de
enfermedad un mínimo de cinco años después de la nefrectomía por CCR
localizado. Con una mediana de seguimiento postoperatorio de 14 años, entre
aquellos con enfermedad recurrente, 63 pacientes (4 por ciento) tuvieron una
recaída tardía en los últimos cinco años. Las tasas de supervivencia sin
recurrencia estimadas para una recurrencia renal a los 10 y 15 años después
de la cirugía fueron del 97 y 95 por ciento, respectivamente. Las tasas de
supervivencia libre de metástasis a distancia a los 10 y 15 años fueron del 93 y
el 86 por ciento, respectivamente [ 5 ].
En el análisis multivariante, los factores de riesgo asociados con la metástasis
a distancia tardía incluyeron:
●Tamaño del tumor (aumento de 1 centímetro; cociente de riesgos
instantáneos [HR] 1,07, IC del 95 %: 1,01-1,14)
●Estadio tumoral (frente a T1a)
•pT1b (HR 2,81, IC 95% 1,61-4,91)
•pT2a (HR 4,45, IC 95% 2,34-8,47)
•pT2b (HR 3,38, IC 95% 1,39-8,23)
•pT3a a pT3b, pT3c, pT4 (HR 5,09, IC 95% 2,68-9,67)
●Histología (versus cromófobo/papilar)
•Células claras, túbulo colector o histología no especificada (HR 3,76,
IC 95 % 2,12-6,66)
En una cohorte del Consorcio Internacional de Base de Datos de Carcinoma
de Células Renales Metastásicas (IMDC) de 1210 pacientes con CCR
metastásico, ocurrió recurrencia tardía (>5 años) en 313 pacientes (26 por
ciento). Los predictores de recurrencia tardía incluyeron edad más joven,
ausencia de características sarcomatoides, histología de células claras y grado
de Fuhrman más bajo [ 6 ].
La mayoría de los protocolos de vigilancia ahora recomiendan que un plan de
seguimiento de más de cinco años sea individualizado a discreción del médico
tratante.

SITIOS DE METÁSTASIS Los sitios más comunes de enfermedad

metastásica por RCC son los pulmones, los huesos, el hígado, la fosa renal y el
cerebro, aunque pueden ocurrir recurrencias en otros lugares. Son necesarios
estudios de imagen específicos de cada región para detectar la recurrencia.
Mientras que otras neoplasias malignas utilizan imágenes de todo el cuerpo
con tomografía por emisión de positrones (PET)/tomografía computarizada
(TC) con fludesoxiglucosa (FDG), la utilidad de esta modalidad es limitada para
el RCC, debido en parte a la actividad limitada de la FDG en muchos tumores
renales, así como a la excreción fisiológica de FDG en la orina. Si bien este
último en particular limita el papel de la FDG PET/CT en el diagnóstico inicial y
la estadificación del CCR, el papel de la FDG PET/CT también se ha encontrado
con resultados mixtos en la reestadificación del CCR después de la
nefrectomía [ 7 ] y la FDG PET /CT actualmente no se recomienda para este
propósito según las pautas actuales.
Metástasis pulmonares : se informaron metástasis pulmonares en 29 a 54
por ciento de los pacientes con CCR recurrente y son el sitio más común de
enfermedad metastásica [ 8-10 ]. La evaluación en el consultorio de cualquier
problema pulmonar, como tos o dificultad para respirar, debe realizarse con
cada visita al consultorio.
Todos los protocolos de vigilancia incorporan imágenes periódicas de los
pulmones. Aún no se sabe si la TC o la radiografía simple de tórax son
óptimas, aunque ahora la TC se usa de manera más rutinaria. No está claro
que la mayor sensibilidad de la TC de tórax ofrezca un beneficio adicional en
comparación con la radiografía simple de tórax. Muchos protocolos
estratificados por riesgo utilizan TC de tórax para poblaciones de alto riesgo,
pero mencionan el uso alternativo con la radiografía de tórax
[ 11,12 ]. (Consulte 'Protocolos de vigilancia' a continuación).
Metástasis óseas : las visitas al consultorio deben evaluar si hay algún dolor
óseo o articular o fracturas inexplicables. Se han observado metástasis óseas
en 16 a 31 por ciento de los pacientes con RCC recurrente, y 67 a 91 por ciento
de aquellos con metástasis ósea presentan dolor localizado debido a su
naturaleza lítica [ 8-10,13-15 ]. La identificación y el tratamiento tempranos de
las metástasis óseas pueden prevenir fracturas patológicas, minimizar el dolor
y mantener la función [ 16,17 ]. (Consulte "Radioterapia para el tratamiento de
metástasis óseas dolorosas" y "Papel de la cirugía en pacientes con carcinoma
metastásico de células renales" e "Inhibidores de osteoclastos para pacientes
con metástasis óseas de mama, próstata y otros tumores sólidos".y "Terapias
de rehabilitación e integración del dolor en pacientes con cáncer" .)
La mayoría de las estrategias de vigilancia para detectar metástasis óseas se
basan en la historia clínica, el examen físico y la medición de la fosfatasa
alcalina sérica. No se recomiendan las imágenes de rutina con radiografías
simples o gammagrafía ósea, y estas pruebas se reservan para confirmar una
sospecha de metástasis y para evaluar los hallazgos sospechosos observados
en las exploraciones de tórax y abdomen. (Consulte 'Protocolos de vigilancia'
a continuación).
●Gammagrafía ósea : el uso de una gammagrafía ósea con
radionúclidos más allá de la historia y el examen físico generalmente se
restringe a pacientes sintomáticos. Esto se ilustró en una serie de 1357
pacientes con CCR [ 18 ]. Entre los 167 casos con metástasis óseas, el 96
por ciento eran sintomáticos, con una puntuación de desempeño del
Grupo Oncológico Cooperativo del Este (ECOG) de 1 o más ( tabla
1 ). Entre todos los pacientes que estaban asintomáticos (es decir, una
puntuación de rendimiento de 0), sólo el 1,4 por ciento tenía metástasis
óseas. Además, las gammagrafías óseas pueden ser relativamente
 insensibles para detectar las lesiones metastásicas en gran parte líticas
que ocurren en el CCR.
●Fosfatasa alcalina : el control de la fosfatasa alcalina sérica es simple y
económico, pero se observan valores elevados en solo el 40 al 55 por
ciento de los pacientes con metástasis ósea documentada; además, su
especificidad es pobre [ 14, 18 ]. Las elevaciones de la fosfatasa alcalina
sérica también pueden deberse a metástasis hepáticas oa un síndrome
paraneoplásico. (Consulte "Medidas enzimáticas de la colestasis (p. ej.,
fosfatasa alcalina, 5'-nucleotidasa, gamma-glutamil
transpeptidasa)" y "Manifestaciones clínicas, evaluación y estadificación
del carcinoma de células renales", sección sobre "Disfunción hepática" .)
●PET/CT : la detección de lesiones óseas mediante imágenes
transversales y gammagrafías óseas puede ser un desafío. Las
modalidades de imágenes transversales no muestran el esqueleto axial
y existen limitaciones inherentes a las gammagrafías óseas debido a la
naturaleza osteolítica de las metástasis óseas. Las imágenes FDG PET/CT
pueden tener un papel en la detección de metástasis óseas, con algunas
series observacionales que demuestran una mejor sensibilidad/precisión
en la detección de metástasis óseas en comparación con la gammagrafía
ósea convencional [ 19 ].
Metástasis hepáticas : se informaron metástasis hepáticas en entre el 8 y el
30 % de los pacientes con CCR recurrente [ 8-10,13,18 ]. En aproximadamente
el 90 por ciento de los casos, dichas metástasis se detectan debido a síntomas
o valores de laboratorio anormales [ 9,13 ]. En consecuencia, todos los
regímenes de vigilancia utilizan la historia clínica periódica, el examen físico y
las pruebas de función hepática para evaluar los síntomas, la hepatomegalia y
las anomalías de laboratorio. La TC abdominal o la resonancia magnética
nuclear (RMN) son la mejor herramienta para detectar metástasis hepáticas,
que pueden estar presentes incluso en ausencia de síntomas o pruebas de
función hepática anormales [ 9,13 ].
La detección temprana de metástasis hepáticas permite que pacientes
cuidadosamente seleccionados se sometan a terapias locales como ablación
por microondas/radiofrecuencia o metastasectomía, aunque la evidencia que
respalda el beneficio clínico de tal enfoque es anecdótica
[ 20,21 ]. (Consulte "Protocolos de vigilancia" a continuación y "Papel de la
cirugía en pacientes con carcinoma metastásico de células renales", sección
sobre "Metástasis hepáticas" .)
Recurrencia locorregional : la recurrencia locorregional puede ser el
resultado de una enfermedad metastásica en la glándula suprarrenal
ipsilateral, los ganglios linfáticos regionales, la grasa perirrenal o la fascia de
Gerota, la invasión del músculo psoas o debido al derrame del tumor. La
recurrencia local es más común en pacientes con tumores localmente
avanzados y aquellos con histología sarcomatoide [ 9 ].
Aunque la tasa de recurrencia local aislada después de la nefrectomía radical
varía con la selección de pacientes, tales recaídas son poco frecuentes. Como
ejemplos:
●En una serie de más de 1700 pacientes de la Clínica Mayo que se
sometieron a nefrectomía radical por CCR localizado (T1-T3N0M0) ( tabla
2 ), se identificó recurrencia aislada en la fosa renal en menos del 2 por
ciento [ 22 ]. De estos 30 pacientes con recurrencia local aislada, el 60
por ciento eran sintomáticos y el 40 por ciento se encontraron en la
evaluación de seguimiento de rutina.
●En un análisis de subgrupos de un ensayo aleatorizado (ASSURE), entre
300 pacientes con enfermedad no metastásica de riesgo intermedio/alto
con recurrencias locales, el 22 por ciento (66 pacientes) experimentó
recurrencias en el riñón/fosa renal. Sin embargo, en la población general
del estudio de 1943 pacientes, esto representó una tasa de recurrencia
local aislada de solo el 3 por ciento [ 23 ]. Los detalles adicionales sobre
el ensayo ASSURE se analizan por separado. (Consulte "Descripción
general del tratamiento del carcinoma de células renales", sección
"Terapia adyuvante para la enfermedad locorregional" .)
El diagnóstico precoz de los pacientes con recidiva local aislada es importante
porque la resección quirúrgica de dichas recidivas puede mejorar el resultado
al prevenir la progresión a enfermedad diseminada [ 22,24,25 ]. Series
retrospectivas han evaluado el resultado después de dicha resección, aunque
presumiblemente representa una población muy seleccionada. A modo de
ejemplo, en 102 pacientes que se sometieron a resección de una recidiva
retroperitoneal aislada en el MD Anderson Cancer Center, se observó
progresión metastásica en el 59 % con una mediana de seguimiento de 32
meses [ 25 ]. Aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes permaneció
libre de recurrencia a los 10 años de seguimiento. La mediana de
supervivencia específica del cáncer con resección de una recurrencia local fue
de más de cinco años.
Para las recurrencias de tejidos blandos lejos de los grandes vasos, es posible
la ablación percutánea. Sin embargo, como el intestino a menudo migra hacia
la fosa renal, es necesaria la hidrodisección del intestino para evitar daños
inadvertidos a los órganos adyacentes.
Hay datos limitados disponibles para la resección de la recurrencia local
después de la nefrectomía parcial; sin embargo, estos tumores a menudo son
más pequeños y en un estadio más bajo y, por lo tanto, es probable que
tengan resultados similares o mejores con la cirugía.
Aunque la incidencia de recurrencia local aislada es baja, se recomienda la TC
abdominal para evaluar simultáneamente metástasis hepáticas y recurrencia
local. Si bien la ecografía abdominal se incluye en algunos algoritmos de
vigilancia, puede ser insuficiente para la identificación de recurrencias
locorregionales. (Consulte 'Protocolos de vigilancia' a continuación).
Recurrencias renales : en presencia de enfermedad avanzada, una nueva
lesión renal puede representar una lesión independiente o una recurrencia de
novo. Sin enfermedad a distancia, la mayoría de las lesiones son tumores
independientes a excepción de los tumores tras nefrectomía parcial, que
recidivan en el lecho quirúrgico. Los tumores renales metacrónicos pueden
ser más comunes de lo que se pensaba en algunas poblaciones. Si bien la
incidencia acumulada de 10 y 20 años es relativamente baja (1,5 y 3,1 por
ciento, respectivamente), factores específicos como la edad <40, el sexo
masculino, la población negra y la histología papilar son factores de riesgo
significativos [ 26 ].
Metástasis cerebrales : las metástasis cerebrales ocurren en 2 a 10 por
ciento de los pacientes con CCR recurrente [ 8-10,13 ] y son sintomáticas en
≥80 por ciento de los casos [ 15,22,27,28 ]. Los pacientes afectados pueden
presentar dolores de cabeza, alteración del comportamiento, convulsiones o
síntomas neurológicos focales. (Consulte "Epidemiología, manifestaciones
clínicas y diagnóstico de metástasis cerebrales", sección "Manifestaciones
clínicas" .)
Las metástasis cerebrales se acompañan de otros sitios de enfermedad
metastásica en la mayoría de los casos [ 27-29 ]. Como ejemplo, en una serie
de una sola institución de 138 pacientes con metástasis cerebrales, el 95 por
ciento tenía sitios extracraneales de metástasis cuando se diagnosticaron
metástasis cerebrales [ 29 ]. En una serie separada de 158 pacientes, el 91 por
ciento tenía sitios adicionales de enfermedad [ 30 ]. A pesar de los malos
resultados históricos, los pacientes cuidadosamente seleccionados con buen
estado funcional y metástasis cerebrales pueden demostrar una
supervivencia a largo plazo con una terapia agresiva [ 29 ]. Con mejoras en la
terapia local y sistémica, estos pacientes han experimentado resultados
significativamente mejorados [ 30 ].
No se recomienda el cribado de pacientes asintomáticos en ausencia de otra
enfermedad a distancia documentada dada la baja incidencia de metástasis
cerebrales, la alta incidencia de presentación sintomática y la frecuente
asociación con sitios extracraneales de metástasis [ 8-10,13 ].]. Sin embargo, si
se detecta una recurrencia en otros sitios, se pueden considerar las imágenes
del cerebro, ya que podrían identificar pequeñas lesiones asintomáticas que
podrían ser susceptibles a la radiación. Tanto la MRI como la CT son útiles
para la evaluación de pacientes sintomáticos o en el momento de la
recurrencia extracraneal. Actualmente, no existe una preferencia específica
según las principales pautas para la resonancia magnética frente a la
tomografía computarizada. Aunque la MRI tiene una mayor sensibilidad para
las lesiones cerebrales asintomáticas pequeñas, en el contexto de un paciente
sintomático que puede requerir una evaluación y tratamiento urgentes, la TC
se puede obtener con mayor rapidez en la mayoría de los centros.
Para las personas que se consideran para inmunoterapia o terapia
antiangiogénica, las imágenes cerebrales son útiles para documentar la
ausencia de enfermedad debido al riesgo de toxicidad o hemorragia asociada
con el tratamiento.
El enfoque para tratar las metástasis cerebrales del RCC se analiza por
separado. (Consulte "Resumen del tratamiento de las metástasis
cerebrales" .)
Impacto de la histología : los patrones de diseminación metastásica se
analizaron según el subtipo histológico de RCC [ 31 ]. En este análisis, los
tumores de células claras se diseminaron preferentemente a los pulmones,
mientras que los tumores cromófobos metastatizaron con mayor frecuencia
al hígado. Con base en los sitios diferenciales de metástasis y el tiempo hasta
la metástasis, se han recomendado protocolos histológicos específicos con
intervalos diferenciales de vigilancia por imágenes de tórax y abdomen
[ 32 ]. Si bien se refina aún más la estratificación del riesgo, estos protocolos
no han sido ampliamente adoptados. (Consulte 'Protocolos de vigilancia'
a continuación).

PROTOCOLOS DE VIGILANCIA Los dos protocolos de vigilancia

más utilizados tras el tratamiento definitivo del CCR son los de la American
Urologic Association (AUA) y la National Comprehensive Cancer Network
(NCCN). Ambos protocolos de vigilancia utilizan un enfoque estratificado por
riesgo, mientras que los modelos de primera generación no estratificaron por
estadio o grado tumoral [ 33 ].
Directrices de la AUA : la AUA recomienda directrices específicas para la
vigilancia después del tratamiento quirúrgico del CCR [ 34 ]. Estas pautas se
desarrollaron en base a una revisión sistemática de la literatura:
Estadio I o T1N0/X (nefrectomía parcial o radical)
●Historial y examen físico a los 6, 12, 24 y 36 meses y seguimiento
posterior a criterio del médico tratante.
●Se recomienda el análisis de nitrógeno ureico en sangre (BUN) o
creatinina en suero y análisis de orina y otras pruebas según esté
clínicamente indicado.
●Imágenes abdominales:
•Después de una nefrectomía parcial: tomografía computarizada
(TC)/resonancia magnética (RM) abdominal inicial a los 6 meses y
luego TC/RM/o ecografía (US) abdominales a los 12, 24 y 36 meses.
•Después de la nefrectomía radical: tomografía computarizada
abdominal inicial, resonancia magnética en el mes 6 y luego
imágenes según lo clínicamente indicado.
●Imágenes de tórax: radiografía o TC de tórax anualmente durante tres
años, luego según lo indicado clínicamente.
●Imágenes del sistema nervioso central (SNC), imágenes pélvicas e
imágenes óseas según esté clínicamente indicado.
PT2-4N0/X o pTanyN1
●Historia y examen físico cada seis meses hasta los cinco años y
seguimiento posterior a criterio del médico tratante.
●BUN o creatinina y análisis de orina; otras pruebas según esté
clínicamente indicado.
●Imágenes abdominales: se recomienda CT/MRI en el mes 6, después de
lo cual se acepta el uso de CT/MRI/US para imágenes abdominales cada
seis meses hasta cinco años, con seguimiento adicional a discreción del
médico tratante.
●Imágenes de tórax: TC de tórax inicialmente en el mes 6, seguido de
radiografía de tórax o TC cada seis meses hasta los cinco años, y
seguimiento adicional a discreción del médico tratante.
●Imágenes del SNC, imágenes pélvicas e imágenes óseas según esté
clínicamente indicado.
Pautas de la NCCN: las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer
(NCCN) incluyen las siguientes recomendaciones estratificadas por riesgo
[ 11 ]:
Etapa I
 ●Historia y examen físico anualmente y estudios básicos de laboratorio
anualmente según se indique. Imágenes adicionales del cerebro, los
huesos o la pelvis según las indicaciones clínicas.
●Imágenes de tórax (ya sea CT o radiografía simple) anualmente durante
cinco años o más según el juicio clínico.
●Imágenes abdominales con tomografía computarizada, resonancia
magnética (preferida) o ecografía dentro del primer año después de la
cirugía. Esto debe repetirse a los 2 y 3 años o más, según el juicio clínico.
●Se puede ofrecer un programa de seguimiento más intensivo a los
pacientes con características de alto riesgo (p. ej., sarcomatoide, alto
grado o márgenes positivos).
Etapa II/III
●Historial y examen físico cada tres a seis meses durante los primeros
tres años y luego anualmente hasta el quinto año. Imágenes adicionales
del cerebro, los huesos o la pelvis según los síntomas y las indicaciones
clínicas.
●Estudios completos de laboratorio cada seis meses durante los
primeros dos años y luego anualmente hasta el año 5. Se puede ofrecer
una evaluación más prolongada según el juicio clínico.
●CT de tórax cada tres a seis meses hasta el año 3 y luego anualmente
hasta el año 5. Se puede ofrecer una evaluación más prolongada según
el juicio clínico.
●Imágenes abdominales con tomografía computarizada, resonancia
magnética (preferida) o ecografía en intervalos de tres a seis meses
durante los primeros tres años y luego anualmente hasta el año 5. Se
puede ofrecer una evaluación más prolongada según el juicio clínico.
Nomogramas : se sabe que una amplia variedad de factores son indicadores
pronósticos independientes de la progresión del tumor e influyen en la
supervivencia específica del cáncer. Los modelos de pronóstico incorporan
factores relacionados con la anatomía, la histología y la presentación clínica
del tumor. Hay muchos modelos de pronóstico disponibles que pueden
estratificar con bastante precisión a los pacientes con mayor probabilidad de
recurrencia [ 34-39 ]. Algunos de estos, como el Sistema Integrado de
Estadificación de la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA) [ 35,40 ] o el
modelo de pronóstico de Mayo Clinic Leibovich [ 36,41 ], se han utilizado para
la selección de ensayos clínicos. Sin embargo, muchos de estos modelos
predictivos funcionan mal en cohortes de alto riesgo, como se ilustra en un
estudio que utilizó datos del ensayo ASSURE [ 42]. (Consulte "Factores
pronósticos en pacientes con carcinoma de células renales", sección "Factores
clínicos" y "Manejo quirúrgico definitivo del carcinoma de células renales",
sección "Pronóstico" .)
Biomarcadores y el futuro de la vigilancia : en los últimos 10 años, varios
biomarcadores se han relacionado con un mayor riesgo de recurrencia
después de la nefrectomía. A medida que se validen, dichos biomarcadores
pueden permitir refinamientos en los protocolos de vigilancia luego del
tratamiento definitivo del CCR.
Tanto los grupos de la UCLA como los de Mayo han desarrollado modelos
predictivos que incorporan paneles de biomarcadores con información
clinicopatológica [ 35,36 ]. La adición de estos biomarcadores parece mejorar
la capacidad predictiva de estos modelos. Ninguno de los modelos ha sido
validado externa o prospectivamente, pero este concepto probablemente
representa el futuro de la prognosis.
Los desafíos para la adopción de estos sistemas basados en biomarcadores
incluyen la variabilidad de la preparación y el almacenamiento de tejidos, y en
la interpretación de la puntuación inmunohistoquímica [ 37 ]. Por estas
razones, se puede adoptar más fácilmente un enfoque citogenético ya que
muchos centros tienen instalaciones capaces de realizar esta técnica. La
evaluación citogenética de los tumores renales se ha realizado de forma
rutinaria en la UCLA, y la evaluación de las alteraciones cromosómicas puede
ayudar en el pronóstico [ 38 ]. (Consulte "Factores pronósticos en pacientes
con carcinoma de células renales" y "Factores pronósticos en pacientes con
carcinoma de células renales", sección "Marcadores moleculares" .)
Con la expansión de la caracterización genómica, existe cierta esperanza de
que la secuenciación de próxima generación pueda ayudar con el
pronóstico. Las mutaciones específicas en los genes de remodelación de la
cromatina, como BAP1 , pueden conducir a un peor pronóstico
[ 39,43 ]. Existen desafíos en el uso de la secuenciación genómica para
determinar el estado mutacional debido a la importante heterogeneidad
intratumoral. Es posible que una biopsia de un solo sitio no evalúe
adecuadamente una alteración genética específica, ya que más de la mitad de
las mutaciones en las alteraciones impulsoras a menudo no se comparten en
todo el tumor.

VIGILANCIA DESPUÉS DE LA TERMOABLACIÓN La

termoablación es una alternativa a la nefrectomía parcial en pacientes

seleccionados con CCR clínico T1 [ 12 ]. (Consulte "Estrategia de diagnóstico,
diagnóstico diferencial y tratamiento de una masa renal pequeña" y "Ablación
y crioablación por radiofrecuencia para el carcinoma de células renales" .)
Tanto la ablación por radiofrecuencia como la crioablación se pueden realizar
a través de un abordaje abierto, laparoscópico o percutáneo, y parece que
ambos procedimientos tienen resultados oncológicos similares. Las pautas de
la American Urological Association (AUA) sugieren que para aquellos
pacientes que son candidatos para la ablación, se prefiere un abordaje
percutáneo, cuando sea factible, para minimizar la morbilidad de otros
abordajes [ 12 ]. En comparación con la nefrectomía parcial, existe un riesgo 5
a 20 veces mayor de recurrencia local, mientras que el riesgo de desarrollar
metástasis a distancia parece ser similar [ 44,45]. Puede haber un papel para
la estratificación del riesgo, ya que puede requerirse una mayor vigilancia
para las lesiones más grandes y una menor vigilancia para las lesiones de
potencial indolente, como un angiomiolipoma pobre en grasa.
Con la tasa más alta de recurrencia local, es crucial monitorear el riñón
extirpado con tomografía computarizada (TC) mejorada con contraste o
resonancia magnética nuclear (RMN). Las pautas de la Red Nacional Integral
del Cáncer (NCCN, por sus siglas en inglés) recomiendan dichas imágenes
dentro de los tres a seis meses posteriores a la ablación, seguidas de
imágenes anuales durante hasta cinco años o más, según lo indicado
clínicamente. Sin embargo, dado el alto riesgo de recurrencia local, es
prudente ofrecer imágenes posteriores a la ablación en un horario más
frecuente. Nuestro enfoque es realizar una tomografía computarizada o una
resonancia magnética a los tres a seis, 12, 18 y 24 meses después de la
ablación, y luego anualmente. El esquema de vigilancia abdominal propuesto
es similar al de los grupos de riesgo intermedio y alto de pacientes tratados
con nefrectomía. Las imágenes de tórax se pueden realizar de manera similar
a las de otros pacientes con características similares de la enfermedad
tratadas con resección quirúrgica. Los tumores recurrentes a menudo se
pueden tratar con éxito mediante ablación. (Ver "Ablación por radiofrecuencia
y crioablación para el carcinoma de células renales", sección sobre 'Vigilancia
después de la ablación' .)
Se debe considerar repetir la biopsia de la masa renal con un nuevo realce
renal después de la terapia ablativa, pero se puede realizar en el momento de
la ablación repetida [ 46 ].

VIGILANCIA DESPUÉS DE LA TERAPIA ADYUVANTE Algunos

pacientes con carcinoma de células renales (CCR) que son tratados con
resección quirúrgica y tienen un mayor riesgo de recurrencia pueden recibir
terapia sistémica adyuvante (como pembrolizumab ). La vigilancia realizada
durante y después de la terapia adyuvante debe seguir el estadio y la
categorización de riesgo de la estadificación quirúrgica inicial del tumor.
El enfoque de la terapia adyuvante en el CCR resecado (incluida la selección
de pacientes y los agentes disponibles) se analiza por
separado. (Consulte "Descripción general del tratamiento del carcinoma de
células renales", sección sobre "Terapia adyuvante para la enfermedad
locorregional" y "Descripción general del tratamiento del carcinoma de
células renales", sección sobre "Terapia adyuvante después de la
metastasectomía" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a las

pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por
separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: cáncer de riñón y
uréteres" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Justificación : la justificación de la vigilancia después de la resección se

basa en pruebas indirectas de pacientes que reciben tratamiento para la
enfermedad metastásica. No hay ensayos aleatorios que demuestren
una mayor supervivencia a partir de prácticas de vigilancia específicas
después de la terapia definitiva. (Ver 'Razones' arriba.)
●Protocolos de vigilancia : después de la resección completa del
carcinoma de células renales (RCC), los pacientes deben ser
monitoreados en busca de evidencia de recurrencia local, metástasis a
distancia o un segundo RCC primario. Las recomendaciones
contemporáneas para la vigilancia incorporan información del sistema
de estadificación de tumores, ganglios y metástasis (TNM) junto con
otros factores pronósticos clave. (Consulte 'Protocolos de vigilancia' más
arriba).
•Los protocolos de vigilancia se enfocan en los sitios más
frecuentemente involucrados con metástasis, incluidos los pulmones,
los huesos, el hígado y la fosa renal, y comparan las pruebas con el
período de mayor riesgo de recurrencia. Estos protocolos de
 vigilancia deben ajustarse a las necesidades del paciente individual
según el juicio clínico y la experiencia. (Consulte 'Sitios de
metástasis' arriba y 'Tiempo hasta la recurrencia' arriba y 'Protocolos
de vigilancia' arriba).
•Las pautas de la American Urological Association (AUA) y la National
Comprehensive Cancer Network (NCCN) son igualmente eficientes
para detectar metástasis tanto locorregionales como a distancia y
brindan una herramienta útil para el manejo del paciente. Ambas
pautas incorporan una estimación del riesgo de recurrencia basada
en la extensión de la enfermedad. (Consulte las "directrices de la
AUA" más arriba y las "directrices de la NCCN" más arriba).
●Vigilancia después de la termoablación : los pacientes cuyo tumor se
ha tratado con termoablación (p. ej., crioterapia, ablación por
radiofrecuencia) deben someterse a vigilancia por imágenes
abdominales en un programa similar al de los pacientes con enfermedad
de riesgo intermedio o alto tratados con nefrectomía, debido al aumento
riesgo de recurrencia local. (Consulte 'Vigilancia después de la
termoablación' más arriba).
●Vigilancia después de la terapia adyuvante : para los pacientes
tratados con CCR resecado seguido de terapia sistémica adyuvante, la
vigilancia realizada durante y después de la terapia adyuvante debe
seguir el estadio y la categorización de riesgo de la estadificación
quirúrgica inicial del tumor. (Consulte 'Supervisión después de la terapia
adyuvante' más arriba).