LAMPIRAN ‘A1’

KEPADA ARAHAN KP KEDAH

BIL.5/4 BERTARIKH 02/02/2010
RUJUKAN : G/I/RF :

PENYATA IMBANGAN PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN BULANAN

SENDIRI SUAMI/ISTERI
MAKLUMAT
(1) (2)
BIL (A) PENDAPATAN RM RM
A1 GAJI POKOK
A2 IMBUHAN / ELAUN TETAP
A3 SUMBER-SUMBER LAIN
1. .............................
2. .............................
3. .............................
A4 JUMLAH
A5 JUMLAH KESELURUHAN (A4(1) + A4(2) RM
(B) PERBELANJAAN
B1 POTONGAN P/GAJI
B2 DIRI SENDIRI
(PAKAIAN KERJA,HARIAN,KOSMETIK,MAKAN/MINUM,KERAIAN SEMASA BEKERJA
LUAR KAWASAN,TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM DLL)
B4 ANAK/ANAK-ANAK DIBAWAH TANGGUNGAN (PENGASUH/PAKAIAN/
PERSEKOLAHAN RENDAH,MENENGAH & IPTA/S-YURAN,WANG POKET,
PENGANGKUTAN,BUKU,TUISYEN DLL)
B5 BARANG DAPUR (BAHAN-BAHAN KERING)
B6 SUMBANGAN KEPADA IBU BAPA
B7 SEWA RUMAH
B8 BIL TNB
B9 BIL AIR
B10 BIL ASTRO
B11 CUKAI TANAH
B12 BAYARAN LESEN MEMANDU
B13 CUKAI PINTU
B14 ANSURAN BULANAN PINJAMAN KENDERAAN BERMOTOR
B15 PENGGUNAAN MINYAK PETROL/DIESEL KENDERAAN
B16 INSURAN KENDERAAN
B17 SERVIS / PEMBAIKAN KENDERAAN
B18 CUKAI JALAN KENDERAAN
B19 BAYARAN TUNAI PINJAMAN BANK
B20 BAYARAN KAD KREDIT
B21 BAYARAN TUNAI INSURAN
B22 BAYARAN TUNAI INSURAN ANAK-ANAK DIBAWAH TANGGUNGAN (HAYAT /
PERUBATAN / PENDIDIKAN )
B23 PEMBANTU RUMAH, DLL
B24 JUMLAH BESAR
B25 JUMLAH KESELURUHAN (B24(1) + B24(2) RM
(C.) BAKI PENDAPATAN BERSIH (A5-B25) RM

Saya memperakui bahawa segala keterangan yang dinyatakan diatas adalah benar.

Tarikh : T/Tangan :
Pangkat/No/Nama :

PERHATIAN:
1. PENDAPATAN/PERBELANJAAN SEMASA/BERJADUAL/LUAR JANGKA DALAM SETAHUN HENDAKLAH
DIBAHAGI + 12= BAJET BULANAN. BORANG PENYATA INI HENDAKLAH DIKEMBARKAN SEBAGAI
LAMPIRAN KEPADA BORANG PERMOHONAN DALAM ARAHAN PENTADBIRAN BIL. 13/2005