NOTA DINAS

Kepada : Direktur Rumah Sakit Mandalika Provinsi NTB

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Rumah Sakit Mandalika Provinsi NTB
Nomor : / /RSMAN- /V/2023
Tanggal : 29 Mei 2023
Perihal : Usulan pengadaan sarana prasarana di ruang VK

Bismillahirrahmanirrahim.
Assalamu`alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Dengan hormat,

Sesuai permohonan Kepala Instalasi VK Rumah Sakit Mandalika Nomor / /RS-

MAN- /V/2023, perihal Permohonan usulan pengadaan sarana prasarana di ruang VK. Sehubun-
gan dengan ini kami memohon tindak lanjut permohonan tersebut dengan anggaran yang
bersumber dari DPA Rumah Sakit Mandalika tahun 2023. Adapun rincian anggaran sebagai
berikut :

Sub No Reken- Nama Alat dan

No Merk Jumlah Harga Total
Kegiatan ing Bahan
1.02.02.1 5.2.02.07. Rp
1 Partus set Renz 3 Rp. 55.856.190
.01.10 02 18.618.730
Rp.
2 Heacting set Renz 3 Rp. 26.578.800
8.859.600
Rp.
3 Kuretase set Marwa 1 Rp. 18.618.730
18.618.730

4 Baskom (Baki) Marwa 2 Rp. 189.835 Rp. 379.670

Mitos fe- Rp.

5 Dopler 1 Rp. 2.016.000
tal dopler 2.016.000
Rp.29.150.0
6 EKG EDAN 1 Rp.29.150.000
00

7 CTG BISTOS/ 1 Rp.2.700.00 Rp.2.700.000

 BT-350 0
ABN
8 Tensimeter 3 Rp. 319.000 Rp.957.000
spectrum
ther-
9 Thermometer 3 Rp. 232.000 Rp. 696.000
moOne
Gea medi-
10 Timbangan bayi 1 Rp. 400.000 Rp. 400.000
cal

11 Timbangan dewasa CAMRY 1 Rp. 375.000 Rp. 375.000

Gea Med-
12 Ukur tinggi dewasa 1 Rp. 40.000 Rp. 40.000
ica
GEA/ Rp.
13 Infant warmer 1 Rp. 57.720.000
HKN-90 57.720.000

14 Tromol besar Lokal 2 Rp. 300.000 Rp. 600.000

15 Speculum sim Renz 1 Rp. 150.000 Rp. 150.000

Speculum cocor
16 Renz 1 Rp. 150.000 Rp. 150.000
bebek
Forester
17 Klem ovum 1 Rp. 361.000 Rp. 361.000
vencer

18 Klem panjang Renz 1 Rp. 57.000 Rp. 57.000

19 Tampong tang Renz 1 Rp. 347.415 Rp. 347.415

20 Bengkok Renz 1 Rp. 651.210 Rp. 651.210

21 Kom kecil Renz 2 Rp. 75. 000 Rp. 150.000

Rp.
22 Lampu sorot Luxamed 1 Rp. 2.520.000
2.520.000

23 Senter Nextorch 1 Rp. 29.500 Rp. 29.500

Zanesa
24 Balon dee le 3 Rp. 80.000 Rp. 240.000
Badar
MAK- Rp.
25 Troli 3 Rp. 10.473.000
35101 3.491.000
26 Celemek plastic/ Cos- 3 Rp. 100.000 Rp. 300.000
 apron momed

27 Umbilical cord One mad 10 Rp. 2.000 Rp. 20.000

28 Kassa steril One med 15 Rp. 58.000 Rp.870.000

29 Kassa panjang Medistra 2 Rp.80.000 Rp.160.000

30 Kassa gulung One med 2 Rp.80.000 Rp.160.000

Sarung tangan Tro-gyno-

31 15 Rp. 10.000 Rp. 155.000
obgyn surge
Sarung tangan
32 Maxster 15 Rp. 7.000 Rp. 125.000
steril
Sarung tangan
33 One med 3 Rp. 60.000 Rp. 180.000
disposable
Media
34 Kapas savlon 5 Rp.32.000 Rp.160.000
soft
Benang jahit catgut
35 One med 1 Rp. 95.000 Rp. 95.000
2.0

36 Kertas CTG Bistos 1 Rp. 720.000 Rp.720.000

37 Kertas EKG Fukuda 2 Rp.21.000 Rp.42.000

38 Tampon gulung One med 10 Rp.16.000 Rp.160.000

Rp.
39 Lemari alat MAK 1 Rp. 1.500.000
1.500.000

40 loker Napoli 2 Rp. 50.000 Rp. 100.000

41 Sepatu boot Apboots 3 Rp. 151.000 Rp. 453.000

42 Rak sepatu Shinpo 1 Rp. 199.200 Rp. 199.200

43 Tangga pasien Foot step 3 Rp.275.000 Rp.275.000

44 Jam dinding Seiko 2 Rp. 60.000 Rp. 120.000

45 Metlin One med 3 Rp. 53.178 Rp. 159.534

46 Torniquet One mad 3 Rp. 543.900 Rp.1.631.700

TOTAL Rp. 320.235.339

Demikian permohonan kami atas perhatian Ibu Direktur kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu`alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Rumah Sakit Mandalika Provinsi NTB

dr. Rolandra Gistennang

Penata III/c
NIP. 19900415 201705 1 001
Tembusan:
1. Kepala Bagian Tata Usaha;
2. Kepala Bagian Perencanaan dan Keuangan;
3. Arsip.