FORM AMPRAHAN

A-1
Kepada
Yth. Pengurus Barang RS Mandalika
Di
Tempat

Mohon dipenuhi bahan/alat untuk keperluan ruang/instalasi VK bahan/alat tersebut akan

saya pertanggung jawabkan dan pergunakan sesuai kebutuhan, adapun rinciannya adalah
sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH SERIAL
NO NAMA BARANG SATUAN YANG YANG NUMBER KET.
DIMINTA DISETUJUI
1. Kertas A4 rim 1 1
2. bolpoin buah 6 6
3. Pensil buah 2 2
4. Spidol boardmarker buah 1 1
5. Stabilo buah 1 1
6. Steples kecil buah 1 1
7. Steples Besar buah 1 1
8. Isi steples Kecil buah 2 2
9. Isi steples Besar buah 1 1
10. bolpoin biru merah buah 2 2
11. Type x buah 1 1
12. Jam dinding 2 buah 2 2
13. Penggaris buah 1 1
14. Buku besar buah 3 3
15. Bak stempel buah 1 1
16. Tinta stempel buah 1 1
17. Batrai A2 buah 2 2
18. Stabilo Buah 1 1
Pelubang kertas
19. Buah 1
besar 1
20. Tisu meja Buah 1 1
21. Perlak Buah 3 3

Sengkol, 10 Juli 2023

Ka. Instalasi/Ka. Ruangan Pengurus Barang

dr. Hazmi Azizaturrohmi L.Wilham Fauzi,A.Md.Perkes

NIP. 199601142023212006 NIP.19890812 201502 1 003