Xxx Y6t PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP INDRALOKA JAYA
KECAMATAN WAY KENANGA
Jl. Lintas Timur Tiyuh Indraloka Jaya. Kode Pos 34788
Email : puskesidj2017@gmail.com, No. HP/WA : 0822 8061 7774

Penyediaan Peralatan per Ruangan Berdasarkan PMK 43 Tahun 2019

Ruang Pemeriksaan Umum
No Jenis Peralatan Merk Satuan Standar Jumlah
1. Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi - - 1 0
2. Buku Ishihara Test kanehara buah 1 1
3. Lensa Uji coba untuk pemeriksaan refraksi - - 1 0
4. Lup Binokuler(Lensa Pembesar)3-5 Dioptri - - 1 0
5. Snellen Chart 2 jenis (E.Chart+Alphabet Chart) buah 1 1
6. Tonometer mecadent buah 1 1
7. Corong/Spekulum Telinga Uk : S,M,L marwa set 1 1
8. Garputala 512 Hz Marwa buah 1 1
9. Lampu Kepala/Head Lamp+Adaptor AC/DC 1 0
10. Otoscope Lanling buah 1 1
11. Tensimeter dengan manset untuk dewasa Vikacek buah 1 1
12. Handle kaca laring/Larynx Handle Miror - - 1 0
13. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 - - 1 0
14. Palu Reflex/Reflex Hamer marwa buah 1 1
15. Skinfold Calliper - - 1 0
16. Speculum Hidung hijaz buah 1 1
17. Speculum Vagina (Cocor Bebek) Uk: Sedang marwa buah 1 1
18. Statescope Dewasa ABN buah 1 1
19. Sudip Lidah Logam hijaz buah 1 1
20. Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya. blessmed unit 1 1
21. Termometer gea buah 1 1
22. Timbangan Berat Badan Dewasa GEA buah 1 1
23. Alat Ukur Tinggi Badan ( Microtoise) gea buah 1 1
24. Acute Respiratory Infections/ARI Sound Timer - - 1 1
25. Baki logam tempat alat steril tertutup marwa buah 1 1
26. Pengukur lingkar pinggang - - 1 0
27. Nierbekken Besar marwa buah 1 1
28. Bantal lokal buah 1 1
29. Pen light gea buah 1 1
30. Lampu Spritus lokal buah 1 1
31. Lemari Alat - - 1 0
32. Meja Instrument buah 1 1
33. Perlak lokal buah 2 2
34. Pispot marwa buah 1 1
35. Sarung Bantal - - 2 0
36. Sikat untuk membersihkan peralatan - - 1 1
37. Stop Watch DIAMOND buah 1 1
38. Tempat Sampah Tertutup dengan Injakan buah 2 2
39. Computer lenovo unit 1 1
40. Kursi Kerja chitose buah 3 3

1/2
41. Lemari Arsip - - 1 0
42 Meja tulis !/2 Biro buah 1 1

Pj.Ruangan BP Telah Menerima Peralatan tersebut sesuai Daftar

PJ.Ruangan BP Pengurus Barang,

Ukhitina Eka Melinda,A Md Kep Evi Hotria Tambunan

NIP :20000101 202203 2 004 NIP ; 19730130 200604 2 003

Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Indraloka Jaya

Syachril. M AMd Kep. SKM

NIP : 19810626 200312 1 002

2/2
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP INDRALOKA JAYA
KECAMATAN WAY KENANGA
Jl. Lintas Timur Tiyuh Indraloka Jaya. Kode Pos 34788
Email : puskesidj2017@gmail.com, No. HP/WA : 0822 8061 7774

Penyediaan Peralatan per Ruangan Berdasarkan PMK 43 Tahun 2019

Ruang Tindakan/Ruang Gawat Darurat
No Jenis Peralatan Merk Satuan Standar Jumlah

1. Tensimeter dengan manset untuk dewasa Omron buah 1 1

2. Automated External Defibrilator (AED) - unit 1 0
3. Brancar ( Strechter) blesmed buah 1 1
4. Collar Brace/Neck Collar anak - buah 1 0
5. Collar Brace/Neck Collar dewasa - buah 1 0
6. Corong telinga/Spekulum telinga ( S,M,L ) marwa set 1 2
7. Dopler - buah 1 0
8. EKG - unit 1 0
9. Forseps Aligator marwa Buah 3 2
10. Forceps Bayonet set 3 0
11. Forcep Magils Dewasa - buah 3 2
12. Guedel Airway (Oropharingeal Airway) - set 1 1
13. Gunting bedah jaringan standar lengkung yamaco buah 3 1
14. Gunting bedah jaringan lengkung ujung tajam - buah 3 0
15. Gunting bedah jaringan lurus tumpul mecadent buah 3 2
16. Gunting bedah jaringan lurus ujung tajam alfamed buah 3 1
17. Gunting pembalut /LISTER Bandage scissors mecadent buah 1 1
18. Gunting Benang Angkat Jahitan mecadent buah 3 1
19. Gunting Benang lengkung ujung tajam tumpul mecadent buah 3 0
20. Handle Kaca Laring - buah 1 0
21. Handle Scalpel mecadent buah 1 1
22. Hooked buah 1 0
23. Kaca Laring Ukuran 2,4,5,6 set 1 0
24. Kait dan Kuret Serumen buah 1 0
25. Kanula Section hidung buah 1 0
26. Kanula Section telinga buah 1 0
27. Kanula oksigen anak buah 1 0
28. Kanula oksigen dewasa resources buah 1 1
29. Klem arteri jaringan bengkok mecadent buah 3 3
30. Klem arteri jaringan lurus mecadent buah 3 3
31. Klem arteri,12cm alfamed buah 3 3
lengkung,dgngigi1x2(HalstedMosquito)

3/2
32. Klem arteri,12cm alfamed buah 1 1
lurus,dgngigi1x2(HalstedMosquito)
33. Klem Instrument/Dresing Forceps/Korentang marwa buah 1 1
34. Klem pemegang jarum jahit,18cm(Mayo- Hegar) alfamed buah 3 1
35. Korentang,lengkung,penjepit alat steril 23cm mecadent buah 2 1
36. Korentang, penjepit sponge mecadent buah 2 2
37. Kursi roda standar blesmed buah 1 2
38. Lampu kepala Tamura buah 1 1
39. Laringoskop anak buah 1 0
40. Laringoskop dewasa buah 1 0
41. Laringoskop neonatus bilah lurus buah 1 0
42. Nebulizer blesmed buah 1 1
43 Otoskop langling buah 1 1
44. Palu reflex - - 1 0
45. Pembendung (Torniket/ Tourniquet) gea buah 1 1
46. Pinset alat,bengkok (Remky) yamaco buah 3 1
47. Pinset anatomis, 14,5 cm meiden buah 3 2
48. Pinset anatomis, 18 cm alfamed buah 3 2
49. Pinset bedah 14,5 cm meiden buah 3 1
50. Pinset bedah 18,5 cm alfamed buah 3 1
51. Pinset Epilase 1 0
52. Pinset telinga 1 0
53. Resusisator manual dan sungkup anak-anak buah 1 1
54. Resusisator manual dan sungkup dewasa buah 1 1
55. Resusisator manual dan sungkup neonatus buah 1 1
56. Silinder korentang kecil marwa buah 1 1
57. Spalk buah 1 1
58. Spekulum hidung hijaz buah 1 1
59. Spekulum mata 1 0
60. Stand lamp untuk tindakan 2 0
61. Standar infus lokal unit 2 1
62. Steteskop ABN buah 1 1
63. Steteskop janin (laenec/pinard) marwa buah 1 1
64. Suction pump (alat penghisap) sani unit 1 1
65. Suction tubles (adaptor telinga) 1 0
66 Sudip/Spatula lidah logam 2mecadent/ buah 4 4
2hijaz
67 Tabung oksigen dan regulator 3 kg sani unit 1 1
68 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 0
69 Termometer infrared buah 1 1
70 Timbangan dewasa gea buah 1 1
71 Timbangan bayi gea buah 1 1
72 Alat ukur Panjang badan bayi metrisis buah 1 1
73 Alat ukur tinggi badan dewasa 1 1
74 Ari Timer 1 0
75 Baki logam tempat alat steril tertutup marwa buah 1 1
76 Semprit gliserin marwa buah 1 1
77 Bak instrument tertutup marwa buah 1 1
78 Emesis basin/Nierbeken besar/Kidney bowl manual marwa buah 4 4

4/2
 surgical instrum
79 Bantal lokal buah 1 1
80 Celemek plastick buah 1 1
81 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman unit 1 1
82 Duk bolong, sedang lokal buah Sesuai k 1
83 Jam/timer/stop watch diamond buah 1 1
84 Kain balut segitiga ( mitella) 5 0
85 Wadah limbah benda tajam (jarum atau pisau bekas) buah 2 2
86 Lemari alat blesmed unit 1 1
87 Lemari obat blesmed unit 1 1
88 Mangkok untuk larutan marwa buah 2 2
89 Meja instrumen/alat buah 1 1
90 Perlak plastik buah 2 2
91 Pispot marwa buah 2 2
100 Sarung bantal 2 0
101 Sikat tangan buah 1 1
102 Sikat untuk membersihkan peralatan. buah 1 1
103 Tempat sampah tertutup dengan injakan buka tutup buah 2 2
104 Tromol kasa/Kain steril 25 x 120 mm marwa buah 1 2
105 Waskom cekung marwa buah 2 2
106 Waskom cuci marwa buah 2 2
107 Kursi kerja 3 0
108 Lemari arsip 1 0
109 Meja tulis ½ biro 1 0

Pj.Ruangan Sudah Menerima Peralatan tersebut sesuai Daftar Diatas

Pj.Ruangan UGD Pengurus Barang,

Ns.Apriyana Cahya Ningrum,S.Kep Evi Hotria Tambunan NIP

: 19960406 202203 2 008 NIP ; 19730130 200604 2 003

Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Indraloka Jaya

SYACHRIL ,M AMd Kep SKM

NIP : 19810626 200312 1 002

5/2
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP INDRALOKA JAYA
KECAMATAN WAY KENANGA
Jl. Lintas Timur Tiyuh Indraloka Jaya. Kode Pos 34788
Email : puskesidj2017@gmail.com, No. HP/WA : 0822 8061 7774

Penyediaan Peralatan per Ruangan Berdasarkan PMK 43 Tahun 2019

Ruang Kesehatan Ibu,Anak (KIA),KB,dan Imunisasi

No Jenis Peralatan Merk Satuan Standar Jumlah

1. Alat pengukur tekanan darah dewasa buah 1 1
2. Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (pita LILA) buah 1 1
3. Doppler buah 1 1
4. Gunting Benang Lengkung Ujung Tajam Tumpul buah 1 1
5. Gunting Benang angkat jahitan buah 1 0
6. Gunting Verband buah 1 1
7. Klem Kassa Korentang buah 1 1
8. Klem kocher buah 1 1
9. Meja periksa ginekologi dan kursi pemeriksa set 01
10. Palu Refleks buah 1 1
11. Pinset Anatomi Panjang buah 1 1
12. Pinset Anatomi Pendek buah 1 1
13. Pinset Bedah buah 1 1
14. Silinder Korentang kecil buah 1 1
15. Spekulum Vagina Besar buah 1 1
16. Spekulum Vagina Kecil buah 3 3
17. Spekulum Vagina Sedang buah 3 3
18. Spekulum Vagina sims buah 1 0
19. Standlamp untuk tindakan buah 1 0
20. Stetoskop Dewasa buah 1 1
22. Sudip lidah / Spatula Lidah logam buah Sesuai k Sesuai k
23. Tabung Korentang Stainless buah 1 1
24 Tampon Tang buah 1 1
25 Tempat Tidur Periksa buah 1 1
26 Termometer Dewasa buah 1 1

6/2
27 Timbangan dewasa buah 1 1
28 Tromol Kasa /linen buah 1 1
29 Alat ukur tinggi badan (mikrotoise) buah 1 0
30 Bak Instrumen dengan tutup buah 1 1
31 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup buah 1 1
32 Meja instrument/alat buah 1 1
33 Senter Periksa . buah 1 1
34 Senter periksa buah 1 1
35 Toples kapas/kasa steril buah 1 1
36 Waskom Bengkok Kecil buah 1 1
37 Waskom diameter 40 cm buah 1 1
38 Alat pengisap lender bayi ( DeLee) buah 1 1
39 Tensimeter Anak buah 1 0
40 Tensimeter bayi buah 1 0
41 Pita LILA Balita buah 1 1
42 Stand lamp untuk tindakan buah 1 0
43 Stateskope anak buah 1 0
44 Sudip lidah/Tongue spatel buah 4 4
45 Tabung oksigen dan regulator set 1 0
46 Termometer buah 1 1
47 Timbangan dewasa buah 1 1
48 Timbangan bayi buah 1 1
49 Alat Pengukur lingkar kepala (Antropometri kit) buah 1 1
50 Alat Pengukur tinggi badan anak (Antropometri kit) buah 1 1
51 Alat Pengukur Panjang Bayi (Antropometri kit) buah 1 1
52 Ari Sound Timer buah 1 1
53 PenLight buah 1 1
54 Set Tumbuh kembang Anak set 1 1
55 Set Implan : set 1 1
56 -;Bak instrument tertutup uttuk menyimpan implan buah 1 1
-masquito curved ukuran 12,5 cm/5” buah 1 1
-masquito straight ukuran 12,5 cm/5” buah 1 1
-Pinset Anatomis uk 13-18 cm buah 1 1
-Mangkok antiseptic ukuran 6-8 cm buah 1 1
Set AKDR :
-Aligator Ekstraktor AKDR buah 1
-Bak instrument tertutup buah 1
-Forcep Tenaculum Schroeder Panjang 25-27 cm buah 1
-Gunting operasi mayo lengkung Panjang 17 cm 1
-Klem kasa (Forcep Sponge Foerster Straight) 1
-Pengait pencabut AKDR 1
-Sonde Uterus 1
-Speculum cocor bebek graves ukuran sedang 1
-Stand Lampuntuk tindakan 1
-Mangkok untuk antiseptik 1
-Vaksine carier/coolbox buah 1
-Vaksin Refrigerator unit 1
-Alat Pemantau suhu/perekam suhu 1
-Coolpack Sesuai k Sesuai k
7/2
 -Voltage Stabilizer unit 1
Apron buah 1 1
Baju Kanguru/ Kain Panjang Sesuai k 0
Bantal 1
Bangku kecil/pendek 2 0
Celemek Plastik 1
Cangkir kecil dan sendok serta pipet untuk asi perah Sesuai k
Duk bolong sedang Sesuai k
Kacamata / goggle buah 1 1
Kasur buah 1 1
Kain bedong Sesuai k
Kain panjang Sesuai k
Kimono atau baju berkancing depan Sesuai k
Wadah limbah benda (Jarum atau Pisau Bekas) buah 1 1
Lemari Alat buah 1 1
Mangkok untuk larutan buah 1 1
Meteran untuk mengukur tinggi fundus 1
Perlak buah 2 2
Pispot buah 1 1
Pompa Payudara untuk ASI buah 1 1
Sarung bantal 2
Selimut 1
Sprei 2
Sikat untuk membersihkan peralatan 1
Tempat Sampah Tertutup dengan injakan buah 2 2
Tirai 1
Kursi Kerja buah 4 4
Lemari Arsip 1 1
Meja Tulis ½ biro buah 1 1

Pj.Ruangan Sudah Menerima Peralatan tersebut sesuai Daftar Diatas

Pj.Ruangan KIA/KB Pengurus Barang,

Diana Eka Saputri,S Tr Keb Evi Hotria Tambunan

NIP : 19971228 202203 2 007 NIP ; 19730130 200604 2 003

Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Indraloka Jaya

Danu Wibowo A Md Kep

8/2
 NIP : 19810626 200312 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP INDRALOKA JAYA
KECAMATAN WAY KENANGA
Jl. Lintas Timur Tiyuh Indraloka Jaya. Kode Pos 34788
Email : puskesidj2017@gmail.com, No. HP/WA : 0822 8061 7774

Penyediaan Peralatan per Ruangan Berdasarkan PMK 43 Tahun 2019

Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut

No Jenis Peralatan Merk Satuan Standar Jumlah

1. Alat suntik intra ligamen buah 1 1
2. Atraumatic Restorative Treatment (ART) buah 1 1
3. Enamel Access Cutter buah 1 1
4. Eksavator ( Spoon Excavator Small) buah 1 1
5. Eksavator(Spoon Excavator Medium) buah 1 1
6. Eksavator (Spoon Excavator Large) buah 1 1
7. Double Ended Applier and Carver buah 1 1
8. Hatchet buah 1 1
9. Spatula Plastik buah 1 1
10. Bein Lurus Besar buah 1 1
11. Bein Lurus Kecil buah 1 1
9/2
12. Handpiece Contra Angle buah 1 1
13. Mata bor (Diamond Bur Assorted) (Diamond Bur buah 1 1
Assorted) (Diamond Bur Assorted) Diamond Bur
untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round,
inverted, fissure, wheel
14. Mata bor Kontra Angle Hand Piece Conventional buah 1 set
(Kecepatan Rendah) (round, inverted, fissure,
Rendah) (round, inverted, fissure, wheel)
15. Handpiece Straight buah 1
16. Ekskavator Berujung Dua (Besar) buah 5
17. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) buah 5
18. Gunting Operasi Gusi (Wagner) 12 cm buah 1
19. Kaca Mulut Datar No.3 Tanpa Tangkai buah 5
20. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai buah 5
21. Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) buah 1
22. Jarum exterpasi set 1
23. Jarum K File (15-40) set 1
24. Light Curing buah 1
25. Pemegang Matriks (Matrix Holder) buah 1 buah
26. Penahan Lidah buah 1 buah
27. Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) buah 1 buah
28. Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) buah 1 buah
29. Penumpat Plastis buah 1 buah
30. Periodontal Probe buah 2 buah
31. Penumpat semen berujung dua buah 1 unit
32. Pinset Gigi buah 5 buah
33. Polishing Bur buah 1 set
34. Penumpat semen berujung dua buah 1 buah
35. Pinset Gigi buah 5 buah
36. Polishing Bur buah 1 set
37. Kursi Gigi Elektrik
38. Cuspidor Unit 1 buah
39. Meja instrument 1 buah
40. Foot Controller untuk Hand Piece 1 buah
41. Kompresor Oilles 1 PK 1 buah
42. Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Tipe buah 1
Chisel/ Mesial)
43. Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type buah 1
Chisel/ Mesial)
44. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) buah 1
45. Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type buah 1
Chisel/ Mesial)
46. Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/ buah 1
Mesial)
47. Skeler Ultrasonik buah 1
48. Sonde Lengkung buah 1
49. Sonde Lurus buah 1
50. Spatula Pengaduk Semen buah 1
51. Spatula Pengaduk Semen Ionomer buah 1
52. Tang gigi anterior rahang atas dewasa buah 1
53. Tang gigi premolar rahang atas dewasa buah 1
54. Tang gigi molar kanan rahang atas dewasa buah 1
10/2
55. Tang gigi molar kiri rahang atas dewasa buah 1
56. Tang molar 3 rahang atas dewasa buah 1
57. Tang sisa akar gigi anterior rahang atas dewasa buah 1
58. Tang sisa akar gigi posterior rahang atas dewasa buah 1
59. Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah d buah 1
60. Tang gigi molar rahang bawah kanan/ kiri dws buah 1
61. Tang gigi molar 3 rahang bawah dewasa buah 1
62. Tang sisa akar rahang bawah dewasa buah 1
63. Tang gigi anterior rahang atas anak buah 1
64. Tang molar rahang atas anak buah 1
65. Tang molar susu rahang atas anak buah 1
66. Tang sisa akar rahang atas anak buah 1
67. Tang gigi anterior rahang bawah anak buah 1
68. Tang molar rahang bawah anak buah 1
69. Tang sisa akar rahang bawah buah 1
70. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) buah 1
71. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) buah 1
72. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi buah 1
73. Tangkai kaca mulut buah 5
74. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup buah 1
75. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) buah 1
76. Lampu Spiritus Isi 120 cc buah 1
77. Lemari peralatan buah 1
78. Lempeng Kaca Pengaduk Semen buah 1
79. Needle Destroyer buah 1
80. Silinder Korentang Steril buah 1
81. Sterilisator kering buah 1
82. Tempat Alkohol (Dappen Glas) buah 1
83. Toples Kapas Logam dgn Pegas d Tutup (50 x 70 buah 1
mm)
84. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) buah 1 buah
85. Waskom Bengkok (Neirbeken) buah 1 buah
86. Pelindung Jari buah 1 buah
87. Kursi Kerja buah 3 buah
88. Lemari arsip buah 1 buah
89. Meja Tulis ½ biro buah 1 buah

Pj.Ruangan Sudah Menerima Peralatan tersebut sesuai Daftar Diatas

Pj.Ruang Gigi dan Mulut Pengurus Barang,

Ukhitina Eka Melinda,A Md Kep Evi Hotria Tambunan

NIP : 20000101 202203 2 004 NIP ; 19730130 200604 2 003

11/2
Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Indraloka Jaya

Danu Wibowo A Md Kep

NIP : 19810626 200312 1 002

12/2