DAFTAR PENERIMA BANTUAN TRANSPORT

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Acara :

NO NAMA JABATAN/ JUMLAH UANG PAJAK UANG YANG TANDA TANGAN

INSTANSI/UNIT DITERIMA

1 SDN Pameungpeuk 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 1 2

2 SDN Pameungpeuk 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

3 SDN Pameungpeuk 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 3 4

4 SDN Pameungpeuk 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

5 MI Aonilah Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 5 6

6 MI Al-Barokah Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

7 SDN Mandalakasih 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 7 8

8 SDN Mandalakasih 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

9 SDN Mandalakasih 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 9 10

10 SDN Mandalakasih 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

11 MI Al-Ikhlas Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 11 12

12 SDN Paas 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

13 SDN Paas 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 13 14

14 SDN Paas 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

15 SDN Paas 5 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 15 16

16 SDN Paas 6 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

17 SDN Sirnabakti 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 17 18

18 SDN Sirnabakti 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

19 MI At-Taufik Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 19 20

20 MI As- Syfa Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

21 SDN Mancagahar 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 21 22

22 SDN Mancagahar 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

23 SDN Mancagahar 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 23 24

24 MI AS-Solihat Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

25 SDN Jatimulya 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 25 26

26 SDN Jatimulya 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

27 SDN Jatimulya 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 27 28

28 SDN Jatimulya 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

29 SDN Bojong 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 29 30

30 SDN Bojong 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

31 SDN Bojong 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 31 32
NO NAMA JABATAN/ JUMLAH UANG PAJAK UANG YANG TANDA TANGAN
INSTANSI/UNIT DITERIMA 31 32

32 SDN Bojong 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

33 SDN Bojong 5 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 33 34

34 MI Jabaliyah Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

35 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 35 36

36 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

37 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 37 38

38 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

39 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 39 40

40 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

41 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 41 42

42 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

43 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 43 44

44 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

45 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 45 46

46 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

47 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 47 48

48 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

49 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 49 50

50 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

JUMLAH Rp 2,500,000 Rp 125,000 Rp 2,375,000

Garut……………………………………….
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pameungpeuk

D A N I ,S.Kep.Ners
NIP.19691009 199103 1 005
 DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Acara :

NO NAMA JABATAN/ INSTANSI/UNIT TANDA TANGAN

1 SDN Pameungpeuk 1 1 2

2 SDN Pameungpeuk 2
3 SDN Pameungpeuk 3 3 4

4 SDN Pameungpeuk 4
5 MI Aonilah 5 6

6 MI Al-Barokah
7 SDN Mandalakasih 1 7 8

8 SDN Mandalakasih 2
9 SDN Mandalakasih 3 9 10

10 SDN Mandalakasih 4
11 MI Al-Ikhlas 11 12

12 SDN Paas 1
13 SDN Paas 3 13 14

14 SDN Paas 4
15 SDN Paas 5 15 16

16 SDN Paas 6
17 SDN Sirnabakti 1 17 18

18 SDN Sirnabakti 2
19 MI At-Taufik 19 20

20 MI As- Syfa
21 SDN Mancagahar 1 21 22

22 SDN Mancagahar 2
23 SDN Mancagahar 3 23 24

24 MI AS-Solihat
25 SDN Jatimulya 1 25 26

26 SDN Jatimulya 2
27 SDN Jatimulya 3 27 28

28 SDN Jatimulya 4
29 SDN Bojong 1 29 30

30 SDN Bojong 2
31 SDN Bojong 3 31 32
NO NAMA JABATAN/ INSTANSI/UNIT 31 TANDA TANGAN
32

32 SDN Bojong 4

33 SDN Bojong 5 33 34

34 MI Jabaliyah
35 35 36

36
37 37 38

38
39 39 40

40
41 41 42

42
43 43 44

44
45 45 46

46
47 47 48

48
49 49 50

50
JUMLAH

Garut……………………………………….
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pameungpeuk

D A N I ,S.Kep.Ners
NIP.19691009 199103 1 005
 DAFTAR PENERIMA BANTUAN TRANSPORT

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Acara :

NO NAMA JABATAN/ JUMLAH UANG PAJAK UANG YANG TANDA TANGAN

INSTANSI/UNIT DITERIMA

1 SDN Pameungpeuk 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 1 2

2 SDN Pameungpeuk 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

3 SDN Pameungpeuk 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 3 4

4 SDN Pameungpeuk 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

5 SDN Pameungpeuk 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 5 6

6 SDN Pameungpeuk 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

7 SDN Pameungpeuk 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 7 8

8 SDN Pameungpeuk 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

9 MI Aonilah Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 9 10

10 MI Aonilah Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

11 MI Al-Barokah Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 11 12

12 MI Al-Barokah Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

13 SDN Mandalakasih 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 13 14

14 SDN Mandalakasih 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

15 SDN Mandalakasih 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 15 16

16 SDN Mandalakasih 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

17 SDN Mandalakasih 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 17 18

18 SDN Mandalakasih 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

19 SDN Mandalakasih 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 19 20

20 SDN Mandalakasih 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

21 MI Al-Ikhlas Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 21 22

22 MI Al-Ikhlas Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

23 SDN Paas 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 23 24

24 SDN Paas 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

25 SDN Paas 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 25 26

26 SDN Paas 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

27 SDN Paas 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 27 28

28 SDN Paas 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

29 SDN Paas 5 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 29 30

30 SDN Paas 5 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

31 SDN Paas 6 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 31 32
NO NAMA JABATAN/ JUMLAH UANG PAJAK UANG YANG TANDA TANGAN
INSTANSI/UNIT DITERIMA 31 32

32 SDN Paas 6 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

33 SDN Sirnabakti 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 33 34

34 SDN Sirnabakti 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

35 SDN Sirnabakti 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 35 36

36 SDN Sirnabakti 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

37 MI At-Taufik Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 37 38

38 MI At-Taufik Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

39 MI As- Syfa Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 39 40

40 MI As- Syfa Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

41 SDN Mancagahar 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 41 42

42 SDN Mancagahar 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

43 SDN Mancagahar 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 43 44

44 SDN Mancagahar 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

45 SDN Mancagahar 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 45 46

46 SDN Mancagahar 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

47 MI AS-Solihat Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 47 48

48 MI AS-Solihat Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

49 SDN Jatimulya 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 49 50

50 SDN Jatimulya 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

51 SDN Jatimulya 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 51 52

52 SDN Jatimulya 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

53 SDN Jatimulya 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 53 54

54 SDN Jatimulya 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

55 SDN Jatimulya 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 55 56

56 SDN Jatimulya 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

57 SDN Bojong 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 57 58

58 SDN Bojong 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

59 SDN Bojong 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 59 60

60 SDN Bojong 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

61 SDN Bojong 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 61 62

62 SDN Bojong 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

63 SDN Bojong 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 63 64

64 SDN Bojong 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

65 SDN Bojong 5 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 65 66

66 SDN Bojong 5 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

67 MI Jabaliyah Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 67 68
NO NAMA JABATAN/ JUMLAH UANG PAJAK UANG YANG TANDA TANGAN
INSTANSI/UNIT DITERIMA 67 68

68 MI Jabaliyah Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

69 SDN Pameungpeuk 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 69 70

70 SDN Pameungpeuk 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

71 SDN Pameungpeuk 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 71 72

72 SDN Pameungpeuk 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

73 MI Aonilah Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 73 74

74 MI Al-Barokah Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

75 SDN Mandalakasih 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 75 76

76 SDN Mandalakasih 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

77 SDN Mandalakasih 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 77 78

78 SDN Mandalakasih 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

79 MI Al-Ikhlas Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 79 80

80 SDN Paas 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

81 SDN Paas 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 81 82

82 SDN Paas 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

83 SDN Paas 5 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 83 84

84 SDN Paas 6 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

85 SDN Sirnabakti 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 85 86

86 SDN Sirnabakti 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

87 MI At-Taufik Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 87 88

88 MI As- Syfa Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

89 SDN Mancagahar 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 89 90

90 SDN Mancagahar 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

91 SDN Mancagahar 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 91 92

92 MI AS-Solihat Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

93 SDN Jatimulya 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 93 94

94 SDN Jatimulya 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

95 SDN Jatimulya 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 95 96

96 SDN Jatimulya 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

97 SDN Bojong 1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 97 98

98 SDN Bojong 2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

99 SDN Bojong 3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 99 100

100 SDN Bojong 4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

101 SDN Bojong 5 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 101 102
NO NAMA JABATAN/ JUMLAH UANG PAJAK UANG YANG TANDA TANGAN
INSTANSI/UNIT DITERIMA 101 102

102 MI Jabaliyah Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

103 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 103 104

104 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

105 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 105 106

106 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

107 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 107 108

108 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

109 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 109 110

110 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

111 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 111 112

112 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

113 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 113 114

114 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

115 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 115 116

116 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

117 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 117 118

118 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

119 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 119 120

120 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

JUMLAH Rp 6,000,000 Rp 300,000 Rp 5,700,000

Garut……………………………………….
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pameungpeuk

D A N I ,S.Kep.Ners
NIP.19691009 199103 1 005
 DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Acara :

NO NAMA JABATAN/ INSTANSI/UNIT TANDA TANGAN

1 SDN Pameungpeuk 1 1 2

2 SDN Pameungpeuk 1
3 SDN Pameungpeuk 2 3 4

4 SDN Pameungpeuk 2
5 SDN Pameungpeuk 3 5 6

6 SDN Pameungpeuk 3
7 SDN Pameungpeuk 4 7 8

8 SDN Pameungpeuk 4
9 MI Aonilah 9 10

10 MI Aonilah
11 MI Al-Barokah 11 12

12 MI Al-Barokah
13 SDN Mandalakasih 1 13 14

14 SDN Mandalakasih 1
15 SDN Mandalakasih 2 15 16

16 SDN Mandalakasih 2
17 SDN Mandalakasih 3 17 18

18 SDN Mandalakasih 3
19 SDN Mandalakasih 4 19 20

20 SDN Mandalakasih 4
21 MI Al-Ikhlas 21 22

22 MI Al-Ikhlas
23 SDN Paas 1 23 24

24 SDN Paas 1
25 SDN Paas 3 25 26

26 SDN Paas 3
27 SDN Paas 4 27 28

28 SDN Paas 4
29 SDN Paas 5 29 30

30 SDN Paas 5
31 SDN Paas 6 31 32
NO NAMA JABATAN/ INSTANSI/UNIT 31 TANDA TANGAN
32

32 SDN Paas 6

33 SDN Sirnabakti 1 33 34

34 SDN Sirnabakti 1
35 SDN Sirnabakti 2 35 36

36 SDN Sirnabakti 2
37 MI At-Taufik 37 38

38 MI At-Taufik
39 MI As- Syfa 39 40

40 MI As- Syfa
41 SDN Mancagahar 1 41 42

42 SDN Mancagahar 1
43 SDN Mancagahar 2 43 44

44 SDN Mancagahar 2
45 SDN Mancagahar 3 45 46

46 SDN Mancagahar 3
47 MI AS-Solihat 47 48

48 MI AS-Solihat
49 SDN Jatimulya 1 49 50

50 SDN Jatimulya 1
51 SDN Jatimulya 2 51 52

52 SDN Jatimulya 2
53 SDN Jatimulya 3 53 54

54 SDN Jatimulya 3
55 SDN Jatimulya 4 55 56

56 SDN Jatimulya 4
57 SDN Bojong 1 57 58

58 SDN Bojong 1
59 SDN Bojong 2 59 60

60 SDN Bojong 2
61 SDN Bojong 3 61 62

62 SDN Bojong 3
63 SDN Bojong 4 63 64

64 SDN Bojong 4
65 SDN Bojong 5 65 66

66 SDN Bojong 5
67 MI Jabaliyah 67 68
NO NAMA JABATAN/ INSTANSI/UNIT 67 TANDA TANGAN
68

68 MI Jabaliyah

69 SDN Pameungpeuk 1 69 70

70 SDN Pameungpeuk 2
71 SDN Pameungpeuk 3 71 72

72 SDN Pameungpeuk 4
73 MI Aonilah 73 74

74 MI Al-Barokah
75 SDN Mandalakasih 1 75 76

76 SDN Mandalakasih 2
77 SDN Mandalakasih 3 77 78

78 SDN Mandalakasih 4
79 MI Al-Ikhlas 79 80

80 SDN Paas 1
81 SDN Paas 3 81 82

82 SDN Paas 4
83 SDN Paas 5 83 84

84 SDN Paas 6
85 SDN Sirnabakti 1 85 86

86 SDN Sirnabakti 2
87 MI At-Taufik 87 88

88 MI As- Syfa
89 SDN Mancagahar 1 89 90

90 SDN Mancagahar 2
91 SDN Mancagahar 3 91 92

92 MI AS-Solihat
93 SDN Jatimulya 1 93 94

94 SDN Jatimulya 2
95 SDN Jatimulya 3 95 96

96 SDN Jatimulya 4
97 SDN Bojong 1 97 98

98 SDN Bojong 2
99 SDN Bojong 3 99 100

100 SDN Bojong 4

101 SDN Bojong 5 101 102
NO NAMA JABATAN/ INSTANSI/UNIT 101 TANDA TANGAN
102

102 MI Jabaliyah
103 103 104

104
105 105 106

106

107 107 108

108
109 109 110

110
111 111 112

112
113 113 114

114
115 115 116

116
117 117 118

118
119 119 120

120
JUMLAH

Garut……………………………………….
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pameungpeuk

D A N I ,S.Kep.Ners
NIP.19691009 199103 1 005
 DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Acara :

NO NAMA ALAMAT/ INSTANSI/UNIT TANDA TANGAN

1 SDN PAMEUNGPEUK 1 1 2

2 SDN PAMEUNGPEUK 1
3 SDN PAMEUNGPEUK 2 3 4

4 SDN PAMEUNGPEUK 2
5 SDN PAMEUNGPEUK 3 5 6

6 SDN PAMEUNGPEUK 3
7 SDN PAMEUNGPEUK 4 7 8

8 SDN PAMEUNGPEUK 4
9 MI AONILAH 9 10

10 MI AONILAH
11 MI AL - BAROKAH 11 12

12 MI AL - BAROKAH
13 SDN MANDALAKASIH 1 13 14

14 SDN MANDALAKASIH 1
15 SDN MANDALAKASIH 2 15 16

16 SDN MANDALAKASIH 2
17 SDN MANDALAKASIH 3 17 18

18 SDN MANDALAKASIH 3
19 SDN MANDALAKASIH 4 19 20

20 SDN MANDALAKASIH 4
21 MI AL - IKHLAS 21 22

22 MI AL - IKHLAS
23 SDN PAAS I 23 24

24 SDN PAAS I
25 SDN PAAS 3 25 26

26 SDN PAAS 3
27 SDN PAAS 4 27 28

28 SDN PAAS 4
29 29 30

30
31 31 32

32
NO NAMA ALAMAT/ INSTANSI/UNIT TANDA TANGAN

33 33 34

34
35 35 36

36
37 37 38

38
39 39 40

40
41 41 42

42
43 43 44

44
45 45 46

46
47 47 48

48
49 49 50

50
51 51 52

52
53 53 54

54
55 55 56

56
57 57 58

58
59 59 60

60
61 61 62

62
63 63 64
NO NAMA ALAMAT/ INSTANSI/UNIT 63 TANDA TANGAN
64

64
65 65 66

66
67 67 68

68
69 69 70

70

71 71 72

72
73 73 74

74
75 75 76

76
77 77 78

78
79 79 80

80
81 81 82

82
83 83 84

84
85 85 86

86
87 87 88

88
89 89 90

90
91 91 92

92
93 93 94

94
95 95 96

96
97 97 98

98
99 99 100

100
NO NAMA ALAMAT/ INSTANSI/UNIT TANDA TANGAN

101 101 102

102
103 103 104

104
105 105 106

106
107 107 108

108
109 109 110

110
111 111 112

112
113 113 114

114
115 115 116

116
117 117 118

118
119 119 120

120
JUMLAH

Pameungpeuk, 20 Februari 2019

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pameungpeuk

D A N I ,S.Kep.Ners
NIP.19691009 199103 1 005
 DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Acara :

NO NAMA JABATAN/ JUMLAH PAJAK UANG YANG TANDA TANGAN

INSTANSI/UNIT UANG DITERIMA

1 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 1 2

2 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

3 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 3 4

4 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

5 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 5 6

6 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

7 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 7 8

8 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

9 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 9 10

10 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

11 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 11 12

12 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

13 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 13 14

14 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

15 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 15 16

16 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

17 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 17 18

18 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

19 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 19 20

20 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

21 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 21 22

22 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

23 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 23 24

24 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500

25 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 25 26

Rp 1,250,000 Rp 62,500 Rp 1,187,500

Garut, ……………………………..……………
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pameungpeuk

D A N I ,S.Kep.Ners
NIP.19691009 199103 1 005
 DAFTAR HADIR PENERIMA TRANSPORT

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Acara :

JABATAN / INSTANSI / UANG

NO NAMA TANDA TANGAN
UNIT DITERIMA

1 Rp 75,000 1 2
2 Rp 75,000
3 Rp 75,000 3 4
4 Rp 75,000
5 Rp 75,000 5 6
6 Rp 75,000
7 Rp 75,000 7 8
8 Rp 75,000
9 Rp 75,000 9 10
10 Rp 75,000
11 Rp 75,000 11 12
12 Rp 75,000
13 Rp 75,000 13 14
14 Rp 75,000
15 Rp 75,000 15 16
16 Rp 75,000
17 Rp 75,000 17 18
18 Rp 75,000
19 Rp 75,000 19 20
20 Rp 75,000
21 Rp 75,000 21 22
22 Rp 75,000
23 Rp 75,000 23 24
24 Rp 75,000
25 Rp 75,000 25 26
26 Rp 75,000
27 Rp 75,000 27 28
28 Rp 75,000
29 Rp 75,000 29 30
 JABATAN / INSTANSI / UANG
NO NAMA TANDA TANGAN
UNIT DITERIMA 29 30
30 Rp 75,000

31 Rp 75,000 31 32

32 Rp 75,000
33 Rp 75,000 33 34

34 Rp 75,000
35 Rp 75,000 35 36

36 Rp 75,000
37 Rp 75,000 37 38

38 Rp 75,000
39 Rp 75,000 39 40

40 Rp 75,000
JUMLAH Rp 3,000,000

Garut,…………………………………………….
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pameungpeuk

Hj. Tuti Sutiamah , SST,SKM

NIP.1968o512 198903 2 005
 DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Acara : Kelas Ibu Balita

NO NAMA JABATAN/ INSTANSI/UNIT TANDA TANGAN

1 1 2

3 3 4

5 5 6

7 7 8

9 9 10

10
11 11 12
12
13 13 14
14
15 15 16
16
17 17 18
18
19 19 20
20
21 21 22
22
23 23 24
24
25 25 26
26
27 27 28
28
NO NAMA JABATAN/ INSTANSI/UNIT TANDA TANGAN

29 29 30
30

Garut,……………………….
Mengetahui Kepala
Camat Kec. Pameungpeuk UPT Puskesmas Pameungpeuk

Jeje Jenal Abidin, S.ST,.M.Si Hj. Tuti Sutiamah , SST,SKM

NIP. 19751210 199702 1 001 NIP.1968o512 198903 2 005
 DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Acara :

NO NAMA JABATAN/ INSTANSI/UNIT TANDA TANGAN

1 1 2

2
3 3 4

4
5 5 6

6
7 7 8

8
9 9 10

10
11 11 12

12
13 13 14

14
15 15 16

16
17 17 18

18
19 19 20

20

Pameungpeuk,.....................................
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pameungpeuk

D A N I ,S.Kep.Ners
NIP.19691009 199103 1 005
496
460
36
4.5
 DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Acara :

NO NAMA JABATAN/ INSTANSI/UNIT TANDA TANGAN

1 1 2

2
3 3 4

4
5 5 6

6
7 7 8

8
9 9 10

10
11 11 12

12
13 13 14

14
15 15 16

16
17 17 18

18
19 19 20

20
21 21 22

22
23 23 24

24
25 25

Pameungpeuk, ..........................................
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pameungpeuk
NO NAMA JABATAN/ INSTANSI/UNIT TANDA TANGAN

H. Dadang Suryana D, S.Kep.Ners.,MM.Kes

NIP.19680504 199003 1 011
 DAFTAR HADIR
SURVEY AKREDITASI PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
TANGGAL 4 S/D 6 SEPTEMBER 2019

NO NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Garut, September 2019

Pembuat Daftar
 DAFTAR HADIR

NO NAMA JABATAN/ INSTANSI/UNIT TANDA TANGAN

1 1 2

2
3 3 4

4
5 5 6

6
7 7 8

8
9 9 10

10
11 11 12

12
13 13 14

14
15 15 16

16
17 17 18

18
19 19 20

20
21 21 22

22
23 23 24

24
25 25 26

26
27 27 28

28
29 29 30

30
NO NAMA JABATAN/ INSTANSI/UNIT TANDA TANGAN

31 31 32

32
33 33 34

34
35 35 36

36
37 37 38

38
39 39 40

40
41 41 42

42
43 43 44

44
45 45 46

46
47 47 48

48
49 49 50

50
51 51 52

52
53 53 54

54
55 55 56

56
57 57 58

58
59 59 60

60
61 61 62

62
63 63 64
NO NAMA JABATAN/ INSTANSI/UNIT 63 TANDA TANGAN
64

64
65 65 66

66
67 67 68

68
69 69 70

70
71 71 72

72
73 73 74

74
75 75 76

76
77 77 78

78
79 79 80

80
81 81 82

82
83 83 84

84
85 85 86

86

Pameungpeuk,.....................................
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pameungpeuk

H. Dadang Suryana D, S.Kep.Ners.Msi.MM.Kes

NIP.19680504 199003 1 011
 DAFTAR HADIR
SOSIALISASI TENTANG STANDAR PELAYANAN
TANGGAL, 21 FEBRUARI 2017

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2
1

2
3 4
3

4
5 6
5

6
7 8
7

8
9 10
9

10
11 12
11

12
13 14
13

14
15 16
15

16
17 18
17

18
19 20
19

20
21 22
21
 21 22

22
23 24
23

24
25 26
25

26

27 28
27

28
29 30
29

30
31 32
31

32
33 34
33

34
35 36
35

36
37 38
37

38
39 40
39

40
 BIODATA PESERTA
NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
NIP :
GOLONGAN :
JABATAN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
UNIT KERJA :
ALAMAT KANTOR :
ALAMAT RUMAH :
NOMOR HP :
ALAMAT EMAIL :
VISUM HASIL KEGIATAN
NAMA KEGIATAN :
TEMPAT/LOKASI :
HASIL KEGIATAN :

Pameungpeuk, 25 Mei 2019

Petugas
 DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Acara :
:

NO NAMA JABATAN/ INSTANSI/UNIT TANDA TANGAN

1 1 2
2
3 3 4
4
5 5 6
6
7 7 8
8
9 9 10
10
11 11 12
12
13 13 14
14
15 15 16
16
17 17 18
18
19 19 20
20
21 21 22
22
23 23 24
24
25 25 26
26
27 27 28
28
29 29 30
30

Pameungpeuk,.....................................
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pameungpeuk

H. Dadang Suryana D, S.Kep.Ners.Msi.MM.Kes

NIP.19680504 199003 1 011
 DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Acara :
:

NO NAMA JABATAN/ INSTANSI/UNIT TANDA TANGAN

1 1 2
2
3 3 4
4
5 5 6
6
7 7 8
8
9 9 10
10
11 11 12
12
13 13 14
14
15 15 16
16
17 17 18
18
19 19 20
20

Pameungpeuk,.....................................
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pameungpeuk

H. Dadang Suryana D, S.Kep.Ners.Msi.MM.Kes

NIP.19680504 199003 1 011
 DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Acara :
:

NO NAMA JABATAN/ INSTANSI/UNIT TANDA TANGAN

1 Kader RW 1 1 2
2 Kader RW 1
3 Kader RW 1 3 4
4 Kader RW 1
5 Kader RW 1 5 6
6 Kader RW 2
7 Kader RW 2 7 8
8 Kader RW 2
9 Kader RW 2 9 10
10 Kader RW 2
11 Kader RW 3/4 11 12
12 Kader RW 3/4
13 Kader RW 3/4 13 14
14 Kader RW 3/4
15 Kader RW 3/4 15 16
16 Kader RW 5
17 Kader RW 5 17 18
18 Kader RW 5
19 Kader RW 5 19 20
20 Kader RW 5
21 Kader RW 6/7 21 22
22 Kader RW 6/7
23 Kader RW 6/7 23 24
24 Kader RW 6/7
25 Kader RW 6/7 25 26
26 Kader RW 8/9
27 Kader RW 8/9 27 28
28 Kader RW 8/9
29 Kader RW 8/9 29 30
30 Kader RW 8/9
31 Kader RW 10 31 32
32 Kader RW 10
33 Kader RW 10 33 34
34 Kader RW 10
35 Kader RW 10 35 36
36
NO NAMA JABATAN/ INSTANSI/UNIT TANDA TANGAN
37 37 38
38
39 39 40
40
41 41 42
42

Pameungpeuk,.....................................
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pameungpeuk

H. Dadang Suryana D, S.Kep.Ners.Msi.MM.Kes

NIP.19680504 199003 1 011