Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social ‘Superintendencia de Riesgos del Trabajo ‘REQUISITOS COMPLEMENTARIOS CCONTINGENCIA DENUNCIADA COMO ENFERMEDAD PROFESIONAL ae eros | culLN Fecha de Nacimiente 4. I seo O° TE | (C1 Nombre dl Empeador: (curs. | er teletone de contacto de! Empeador: (EMail de contacto del Empleaer: Locale: o Proving: (*) Dome del estabiecimierto donde desempeta/b (cate (N00. (0 (repo Local (ProvLEE (")enfermedad denunciada come de indole Profsionl/abora ono ("1 Fecha de toma de conocimiento/dagndstic de la Enermedad denuncids ("1 Artigoeda en la Emores (aios/meses): (*)Arigueda eno Puest/see le trabao(aos/meses Nombre de Pueito/Sectr det ("emacs Labora 1 catia de hora emanaes i + contidad de das rabsiads ala semana ‘Atete/s de riesgo ivocados é (*) ia Eemetos de Protein Personal setae con anaenay si[—] no [—] ncaso afirmatve, Indiqu cuales: (7) Descrpeén de ae arse reals: Chemewinantivensismonnme — sf] 0 L] Superintendenca de Rlesgos del Trabajo - 080066-6778- wiywsrt.gob arSeana eae (*) En caso afirmatvo, detale que tars realiabe: (7) en caso negative motive del cee labora vean dea] peste [] sepesincerosne [7] Chea tteneint mci nattsatageeamennises 52) x0] rma, deta el atamlento mca gue reliabs: IMPORTANTE ‘S Trabiador, al resents formulavi debe sar completado de ufo v letra. en imprenta maviscula, ‘Asimismo, sel informa qu los dates por Us. consignadas en el presente formula revsten eardeter de carat jada | Ante a inconssterca dels datos 0 ante a Vepbldad de o qe fuerscanignad por Ud. en el presente formato se procederd al clere archvo de las actuaiones,debiende ser iiciado un nuevo trate és une ver sbsanada la iegsarided (7) Dats obgatoron [Firma yaclaracin del rabajador éamnifieado] [Fema aiaracion del Letrado Parocinante) | [firma yadaracin del Funconai SRT intervie] Superintendenca de 05 del Trabajo ~0800-6555778- wavs g0bar