"2018 - ANIO DEL CENTENARIO DE LA REFORMA UNIVERSITARIA, Ministerio de Produccién y Trabajo ‘Superintendencia de Riesgos de! Trabajo Datos damnificado: [Apelidoy Nombre Fecha de Accidente o primera manifestacin de Enfermedad Profesional: 77 Nu: CULL: Fecha de Nacimionto; 77 [Domicio de real (el que consia en eu DN Localidad ‘éiigo Posts: dione FLO: CELULAR (ebigatori Enel denficado: Datos patrocinante/apoderado: [Apel y Nombres: [our—cum: Natrcua [Bomieto toga [Localidad Cécigo Postal [Tetétono FO: ‘CELULAR (blgatorio: [Email petrcinantefapoderado: Seleccione el motivo por el que solicita iniciar el trémite ante la SRT-Comisién Médica: Pasaron 30 dias corridos del alta médica y no me otorgaron incapacidad (adjuniar copia dal alta médica, denuncia del | accidente/entermedad profesional, DNI y constancia de CBU) Estoy en desacuerdo con las prestaciones mécicas brindadas por la ART 0 con él alta médica otorgada (en este caso |__| Comuniquese previamente al_0800-666-6778) - Trémite presencial y de demanda esponténea [77 Me rechazaron el siniestro (adjuntar copia de denuncia del accidente/entermedad profesional, carla de rechazo que Te enwvié la | ART, DNI y cumplimentar los requisitos de la Resolucion N° 899/17) Hice ia denuncia pero la ART nunoa me atendid, ni se comunicd conmigo (adjuntar copia de Ta denuncla y ONT) | | Hioe Ta denuncia por reingreso de accidente/enfermedad profesional y no tuve respuesta o me fue denegado. (adjuntar cori de | la denuncia de reingreso, de la denegatoria del mismo, del ata médica anterior a la denuncia de reingreso y ON!) 1 Gn Ja normativa vigente, deberd contar con Patrocinio resentacion. De carecer de ino Letrado, podra solicita asigne un letrado del Servicio de Patrocinio i Ante cualquier consulta inicarse a la linea gratuita: 0800-666-6778. | | Seleccione este casillero en el caso de que opte por la asignacion de un letrado del | Servicio de Patrocinio Gratuito Sr. Trabajador: Firma Damnificado Firma Le ‘COWISION MEDICA 14 JUNIN- Avda, San Martin 443 - Junin =G.P_ (6000) — Telefax : 0236-4444240 — Horario Mesa de Entradas de Bhs a 14 hs,