KÉRELEM

A hallgatói ügyben eljáró szerv megnevezése:

Érkeztetés dátuma: Iktatószám:

(Dékáni Hivatal tölti ki) (Dékáni Hivatal tölti ki)

A hallgató adatai
név:
hallgatói azonosító (NEPTUN-kód):
értesítési cím:
kar: Általános Orvostudományi Kar
évfolyam:
a képzés munkarendje:
a költségviselés formája:

A határozott kérelem

Kérelem alapjául szolgáló tények, és az azok alapjául szolgáló esetleges bizonyítékok

Mellékletek:

A kérelem alapjául szolgáló tények és az azok alapjául szolgáló bizonyítékok a

formanyomtatvány mellékleteként is csatolhatóak, ez esetben azonban itt fel kell sorolni ezen
mellékleteket.
Meghatalmazott eljárása esetén meghatalmazását csatolni kell.

Dátum (év, hó, nap):

..........................................................
a hallgató aláírása